Odontologa clnica

Regeneracin periodontal

Regeneracin periodontal en la practica clnica

Francisco Manuel Alpiste Illueca 1, Pedro Buitrago Vera 1, Pablo de Grado Cabanilles 2, Vicente Fuenmayor Fernandez 1, Francisco Jos Gil Loscos 1
(1) Professor Asociado de Periodoncia (2) Estudiante de Master de Periodoncia. Facultad de Medicina y Odontologa. Valencia, Espaa
Correspondencia: Dr. Francisco Manuel Alpiste Illueca Clnica Odontolgica Gasc Oliag 1 46010 Valencia (Spain) E-mail: Francisco.Alpiste@uv.es Recibido: 13-12-2005 Aceptado: 30-05-2006 Alpiste-Illueca FM, Buitrago-Vera P, de Grado-Cabanilles P, Fuenmayor-Fernandez V, Gil-Loscos FJ. Periodontal regeneration in clinical practice. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E382-92.
Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-6946

Indexed in: -Index Medicus / MEDLINE / PubMed -EMBASE, Excerpta Medica -Indice Mdico Espaol -IBECS

RESUMEN
Siempre se ha considerado que el objetivo ideal de la terapia periodontal es la regeneracin o restitucin de los tejidos de soporte perdidos. Sin embargo, el intentar traducir este objetivo, en actuaciones clnicas concretas puede convertirse en una tarea tremendamente compleja y cuyos resultados disten mucho del objetivo inicial. La intencin de este artculo es ofrecer una perspectiva general y actualizada de la regeneracin periodontal que permita al clnico situarla dentro de la estrategia de tratamiento oral global. Para ello se revisa: el proceso de curacin de la herida periodontal, los diferentes enfoques teraputicos, la interpretacin de los resultados, y por ltimo, los factores que limitan las indicaciones de las tcnicas de regeneracin periodontal. Palabras clave: Regeneracin periodontal, injertos seos, reinsercin, nueva insercin, derivados de la matriz del esmalte.

ABSTRACT
The regeneration or restitution of lost supporting tissue has always been considered the ideal objective of periodontal therapy. However, attempts to convert this intention into solid clinical practice can become tremendously complex, the results of which are very different from the original intention. The aim of this article is to offer an up-to-date, general perspective on periodontal regeneration, orienting the clinician within the global strategy for oral treatment. To this end, we revise the healing process of periodontal injury, the different therapeutic approaches, the interpretation of the results, and finally, limiting factors in periodontal regeneration. Key words: Periodontal regeneration, bone grafting, reattachment, new attachment, enamel matrix derivative.

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INTRODUCCION
La periodontitis conlleva un proceso inflamatorio de origen bacteriano que afecta a los tejidos del periodonto y provoca la destruccin de los tejidos de soporte del diente. Este proceso inflamatorio destructivo en realidad es consecuencia de una interaccin no adecuada entre la microflora oral y los mecanismos defensivos del husped. El objetivo final del tratamiento periodontal buscar mantener los dientes en una situacin de salud, funcin y confort relativo, al mismo tiempo que debe mantener las expectativas estticas del paciente. Para lograr este objetivo global se necesita de una estrategia terapetica periodontal planificada en varias fases. La primera fase del tratamiento consiste en el control de la causa de la enfermedad y su objetivo es detener el proceso de destruccin tisular. Se denomina fase Etiolgica, fase Higinica, o relacionada con la causa. Mediante el control de la placa bacteriana y el control de la flora potencialmente periodontopatgena, busca modular la respuesta inmunoinflamatoria. Los procedimientos incluyen la instruccin del paciente en hbitos de higiene oral, la eliminacin del clculo dental (supragingival y subgingival) y del cemento radicular contaminado, y la modificacin de aquellos factores locales que favorecen el acumulo de placa bacteriana. Digamos que, el objetivo biolgico de esta fase de tratamiento es conseguir una superficie radicular lisa, limpia y biocompatible con los tejidos del periodonto. Una vez controlada la causa, se plantea corregir las secuelas que ha provocado la enfermedad. Esta fase de tratamiento, denominada Correctora o Quirrgica se centra en el tratamiento de la bolsa periodontal y de los problemas mucogingivales, siendo su objetivo final restablecer una relacin dento-gingival lo ms favorable posible con el fin de facilitar el control de la higiene por parte del paciente. La terapeutica quirrgica se aborda desde dos enfoques distintos: a) La eliminacin de la bolsa periodontal mediante procedimientos resectivos. Se fundamenta en el concepto de irreversibilidad de las lesiones y en el significado de la bolsa como reservorio para los patgenos periodontales. b) Se concibe la posibilidad de cerrar el espacio de la bolsa periodontal mediante la reparacin de los tejidos periodontales. Son las tcnicas quirrgicas de nueva insercin cuyo objetivo ideal sera la regeneracin del soporte periodontal perdido (1). Por ltimo, una vez controlada la causa y corregidas las secuelas, deberemos evitar la recurrencia de la enfermedad (prevencin secundaria). Supone la tercera fase del tratamiento periodontal, tambin denominada Fase de Mantenimiento o de Tratamiento Periodontal de Soporte. La regeneracin periodontal es una opcin en la estrategia del tratamiento periodontal, pero no debemos olvidar que su significado es la reconstruccin de los tejidos perdidos por la enfermedad, por lo tanto, para poder aplicar este tratamiento es imprescindible un control previo de la causa y de la patognia del proceso destructivo con el fin de obtener una situacin clnica ms favorable para que los tejidos del periodonto ejerciten su capacidad de regenerarse.

Buena parte de los conocimientos que actualmente tenemos sobre la capacidad de regeneracin de los tejidos periodontales provienen de estudios realizados sobre la curacin de la herida periodontal.

CURACION DE LA HERIDA PERIODONTAL

La cicatrizacin de las heridas quirrgicas en la piel o en la mucosa oral, incluyen una serie de procesos biolgicos perfectamente controlados, que comienzan con la quimioatraccin de clulas y terminan con la formacin y maduracin de una nueva matriz extracelular. Esta matriz, es la encargada de conectar los mrgenes de la herida, aportando clulas, vascularizacin, y restaurando finalmente la zona. Superficialmente, las clulas epiteliales migran rpidamente desde los mrgenes cubriendo el cogulo de fibrina en maduracin. En una herida completamente restaurada, el nuevo epitelio forma una barrera de proteccin que no difiere significativamente en su estructura de la del epitelio original. La curacin de la herida periodontal tras una ciruga a colgajo es un proceso ms complejo que el que ocurre en la herida drmica. En primer lugar, en su cicatrizacin participan varios tipos de tejidos distintos, que deben estar coordinados entre s. Las dos partes de la herida poseen unas caractersticas completamente distintas, el colgajo de tejidos blandos se posiciona sobre un tejido duro, la raz, con una superficie avascular y a veces contaminada con productos txicos y bacterias. Y todo este proceso debe realizarse en una situacin transgingival, expuesta a un medio especialmente sptico como es la cavidad oral. Por lo tanto, el proceso de cicatrizacin de la herida periodontal tiene un gran mrito desde el punto de vista biolgico (Figura 1). Actualmente, nuestro modelo de curacin periodontal se basa en la hiptesis de Melcher (2), quien propuso que la naturaleza de la unin que se establece entre el diente y los tejidos del periodonto depende del origen de las clulas (epitelio, conectivo gingival, hueso alveolar o ligamento periodontal) que repueblan la zona de la herida, y que las nicas que conseguiran la verdadera regeneracin periodontal completa seran clulas provenientes del ligamento periodontal y clulas perivasculares seas (3). La forma de curacin ms habitual de la herida periodontal se caracteriza fundamentalmente por la epitelizacin de la cara interna del colgajo que contacta con la superficie radicular, formandose la denominada unin epitelial larga. Ms apicalmente, la maduracin del tejido conectivo reestablece la insercin conectiva, y en la porcin ms profunda de la herida es posible detectar cierta cantidad de recuperacin de la arquitectura sea y del ligamento periodontal (4,5). Desde el punto de vista de la funcin y de la estructura morfolgica de los tejidos formados en el proceso de la curacin, podemos hablar de fenmenos de reparacin o de regeneracin. En la regeneracin, la curacin ocurre mediante la restitucin integra de la funcin y arquitectura de los tejidos periodontales que se haban perdido. Sin embargo, en la reparacin ocurre el emplazamiento de un tejido que no permite la restauracin funcional ni morfolgica

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original del periodonto, considerndose como una cicatriz no funcional. De esta manera, la unin epitelial larga se interpreta como reparacin pues no hay restauracin de la arquitectura tisular periodontal, sino un epitelio largo que funcionalmente acta nicamente como sellado del medio interno. Otras posibilidades de reparacin, aunque menos frecuentes en el ser humano, son la adhesin del tejido conectivo con reabsorcin radicular, y la anquilosis radicular por crecimiento seo y reabsorcin radicular (Figura 2). Tambin se manejan en la bibliografa los trminos de reinsercin y nueva insercin. Se denomina reinsercin a la unin entre dos partes de un tejido previamente separadas, bien debido a una herida periodontal o al proceso destructivo de la periodontitis. Ocurre cuando en una superficie radicular todava persiste tejido viable del ligamento periodontal de manera que en la curacin este tejido es capaz de unirse con las fibras periodontales del lado opuesto de la herida. Este fenmeno puede darse durante la curacin de las zonas ms profundas de la bolsa periodontal. Por el contrario, se habla de nueva insercin cuando esta reunin de tejidos (epitelio y/o conectivo) se produce en una zona de la superficie radicular, previamente afectada por la periodontitis, y sin restos viables de tejido periodontal (6). Por lo tanto, la regeneracin periodontal (RP) supondra una recuperacin completa de los tejidos del periodonto en altura y funcin, es decir, la formacin de hueso alveolar, una nueva insercin conectiva mediante fibras de colgeno funcionalmente orientadas sobre cemento de nueva formacin. Sin embargo, cuando hablamos de regeneracin periodontal solemos referirnos a una regeneracin parcial (en altura) del periodonto. A nivel celular, la RP es un proceso complejo que requiere la coordinacin entre la proliferacin, diferenciacin y desarrollo de varios tipos de clulas. Durante el desarrollo del diente las clulas madre periodontales se originan de las clulas del folculo dental, y son capaces de diferenciarse para formar cemento radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar. Algunas de estas clulas madre permanecen en el ligamento periodontal despus que el diente acabe su desarrollo. Durante la curacin de la herida periodontal estas clulas madre junto con aquellas localizadas en la regin perivascular del hueso alveolar, son estimuladas a proliferar, migrar dentro del defecto y diferenciarse para formar nuevos cementoblastos, fibroblastos del ligamento periodontal y osteoblastos. Todo este proceso debe realizarse perfectamente sincronizado para que resulte en un nuevo aparato de soporte periodontal (2). La bibliografa demuestra que las posibilidades de RP son mayores en bolsas periodontales infraseas, tambin denominados defectos verticales o intraseos. Parece que la relacin espacial que se establece entre la pared sea del defecto y la superficie radicular es el factor fundamental para el xito de la regeneracin ya que permite, la estabilidad espacial de la zona de la herida durante el periodo de curacin, y la proximidad de fuentes tisulares y vasculares de clulas madre.

Fig. 1. Bolsa periodontal en un defecto infraseo, donde se muestra los factores implicados en la curacin del periodonto.

Fig. 2. Patrones de curacin de la herida periodontal segn el predominio del tipo celular durante la cicatrizacin. a) Epitelio largo de unin. b) Insercin conectiva con resorcin radicular. c) Anquilosis con resorcin radicular. d) Regeneracin periodontal parcial.

INTERPRETACION DE RESULTADOS
La RP implica la recuperacin de la arquitectura tisular perdida, por lo tanto, la nica manera de verificarla y cuantificarla con exactitud es mediante valoracin histolgica. Por razones ticas no es un sistema de medicin que sea posible aplicar a nivel clnico. Una vez los estudios experimentales en animales y humanos han demostrado que una determinada tcnica es capaz de conseguir regeneracin, se aceptan otros medios para medir los resultados como la medicin clnica,

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la radiografa intraoral o la reentrada quirrgica. La medicin clnica utiliza el sondaje periodontal para registrar el nivel clnico de insercin, es decir la distancia entre la unin amelocementaria a la punta de la sonda periodontal introducida en el surco gingival (6). Es un parmetro frecuentemente utilizado, sin embargo, es una medicin poco exacta ya que est influenciada por factores como la angulacin, grosor y presin ejercida en la sonda, o el grado de inflamacin de la enca. Aunque deseable, la ganancia en el nivel de insercin clnico no implica necesariamente nueva insercin ni regeneracin periodontal. Recordemos que tanto la desinflamacin tisular, como la formacin de la unin epitelial larga, el reestablecimiento de la insercin conectiva, o el aumento del relleno seo, tambin consiguen ganancias en el nivel de insercin clnico. La reentrada quirrgica es el nico mtodo clnico que valora con exactitud el relleno seo, pero por motivos obvios no es posible usarla de forma rutinaria. Su alternativa es el sondaje seo realizado con anestesia local, que ha mostrado una exactitud comparable a la reentrada quirrgica. Pero tampoco la reentrada quirrgica o el sondaje seo aseguran que se haya producido verdadera RP; algunos estudios histolgicos han mostrado que el nuevo hueso formado puede estar separado de la superficie radicular por una unin epitelial larga lo que implicara reparacin periodontal (5, 7). Por ltimo, las radiografa estandarizadas dan una informacin cuantitativa del relleno seo producido pero tampoco aportan informacin acerca de la naturaleza de la insercin entre el superficie radicular y el hueso neoformado. Como seal Friedman en 1958, el incremento del grosor de las trabculas que delimitan los espacios medulares y la deposicin sobre estas de una capa sea densa aparecer en la radiografa postoperatoria como una regeneracin coronal de hueso (8). Por estas razones, y a pesar de la espectacularidad de las imgenes radiogrficas que suelen emplearse para avalar la obtencin de regeneracin, debemos tener en cuenta que la tcnica radiogrfica es sensible a los cambios de densidad pero poco especfica, por lo que su fiabilidad es menor que la medicin clnica o la reentrada quirrgica (Figura 3). A lo largo de la historia se han realizado distintos enfoques para obtener RP, seguidamente se realiza una revisin de las tcnicas quirrgicas que se han empleado, subrayando la estrategia fisiolgica en la que estn basadas.

Fig. 3. Relleno seo de dos defectos intraseos tratados mediante un procedimiento regenerativo.

Fig. 4. El desbridamiento es un paso previo e imprescindible a cualquier tcnica de regeneracin.

TERAPIAS REGENERATIVAS PERIODONTALES

- Tratamiento conservador (desbridamiento) Estudios tempranos observaron que el relleno seo era posible con tratamiento de raspado y alisado radicular y un seguimiento muy estricto de la higiene (9). Este tipo de tcnicas estn basadas en el principio de que una superficie radicular biocompatible y un control estricto de la higiene favorecern el desarrollo de la capacidad innata de regeneracin que poseen los tejidos periodontales (Figura 4).

El epitelio es el tejido que posee en sus clulas la mayor velocidad de crecimiento y desplazamiento, siendo ms rpido en llegar y colonizar la herida que otros tejidos internos. Con esta idea se propuso mediante ciruga aumentar la distancia que debera recorrer las clulas epiteliales, permitiendo al tejido conectivo, ms lento, alcanzar primero la superficie radicular. Con esta filosofa podramos englobar numerosos tcnicas quirrgicas que incluiran los procedimientos de desbridamiento a colgajo (incluidas las tcnicas de Nueva Insercin), los colgajos posicionados coronalmente para la exclusin epitelial y las tcnicas de denudacin interdental. Especial atencin merece el artculo publicado por Prichard en 1957 para el tratamiento de la bolsa infrasea (10). Es el primer autor que centra la atencin en la morfologa sea del defecto, y en la importancia de su cuidadoso desbridamiento. Considera la regeneracin sea un objetivo concreto y previsible del tratamiento, siempre y cuando se realice con una cuidadosa seleccin de los casos segn la morfologa sea del defecto.

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En general, los resultados de los estudios publicados que utilizan este tipo de tcnicas quirrgicas para RP son poco claros (9, 11, 12). Sin embargo, son numerosos los estudios que han empleado estas tcnicas de desbridamiento como control frente a otras terapias regenerativas. En un trabajo de revisin de Lang y colaboradores (13), se ha calculado una ganancia media en el nivel de insercin clnico de 1.78 mm. y de 1.55 mm. en el relleno seo, y se destaca el efecto que tiene sobre ambos parmetros el cumplimiento de un estricto protocolo de control de placa postquirrgico por parte del profesional. La informacin que aportan todos estos estudios, viene a subrayar la importancia de conseguir una situacin clnica sin inflamacin y del seguimiento de un estricto control de la placa bacteriana (situacin de salud periodontal mantenida), para que los tejidos periodontales alcancen una situacin ideal para desarrollar al completo su capacidad de regenerarse. - Acondicionadores radiculares La superficie radicular que ha quedado expuesta al ambiente de una bolsa periodontal o a la cavidad oral presenta bacterias, toxinas bacterianas o incluso alteraciones en su mineralizacin. En estas circunstancias, la superficie radicular es un substrato poco adecuado para la adhesin del cogulo de fibrina, y su maduracin queda retardada por un exceso de la respuesta inflamatoria. Se pens que el empleo de acondicionadores de la superficie radicular ayudaba al desbridamiento a conseguir un substrato biolgicamente ms compatible. Al tratar la superficie radicular con cidos se obtendra un efecto descontaminante sobre las toxinas bacterianas, y adems se expondran las fibras de colgena de la matriz radicular, facilitandose la insercin y favoreciendo la accin de las clulas capaces de conseguir la regeneracin.Con este objetivo se han empleado como acondicionadores radiculares el cido ctrico, EDTA y tetraciclinas. Los resultados de estudios histolgicos en humanos han sido contradictorios y frente a 4 estudios que han mostrado que tras el tratamiento con cido ctrico es posible una nueva insercin conectiva, cementognesis y la formacin de nuevo hueso, hay otros 4 estudios que no han encontrado ningn efecto. Respecto a los estudios que valoran el efecto a nivel clnico del empleo de cido ctrico, EDTA o tetraciclinas, los resultados son muy variables e incluso contradictorios. As, frente a trabajos que observan una ganancia de insercin clnica superior a los 3 mm, otros tan solo detectan una mejora de 0.5 mm.; y salvo un nico trabajo el resto no consiguen diferencias significativas con respecto al grupo control (14). Una revisin sistemtica reciente sobre la bibliografa publicada, concluye que hasta la fecha, la evidencia sugiere que el empleo de estos agentes qumicos no tiene beneficios clnicos significativos para el paciente en lo que respecta a la reduccin de la profundidad de sondaje o a la ganancia en el nivel clnico de insercin (15). - Injertos y sustitutos seos Durante casi 50 aos se centr la atencin de los investigadores en la regeneracin sea, se pens que constitua

un prerrequisito para la formacin de nueva insercin, la formacin de nuevo hueso inducira a la formacin de nuevo cemento y ligamento periodontal (16). Bajo esta premisa se han empleado diferentes tipos de injertos seos y de otros materiales, que de acuerdo a su origen se han clasificado en autoinjertos (obtenido del mismo paciente), aloinjertos (misma especie pero diferente individuo), xenoinertos (diferente especie) e injertos aloplsticos (materiales sintticos o cuerpo extrao inerte). Dependiendo de su accin sobre el hueso se les atribuye capacidad osteognica, osteoinductiva u osteoconductora. Los nicos materiales que han demostrado ser osteognicos, es decir, que poseen clulas seas vivas capaces de crear nuevo hueso, son los injertos de hueso fresco esponjoso de la cresta iliaca y el injerto seo intraoral. Los autoinjertos de cresta iliaca incluso han mostrado ser capaces de conseguir regeneracin supracrestal. Sus inconvenientes de crear un segundo campo quirrgico y la posibilidad de provocar reabsorcin radicular y anquilosis, han limitado su empleo en la prctica diaria. Los autoinjeros de hueso de origen intraoral se obtienen a partir de zonas edntulas, de la tuberosidad, de exstosis y de alvolos postexodoncia. Los estudios clnicos sugieren que el empleo de estos injertos mejoran el relleno seo frente al tratamiento convencional (desbridamiento), y que las diferencias en los resultados parecen depender de la morfologa del defecto y del tipo de hueso donante. Aunque es considerado por algunos autores el gold estndar como material de injerto periodontal, lo limitado de su disponibilidad y el tiempo empleado para su obtencin han estimulado la bsqueda de otros materiales. Frente a las limitaciones de los anteriores, los aloinjertos seos de hueso liofilizado y de hueso desmineralizado liofilizado provenientes de cadver, tienen la ventaja de que disponemos de cantidad ilimitada material, y que los riesgos de transmisin de enfermedades son mnimos , el riesgo de transmisin del VIH en una determinada marca de hueso liofilizado desmineralizado tras los procesos de seleccin y procesamiento adecuados ha sido calculado de 1 en 2.8 billones (17). A estos materiales, se les ha considerado osteoinductores, es decir, tienen la capacidad de inducir la formacin de hueso estimulando la maduracin de las clulas indiferenciadas del mesnquima a preosteoblastos y osteoblastos formadores (Figura 5).

Fig. 5. Defecto infraseo rellenado con hueso desmineralizado liofilizado.

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La principal razn para su desmineralizacin se basa en los estudios de Urist, que sugeran que la desmineralizacin del hueso liofilizado permitira la exposicin de protenas morfogneticas seas, polipptidos que induciran a las clulas troncales pluripotenciales a diferenciarse en osteoblastos (18). Sin embargo, se ha comprobado que esta capacidad osteoinductora depende de la caractersticas del donante, especialmente de su edad, y del grado de desmineralizacin, de manera que, dependiendo del banco de hueso e incluso del lote, la capacidad para inducir la formacin hueso pueda variar e incluso no existir. Los resultados de los trabajos publicados indican que tras el empleo de injertos seos cabe esperar un relleno seo significativo frente al tratamiento de desbridamiento, pudiendo obtenerse una media del relleno del defecto que oscila entre el 60% y el 65% (19). Respecto a los hallazgos histolgicos, se ha descrito cierto grado de regeneracin tras el uso de autoinjertos y de hueso liofilizado desmineralizado, mientras en otros estudios, se ha detectado que aunque existe formacin de nuevo cemento las fibras del ligamento no est funcionalmente orientadas, o incluso se ha observado que entre el hueso nuevamente formado y la superficie radicular hay interpuesto un epitelio largo de unin (5, 7). Respecto al resto de materiales, su uso se ha justificado por su potencial de osteoconduccin; su estructura y composicin qumica le daran la capacidad de facilitar la formacin de nuevo hueso a partir del existente en las paredes del defecto al actuar como armazn de crecimiento. En este apartado se incluyen los xenoinjertos, hueso de origen animal, normalmente bovino, tratado qumicamente para eliminar su componente orgnico pero manteniendo una arquitectura trabecular que es similar al hueso humano; y todos los materiales aloplsticos reflejados en la Tabla 1. En estudios clnicos controlados sobre tratamiento de defectos intraseos y lesiones de furca, los materiales sintticos han mostrado mejores resultados en el nivel de insercin que con tratamiento de desbridamiento, y resultados similares a los obtenidos con injertos seos (19). Sin embargo, desde el punto de vista histolgico actuaran casi exclusivamente como relleno, los fragmentos de material aparecen encapsulados por el tejido conectivo, observandose poco relleno seo y regeneracin periodontal muy limitada. - Regeneracin Tisular Guiada En el trabajo publicado en 1976, Melcher hace una serie de reflexiones acerca de las tcnicas de injerto (2). Segn este autor, la hiptesis de Hiatt y colaboradores planteaba un enfoque parcial al limitarse solo a la regeneracin sea (16). Para Melcher, la regeneracin del ligamento periodontal era una cuestin primordial ya que es el tejido que da continuidad entre el hueso y el cemento, y adems contiene clulas que pueden sintetizar y remodelar los tres tejidos de origen mesenquimal que constituyen el periodonto. Posteriormente, se disearon estudios con modelos experimentales en animales, que permitan aislar el efecto que los diferentes tejidos que constituyen el periodonto tienen en el proceso de curacin de la herida periodontal (20).

Tabla 1. Injertos y sustitutos seos.

Materiales de origen seo Injertos de hueso vital Autoinjertos De origen oral Cogulo seo Hueso recolectado del alvolos post-exodoncia, tuberosidad, tramos edntulos. De origen extraoral Cresta iliaca Aloinjertos Hueso congelado Hueso fresco de cresta iliaca Injertos de hueso no vital Aloinjertos (origen humano) Hueso liofilizado Hueso liofilizado desmineralizado Xenoinjertos (origen animal) Hueso anorgnico bovino Materiales no seos Orgnicos Dentina Cemento Coral Anorgnicos (alloplsticos) Sulfato de calcio Fosfatos de clcico(hidroxiapatita) Biocermicas Polmeros de polimetil- e hidroxietilmetacrilato Cristales bioactivos

Se observ que la migracin apical del epitelio provocaba la reepitelizacin de la herida y esta circunstancia impeda la formacin de la insercin conectiva. Sin embargo, la reepitelizacin tambin tena su efecto positivo ya que evitaba la reabsorcin radicular, que era la respuesta observada cuando el tejido de granulacin (originado en el conectivo gingival o en el hueso alveolar) era el primero en alcanzar la superficie de la raz. Las nicas clulas que demostraron capacidad para formar nueva insercin eran las originarias del ligamento periodontal.

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De estos estudios experimentales los investigadores obtuvieron 2 conclusiones fundamentales:1) Las clulas que repueblan el rea de la herida adyacente a la raz determina el tipo de tejido neoformado en la interfase de tejidos blandos y duros del periodonto. 2) El resultado de la curacin viene determinado por la forma y tamao de la herida, es decir, la distancia existente entre los diversos tejidos que componen la periferia de la herida y la superficie de la raz. En base a estas dos hiptesis se estableci el principio de exclusin celular de la Regeneracin Tisular Guiada (RTG). Tal como reflejan Nyman y colaboradores en el primer trabajo que confirm histolgicamente en humanos la validez de la RTG, solo conseguiremos que se manifieste la capacidad de las clulas del ligamento periodontal de formar nueva insercin, si podemos evitar que las clulas epiteliales, conectivas y seas ocupen la parte de la herida adyacente a la superficie radicular durante las fases iniciales de cicatrizacin (7). Por lo tanto la RTG pretende aislar la herida sea perirradicular del resto de tejidos (epitelio, conectivo y periostio) para favorecer que sean las clulas originadas en el ligamento periodontal las que repueblen el cogulo de sangre que se forma por debajo, entre el hueso alveolar y la superficie radicular. La manera de conseguir esta exclusin celular es interponiendo una barrera fsica (membrana), y a esta tcnica quirrgica se la denomin Regeneracin Tisular Guiada (RTG) (Figura 6).

Fig. 6. RTG con membrana de politetrafuoretileno expandido (PTFEe).

Como membranas se han empleado diferentes materiales de barrera tanto no reabsorbibles como bioreabsorbibles. Entre los primeros, se han utilizado membranas de metil-celulosa (filtros Millipore), de politetrafluoretileno (Tefln-PTFE), y de politetrafluoretileno expandido (PTFEe). Como membranas bioreabsorbibles se han empleado de muy distintos materiales: colgeno de origen humano y animal, fascia-lata liofilizada, injertos de duramadre, poliglactn 910, cido poligliclico, cido polilctico, poliortoester, poliuretano y polyhidroxibutirato. - Membranas no reabsorvibles Las membranas de politetrafluoretileno expandido (PTFEe) han sido las ms estudiadas, siendo en la actualidad el patrn de oro (Gold Standard) para comparar con otras tcnica de RP. En la bibliografa encontramos numerosos estudios tanto histolgicos como clnicos que demuestran su capacidad de RP en defectos intraseos y en lesiones de furcacin I y II (21, 22). Los resultados de estudios clnicos sealan que con tcnicas de RTG en defectos intraseos

se pueden conseguir mejores resultados que con el desbridamiento quirrgico, obtenindose mejoras en el nivel de insercin clnico (3 6 mm.), en el nivel seo (2,4 4,8 mm,) e importantes reducciones en la profundidad de sondaje (3,5 6 mm.). En el caso de lesiones de furca I y II, los resultados destacan una clara diferencia a favor de la RTG, sin embargo, en lesiones II de molares superiores y lesiones de furca III, los resultados no encuentran diferencias con respecto al tratamiento convencional de desbridamiento (19). A pesar de estos resultados, su utilizacin en clnica para RP ha descendido bastante, ya que es una tcnica que requiere de una segunda ciruga para la extraccin de la membrana, su efectividad es muy sensible al manejo quirrgico y este es bastante complicado, y a que existe un riesgo importante de exposicin e infeccin de la membrana. Actualmente este tipo de membranas son empleadas con refuerzo de tiras de titanio con el fin de mantener mejor el espacio, y su empleo se indica, sobretodo, para regeneracin sea guiada en casos de necesidad de aumento de cresta sea previo a la colocacin de implantes dentales. - Membranas bioreabsorbibles Para muchos clnicos este tipo de membranas ha remplazado el uso rutinario de las membranas de PTFEe. En general, los resultados publicados en cuanto a la capacidad de RP son muy parecidos a los obtenidos con las membranas no reabsorbibles, tanto desde la histologa como de los parmetros clnicos estudiados. Por otra parte, su manejo clnico es ms sencillo, sobretodo porque se evita una segunda ciruga, aunque tambin parece cierto que el riesgo de exposicin de la membrana es menor. - Tcnicas mixtas: de RTG con injertos seos En un intento por mejorar los resultados en la RTG se han aplicado diversas tcnicas quirrgicas que utilizan membranas junto con injertos seos u otros materiales de relleno de forma combinada. En la bibliografa se encuentran multitud de trabajos que estudian combinaciones muy diversas de materiales y tipos de membranas. Probablemente la informacin ms clara sobre los resultados de estas tcnicas se obtengan de la revisin sistemtica realizada en el 2003 por Murphy (23). En este trabajo se revisan los datos de estudios publicados realizados nicamente en humanos. En sus conclusiones sealan, que en defectos de furcacin se obtienen mejores resultados con el uso combinado de un material para aumento seo y membrana, pero en el resto de defectos seos los resultados son similares entre el uso exclusivo de membrana o de tcnica combinada. Por ltimo, cabe destacar el meta-anlisis realizado por el Grupo Cochrane de Salud Oral (24). Su objetivo es comparar la eficacia de la RTG en el tratamiento de los defectos infraseos periodontales con el estndar del tratamiento periodontal quirrgico open flap debridement. La revisin del Grupo Cochrane solo incluy 11 estudios que cumplan los estrictos criterios de inclusin. A nivel clnico concluyen que los resultados tras la RTG son tan altamente variables que cuestionan la evidencia de un beneficio clnico consistente y apreciable que valga la pena. Por otro lado tambin manifiesta, que no hay datos para responder a

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cuestiones tan importantes como son los efectos adversos del tratamiento, la evaluacin de la opinin del paciente ante este tratamiento, o los efectos de la terapia sobre resultados tan transcendentes como es la prdida de dientes. - Nuevos enfoques en la regeneracin periodontal En los ltimos aos la investigacin se ha centrado en la aplicacin de la ingeniera biomdica a la RP, especialmente con la utilizacin de mediadores biolgicos que intentan imitar los procesos naturales que ocurren en la regeneracin espontnea. Se ha trabajado con factores de crecimiento celular, como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento Insulin-Like(IGF), y con factores de diferenciacin celular, en especial con protenas morfogenticas del hueso (BMP)). El objetivo de estos nuevos enfoques en la terapeutica regenerativa sera el de seleccionar y mejorar la repoblacin celular durante la curacin de la herida periodontal. Desde esta prespectiva, las protenas derivadas de la matriz del esmalte (Emdogain) ha mostrado su capacidad para inducir RP. - Derivados de la matriz del esmalte Durante el desarrollo de la raz, la vaina epitelial de Hertwig deposita protenas de la matriz del esmalte sobre la superficie de la dentina recien formada, estas protenas son las que estimulan la diferenciacin de las clulas mesenquimales a cementoblastos para que estos formen el cemento radicular, una vez se ha formado la capa de nuevo cemento las fibras de colgena del ligamento periodontal se insertan a l. El derivado de la matiz del esmalte (DME) est constituido por un extracto de protenas obtenidas a partir del diente de cerdo en desarrollo, la mayor parte son amelogeninas, pero tambin se han identificado ameloblastina y enamelina. Se supone que el mecanismo de accin de estas protenas se efecta por su estmulo sobre las clulas madre del periodonto quienes pondran en marcha el proceso que ocurre durante el desarrollo natural de la raz dentaria. Estudios realizados in vitro en clulas provenientes del ligamento periodontal, en cementoblastos y en osteoblastos, han demostrado que estas protenas son capaces de estimular su capacidad de producir protenas y la proliferacin celular (25). En estudios histolgicos realizados tanto en animales como en humanos, se ha demostrado que los DME son capaces de regenerar cemento acelular y hueso (26). Desde el punto de vista clnico, las principales ventajas de esta tcnica radican en su fcil manejo clnico y en la buena tolerancia por parte de la enca durante el perodo de cicatrizacin postciruga (Figura7). Como en el caso de la RTG, el Grupo Cochrane de Salud Oral realiz un meta-anlisis con el objetivo de probar la eficacia del derivado de la matriz del esmalte para el tratamiento de defectos intraseos (27). Nuevamente, solo encontraron 10 trabajos que reunieran los criterios de seleccin. Los revisores concluyen que comparado con el desbridamiento quirrgico, el derivado de matriz del esmalte mostr mejoras estadsticamente significativas en el nivel de insercin (1.3 mm) y en la reduccin de profundidad de bolsa (1 mm), aunque desde su utilidad clnica estas mejoras pueden ser discutibles. Respecto a su comparacin con

la RTG no se pudieron encontrar pruebas de diferencias importantes. Los autores sealan que debemos ser muy cautelosos con respeto a la posible extrapolacin de los hallazgos de la revisin a una poblacin ms general ya que: - Los tratamientos fueron realizados por odontlogos clnicos muy experimentados. - En algunos ensayos los pacientes fumadores fueron excluidos. - Se han empleados protocolos de mantenimiento muy estrictos que generalmente no se aplican en situaciones clnicas de rutina. - La heterogeneidad de resultados indica que an dentro de estas condiciones ptimas los resultados de los tratamientos son altamente variables. Y por ltimo, los datos no explican el origen de esta variabilidad, por lo que no es posible definir la seleccin ptima del paciente, los aspectos clnicos de la indicacin del tratamiento o la estrategia del mantenimiento.

Fig. 7. Las nuevas tcnicas para regeneracin periodontal permiten al clnico un manejo quirrgico ms sencillo, y adems son bien toleradas por la enca durante la cicatrizacin. Caso tratado con protenas derivadas del esmalte.

INDICACIONES Y LIMITACIONES DE LA REGENERACIN PERIODONTAL

Uno de los enfoques ms interesentes para el clnico prctico son los diagramas de influencia, estos esquematizan los hallazgos de los diferentes estudios respecto a los factores implicados en los resultados de un tratamientos, y sirven de orientacin en la toma de decisiones clnicas. La figura 8 muestra el diagrama de influencia elaborado a partir de los datos publicados acerca de los factores relacionados con el tratamiento de los defectos seos periodontales (28). Nuestra intencin al mostrarlo es transmitir al lector la complejidad que conlleva intentar adoptar nuestra toma de decisiones a todas las circunstancias que se han relacionado

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con los resultados. Sin embargo, hay factores identificados como primarios (primera lnea de globos; contaminacin bacteriana, potencial innato de cicatrizacin, caractersticas locales y tcnica quirrgica) cuya influencia en el tratamiento de los defectos intraseos parece clara. El mal control de placa bacteriana por parte del paciente as como el imcumplimiento de las visitas de mantenimiento, son factores determinantes en los resultados del tratamiento periodontal y por tanto puede provocar una disminucin en la formacin de nueva insercin y tejido seo (9). Esta afirmacin viene avalada por multitud de estudios publicados, los autores coinciden en sealar que la acumulacin de placa de novo provoca la recidiva de la enfermedad periodontal, inclusive cuando se ha conseguido un aumento significativo del nivel de insercin con el tratamiento. Puesto que el proceso de cicatrizacin es una secuencia estructurada, cualquier alteracin de alguno de sus pasos tendra el potencial de variar el resultado del tratamiento. Los estudios tienden a considerar como motivo de exclusin la diabetes y cualquiera otra enfermedad sistmica que pudiera implicar una alteracin en la capacidad de cicatrizacin imnata del individuo. En opinin de algunos autores el hbito tabquico es motivo de exclusin en RP, se ha demostrado claramente que el hbito de fumar es un factor de riesgo mayor no solo para la progresin de la periodontitis, sino tambin en los resultados adversos del tratamiento (29). Entre los factores locales que pueden influir en el resultado de las terapias regenerativas, la oclusin y la morfologa del defecto seo han sido los ms estudiados.

El control oclusal y la estabilizacin del diente estaran indicados en el caso de dientes hipermviles que van a recibir tratamiento de RP, no obstante, puesto que la influencia de la movilidad dental sobre la regeneracin periodontal permanece no definida, los procedimientos empleados para la estabilizacin debern ser poco invasivos y provocar una prdida mnima de la estructura dental (28). Las caractersticas morfolgicas del defecto seo han sido los factores locales ms estudiados en la RP. La profundidad total del defecto y el ngulo de la pared sea respecto a la raz son las variables que de una forma ms constante se han relacionado con la cantidad de relleno seo obtenido. Ya en 1949, Goldam HM apuntaba que uno de los factores que determinaban el resultado del curetage gingival para el tratamiento de la bolsas intraseas era el tipo de defecto seo. De manera que, cuanto ms estrecho es un defecto seo ms pequea sera el rea a cicatrizar y mejor estabilidad de la herida durante la curacin; y por el contrario, cuanto ms ancho, mayor posibilidad de desplazarse el coagulo y por lo tanto mayor riesgo de infeccin secundaria. Posteriormente, Prichard seala que el criterio diagnstico ms importante para obtener un resultado favorable, es la presencia de un defecto seo de 3 paredes. Gottlow y cols. (21), sealan de forma explcita que la regeneracin del hueso alveolar est casi restringida a aquellas localizaciones donde haba un defecto seo angular. Los trabajos de Cortellini (30) reafirman la importancia de este factor local, indicando que la morfologa del defecto juega un papel principal en la respuesta de curacin de la RTG en los defectos intraseos.

Fig. 8. Diagrama de influencia de los factores que determinan los resultados en el tratamiento de los defectos seos periodontales (modificado de Kornman & Robertson 2000).

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El manejo quirrgico de los tejidos, tambin se ha relacionado con el xito de la terapia de RP. Seguramente es el factor ms difcil de valorar. Es normal que cuando se introduce un nuevo procedimiento, la tcnica en s sea considerada un determinante crtico de los resultados clnicos. Pero an habindose establecido los criterios tcnicos de un procedimiento quirrgico, la habilidad de cada operador es diferente, y esto implica factores subjetivos de muy difcil valoracin.

BIBLIOGRAFIA

CONCLUSIONES
Est claro que como clnicos esperamos que la investigacin mdica nos proporcione resultados tiles y concretos que revelen la certeza del efecto de un procedimiento en cualquiera de nuestros pacientes. Desgraciadamente, la evidencia rigurosa y cientfica que se deriva de procedimientos como el meta-anlisis solo refleja el grado de certeza, a menudo estrecho, acerca de la magnitud del efecto global sobre el paciente promedio de la poblacin estudiada. Hemos de tener en cuenta que estamos en un momento en que la toma de decisiones clnicas comienza a estar claramente determinada por las predecibilidad de resultados que podamos ofrecer a nuestros pacientes as como por consideraciones de coste-beneficio (eficiencia). Y en esta situacin, sin dudar de la eficacia del principio biolgico, la evidencia disponible acerca de la efectividad de las tcnicas regenerativas parece indicar que el xito est ms determinado por el paciente que por el procedimiento empleado. Las caractersticas del paciente ideal para la aplicacin de las tcnicas de regeneracin se podran concretar en: paciente que en el pasado ha demostrado un cumplimiento del tratamiento adecuado y tcnicas de control de placa efectivas, no fumador, emocionalmente estable y que est preparado para aceptar un compromiso de tiempo, dinero y energa (27, 29). En cuanto a la situacin clnica ideal: defectos seos localizados (verticales, estrechos, de tres paredes), con buena respuesta clnica a la fase inicial del tratamiento, en los que una terapia de RP mejorara el pronstico periodontal del diente. Con respecto a la tcnica de RP: todas tienen limitaciones, quizs sealar que en zonas anteriores o de gran compromiso esttico es preferible aplicar tcnicas que sean lo ms respetuosas posible con las condiciones de la enca. En los ltimos diez aos el plan de tratamiento periodontal est cambiando de forma drstica con la aceptacin de los implantes dentales como una opcin vlida para reemplazar dientes a largo plazo. Es por ello que el clnico debe plantearse el valor estratgico del diente, su pronstico periodontal a largo plazo, y el beneficio que pueda aportar la RP en el diente. Por otra parte, es cierto que con los nuevos enfoques en la terapeutica de RP la complejidad que conlleva el tratamiento de RP se va reduciendo cada vez ms. Por lo tanto, debemos confiar en el futuro de las investigaciones sobre nuevas terapias de RP, que sin duda, aportarn conocimientos de mucha utilidad a la prctica clnica con nuestros pacientes.

1. Caffese R, Watchtel HC. Surgical periodontal therapy. En Proceedings of 1st European Workshop on Periodontology; 1989. p. 159 2. Melcher AH. On the repair potential of periodontal tissues. Journal of Periodontology 1976;47:2256-60 3. Melcher AH, McCulloch CAG, Cheong T, Nemeth E, Sigha A. Cells from bone synthesize cementum-like and bone-like tissue in vitro and may migrate into periodontal ligament in vivo. Journal of Periodontal Research 1987; 22:246-7 4. Caton J, Zander HA. Osseous repair of an intrabony pocket without new attachment of connective tissue. J Clin Periodontol 1976;3:54-8. 5. Listgarten MA, Rosenberg MM. Histological study of repair following new attachment procedures in human periodontal lesions. J Periodontol 1979;50:333-44 6. Glossary of periodontal terms 4th Edition. The American Academy of Periodontology 2001. 7. Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H. New attachment following surgical treatment of human periodontal disease. J Clin Periodontol 1982;9:290-6 8. Friedman N. Periodontal osseous surgery: Osteoplasty and osteotomy. J Periodontol 1955;26:257-69 9. Rosling B, Nyman S, Lindhe J, Jern B. The healing potential of the periodontal tissues following different techniques of periodontal surgery in plaque-free dentitions. A 2-year clinical study. J Clin Periodontol 1976;3:233-50. 10. Prichard J. The infrabony technique as a predictable procedure. J Periodontol 1957;28:202-16 11. Proestakis G, Bratthall G, Sderholm G, Kullendorff B, Grndahl K, Rohlin M, Attstrm R. Gingivectomy versus flap surgery: the effect of treatment of infrabony defects. A clinical and radiographic study. Journal of Clinical Periodontology 1992;19:497-508 12. Renvert S, Nilvus R, Egelberg J. Healing after treatment of periodontal intraosseous defects. V. Effect of root planning versus surgery. Journal of Clinical Periodontology 1985;12:619-29 13. Lang NP. Focus on intrabony defects- conservative therapy. Periodontology 2000. 2000;22:51-8 14. Darhous MS, ZahranF, Ragy N. Bacteriological and clinical assessment of tetracycline as root conditioning in adjunct to periodontal surgery. Egypt Dent Journal 1995; 41:1167-78 15. Mariotti A. Efficacy of chemical root surface modifiers in the treatment of periodontal disease. A systematic review. Annals of Periodontology 2003;8:205-26 16. Hiatt WH, Schallhorn RG, Aaronian AJ. The induction of new bone and cementum formation. IV. Microscopic examination of the periodontium following human bone and marrow allograft, autograft and non-graft periodontal regenerative procedures. Journal of Periodontology 1978; 49:495-512 17. Nasr HF, Aichelmann-Reidy ME, Yukna RA. Bone and bone substitutes. Periodontology 2000 1999;19:74-86 18. Urist MR, Sato K, Brownell AG, Malinin TI, Lietze A, Huo YK, et al. Human bone morphogenetic protein (hBMP). Proc Soc Exp Biol. Med 1983;173:94. 19. Garret S. Periodontal regeneration around natural teeth. Annals of Periodontology 1996;1:621-66 20. Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. The regenerative potential of the periodontal ligament. An experimental study in the monkey. J Clin Periodontol 1982;9:157-65 21. Gottlow J, Nyman S, Lindhe J, Karring T, Wennstrom J. New attachment formation in the human periodontium by guided tissue regeneration. J Clin Periodontol 1986;13:604-16. 22. Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS. Periodontal regeneration of human infrabony. II. Re-entry procedures and bone measures. J Periodontol 1993;64:261. 23. Murphy KG, Gunsolley JC. Guided tissue regeneration for the treatment of periodontal intrabony and furcation defects. A systematic review. Ann Periodontol. 2003;8:266-302 24. Needleman IG, Giedrys-Leeper E, Tucker RJ, Worthinton HV. Guided Tissue regeneration for periodontal infra-bony defects (Cochrane Review). The Cochrane Library. Oxford: Update software, 2001 25. Gestrelius S, Andersson C, Lidstrom D, Hammarstrom L, Somerman

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Regeneracin periodontal

M. In vitro studies on periodontal ligament cells and enamel matrix derivative. J Clin Periodontol 1997;24:685-92 26. Yukna RA, Mellonig JT. Histologic evaluation of periodontal healing in humans following regenerative therapy with enamel matrix derivative. A 10-case series. J Periodontol 2000;71:752-9. 27. Esposito M, Coulthard P, Worthinton HV. Enamel matrix derivative (Emdogain) for periodontal tissue regeneration in intrabony defects (Cochrane Review).The Cochrane Library. Oxford: Update software; 2003 28. Kornman KS, Robertson PB. Fundamental principles affecting the outcomes of therapy for osseous lesions. Periodontology 2000 2000;22:2243 29. Reynolds MA, Aichelmann-Reidy ME, Branch-Mays GL, Gunsolley JC. The efficacy of bone replacement grafts in the treatment of periodontal osseous defects. A systematic review.Ann Periodontol 2003;8:227-65. 30. Cortellini P, Tonetti M. Focus on intrabony defects: guided tissue regeneration Peridontology 2000 2000;22:104-32.

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