Antimicrobianos/Fogel

Conceptos generales y manejo a largo plazo de las piodermias con teraputica tpica y sistmica
Fernando A. Fogel Profesor Adjunto rea Clnica de Pequeos Animales FCV-UNICEN
Vice-presidente de la Sociedad Argentina de Dermatologa Veterinaria

e-mail: sanavis@speedy.com.ar Tandil Argentina

Introduccin
Las infecciones bacterianas de la piel o piodermias son las enfermedades cutneas que se presentan con mayor frecuencia en la clnica diaria. Esto ocurre no slo porque hay piodermias primarias o idiopticas de frecuente presentacin, sino porque acompaan habitualmente a muchas enfermedades de la piel como las enfermedades alrgicas (atopa, dermatitis alrgica por picadura de pulgas, hipersensibilidad alimentaria), parasitarias (sarna sarcptica y demodctica), micticas (dermatofitosis) y endcrinas (hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo). Varios son los factores que contribuyen en la implementacin y desarrollo de un tratamiento antimicrobiano exitoso, entre ellos:
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reconocimiento de los signos propios de las piodermias (ppulas, foliculitis, furunculosis, collaretes, lesiones en ojo de buey, secrecin sero-hemo-purulenta), reconocimiento de los posibles microorganismos implicados en la enfermedad (Staphylococcus intermedius o pseudointermedius, Staphylococcus aureus, Mycobacterium sp., etc.) identificacin de las causas subyacentes (por ej.: atopa).

La piel y las mucosas albergan una considerable cantidad de bacterias, muchas de ellas banales, que contribuyen al ecosistema cutneo. Bajo determinadas condiciones el crecimiento de alguna de ellas se ve favorecido desencadenndose una infeccin bacteriana (sobre crecimiento bacteriano). Para poder instaurar el tratamiento antibitico adecuado es imprescindible conocer las bacterias normalmente presentes en la piel. El patgeno hallado con ms frecuencia es el Staphylococcus intermedius(pseudo), considerado por muchos autores como un microorganismo residente, ya que se encuentra presente en la piel cercana a los orificios naturales y las mucosas, pero que a travs del lamido y la mordedura se puede diseminar a distintas reas corporales. El conocimiento de las bacterias presentes, permite realizar la eleccin emprica de un antibitico, sin necesidad que medie un cultivo de piel. Este ltimo se reserva para determinados casos, como por ejemplo en las piodermias profundas crnicas o las recidivantes. Los microorganismos que pueden hallarse en la piel de los perros son los siguientes:

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Microorganismos residentes: son aquellos que viven y se multiplican en una piel normal. Sigue siendo motivo de discusin cules son las especies residentes de la piel del perro (Staphylococcus coagulasa negativos y positivos, Micrococcus sp., Streptococcus sp., Acinetobacter sp.). b) Microorganismos transitorios: no son habitantes normales, viven y se adquieren desde el medio (Pseudomona sp., Proteus mirabilis, Corynebacterium sp., E. coli, Bacillus sp.) c) Microorganismos patgenos: son los pueden iniciar primariamente una enfermedad o bien se reproducen en una piel previamente enferma (Staphylococcus intermedius o pseudo, Staphylococcus aureus, Mycobacterium sp.)
a)

Algunas piodermias de superficie (dermatitis aguda hmeda e intertrigo) en general no requieren de un tratamiento antibitico sistmico. Por el contrario, las piodermias superficiales (foliculitis, piodermia superficial diseminada e imptigo) y las piodermias profundas generalizadas o localizadas (del mentn, nasal, de los callos e interdigital) requieren no slo de la identificacin de alguna enfermedad subyacente y la aplicacin de un tratamiento tpico, sino tambin de un prolongado tratamiento sistmico con antibiticos e inmunomoduladores.

Conceptos generales sobre antibiticos

Los antibiticos se administran cuando el sistema defensivo del organismo no puede controlar una infeccin bacteriana. Esto sucede cuando hay una prdida del equilibrio u homeostasis. Consideraciones generales

Concentracin inhibitoria mnima (CIM): es la concentracin ms baja de antibitico que impide el crecimiento bacteriano. Efecto posantibitico (EPA): consiste en la supresin persistente del crecimiento bacteriano luego de una breve exposicin al antibitico con concentraciones cercanas o inferiores a su CIM. Las fluoroquinolonas ejercen una accin bactericida ms rpida y un EPA ms prolongado. La va oral es de eleccin siempre y cuando no est en juego la vida del paciente, ya que la absorcin se puede ver alterada por mltiples causas como deficiente perfusin intestinal, leo paraltico, administracin concurrente de anticidos, etc. Los antibiticos con mayor unin a protenas plasmticas (algunos beta lactmicos) no alcanzan un buen volumen de distribucin porque no pueden sortear los pequeos poros capilares, solamente pasa el antibitico libre en plasma. Cuanto mayor es la proporcin de los vasos sanguneos con respecto al rea de tejido irrigado, hay mayor difusin hstica, en el caso de la piel al ser un tejido con una amplia superficie y pobremente perfundido, la mayora de los antibiticos logran bajas concentraciones, pero suficientes como para controlar las piodermias.

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Hay antibiticos (fluoroquinolonas, macrlidos y rifampicina) que se distribuyen tanto en lquido extra como intracelular generando una concentracin en los tejidos superior o igual a la concentracin plasmtica. Por otra parte antibiticos como la azitromicina, alcanzan niveles tisulares e intracelulares muy superiores a los plasmticos. Las fluoroquinolonas tienen igual accin bactericida en infecciones agudas y crnicas, o sea que su actividad no depende de la velocidad de crecimiento bacteriano, en cambio los beta lactmicos tienen mejor accin bactericida en las infecciones recientes donde el crecimiento bacteriano es rpido, una vez establecida la infeccin con disminucin de la tasa de crecimiento bacteriano, el efecto bactericida de los beta lactmicos disminuye. Es importante tener en cuenta la va de eliminacin del antibitico que se administra, ya que el deterioro de la funcin renal o heptica puede prolongar la vida media del antibitico y causar toxicidad. Aquellos antibiticos con elevada unin a las protenas plasmticas, llegan en muy baja concentracin a los tejidos, aunque muchas veces suficiente para controlar la infeccin (por Ej.: la cefalexina)

Los antibacterianos se clasifican en dos grandes grupos: Bacteriostticos: son aquellos agentes que inhiben transitoriamente el crecimiento bacteriano y su eficacia depende del estado inmunolgico del paciente. b) Bactericidas: estos son frmacos que causan la muerte bacteriana y son de eleccin especialmente en aquellos casos de inmunocompetencia reducida.
a)

Este ltimo grupo se subdivide en: - antibiticos dependientes del tiempo, como las cefalosporinas y penicilinas, cuya accin bactericida es lenta y por consiguiente la concentracin del frmaco debe mantenerse por encima de su CIM durante los intervalos de dosificacin para que sean efectivos. En este caso, la mejor respuesta no se encuentra con dosis elevadas, sino fundamentalmente con una mayor frecuencia de administracin. - antibiticos dependientes de la concentracin, como las fluoroquinolonas y aminoglucsidos, en los que el efecto bactericida depende de la concentracin pico alcanzada. En este caso, a dosis ms elevadas mejor efecto bactericida.

Caractersticas que debe reunir un antibitico de uso dermatolgico

- Eficaz contra Staphylococcus sp. - Espectro reducido - Buena biodisponibilidad - Buen volumen de distribucin - Baja toxicidad - Bactericida - Bajo potencial de induccin de resistencia - Administracin sencilla

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Caractersticas a tener en cuenta en la seleccin de un antibitico

Relacionadas a la infeccin: tener presente el agente causal y su sensibilidad a los antibiticos. Relacionadas al husped: estado inmune, localizacin de la infeccin, funcin de los principales rganos Relacionadas al frmaco: propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas

Breve descripcin de los antimicrobianos ms utilizados en dermatologa

a) Beta lactmicos Aminopenicilinas: de este grupo el antibitico ms utilizado es la amoxicilina asociada al cido clavulnico. Esta combinacin es efectiva contra grmenes productores de penicilinasa, posee buena actividad contra grmenes anaerobios, actividad variable contra E. coli y Klebsiella y carece de actividad contra Enterobacter y Pseudomona aeruginosa. Tiene buena biodisponibilidad cuando se administra por va oral y preferentemente alejado de las comidas (con las comidas la biodisponibilidad de la amoxicilina disminuye un 20%) logrando una buena concentracin en piel a pesar de su limitada capacidad de difusin. Cefalosporinas: las utilizadas en dermatologa son las de administracin oral (clasificadas an por algunos autores como de primera generacin) y los dos frmacos de eleccin son la cefalexina y el cefadroxilo. Ambos poseen buena actividad contra Staphylococcus sp., actividad variable contra E. coli, Klebsiella, Proteus y anaerobios y baja actividad contra Pseudomona sp. En el caso del cefadroxilo, la ingesta mejora la disponibilidad y reduce la posibilidad de gastritis, en cambio la cefalexina tiene mejor disponibilidad cuando su administracin se aleja de las comidas, pero puede ocasionar gastritis. Ambas cefalosporinas tienen una vida media plasmtica breve (alrededor de una hora), se unen en forma elevada a protenas plasmticas y se excretan por orina. El EPA es variable, pero en general breve. Ambos tipos de antibitico son de utilidad para instaurar un tratamiento en pulsos. b) Macrlidos En dermatologa se utilizan eritromicina y azitromicina. Ambos tienen buena disponibilidad, aunque conviene administrarlos alejados de las comidas. El alimento retrasa la absorcin de la eritromicina y contribuye a disminuir la disponibilidad de la azitromicina en un 50%. Son bacteriostticos pero efectivos contra Staphylococcus, siendo ms amplio el espectro de actividad y la potencia de la azitromicina. La eritromicina en dosis elevadas puede tener efecto bactericida contra determinados microorganismos. Al ser compuestos lipoflicos se distribuyen muy bien por todos los tejidos superando los niveles plasmticos y logrando concentraciones intracelulares elevadas (la azitromicina logra niveles intracelulares hasta 100 veces ms altos que los extracelulares). La vida media es relativamente breve para la eritromicina y prolongada para la azitromicina, por esta razn esta ltima se administra una vez al da. Ambas son de eliminacin heptica y con baja tolerancia gstrica, por consiguiente suelen causar vmitos, fundamentalmente administrados en ayunas. c) Lincosamidas

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Los dos compuestos de este grupo, lincomicina y clindamicina, son utilizados en dermatologa. Son bacteriostticos pero muy eficaces contra Staphylococcus sp. Tienen buena disponibilidad, vida media breve, buena distribucin intracelular y elevada unin a proteinas plasmticas. Tienen un buen EPA, especialmente la clindamicina. Ambos son de eliminacin heptica. d) Fluoroquinolonas La fluoroquinolona ms difundida en dermatologa es la enrofloxacina, pero tambin se utilizan la orbifloxacina, marbofloxacina, ofloxacina y ciprofloxacina. Son compuestos bactericidas de amplio espectro, de eleccin en aquellos casos de infeccin bacteriana mixta, como ocurre en las piodermias profundas crnicas. Debido a que son frmacos dependientes de la concentracin, aumentando al doble la dosis recomendada se duplica la concentracin pico. Todas tienen un espectro similar, pero la ciprofloxacina es la de mayor actividad contra Pseudomona sp. y la orbifloxacina la de menor actividad contra la misma. La biodisponibilidad es cercana al 100% para enrofloxacina y orbifloxacina y de un 60% para ciprofloxacina. La ingesta no retrasa su absorcin pero s la modifica, por consiguiente es recomendable administrarlas alejadas de las comidas. La vida media es prolongada y similar para todas, excepto para ciprofloxacina que es menor. Tienen baja unin a proteinas plasmticas y un buen volumen de distribucin, con una muy buena penetracin intracelular. Todas son de eliminacin renal y poseen un muy buen EPA, condicin que las hace de eleccin para el tratamiento en pulsos. Las fluoroquinolonas en general, y la enrofloxacina especialmente, se acumulan en la piel de los perros y permanecen all por varias semanas luego de su administracin, alcanzando concentraciones cutneas hasta 10 veces ms elevadas que en plasma 24 h posteriores a la administracin. A pesar de que las fluoroquinolonas, y en especial la enrofloxacina, son tal vez los frmacos ms utilizados, no deberan ser antibiticos de primera eleccin en casos de primoinfecciones o piodermias no complicadas. S son de eleccin en casos de piodermias profundas y recidivantes. Como contraindicacin, no deberan administrarse en animales en crecimiento, ya que genera un dao permanente en el cartlago articular. A su vez el Staphylococcus desarrolla mecanismos de resistencia durante el transcurso del tratamiento. e) Rifampicina Es un antibitico bactericida poco empleado en dermatologa veterinaria, pero es el antibacteriano ms potente conocido contra Staphylococcus. Tiene buena disponibilidad cuando se administra por va oral (aunque se debe evitar dar con comidas grasas), alcanzando una concentracin pico entre 2 y 4 h posteriores a la administracin y con una vida media de aproximadamente 8 h. Tiene una buena difusin a los tejidos, buena penetracin intracelular y breve EPA. No debe administrarse por ms de una semana, ya que es moderadamente hepatotxico y por otra parte, el Staphylococcus se hace rpidamente resistente. Es una buena alternativa para el tratamiento en pulsos, se puede asociar muy bien con cefalosporinas pero no con fluoroquinolonas. Esta administracin combinada previene la aparicin de cepas resistentes a la rifampicina.

Duracin del tratamiento

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Es comn encontrar diferencias de criterio entre los dermatlogos veterinarios acerca de la duracin del tratamiento antimicrobiano en las distintas piodermias. En general, cualquier apreciacin acerca del tema es solo emprica, pues mltiples factores afectan la duracin de la terapia como por ejemplo, el estado inmunolgico del paciente, la severidad de la infeccin, el tipo de germen actuante, la extensin y profundidad del rea afectada, etc. Por consiguiente, es la evolucin del cuadro clnico quien definir la duracin de la antibioticoterapia. De este modo, y de acuerdo con la experiencia de distintos dermatlogos en el mundo, se estima que la duracin del tratamiento en las piodermias superficiales es de 14 a 21 das y para las piodermias profundas de 21 a 30 das, pero si tomamos la curacin clnica como principal parmetro para establecer la duracin del tratamiento, entonces lo mas indicado es continuar la administracin del antibitico (luego de la cura clnica) por un mnimo de 7 das para las piodermias superficiales y un mnimo de 14 das para las profundas. La duracin del tratamiento antimicrobiano para un determinado paciente depende de la extensin del rea afectada, la profundidad de la lesin y la cronicidad de la infeccin.

Dosificacin y frecuencia de administracin

Si bien la dosis y el intervalo de administracin se determinan de acuerdo con los parmetros farmacocinticos clsicos (concentracin plasmtica, vida media de eliminacin, volumen de distribucin, depuracin heptica y renal, porcentaje de unin a protenas plasmticas y biodisponibilidad del frmaco administrado por va oral) en la prctica ambos se establecen en forma emprica. Primoinfecciones: en casos de piodermias superficiales en las que la infeccin aparece por primera vez, se recomienda comenzar con alguno de los siguientes antibiticos: eritromicina: 10-20 mg/kg/8-12h lincomicina: 10-15 mg/kg/8-12h clindamicina: 10-20 mg/kg/8-12h azitromicina: 20-30 mg/kg/12-24 h Casos crnicos o recurrentes: en los casos de piodermias superficiales primarias recidivantes es conveniente comenzar el tratamiento con alguno de los siguientes antibiticos:
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cefalexina 15-25-30 mg/kg/8-12 h amoxicilina-cido clavulnico 12,5-25 mg/kg/8-12 h cefadroxilo 15-25-30 mg/kg/8-12 h enrofloxacina 5-15 mg/kg/12-24 h ciprofloxacina 10-15 mg/kg/12 h orbifloxacina 2,5-5 mg/kg/12-24 h

Casos de piodermias profundas, resistencia bacteriana y/o inmunodeficiencia asociada: en general en casos severos como se suponen estos, es recomendable comenzar el tratamiento en forma agresiva con cualquiera de los antibiticos (como monodroga) en adelante mencionados, a excepcin de la

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rifampicina que se prefiere administrar asociada a cefalexina o cefadroxilo. Sugiero una dosis de ataque durante las primeras 72 h con la dosis mxima y frecuencia mnima, transcurrido este tiempo administrar la dosis y frecuencia recomendada. Por ejemplo, si optamos por cefalexina, las primeras 72 h suministrar 20 mg/kg/8 h y si la respuesta es favorable, a partir de aqu 20 mg/kg/12 h. enrofloxacina 5-15 mg/kg/12-24 h rifampicina 10-20 mg/kg/12-24 h cefadroxilo 15-30 mg/kg/8-12 h cefalexina 15-30 mg/kg/8-12 h orbifloxacina 2,5-5 mg/kg/12-24 h

Tratamiento en pulsos
Consiste en administrar, luego de la curacin clnica, un antibitico en forma peridica, pero no diaria, respetando la dosis y frecuencia recomendadas. En general los antibiticos que utilizo con mayor frecuencia en estos casos son la cefalexina y la enrofloxacina. El tratamiento en pulsos es una modalidad interesante que aporta sustanciosos beneficios en los siguientes casos: Piodermia superficial diseminada Piodermia superficial recurrente crnica Piodermia profunda generalizada Las razones ms importantes que sustentan este tipo de tratamiento en el control de las piodermias durante un tiempo prolongado son las siguientes: Generacin de cambios estructurales en las bacterias Aumento de la fagocitosis Aumento de la actividad bactericida del suero Disminucin de la habilidad de adhesin bacteriana a los corneocitos Modalidades del tratamiento en pulsos De las cuatro modalidades descriptas a continuacin, slo dos (c y d) son las que utilizo actualmente. Si tomamos como ejemplo un caso de piodermia superficial diseminada con un curso de larga evolucin o bien que recidiv en ms de una oportunidad y es tratada inicialmente con cefalexina a razn de 20 mg/kg/12 h durante el tiempo recomendado (14-21 das) y con buena respuesta; la modalidad teraputica a seguir puede ser alguna de las siguientes: Respetando dosis y frecuencia iniciales de cefalexina, descansar 1 semana y administrar durante la siguiente, luego descansar 2 semanas y administrar durante la siguiente, finalmente descansar 3 semanas y administrar durante la siguiente Respetando dosis y frecuencia iniciales de cefalexina dar 5 de 7 das, luego 4 de 7 das, luego 3 de 7 das, luego 2 de 7 das Luego de terminado el tratamiento inicial, administrar cefalexina a dosis y frecuencia correspondiente 2 das seguidos a la semana
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a)

Luego de terminado el tratamiento inicial con cefalexina continuar con azitromicina o enrofloxacina 1-2 das a la semana

La duracin del tratamiento en pulsos es variable, pero en general no inferior a 60 das, todo depender de la gravedad y evolucin previa de la enfermedad.

Puntos destacados en la seleccin del antibitico

Cefalexina: mejor relacin costo-beneficio Clindamicina: de eleccin en las primoinfecciones superficiales Enrofloxacina: rpida resistencia (estafilococos) Rifampicina: asociarlo con cefalexina en piodermias profundas crnicas Enrofloxacina y cefalexina: recomendados para el tratamiento en pulsos

Enrofloxacina, macrlidos, rifampicina y lincosamidas: buena difusin intracelular

Puntos de consideracin en el manejo de las piodermias superficiales y profundas

Inmunocompetencia. Es extremadamente importante la respuesta inmunolgica del paciente. En pacientes inmunolgicamente deficientes no se deben utilizar antibiticos bacteriostticos. Corticoides. No utilizar corticoides o limitarlo para algn caso en especial, por ejemplo en casos de piodermia profunda severa con celulitis y edema la administracin de un corticoide de corta accin como la prednisolona durante las primeras 48 72 h mejora mucho el aspecto clnico y la calidad de vida del paciente, mejorando a su vez la difusin del antibitico a los tejidos. Asociaciones. Combinar antibiticos en piodermia profunda crnica es beneficioso. Una buena asociacin es rifampicina-cefalexina, administrndolas juntas durante una semana y luego continuando solamente con la ltima. Tambin puede asociarse cefalexina con enrofloxacina obtenindose muy buenos resultados. Enfermedades subyacentes. Muchas de las piodermias superficiales son secundarias a hipersensibilidades o enfermedades endcrinas, por consiguiente es recomendable investigar la presencia de una enfermedad de base en una piodermia recurrente. Piodermias idiopticas o primarias. Las consideramos de esta forma cuando no se identifica una enfermedad subyacente y es probable que recidiven sin causa aparente en varias oportunidades a lo largo de la vida de ese paciente. Seguimiento del paciente. Este es el punto tal vez ms importante ya que en toda
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piodermia crnica o recurrente los propietarios suelen estar agotados por dos causas fundamentales: haber invertido tiempo y dinero en una enfermedad que no logran controlar y ver siempre mal al perro. Por estas causas debemos citar una o dos veces por semana al paciente hasta remisin de la enfermedad, y siempre se debe mencionar la posibilidad de recidiva.

Bibliografa
Frazier D.L. Uso apropiado de antimicrobianos en perros, The Veterinary CE Advidor. Editado por Pfizer, 2002. Kaye D., Tratamiento antibacteriano: pruebas in Vitro, farmacodinamia, farmacologa y nuevos agentes. Clnicas de infectologa de Norteamrica. Ed. Intermdica, 1997. Maddison J.E., Page S.W., Church, D. Farmacologa clnica en pequeos animales. Ed. Intermdica, 2004. Plumb D.C., Manual de Farmacologa Veterinaria. Ed. Intermdica, quinta edicin, 2006 Nesbitt G.H., Ackerman L.J. Dermatologa canina y felina. Ed. Intermdica, 2001. Scott D.W., Miller W.H., Griffin C.E. Dermatologa en pequeos animales. Ed. Intermdica, 2002. Tenover F.C., McGowan, J.E. Clnicas de infectologa de Norteamrica. Resistencia antimicrobiana. Ed. Intermdica, 1999.