LA MEDICINA HOY

Valoracin de la galactorrea
R. Utrillas Ortiz, M.C. Santos Bernabeu, B. Fernndez Nievas y M.A. Gual Gual
Centro de Salud Es Viver. Ibiza. Baleares. Espaa.

a galactorrea se puede considerar como uno de los procesos benignos que afectan con ms frecuencia a la mama, y en muchos casos es el mdico de familia el primero en detectarla1. La galactorrea se define como la secrecin mamaria lctea persistente en ausencia de parto o tras 6 meses de ste, en mujer no lactante. Suele ser bilateral, y se presenta de manera espontnea o tras expresin del pezn2. Se produce por una alteracin en la produccin o el metabolismo de la prolactina (PRL), con un aumento de su concentracin en sangre, aunque podemos encontrar casos de galactorrea con concentraciones normales de PRL. Para que se produzca la secrecin lctea son necesarias elevaciones en la concentracin de PRL, pero concentraciones normales pueden ser suficientes para el mantenimiento de la secrecin3. La incidencia de la galactorrea es incierta, pero se estima que hasta el 25% de las mujeres pueden llegar a presentarla, y es poco frecuente entre los varones4. ETIOLOGA Las causas que pueden producir galactorrea son numerosas (tabla I), las ms destacadas son:

TABLA I Causas de galactorrea Causas fisiolgicas Ingesta de frmacos Tumores Embarazo, lactancia, estimulacin mamaria Antidepresivos y ansiolticos, antipsicticos, antihipertensivos, drogas Prolactinomas, adenomas cromfobos, carcinoma broncognico, adenocarcinoma renal, linfomas, mola hidatiforme, hipernefroma, coriocarcinoma, teratoma ovrico, tumores productores de PRL, GH o ACTH Hipotiroidismo primario, insuficiencia renal crnica, enfermedad de Cushing, acromegalia, cirrosis heptica Craneofaringioma, infiltracin hipotalmica (sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis), seccin del tallo hipofisario quirrgico o traumtico, esclerosis mltiples, silla turca vaca, infecciones (meningitis, encefalitis), metstasis, irradiacin, lesiones vasculares Ciruga torcica, traumatismos torcicos, mastitis, herpes zoster, dermatitis atpica, esofagitis, reflujo gastroesofgico, tumores espinales, lesiones medulares traumticas o ciruga medular

Idioptica Enfermedades sistmicas Enfermedades hipotalmicas

Estimulacin torcica

ACTH:; GH: hormona del crecimiento; PRL: prolactina.

TABLA II Frmacos y otras sustancias que producen galactorrea Antidepresivos y ansiolticos Antidepresivos tricclicos, inhibidores de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram), inhibidores de la monoaminooxidasa, buspirona, alprazolam Verapamilo, atenolol, metildopa, reserpina Ranitidina, famotidina, cimetidina Clopromacina, haloperidol, olanzapina, clozapina, risperidona Metoclopramida, domperidona Anticonceptivos orales, estrgenos conjugados, medroxiprogesterona Anestsicos, cisapride, danazol, dihidroergotamina, sumatriptn, isoniacida, octetrido, rimantidina, cido valproico Anfetaminas, opiceos, cannabis Ans, ortiga, cardo, trbol rojo, frambuesa

Tumores hipofisarios. Su prevalencia es aproximadamente del 20-30%; el ms frecuente es el prolactinoma, que constituye ms del 60% de los adenomas hipofisarios. Se acompaa generalmente de alteraciones menstruales, ya sea amenorrea u oligoamenorrea, galactorrea e infertilidad adems de, en el caso de la macroadenomas, sntomas compresivos como cefalea o defectos campimtricos5,6. Galactorrea idioptica. Es el grupo ms frecuente. Su diagnstico es por exclusin de otras causas. En estos casos no existen alteraciones menstruales y las concentraciones de PRL son normales. En ms de la mitad de los pacientes estara producida por una lactacin posparto mantenida con sensibilidad elevada de los receptores de la mama a la PRL circulante2. Galactorrea secundaria a la ingesta de frmacos u otras sustancias (tabla II). Mltiples frmacos pueden producir elevaciones de la PRL con galactorrea secundaria, la cual desaparece tras la suspensin del frmaco7-13. Alteraciones de la hormona tiroidea. Hipotiroidismo primario con concentraciones de PRL normales o levemente aumentadas. La galactorrea se corrige con la administracin de hormona tiroidea14,15. Ciruga mayor o afectacin de la pared torcica. Todo proceso quirrgico que afecte a la pared torcica, incluso la reduccin o los implantes mamarios, puede producir aumento en la concentracin de PRL16. Otras causas. Enfermedades sistmicas (sarcoidosis) e infecciosas (tuberculosis), la insuficiencia renal o la cirrosis heptica tambin pueden producir galactorrea, pero con menos frecuencia.
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JANO 29 OCTUBRE-4 NOVIEMBRE 2004. VOL. LXVII N. 1.538

Antihipertensivos Antihistaminicos H2 Antipsicticos Antiemticos Hormonas Otros frmacos Drogas Hierbas

Destacar en este grupo, el sndrome de Chiari-Fromel el cual consiste en galactorrea junto con amenorrea tras los primeros 6 meses del parto sin presencia de lactancia ni de alteraciones hipofisarias, junto con concentraciones normales o elevadas de PRL. En ms de la mitad de las pacientes, las alteraciones menstruales desaparecen de manera espontnea. Slo un pequeo porcentaje de pacientes, posteriormente desarrollarn un microadenoma. EVALUACIN El proceso diagnstico de la galactorrea debe incluir una historia clnica detallada y una exploracin fsica completa, tambin son
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Galactorrea

Historia clnica, exploracin fsica, pruebas de laboratorio

cin de alteraciones menstruales como anemorrea u oligoamenorrea. Presencia de cefalea, dificultades visuales o alteraciones de los pares craneales sugerentes de masa intracraneal. Deteccin de sntomas de enfermedades sistmicas como el hipertiroidismo o la enfermedad de Cushing. Registro minucioso de la ingesta de frmacos, drogas o hierbas en los ltimos meses. Exploracin fsica Incluyendo motilidad ocular, defectos visuales, lesiones cutneas, palpacin tiroidea y revisin mamaria. Pruebas de laboratorio En un estudio inicial se debera solicitar un test de embarazo, concentraciones de prolactina, bioqumica completa con funcin renal y heptica, concentraciones de hormona estimulante tiroidea (TSH) y hormona tiroidea circulante. Concentraciones de PRL por debajo de 100 ng/ml indican hiperprolactinemia de origen idioptico, tumores no productores de PRL o ingesta de frmacos; concentraciones entre 100-200 ng/ml son sugestivos de microprolactinomas, macroadenomas no prolactinomas o frmacos; si las concentraciones superan los 250 mg/ml, indican la presencia de un macroprolactinoma. Debido a la fluctuacin de las concentraciones de PRL en sangre a causa de la exploracin mamaria o del estrs, es aconsejable la repeticin de la determinacin de PRL en caso de que las concentraciones iniciales se encuentren en el lmite alto de la normalidad. Algunos autores defienden la realizacin de 2 o 3 determinaciones en das sucesivos o en intervalos de 30 min en el mismo da3.

TSH elevada Hipotiroidismo

TSH normal PRL elevada

TSH normal PRL normal

Con alteraciones menstruales RNM

Sin alteraciones menstruales

Observacin

Figura 1 Algoritmo diagnstico de una galactorrea. PRL: prolactina; RNM: resonancia nuclear magntica; TSH: hormona estimulante tiroidea.

importantes en su evaluacin determinadas pruebas de laboratorio y tcnicas de imagen (fig. 1). Historia clnica Registrar la duracin de la galactorrea, embarazos previos, asociacin de sntomas sugestivos de hiperprolactinemia como amenorrea, descenso de la libido, infertilidad, hirsutismo o acn. Detec-

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En caso de duda en cuanto al tipo de secrecin, es aconsejable su anlisis microscpico, incluyendo una citologa. Estudios de imagen En aquellas pacientes que presenten concentraciones altas de PRL, junto con sntomas sugestivos de lesin intracraneal o amenorrea con galactorrea, estara indicada la realizacin de una resonancia magntica nuclear (RMN) para detectar la presencia de patologa tumoral hipofisaria. Asimismo, a las pacientes con galactorrea con amenorrea u oligoamenorrea y concentraciones normales de PRL, se les debera realizar una RMN, dado el alto porcentaje de riesgo de presentacin de adenoma hipofisario. Sin embargo, las pacientes con concentraciones normales de PRL sin alteraciones menstruales presentan una asociacin con adenoma hipofisario muy baja, y en ese caso no es necesaria la realizacin de ninguna prueba de imagen2. La realizacin de una mamografa se reserva para aquellos casos en los que existe la sospecha de patologa mamaria tumoral. En la figura 1 se describe el algoritmo diagnstico.

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