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TRATAMIENTO HIDROELECTROLíTICO
BRUCE J. LIPPMANN
1. Tratamiento de mantenimiento.
A. La demanda mínima de agua para mantener el balance hídrico se puede esti-
mar como la suma del volumen urinario necesario para eliminar la carga diaria
de solutos (500 ml al día si la capacidad de concentración de la orina se conser-
va) y las pérdidas insensibles por la piel y el sistema respiratorio (500-1.000 ml
al día), después de descontar la cantidad de agua producida por el metabolismo
endógeno (300 ml al día). En general, se administran 2.000 a 3.000 ml de agua
al día para obtener una diuresis de 1.OOO-1SO0 ml al día, ya que la disminución
del volumen urinario no aporta ninguna ventaja. El registro diario del peso del
paciente es el método más idóneo para valorar las ganancias o pérdidas netas de
líquidos, ya que las pérdidas gastrointestinales, renales e insensibles de líquidos
en los pacientes hospitalizados son imprevisibles. En la tabla 3-l se enumeran
los preparados líquidos de administración i.v. más corrientes.
B. Los electrólitos que se administran habitualmente durante la terapia de manteni-
miento con líquidos son los cationes sodio y potasio añadiendo el cloro como
anión. Los riñones normalmente pueden compensar amplias variaciones en la
ingesta de sodio; así, en ausencia de ingesta de sodio, la eliminación urinaria de
sodio puede reducirse por debajo de 5 mEq/día. Lo habitual es suministrar 50.
150 mEq de suplementos de sodio cada día. También se deberían administrar
suplementos de potasio, debido a la eliminación obligada y mantenida de pota-
sio por el riñón. Habitualmente, si la función renal es adecuada, se administran
20-60 mEq al día de potasio. Los hidratos de carbono (100-150 g de glucosa al
día) son necesarios para reducir al máximo el catabolismo proteico e impedir la
cetosis. La glucosa no contribuye eficazmente a la osmolalidad del líquido
administrado, puesto que se metaboliza rápidamente a CO:! y HzO. Las solu-
ciones del tipo de Ringer-lactato simulan con más exactitud la composición del
líquido extracelular. Sin embargo, no existe ninguna prueba de que la solución
de Ringer-lactato resulte más beneficiosa que las soluciones isotónicas conven-
cionales. Las soluciones con lactato no deberían administrarse a los enfermos
con acidosis láctica.
C. Un tratamiento de mantenimiento con líquidos i.v. se puede conseguir, admi-
nistrando 2.000-3.000 ml(90-125 ml/hora) de NaCl al 0,45% con glucosa al 5%
y 20 mEq de KCl/l. El calcio, el magnesio, el fósforo, las vitaminas y las proteí-
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52 Manual de terapéutica médica
nas son a veces necesarios al cabo de 1 semana de tratamiento por vía parenteral
(v. cap. 2).
Sal y agua
1. El agua corporal total (ACT) representa aproximadamente el 60% del peso corpo-
ral en los varones y el 50% en las mujeres. Aproximadamente dos tercios del ACT
se encuentran en el líquido intracelular (LIC) y un tercio, en el extracelular (LEC).
Las tres cuartas partes del LEC se componen de líquido intersticial y una cuarta par-
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te, de plasma. El determinante principal del volumen del LEC es el contenido de so-
dio. Los cambios de volumen del LEC dependen de la ganancia o pérdida neta de
sodio que se asocian a una ganancia o pérdida correspondiente de agua.
II. Los estados de depleción del volumen extracelular se observan cuando se pierde
tanto sodio como agua. Las características del líquido que se pierde determinan el
cuadro clínico. Si las pérdidas son isotónicas (p. ej., pérdidas sanguíneas), no se al-
tera la osmolalidad del LEC y el volumen intracelular apenas cambia. Sin embargo,
cuando se pierde líquido hipotónico (p. ej., aspiración nasogástrica, sudoración) au-
menta la osmolalidad del plasma. A medida que se eleva la osmolalidad plasmática
en estas circunstancias, el agua intracelular se desplaza al LEC como consecuencia
del proceso de equilibrio osmótico a través de las membranas celulares. Por eso, an-
tes de que aparezcan las manifestaciones clínicas de depleción del volumen extrace-
lular pueden perderse grandes cantidades de líquido hipotónico. La concentración
plasmática de sodio depende del volumen de líquido que desaparece, de su compo-
sición electrolítica y de la capacidad renal para mantener la homeostasis. (Las alte-
raciones del sodio sérico se exponen en V y VI.)
A. Las manifestaciones de la depleción del volumen extracelular dependen de su
magnitud y de la osmolalidad plasmática. 1.0s síntomas comprenden anorexia,
nauseas, vómitos, apatía, debilidad, mareo ortostático y síncope. La pérdida de
peso no ~610 representa un signo esencial de la contracción de volumen, sino
que también sirve de guía para estimar la magnitud del déficit volumttrico.
Otros signos físicos son la hipotensión ortostática, la escasa turgencia de la piel,
el hundimiento ocular, la ausencia de sudor axilar, la oliguria y la taquicardia. Si
la depleción de volumen es intensa, pueden aparecer shock y coma. En los casos
de hiponatremia o hipematremia, también se añaden síntomas dependientes de
los cambios de la osmolalidad plasmática (v. V y VI). No existe ninguna prueba
de laboratorio que prediga de manera exacta el grado de depleción de volumen;
sin embargo, la determinación del sodio urinario y la eliminación fraccionada de
sodio y del cociente BUN-creatinina ofrecen una información diagnóstica adi-
cional de interés (v. cap. ll). En ocasiones se observa un aumento del hemató-
crito, ácido úrico y concentración de proteínas en plasma.
B. Las causas de depleción del volumen extracelular comprenden las pérdidas
gastrointestinales (vómitos, diarrea, fístulas con drenaje, aspiración nasogástri-
ca), los diuréticos, las enfermedades renales o suprarrenales (pérdida renal de
sodio), las pérdidas hemáticas y el secuestro de líquidos (fleo, quemaduras, peri-
tonitis, pancreatitis).
C. El tratamiento debería consistir en el restablecimiento del volumen extracelular
infundiendo soluciones que contengan el aguay los electrólitos perdidos. Para su-
pervisar el tratamiento de sustitución, es necesario determinar diariamente el pe-
so, las pérdidas hídricas y la concentración de electrólitos en el suero. Los estados
de depleción de volumen de carácter leve se pueden corregir por vía oral (dieta
con 4-8 g de sodio y 2-4 1 de agua al día). Cuando se observa un déficit más inten-
so, acompañado de trastorno circulatorio, el tratamiento inicial debería consistir
en la sustitución i.v. de líquidos isotónicos (suero salino al 0,9%), hasta que el pa-
ciente muestre una situación hemodinámicamente estable. Es necesario adminis-
trar 1 a 2 1 de líquidos durante la primera hora. El resto de tratamiento depende de
los síntomas y signos descritos en 1I.A. Hay que controlar la presión venosa cen-
tral o la presión de enclavamiento capilar pulmonar. Las soluciones coloidales no
ofrecen ninguna ventaja clara sobre las soluciones de electrólitos, a excepción de
los estados de hipoalbuminemia. El sodio también puede administrarse en forma
de bicarbonato sódico, en caso de acidosis. Para ello, se mezclan 3 ampollas de
NaH CO3 (44,6 mEq de Na+ y de H CO3/ampolla) en 1 1 de suero glucosado al
5%, con lo que se obtiene una solución con 134 mEq/l de sodio.
Agua corporal total actual (ACT) (1) = 0,6 x peso corporal actual
(kg) (utilizar 0,5 en mujeres, ancianos o personas caquécticas)
VII. La poliuria se define, en general, como un volumen urinario mayor de 3-4 1 al día.
Conviene clasificar los estados de poliuria según que la diuresis sea acuosa (U,,,
~250 mosmol/kg) o de solutos (U,,, > 300 mosmol/kg). Los estados de poliuria
pueden asociarse a hiponatremia o hipematremia, dependiendo de su causa.
A. La diuresis de solutos (osmótica) suele deberse a una diabetes mellitus descom-
pensada. Entre las causas yatrogénicas se encuentran la infusión excesiva de
suero salino, la infusión prolongada de manito1 hipertónico y la alimentación hi-
perproteica a través de sonda. La diuresis postobstructiva es una diuresis ade-
cuada de solutos, ya que el riñón elimina los solutos y líquidos acumulados. Ra-
ramente, la diuresis postobstructiva es causa de depleción de volumen.
B. La diuresis acuosa se debe a la infusión de grandes cantidades de soluciones di-
luidas, polidipsia primaria (v. V.C.3.a), diuréticos de asa o diabetes insípida.
Los pacientes con poliuria secundaria a la infusión yatrogénica o a polidipsia
60 Manual de terapéutica médica
Potasio
El potasio corporal total de un adulto normal es de unos 40-50 mEq/kg de peso. Sólo
aproximadamente el l,5% se encuentra en el LEC. La ingesta diaria típica de potasio es de
l,O-1,s mEq/kg; aproximadamente el 10% de esta cantidad se elimina por las heces y el
sudor, y el resto por los riñones. El riñón normalmente elimina hasta 6 mEq/kg/día. La
concentración sérica de potasio constituye un indicador general del potasio corporal total,
pero diversos factores modifican su distribución a través de las células (anomalías acido-
básicas, aumento de la osmolalidad extracelular, deficiencia de insulina). Así, por ejemplo,
por cada cambio del pH sérico de 0,l U se produce un cambio inverso de magnitud varia-
ble (O,l-0,7 mEq/l).
II. Hiperpotasemia.
A. Las manifestaciones clínicas de la hiperpotasemia suelen aparecer cuando la
concentración sCrica de potasio es >6,5 mEq/l. Los síntomas y signos neuromus-
culares consisten en debilidad, parestesias, arreflexia y parálisis ascendente. Las
arritmias cardíacas comprenden bradicardia, que puede progresar a asistolia,
alargamiento de la conducción auriculoventricular (AV) que determina un blo-
queo cardíaco completo y fibrilación ventricular. A medida que aumenta el pota-
sio sérico, el ECG presenta cambios sucesivos. Cuando los niveles son de 5,5-
6,0, el ECG muestra ondas T picudas y acortamiento del intervalo QT; los ni-
veles de 6,0-7,0 se asocian a prolongación del intervalo PR y
ensanchamiento del complejo QRS. Si el K+ en el suero asciende a 7,0-7,5, se
observa un aplanamiento de las ondas T y continúa ensanchándose el complejo
QRS. Cuando los niveles de K+ exceden de 8,0, aparece una onda bifásica, que
representa la fusión del complejo QRS ensanchado con la onda T. Este signo
anuncia un paro ventricular inminente. El ritmo de progresión es imprevisible
y algunos enfermos evolucionan rápidamente desde las alteraciones inicia-
les del ECG hasta estados peligrosos de alteraciones de la conducción o de
arritmias en cuestión de minutos. Por otro lado, los niveles séricos de K+, a
partir de los que ocurren los cambios del ECG, muestran una amplia variación
individual. Si el incremento de K’ es lento (p. ej., insuficiencia renal crónica), es
menos probable que se observen estos cambios. Sin embargo, las alteraciones
del ECG se exacerban en presencia de hiponatremia, hipocalcemia y acidosis
asociadas (todas ellas pueden ocurrir en la insuficiencia renal).
B. Causas.
1. La redistribución de potasio desde el LIC hasta el LEC puede ser conse-
cuencia de la acidosis. Las membranas celulares son más permeables a los
ácidos orgánicos (p. ej., cetoácidos, ácido láctico) y, por eso, los ácidos orgá-
nicos no provocan hipopotasemia con la misma intensidad que los ácidos mi-
nerales (NH&l, HCl). En situación aguda, la acidosis también inhibe la eli-
minación dista1 de potasio. Otras causas de redistribución del potasio son la
parálisis periódica hiperpotasémica, la intoxicación digitálica, la administra-
ción de succinilcolina, la deficiencia de insulina, la elevación rápida de la os-
molalidad del LEC (hiperglucemia) y el ejercicio intenso. Los antagonistas
de los P-adrenoceptores, que bloquean la captación celular de potasio media-
da por receptores B2-adrenérgicos, pueden causar hiperpotasemia en los pa-
cientes con diabetes mellitus, dializados o sometidos a cortocircuito cardio-
64 Manual de terapéutica médica
pulmonar. Este efecto debería ser menos acusado con los antagonistas selec-
tivos de los PI-adrenoceptores.
2. La sobrecarga de potasio se produce a partir de fuentes exógenas como la
administración de potasio por vía i.v., las transfusiones de sangre, el trata-
miento con las sales potásicas de penicilina en dosis elevadas (1,7 mEq de
potasio/millón de unidades) y los suplementos orales de potasio o los sustitu-
tos de la sal. Las sobrecargas endógenas proceden de la destrucción hística
que aparece en los estados de rabdomiólisis, hemólisis, lisis tumoral, quema-
duras, cirugía mayor o hemorragia gastrointestinal.
3. La pseudohiperpotasemia aparece cuando se libera el potasio a partir de las
células de la sangre, ya sea durante la coagulación de la muestra en los pa-
cientes con leucocitosis (>lOO.OOO/pl) o trombocitosis (>l millón/~l) o bien
cuando se produce una hemólisis como consecuencia de la extracción de san-
gre a través de una pequeña aguja, del retraso del análisis o de la colocación
prolongada de un torniquete excesivamente apretado con el cierre repetido
del puño. Un nivel normal de potasio en plasma (muestra sin coagular) des-
carta una leucocitosis o una trombocitosis como causa del problema.
4. La disminución de la excreción renal puede ser consecuencia de:
a. Insuficiencia renal oligúrica aguda o crónica. La insuficiencia renal
aguda, la necrosis tubular aguda y la nefritis intersticial aguda suelen pro-
ducir hiperpotasemia. En cambio, los pacientes con insuficiencia renal no
oligúrica no muestran, por regla general, hiperpotasemia, a menos que se
añada otro factor precipitante.
b. La disminución en el flujo de sodio a la porción dista1 de la nefrona se
observa en estados de depleción de volumen, insuficiencia cardíaca y ci-
rrosis hepática.
c. Alteración del sistema renina-angiotensina, incluido el hipoaldostero-
nismo hiporreninémico asociado a insuficiencia renal leve o moderada
(TFG: 25-75 ml/min). La nefropatía suele ser secundaria a diabetes o a
distintas formas de enfermedad intersticial. El SIDA también se ha des-
crito como una de las causas. Algunos fármacos, como los antiinllamato-
rios no esteroideos, los inhibidores de la enzima conversora de la angio-
tensina, la ciclosporina (v. II.B.4.d más adelante) y la pentamidina, repre-
sentan otras causas del trastorno.
d. Disminución de la producción de aldosterona secundaria a insuficiencia
suprarrenal primaria, hiperplasia suprarrenal congénita o hipoaldostero-
nismo aislado. La heparina disminuye la producción de aldosterona, pero
sólo produce hiperpotasemia, cuando se añade un factor predisponente
como la insuficiencia renal. Se observa una respuesta alterada a la al-
dosterona con el diurético ahorrador de potasio, espironolactona, y en el
pseudohipoaldosteronismo. Este último puede manifestarse de forma con-
génita o adquirida, asociada a diversas nefropatías tubulointersticiales. La
ciclosporina también disminuye la respuesta a la administración de aldos-
terona (v. II.B.4.c).
e. La inhibición de la secreción tubular de potasio, con independencia del
efecto de la aldosterona, aparece con los diuréticos ahorradores de pota-
sio, amilorida y triamtereno. Se ha descrito asimismo en la forma hiper-
potasémica de la acidosis tubular renal distal, que suele acompañar la uro-
patía obstructiva o la anemia falciforme (aunque éstas generalmente pro-
ducen hipoaldosteronismo hiporreninémico). El uso de trimetoprima en el
tratamiento de las infecciones por P neumocystis tul-inii de los enfermos
con SIDA también constituye otra causa de hiperpotasemia por este me-
canismo (N EngI J Med 3X703, 1993).
C. Tratamiento agudo. Los objetivos del tratamiento de la hiperpotasemia son: 1)
proteger el corazón de los efectos del potasio, antagonizando su acción sobre la
conducción cardíaca (administración de calcio); 2) desplazar el potasio desde el
LEC hasta el LIC (bicarbonato sódico, antagonistas de los B-adrenoceptores, in-
sulina y glucosa), y 3) reducción del potasio corporal total (resinas de intercam-
Tratamiento hidroelectrolítico 65
La regulación del pH, dentro de límites muy reducidos depende de los pulmones, riño-
nes y diversos sistemas de tamponamiento. El anhídrido carbónico, producto final de la hi-
drólisis del ácido carbónico (H+ + HC03- 2 HzCO3 2 CO2 + H20), es eliminado por los
pulmones. Los demás ácidos se excretan a través del riñón, que es, en última instancia, el
encargado de corregir las alteraciones del equilibrio ácido-base. Todos los días se produ-
cen aproximadamente 1 mEq/kg de ácidos fijos (no volátiles) a partir del metabolismo de
Tratamiento hidroelectrolitico 67
los aminoácidos azufrados y de los hidratos de carbono y grasas que no se oxidan total-
mente a CO2 y H20. Estos ácidos son eliminados por los riñones. Los sistemas de tampo-
namiento, que defienden al organismo de los cambios rápidos de pH comprenden el bicar-
bonato, el fosfato, las proteínas, la hemoglobina y el carbonato óseo. El tampón más im-
portante es el bicarbonato. Los riñones cumplen la función de conservar el bicarbonato, a
través de la reabsorción del bicarbonato filtrado por los glomérulos y de la regeneración
del bicarbonato consumido en el proceso de tamponamiento por la eliminación neta de los
ácidos. Los riñones excretan el ácido fundamentalmente en forma de amonio (H+ tampo-
nado con NHs) y de la acidez titulable (H’ tamponado con H2-P04). Los riñones también
pueden aumentar la excreción neta de ácidos en algunos estados fisiopatológicos; para
ello, aumentan la producción y eliminación del amoníaco (el pH urinario disminuye hasta
aproximadamente 45).
1. Gasometría arterial (GA). Los valores normales de la GA son: pH, 7.36 a 7,44;
PCOz, 35-45 mm Hg, y CO2 total, 24-32 mEq/l. Los valores normales de la gaso-
metría venosa son: pH, 7,32 a 7,38; PCO2,42-50 mm Hg, y CO2 total, 25-33 mEq/l.
Para efectuar la gasometría arterial hay que añadir a la punta de la jeringa 1 ml de
heparina (1.000 U/ml) como anticoagulante. Conviene evacuar el exceso de hepari-
na para evitar un descenso ficticio del pH. Si la extracción se realiza a partir de un
catéter arterial heparinizado, los primeros g- 10 ml deben rechazarse. La muestra de-
be analizarse de forma inmediata para prevenir los efectos del metabolismo celular.
Si se enfría la muestra con hielo, los resultados se mantienen hasta 2 horas después
de la obtención de la muestra.
II. Los trastornos primarios del equilibrio ácido-base aparecen en estados en los que
se modifica el bicarbonato (acidosis y alcalosis metabólicas) o la PC02 (acidosis y
alcalosis respiratorias). Todos estos trastornos primarios determinan desplazamien-
tos del pH sanguíneo fuera de los límites normales y generan respuestas compensa-
torias por las que el pH regresa, aunque de forma incompleta, a la normalidad. En la
68 Manual de terapéutica médica
12 24 36 48
,HCC>I ,
(mEq/l)
Fig. 3-1. Nomograma del equilibrio ácido-base. El área oscura del centro representa el inter-
valo normal. Las áreas sombreadas sugieren, pero no necesariamente diagnostican, los
trastornos simples del equilibrio ácido-base. Los valores situados fuera de las áreas som-
breadas representan los trastornos mixtos del equilibrio ácido-base. (De JT Harrington, JJ
Cohen, JP Kassirer. Mixed Acid-Base Disturbances. En JJ Cohen, JP Kassirer (dirs), Acid-
Base. Boston: 1982. P. 379. Publicado por Little, Brown and Company.
tabla 3-2 se muestran las respuestas compensadoras teóricas. La gráfica del equili-
brio ácido-base de la figura 3-l ilustra este tipo de relaciones. Los valores deben in-
terpretarse con cautela, puesto que lo que aparenta un trastorno simple puede repre-
sentar, de hecho, una alteración mixta del equilibrio ácido-base (v. VII). En ocasio-
nes es útil verificar si los valores de pH, PC02 y HCOx- son compatibles con los de
la ecuación de Henderson-Hasselbach, que define la relación entre el pH, la PC02 y
HCOs- en sangre:
[H+] = 24 x (PCOdlHCO11)
HA normal = 12 ? 4 mEq/l
IV. La alcalosis metabólica ocurre de forma secundaria a la ingestión de álcalis por vía
exógena, pérdidas de HCI (renales, gastrointestinales) o contracción del volumen
extracelular con un contenido sanguíneo fijo de bicarbonato. Los riñones conservan
su capacidad para excretar el exceso de bicarbonato, pero ésta se altera debido a la
contracción del volumen extracelular, la hipopotasemia, la depleción de cloruros o
los cuadros con un exceso mineralocorticoide o glucocorticoide. La medición de la
concentración urinaria de cloruro ayuda a diferenciar las diferentes causas de alcalo-
sis metabólica. A su vez, esta división tiene también implicaciones terapéuticas, ya
que indica si la alcalosis se puede corregir o no con la administración de cloruros
(alcalosis con respuesta 0 resistencia al cloruro).
A. Las manifestaciones clínicas de la alcalosis metabólica obedecen más a menu-
do a la depleción de volumen e hipopotasemia acompañante, si bien la alcálemia
también altera el nivel de conciencia y provoca hipotensión, arritmias cardíacas,
hipoventilación y descenso del calcio iónico.
B. Causas y tratamiento.
1. La alcalosis con respuesta al cloruro, con un nivel de cloruro en orina in-
ferior a 10 mEq/l, es la variante más frecuente de alcalosis metabólica. Sue-
le acompañarse, pero no siempre de una depleción del volumen extracelular
(«alcalosis por contracción»). En general, se observa en los casos de pérdidas
gastrointestinales de HCI (vómitos, aspiración nasogástrica, adenoma vello-
so) o con el uso de los diuréticos. En situaciones agudas, el tratamiento diu-
rético puede incrementar la eliminación urinaria de cloruros. Si la medición
tiene lugar después del efecto diurético ( 12-24 horas), el contenido urinario
de cloruros se encuentra reducido. A menudo, estos trastornos se acompañan
de hipopotasemia, 10 que perpetúa la alcalosis. Otras causas comprenden los
estados poshipercápnicos y la fibrosis quística. El tratamiento debe ser etio-
lógico. La corrección de la depleción de cloruro se logra administrando com-
primidos de NaCI o, si existe una contracción importante del volumen, suero
salino por vía i.v. La hipopotasemia se trata con cloruro potásico. En los es-
tados de edema, con una depleción del volumen circulatorio eficaz (insufi-
ciencia cardíaca izquierda, ~1’ pu/mondc, cirrosis hepática), la administrd-
ción de NaCI empeora la sobrecarga de volumen. Por consiguiente, si la fun-
ción renal es adecuada, suele bastar con un inhibidor de la anhidrasa
carbónica (acetazolamida), que también es eficaz en los estados poshipercáp-
nitos. La dosis habitual de la acetazolamida es de 250-500 mg por vía oral o
i.v. cada 8 horas. Las pérdidas gástricas de HCI pueden atenuarse adminis-
trando antagonistas de los receptores HZ o bien omeprazol por vía i.v. u oral.
2. La alcalosis resistente al cloruro con cifras de cloruro en orina de más de
20 mEq/l es mucho más rara. Sus causas se corresponden con enfermedades
que cursan con hipertensión, como el hiperaldosteronismo primario, síndro-
me de Cushing, estenosis de la arteria renal, ingesta de regaliz y síndrome de
74 Manual de terapéutica médica
Liddle; en los enfermos sin hipertensión, las etiologías más frecuentes son el
síndrome de Bartter, la hipopotasemia grave ([K+] ~2 mEq/l) y a veces la hi-
pomagnesemia. La hipopotasemia de menor intensidad acompaña con fre-
cuencia muchos de los demás trastornos y contribuye a perpetuar la alcalosis.
El tratamiento es etiológico, hay que corregir los déficits de potasio. La es-
pironolactona o la amilorida son útiles en los estados de exceso de mineralo-
corticoides.
3. La administración exógena de álcalis, como las transfusiones masivas de
sangre que contienen citrato, la administración de bicarbonatos, el síndrome
de leche y alcalinos, y la ingestión de los antiácidos junto con las resinas de
intercambio catiónico en la insuficiencia renal, puede causar una alcalosis
metabólica.
4. Entre las causas diversas merecen citarse la hipercalcemia de origen no pa-
ratiroideo (enfermedades malignas, sarcoidosis, hipervitaminosis D), la alca-
losis por realimentación (ayunos prolongados, que se rompen con comidas
ricas en hidratos de carbono) y las dosis altas de carbenicilina o penicilina.
C. El tratamiento de la alcalosis metabólica grave (pH >7,55) con manifestacio-
nes clínicas a nivel sistémico se basa en la administración de ácidos, sobre todo
si existe alguna contraindicación para el tratamiento con NaCl (p. ej., insuficien-
cia cardíaca, insuficiencia renal). Este tratamiento debe aplicarse con sumo
cuidado. La cantidad de ácidos, con la que se corrige teóricamente la alcalosis,
se calcula por la fórmula siguiente:
VI. La alcalosis respiratoria se debe a una eliminación excesiva de COZ por los pulmo-
nes (hiperventilación). Las causas son los trastornos del SNC (ansiedad, tumores
del tronco cerebral, infección), los medicamentos (salicilatos, teofilina, catecolami-
nas, progesterona), la hipoxemia, las enfermedades pulmonares (neumonía, embo-
lismo pulmonar, edema pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial), la sepsis por
gramnegativos, la hepatopatía, el embarazo y la ventilación excesiva a través de los
respiradores. La corrección rápida de la acidosis metabólica crónica también se aso-
cia a alcalosis respiratoria, ya que la acidosis persistente del SNC, que responde
más lentamente, induce una hiperventilación mantenida. Sus manifestaciones clíni-
cas consisten en obnubilación, parestesias, espasmos, tetania, síncope, convulsiones
y arritmias cardíacas.
A. El diagnóstico se establece cuando la gasometría arterial revela un incremento
del pH y un descenso de la PCO2. Conviene saber si la compensación renal es
adecuada; en caso contrario, se trata de un trastorno mixto (v. tabla 3-2). Habi-
tualmente, el bicarbonato sérico no desciende por debajo de 15 mEq/l, a menos
que exista una acidosis metabólica concomitante.
B. El tratamiento se dirige a corregir la causa subyacente. En general, no se requie-
re un tratamiento agudo, excepto cuando el pH es mayor de 7,5. Si no se observa
hipoxemia, los síntomas de la hiperventilación aguda se alivian tranquilizando al
paciente y haciendo que respire repetidamente en una bolsa de papel. Si la PC02
se corrige rápidamente en los pacientes con alcalosis respiratoria crónica (como
sucede al ajustar los valores del respirador mecánico o al respirar en la bolsa), se
induce una alcalosis metabólica como consecuencia de la disminución compen-
satoria previa de la concentración sérica de bicarbonato. En los casos de hiper-
ventilación mantenida (como en las enfermedades del SNC o en la acidosis pa-
radójica del SNC), resulta útil un aparato para respirar de nuevo el aire espirado
(recuperando COZ).
VII. Los trastornos mixtos del equilibrio ácido-base (Medicine 59: 16 1, 1980; Clin En-
docrina/ Metab 13:333, 1984) son frecuentes en los pacientes con procesos agudos
y suelen diagnosticarse por las manifestaciones clínicas. Es necesario comparar los
cambios compensatorios reales del pH, PC02 y HCOs- con los teóricos (v. tabla 3-2
y fig. 3-l). De todos modos, conviene recordar que, a veces, valores dentro del in-
tervalo teórico de un trastorno simple pueden representar un trastorno mixto y. por
eso, hay que prestar una atención especial a las alteraciones clínicas de base. Asi-
mismo, deben determinarse los electrólitos séricos y calcular el hiato aniónico.
Probablemente, la causa más frecuente de un trastorno del equilibrio mixto ácido-
base es la acidosis respiratoria y metabólica. Este trastorno ocurre en el paro cardio-
rrespiratorio, enfermedades pulmonares con hipoxemia grave y shock con insufi-
ciencia respiratoria. Otros ejemplos son la intoxicación por salicilatos, la sepsis por
gramnegativos, la insuficiencia hepática (alcalosis respiratoria y acidosis metabóli-
ca), el tratamiento del corpulmonale con diuréticos (acidosis respiratoria y alcalosis
metabólica), el tratamiento de la cirrosis hepática con diuréticos (alcalosis respirato-
ria y alcalosis metabólica) y los vómitos asociados a depleción intensa de volumen
como causa de acidosis láctica (alcalosis metabólica y acidosis metabólica).