Contratos en psicoterapia

Dr. Abraham Genis

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Tipos de contratos
- Contratos jurídicos.
- Contratos tácitos y explícitos.
- Contratos en Análisis transaccional
- Respeto médico-paciente
- Contrato psicoanalítico
- Contrato en la terapia de la relación de pareja.

CONTRATOS JURÍDICOS
Muy brevemente dicho, un contrato es un acuerdo voluntario entre
dos o más personas, libres y psíquicamente capaces, que establecen
ciertos derechos y deberes mutuos, con objetivos precisos, cuyo
incumplimiento se encuentra sometido a responsabilidades y
penalizaciones.
De esta manera un contrato corresponde al campo jurídico y está
sometido al imperio de las leyes vigentes en esa disciplina.

CONTRATOS TERAPÉUTICOS
Pero el término contrato se ha comenzado a aplicar también, por
extensión, al campo interpersonal entre un terapeuta y un paciente.
Estos contratos terapéuticos pueden ser tanto tácitos o implícitos
como explícitos.
En los primeros se encuentra, en la asistencia médica, una serie de
principios aceptados sin discusión, por el solo hecho de solicitar una
consulta y pedir la información adecuada. Por ejemplo, temas
referentes a los costos, los horarios, el domicilio del terapeuta, el
tiempo de duración de la consulta, y quizá información sobre la
capacidad del profesional de tratar al paciente.
Una vez cumplido con este requisito se supone que el paciente se
somete a la autoridad del médico y está dispuesto a cumplir con sus
indicaciones. Esa autoridad se supone que inhibe toda discusión o
polémica. El recurso de que dispone el paciente disconforme es el de
abandonar la asistencia, o solicitar, muy respetuosamente ³una
segunda opinión², la cual podrá ser aceptada o rechazada

CONTRATO PSICOANALÍTICO
El contrato psicoanalítico, según lo recordarán todos los que se
hayan sometido a esta terapia, se encontraba formulado de acuerdo
a los siguientes términos, que expresa el profesional antes de
comenzar el tratamiento.

³Vd. se recostará en el diván. Yo estaré sentado a sus espaldas, y

para verme Vd. tendría que volverse.
³Las entrevistas durarán 45 a 50 minutos y tendrán lugar en general
de 4 a 5 veces a la semana. Una vez convenida la serie de
entrevistas, serán obligatorias para ambos, salvo casos de fuerza
mayor, que deberán estar debidamente documentadas. En caso de
que el paciente deje de concurrir a ellas, deberá, inevitablemente,
abonar su importe.
³La única excepción será un caso de enfermedad o fuerza mayor
debidamente comprobada.
³Tendremos vacaciones de común acuerdo aproximadamente una
vez por año².
³La fórmula que a Vd. se le propone es que Vd. deberá decir todo lo
que pase por su pensamiento, cualquiera sea su contenido. Deberá
aún expresar las cosas que le despierten resistencia, como por
ejemplo, sentimientos que se refieran al terapeuta².
³Yo no contestaré preguntas. El nuestro no será un diálogo normal.
Mi tarea será la interpretación profunda de los mecanismos
inconscientes que se aparezcan en su pensamiento.²
³La ideología a que está sometida este tratamiento es sobre todo la
que se encuentra en la doctrina del Dr. Sigmund Freud².

Este contrato tiene características muy especiales.

Lo hemos interpretado como el establecimiento de una relación de
poder, en que el psicoanalista asume casi todos los derechos y
quedan a cargo del paciente casi todos los deberes.
No existe elasticidad para circunstancias especiales del paciente.
Sin la menor duda el pago es rígido. Los honorarios son
inevitablemente altos por lo que el paciente debe pertenecer a una
clase acomodada .
El mismo Freud se explica, al referirse a la negación de las
tolerancias por parte del terapeuta con la siguiente expresión:

³Estableced en una ciudad un lugar de asilo para que se refugien en

él los inocentes perseguidos injustamente por la autoridad, y todos
los delincuentes se irán a cobijar en él.³

Es perfectamente conocida la rigidez y el autoritarismo de la

personalidad del Dr. Freud, y la manera imperiosa con que excluyó a
sus discípulos disidentes.
De ahí que muchos de los que continúan el tratamiento y llegan a
graduarse como psicoanalistas, a menudo son vistos por sus colegas
también como muy rígidos.
La misma posición física mutua de terapeuta y paciente, es una
posición de poder. El terapeuta tiene bajo su vista todo el cuerpo y
los movimientos del paciente, mientras que éste tiene que hacer un
esfuerzo especial y volverse para verle la cara a su interlocutor.
El terapeuta se abstendrá de contestar preguntas y de dialogar con
su paciente. Solamente ³interpretará² el contenido inconsciente del
paciente haciendo gala de una autoridad que no acepta disidencias.
Y mientras que el paciente se ve compelido a hablar sin cesar el
terapeuta solamente intervendrá cuando tenga alguna observación
que señalar.
Pero esa relación de poder es de tal naturaleza, que el paciente no
puede dejar de sentirse frustrado, y ello obliga a hacer aparecer en
él en la relación,reacciones adversas que pueden ser objeto de
interpretaciones ³profundas.²
La Sociedad Psicoanalítica internacional tiene, al igual que las
iglesias monoteístas y ciertos partidos políticos extremistas, una
organización dura y rígida. Y muchos psicoanalizados evocan a los
adoctrinados de ciertas iglesias evangélicas que con mucho tiempo
libre y una gran pasión proselitista recorren los domicilios buscando
adeptos.
Todos estos rasgos pueden deducirse del contrato verbal con el cual
comienza la terapia psicoanalítica.
Una modificación sensible de esta técnica consiste en la entrevista
cara a cara, donde al estar ambos frente a frente, la relación de
poder disminuye.

CONTRATO EN EL ANÁLISIS TRANSACCIONAL

El segundo que utilizó, en nuestro conocimiento este concepto, fué
Eric Berne, en la escuela del Análisis Transaccional.
Los contratos en esta escuela no describían una relación entre
médico y paciente, sino que se referían sobre todo al logro de ciertos
objetivos.
Su meta consistía en que el paciente modificara una conducta,
armonizara una relación, o lograra un cierto objetivo psicológico.

Todo lo que hasta ahora hemos descrito en relación al contrato; su

definición como jurídico, su división en tácito y explícito y los dos
ejemplos de contrato en el psicoanálisis y en el Análisis
Transaccional nos servirán de introducción para introducir dos
modelos que hemos elaborado en nuestra propia práctica.
A uno de ellos lo titulamos ³La relación de respeto médico-paciente²
y al segundo ³Contrato sobre asesoramiento a parejas en conflicto.²

CONTRATO SOBRE LA RELACIÓN DE RESPETO MUTUO MEDICO-PACIENTE

Lo aplicamos en casos de pacientes especialmente difíciles, donde en
nuestra relación era necesario explicitar cada situación. Utilizando
términos del lenguaje de la asertividad lo aplicamos a los pacientes
excesivamente sumisos y a los excesivamente agresivos.
Entre lo primeros se encontraban los tímidos, y los indecisos,
cobardes y miedosos. Entre los segundos, los defensivos, los
desconfiados y los paranoides, y en cuanto a diagnósticos de
enfermedad, los drogadictos y los alcohólicos.
En todos estos casos, la relación interpersonal se dificulta, cosa que
es muy frecuente en el paciente psiquiátrico, en contraste con el
paciente somático.
En estos pacientes difíciles, de cualquiera de los dos extremos
señalados, no resultan suficientes los acuerdos tácitos. Conviene
siempre que sean explícitos y, mejor aún, por escrito.
Se nos ocurrió en un paciente alcohólico, crónico, sumamente
agresivo y manipulador donde nuestros problemas interpersonales
eran la permanente temática de las entrevistas.
En un momento de lucidez resolvimos poner los principios sobre la
relación por escrito, en una tabla comparativa a dos columnas, que
es la siguiente.

RELACIÓN MEDICO-PACIENTE
La relación médico-paciente tiene como fundamento el respeto y la
cooperación recíprocos. Y se entiende por ambos el concederse, el
uno al otro, los mismos derechos que se desean para uno mismo,
teniendo en cuenta además las circunstancias especiales de cada
uno.
Algunos de los caracteres de este respeto y cooperación recíprocos
son los siguientes.
DE PARTE DEL MEDICO DE PARTE DEL PACIENTE
Cumplir con las citas Cumplir con las citas
No hacer esperar al paciente No llegar tarde a la consulta
Honorarios razonables Derecho a discutir los
honorarios
Brindar toda la información útil Solicitar toda la información
necesaria
Confrontación de los desacuerdos Confrontación de los desacuerdos
No ejercer abuso de poder No someterse a los abusos de
poder
Aclarar por adelantado las Discutir por adelantado las
condiciones de la relación condiciones de la relación
Brindar instrucciones Cumplir con todas las
detalladas. Mejor por escrito indicaciones medicamentosas e
interpersonales
Toda cita convenida no cambiada Confirmar su asistencia,
deberá ser cancelada.Se podrá preferentemente a primera hora
modificar la cita hasta 24 horas de la mañana
antes
Posibilidad de solicitar una Aceptar o no esa solicitud
segunda opinión
Estar dispuesto a atender No llamar por teléfono al médico
siempre las emergencias reales por cuestiones irrelevantes
Para llamadas telefónicas Llamar a otras horas diurnas en
necesarias estará a disposición casos absolutamente necesarios
preferentemente de 7 a 8 a.m.
El régimen de previa cita tiene para el paciente la gran ventaja de no
hacer largas colas de espera y respeta su tiempo. En compensación
se requiere los cumplimientos de las citas solicitadas. En caso de
incumplimiento de la cita sin avisar, el paciente se considerará
deudor de la misma.

Leyendo en conjunto este texto se puede lograr un diálogo de una

mayor comunicación.

CONTRATO SOBRE ASESORAMIENTO A PAREJAS EN CONFLICTO

El que consideramos el más importante de nuestros contratos tiene
una historia de muchos años.
Comenzó bajo forma de un capítulo que publicamos en un libro de
divulgación que titulamos
³Dieciséis aforismos sobre consejo de pareja²
Lo utilizamos con éxito, a veces en lectura verbal a nuestros
pacientes y otras entregando una hoja impresa.
Transcurrido el tiempo los aforismos aumentaron en su número a 20
y los publicamos en nuestro libro ³Soluciones a los conflictos de
pareja² donde estaban cuidadosamente explicados.
Una vez publicado el libro fué, gracias a él, mayor el número de
pacientes que concurrieran al consejo. Y muchos de ellos nos
ayudaban a ampliar el tema, tanto que los aforismos llegaron a
treinta. En ellos se hizo notable la necesidad de destacar y explicitar
cual era el rol, a título personal, que desempeñábamos como
médicos.
Era evidentemente además que todos esos aforismos podían ser
divididos en grupo.
Así, evocando el término de Berne ³contratos² le dimos a todos ellos
una forma de aspecto jurídico, que consultamos con un abogado,
profesor de derecho.
Gracias a esa consulta se ejecutaron algunas breves correcciones y
aún ampliaciones cuyo texto total aparece a continuación.
Lo encontramos sumamente práctico y exitoso y es el texto que,
siempre sometido a correcciones, adecuaciones a la cultura
ambiente y ampliaciones, presentaremos en un próximo número.