Advanced Piti Life Support

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APLS
- Advanced Piti Life Support Leandro A. Diehl, MD

Com a atual onda de cursos de suporte avanado de vida (ACLS, ATLS, PALS, ALSO, FCCS, PHTLS, GLS, etc, etc...), ns, residentes do HURNP, decidimos criar nosso prprio curso, para padronizar o atendimento de uma situao extremamente comum no dia-a-dia do pronto-socorro, e que apesar de sua grande freqncia ainda gera muitas controvrsias e discusses sobre o seu adequado manejo: o piti, tambm denominado de "histeria conversiva" pelo clebre Dr. Reynaldo Miguita Jr. e de "transtorno dissociativo" pela Dra. Sandra Vargas; alm de ser conhecido pelos funcionrios do setor de convnio por "F44.9". Interessantemente, a nomenclatura do piti (pronuncia-se PI-T, com slaba tnica no TI) no uniforme no territrio nacional. Na Gaucholndia, no extremo Sul do Brasil, por exemplo, esse distrbio conhecido como "agazo". No temos muita certeza de que esta padronizao produza algum benefcio aos pacientes ou aos profissionais de sade, e nem estamos muito preocupados com isso. Nosso objetivo maior, ao lanar este APLS, o de ganhar seiscentos reais na inscrio de cada participante, para um curso medocre e de muito baixo custo - afinal, tambm somos filhos de Deus!

Introduo
O piti, particularmente o que ocorre de maneira sbita na calada da noite, a mais dramtica situao na madrugada de um planto no PSM, constituindo motivo de resmungos para os profissionais de sade, alegria para os funcionrios da triagem (pela oportunidade de sacanear o interno), escndalo para os familiares e emoes mpares para o paciente. As diretrizes que apresentamos nesta apostila tm como objetivo apresentar a essncia do suporte avanado de vida no atendimento ao piti. No pense que o texto fornece tudo que uma pessoa deve saber sobre APLS ou mesmo tudo que necessrio para completar com sucesso o atendimento prtico ao pitizento. Esta apostila apresenta meramente um modo simplificado e organizado de pensar e agir frente a um piti. No entanto, a perfeio no atendimento s poder ser adquirida aps noites e mais noites atendendo inmeros e interessantes casos de descompensao emocional aguda. As informaes aqui presentes foram fruto de um consenso entre diversos R1 de Clnica Mdica e internos do sexto ano, realizado em uma tarde de absoluto cio durante a greve dos funcionrios do HU, ocasio em que foi fundada a HPA (HU Piti Association) para coordenar e lucrar com os cursos de APLS. Como esta a primeira edio do curso, bvio que esta apostila no est ainda completa ou perfeita, mas acreditamos que, com as sugestes e correes que inevitavelmente receberemos dos demais profissionais envolvidos no atendimento ao piti, conseguiremos produzir uma padronizao cada vez melhor nas prximas edies.

Etiologia
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O piti causado por um severo distrbio da bioqumica "celebral", e a sequncia de reaes qumicas associadas ao fenmeno fisiopatolgico do piti foi recentemente descoberta por um ilustre clnico de pequenos animais (pediatra) do nosso servio, o clebre Dr. Marco Antnio Pimpolho Montanha. Informaes detalhadas sobre a cascata de reaes do piti podem ser encontradas no artigo sobre a

Bioqumica do Piti.

Avaliao Diagnstica
Geralmente, o pitizento trazido ao box do PS ou sala de urgncia em estado supostamente comatoso. Dificilmente o paciente responder s suas perguntas, e mais difcil ainda obter uma histria coerente ou organizada dos membros da famlia (os quais se ocupam, em geral, de fazer perguntas em voz alta, chorar ou ameaar chamar a imprensa marrom). Assim sendo, na impossibilidade de realizao de uma anamnese decente, o atendente deve atentar para alguns sinais que so de extremo valor diagnstico na avaliao inicial de um paciente com suspeita de piti. Os principais sinais que encontramos na prtica clnica esto relacionados abaixo. Sinais Presentes ao Exame Fsico 1 - Sinal do Pente - ao levantar o brao do paciente sobre seu rosto e deix-lo cair, o paciente desvia a mo da trajetria da face para evitar o choque, "penteando" assim os cabelos. 2 - Sinal da Borboleta - contraes mioclnicas de alta freqncia das plpebras superiores, com os olhos fechados. 3 - Sinal do Elstico - as plpebras se encontram cerradas, em contrao tnica, com extrema resistncia abertura ocular passiva, e se fecham rapidamente logo aps a sua abertura. 4 - Sinal do Zumbi - se o atendente conseguir abrir os olhos do paciente, este estar apresentando um desvio conjugado do olhar para cima, ocultando assim a ris sob a plpebra superior. O atendente s poder ver, assim, o branco dos olhos (como se fossem os olhos de um zumbi). 5 - Dor palpao dos Tiger Points (vide Figura 1). 6 - Respirao de Tiger-Boar - ritmo respiratrio rpido e irregular, com incurses inspiratrias profundas, com ausculta pulmonar rigorosamente normal e oximetria de pulso 98%. 7 - Distrbios da fala - rugido tiger-like, gemncia, sons incompreensveis ou afasia completa. 8 - Sinal das Lgrimas de Crocodilo - estimulao dolorosa, o paciente se esfora para no emitir qualquer resposta motora ou verbal, mas apresenta lacrimejamento abundante, acompanhado ou no de espasmo facial. 9 - Sinal do Espio, ou do Buraco da Fechadura - o paciente abre o olho para averiguar o ambiente quando imagina que est sozinho na sala. Caso perceba que foi flagrado, fecha os olhos novamente e tenta dissimular. 10 - Globus histrico - nos pacientes comunicativos, a queixa de uma "bola na garganta que sobe e desce" praticamente patognomnica de piti. Nenhuma patologia orgnica produz um sintoma to esdrxulo. 11 - Uso crnico de algumas medicaes - por exemplo: cimetidina, digogina, capotril, dipironha, Antax, Berotex, crofenaque, Tegretal, Hidental ou Gardenol, geralmente de forma irregular.

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12 - Acompanhamento ambulatorial em 5 clnicas, incluindo obrigatoriamente: Neurologia, Ortopedia e Cirurgia Vascular. 13 - Desejo intenso de ser submetido a exames diagnsticos complementares - em geral, "rauxis" de trax, "eltrico" do corao ou da cabea. 14 Tentativa de suicdio tomando uma caixa inteira de contraceptivos orais e/ou suplementos vitamnicos. 15 - Melhora espontnea ou com o uso de placebo. 16 - Inteno oculta ou manifesta de ser "encostado".

Alm desses sinais clssicos, claro, a maioria dos pacientes tem cara, cor, cheiro e jeito de piti, tornando o diagnstico preciso muito fcil de ser realizado. Tambm pode-se avaliar o nvel de conscincia do paciente, usando para isso a Escala de Coma de Maroneze-Oliveira-Cascales-Bobroff (Quadro 1), especfica para pitizentos e javalis. Figura 1 Localizao anatmica dos principais Tiger Points. 1 As vista. Pode-se testar a sensibilidade neste ponto com uma kocher. 2 A cabea inteira. 3 O zuvido. 4 Bem em cima do corao. Este ponto pode ser testado aplicando-se uma presso de 30 kg com as interfalangianas proximais. 5 O brao inteiro. 6 A mo inteira. 7 A perna. 8 A perna inteira. 9 As virilha. Tambm pode ser referido como as cadera. 10 O istamo. 11 Da canela pra baixo. 12 Na pontinha dos dedo. 13 A bixiga. 14 A barriga, difusamente. 15 Nos peito. Obs.: muito comum a associao de diversos Tiger Points positivos simultaneamente. Neste caso, o paciente pode referir que di tudo.

Escala de Coma de MOCB

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A) Abertura Ocular
4 3 2 1 Espontnea Sinal da Borboleta Sinal do Elstico Sinal do Espio

B) Melhor Resposta Verbal

5 4 3 2 1 Desorientado / Confuso / Agressivo Palavras Obscenas Rugido Tiger-Like Pede Para Ir Embora Pede Atestado

C) Melhor Resposta Motora

6 5 4 3 2 1 Desfere Chutes e Socos Tenta Levantar do Leito, No Deixa Examinar Convursiona Morde Sinal do Duplo-Cruzado * Finge de Morto

Quadro 1 Escala de Coma de Maroneze-Oliveira-Cascales-Bobroff (MOCB). Atribuem-se pontos a cada um dos quesitos avaliados conforme a tabela acima; a soma dos pontos determinar a gravidade do quadro. Pontuaes abaixo de 12 indicam quadros graves, que necessitam de restrio no leito imediata. * Sinal do Duplo-Cruzado: Quando se pede para o paciente deitar na maca para o exame, ele deita com as pernas e os braos cruzados, como se estivesse deitando na praia para tomar sol. Tpico de pessoas muito desequilibradas e sem noo.

ABCD da Avaliao Primria

A Abrir os olhos do paciente B Beliscar os mamilos, efetuando uma toro de pelo menos 360 graus C Cutucar o p com uma agulha rosa (intensidades crescentes: 200, 300 e 360 joules) D Dominar os familiares e retir-los da sala

ABCD do Atendimento Primrio ao Paciente Pitizado (Medicaes Classe I)

A - gua destilada EV

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B - B-complex (complexo B) EV C - Crofenaque (Voltaren IM) D - Diazepam EV ou IM

ABCD da Avaliao Secundria

A - Atestado B - Basic Unit of Health (encaminhamento UBS) C - "Chapa dos purmo" D - DNC E - Empurrar o paciente para outro (preferencialmente algum colega muito estimado)

Medidas Secundrias no Atendimento (Classe IIa)

a) Marmitex b) Eltrico do corao c) Conviver Project d) Declarao para o(s) acompanhante(s) e) Receita de dipironha

Metas do Atendimento Inicial

a) Tempo porta-belisco (para avaliao da responsividade): 15 segundos b) Tempo porta-restrio no leito: 30 segundos c) Tempo porta-soro amarelo: 5 minutos d) Tempo porta-diazepam: 35 minutos e) Tempo porta-"rauxis": 60 minutos f) Tempo porta-marmitex: 90 minutos g) Tempo porta-cartinha para a UBS: 120 minutos

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h) Tempo porta-atestado: 180 minutos i) Tempo porta-retorno sem melhora: 48 horas j) Tempo porta-atendimento na UBS: 6 meses

Observaes: 1) Assim que o paciente obtiver melhora clnica aps qualquer das medidas acima, dever ser submetido avaliao secundria, conforme os ABCs descritos no texto acima. 2) Aps a avaliao secundria, o paciente poder receber alta prontamente, desde que seja submetido s medidas secundrias, descritas no texto acima.

A Cadeia de Sobrevida do Piti

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O sucesso na recuperao do piti depende de uma srie de intervenes crticas. Se uma dessas aes imprescindveis negligenciada ou atrasada, a recuperao do piti pode demorar sculos, mas sempre acontece (de fato, at mesmo os pacientes que entram no PS gritando que vo morrer se cansam de fazer cena aps algumas horas e costumam pedir para ir para casa logo aps ganhar um marmitex). A HU Piti Association usa o termo "cadeia de sobrevida" para descrever essa seqncia de aes. A cadeia tem 4 elos interdependentes: a) acesso rpido; b) avaliao bsica; c) placebo; d) encaminhamento para UBS.

Primeiro Elo: Acesso rpido

O acesso rpido no costuma ser nenhum problema nos casos de piti. Geralmente, os casos de piti se manifestam logo aps alguma discusso ou briga em famlia, ocasio na qual todos os familiares presentes j se encontram naturalmente excitados e dispostos a atos dramticos. Dessa forma, basta o paciente comear a manifestar os primeiros sinais de desmaio ou "convurso" para j ser enfiado no carro (comumente uma Braslia ou Chevette) e ser trazido rapidamente ao PS. Alm disso, basta o paciente aparecer na porta se chacoalhando e retorcendo de maneira grotesca para que os funcionrios da triagem e da portaria j se regozijem em colocar o paciente em alguma maca e entrar com ele PS adentro, produzindo grande estrondo, felizes por estarem acordando o interno de planto. digno de nota mencionar que muitas vezes o interno nem chega a ser chamado pela enfermagem, uma vez que ele j pode ser despertado pelos gritos dos acompanhantes.

Segundo Elo: Avaliao Bsica

Uma vez que o atendente (interno ou R1 do PSM) se encontre cara a cara com o paciente pitizento, a avaliao inicial, composta pela deteco dos sinais descritos em "Avaliao Diagnstica" costuma demorar poucos segundos, dependendo da experincia que o profissional de sade j possua. No esquecer o belisco. A avaliao bsica bastante facilitada pela retirada dos membros da famlia da sala de exame.

Terceiro Elo: O Placebo

Uma vez feito o diagnstico de piti, o paciente deve ser prontamente tratado com medicaes de uso parenteral, de preferncia aquelas sem qualquer efeito farmacolgico imediato. Se a queixa principal do paciente for dor, a gua destilada EV tem indicao Classe I. Se a sintomatologia dominante for constituda de sintomas vagos, como dispnia, palpitaes ou uma bola no

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pescoo que sobe e desce, o uso de complexo B diludo em um soro glicosado (o famoso "soro amarelo") constitui a medicao de escolha (Classe I). Caso o quadro seja predominantemente composto de manifestaes de ansiedade, pode-se obter melhora com qualquer das medicaes citadas, mas na maioria dos casos, principalmente nos refratrios, obtm-se uma melhora fantstica com diazepam IM ou EV (Classe I). O diclofenaco (clofenaque) pode ser usado nos casos de dor vaga no-responsiva s medidas iniciais, mas apenas via IM (Classe I nos casos refratrios). importante ressaltar que qualquer medicao das citadas acima ter um efeito muito mais satisfatrio se sua administrao for acompanhada de um teatrinho por parte do atendente, dizendo que a medicao txica, ou que um lanamento importado, etc.

Quarto Elo: Encaminhamento para UBS

Esta a parte final do atendimento. Geralmente, aps o terceiro elo, o paciente j est muito melhor e pedindo para ir para casa. Assim sendo, dever ser dispensado com a orientao formal de que procure a UBS todas as vezes em que os sintomas recorrerem, e nunca o PS. A maioria dos pacientes se contenta com uma cartinha de encaminhamento ao clnico geral da UBS para acompanhamento, mas alguns podem ser mais difceis de manejar e exigir exames mais complexos, como "rauxis" de trax ou "eltrico", seja do corao ou da cabea. Se o paciente insistir em realizar tais exames, no hesite. muito mais fcil e gratificante pedir logo o exame para agilizar a alta do paciente que tentar argumentar com ele que o "rauxs" no necessrio.

Concluso
O tratamento do piti continua a evoluir. O manejo adequado de cada paciente pitizento requer que todo o sistema de atendimento funcione de maneira rpida e consistente. O desafio da prxima dcada, para todos os profissionais de sade que se deparam com esse desafio diagnstico e teraputico no seu cotidiano, e principalmente para ns, peritos da HPA - HU Piti Association, estabelecer essa infra-estrutura e otimizar os algoritmos padronizados de conduta, para melhor definir os fatores-chave que aumentaro o tempo disponvel para o sono dos atendentes durante o planto noturno.

Agradecimentos
Aos funcionrios do HU, que entraram em greve e aumentaram consideravelmente o tempo ocioso dos internos e residentes, possibilitando que eles se reunissem para compilao desta brilhante reviso. E principalmente, nosso muito obrigado, mas muito obrigado mesmo, a todos os trouxas que vo morrer em quinhentos reais para fazer este curso completamente intil. a boa disposio (e burrice) de vocs que possibilitar minha prxima viagem turstica ao Nordeste e, quem sabe, nova Zelndia.

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Conselho Administrativo da HPA - HU Piti Association: Leandro A. Diehl, MD Flvio H. Bobroff da Rocha, MD Coordenadores

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