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ABORDAJE GLOBAL DEL SNDROME DOLOROSO

DEFINICIN DE DOLOR
Resulta innecesario definir el dolor, ya que, en mayor o menor medida, todos lo hemos experimentado en numerosas ocasiones. Sin embargo, se suele utilizar la definicin de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP): El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesin tisular presente o potencial, o descrita en trminos de tal lesin. Esta definicin se aplica a dolor agudo, dolor canceroso y dolor crnico no canceroso. La IASP define el dolor agudo como un dolor de reciente comienzo y duracin probablemente limitada, que generalmente tiene una relacin temporal y causal con una lesin o enfermedad. Esto lo distingue del dolor crnico, el cual se define como dolor que persiste a lo largo de periodos ms all del tiempo de cicatrizacin de la lesin, frecuentemente sin una causa claramente identificable.

TERMINOLOGA
Aunque el concepto del dolor sea fcil de entender, hay una serie de trminos que frecuentemente generan confusin y que es necesario

distinguir para poder utilizar un lenguaje comn cuando nos referimos al sndrome doloroso: Algia: dolor de cualquier causa, localizacin o carcter. Alggeno: Sustancia o mecanismo capaz de producir dolor. Alodinia: dolor provocado por un estmulo normalmente indoloro. Analgesia: abolicin de la sensacin o de la sensibilidad al dolor. Anestesia: Abolicin de la sensibilidad. Disestesia: sensacin desagradable y anormal espontnea o provocada. Hiperalgesia: nivel anormalmente elevado de percepcin dolorosa. Hiperestesia: percepcin sensitiva desproporcionadamente alta. Hiperpata: sensacin dolorosa que persiste anormalmente tras la estimulacin. Hipoalgesia: percepcin disminuida de una estimulacin dolorosa. Hipoestesia: disminucin de la sensibilidad a los estmulos. Mialgia: dolor de origen muscular. Neuralgia: dolor localizado en el territorio de un nervio sensitivo. Parestesia: percepcin anormal de una estimulacin.

Abordaje global del sndome doloroso

Percepcin
5HT

NE

Tracto espinotalmico

Encefalina Fibras inhibitorias descendentes

Transmisin Transduccin Modulacin

Figura 1. Vas del dolor (Adaptado de Carr & Goudas, 1999).

dad; en el dolor crnico suele ser la depresin. El objetivo teraputico del dolor agudo es curativo; en el dolor crnico es pluridimensional, debindose abordar aspectos somticos, psquicos, laborales, etc.

NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR

Desde el punto de vista neurofisiolgico, las vas de conduccin del dolor son bastante ms complejas de lo que clsicamente se ha dicho. El esquema inicial de un sistema de transmisin del estmulo doloroso desde la periferia hasta el sistema nervioso central resultaba fcil de comprender y difcil de olvidar. La realidad es mucho ms compleja y se sabe que hay una gran cantidad de estaciones intermedias que regulan, modulan e inhiben de manera fisiolgica la conduccin del estmulo doloroso a diferentes niveles. Sin embargo, aunque sea inexacto, resulta til recordar una serie de estructuras implicadas en el fenmeno doloroso desde el punto de vista fisiolgico: 1. Sistema nociceptor perifrico, fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C, cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la: Neurona del ganglio raqudeo (primera neurona). Segunda neurona o neurona en la mdula espinal, fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular. 2. Sistema de conduccin ascendente, fundamentalmente el haz espinotalmico. 3. Neuronas de centros troncoenceflicos y corticales. 4. Sistemas de inhibicin descendentes. En las figuras 1 y 2 se esquematizan estas estructuras.

DOLOR AGUDO Y DOLOR CRNICO

La distincin entre dolor agudo y dolor crnico no responde solamente a criterios temporales de duracin. Hoy en da, el dolor agudo se identifica con el sntoma propiamente dicho, mientras que el dolor crnico se considera una enfermedad que precisa un abordaje mucho ms complejo. El dolor agudo puede ser un sntoma til, protector y que puede orientar al diagnstico, mientras que el dolor crnico es intil, destructivo y repercute en la psicologa y la capacidad funcional del paciente. Desde el punto de vista evolutivo, el dolor agudo es transitorio; el dolor crnico es permanente, recurrente y/o repetitivo. El mecanismo generador del dolor agudo es monofactorial (p. ej., la lesin quirrgica en el caso del dolor postoperatorio); el mecanismo generador del dolor crnico es plurifactorial. La reaccin vegetativa en el dolor agudo es de tipo reactivo (taquicardia, polipnea, midriasis, sudor); en el dolor crnico se produce un crculo vicioso de mantenimiento en que pueden no existir estos sntomas. La repercusin psicolgica del dolor agudo suele ser la ansie-

J.M. Muoz

Corteza cerebral Tlamo Tronco enceflico

III Neurona

II Neurona

Mdula espinal

Dolor visceral

I Neurona

Dolor perifrico

Figura 2. Vas del dolor (Adaptado de Ginis, 1999).

Tabla 1.
Dolor nociceptivo Fisiopatologa Semiologa Estimulacin receptores Ritmo mecnico o inflamatorio Dolor neuroptico Lesin nerviosa perifrica o central Componente continuo: quemazn Componente fulgurante, intermitente: descargas elctricas Disestesias (hormigueo) Compatible con origen neurolgico Perifrico (tronco, raz) Central (dolor hemicorporal) Signos de hiposensibilidad (hipoestesia, anestesia) Signos hipersensibilidad (alodinia)

Topografa

Regional, sin topografa neurolgica

Examen clnico

Examen neurolgico normal

TIPOS DE DOLOR SEGN EL MECANISMO FISIOPATOLGICO

a) Dolor nociceptivo: somtico o visceral. b) Dolor neuroptico: perifrico o central. c) Dolor simptico: causalgia, algodistrofia, sndrome de dolor regional complejo, distrofia simptica.

d) Dolor sine materia. e) Dolor mixto. El dolor nociceptivo se produce por la activacin de los nociceptores (fibras A delta y C) debido a estmulos nocivos que pueden ser mecnicos, qumicos o trmicos. Los nociceptores se sensibilizan por estmulos qumicos end-

Abordaje global del sndome doloroso

genos, que son las sustancias alggenas como la serotonina, la bradicinina, las prostaglandinas, la histamina y la sustancia P. El dolor somtico: puede ser un dolor intenso, punzante o sordo, fijo y continuo, que se exacerba con el movimiento y en ocasiones disminuye con el reposo. Est bien localizado y refleja la lesin subyacente (dolor postoperatorio, seo, metastsico, musculoesqueltico y dolor por artritis). El dolor visceral se debe a la distensin de un rgano hueco; suele ser mal localizado, profundo, constrictivo y en forma de calambres. Se relaciona con sensaciones autnomas, incluso nuseas, vmitos y diaforesis. Puede acompaarse de dolor reflejo. El dolor neuroptico se origina como consecuencia de una lesin o irritacin neural. Persiste mucho despus de desaparecer el hecho que lo origin. Es un dolor quemante o penetrante. Los estmulos inocuos se perciben como dolorosos (alodinia).

Dolor psicgeno(o mejor sine materia): se considera que existe cuando no se puede identificar un mecanismo nociceptivo o neuroptico. Desde el punto de vista prctico, dado que el tratamiento ser bastante diferente, resulta realmente necesario distinguir entre dolor nociceptivo y dolor neuroptico. La tabla 1 puede ayudar a hacerlo. El dolor agudo postoperatorio generalmente responde a las caractersticas del dolor nociceptivo somtico, pero frecuentemente presenta tambin elementos de dolor neuroptico, sobre todo en enfermos vasculares y neuroquirrgicos. Cuando esto ocurre, estos signos suelen estar ya presentes antes de la intervencin. Como veremos ms adelante, la importancia de caracterizar adecuadamente el tipo de dolor presente radica en la eleccin de la estrategia teraputica ms adecuada en cada caso.