Universidad Evanglica de El Salvador Facultad de Medicina Doctorado en Medicina Departamento de Ciencias Morfolgicas Anatoma Humana

Anatoma aplicada a la clnica del hombro y regin axilar.

Discusin de caso clnico N2. Tarea. Elaborado por Dr. Juan Ramn Alvarenga Andino.

Introduccin.
El hombro se considera que est conformado por la cintura escapular, el extremo superior del humero y los msculos que recubren, protegen y producen los movimientos de sus diferentes segmentos seos articulados. En concordancia de la anatoma funcional de esta regin corporal, deber tomarse en cuenta, la anatoma de las regiones pectoral, dorsal, escapular y axilar, esta ltima por contener el paquete vasculo-nervioso axilar, que nos permite integrar la mecnica, irrigacin e inervacin para una adecuada exploracin clnica diagnstica de las alteraciones estructurales y funcionales.

Objetivo general.
Esta actividad pretende capacitar al estudiante para: Aplicar los conocimientos de la anatoma normal del hombro que son necesarios para explicar las alteraciones que resultan como causa de traumatismo.

Objetivos especficos. - Describir los planos musculares y fasciales que conforman las paredes de la axila. Determinar la configuracin de la vaina fascial axilar y su contenido. Explicar la conformacin del plexo braquial. Sumarizar el trayecto y relaciones de la primera, segunda y tercera porcin de la arteria axilar y las arterias que se originan de cada porcin. Indicar como se origina la vena axilar y cual de sus venas afluentes cursa por el espacio delto-pectoral.

- Sumarizar los movimientos de la cintura escapular en concordancia con el origen e insercin, inervacin y acciones musculares. Sumarizar los movimientos del brazo efectuados en la articulacin glenohumeral en concordancia con el origen, insercin, inervacin y acciones musculares. Ejemplificar los movimientos combinados de la cintura escapular y el brazo, y las respectivas acciones musculares. Mencionar el nervio y las arterias que respectivamente pasan de la axila a la regin escapular posterior a travs de los espacios triangular omotricipital y cuadriltero humero-tricipital. Mencionar las bases estructurales para clasificar las articulaciones esternoclavicular y acromio-clavicular, as como los dos ligamentos constituyentes del ligamento coraco-clavicular. Clasificar la articulacin gleno-humeral por su estructura y los ejes articulares para efectuar los movimientos. Explicar la conformacin estructural y funcional del manguito muscular rotador de la articulacin escapulo humeral. Explicar la conformacin estructural de las articulaciones escapulo-humeral (gleno-humeral), en base a las caractersticas de sus componentes seos, cpsula, cavidad sinovial y sus ligamentos.

Metodologa.
Por medio de la discusin de un caso clnico el estudiante aplicar sus conocimientos anatmicos, para explicar los sntomas y/o las alteraciones funcionales detectadas por exploracin clnica, que se presentan en el paciente. As como los hallazgos obtenidos por tcnicas de imagen.

Caso clnico y cuestionario para discusin.

Un hombre de 28 aos jugador de beisball profesional, lanzador (pitcher) zurdo del equipo, durante el partido que se realizaba para hacer un lanzamiento, flexion el antebrazo y luego abdujo el brazo bruscamente, u poco ms superior de la altura del hombro para llevarlo en rotacin lateral y extensin con el antebrazo flexionado. De inmediato sinti dolor intenso en el hombro izquierdo y dificultad para movimientos. Fue trasladado a emergencia hospitalaria, donde fue atendido por el mdico acompaado por un estudiante de la UEES, que hacia su internado rotatorio por ciruga en el rea de traumatologa. El paciente se encontraba sentado, con el brazo izquierdo en aduccin, el antebrazo en flexin y apoyando el codo del miembro con su mano derecha. Al inspeccionar el hombro izquierdo, el mdico not prdida de la redondes normal y

un ligero abultamiento es la zona del tringulo espacio delto-pectoral o fosa subclavicular. La exploracin demostr que ademas de dolor en el hombro al intentar hacer movimientos pasivos, haba deficiencia de la sensibilidad cutnea localizada en las regiones postero-lateral e inferior del hombro, postero-lateral del brazo, dorsal del antebrazo y dorsal de la mano. Luego el mdico remiti al paciente para ingreso en el servicio de ortopedia con el diagnstico de luxacin del hombro, ordenando una radiografa, para confirmar el diagnstico y descartar luxacin complicada con fractura y avulcin del tubrculo mayor del hmero, o luxacin complicada con fractura del cuello quirrgico del hmero. Despus de la interpretacin de la imagen radiolgica que confirmo el diagnstico de luxacin sub-coracoidea no complicada de la cabeza humeral de la articulacin del hombro (gleno-humeral, escapulo-humeral); el mdico consider oportuno explorar los conocimientos de anatoma del estudiante y le hizo las preguntas siguientes: Dentro de la clasificacin estructural de las articulaciones. - De qu tipo es la articulacin escapulo-humeral?. Reparando en las superficies articulares oseas se clasifica como del tipo enartrosis o esferoidal. (sinovial) (manual y pag. 852)

- Cmo se dispone la cpsula articular?.

Pag. 853 parrafo inferior izquierdo

- Cules son los ligamentos que le refuerzan?.

Ligamentos glenohumerales: son 3 bandas fibrosas, que refuerzan la parte anterior de la capsula articular. Ligamentos coracohumeral: es una amplia y fuerte banda que pasa desde la base de la apfisis coracoides a la cara anterior del tubrculo mayor del humero. Ligamento coracoacromial: forma un arco protector que queda por encima de la cabeza humeral y evita su desplazamiento superior desde la cavidad glenoidea. (pag. 854)

- Cul es la zona dbil que propensa para que se produzca la luxacin?.

La articulacin glenohumeral, debido a su libertad de movimiento e inestabilidad, se luxa con frecuencia mediante lesin directa o indirecta. La mayora de las luxaciones de la cabeza humeral tienen lugar en direccin inferior. (pag 857)

- Comente la funcin de los msculos del manguito rotador en cuanto a la

estabilidad de la articulacin escapulo-humeral.? Los tensores de la capsula articular que sirven para sujetar la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea. El motor primario es el subescapular e infraespinoso simultneamente y los sinergistas supraespinoso y redondo menor. Estos musculos del manguito rotador actan de manera conjunta; en reposo su tono mantiene la integridad de la articulacin. (cuadro 6.14 pag. 856)

- Cules son los msculos cuya accin es aductora y flexora?, que en el

presente caso traccionan al humero para que la cabeza luxada ocupe posicin subcoracoidea Deltoides: la porcin anterior flexiona al brazo Redondo mayor: aduce el brazo Subescapular: aduce el brazo

- Cul es la inervacin de estos msculos?.

Deltoides: nervio axilar (C5, C6) Redondo mayor: nervio subescapular inferior (C5, C6) Subescapular: nervios subescapulares inferos y superior (C5, C6, C7)

- Comente que msculo produce el contorno redondeado normal del hombro

y que estructura de la epfisis humeral participa significativamente en mantener dicho contorno. Musculo destoides y articipa el tubrculo mayor del humero.

- Qu nervio y vasos sanguneos cursan respectivamente a travs del

espacio cuadrilatero humero-tricipital y el espacio triangular omo-tricipital de la pared axilar posterior y por el cuello quirrgico del hmero?. Cuello quirrgico del humero: arteria circunfleja posterior y nervio axilar. Cuadriltero humero tricipital pasan el nervio axilar y lar arteria circunfleja humeral posterior Espacio triangular omotricipital: Arteria subescapular y nervio subescapular

En este caso Qu nervios han sido presionados en el proceso de

luxacin, para explicar la deficiencia sensorial cutnea?, De que cordones del plexo braquial se originan?. Nervio axilar, se origina del cordn posterior del plexo braquial y como este nervio inerva la parte posterior del brazo a travs de una rama posterior llamada nervio braquial cutneo externo superior se pierde la sensibilidad del rea posterior del brazo. Se origina del cordn posterior del plexo braquial. Nervio radial, se origina del cordon posterior y es la rama mas gruesa del plexo braquial, principlamente inerva la parte posterior del antebrazo, se distribuye por la piel de la parte posterior del brazo, antebrazo y mano, los msculos extensores de la parte posterior de brazo y antebrazo

- Qu vasos sanguneos pueden estar expuestos a compresin o laceracin

durante el desplazamiento de la cabeza humeral?. La arteria axilar en su tercera porcin dividida en: art subescapular y arterias circunflejas humerales anterior y posterior

En este caso mencione los msculos que intervinieron en cada uno de los movimientos efectuados por el beisbolista e indique la inervacin de dichos msculos. Abduccin: fibras mediales del deltoides inervado por el nervio axilar con ayuda del musculo supraespinoso inervado por el N. supraescapular Aduccin: redondo mayor inervado por N. subescapular inferior y redondo menor inervado por N. axilar Extensin: fibras posteriores del deltoides Flexin: fibras anteriores del deltoides Rotacin lateral: musculos infraespinoso inervado por el N. Supraescapular y el musculo redondo menor

circunduccion es la secuencia ordenada de flexion, abduccion, extension y aduccin Qu movimiento considera usted que tubo mayor responsabilidad para que sucediera luxacin?. La excesiva extensin y rotacin lateral del humero.

Los traumatismos pueden producir no solo la luxacin de la articulacin del hombro; sino que tambin pueden producir luxacin complicada con fractura, con avulcin del tubrculo mayor del humero. Si esta fuera la situacin, el tubrculo mayor avulcionado o desprendido seria tirado hacia arriba por los msculos del manguito rotador que se insertan en el tubrculo mayor.

- Diga Cules son estos msculos?.

Musculo supraespinoso, musculo infraespinoso y redondo menor.

- Qu accin tienen en estado normal y que inervacin tienen?.

Musculo supraespinoso: inicia y asiste al deltoides en la abduccin del brazo. Lo inerva el nervio supraescapular (C4, C5, C6) Musculo infraespinoso: rota lateralmente al brazo lo inerva el nervio supraescapular (C5, C6) Musculo redondo menor: rota lateralmente al brazo, lo inerva el nervio axilar (C5, C6) El humero en aduccin, es aducido y rotado medialmente conduciendo la cabeza humeral a su posicin subcoracoidea.

Qu msculo del manguito rotador se inserta en el tubrculo menor y es el responsable de la accin? Y Cmo esta inervado? El subescapular, proveniente de la fosa subescapular de la escpula y se inserta en el tubrculo menor del hmero. Este msculo rota medialmente el hmero y realiza los primeros 15 a 20 grados de separacin del miembro superior del tronco, durante la abduccin del brazo Esta inervado por el nervio subescapular inferior y superior (c5, c6, c7) .

A veces tambin la luxacin se complica con fractura del cuello quirrgico humeral Defina. Cuello quirrgico y cuello anatmico. - Qu nervio cursa por el cuello quirrgico y podra lacerarse?. Cuello quirrgico: Es la porcin estrecha y distal a la cabeza y los tuberculos .la unin de la cabeza y el cuello con el cuerpo del humero esta indicada por los tubrculos mayor y menor , que sirven de insercin y palanca para musculos escapulohumerales.

cuello anatmico: esta formado por el surco que circunscribe la cabeza y separa de los tuberculos mayor y menor. Indica la lnea de insercin de la capsula de la articulacin glenohumeral Nervio axilar

Si sta fuera la situacin. El segmento proximal del humero fracturado presentara una ligera abduccin.

- Qu msculo del manguito rotador produce la abduccin?.

Musculo supraespinoso El fragmento distal del humero fracturado es elevado, produciendo acortamiento del brazo (con el brazo en extensin), por acciones de los siguientes msculos: Deltoides, bceps braquial, coraco-braquial, trceps braquial.

- Cul es la accin de estos msculos en el miembro intacto?.

Deltoides Porcin anterior: flexiona y rota medialmente el brazo Porcin media: abduce el brazo Porcin posterior: extiende y rota lateralmente el brazo Bceps braquial Supina el antebrazo y, cuando esta supinado, flexiona el antebrazo. Coraco-braquial Ayuda a la flexion y aduccin del brazo. Triceps braquial Es el principal extensor del antebrazo y es especialmente importante para la abduccin.

- Cul es su inervacin?.
Deltoides: Nervio Axilar (C5, C6) Biceps braquial: Nervio musculo cutneo (C5, C6) Coraco-braquial: Nervio musculo cutneo (C5, C6, C7) Trceps braquial: Nervio radial (C6, C7, C8)