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VALORACIN CLNICA DE LA ACOMODACIN Y LA BINOCULARIDAD Por Edgardo Ponsa, Optmetra, Mster en Optometra CBOO

1- Valoracin clnica de la acomodacin. Amplitud de la acomodacin. Postura acomodativa. Acomodacin relativa positiva y negativa. Flexibilidad acomodativa.

2- . Valoracin clnica de la binocularidad. Valoracin clnica del alineamiento motor. Valoracin clnica de la vergencia. Punto prximo de convergencia. Vergencia fusional medida con diaspormetro. Vergencia fusional medida con barra prismtica. Vergencia fusional vertical. Flexibilidad de vergencia fusional. 3- Valoracin clnica de la interaccin acomodacin convergencia. Medida del A/CA con el mtodo calculado. Medida del A/CA con el mtodo gradiente. En un examen visual debemos evaluar la AV, el estado refractivo, acomodativo y binocular, as como la salud ocular del paciente. Para la valoracin del sistema acomodativo y binocular disponemos de una batera de pruebas dentro de las cuales la historia clnica es la ms importante. Una buena historia del caso nos dar una aproximacin del diagnstico de paciente, y por lo tanto la batera de pruebas a seleccionar, as como tambin hay otros datos como la edad del paciente y su colaboracin que son claves para inclinarnos por la realizacin de unas pruebas u otras. En definitiva, la realizacin de una historia exhaustiva, la correcta eleccin de las pruebas realizadas, y la relacin con las otras reas como son la refraccin, AV y salud ocular, nos proporcionarn el conocimiento exacto del estado acomodativo y binocular.

1- VALORACIN CLNICA DE LA ACOMODACIN Amplitud de acomodacin. Con esta tcnica se valora la habilidad mxima de sistema acomodativo, por lo tanto la capacidad diptrica para pasar del punto remoto al punto prximo de acomodacin. Clnicamente existen dos mtodos: Mtodo de Donders. Mtodo de lentes negativos. Normalmente se realiza la prueba en condiciones monoculares aunque a veces es conveniente hacerlo en condiciones binoculares para estimar el efecto de la convergencia sobre la acomodacin. Con el mtodo de Donders o mtodo push-up se consigue la estimulacin del sistema acomodativo aproximando la tarjeta de cerca, esto es, provocando la respuesta en forma congruente. Debido a la magnificacin que se produce por la aproximacin del estmulo, el resultado puede dar valores por encima de lo que realmente tiene el paciente. Con el mtodo de las lentes negativas o mtodo de Sheard, que puede realizarse ms rpido con el forptero, el estmulo para la respuesta se consigue anteponiendo lentes negativas paulatinamente hasta que el paciente es incapaz de compensarlas. La estimulacin, en este caso, es incongruente pues el tamao del estmulo es menor a medida que se incrementa la demanda acomodativa, tendiendo a infravalorar los resultados del test. El resultado final es la suma de la cantidad de lentes negativos empleados ms 2.50D debidas a la distancia a la que se realiza la prueba (33cm.) y al efecto de la profundidad de foco propia del sistema.

Postura acomodativa. En condiciones normales, la profundidad de foco hace que la respuesta normal de un individuo a la estimulacin acomdativa sea menor que la que demanda la posicin del estmulo, siendo conveniente realizar este test bajo condiciones binoculares, aunque a veces los resultados con el sistema fusional anulado ayudan al diagnstico. Tradicionalmente la postura acomodativa ha sido medida de forma subjetiva mediante el test de los cilindros cruzados fusionados (que da resultados ms positivos y poco confiables), y de forma objetiva mediante le mtodo de estimacin monocular (MEM, ms rpido y confiable). El mtodo ms utilizado para calcular la postura acomodativa de forma objetiva es el MEM o mtodo de estimacin monocular. Los valores se sitan en torno a + 0.50D/ +

0.75D para un estmulo colocado a 40 cm. de distancia, valor conocido como lag de acomodacin. La evaluacin de la respuesta acomodativa es importante para confirmar la sospecha de problemas acomodativos o de las vergencias. Debido a que la respuesta acomodativa est ligada a la funcin de la vergencias, muchas veces, un paciente con una insuficiencia de vergencias suple esta deficiencia con la vergencia acomodativa. Tambin nos da informacin sobre la hipo o hipercorreccin refractiva de un paciente. Un lag mayor de lo normal puede ser indicativo de una insuficiencia acomodativa, presbicia, endoforia significativa, o de una hipocorreccin en positivos o hipercorreccin en negativos en uno de los ojos. Por otro lado, a veces, la respuesta acomodativa es mayor que el estmulo, denominndose en este caso lead de acomodacin, dando valores del MEM disminuidos, pudiendo ser esto indicativo de un espasmo acomodativo, exoforia significativa, o una hipercorreccin en positivos o una hipocorreccin en negativos.

Acomodacin relativa negativa y positiva (ARN Y ARP). Esta forma subjetiva de valorar la acomodacin en condiciones binoculares aporta informacin sobre el grado de colaboracin entre el sistema acomodativo y el binocular. Los resultados deben ser interpretados considerando que en la situacin en la que se encuentra el paciente, cualquiera de los dos sistemas puede estar fallando. La medida clnica de la acomodacin relativa requiere que el paciente fije binocularmente una tarjeta con detalles. Al introducir por ejemplo, lentes negativos para medir la ARP, estamos estimulando la acomodacin y al mismo tiempo estimulamos la convergencia acomodativa. Este aumento de la convergencia acomodativa depender del AC/A. Para mantener la fusin se requiere un estmulo compensatorio inmediato de la vergencia fusional negativa. En ausencia de una respuesta vergencial compensatoria, esta convergencia aumentara progresivamente al aadir lentes negativos, hasta que apareciera diplopa. Por lo tanto, el ARP no solamente nos indica la habilidad de estimular la acomodacin sino que refleja indirectamente el estado de la vergencia fusional negativa. El punto final del test llegar cuando bien no se pueda estimular la acomodacin o bien cuando la vergencia fusional negativa haya llegado a su lmite. Lo contrario ocurre al evaluar el ARN. Al introducir lentes positivos relajamos la acomodacin al mismo tiempo que relajamos la convergencia acomodativa, en funcin del AC/A. Para evitar la diplopa y mantener la fusin sobre la tarjeta acomodativa el paciente deber contrarrestar la relajacin de la convergencia acomodativa utilizando la vergencia fusional positiva. Por lo tanto, el ARN no solamente indica la habilidad de relajar la acomodacin sino que tambin refleja el estado de la vergencia fusional positiva.

Para evitar que las capacidades adaptativas del sistema alteren las respuestas es conveniente realizar inicialmente la acomodacin relativa negativa y luego la acomodacin relativa positiva (hay mayor tendencia adaptativa en el sentido de estimulacin que de relajacin). Se consideran valores normales de ARN: +2.00D +/- 0.50D. Debido a que la cantidad de acomodacin puesta en juego a 40cm. (distancia a la que se realiza el test) es de 2.50D, la mxima cantidad de acomodacin que puede relajarse ser de 2.50D. por lo tanto, si encontramos un ARN mayor deberemos pensar que la acomodacin no estaba totalmente relajada en lejos o sea una hipermetropa latente sin corregir (hipocorreccin en positivos), o una hipercorreccin en negativos y deberemos hacer la refraccin nuevamente a nuestro paciente. Si por el contrario el valor obtenido en el ARN es menor a 2.50D, podemos pensar tres cosas: que el paciente es incapaz de relajar ms la acomodacin, que los rangos de la vergencia fusional positiva estn reducidos, o que el paciente est hipercorregido en positivos para lejos. El valor esperado para el ARP depender de la edad, cuando ms joven sea el paciente mayor ser su amplitud acomodativa, y por lo tanto, mayor ser el valor del ARP siendo este de unas 3.00D (exactamente 2.37D +/- 0.50D) aunque estar limitado por las reservas fusionales negativas. Si nos encontramos con un valor bajo de ARP, podremos pensar que: el paciente es incapaz de estimular ms acomodacin, que los rangos de vergencia fusional negativa estn reducidos, o que el paciente est sobre corregido en negativos. Tanto el ARN y el ARP dependern del valor del AC/A, en general, cuando mayor sea el AC/A, menor ser el valor de la acomodacin relativa.

Flexibilidad acomodativa. El propsito de la flexibilidad acomodativa es evaluar la calidad, resistencia y dinamismo de la acomodacin. Es importante evaluar no solo la cantidad sino tambin la calidad de la acomodacin, existiendo diversas causas funcionales que pueden alterar la flexibilidad acomodativa, y por lo tanto alterar a la eficacia de la visin binocular. Esta prueba se realiza tanto binocular como monocularmente. El test binocular es una valoracin de la interaccin entre la acomodacin y las vergencias y no es una medida pura de la flexibilidad acomodativa. Una respuesta normal en el test de flexibilidad acomodativa binocular sugiere un funcionamiento normal en ambas reas. Si el paciente tiene dificultad con el test binocular entonces lo realizaremos de forma monocular, siendo este ltimo el test diagnstico. Si el paciente sigue presentando dificultades con algunas de las lentes en forma monocular, existir un problema acomodativo. Sin embargo, si el paciente falla de forma binocular y pasa de manera monocular es ms probable que sea un problema de la visin binocular.

Para evaluar la flexibilidad acomodativa el test ms utilizado son los flippers, consistiendo en unos sostenedores con lentes positivas y negativas para estimular y relajar la acomodacin, midiendo cuantos ciclos puede aclarar el paciente en un minuto, tomando como norma valores prximos a los 12-15 ciclos/minuto (un ciclo se considera cuando el paciente ha aclarado el lente positivo y el negativo). Ante nios pequeos y pacientes poco colaboradores se puede evaluar la flexibilidad acomodativa mediante el mtodo de la fijacin alternante lejos-cerca, observando la capacidad del paciente de cambiar el enfoque de lejos a cerca y viceversa. Probablemente esta sea una forma ms natural de evaluar la flexibilidad acomodativa, ya que no se utilizan lentes para producir cambios acomodativos.

2- VALORACIN CLNICA DE LA BINOCULARIDAD. A- Valoracin clnica del alineamiento motor Clnicamente se utilizan dos mtodos para evaluar el alineamiento motor: Cover test o mtodo objetivo. Medida de las forias de forma objetiva. Ambos sitan al sistema binocular en condiciones abiertas donde las interacciones entre el sistema acomodativo y de convergencia se anulan. Los resultados de estos dos mtodos pueden diferir en un mismo individuo, debido a diversos motivos, siendo la influencia psquica de la respuesta del paciente con los mtodos subjetivos quizs el ms importante. El alineamiento motor se valora generalmente en visin lejana (6mts.) y en visin prxima (40cm.). Mediante la comprobacin del estado forico entre esas dos distancias extremasse clasifican las condiciones binoculares. Mtodo objetivo: cover test.

El cover test es la forma objetiva por excelencia de estimacin del alineamiento motor. Para su realizacin es necesario que el individuo tenga la capacidad de refijar el estmulo, habilidad que se adquiere a los pocos meses de vida. Clasificamos el cover test en dos tipos: - Cover test unilateral para la valoracin de la presencia o no de tropias. - Cover test alternante para calificar y cuantificar la desviacin latente de los ejes visuales. La presencia de desviaciones intermitentes puede pasarse por alto si se intenta cuantificar la desviacin directamente antes de realizar un cover test unilateral. Por otro lado, prolongar el tiempo de oclusin durante el cover test alternante es importante para

obtener la desviacin verdadera y no llegar a una clasificacin equivocada de la condicin. Normalmente se valora el estado motor en posicin primaria. Es importante recordar que en ciertas condiciones debemos prestar atencin al estado del alineamiento en otras posiciones diagnosticas.. Los patrones alfabticos o desviaciones fricas inconcomitantes pasan desapercibidas en muchos casos cuando slo se calcula el estado motor en posicin primaria de mirada. El estado frico habitual encontrado en la mayora de los individuos vara entre: 0.50D prismticas de exoforia y 2.00D prismticas de endoforia para visin lejana. 3.00D prismticas de exoforia y 2.00D prismticas de endoforia para visin prxima. La cuantificacin, usando este mtodo, se hace mediante la barra prismtica o los prismas sueltos de la caja de pruebas.

Mtodos subjetivos: Von Graefe y Maddox. Ambos son dos mtodos subjetivos de valorar las forias donde la posicin de las imgenes est deterninada por la apreciacin visual del paciente. El mtodo de Von Graefe al utilizar los prismas de Risley que presenta el forptero, solo podremos evaluar el estado frico en posicin primaria de mirada, por lo que no podremos detectar la existencias de INCOMITANCIAS y los valores obtenidos por este mtodo presentarn valores ms endo debido a la activacin de la convergencia proximal dada la cercana del objeto de atencin. La medida de las forias con los filtros Maddox, debido a que el control preciso del sistema acomodativo no est presente, los datos presentan variabilidad respecto a los obtenidos por otros mtodos.

B-

Valoracin clnica de la vergencia.

El trmino vergencia se emplea para definir el concepto genrico de cambio de los ejes visuales para mantener bi-fijado el objeto de inters. Los movimientos vergenciales se definen como los movimientos de los ojos en direcciones opuestas, como convergencia (vergencia positiva), divergencia (vergencia negativa), ciclovergencias y vergencias verticales, estimulados por la disparidad retiniana con el fin de mantener una visin binocular simple. No nos tenemos que olvidar la estrecha relacin que se establece entre la acomodacin y los movimientos vergenciales horizontales.

Punto prximo de convergencia (PPC) Es interesante medirlo con estmulo acomodativo para evaluar la capacidad total del sistema, desatando todos los tipos de convergencia: proximal, acomodativa, fusional, tnica y adaptativa. Se determina el punto de ruptura y el punto de recuperacin de la visin binocular. El valor del punto de recuperacin limita la zona de la visin binocular cmoda y estable; la distancia que se encuentra entre el punto de ruptura ye de recuperacin ser una zona de visin binocular inestable, por ende con sintomatologa y por ltimo la distancia entre el punto de ruptura y el plano facial ser siempre la zona de visn monocular. Valores inferiores al normal ayudan al diagnstico de la insuficiencia o pseudoinsuficiencia de convergencia, pero por si solo no la certifican. Evaluacin de la vergencia fusional positiva y negativa. Para un estmulo de acomodacin dado, ya sea en visin lejana o cercana, se introducen estmulos vergenciales: prismas base nasal para las vergencias negativas y base temporal para las vergencias positivas, pudindose medir con la barra prismtica o con el diaspormetro del forptero. Medida de las vergencias fusionales verticales. Dichas vergencias se evala cuando existe una desviacin vertical, midiendo las supra e infravergencias, es interesante recordar que las desviaciones verticales pueden ser concomitantes como inconcomitantes y nos da informacin sobre la antigedad de la condicin, porque todas las desviaciones primarias verticales se vuelven concomitantes con el tiempo. Medida de la flexibilidad de la vergencia fusional. Medimos la agilidad del sistema fusional para hacer frente a pequeos cambios repetitivos de la vergencia fusional positiva y negativa, usando normalmente la cantidad de 7 . .

3- VALORACIN CLNICA DE ACOMODACIN/CONVERGENCIA.

LA

INTERACCIN

El test ms empleado es la medida de la relacin A/CA, es decir cuantificar la cantidad de vergencia arrastrada por el sistema acomodativo a un estmulo determinado. Bsicamente existen desde el punto de vista clnico dos formas de medir esta relacin: el mtodo calculado y el mtodo gradiente. Medida de la relacin A/CA con el mtodo calculado. Este mtodo parte de la base de considerar que el paciente acomoda 2.50 Dpt. debido a la distancia de trabajo que es de 0,40 mts. sin tener en cuenta su verdadera respuesta acomodativa, comparando el estado frico presente en visin lejana y visin cercana de acuerdo a la siguiente frmula: A/CA= DIP (cm) + T(mts) * (Fvp Fvl)

Donde DIP distancia interpupilar en centmetros, T distancia de trabajo en metros (0,40), Fvp fria en cerca, Fvl fria en lejos. [exo (-) y endo (+)] Medida de la relacin A/CA con el mtodo Gradiente. Este mtodo considera el cambio del estado frico anteponiendo lentes positivos y negativos binocularmente en visin cercana mirando un estmulo acomodativo, es decir relajando la acomodacin con lentes positivos y estimulando dicha acomodacin con los lentes negativos, siendo vlido desde el punto de vista clnico este mtodo para valorar la respuesta real del paciente a la prescripcin de lentes. 4VALORACIN CLNICA DE LA ESTERIOPSIS

Por ltimo hablaremos de la ESTERIOPSIS, definindola como la percepcin de la profundidad debido a la estimulacin de puntos ligeramente dispares, es decir no correspondientes. Sin embargo, esta propiedad la encontramos solamente cuando el alineamiento motor sea perfecto y en ausencia de ambliopa, siendo una medida importante en el diagnstico de disfunciones binoculares (estrabismos, disparidad de fijacin) y de ambliopas anisometrpicas, por lo que deberemos hacer este test ante pacientes, sobre todo nios cuando sospechemos la existencia de desalineamiento motores o anisometropas dndonos datos para el diagnstico como para el pronstico. Existen varios test de ESTERIOPSIS como ser Titmus, Randot, Lang, etc., algunos de estos aparte de estimular puntos ligeramente no correspondientes, presentan tambin incorporados pistas monoculares como tamao, sombras, etc., que hacen que la figura pueda percibirse an en ausencia de ESTERIOPSIS, por lo que son preferibles aquellos test que no presentan ningn tipo de pistas monoculares.

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