NUTRIRE - Artigo Trabalho de Nutrição

R E V I S T A D A S O C I E D A D E B R A S I L E I R A D E A L I M E N T A O E N U T R I O
Nutrire
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J O U R N A L O F T H E B R A Z I L I A N S O C I E T Y O F F O O D A N D N U T R I T I O N
n. 1, abr. 2011
ISSN 1519-8928
NUTRIRE: REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALIMENTAO E NUTRIO Comisso Editorial / Editorial Committee
Clia Colli - Editor Cientco / Scientic editor Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo Elizabete Wenzel de Menezes - Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo Fernando Salvador Moreno - Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo Franco Maria Lajolo - Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo Hlio Vannucchi - Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
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Bibliotecria Maria Cludia Pestana Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio reservam-se todos os direitos, inclusive os de traduo, em todos os pases signatrios da Conveno Panamericana e da Conveno Internacional sobre os direitos autorais. No nos responsabilizamos por conceitos emitidos em matria assinada e tambm no aceitamos matria paga em nosso espao editorial. Os pontos de vista, as vises polticas e as opinies aqui emitidas, tanto pelos autores como pelos anunciantes, nem sempre reetem a orientao desta revista. The SBAN reserves all rights, including translation rights, in all signatory countries of the Panamerican Copyright Convention and of the International Copyright Convention. The SBAN will not be responsable for concepts expressed in signed articles, and do not accept payed articles. The views, political views and opinions expressed here by authors or by advertisers do not always reect the policies or position of the Nutrire. No articles published here may be reproduced or distributed for any purpose whatsoever without the express written permision. Reproduction of abstracts is allowed as long as the right source is quoted. Revisores: Alvaro Augusto Feitosa Pereira (ingls), Benedita E. S. de Oliveira (portugus), Maria Oriana del Reyes Figueiroa (espanhol).
SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALIMENTAO E NUTRIO-SBAN
Nutrire
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ISSN 1519-8928 Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 1-197, abril 2011
Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio-SBAN Publicao quadrimestral/ Published three times to the year Tiragem/Print-run:1000 Impresso no Brasil/Printed in Brazil Capa: Ademar Assaoka Diagramao: Jotac Desenhos Grcos
Nutrire: revista da Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio=Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition, So Paulo, SP. v.1, (1990) - So Paulo, SP: SBAN, 2000 Quadrimestral. Resumos em portugus, ingls e espanhol. Continuao dos Cadernos de Nutrio, a partir do v. 19/20 (2000). A partir do v. 31 de 2006 a revista passou a ter periodicidade quadrimestral. 1. Alimentos e alimentao Peridicos. 2. Nutrio Peridicos. I. Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio-SBAN
ISSN1519-8928
CDD 612.305 664.005
permitida a reproduo de resumos com a devida citao da fonte/ Reproduction of abstracts is allowed as long as the right source is quoted. A Revista Nutrire indexada pelas seguintes bases de dados: CAB, Chemical Abstracts, Lilacs (Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Cincias da Sade), Peri (Esalq), Peridica e Latindex.
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Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr, So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 1-197, abr. 2011
SUMRIO/CONTENTS
V Editorial
Artigos Originais/Original Articles

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Impacto de diferentes fontes proteicas sobre o desenvolvimento celular heptico de ratos recm-desmamados submetidos dieta restritiva seguida de recuperao alimentar Impact of different protein sources on the development of hepatic cells in newly-weaned rats submitted to a restriction diet followed by food repletion Denise Aparecida Gonalves de OLIVEIRA; Valdemiro Carlos SGARBIERI Impacto da complementao alimentar fornecida por um banco de alimentos, no estado nutricional de crianas de 1 a 6 anos de uma creche em Ibirit/Minas Gerais Impact of food complement supplied by a food bank on the nutritional status of children aged 1 to 6 years in a daycare center in Ibirit/Minas Gerais Bruna Carla SILVEIRA; Sandra Aparecida Vieira Neiva NOLASCO; Valria Aparecida Alves LOPES; Michele Pereira NETTO; Fabiana Maria da COSTA Ocorrncia de Staphylococcus spp. e S. aureus em superfcies de preparo de alimentos em unidades de alimentao e nutrio Occurrence of Staphylococcus spp. and S. aureus on surfaces used for preparing food in a food service Helosa Maria ngelo JERNIMO; Rita de Cssia Ramos do Egypto QUEIROGA; Ana Caroliny Vieira da COSTA; Isabella de Medeiros BARBOSA; Maria Lcia da Conceio; Evandro Leite de SOUZA Caractersticas socioeconmicas e estado nutricional de crianas e adolescentes de assentamentos rurais de Pacatuba, Sergipe Socio-economical characteristics and nutritional status of children and adolescents in rural settlements in Pacatuba, Sergipe Diva Aliete dos Santos VIEIRA; Dayanne da COSTA; Jamille Oliveira COSTA; Fernando Fleury CURADO; Raquel Simes MENDES-NETTO Qualidade na produo de refeies em restaurantes comerciais na regio de Cerqueira Csar, So Paulo Quality of food preparation in restaurants in the district of Cerqueira Csar, So Paulo Lvia da Cruz ESPERANA; Dirce Maria Lobo MARCHIONI Relao do ganho de peso, antes e durante a gravidez, com a macrossomia fetal em gestaes complicadas pelo diabetes gestacional e hiperglicemia leve Relationship of weight gain before and during pregnancy with fetal macrosomia in gestation complicated by diabetes and mild hyperglycemia Camila Pereira BRAGA; Felipe Andr dos SANTOS; Elaine Gomes da SILVA; Humberto Sadanobu HIRAKAWA; Ana Anglica Henrique FERNANDES; Iracema de Mattos Paranhos CALDERON Risco coronariano em adolescentes estimado pelo ndice de Conicidade Coronary risk in adolescents as estimated by the Conicity index Marcela Pinheiro MARQUES; Cllia de Oliveira LYRA; Severina Carla Vieira Cunha LIMA; Liana Galvo Bacurau PINHEIRO; Paulo Roberto de Medeiros AZEVEDO; Ricardo Fernando ARRAIS; Ana Lcia MIRANDA; Lucia de Ftima Campos PEDROSA
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85
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iii
111
Perl epidemiolgico do estado nutricional de crianas assistidas em creches no Estado da Paraba Epidemiological prole of the nutritional status in children assisted in daycare centers in the state of Paraba Carolina Pereira da Cunha SOUSA; Mayana Pereira da Cunha SOUSA; Ana Carolina Dantas ROCHA; Dixis Figueroa PEDRAZA Validade de peso e estatura informados por mulheres adultas no Municpio de So Paulo Validity of weight and height informed by adult women in the city of So Paulo Maria Fernanda Petroli FRUTUOSO; Fernanda vila FALSARELLA; Ana Maria Dianezi GAMBARDELLA Efeito da relao de calorias glicdicas/lipdicas da dieta sobre o balano nitrogenado e composio corprea de praticantes de musculao em treinamento Effect of the dietary glycid/lipid calorie ratio on the nitrogen balance and body composition of bodybuilders Raquel Simes MENDES-NETTO; Nailza MAEST; Erick Prado de OLIVEIRA; Roberto Carlos BURINI
127 137
Artigos de Reviso/Revision Articles

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Aspectos metablicos e nutricionais da contagem de carboidratos no tratamento do diabetes mellitus tipo 1 Metabolic and nutritional aspects of carbohydrate counting in the treatment of type 1 diabetes mellitus Ana Carolina Pereira COSTA; Mariana THALACKER; Nathlia BESENBRUCH; Rosana Farah SIMONY; Fernanda Castelo BRANCO Efeitos dos componentes do vinho na funo cardiovascular Effects of wine components on cardiovascular function Daniela Cristina Seminoti Jacques DOMENEGHINI; Sulem Aparecida de Frana LEMES Anemia ferropriva e obesidade: novos olhares para antigos problemas Iron-deciency anemia and obesity: a new look at old problems Ursula Viana BAGNI; Gloria Valeria da VEIGA
163 177
iv
EDITORIAL
A alterao dos padres de alimentao, e o aumento da dependncia de monoculturas levaram a importantes mudanas sociais, culturais e polticas, especialmente at o comeo do sculo XX, poca em que as questes de sade eram, em sua maioria, associadas desnutrio e s doenas infecciosas. Assim, do ponto de vista da evoluo, as mudanas que afetam a sade da populao humana, e que vem sendo muito discutidas, incluem o aumento do consumo de carboidratos provenientes de gros altamente processados e renados; o aumento do consumo de acar renado; a reduo do consumo de frutas e vegetais de um modo geral. Somam-se a esses, fatores como o aumento da densidade populacional e a distribuio desigual de alimento. o uso crescente de pesticidas e fertilizantes, e sua possvel ligao com a exausto do solo e outros tantos. Sob essa perspectiva evolucionria, alguns pesquisadores chamam a ateno para as adaptaes do organismo humano a alteraes de sua dieta. A dieta primitiva era crua, rica em bras pouco digerveis e hipocalricas. Eram grandes, portanto, os volumes ingeridos. Em consequncia, um trato gastrointestinal longo e volumoso era necessrio para acomodar e processar alimentos volumosos e extrair nutrientes a partir da celulose. Assim, os animais herbvoros tm intestinos mais longos do que os carnvoros. Entre os seres humanos e outros primatas, aqueles que comem alimentos de baixa qualidade nutricional, tm trato gastrointestinal maior. Como a qualidade da dieta melhorou, concomitantemente ao desenvolvimento de crebros maiores, houve tambm uma diminuio do tamanho do trato gastrointestinal. A dieta moderna tornou-se hipercalrica, pobre em bras e extremamente fcil de ser absorvida. Aps uma refeio com essas caractersticas, a absoro ocorre rapidamente, em picos, na poro proximal do intestino. A absoro, no intestino distal, tende a ser mnima, o que pode causar uma falta de produo de hormnios anorexgenos E tem sido descrito que tanto os indivduos diabticos como os obesos tm menor produo ps-prandial desses hormnios. Artigo de Santoro S e cols., publicado no peridico So Paulo Medical Journal, em 2006, apresentava essa hiptese para a questo da obesidade: os obesos seriam aqueles, na populao, que teriam o intestino delgado maior. O artigo Anemia ferropriva e obesidade: novos olhares para antigos problemas, publicado neste nmero da Nutrire, traz a anemia ferropriva para a pauta dessa discusso sobre a obesidade e suas causas. Clia Colli Editora Cientca
Artigo original/Original Article
Impacto de diferentes fontes proteicas sobre o desenvolvimento celular heptico de ratos recm-desmamados submetidos dieta restritiva seguida de recuperao alimentar Impact of different protein sources on the development of hepatic cells in newly-weaned rats submitted to a restriction diet followed by food repletion
ABSTRACT
OLIVEIRA, D. A. G.; SGARBIERI, V. C. Impact of different protein sources on the development of hepatic cells in newly-weaned rats submitted to a restriction diet followed by food repletion. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 1-21, abr. 2011. The aim of this study was to evaluate the effect of different protein sources with different amino-acid proles on liver cell development in Wistar rats submitted to a food restriction and recovery model. The food restriction model was based on a 50% ingestion restriction for the rats fed with the control diet (21 days) and ad libitum recovery (a period of 21 days). The protein sources used in this study were: Yeast autolysate (YA), whey protein concentrate from bovine milk (WPC), a mixture containing the YA and WPC in the proportion of 64:36 (protein base), commercial casein (CC) which was used as the experimental treatment (EC) and control treatment (CP). The following parameters were evaluated in this study: the amino-acid prole of the protein sources, the development of liver cells (liver weight and growth rates - RNA, DNA, protein), weight and number of hepatocytes in the whole organ. The results showed that the treatment with (YA) was the most affected by the food restriction, showing an incomplete (leucine-decient) amino-acid prole, a lower development of liver cells, lower growth of the liver due to a lower growth by cellular hyperplasia (number of cells), lower capacity of cell division and DNA synthesis. However, it showed a higher ability for RNA synthesis, thus indicating that growth in the restricted phase was mainly due to increase in the size of hepatocytes (cell hypertrophy). During the repletion period, all food treatments showed normal liver development, i.e. cell growth and organ hyperplasia and hypertrophy. Keywords: Liver. Food Restriction. Cell Hyperplasia. Cell Hypertrophy.
DENISE APARECIDA GONALVES DE OLIVEIRA1; VALDEMIRO CARLOS SGARBIERI2 1Doutoranda em Alimentos e Nutrio - Faculdade de Engenharia de Alimentos/ FEA/UNICAMP. 2Professor Titular da Faculdade de Engenharia de Alimentos/FEA/UNICAMP. Endereo para correspondncia: Denise Aparecida Gonalves de Oliveira Rua Aparecida DOeste, 464 Eldorado II CEP 13421-650 Piracicaba- SP. E-mail: deneolia@gmail.com Baseado na tese de doutorado: em Alimentos e Nutrio defendida em 31/05/2004, Faculdade de Engenharia de Alimentos/ FEA Universidade Estadual de Campinas/UNICAMP. Agradecimentos: aos funcionrios e pesquisadores do Instituto de Tecnologia de Alimentos (ITAL/Campinas, SP, Brasil). Especialmente ao Centro de Qumica de Alimentos e Nutrio Aplicada, setor de bioqumica por permitir a utilizao dos seus laboratrios.
OLIVEIRA, D. A. G.; SGARBIERI, V. C. Impacto de diferentes fontes proteicas sobre o desenvolvimento celular heptico de ratos recm-desmamados submetidos dieta restritiva seguida de recuperao alimentar. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 1-21, abr. 2011.
RESUMEN
RESUMO
El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto que diversas fuentes de protenas con diferentes perles de aminocidos ejercan en el desarrollo de las clulas hepticas en ratas Wistar sometidas a restriccin y reposicin de la ingestin de alimentos. El modelo de restriccin alimentar consista en disminuir 50% del consumo de los animales control (periodo de 21 das) y la recuperacin con ingestin ad libitum (perodo de 21 das). Las fuentes de protenas utilizadas en este estudio fueron: autolisado de levadura (ATL); concentrado proteico de suero de leche bovino (CPL); mezcla de CPL y ATL, en la proporcin de 64:36 (base proteica), casena comercial (CC), que fue utilizada como tratamiento experimental (CE) y como estndar (CP). Fueron evaluados el perl de aminocidos de las protenas, el desarrollo de la clula heptica (peso del hgado y las tasas de crecimiento: ARN, ADN y protena total), el peso y nmero de hepatocitos en el rgano. Los resultados mostraron que el grupo tratado con (ATL) fue el ms afectado por el proceso de restriccin de alimentos, la protena presenta un perl incompleto de aminocidos (deciente en leucina). Haba menor desarrollo de las clulas del hgado, menor crecimiento del hgado debido a un menor crecimiento por hiperplasia celular (nmero de clulas), menor capacidad de divisin celular y de sntesis de ADN, sin embargo, mostraron una mayor capacidad para sintetizar ARN indicando que el crecimiento en la fase de restriccin se debi principalmente al aumento en el tamao de los hepatocitos (hipertroa celular). Durante la fase de recuperacin alimentar de todos los tratamientos hubo un desarrollo heptico normal, o sea crecimiento de las clulas y del rgano por hiperplasia e hipertroa. Palabras clave: Hgado. Restriccin alimentcia. Hiperplasia celular. Hipertroa celular.
O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito de diferentes fontes proteicas com diferentes pers de aminocidos sobre o desenvolvimento celular heptico de ratos Wistar submetidos restrio e recuperao alimentar. O modelo de restrio alimentar foi baseado na restrio de 50% da ingesto dos animais controle (perodo de 21 dias), e recuperao ad libitum (perodo de 21 dias). As fontes proteicas utilizadas neste estudo foram: autolisado de levedura (ATL), concentrado proteico de soro de leite bovino (CSL), mistura contendo CSL e ATL na porcentagem de 64:36 (base proteica), casena comercial (CC), a qual foi utilizada como tratamento experimental (CE) e como tratamento padro (CP). Avaliouse,neste estudo, o perl de aminocidos das fontes proteicas, o desenvolvimento celular heptico (peso do fgado e dos ndices de crescimento - RNA, DNA, protena total), peso dos hepatcitos e nmero de hepatcitos em todo rgo. Os resultados mostram que o tratamento com (ATL) foi o mais afetado pelo processo de restrio alimentar, apresentando um perfil de aminocido incompleto (deficincia em leucina); apresentou menor desenvolvimento celular heptico; menor crescimento do fgado em funo do menor crescimento por hiperplasia celular (nmero de clulas), menor capacidade de diviso celular e sntese de DNA. Entretanto, apresentou maior capacidade de sntese de RNA, indicando que o crescimento na fase de restrio ocorreu principalmente por aumento no tamanho dos hepatcitos (hipertrofia celular). Durante o perodo de restaurao alimentar todos os tratamentos apresentaram desenvolvimento heptico normal, ou seja, crescimento de clulas e do rgo por hiperplasia e hipertroa. Palavras-chave: Fgado. Restrio alimentar. Hiperplasia celular. Hipertroa celular.
INTRODUO
O estado nutricional estabelece efeitos importantes na vida de um indivduo, desde o momento de sua concepo at a sua morte. Entre os nutrientes necessrios para equilbrio dinmico do organismo esto as protenas, denidas como molculas de estruturas complexas que constituem cerca de 50% do peso celular. Partes das molculas das protenas funcionam como biocatalisadores (hormnios e enzimas), controlando processos importantes como: crescimento, digesto, absoro e transporte (PELLEY, 2007). De acordo com Faria, Franceschini e Ribeiro (2010), o estado nutricional expressa o grau no qual as necessidades siolgicas por nutrientes so alcanadas para manter as funes adequadas do organismo, resultando do equilbrio entre ingesto e necessidade de nutrientes. A ingesto de nutrientes como protenas, lipdios, minerais e vitaminas em quantidade e qualidade adequadas importante para a manuteno do estado nutricional. Quando a ingesto de protenas deciente, o organismo defende-se reduzindo a eliminao urinria de nitrognio na tentativa de reequilibrar-se. Se a decincia for muito grande e prolongada, essa reduo chega at um mnimo e o corpo entra em desequilbrio proteico, iniciando-se um processo catablico proteico. O estado de desnutrio proteica caracterizado pela reduo das reservas proteicas do organismo e pela alterao do ritmo metablico dos aminocidos (MARTNEZ, 2001). O fgado o rgo que desempenha papel fundamental no metabolismo corporal, envolvendo mltiplos processos como a regulao do metabolismo das protenas, dos carboidratos e dos lipdios, principais macronutrientes responsveis pelo fornecimento de energia ao organismo vivo. No fgado, a desnutrio proteica calrica provoca um grande impacto nutricional, prejudicando o seu funcionamento (FERREIRA et al., 2009). O Brasil um dos maiores produtores mundiais de cana-de-acar. Em consequncia da grande produtividade da cultura de cana-de-acar e do amplo parque sucroalcooleiro, a biomasssa de levedura, tornou-se um grande excedente desta indstria. O autolisado de levedura um subproduto da biomassa da levedura, obtida por induo de autodigesto ou rompimento mecnico e consiste no contedo total da clula lisada, incluindo os componentes hidrossolveis, as protenas solveis e a parede celular. A caracterizao qumica do autolisado de levedura proveniente de destilarias de etanol apresenta um teor de protena na faixa de 40-46%; lipdios totais ao redor de 3,5%; cinzas entre 7-8% e bra alimentar total de 24-25% (CABALLERO-CRDOBRA; SGARBIERI, 1997; HISANO et al., 2008). O autolisado de levedura considerado uma boa fonte de protena e podemos destacar que os aminocidos mais abundantes encontrados nessa protena so: o cido glutmico, cido asprtico, lisina, alanina, serina e treonina, entretanto dependendo da forma de obteno do autolisado de levedura ele pode apresentar decincia nos aminocidos sulfurados (metionina + cistena) e, por vezes a leucina, quando comparados com padres internacionais como o da FAO/WHO, conforme citado por Vilela, Sgarbieri e Alvim (2000).
Alm do valor nutritivo, a levedura e seus derivados apresentam alguns componentes com propriedades funcionais importantes. Dentre esses componentes, podemos citar: nucleotdeos e nucleosdeos, glicanas e mananas, minerais (zinco e selnio) e vitaminas (complexo B). Essas substncias tm, em comum, a propriedade de proteger o organismo, atuando como moduladores do sistema imunolgico, tanto celular como humoral (SGARBIERI et al., 2002). Os nucleotdeos de pirimidina e purina esto envolvidos em quase todos os processos celulares e desempenham papel muito importante na funo estrutural, energtica e na regulao de vrios processos metablicos. Alguns anos atrs, acreditava-se que os nucleotdeos no eram necessrios para o crescimento e desenvolvimento normal, no eram considerados essenciais no aspecto nutricional, pois eram sintetizados no organismo pela via de novo, que utilizavam aminocidos como precursores, ou ainda pela via de salvamento, a partir da degradao de aminocidos e nucleotdeos da dieta. Sabe-se que em indivduos sob situaes de crescimento rpido, consumo limitado de nutrientes ou distrbio endgeno, os nucleotdeos dietticos passam a ter uma importncia fundamental no organismo, pois disponibilizam bases e nucleosdeos para serem utilizados imediatamente na sntese de nucleotdeos, pela via de salvamento (KEHOE et al., 2008). A via de salvamento extremamente importante em tecidos e rgos onde a sntese de nucleotdeos eciente e, portanto, necessria quando se inclui nucleotdeos na dieta. Os nucleotdeos dietticos participam dos processos de diviso e crescimento celular, como ativadores intermedirios na sntese de glicognio, glicoprotenas e fosfolipdios, e atuam como doadores de grupos metilo e sulfato; estruturalmente so componentes de inmeras coenzimas e tambm funcionam como efetores alostricos para as enzimas (ROSSI; XAVIER; RUTZ, 2007, SOMMER, 1998). O leite bovino um udo biolgico complexo cuja composio mdia apresenta 87% de gua, 3,5 a 3,7% de lipdios, 4,9% de lactose, 0,7% de cinzas e 3,5% de protena, que so divididas em 2,9% pela protena casena e 0,6% pela protena do soro de leite (LOURENO, 2000). A principal propriedade nutricional das protenas do soro de leite fornecer energia e os aminocidos essenciais para o desenvolvimento e crescimento. As protenas do leite possuem propriedades siolgicas importantes como fornecer peptdios bioativos, que favorecem a imunorregulao e regulao da microora intestinal e a regulao da digesto, que iro facilitar a assimilao de nutrientes como: as vitaminas (riboavina, tiamina e cido pantotnico) e minerais (clcio e fsforo), os quais so importantes para o crescimento celular e o restabelecimento tecidual (ANTONIONE et al., 2008; SGARBIERI, 2005). As casenas constituem a classe quantitativa principal do leite, representa 76 a 85% da protena total, e so qumica e estruturalmente mais complexas que as protenas do soro bovino, que representam cerca de 20% da protena do leite. Os concentrados de protena do soro de leite so considerados uma fonte de protena de alto valor biolgico,
contendo elevado teor de protena (30 a 90%) com teores de aminocidos superiores aos da casena. Tambm considerada uma protena de digesto e absoro rpida, o que determina, uma rpida disponibilidade de aminocidos plasmticos na corrente sangunea, favorecendo com isso a sntese proteica (LUIKING et al., 2005; WALZEM; DILLARD; GERMAN, 2002). Outras propriedades siolgicas funcionais importantes das protenas do leite so: desenvolvimento e proteo do sistema imunolgico, proteo contra carcingenos, atuam como alimentos prebiticos por promoverem o crescimento de populaes de bactrias bencas microbiota intestinal e melhoram as condies de sade de indivduos sob estresse nutricional e doenas neuro-degenerativas (LIEN, 2003; SGARBIERI, 2005). O objetivo deste trabalho foi estudar os efeitos de diferentes fontes proteicas com diferentes pers de aminocidos sobre o desenvolvimento celular heptico de ratos recm-desmamados submetidos a uma dieta calrica restritiva, seguida de um perodo de recuperao. Os ndices de desenvolvimento celular do fgado avaliados neste estudo foram: RNA, DNA, protena total, peso dos hepatcitos e nmero de ncleos em todo o rgo.
MATERIAL E MTODOS AUTOLISADO TOTAL DE LEVEDURA (ATL)

O ATL foi preparado de acordo com Sgarbieri et al. (1999) a partir das clulas ntegras de levedura (Saccharomyces cerevisae) provenientes de destilaria de lcool etlico. O processo de produo e desidratao do ATL foi realizado no setor de bioqumica do Centro de Qumica de Alimentos e Nutrio Aplicada, do Instituto de Tecnologia de Alimentos (ITAL / Campinas, SP, Brasil).
CONCENTRADO PROTEICO DE SORO DE LEITE BOVINO (CSL)

O CSL foi obtido a partir do leite bovino tipo B desnatado e pasteurizado adquirido da Cooperativa dos Produtores de Leite da Regio de Campinas. Todo o procedimento para a obteno do CSL foi realizado na planta piloto do Centro de Tecnologia de Laticnios (TECNOLAT), Instituto de Tecnologia de Alimentos (ITAL- Campinas, SP, Brasil), segundo processo desenvolvido por Borges et al. (2001).
MISTURA (CSL64: ATL36)

A mistura foi obtida pela combinao do concentrado proteico de soro de leite e autolisado total de levedura (64:36g protena por 100g de dieta) em base proteica, respectivamente.
CASENA
A casena foi adquirida da empresa M.Cassab Comrcio e Indstria Ltda, localizada no municpio de So Paulo, SP, Brasil.
PROTOCOLO EXPERIMENTAL
Os animais experimentais foram adquiridos no Centro de Animais de Laboratrio (CEMIB) da Universidade Estadual de Campinas/UNICAMP - Campinas, SP, Brasil. Os animais escolhidos para o experimento foram ratos albinos da linhagem Wistar, livre de patgenos e parasitas especcos (SPF) que so criados dentro de um eciente sistema de barreiras que impedem contaminaes microbianas, aumentando com isso a conabilidade do experimento. O protocolo experimental foi conduzido com 55 ratos recm-desmamados, divididos em trs tempos; tempo zero (T0) institudo como animais que no passaram pelo processo de restrio e recuperao, tempo 21 (animais que sofreram restrio) e tempo 42 (animais em recuperao). Cinco animais foram sacricados no incio do experimento denominado tempo zero (T0), foram utilizados como controle. Os 50 animais restantes foram distribudos em 5 tratamentos, com 10 animais por grupo. Durante os primeiros 21 dias do experimento, os animais experimentais receberam dietas com 50% de restrio em relao dieta padro (CP) qual recebeu oferta ad libitum. No perodo de 21 a 42 dias, todos os grupos foram alimentados ad libitum. O protocolo nas fases de restrio e de realimentao encontra-se na gura 1. Este estudo foi aprovado e certicado pela Comisso de tica na Experimentao Animal (CEEA/UNICAMP), por estar de acordo com os Princpios ticos na Experimentao Animal adotado pelo Colgio Brasileiro de Experimentao Animal recebendo protocolo no. 114-2. As dietas foram preparadas segundo as recomendaes do American Institute of Nutrition (AIN-G), como descritas por Reeves, Nielsen e Fahey (1993) contendo 17g de protena/100g de dieta. Utilizou-se como fonte de protena: casena padro (CP) concentrado proteico de soro de leite bovino (CSL), autolisado total de levedura (ATL) e mistura (CSL64: ATL36). Com objetivo de vericar a qualidade proteica da casena esta tambm foi includa como dieta experimental, recebendo a denominao de casena experimental (CE).
55 ratos
05 animais sacricados (idade 21 dias)
T0
50 ratos
Dietas com 17% de protena RESTRIO ALIMENTAR (50%)/ T2
10 ratos CP
10 ratos CCE
10 ratos CSL
10 ratos ATL
10 ratos CSL64:ATL36
Controle
(50%)
(50%)
(50%)
(50%)
(25 animais sacricados, 05 por tratamento, coleta do fgado)
Dietas com 17% de protena RESTAURAO ALIMENTAR (100%) /T42 ad libitum
05 ratos CP
05 ratos CCE
05 ratos CSL
05 ratos ATL
05 ratos CSL64:ATL36
(25 animais sacricados, 05 por tratamento, coleta do fgado)

Onde: T0 = Incio do experimento; T21=Amostras coletadas no 21 dia do experimento e T42 = Amostras coletadas no 42 dia do experimento.
Figura 1 Protocolo experimental do processo de restrio e restaurao alimentar em ratos recm-desmamados da linhagem Wistar.
COMPOSIO QUMICA DAS FONTES PROTEICAS

A determinao da protena bruta dos tratamentos contendo casena, concentrado proteico de soro de leite (Nx6, 38), mistura (Nx6, 25) e autolisado de levedura (Nx5, 8) e a determinao das cinzas foram realizadas de acordo com os procedimentos da Association of Ofcial Agricultural Chemists (1998). Lipdios totais foram determinados pelo mtodo de Bligh e Dyer (1959). Fibras alimentares, solveis e insolveis foram identicadas pela tcnica de Asp et al. (1983). Os carboidratos totais foram obtidos por diferena (entre 100% e a soma dos demais macronutrientes). A composio em aminocidos foi determinada por hidrlise cida (HCL 6N, 110C, 22h) em aparelho HPLC (Dionex Dx-300), com separao em colunas de troca catinica e reao pscoluna com ninidrina. A quanticao foi realizada com base numa mistura de padres de aminocidos (Pierce kit 22). A determinao do triptofano foi realizada segundo metodologia descrita por Spies (1967).
COLETA DE FGADO E ANLISES HEPTICAS

Os fgados dos animais foram retirados, pesados, congelados e liolizados para a dosagem de RNA, DNA e protena total. A extrao dos rgos ocorreu nos tempos zero (T0), perodo de restrio (0-21 dias/T21) e perodo de recuperao (21 a 42 dias/T42). A extrao do cido ribonucleico (RNA) foi realizada de acordo com Schimidt e Thannauser; modicado por Munro (1966) e, a leitura foi realizada a 670nm em espectrofotmetro. A extrao do cido desoxirribonucleico (DNA) foi realizada de acordo com procedimento de Burton (1956), cuja leitura da absorbncia foi a 600nm em espectrofotmetro. A protena total foi analisada de acordo com Bradford (1976) e a leitura da absorbncia foi a 595nm, em espectrofotmetro.
NMERO DE NCLEOS E PESO DOS HEPATCITOS

Com os resultados obtidos de DNA, RNA e protena total foi realizado o clculo matemtico, para determinar o nmero de ncleos (nmero de clulas em milhes) e peso/ ncleo (peso celular em mg) no fgado, de acordo com os critrios citados por Enesco e Leblond (1962), conforme expresses abaixo: Nmero de Ncleos = DNA total no rgo x 1000 = nmero de clulas (milhes) 7,3/9,3
Peso / Ncleo =
Peso do fgado x 1000 = peso de hepatcitos (mg) Nmero de Ncleos
Onde: 7,3 = contedo de DNA por ncleo em animais com idade entre 17 e 34 dias e 9,3= contedo de DNA por ncleo em animais com idade entre 35 e 94 dias.
ANLISE ESTATSTICA
O delineamento experimental estatstico utilizado no ensaio biolgico foi o inteiramente ao acaso. Para a anlise dos resultados obtidos, foi utilizada a anlise de varincia (ANOVA), e o teste de Tukey para diferena entre mdias ao nvel de signicncia de 5% (GOMES, 1982). O pacote estatstico utilizado foi Statistic (Basic Statistics and tables Program - Statsoft, 1995).
RESULTADOS
A caracterizao qumica, em base seca, das diferentes fontes proteicas (CP, CSL, ATL e CSL64: ATL36), encontra-se na tabela 1. Os resultados mostraram que o CP apresentou teor de protena elevado, diferindo estatisticamente dos demais tratamentos experimentais ao nvel de 5% de signicncia. Entre os tratamentos estudados, observamos que: o CSL apresentou o maior teor de lipdios totais, o ATL apresentou o maior teor para cinzas, bras totais e carboidratos diferindo estatisticamente dos demais.
Tabela 1 Caracterstica qumica das principais fontes proteicas utilizadas neste estudo: casena (CP), concentrado proteico de soro de leite bovino (CSL), autolisado de levedura (ATL) e mistura composta por concentrado proteico de soro de leite + autolisado de levedura (CSL64: ATL36) Componentes CP CSL ATL Mistura Protena (%) 83,00,01a 81,30,03b 39,50,04d 66,20,01c Lipdios totais (%) 1,90,01c 3,20,00a 1,20,00d 2,50,01b Cinzas (%) 3,50,01c 3,5 0,01c 6,6 0,01a 4,60,01c Fibra total Carboidrato* (%) (%) nd nd 32,40,00a 11,70,01b 11,60,01d 12,00,02c 20,30,01a 15,00,00b
(*) Clculo por diferena (somatria dos componentes estudados-100); nd=no determinado.
Em relao ao Escore de Aminocidos Essenciais (EAE), observa-se na tabela 2 que as protenas estudadas (casena, CSL e mistura/CSL64: ATL36) apresentaram EAE igual ou superiores a um, conrmando seu elevado valor proteico e no apresentando nenhum aminocido limitante, tendo como nica exceo o tratamento com ATL que apresentou como aminocido limitante a leucina (EAE 0,91). Para o valor de PDCAAS, as protenas dos tratamentos experimentais casena e CSL, apresentaram os melhores pers de aminocidos essenciais, resultado esse esperado para protenas de alto valor biolgico que apresentam grande capacidade de promover crescimento e desenvolvimento no organismo vivo.
Tabela 2 Aminocidos essenciais (AAE), escores de aminocidos essenciais (EAE) e PDCAAS para as diferentes fontes proteicas estudadas(+) AAE Treonina Met+cistena Valina Leucina Isoleucina Fen+tirosina Lisina Histidina Triptofano EAE PDCAAS (%) FAO/WHO (g/100 g P) 3,4 2,5 3,5 6,6 2,8 6,3 5,8 1,9 1,1 1,00 100 EQ (CP) (g/100 g P) 1,38 1,20 1,77 1,53 1,71 1,83 1,50 1,47 1,36 1,00 97 EQ(CSL) (g/100 g P) 2,00 1,96 1,54 1,59 2,04 1,05 1,71 2,89 1,82 1,00 95 EQ(ATL) (g/100 g P) 1,53 1,00 1,54 0,91* 1,50 1,03 1,50 2,21 1,18 0,91 (Leu) 82 EQ(mistura) (g/100 g P) 1,94 1,52 1,60 1,50 2,00 1,02 1,59 2,00 1,45 1,00 91
(+) - Amostras em duplicata; (*) - Aminocido limitante; EQ - Escore qumico sem correo.
EAE =
mg de aa/g N da protena teste mg de aa/g da protena padro
x 100
PDCAAS (%) = EAE x digestibilidade aparente.
Na gura 2A, observa-se o ganho de peso (GP), de ratos submetidos ao perodo de restrio alimentar (0-21dias), seguido de recuperao alimentar (ad libitum) com diferentes fontes proteicas. Durante o perodo de restrio, o grupo de animais com consumo de casena padro (CP) apresentou alta ingesto de dieta e, consequentemente ganho de peso elevado. Para o perodo de recuperao com a liberao da dieta ad libitum, observamos que o grupo com ingesto ATL apresentou menor poder de recuperao (p 0,05). Em relao ao consumo total de dieta/CD (Figura 2B) observamos que durante o processo de restrio alimentar, os tratamentos experimentais no diferiram entre si, enquanto que no perodo de recuperao alimentar (ad libitum), o restabelecimento da ingesto alimentar, provocou um aumento da velocidade de crescimento para todos os tratamentos, apesar do grupo ATL apresentar a menor taxa de crescimento.
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A - Ganho de Peso (GP)

300 250 200 Peso (g) 150 100 b 50 GP (21-42 dias) 0 CP CCE CSL ATL Mistura b b b a GP (0-21 dias) a b bc c bc
Valores expressos como mdia ( desvio padro) de 05 animais por tratamento, onde: casena padro (CP), casena experimental (CE), concentrado proteico de soro de leite bovino (CSL), autolisado total de levedura (ATL) e mistura (CSL64: ATL36). (a,b,c) Mdias seguidas por letras distintas (colunas) diferem entre si (p 0,05) dentro de cada perodo de tempo.
Figura 2 A Ganho de peso (GP) de ratos submetidos a perodos de restrio (0-21dias) e recuperao ad libitum alimentar (21-42dias) com diferentes fontes proteicas.
B - Consumo Total de Dieta (CD)

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 b bc
bc
Consumo (g)
CD (0-21 dias)
CD (21-42 dias) CP CCE CSL ATL Mistura
Figura 2 B Consumo total de dieta (CD) de ratos submetidos a perodos de restrio (0-21dias) e recuperao ad libitum alimentar (21-42 dias) com diferentes fontes proteicas.
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Os tratamentos com ATL e mistura (Figura 3) durante o perodo de restrio apresentaram um peso do fgado inferior aos demais tratamentos (p 0,05), todavia durante o perodo de recuperao no ocorreu diferena entre eles.
Peso do fgado (Depleo-Repleo calrica)

15 12 Peso (g) 9 6 3 0 CP a b b c ATL cb PF (21-42 dias) CCE CSL Mistura PF (0-21 dias)
Figura 3 Peso do fgado (PF) de ratos submetidos a perodos de restrio (0-21dias) e recuperao ad libitum alimentar (21-42dias) com diferentes fontes proteicas.
Na tabela 3, encontram-se os resultados referentes ao desenvolvimento celular heptico (RNA, DNA e PT). Observamos que durante o perodo de restrio alimentar o contedo de RNA (fgado) dos tratamentos com CSL, ATL e mistura foram semelhantes e no diferiram da dieta padro (CP). Em relao ao perodo de restaurao, o grupo com ingesto de ATL apresentou maior contedo de RNA. Em relao ao contedo de DNA, durante o perodo de restrio, o tratamento com ATL apresentou resultado inferior aos demais tratamentos (p 0,05). No perodo de recuperao alimentar (ad libitum), no ocorreu diferena entre os tratamentos experimentais, a liberao da dieta permitiu a normalizao do crescimento e desenvolvimento celular, ou seja, foi restabelecida a capacidade de sntese de DNA e a multiplicao celular. Quanto ao teor de protena total (PT) nos hepatcitos durante o processo de restrio e recuperao, no houve diferena estatstica entre as dietas estudadas. Em relao aos resultados das relaes RNA/DNA e PT/DNA (Tabela 4) nos perodos de restrio alimentar e recuperao alimentar (ad libitum), observamos que o tratamento com ATL apresentou resultados superiores aos demais tratamentos. O que sugere uma maior capacidade de sntese de RNA e protena em relao sntese de DNA.
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Tabela 3 RNA (mg/g), DNA (mg/g) e Protena total (PT/mg/g) de fgado de ratos submetidos a perodos de restrio (0-21dias) e recuperao ad libitum alimentar (21-42dias) com diferentes fontes de protenas
Perodo de restrio (0-21 dias) Tratamento RNA TO* CP* CE* CSL* ATL* Mistura*
(*)
Perodo de recuperao (21=42 dias)
DNA 4,20,2a 4,50,6a 4,0 0,4a 4,100,5a 2,6 0,7b 3,80,5a
PT 711,1107,8a 625,5 29,4a 622,0110,8a 577,0 93,4a 680,426,0a 670,137,4a
RNA 8,61,1b 8,11,2b 8,0 1,0b 9,60,8ab 10,00,6a 8,60,3ab
DNA 4,20,2a 3,60,4a 4,20,7a 4,20,8a 3,90,3a 3,90,5a
PT 711,1107,8a 717,59,2a 687,066,7a 634,6113,4a 707,049,4a 712,352,8a
8,61,1b 12,41,2a 8,3 0,7b 9,81,5ab 11,01,5ab 11,01,2a
Valores expressos como mdia ( desvio padro) de 05 animais por tratamento, onde: casena padro (CP), casena experimental (CE), concentrado proteico de soro de leite bovino (CSL), autolisado total de levedura (ATL) e mistura (CSL64: ATL36). (a,b, c) Mdias seguidas por letras distintas (colunas) diferem entre si (p 0,05) dentro de cada perodo de tempo.
Tabela 4 Relao RNA/DNA e PT/DNA (por grama) de fgado de ratos submetidos a perodos de restrio (0-21dias) e recuperao ad libitum alimentar (21-42dias) com diferentes fontes proteicas Perodo de Restrio (0-21 dias) Tratamento TO* CP* CE* CSL* ATL* Mistura* RNA/DNA 2,00,3b 2,70,5b 2,10,1b 2,40,3b 4,21,7 2,90,5b PT/DNA 167,330,5b 139,014,1b 155,517,8b 140,737,9b 261,785,5 176,325,0b Perodo de Recuperao (21- 42 dias) RNA/DNA 2,00,3b 2,30,3ab 1,90,2b 2,30,5ab 2,60,1 2,20,2ab PT//DNA 167,330,5b 199,325,0a 162,024,0a 149,732,0a 181,320,5 179,834,6a
(*) Valores expressos como mdia ( desvio padro) de 05 animais por tratamento, onde: casena padro (CP), casena experimental (CE), concentrado proteico de soro de leite bovino (CSL), autolisado total de levedura (ATL) e mistura (CSL64: ATL36). (a,b, c). No grupo com ingesto de ATL, no ocorreu diferena estatstica entre as variveis estudadas. Mdias seguidas por letras distintas (colunas) diferem entre si (p 0,05) dentro de cada perodo de tempo.
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Na tabela 5, encontram-se os clculos para nmero de ncleos e peso por ncleo, segundo os critrios de Enesco e Leblond (1962). No perodo de restrio alimentar, nota-se que os animais do grupo com ATL apresentaram menor nmero de clulas diferindo estatisticamente dos demais, isto ocorreu pela baixa qualidade proteica que interferiu provavelmente com a velocidade de diviso celular e com a sntese de DNA. No perodo de recuperao alimentar (ad libitum), com a restaurao da ingesto calrica, ocorreu provavelmente uma normalizao na velocidade de diviso celular e na sntese de DNA, com isso observa-se que no houve diferena estatstica entre as dietas estudadas. Tabela 5 - Determinao de nmero de hepatcitos (nmero clulas/rgo) e peso dos hepatcitos (mg) de ratos submetidos a perodos de restrio (0-21dias) e recuperao ad libitum alimentar (21-42dias) em diferentes fontes proteicas Perodo de Restrio (0 - 21 dias) Tratamento N hepatcitos (milhes)* T0 CP CE CSL ATL Mistura 686,0 41,1a 612,3 83,6ab 550,7 53,7
ab
Perodo de recuperao (21 - 42 dias) N hepatcitos (milhes)* 685,8 41,1a 385,8 45,1b 456,1 72,3b 455,7 89,5b 416,8 31,7b 425,6 52,5b Peso/ hepatcitos (mg)* 3,7 0,5b 21,9 1,5a 18,7 4,3a 18,5 4,1a 18,7 1,9a 18,4 3,5a
Peso/ hepatcitos (mg)* 3,7 0,5c 11,0 1,4a 8,1 1,2b 8,7 1,4ab 11,4 2,8a 7,6 0,9b
557,0 75,6ab 353,1 99,3c 517,0 72,3b
(*) Valores expressos como mdia ( desvio padro) de 05 animais por tratamento, onde: casena padro (CP), casena experimental (CE), concentrado proteico de soro de leite bovino (CSL), autolisado total de levedura (ATL) e mistura (CSL64: ATL36). (a,b, c) Mdias seguidas por letras distintas (colunas) diferem entre si (p 0,05) dentro de cada perodo de tempo.
DISCUSSO
Em relao caracterstica qumica das diferentes fontes proteicas estudadas, observamos uma alta concentrao de cinzas no ATL devido adio de cloreto de sdio durante o processo de obteno do produto, enquanto que o elevado teor de carboidrato explicado pela adio de maltodextrina no processo de secagem em spray drier. A composio da mistura (CSL64: ATL36) apresentou valores intermedirios de protena, bra total e cinzas, resultados estes de acordo com Santucci et al. (2003) e Vilela, Sgarbieri e Alvim (2000).
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Os valores nutritivos das protenas dependem principalmente da capacidade destas em suprir as necessidades do organismo de todos os aminocidos dieteticamente indispensveis. A qualidade proteica, a quantidade e a digestibilidade so de extrema importncia para a dieta, por serem indicadores do fornecimento de quantidades signicativas de aminocidos essenciais e reteno nitrogenada. A eccia da protena afetada por alguns fatores como: baixo consumo proteico, baixo consumo calrico e o estado siolgico do organismo, sendo que na ausncia do aporte calrico eciente, os aminocidos sero utilizados como substrato da via gliconeognese, para manuteno dos nveis de glicose sangunea (GOBATTO, 1991). O ATL apresenta um perl de aminocidos incompleto, decincia no aminocido leucina. Essa decincia afetou diretamente o valor de PDCAAS (91%), mostrando que o ATL apresenta menor valor biolgico em comparao s demais fontes proteicas estudadas por Pdua et al. (1997) e Pires et al. (2006). O fgado funciona como um laboratrio qumico realizando diversas funes vitais do organismo, dentre elas podemos citar: o armazenamento de diversas vitaminas; liberao de glicose para os vrios rgos; transformao do excesso de glicdios e protenas em lipdios; fabricao de vrias protenas do sangue; a desaminao dos aminocidos para que possam ser oxidados ou transformados em glicdios ou lipdios; fabricao dos demais aminocidos do corpo, a partir dos aminocidos essenciais; e ao desintoxicante; entre outras (MALAFAIA; MARTINS; SILVA, 2009). No perodo de restrio alimentar, o grupo (CP) mostrou crescimento heptico elevado, indicando um catabolismo e anabolismo normal, entretanto, o grupo com ATL, por apresentar decincia em leucina, apresentou um crescimento reduzido em relao ao peso corporal, ocorrendo nesta fase o crescimento provavelmente por aumento celular (hiperplasia). O crescimento de qualquer rgo pode ser causado pelo aumento no nmero de clulas (hiperplasia), por aumento no tamanho das clulas j existentes (hipertroa) ou por ambos. A repercusso da restrio alimentar sobre o fgado depende das condies experimentais no perodo em que foi provocada a condio de carncias e, principalmente, o tempo de durao desta condio. Os resultados apresentados, neste estudo, esto de acordo com os resultados apresentados por Mazeti e Furlan (2008), que mostram que a restrio alimentar reduz a taxa de crescimento ponderal e linear de ratas Wistar. Nossos resultados so superiores aos apresentados no estudo de Naves et al. (2006), que encontraram um peso mdio de fgado de 3,3g em ratos que ingeriram diferentes fontes proteicas (casena, gelatina e mistura de ambas). De acordo com Voltarelli e Mello (2008) e Winick (1970) h trs fases de crescimento para todos os rgos: na primeira fase ocorre um aumento no nmero de clulas (hiperplasia) e os tamanhos das clulas (hipertroa) permanecem constantes, portanto, ocorre um crescimento hiperplsico; na segunda fase o nmero de clulas continua aumentando, mas com menor velocidade do que na primeira fase, ocorre um aumento de tamanho das clulas que caracterizado por crescimento hiperplsico e hipertrco.
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Na terceira fase, observa-se apenas o aumento no tamanho das clulas, ou seja, um crescimento hipertrco. Segundo Giacomelli e Natali (1999), as fases de crescimento dos ratos esto distribudas da seguinte forma: de zero a 21 dias de vida ocorre a hiperplasia celular em todos os rgos, com 21 a 42 dias continua a hiperplasia em todos os rgos exceto no crebro e pulmo, e de 65 a 86 dias ocorre a hipertroa das clulas em todos os rgos, exceto no tecido linfoide. Neste estudo, observamos que durante o perodo de restrio alimentar o peso do fgado dos animais experimentais apresentou uma reduo por crescimento hiperplsico (nmero de clulas), mas o tamanho celular permaneceu constante (hipertroa). A restrio energtica estimula processos hepticos de glicogenlise e gliconeognese na inteno de manter a glicemia e disponibilizar a glicose para rgos mais nobres como o crebro, fgado, pncreas e intestino. Para realizar a gliconeognese, o fgado utiliza como substrato a glicose (heptica), os lipdios (dos adipcitos) e os aminocidos provenientes de protelise da massa muscular esqueltica. Assim, tanto o tecido adiposo quanto o tecido muscular esqueltico so consumidos objetivando a manuteno da homeostase. Como consequncia, h liberao de aminocidos a partir do consumo muscular, com a nalidade de serem utilizados por rgos como fgado, pncreas e intestino. Portanto, o grupo com ATL que apresentou decincia no aminocido essencial leucina foi o mais afetado pelo processo de restrio calrica. Esses resultados esto de acordo com os encontrados por Oliveira, Paulo e Fujimori (2000) e Boza et al. (1996), que observaram que a restrio calrica interfere e reduz a sntese de protenas devido reduo na disponibilidade de aminocidos essenciais e no essenciais. Na etapa de recuperao (ad libitum) com a normalizao da ingesto calrica, os grupos de animais rapidamente entraram em equilbrio homeosttico aprimorando seu peso e alcanando o peso do grupo (CP), isso ocorreu provavelmente devido ao aumento na massa muscular. A desnutrio proteica promove uma redistribuio funcional das protenas musculares, para disponibilizar nitrognio necessrio para a sntese de protenas teciduais. Neste estudo, o teor de protena foi elevado 17g/100g de dieta, provavelmente, o elevado teor de protena e a qualidade no perl dos aminocidos essenciais apresentados pelas fontes proteicas utilizadas, funcionaram como uma barreira contra perdas drsticas de tecido muscular. A nica exceo foi o ATL, que apresentou um perl dos aminocidos inferior devido decincia no aminocido leucina. Os resultados para o desenvolvimento celular heptico indicaram que a restrio alimentar realizada aps o desmame, no comprometeu drasticamente os constituintes celulares (DNA, RNA e protena total), talvez porque, ela no tenha ocorrido durante o perodo mais intenso de diviso celular, que caracteriza-se 10 dias antes do nascimento e at 17 dias aps o nascimento, ou seja, fase do crescimento hiperplsico (ENESCO; LEBLOND, 1962). Resultados semelhantes foram encontrados por Albanes et al. (1990), que observaram que uma restrio calrica (40%) imposta por trs semanas em ratos
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recm-desmamados resultou em uma reduo na sntese de DNA, quando comparado com os animais controle. Os ndices de RNA apresentados neste trabalho foram superiores aos resultados obtidos por Barbosa e Santiago (1994), que observaram o efeito da restrio alimentar sob crescimento de ratas adultas (6,7mg/g). O tratamento com ATL apresentou a menor capacidade de crescimento por hiperplasia (multiplicao celular) ou menor nmero de clulas, devido menor capacidade de diviso celular e sntese de DNA, mesmo sendo o ATL uma fonte de nucleotdeos que atuam na replicao de DNA e na sntese de DNA. De acordo com Rossi, Xavier e Rutz (2007), os nucleotdeos tm um papel siolgico importante no organismo como fonte de energia na forma de ATP e GTP, funcionando como cofatores na reao de oxidao e reduo (FAD, NAD+, NADP+) e interferindo na diviso de tecidos aumentando a replicao de DNA e a sntese de RNA, sendo que a participao dos nucleotdeos na sntese de RNA, regenerao de novos tecidos aps leso ou relativa decincia nutricional aumentada. Neste estudo, o menor contedo de DNA e o aumento na sntese proteica indicam que o crescimento do fgado no grupo com ATL ocorreu, principalmente, por aumento da massa tecidual sem aumento no nmero de clulas, conforme indicam os resultados dos quocientes RNA/DNA e PT/DNA. Sendo assim, no houve aumento na demanda por nucleotdeos durante a diviso celular e crescimento (VOLTARELLI; MELLO, 2008). O perl incompleto de aminocidos na dieta e a escassez de energia durante a fase de restrio alimentar indicou menor diviso celular no grupo com ATL, e consequentemente menor sntese de DNA e diviso dos hepatcitos. Neste perodo, a relao PT/DNA no diferiu entre os tratamentos, diferindo apenas de T0. Os resultados do estudo esto de acordo com os realizados por Carrillo et al. (1996), Goodman e Ruderman (1980), Loureno (1975) e Morgan e Peters (1971). Durante o perodo de recuperao alimentar (ad libitum), observamos uma normalizao na velocidade de diviso celular e na sntese de DNA, indicao de uma reduo no processo de hiperplasia (aumento no nmero de clulas) e um aumento no processo de hipertroa (aumento no tamanho celular) pela normalizao da energia e maturidade dos animais. A indicao de que os nmeros de ncleos/rgo diminuram e o tamanho dos ncleos aumentaram, na passagem da restrio para a recuperao alimentar (ad libitum), sugere que o crescimento do rgo se deu principalmente pela hipertroa celular.
CONCLUSES
Do presente estudo resultaram os seguintes resultados: A anlise centesimal das fontes proteicas estudadas evidenciou que, o concentrado proteico de soro de leite bovino (CSL) e a casena comercial (CC) so excelentes fontes de protena, que o autolisado de levedura (ATL) apresentou bons teores
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de bras totais, cinzas e carboidratos em relao aos demais tratamentos experimentais. Os teores de aminocidos dos concentrados proteicos mostraram-se adequados, quando comparados ao padro terico da FAO/WHO, exceto o autolisado de levedura que mostrou ligeira decincia no aminocido leucina, apresentando um escore de aminocidos essenciais (EAE) de 91%. Em relao aos PDCAAS todas as fontes proteicas estudadas apresentaram resultados superiores a 1, exceto o ATL (inferior a 1), devido decincia no aminocido leucina. Para os ndices de desenvolvimento celular (peso do fgado, RNA, DNA, protena total, peso dos hepatcitos e nmeros de ncleos), durante o perodo de restrio alimentar o grupo de animais com ingesto de ATL foi o mais afetado pelo processo de restrio alimentar, devido qualidade proteica que interferiu com a velocidade da diviso celular, portanto apresentou menor peso de fgado, menor desenvolvimento celular por hiperplasia celular e menor capacidade de sntese de DNA. O crescimento do grupo com ATL foi pelo aumento do tamanho celular (hipertroa celular) e maior capacidade de sntese de RNA. Durante o processo de restaurao, o desenvolvimento dos animais experimentais foi por hiperplasia + hipertroa celular.
REFERNCIAS/REFERENCES ALBANES, D.; SALBE, A. D.; LEVANDER, O. A.; TAYLOR, P. R.; NIXON, D. W.; WINICK, M. The effect of early caloric restriction on colonic cellular growth in rats. Nutr Cancer., v. 13, n. 1/2, p. 73-80, 1990. ANTONIONE, R.; CALIANDRO, E.; ZORAT, F.; GUARNIERI, G.; HEER, M.; BIOLO, G. Whey protein ingestion enhances postprandial anabolism during short-term bed rest in young men. J Nutr., v. 138, n. 11, p. 2212-2216, 2008. Disponvel em: <http:// jn.nutrition.org/cgi/reprint/138/11/2212>. Acesso em: 12 fev. 2010. ASSOCIATION OF OFFICIAL ANALYTICAL CHEMISTS. The ofcial methods of analysis of the association of ofcial analytical chemists. Washington, DC, 1998. ASP, N.; JOHANSSON, C. G.; HALMER, H.; SILJESTRM, M. A. A rapid enzymatic assay of insoluble and soluble dietary ber. J Agric Food Chem., v. 31, n. 3, p. 476-482, 1983. BARBOSA, L.; SANTIAGO, S. Efecto de la restriccin en el consumo de alimento de la rata adulta sobre el cresciento y la composicin tisular de la cra lactante. Arch Latinoamer Nutr., v. 44, n. 2, p. 98-104, 1994. BLIGH, E. G.; DYER, W. J. A rapid method of total lipid extraction and purication. Can J Biochem Physiol., v. 37, p. 911-917, 1959. BORGES, P. F. Z.; SGARBIERI, V. C.; DIAS, N. F. G. P.; JACOBUCCI, H. B.; PACHECO, M. T. B.; BALDINI, V. L. S. Produo piloto de concentrados de protenas de leite bovino: composio e valor nutritivo. Braz J Food Technol., v. 4, p. 1-8, 2001.
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BOZA, J.; JIMNEZ, J.; BAR, L.; MARTNEZ, O.; SUREZ, M. D.; GIL, A. Effects of native and hydrolyzed whey protein on intestinal repair of several starved rats at weaning. J Pediatr Gastroenterol Nutr., v. 22, n. 2, p. 186-193, 1996. BRADFORD, M. M. A rapid and sensitive method for quantication of microgram quantities of protein utilizing the principle of protein-dye binding. Anal Biochem., v. 72, n. 1-2, p. 248-254, 1976. BURTON, K. A study of the conditions and mechanism of the diphenylamine reaction for the colorimetric estimation of deoxyribonucleic acid. Biochem J., v. 62, n 2, p. 315-322, 1956. CABALLERO-CRDOBA, G. M.; SGARBIERI, V. C. Nutritional and toxicological evaluation of yeast (Saccharomyces cerevisiae) biomass and a yeast protein concentrate. J Sci Food Agric., v. 17, n. 2, p. 102-106, 1997. CARRILLO, M. C.; CARNOVALE, C. E.; FAVRE, C.; MONTI, J. A.; SCAPINI, C. Hepatic protein synthesis and serum aminoacid levels during liver regeneration in young and old malnurished rats. Mech Ageing Dev., v. 91, n. 1, p. 55-64, 1996. ENESCO, M.; LEBLOND. C. P. Increase in cell number as a factor in the growth of the organs and tissues of the young male rat. J Embryol Exp Morphol., v. 10, n. 4, p. 530-562, 1962. FARIA, M. Q.; FRANCESCHINI, S. C. C.; RIBEIRO, A. Q. Estado nutricional e uso de medicamentos por idosos. Lat. Am. J. Pharm., v. 29, n. 1, p. 127-31. 2010. Disponvel em: <http://www.latamjpharm. org/trabajos/29/1/lajop_29_1_2_3_5g068s11xg. pdf>. Acesso em: 01 abr. 2010. FERREIRA, L. G.; ANASTCIO, L. R.; LIMA, A. S.; CORREIA, M. I. T. D. Desnutrio e inadequao alimentar de pacientes aguardando transplante heptico. Rev. Assoc. Med. Bras., v. 55, n. 4, p. 89-93, 2009. Disponvel em: <http://www. scielo.br/pdf/ramb/v55n4/a11v55n4.pdf>. Acesso em: 03 abr. 2010.
GIACOMELLI, F. R. B.; NATALI, M. R. M. A utilizao de ratos em modelos experimentais de carncias nutricionais. Arq. cincias sade UNIPAR., v. 3, n. 3, p. 239-249, 1999. GOBATTO, C. A. Efeitos da desnutrio protico calrica e do treinamento fsico na produo de cido ltico em ratos machos adultos aps teste de cargas progressivas. Dados preliminares. Cinc cult., v. 43, p. 725-726, 1991. GOMES, P. F. Curso de estatstica experimental. So Paulo: Nobel, 1982. 430 p. GOODMAN, M. N.; RUDERMAN, N. B. Starvation in the rat. Effect of age and obesity on organ weights, RNA, DNA, and protein. Am J Physiol., v. 239, n. 4, p. E269-E276, 1980. HISANO, H.; SAMPAIO, F. G.; BARROS, M. M.; PEZZATO, L. E. Composio nutricional e digestibilidade aparente da levedura ntegra, da levedura autolisada e da parede celular pela tilpia-do-nilo. Cinc. anim. bras., v. 9, n. 1, p. 43-49, 2008. Disponvel em: <http://www.revistas.ufg.br/index.php/ vet/article/view/3658/3424>. Acesso em: 1 fev. 2010. KEHOE, S. I.; HEINRICHS, A. J.; BAUMRUCKER, C. R.; GREGER, D. L. Effects of Nucleotide Supplementation in Milk Replacer on Small Intestinal Absorptive Capacity in Dairy Calves. J Dairy Sci., v. 91, n. 7, p. 27592770, 2008. Disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/18565934>. Acesso em: 14 mar. 2010. LIEN, E. L. Infant formulas with increased concentrations of -lactalbumin. Am J Clin Nutr., v. 77, n. 6, p. 1555S-1558S, 2003. LOURENO, E. J. Inuncia da protena da dieta sobre o desenvolvimento de rgos de ratos. 1975. 98 p. Tese (Doutorado) Faculdade de Cincias Farmacuticas, Universidade de So Paulo, So Paulo, 1975. LOURENO, E. J. Tpicos de protenas de alimentos. Jabotical: Funep, 2000. p. 344.
19
LUIKING, Y. C.; DEUTZ, N. E. P.; JAKEL, M.; SOETERS, P. B. Casein and soy protein meals differentially affect whole-body and splanchnic protein metabolism in healthy humans. J Nutr., v. 135, n. 5, p. 1080-1087, 2005. Disponvel em: <http://jn.nutrition.org/ cgi/content/abstract/135/5/1080>. Acesso em: 01 fev. 2010. MALAFAIA, G.; MARTINS, R. F.; SILVA, M. E. Avaliao dos efeitos, em curto prazo, da deficincia protica nos parmetros fsicos e bioqumicos de camundongos swiss. SaBios: Rev. Sade e Biol., v. 4, n. 2, p. 21-33, 2009. Disponvel em: <http:// revista.grupointegrado.br/revista/index.php/ sabios2/article/view/536/277>. Acesso em: 16 jul. 2010. MARTNEZ, H. Aspectos clnicos e tratamento. M nutrio protico-energtica. Anais Nestl, v. 61, p. 11-18, 2011. MAZETI, C. M.; FURLAN, M. M. D. O. Crescimento e parmetros reprodutivos de ratas Wistar, em restrio alimentar desde o nascimento. Acta sci.,Biol. sci., v. 30, n. 2, p. 197-204, 2008. Disponvel em: <http://periodicos.uem.br/ojs/index.php/ ActaSciBiolSci/article/view/3623/2542>. Acesso em: 16 abr. 2010. MORGAN, E. H.; PETERS T. The biosynthesis of rat serum albumin. V. Effect of protein depletion and refeeding on albumin and transferrin sythesis. J. Biol Chem., v. 246, n. 11, p. 3500-3507, 1971. MUNRO, H. N. The determination of nucleic acids. Methods Biochem Anal., v. 14, p. 113-176, 1966. NAVES, M. M. V.; FERREIRA, C. C. C.; FREITAS, C. S. SILVA, M. S. Avaliao da qualidade protica de dois suplementos alimentares em ratos wistar. Aliment. nutr., v. 17, n. 1, p. 3542, 2006. Disponvel em: <http://serv-bib.fcfar. unesp.br/seer/index.php/alimentos/article/ viewArticle/113>. Acesso em: 10 set. 2010.
OLIVEIRA, I. M. V.; PAULO, R. H. Y.; FUJIMORI, E. Efeito da restrio energtica na atividade heptica da gama-glutamiltranspeptidase e nos nveis de glutationa. Rev. nutr. v. 13, n. 1, p. 51-56, 2000. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo. php?pid=S1415-52732000000100007&script=sci_ arttext>. Acesso em: 01 set. 2010. PDUA, D. M.; URBINATI, E. C.; CARNEIRO, D. J.; PDUA, J. T.; SILVA, P. C. Determinao da composio em aminiocidos das protenas da levedura de lcool (Sacchararomyces cerevisiae) seca e da farinha de peixe com ingredientes para raes de peixes de gua doce. Pesqui. agropecu. trop., v. 27, n. 2, p. 85-97, 1997. Disponvel em: <http://www.revistas.ufg.br/index.php/ pat/article/view/2973/3019>. Acesso em: 15 set. 2010. PELLEY, J. W. Bioqumica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. 230 p. PIRES, C. V.; OLIVEIRA, M. G. A.; ROSA, J. C.; COSTA, N. M. B. Qualidade nutricional e escore qumico de aminocidos de diferentes fontes proticas. Cienc. tecnol. aliment., v. 26, n. 1. p. 179-187, 2006. Disponvel em: <www.scielo. br/pdf/cta/v26n1/28868.pdf>. Acesso em: 14 fev. 2010. REEVES, P. G.; NIELSEN, F. H.; FAHEY, C. C. AIN-93 puried diet for laboratory rodents: nal report of the American Institute of Nutrition ad hoc Committee on the reformulation of the AIN-76a rodent diet. J Nutr., v. 123, n. 2, p. 467-472, 1993. ROSSI, P.; XAVIER, E. G.; RUTZ, F. Nucleotdeos na nutrio animal. Rev. bras. agrocienc., v. 13, n. 1, p. 5-12, 2007. Disponvel em: <http://www. ufpel.edu.br/faem/agrociencia/v13n1/artigo01. pdf>. Acesso em: 15 set. 2010. SANTUCCI, M. C. C.; ALVIM, I. D.; SCHIMIT, F.; FARIA, E. V.; SGARBIERI, V. C. Enriquecimento de macarro tipo tubo (massa curta) com derivados de levedura (Saccharomyces sp.): impacto nutricional e sensorial. Cienc. tecnol. aliment., v. 23, n. 2, p. 290-295, 2003.
20
SGARBIERI, V. C. Reviso: Propriedades Estruturais e Fsico-Qumicas das Protenas do Leite. Braz. J. Food Technol., v. 8, n. 1, p. 43-56, 2005. Disponvel em: <http:// http://www.ital. sp.gov.br/bj_old/brazilianjournal/free/p05185. pdf>. Acesso em: 10 ago. 2009. SGARBIERI, V. C.; ALVIM, I. D.; VILELA. E. S.; BALDINI, V. L. S.; BRAGAGNOLO, N. Produo piloto de derivados de levedura (Saccharomyces sp.) para uso como ingrediente na formulao de alimentos. Braz. J. Food Technol., v. 21, n. 1,2, p. 119-125, 1999. SGARBIERI, V. C.; OLIVEIRA, D. A. G.; SANTUCCI, M. C. C.; SCHMIT, F.; YAMADA, E. A. Desenvolvimento de tecnologia visando o aproveitamento de levedura em alimentao humana e animal. Campinas: FAPESP/ ITAL, 2002. 130 p. (Relatrio inovao tecnolgica, 98/4173-5). SOMMER, R. Yeast extracts: production, properties and components. Food Austr., v. 50, n. 4, p. 181-183, 1998. SPIES J. R. Determination of tryptophan in proteins. Anal Chem., v. 39, n. 10, p. 1412-1415, 1967.
VILELA, E. S. D.; SGARBIERI, V. C.; ALVIM, I. D. Determinao do valor protico de clulas ntegras, autolisado total e extrato de levedura (Saccharomyces SP.). Rev. nutr., v. 13, n. 3, p. 185-192, 2000. VOLTARELLI, F. A. ; MELLO, M. A. R. Desnutrio: metabolismo protico muscular e recuperao nutricional associada ao exerccio. Motriz, v. 14, n. 1, p. 74-84, 2008. Disponvel em: <http://www. periodicos.rc.biblioteca.unesp.br/index.php/ motriz/article/download/1417/1591>. Acesso em: 14 fev. 2010. WALZEM, R. L.; DILLARD, C. J.; GERMAN, J. B. Whey components: millennia of evolution create functionalities for mammalian nutrition: what we know and what we may be overlooking. Crit Rev Food Sci Nutr., v. 42, n. 4, p. 353-375, 2002. WINICK, M. Nutrition and nerve cell growth. Fed Proc., v. 29, n. 4, p. 1510-1515, 1970. Recebido para publicao em 14/07/09. Aprovado em 04/02/11.
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Impacto da complementao alimentar fornecida por um banco de alimentos, no estado nutricional de crianas de 1 a 6 anos de uma creche em Ibirit/Minas Gerais Impact of food complement supplied by a food bank on the nutritional status of children aged 1 to 6 years in a daycare center in Ibirit/Minas Gerais
ABSTRACT
SILVEIRA, B. C.; NOLASCO, S. A. V. N.; LOPES, V. A. A.; NETTO, M. P.; COSTA, F. M. Impact of food complement supplied by a food
bank on the nutritional status of children aged 1 to 6 years in a daycare center in Ibirit/Minas Gerais. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 23-35, abr. 2011. Among the existing food and nutrition programs, an outstanding one is Prodal Food Bank, which aims to take food and redistribute it to registered philanthropic entities. The objectives of this study are to study the availability of food and the impact of the Food Bank donations on the nutritional status of children aged 1 to 6 years at a daycare center in the city of Ibirit, State of Minas Gerais, Brazil. The research was carried out in a cohort with 45 children. The following parameters were evaluated during three consecutive days: weight, height, and control of the menu given to the children. The indices assessed weight/height, weight/age, body mass index/age, height/ age were inuenced by food donations, even as in menu, since there was an expressive improvement in the supply of nutrients. The conclusion is that the Food Bank has emphasized the menu variety, making it possible to reach micro- and macronutrient adequacy. In fact, this is very relevant, since it is believed that in the long term, a positive impact on the nutritional status of the children will be rendered. Keywords: Child. Feeding. Nutritional Status. Nutrients.
BRUNA CARLA SILVEIRA1; SANDRA APARECIDA VIEIRA NEIVA NOLASCO1; VALRIA APARECIDA ALVES LOPES1; MICHELE PEREIRA NETTO2; FABIANA MARIA DA COSTA3 1Nutricionista pelo Centro Universitrio UNA. 2Nutricionista e Mestre em Nutrio pela Universidade Federal de Viosa, Doutora em Cincias da Sade pela Universidade Federal de Minas Gerais, Docente do Curso de Nutrio da Universidade Federal de Juiz de Fora. 3Nutricionista, Coordenadora do Prodal Banco de Alimentos. Endereo para correspondncia: Bruna Carla Silveira Rua Vesta, Bairro Alto dos Pinheiros, n 50, Belo Horizonte - MG. E-mail: bcsilveira10@hotmail.com Instituio vinculada ao trabalho: Centro Universitrio UNA Belo Horizonte/MG.
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SILVEIRA, B. C.; NOLASCO, S. A. V. N.; LOPES, V. A. A.; NETTO, M. P.; COSTA, F. M. Impacto da complementao alimentar fornecida por um banco de alimentos, no estado nutricional de crianas de 1 a 6 anos de uma creche em Ibirit/Minas Gerais. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 23-35, abr. 2011.
RESUMEN
RESUMO
Entre los programas de alimentacin y nutricin existentes sobr esale el Prodal, Banco de Alimentos, que tiene como objetivo aprovechar alimentos y distribuirlos entre instituciones lantrpicas registradas. El objetivo del estudio fue evaluar la disponibilidad de alimentos y el impacto de la distribucin de alimentos por el Banco de Alimentos en el estado nutricional de nios de 1 a 6 aos de un jardn infantil en Ibirit, MG, Brasil. La investigacin fue conducida con un grupo de 45 nios; los datos utilizados fueron peso, altura y registro de los alimentos ofrecidos a los nios de la institucin durante tres das consecutivos. Los ndices evaluados: peso/estatura, peso/edad, IMC/edad, estatura/edad se modicaron por la distribucin de alimentos y tambin el men ofrecido, ya que la oferta de nutrientes sufri una mejora signicativa. La conclusin es que el Banco de Alimentos permiti variar el men posibilitando el alcance de niveles adecuados de macro y micronutrientes. Esta observacin es de extrema relevancia, puesto que se espera que a largo plazo provoque un impacto positivo en el estado nutricional de los nios. Palabras clave: Nios. Alimentacin. Estado nutricional. Nutrimentos.
Dentr e os pr ogramas de alimentao e nutrio existentes, r essalta-se o Pr odal Banco de Alimentos, que tem como objetivo aproveitar alimentos e distribu-los s entidades filantrpicas cadastradas. O objetivo desse estudo foi avaliar a disponibilidade dos alimentos e o impacto das doaes fornecidas pelo Banco de Alimentos, no estado nutricional das crianas de 1 a 6 anos de uma creche em Ibirit/MG. A pesquisa foi realizada em uma coorte de 45 crianas. Foram utilizados peso, altura e averiguao do cardpio oferecido s crianas da creche durante trs dias consecutivos. Os ndices avaliados peso/ estatura, peso/idade, ndice de massa corporal/ idade, estatura/idade sofreram interferncia aps as doaes de alimentos, assim como no cardpio, uma vez que houve expressiva melhora de oferta de nutrientes. Conclui-se que o Banco de Alimentos promoveu um cardpio variado, possibilitando atingir a adequao de micro e macronutrientes. Tal fato de extrema relevncia, pois acredita-se que, a longo prazo, seja constatado um impacto positivo no estado nutricional das crianas. Palavras-chave: Criana. Alimentao. Estado nutricional. Nutrientes.
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INTRODUO
Os programas de alimentao e nutrio so extremamente relevantes, pois visam preveno de decincias alimentares, que por sua vez determinam agravos sade das populaes mais vulnerveis, principalmente na faixa etria infantil (MARTINS et al., 2007). Nesta idade, a alimentao equilibrada possui um papel expressivo para o crescimento e desenvolvimento adequados (GIUGLIANI; VICTORA, 2000). Diante da magnitude das decincias nutricionais e da importncia da alimentao adequada na infncia, os programas de alimentao do Governo Federal destinados ao grupo infantil, visam oferecer alimentos seguros e acessveis em quantidade e qualidade sucientes (BRASIL, 2005; VASCONCELOS, 2005). De acordo com o Tribunal de Contas da Unio, Betto (2003) e Brasil (2005), o Banco de Alimentos um dos programas de alimentao e nutrio existentes, que tem como objetivo aproveitar os alimentos sem valor comercial, mas que ainda so prprios para o consumo. Para tal, estes so selecionados, higienizados, embalados e distribudos gratuitamente s entidades lantrpicas cadastradas. Na infncia, assim como em todo o ciclo vital, alm de uma alimentao segura, importante que esta seja adequada tanto do ponto de vista energtico quanto na quantidade de macronutrientes e micronutrientes. A adequao do estado nutricional reexo do equilbrio da alimentao e para que seja avaliada necessita-se conduzir uma investigao nutricional (ARAJO; CAMPOS, 2008; VELHO et al., 2008). Cabe destacar ainda que, o estado nutricional tambm est relacionado com as caractersticas socioeconmicas, presena ou ausncia de enfermidades, condies ambientais, entre outras. Na avaliao nutricional de determinada populao ou grupo social, o mtodo mais utilizado a antropometria, pela facilidade e baixo custo (SIGULEM; DEVINCENZI; LESSA, 2000). Atualmente, emprega-se a referncia da Organizao Mundial de Sade (OMS) (2006/2007), utilizando-se os ndices peso/idade, estatura/idade, peso/estatura e IMC/idade na avaliao de crianas e IMC/idade e estatura/idade para adolescentes (LEONE; BERTOLI; SCHOEPS, 2009). Dentre os demais mtodos de avaliao nutricional, ressalta-se a avaliao diettica que pode revelar as inadequaes de micro e macronutrientes (CRUZ et al., 2001). O presente trabalho tem como objetivo avaliar a disponibilidade dos alimentos e o impacto da complementao alimentar fornecida por um Banco de Alimentos no estado nutricional de crianas de 1 a 6 anos de uma creche em Ibirit/MG.
METODOLOGIA
Realizou-se um estudo experimental do tipo coorte em uma creche lantrpica em Ibirit, Minas Gerais, Brasil, no ano de 2009; instituio selecionada para receber doaes pelo Prodal Banco de Alimentos.
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Todas as crianas de um a seis anos presentes no dia da avaliao antropomtrica foram avaliadas, correspondendo a um total de 45 crianas. Os dados antropomtricos coletados foram peso e altura. As crianas foram pesadas descalas (com o mnimo de roupa possvel) por meio de uma balana digital, marca Welmy. A estatura foi medida atravs da ta inextensvel, marca Sanny com as crianas em p, encostadas na parede e com a postura ereta. As medidas das crianas menores de dois anos foram obtidas com a mesma na posio horizontal (BRASIL, 2004). Na avaliao dos dados antropomtricos, foram utilizados os parmetros da OMS 2006/2007, por meio do programa WHO ANTRHO verso 3.0.1. Os dados antropomtricos foram apresentados em escore-z. Para os parmetros peso/idade, peso/estatura e IMC/idade, consideraram-se inadequados os valores inferiores a -2 ou superiores a +2 escore-z; j para estatura/idade, a inadequao foi caracterizada quando os valores eram inferiores a -2 escore-z. Para anlise diettica, acompanharam-se em perodo integral, durante trs dias consecutivos e com registro fotogrco, por meio da cmera digital, marca Sony, no momento em que eram servidas as pores em medidas caseiras, de todas as refeies (desjejum, almoo, lanche e jantar) oferecidas s crianas da creche. O registro fotogrco das pores foi realizado com objetivo de facilitar, em momento posterior, a converso da poro de medidas caseiras para os valores em gramas ou mililitros de alimentos. Para a anlise dos dados dietticos, foi utilizado o Software Avanutri para quanticar vitamina A, vitamina C, ferro, clcio, protenas, carboidratos, lipdios e energia de todas as refeies presentes no cardpio. Na vericao da melhoria do cardpio aps a doao do Banco de Alimentos, foram determinados os percentuais de aumento dos nutrientes entre o primeiro e ltimo dia de avaliao. Utilizou-se as DRIs como referncia (INSTITUTE OF MEDICINE, 1997, 2000, 2001, 2002). Cabe destacar que foram feitas avaliaes de disponibilidade e no consumo de alimentos pelas crianas, visto que no se procedeu avaliao individual da dieta e sim a avaliao do cardpio da creche. O levantamento de dados ocorreu em duas etapas, sendo a primeira antecedente s doaes de alimentos e a segunda, aproximadamente, quarenta dias aps o incio das doaes. Utilizou-se o teste de Wilcoxon para vericar as diferenas antes e aps as doaes de alimentos e o teste de Qui-Quadrado para avaliar mudanas nas frequncias de inadequao do estado nutricional nos diferentes momentos do estudo. As anlises estatsticas foram feitas nos programas Epi Info 6 e Sigma Stat. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do Centro Universitrio UNA Unio de Negcios e Administrao. A participao das crianas, no estudo, ocorreu aps autorizao e consentimento dos pais ou responsveis, por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
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RESULTADOS
As doaes fornecidas pelo Prodal Banco de Alimentos so baseadas em alimentos no perecveis e perecveis. Por se tratar de um Banco de Alimentos da Central de Abastecimento de Minas Gerais - CEASAMINAS, as principais categorias de gneros recebidas pelo banco so as doaes de frutas e hortalias recebidas em sua maioria dos doadores do entreposto da CEASAMINAS, com boa qualidade, mas sem valor comercial posteriormente distribudas s entidades cadastradas, aps todo processo de higienizao. O recebimento e distribuio das doaes so realizados diariamente pelo Banco de Alimentos. Dentre as 51 crianas matriculadas, 45 (88,2%) participaram da pesquisa, sendo 19 (42,2%) do gnero feminino e 26 (57,8%) do gnero masculino, na faixa etria de um a seis anos. A participao das crianas na pesquisa no foi integral, pois, nem todos os pais assinaram o Termo de Livre Consentimento. A tabela 1 mostra que as mdias e medianas encontram-se na faixa de eutroa (valores entre -2 e +2 escore-z) dos ndices peso/estatura, peso/idade, ndice de massa corprea (IMC)/idade, embora os valores mnimo e mximo tenham apresentado desvios nutricionais como: baixo peso e sobrepeso. Ao analisar os indicadores peso/estatura, peso/idade, IMC/ idade e estatura/idade aps o recebimento das doaes e compar-los com os valores iniciais, evidenciou-se que houve melhoria das mdias, inclusive nos valores mnimos e mximos de escore-z, apesar da permanncia dos desvios nutricionais. Tabela 1 Medidas de tendncias centrais dos ndices antropomtricos estabelecidos em escore-z nas crianas de 1 a 6 anos, antes e aps o recebimento de doaes pelo Banco de alimentos Mdia ndice Antes P/E* P/I IMC/I E/I 0,26 0,10 0,15 -0,08a Aps 0,27 0,28 0,16 0,09b Antes 0,55 0,18 0,14 -0,23 Aps 0,47 0,32 0,42 0,02 Antes 0,53 1,10 0,90 1,42 Aps 0,21 1,01 0,88 1,28 Antes -1,84 -3,65 -2,17 -5,12 Aps -1,43 -1,4 -1,4 -2,26 Antes 2,05 2,6 1,93 5,16 Aps 1,54 2,6 1,7 5,38 Mediana DP Min Mx
DP = Desvio padro, Min = Valor mnimo, Mx = Valor mximo, Antes = valores antes do recebimento das doaes, Aps = valores aps recebimento das doaes do Banco de Alimentos. *Apenas para as crianas menores de 5 anos. ab: teste de Wilcoxon.
Comparando a evoluo das medianas entre a primeira e a segunda avaliao pelo teste de Wilcoxon, percebeu-se que houve uma mudana signicativa no ndice estatura/idade (p = 0,008), entretanto, para os demais ndices no se encontraram diferenas estatsticas. Na tabela 2, pode-se observar as frequncias de inadequao encontradas, de acordo com os ndices peso/idade, peso/estatura e IMC/idade. J a baixa estatura esteve presente
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em 4,4% (n=2) das crianas tanto antes quanto aps a doao de alimentos. A inadequao do estado nutricional no diferiu estatisticamente entre as duas avaliaes e nem entre os sexos, para todos os ndices antropomtricos. Tabela 2 Estado nutricional segundo ndices antropomtricos das crianas de 1 a 6 anos antes e aps o recebimento das doaes pelo Banco de Alimentos Estado nutricional Baixo peso (%) Eutroa (%) Sobrepeso (%) Peso/idade Antes 2,2 95,6 2,2 Aps 0 93,4 6,6 Peso/estatura Antes 0 97 3 Aps 0 100 0 IMC/idade Antes 2,2 97,8 0 Aps 0 100 0
Antes = valores antes do recebimento das doaes; Aps = valores aps recebimento das doaes do Banco de Alimentos.
A tabela 3 evidencia que houve uma melhora expressiva no percentual de adequao, aps o recebimento das doaes de alimentos. Vericou-se que o percentual de adequao de vitamina C passou de 114,3% para 726,3%, o ferro de 143,3% para 204,3% e protenas de 220,8% para 275,5%, permanecendo acima das recomendaes da Necessidade Mdia Estimada - EAR aps as doaes de alimentos. Em relao ao percentual de adequao de vitamina A, constatou-se uma mudana de 91,1% para 291,3%, o que conrma que, aps o recebimento das doaes de alimentos, a adequao ultrapassou satisfatoriamente as recomendaes estabelecidas pela EAR. Para os nutrientes: vitamina A, vitamina C e ferro, as diferenas nos valores oferecidos antes e aps a doao do Banco de Alimentos foi estatisticamente signicante, demonstrando claramente que a incluso dos alimentos doados obtiveram impacto positivo. A tabela 4 demonstra que os valores referentes vitamina A passou de 83,8% para 229,9%, vitamina C de 97,7% para 567,4%, ferro de 105,6% para 131,7%, protena de 123,13% para 165,6%, apontando uma melhora signicativa; destaca-se que para os nutrientes vitamina A e C, as diferenas foram estatisticamente signicantes. J os nutrientes, clcio, carboidrato e aporte energtico, apresentaram valores abaixo do recomendado, segundo Ingesto Adequada - AI, Necessidade Mdia Estimada - EAR e Estimativa da Necessidade Energtica - EER, respectivamente, tanto antes quanto aps as doaes. Tais resultados so semelhantes aos representados na tabela 3, pois os alimentos oferecidos so os mesmos para ambas as faixas etrias, porm para as crianas de 1 a 3 anos acrescida a mamadeira. Observou-se tambm que o VCT do cardpio das crianas de 1 a 3 anos apresenta valor superior em relao ao cardpio das crianas de 4 a 6 anos, como demonstrado na tabela 4. importante ressaltar que as recomendaes nutricionais estabelecem valores dirios de referncia, j a alimentao oferecida na creche no objetiva atender ao mesmo perodo; desta forma, espera-se que a criana tenha sua alimentao complementada em casa.
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Tabela 3 Anlise do valor nutricional do cardpio oferecido s crianas de 1 a 3 anos referente mdia de trs dias consecutivos, antes e aps o recebimento das doaes de alimentos Nutrientes Vit. A (g/d) Vit. C (mg) Ca (mg) Fe (mg) PTN (g) CHO (g) LIP (g) VCT (Kcal) Mdia Antes 191,4a 14,86c 250,43 4,3e 24,29 88,64 26,07 686,42 Mdia Aps 611,93b 94,43d 293,36 6,13f 30,31 103.05 25,46 762,52 EAR 210 13 500* 3 11 130 ND 1.000,46# %Adequao Antes 91,1** 114,3 50,08** 143,3 220,8 68,1** ND 68,6** %Adequao Aps 291,3 726,3 58,67** 204,3 275,5 79,26** ND 76,2**
Antes = valores antes do recebimento das doaes; Aps = valores aps recebimento das doaes do Banco de Alimentos. * = AI (Ingesto Adequada), ND = No determinado; # = EER- Estimativa da necessidade energtica (obtido com os valores mdios de idade, peso e altura); ** = % de Adequao abaixo da EAR. ab, cd, ef: teste de Wilcoxon.
Tabela 4 Anlise do valor nutricional do cardpio oferecido s crianas de 4 a 6 anos referente a mdia de trs dias consecutivos, antes e aps o recebimento das doaes de alimentos Nutrientes Vit. A (g/d) Vit. C (mg) Ca (mg) Fe (mg) PTN (g) CHO (g) LIP (g) VCT (Kcal) Mdia Antes 230,53a 21,5c 238,46 4,33 18,47 81,3 19,86 577,66 Mdia Aps 632,26b 124,83d 300,83 5,4 24,84 102,89 20,39 694,44 EAR 275 22 800* 4,1 15 130 ND 1.378,8# %Adequao Antes 83,8** 97,7 29,80** 105,6 123,13 62,5** ND 41,89** %Adequao Aps 229,9 567,4 37,60** 131,7 165,6** 79,14 ND 50,36**
Antes = valores antes do recebimento das doaes; Aps = valores aps recebimento das doaes do Banco de Alimentos. * = AI (Ingesto Adequada); ND = No determinado; # = EER- Estimativa da necessidade energtica (obtido com os valores mdios de idade, peso e altura); ** = % de Adequao abaixo da EAR. ab, cd: teste de Wilcoxon.
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DISCUSSO
De acordo com Batista Filho (2003), apesar de o crescimento mundial da produo de alimentos, no Brasil, esse fato no assegurou o desaparecimento da fome e da desnutrio. As polticas pblicas de combate fome, existentes no Brasil, visam segurana alimentar e nutricional das pessoas que vivem em situao de maior vulnerabilidade social, garantindo-se, por lei, o direito humano alimentao. O Banco de Alimentos um dos programas de alimentao que tem por nalidade evitar o desperdcio e combater a fome (BELIK; SILVA; TAKAGI; 2001; COUTINHO; LUCATELLI, 2006; HIRAI; ANJOS, 2007; SOARES et al., 2006), contribuindo para a melhoria da alimentao e do estado nutricional e de sade da populao beneciada. O conjunto de aes de tais polticas implica tambm a melhoria do aspecto social, conduzindo ao bem estar. importante ressaltar que todos os programas voltados para a segurana alimentar do pas devem estar interligados devido alta complexidade destas aes (PESSANHA, 2004). A acessibilidade alimentar deve ser baseada em trs pilares: quantidade, qualidade e a regularidade, a m de obter resultados satisfatrios para os benecirios (BELIK, 2003). Os resultados obtidos no estudo mostram que os ndices antropomtricos, peso/ estatura, peso/idade, IMC/idade e estatura/idade, sofreram pouca interferncia aps as doaes de alimentos, provavelmente devido ao curto tempo entre as avaliaes; sendo as mudanas ponderais mais signicativas que as estaturais, fato esperado, pois a primeira ocorre mais precocemente que a segunda. Apesar da pouca interferncia, importante lembrar que os ndices antropomtricos podem ser considerados indicadores bencos para a sade, pois possibilitam analisar a evoluo fsica alcanada (FERNANDES; GALLO; ADVNCULA, 2006). Embora no tenham sido notados valores estatisticamente signicativos para todos os ndices antropomtricos, perceberam-se pequenas diferenas como a melhora nos percentuais de inadequao e das mdias de escore-z. J na avaliao do cardpio oferecido pela creche, houve um aumento signicativo tanto de macro e micronutrientes, o que pode impactar positivamente no estado nutricional das crianas e diminuio dos problemas nutricionais. Destaca-se a importncia da avaliao diettica na deteco de situaes de risco alimentar e nutricional para grupos populacionais (TUMA; COSTA; SCHIMITZ, 2005). Outros estudos tambm relatam o papel relevante da averiguao do consumo diettico na infncia, pois a alimentao inuencia de forma expressiva na promoo da sade e na preveno de doenas (BARBOSA et al., 2006; MELNIK et al., 1998; SUBAR, et al., 1992). Apesar de no terem sido avaliados os parmetros bioqumicos nas crianas da creche, de extrema importncia estudos que versem sobre a ingesto de nutrientes adequados e
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os benefcios que estes representam infncia, a m de prevenir decincias nutricionais. Conforme revelado pelo Fundo das Naes Unidas para a Infncia - UNICEF (1998) e Tonete, Carvalhaes e Trezza (2003), a decincia, em longo prazo, implica a imunossupresso do sistema imunolgico e limita a capacidade de aprendizagem e a socializao. Alm disso, a alimentao, nesta fase da vida, consiste em fornecer inovaes ao paladar (BARBOSA et al., 2005). Com o recebimento das doaes, houve uma variabilidade na ingesto de frutas e hortalias no cardpio da creche, fato que contribuiu para o aumento signicativo de vitamina A e vitamina C e que pode acarretar um papel relevante para o desenvolvimento das crianas. Tal armativa demonstrada no estudo de Silva et al. (2000) no qual se aponta, que o fornecimento de uma alimentao adequada na infncia, tanto em quantidade quanto em qualidade, auxilia no crescimento, desenvolvimento cognitivo e siolgico, alm de favorecer o sistema imunolgico promovendo a sade nesta faixa etria. Na anlise do cardpio oferecido s crianas da creche, observou-se um aumento relevante de vitamina A, aps o recebimento das doaes de alimentos. A vitamina A um nutriente essencial, importante para o sistema imunolgico, viso, reproduo, metabolismo, crescimento, formao dos ossos e dentes (GERMANO; CANNIATTI; BRAZACA, 2004; RAMALHO et al., 2004). A decincia desse nutriente considerada um dos principais distrbios nutricionais presentes em grande parte da populao dos pases subdesenvolvidos, atingindo principalmente crianas (ODORIZZI; MATOS; HENN, 2008; PAIVA et al., 2006). Segundo Ramalho (2008), estima-se que existam 2,2 milhes de crianas brasileiras, em idade pr-escolar, com nveis inadequados de vitamina A. No Brasil, mesmo sendo um pas rico em frutas, vegetais e hortalias, evidenciam-se considerveis desigualdades sociais e econmicas, levando a inacessibilidade a estes alimentos, fato que pode justicar a ocorrncia da decincia da vitamina C (COSTA et al., 2001). A distribuio de frutas e hortalias foco principal do Banco de Alimentos relatado neste estudo, e a partir desta evidenciou-se aumento no aporte de vitamina C, o que contribui, alm de outros benefcios, para uma melhor biodisponibilidade de ferro. No presente estudo, vericou-se que, na faixa etria de 1 a 3 anos, houve uma melhora expressiva na disponibilidade mdia de ferro, ao comparar a primeira avaliao com a segunda. As crianas em idade pr-escolar esto entre as populaes de risco com mais probabilidade de decincia de ferro, o que contribui para prejuzos no seu desenvolvimento e propicia um problema de sade pblica (CASTRO et al., 2005; SCHIMITZ et al., 1998). Diante da importncia do ferro na alimentao das crianas, sua decincia, mesmo em quantidade moderada, preocupante porque poder ter como consequncia a anemia, acarretando prejuzos ao crescimento e desenvolvimento cognitivo (BARBOSA; SOARES; LANZILLOTTI, 2007). E mais, a decincia de ferro considerada de maior prevalncia entre as carncias nutricionais existentes, sendo assim, torna-se importante a presena desse nutriente na alimentao da populao (BRUNKEN; SZARFARC, 1999).
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Na anlise do clcio oferecido s crianas, evidenciou-se que no houve um aumento entre as avaliaes, j que os alimentos doados pelo Prodal Banco Alimentos no so fontes ricas desse componente; constatou-se assim, a manuteno dos nveis de clcio abaixo do recomendado. Outro estudo, que avaliou a oferta desse mediador celular em seis creches, tambm demonstrou que as crianas ingerem quantidades inadequadas do mineral, o que prejudica a formao de sua massa ssea (SANTOS et al., 2001). Porm, o pequeno aumento proporciona benefcio para essas crianas, uma vez que o clcio um mineral essencial para o organismo, devido ao seu papel no fortalecimento de ossos e dentes, alm de ser importante para o funcionamento correto do sistema nervoso e imunolgico, bem como para a contrao muscular, coagulao sangunea e presso arterial (FELIPE et al., 2006). A ingesto de protena, na dieta das crianas menores de dois anos no Brasil, superior recomendada, como mostrado no estudo multicntrico de consumo alimentar (BRASIL, 2002; BRIGHENTI; FERNANDEZ; SALADO, 2003). Isso conrma os dados obtidos neste estudo, em que se observou um consumo proteico acima das necessidades recomendadas, para todas as faixas etrias. De acordo com Fidelis e Osrio (2007) e o Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (1977) esses valores de protena acima do recomendado, reforam os dados do Brasil que apontam a decincia de energia mais constante do que a decincia proteica.
CONCLUSO
O Banco de Alimentos teve um papel relevante na alimentao oferecida s crianas da creche, visto que, no incio da pesquisa, a creche disponibilizava pouca variedade de alimentos no cardpio; e, aps as doaes de frutas e hortalias houve uma melhora nos valores dietticos. Do ponto de vista antropomtrico, a evoluo foi pequena, entretanto percebeu-se diminuio nos ndices de distroa, corroborando, assim, com o impacto positivo no estado nutricional das crianas assistidas.
REFERNCIAS/REFERENCES ARAJO, T. C. A.; CAMPOS, B. D. A. J. Subsdios para a avaliao do estado nutricional de crianas e adolescentes por meio de indicadores antropomtricos. Alim. nutr., v. 19, n. 2, p. 219-225, 2008. BARBOSA, R. M. S.; CARVALHO, C. G. N.; FRANCO, V. C.; SALLES-COSTA, R.; SOARES, E. A. Avaliao do consumo alimentar de crianas pertencentes a uma creche lantrpica na Ilha de Paquet, Rio de Janeiro, Brasil. Rev. bras. sade matern. infant., v. 6, n. 1, p. 127-134, 2006. BARBOSA, R. M. S.; CROCCIA, C.; CARVALHO, C. G. N.; FRANCO, V. C.; SALLES-COSTA, R.; SOARES, E. A. Consumo alimentar de crianas com base na pirmide alimentar brasileira infantil. Rev. nutr., v. 18, n. 5, p. 633-641, 2005. BARBOSA, R. M. S.; SOARES, E. A.; LANZILLOTTI, H. S. Avaliao da ingesto de nutrientes de crianas de uma creche lantrpica: aplicao do consumo diettico de referncia. Rev. bras. sade matern. infant., v. 7, n. 2, p. 159-166, 2007.
32
BATISTA FILHO, M. Da fome Segurana Alimentar retrospectiva e viso prospectiva. Rev. sade pblica, v. 19, n. 4, p. 872-873, 2003. BELIK, W. Perspectivas para a segurana alimentar e nutricional no Brasil. Sade Soc., v. 12, n. 1, p. 12-20, 2003 BELIK, W.; SILVA, G. J.; TAKAGI, M. Polticas de combate fome no Brasil. So Paulo perspect., v. 15, n. 4, p. 119-129, 2001. BETTO, F. A fome como questo poltica. Estud. av., v. 17, p. 48, p. 53-61, 2003. BRASIL. Ministrio da Sade. Padres de Alimentao nos primeiros dois anos de vida, um estudo multicntrico em universidades brasileiras. In: BRASIL. Ministrio da Sade. Guia Alimentar para Crianas menores de dois anos. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. (Srie A normas e manuais tcnicos, n. 107). BRASIL. Tribunal de Contas da Unio. Avaliao do Programa Banco de Alimentos/Tribunal de Contas da Unio. Relator Ministro Ubiratan Aguiar. Braslia: TCU, Secretaria de Fiscalizao e Avaliao de Programas de Governo, 2005. p. 29. BRASIL. Vigilncia alimentar e nutricional. Sisvan: orientaes bsicas para a coleta, processamento, anlise de dados e informao em servios de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. BRIGHENTI, M. B.; FERNANDEZ, F. H.; SALADO, G. A. Perl nutricional e consumo alimentar de crianas atendidas em creche lantrpica da cidade de Londrina - PR. Rev. terra cultura, v. 19, n. 37, p. 94-102, 2003. BRUNKEN, G. S.; SZARFARC, S. C. Ferro: metabolismo, excesso e toxicidade e recomendaes. Cad. nutr., v. 18, p. 23-34, 1999. CASTRO, T. G.; NOVAES, J. F.; SILVA, M. R.; COSTA, N. M. B.; FRANCESCHINI, S. C. C.; TINCO, A. L. A.; LEAL, P. F. G. Caracterizao do consumo alimentar, ambiente socioeconmico e estado nutricional de pr-escolares de creches municipais. Rev. nutr., v. 18, n. 3, p. 321-330, 2005.
COSTA, M. J. C.; TERTO, A. L. Q.; SANTOS, L. M. P.; RIVERA, M. A. A.; MOURA, L. S. A. Efeito da suplementao com acerola nos nveis sanguneos de Vitamina C e de hemoglobina em crianas pr-escolares. Rev. nutr., v. 14, n. 1. p. 13-20, 2001. CRUZ, G. F.; SANTOS, R. S.; CARVALHO, C. M. R. G.; MOITA, G. C. Avaliao diettica em creches municipais de Teresina. Rev. nutr., v. 14, n. 1, p. 21-32, 2001. COUTINHO, M.; LUCATELLI, M. Produo cientca em nutrio e percepo pblica da fome e alimentao no Brasil. Rev. sade pblica, v. 40, p. 86-92, 2006. Nmero especial. FELIPE, E. M. F.; COSTA, J. M. C.; MAIA, G. A.; HERNANDEZ, F. F. H. Avaliao da qualidade de parmetros minerais de ps-alimentcios obtidos de casca de manga e maracuj. Alim. nutr., v. 17, n. 1, p. 79-83, 2006. FERNANDES, I. T.; GALLO, P. R.; ADVNCULA, A. O. Avaliao antropomtrica de pr-escolares do municpio de Mogi-Gua, So Paulo: subsdio para polticas pblicas de sade. Rev. bras. sade matern. infant., v. 6, n. 2, p. 217-222, 2006. FIDELIS, C. M. F.; OSRIO, M. M. Consumo alimentar de macro e micronutrientes de crianas menores de cinco anos no Estado de Pernambuco, Brasil. Rev. bras. sade matern. infant., v. 7, n. 1, p. 63-74, 2007. HIRAI, W. G.; ANJOS, F. S. Estado e segurana alimentar: alcances e limitaes de polticas pblicas no Brasil. Rev. Textos Contextos, v. 6, n. 2, p. 335-353, 2007. FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA. Situao mundial da infncia 1998: nutrio em foco. Braslia: UNICEF, 1998. GERMANO, R. M. A.; CANNIATTI BRAZACA, S. G. Vitamin A signicance for human nutrition. Nutrire, Rev. Soc. Bras. Aliment. Nutr., v. 27, p. 55-68, 2004. GIUGLIANI, E. R. J.; VICTORA, C. G. Alimentao complementar. J. pediatr., v. 76, p. 253-62, 2000. Suplemento 3.
33
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Estudo Nacional das despesas Familiares. Consumo alimentar e antropometria. Rio de Janeiro, 1977. INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, ber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. Washington, D.C.: National Academy Press, 2002. INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium and zinc. Washington, D.C.: National Academy Press, 2001. INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary reference intakes for vitamin C, vitamin E, selenium and carotenoids. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000. INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary references intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamina D and uoride. Washington, D.C.: National Academy Press, 1997. LEONE, C.; BERTOLI, C. J.; SCHOEPS, D. O. Novas curvas de crescimento da Organizao Mundial da Sade: comparao com valores de crescimento de crianas pr-escolares das cidades de Taubat e Santo Andr. Rev. paul. pediatr., v. 27, n. 1, p. 40-47, 2009. MARTINS, M. C.; SANTOS, L. M. P.; SANTOS, S. M. C.; ARAJO, M. P. N.; LIMA, A. M. P.; SANTANA, L. A. A. Avaliao de polticas pblicas de segurana alimentar e combate fome no perodo 19952002. 3 O Programa Nacional de Controle da Decincia de Vitamina A. Cad. sade pblica, v. 23, n. 9, p. 2081-2093, 2007. MELNIK, T. A.; RHOADES, S. J.; WALES, K. R.; COWELL, C.; WOLFE, W. S. Food consumption patterns of elementary schoolchildren in New York City. J Am Diet Assoc., v. 98, n. 2, p. 159-164, 1998. ODORIZZI, C. M. C.; MATOS, C. H. M.; HENN, R. Hipovitaminose A: uma reviso. Nutr. pauta, v. 15, p. 42-46, 2008.
PAIVA, A. A.; ROND, P. H. C.; GONALVESCARVALHO, C. M. R.; ILLISON, V. K.; PEREIRA, J. A.; VAZ-DE-LIMA, L. R. A.; OLIVEIRA, C. A.; UEDA, M.; BERGAMASCHI, D. P. Prevalncia de decincia de vitamina A e fatores associados em pr-escolares de Teresina. Cad. sade pblica, v. 22, n. 9, p. 1979-1987, 2006. PESSANHA, L. D. R. A experincia brasileira em polticas pblicas para a garantia do direito ao alimento breve histrico. Cad. Debates, v. XI, p. 1-37, 2004. RAMALHO, A. Diversicao Alimentar como parte de um Programa de combate decincia de Vitamina A. Nutr. pauta, ano XVI, n. 88, p. 5-9, 2008. RAMALHO, R. A.; SAUNDERS, C.; NATALIZI, D. A.; CARDOSO, L. O.; SOUZA, L. B.; LEITE, P. C.; SOARES, A. G.; ACCIOLY, E. Estado nutricional em Vitamina A em escolares do Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Nutrire: rev. Soc. Bras. Aliment. Nutr., v. 27, p. 19-29, 2004. SANTOS, R. S.; CARVALHO, C. M. R. G.; CRUZ, G. F.; MOITA, G. C. Estudo da ingesto de clcio por crianas atendidas em creches municipais de Teresina, Piau. Aliment. nutr., v. 12, n. 1, p. 69-81, 2001. SCHIMITZ, B. A. S.; PICANO, M. R.; AQUINO, K. K. N. C.; BASTOS, J.; GIOGINI, E.; CARDOSO, R. Prevalncia de desnutrio e anemia em prescolares de Braslia-Brasil. Pediatr. mod., v. 34, n. 4, p. 155-64, 1998. SIGULEM, D. M.; DEVINCENZI, M. U.; LESSA, A. C. Diagnstico de estado nutricional da criana e do adolescente. J Pediatr., v. 76, p. 275-284, 2000. Suplemento 3. SILVA, M. V.; OMETTO, A. M. H.; FURTUOSO, M. C. O.; PIPITIONE, M. A. P.; STURION, G. L. Acesso creche e estado nutricional das crianas brasileiras: diferenas regionais, por faixa etria e classes de renda. Rev. nutr., v. 13, n. 3, p. 193-199, 2000.
34
SOARES, G. A.; OLIVEIRA, A. G. M.; FONSECA, M. J. O.; FREIRE JNIOR, M. Boas prticas de manipulao em Bancos de Alimentos. Rio de Janeiro, 2006. 32 p. (Documentos, 74). SUBAR, A. S.; HEINENDINGER, J.; KREBS-SMITH, S. M.; PATTERSON, B. H.; KESSLER, R.; PIVONKA, E. Five a day for better health: a baseline study of americans fruit and vegetable consumption. Bethesda: National Cancer Institute, 1992. TONETE, V. P.; CARVALHAES, M. A. B. L.; TREZZA, E. M. C. Evoluo nutricional de crianas carentes atendidas por programa de suplementao alimentar. Pediatria, v. 25, n. 3, p. 101-109, 2003. TUMA, R. C. F. B.; COSTA, T. H. M.; SCHMITIZ, B. A. S. Avaliao antropomtrica e diettica de pr- escolares em trs creches de Braslia, Distrito Federal. Rev. bras. sade matern. infant., v. 5, n. 4, p. 419-428, 2005.
VASCONCELOS, F. A. G. Combate fome do Brasil: uma anlise histrica de Vargas a Lula. Rev. nutr., v. 18, n. 4, p. 439-457, 2005. VELHO, D. I.; MARAL, I. G. T.; TEIXEIRA, A. R.; SIMONY, R. F. Avaliao nutricional de crianas de 0 a 5 anos de idade de uma creche do Municpio de So Paulo a partir das Curvas de Crescimento. Nutr. pauta, ano XVI, n. 89, p. 43-46, 2008. Recebido para publicao em 15/12/09. Aprovado em 03/03/11.
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Ocorrncia de Staphylococcus spp. e S. aureus em superfcies de preparo de alimentos em unidades de alimentao e nutrio Occurrence of Staphylococcus spp. and S. aureus on surfaces used for preparing food in a food service
ABSTRACT
JERNIMO, H. M. A.; QUEIROGA, R. C. R. E.; COSTA, A. C. V.; BARBOSA, I. M.; CONCEIO, M. L.; SOUZA, E. L. Occurrence of Staphylococcus spp. and S. aureus on surfaces used for preparing food in a food service. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 37-48, abr. 2011. This study aimed to assess the occurrence and population kinetics of Staphylococcus spp. and S. aureus on surfaces used for preparing foods in ten food services in the city of Joo Pessoa, State of Paraba, Brazil. Out of 160 samples collected from ten different food services, 70 (43.5%) were collected from surfaces used for preparing meat, 67 (41.87%) from surfaces used for preparing vegetables, and 14 (8.75%) from surfaces used for handling ready-to-eat food items. The counts of Staphylococcus spp. ranged from < 101 (15%) from > 106 CFU/cm2 (13.75%), while for S. aureus the counts oscillated between <1.0 x 101 (81.25%) and 105 CFU/cm2 (7.5%). In the 48 surface samples collected in three food services at different times on the same day, 100% were contaminated by Staphylococcus spp. (< 101 - 5.0 x 101 CFU/cm2). For S. aureus, these counts were in a range from <101 - 4.0 x 105 CFU/cm2 to <1.0 x 101 - 3.6 x 103 CFU/cm2 on surfaces used for preparing vegetables and meat over the day, respectively. Generally, the highest counts for Staphylococcus spp. and S. aureus over a day were found on surfaces used for preparing vegetables. These results show a possible inefcacy of the hygiene methods in the food production environment, as well as the need for more adequate recommendations regarding the microbiological control of food-processing surfaces. Keywords: Staphylococcus. Food and Nutrition Services. Contamination.
HELOSA MARIA NGELO JERNIMO1; RITA DE CSSIA RAMOS DO EGYPTO QUEIROGA2; ANA CAROLINY VIEIRA DA COSTA1; ISABELLA DE MEDEIROS BARBOSA1; MARIA LCIA DA CONCEIO1; EVANDRO LEITE DE SOUZA1 1Laboratrio de Microbiologia de Alimentos, Departamento de Nutrio, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal da Paraba 2Laboratrio de Bromatologia, Departamento de Nutrio, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal da Paraba Endereo para correspondncia: Evandro Leite de Souza Universidade Federal da Paraba Centro de Cincias da Sade Departamento de Nutrio Campus I - CEP 58051-900, Cidade Universitria, Joo Pessoa, Paraba, Brasil. E-mail: evandroleitesouza@ ccs.ufpb.br
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JERNIMO, H. M. A.; QUEIROGA, R. C. R. E.; COSTA, A. C. V.; BARBOSA, I. M.; CONCEIO, M. L.; SOUZA, E. L. Ocorrncia de Staphylococcus spp. e S. aureus em superfcies de preparo de alimentos em unidades de alimentao e nutrio. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 37-48, abr. 2011.
RESUMEN
RESUMO
Este trabajo ha evaluado la ocurrencia y la dinmica poblacional de Staphylococcus spp. y S. aureus en superficies de unidades de alimentacin y nutricin de la ciudad de Joo Pessoa, Paraba, Brasil. De 160 muestras r ecogidas en diez unidades distintas de alimentacin y nutricin, 70 (43,75%) fueron de super ficies de preparacin de carnes; 67 (41,87%) de superficies de preparacin de vegetales; 14 (8,75%) de superficies de pr eparacin de alimentos variados y 9 (5,63%) de alimentos procesados. El conteo de Staphylococcus spp oscil entre < 101 (15%) y > 106 UFC/cm2 (13,75%), mientras que el conteo de S. aureus estuvo entre <101 (81,25%) e 105 UFC/cm2 (7,5%). Tambin fueron recogidas 48 muestras de supercies de preparacin de carnes y vegetales en diferentes momentos de un mismo da y que presentaron 100% de contaminacin por Staphylococcus spp (<101 2,9 x 105 UFC/cm2). Para S. aureus la variacin del conteo estuvo entre < 101 e 4,0 x 105 UFC/ cm2 en supercies de preparo de vegetales y para las supercies de preparacin de carnes < 101 e 4,0 x 105 UFC/cm2 y < 101 e 3,6 x 103 UFC/cm2, durante el da. Los ms altos niveles de contaminacin por Staphylococcus spp y S. aureus fueron encontrados en las supercies de preparo de vegetales. Estos resultados muestran una posible ineficacia dos procedimientos de higienizacin del ambiente y tambin, la necesidad de recomendaciones ms adecuadas para lo control microbiolgico de supercies en que se manipulan alimentos. Palabras clave: Staphylococcus. Servicios de alimentacin y nutricin. contaminacin.
Este trabalho objetivou avaliar a ocorrncia e dinmica populacional de Staphylococcus spp. e S. aureus em superfcies de preparo de alimentos de unidades de alimentao e nutrio da Cidade de Joo Pessoa, Paraba. Do total de 160 amostras coletadas de 10 diferentes unidades de alimentao e nutrio, 70 (43,75%) foram de superfcies de preparo de carnes, 67 (41,87%) de superfcies de preparo de vegetais, 14 (8,75%) de superfcies de preparo de alimentos em geral e 9 (5,63%) de superfcies de alimentos prontos. A contagem de Staphylococcus spp. variou entre < 101 (15%) e > 106 UFC/cm2 (13,75%), enquanto que a contagem de S. aureus oscilou entre < 10 1 (81,25%) e 10 5 UFC/cm 2 (7,5%). Tambm foram coletadas 48 amostras de superfcies de preparo de vegetais e carnes em diferentes momentos do mesmo dia, das quais 100% apresentaram contaminao por Staphylococcus spp. (< 101 2,9 x 105 UFC/cm2). Para S. aureus as contagens variaram entre < 10 1 e 4,0 x 10 5 UFC/cm 2 em superfcies de preparo de vegetais, enquanto para as superfcies de preparo de carnes as contagens oscilaram entre < 101 - 4,0 x 105 UFC/cm2 e < 101 e 3,6 x 103 UFC/cm2. As mais altas contagens de Staphylococcus spp. e S. aureus foram encontradas nas superfcies de preparo de vegetais. Estes resultados evidenciam uma possvel ineccia dos procedimentos de higienizao do ambiente, bem como a necessidade de recomendaes mais adequadas para o controle microbiolgico de superfcies de processamento de alimentos. Palavras-chave: Staphylococcus. Unidade de alimentao e nutrio. Contaminao.
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INTRODUO
Com o passar do tempo, a vida moderna imprimiu um ritmo acelerado no cotidiano dos indivduos. O deslocamento da populao para os grandes centros urbanos, jornadas de trabalho contnuas, diculdade de locomoo para casa, provocaram mudanas no estilo de vida dos indivduos, e no que diz respeito alimentao, teve como repercusso a mudana de hbitos alimentares com a introduo de refeies rpidas (BENEVIDES; LOVATTI, 2004; LIMA; OLIVEIRA, 2005; ROSSI et al., 2005). Com o aumento do nmero de empresas no setor de refeies coletivas, cujo crescimento de cerca de 20% ao ano, aumentam tambm as perspectivas de ocorrncia de doenas de origem microbiana transmitidas por alimentos, pois, observa-se que os alimentos tornaram-se mais expostos a uma srie de perigos ou oportunidades de contaminao em decorrncia da utilizao de prticas incorretas de manipulao e processamento de alimentos (ALMEIDA et al., 1995; ANDRADE; SILVA; BRABES, 2003). Diante do conhecimento desta realidade, torna-se essencial que ocorra um rigoroso controle das condies higinico-sanitrias nos locais onde os alimentos so manipulados para o consumo humano (ZACCARELLI; COELHO; SILVA, 2000). Em Servios de Alimentao bem estabelecida relao do potencial de transmisso de microrganismos patognicos para os alimentos durante o seu processamento e distribuio. Muitas bactrias patognicas e deteriorantes de importncia em alimentos so capazes de aderir a superfcies de ambientes de preparo e distribuio de alimentos, e permanecerem viveis mesmo aps a limpeza e desinfeco (AMMOR et al., 2004; RODE et al., 2007). A rota de contaminao atravs das superfcies reconhecida como de grande necessidade de controle nas atividades rotineiras dos servios de alimentao, de modo que tal controle pode ser alcanado atravs da implantao de um adequado programa de sanitizao (REIJ; DEN AANTREKKER, 2004; VASSEUR et al., 2001). S. aureus reconhecido como sendo o microrganismo patognico mais comumente isolado de superfcies de servios de alimentao (KUNIGK; ALMEIDA, 2001; SHALE et al., 2005). O gnero Staphylococcus, em especial a espcie Staphylococcus aureus, tem sido citado como a terceira mais importante causa de doenas microbianas transmitidas por alimentos noticadas em todo o mundo (ARAGON-ALEGRO et al., 2007; PELES et al., 2007), sendo responsvel por quase 45% de todas as toxinfeces registradas (NORMANNO et al., 2005). Por apresentar caractersticas ubiquitrias, a ocorrncia de surtos favorecida, j que S. aureus se encontra amplamente disseminado nos ambientes de circulao do ser humano, fazendo do homem seu principal reservatrio devido colonizao das vias nasais, garganta, pele e cabelos, atingindo de forma persistente 20 a 30% dos indivduos saudveis (NORMANNO et al., 2007). Assim, a transmisso de S. aureus aos alimentos se torna facilitada por meio de manipuladores assintomticos ou no (STAMFORD et al., 2006), e por equipamentos e superfcies dos ambientes de produo de alimentos onde estes indivduos realizam suas funes de trabalho (CHMIELEWSKI; FRANK, 2003).
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Por suas caractersticas inerentes, S. aureus reconhecido como possuidor de destacvel virulncia, desencadeando ampla gama de enfermidades que podem resultar em invaso direta dos tecidos, em bacteremia primria ou em intoxicao em decorrncia da ao de suas enterotoxinas (AYCECEK; CAKIROGLU; STEVENSON, 2005). As enterotoxinas termoestveis esto entre os mais notveis fatores de virulncia associados a S. aureus, visto que a sua estabilidade ao calor se constitui em uma das propriedades mais importantes em termos de segurana alimentar (BALABAN; RASOOLY, 2000; SANDEL; McKILLIP, 2004). De acordo com Lawrynowicz-Paciorek et al. (2007), atualmente so reconhecidos 20 tipos de EE, os quais se subdividem em dois grupos: as clssicas, compostas por cinco tipos: EEA, EEB, EEC1, 2, 3, EED e EEE; e as novas, formadas por EE e toxinas semelhantes enterotoxinas (EE1), a saber: EEG, EEH, EEI, EE1J, EE1K, EE1L, EE1M, EE1N, EE1O, EE1P, EE1Q, EE1R, EE1U. Recentemente, foram identicados os tipos EE1U2 e EE1V e seus genes correspondentes descritos (KROUANTON et al., 2007). A atuao dos prossionais responsveis pela qualidade dos alimentos produzidos em unidades de alimentao e nutrio deve ser eminentemente preventiva. Fundamentado em planos de amostragem bem denidos, o monitoramento por meio da avaliao microbiolgica do ambiente, dos equipamentos, dos utenslios e dos manipuladores pode melhorar sensivelmente a qualidade dos alimentos servidos aos comensais (ANDRADE; SILVA; BRABES, 2003). Considerando a importncia da qualidade higinico-sanitria na alimentao diria e a grande utilizao de estabelecimentos de alimentao coletiva por parte da populao, este estudo teve como objetivo avaliar a ocorrncia e dinmica populacional de Staphylococcus spp. e S. aureus em superfcies de preparo de alimentos de origem animal e vegetal de diferentes unidades de alimentao e nutrio da Cidade de Joo Pessoa, Paraba.
METODOLOGIA COLETA DE AMOSTRAS

Um total de 160 amostras de superfcies de preparo de alimentos de dez unidades de alimentao e nutrio, incluindo servios pblicos e privados, da cidade de Joo Pessoa, Paraba, Brasil, foram analisadas para o grau de contaminao por Staphylococcus spp. e S. aureus. As amostras das superfcies de preparo de alimentos das diferentes unidades de alimentao e nutrio foram coletadas sempre durante o perodo da manh, compreendendo o horrio de preparao de refeies (almoo). As amostras foram obtidas atravs da utilizao de swabs (02 por superfcie) umidicados em soluo salina 0,85% estril, os quais foram friccionados em quatro pontos distintos (rea de 25 cm) de cada superfcie. Aps esta etapa, as pores nais dos swabs que entraram em contato com as superfcies foram assepticamente cortadas, utilizando-se bisturi esterilizado,
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e acondicionadas em tubos de ensaio adicionados de 9mL de soluo salina esterilizada. O sistema foi transportado em recipiente isotrmico at o local de realizao das anlises microbiolgicas. O incio das anlises microbiolgicas ocorreu dentro de um perodo mximo de 6 horas aps a coleta das amostras.
CONTAGEM DE STAPHYLOCOCCUS SPP. E S. AUREUS

A metodologia empregada para a contagem de Staphylococcus spp. e S. aureus a partir das amostras de superfcies foi a descrita por Downes e Ito (2001), que consistiu em: preparao de diluies seriadas (10-1 10-4) das amostras das superfcies utilizando-se gua peptonada 0,1% esterilizada como diluente; plaqueamento (alquota de 100L) das diluies seriadas em gar Baird-Parker (meio seletivo diferencial para o gnero Staphylococcus) adicionado de telurito de potssio a 1% e emulso de gema de ovo (50mL para cada 1L de gar); isolamento das colnias caractersticas do gnero Staphylococcus (colnias circulares, pretas, pequenas, lisas, convexas, com bordas perfeitas, apresentando massa de clulas esbranquiadas nas bordas, rodeadas por uma zona opaca e/ou halo transparente se estendendo para alm da zona opaca) em tubos inclinados contendo gar Nutriente. Em seguida, foram submetidas aos testes de identicao de S. aureus atravs de provas bioqumicas (colorao de Gram positiva, atividade de catalase positiva, reao de coagulase positiva, teste de produo de termonuclease positivo, teste de fermentao do manitol positivo e teste de fermentao de glicose positiva). Os resultados foram expressos em Unidades Formadoras de Colnia por centmetro quadrado (UFC/cm2).
DINMICA POPULACIONAL DE STAPHYLOCOCCUS SPP. E S. AUREUS

NAS SUPERFCIES
Neste estudo, foi realizada a contagem de Staphylococcus spp. e S. aureus nas superfcies de preparo de carnes e superfcies de preparo de vegetais de trs diferentes unidades de alimentao e nutrio em diferentes momentos de um mesmo dia, a m de se vericar as alteraes de carga microbiana ao longo de um perodo de atividades. Para tal, fez-se a coleta de amostras antes do incio das atividades de preparo de alimentos, durante o perodo das atividades de preparo (dividido em dois subperodos) e aps a execuo do procedimento de higienizao prprio de cada unidade. Para a coleta e transporte das amostras, bem como para a realizao das anlises microbiolgicas foi utilizada a mesma metodologia citada no item anterior, sendo os resultados das contagens nos diferentes perodos expressos em UFC/cm2.
RESULTADOS
Na tabela 1, apresentada a distribuio das amostras das diferentes superfcies de preparo de alimentos das dez unidades de alimentao e nutrio, as quais perzeram um
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total de 160 amostras. Dentre estas, 70 (43,75%) foram de superfcies de preparo de carnes, 67 (41,88%) de superfcies de preparo de vegetais, 14 (8,75%) de superfcies de preparo de alimentos em geral (incluindo o preparo de alimentos de origem animal e vegetal na mesma superfcie) e 9 (5,63%) de superfcies de manipulao de alimentos prontos. Tabela 1 Distribuio das amostras de superfcies coletadas em unidades de alimentao e nutrio da Cidade de Joo Pessoa-PB, de acordo com o tipo de alimento manipulado Tipo de superfcie (alimento manipulado) Carnes Vegetais Preparo de Alimentos em Geral* Alimentos Prontos Total Nmero de superfcies 70 67 14 9 160 Representao percentual 43,75 41,88 8,75 5,63 100%
* quando a unidade de alimentao e nutrio no apresentava superfcies de preparo diferentes para vegetais e carnes.
Os resultados relativos distribuio de frequncia das contagens de Staphylococcus spp. e S. aureus em 160 amostras de superfcies de preparo de alimentos de unidades de alimentao e nutrio esto apresentados na tabela 2. Observa-se, que a contagem de Staphylococcus spp. variou entre < 101 (15%) e > 106 UFC/cm2 (13,75%), enquanto que a contagem de S. aureus, apresentou uma variao entre < 101 (81,25%) e 105 UFC/cm2 (7,5%). Tabela 2 Distribuio de frequncia das contagens de Staphylococcus spp. e Staphylococcus aureus em superfcies de preparo de alimentos em diferentes unidades de alimentao e nutrio da Cidade de Joo Pessoa-PB Intervalo de contagem (UFC/cm2) < 101 101 102 102 103 103 104 105 > 104 105 106 Staphylococcus spp. Nmero de superfcies 24 2 12 36 28 36 22 160 Representao percentual 15 1,25 7,5 22,5 17,5 22,5 13,75 100% Staphylococcus aureus Nmero de superfcies 130 1 9 8 12 0 0 160 Representao percentual 81,25 0,63 5,62 5 7,5 0 0 100%
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Total
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Nas tabelas 3 e 4, so mostrados os resultados da contagem de Staphylococcus spp. e S. aureus em superfcies de preparo de vegetais e carnes, respectivamente, de unidades de alimentao e nutrio em diferentes momentos de um mesmo dia. Todas as 48 amostras analisadas apresentaram contaminao por Staphylococcus spp., de modo que o perodo que apresentou as mais altas contagens foi aquele relacionado ao intervalo de manipulao dos alimentos. Tabela 3 Dinmica populacional (UFC/cm 2 ) de Staphylococcus spp. e Staphylococcus aureus em superfcies de preparo de vegetais de Unidades de alimentao, em diferentes momentos em um mesmo dia, em diferentes unidades de alimentao e nutrio da Cidade de Joo Pessoa-PB
Unidade 01 Coleta Perodos Antes Coleta Durante 1 01 Durante 2 Aps sanitizao Antes Coleta Durante 1 02 Durante 2 Aps sanitizao Unidade 02 Unidade 03
Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus S. aureus S. aureus S. aureus spp. spp. spp. 5 x 101 1,9 x 103 1,2 x 103 1,0 x 102 4,0 x 101 1,6 x 104 5,2 x 103 4,0 x 103 < 101 < 101 < 101 < 101 < 101 < 101 5,2 x 104 < 101 1,0 x 102 1,0 x 105 4,8 x 104 4,0 x 103 4,0 x 102 4,0 x 104 1,7 x 104 2,0 x 102 < 101 1,0 x 104 < 101 1,0 x 104 3,0 x 103 4,0 x 105 1,0 x 105 2,0 x 103 1,9 x 102 2,9 x 105 5,6 x 102 5,0 x 102 4,0 x 101 1,0 x 103 1,9 x 104 1,4 x 103 < 101 < 101 1,6 x 102 < 101 < 101 < 101 < 101 < 101
Tabela 4 Dinmica populacional (UFC/cm2) de Staphylococcus spp. e Staphylococcus aureus em superfcies de preparo de carnes de Unidades de alimentao, em diferentes momentos em um mesmo dia, em diferentes unidades de alimentao e nutrio da Cidade de Joo Pessoa-PB
Unidade 01 Coleta Perodos Antes Coleta Durante 1 01 Durante 2 Aps sanitizao Antes Coleta Durante 1 02 Durante 2 Aps sanitizao Unidade 02 Unidade 03
Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus S. aureus S. aureus S. aureus spp. spp. spp. 4,0 x 101 3,1 x 104 1,0 x 103 1,1 x 104 1,4 x 102 2,2 x 103 5,0 x 102 1,0 x 103 < 101 < 101 < 101 < 101 < 101 < 101 < 101 < 101 1,5 x 103 4,0 x 105 2,6 x 102 1,2 x 103 1,5 x 103 1,9 x 104 6,6 x 104 4,1 x 103 < 101 < 101 < 101 < 101 3 x 102 3,6 x 103 < 101 < 101 4,0 x 101 4,0 x 101 1,7 x 103 2,0 x 102 9,0 x 101 7,5 x 103 7,3 x 103 2,3 x 104 < 101 < 101 < 101 < 101 < 101 < 101 < 101 < 101
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Com relao dinmica populacional de S. aureus nas superfcies de preparo de vegetais, a Unidade 01 e a Unidade 03, apresentaram resultados semelhantes, onde 07 amostras apresentaram contagens inferiores a 101 UFC/cm2, enquanto somente 01 amostra de cada unidade (01 e 03) apresentou contagem de 5,2 x 104 e 1,6 x 102 UFC/cm2, respectivamente. Na Unidade 02, 06 amostras apresentaram contagens variando entre 2,0 x 103 e 4,0 x 105 UFC/cm2. Ainda, 02 amostras de superfcies de preparo de vegetais coletadas na Unidade 02 apresentaram contagens inferiores a 101 UFC/cm2. Considerando a dinmica populacional de Staphylococcus spp. nas superfcies de preparo de carnes, a unidade 02 apresentou as mais elevadas contagens (2,6 x 102 4,0 x 105 UFC/cm2). Para as unidades 01 e 03, as contagens de Staphylococcus spp. apresentaram-se inferiores ao longo dos diferentes perodos de coleta durante o dia. Na Unidade 02, tambm foram vericadas contagens de S. aureus entre <101 e 3,6 x 103 UFC/cm2. Nas demais unidades, as contagens de S. aureus foram sempre <101 UFC/cm2 nos diferentes intervalos de anlise. Outro fato observado, que mesmo aps a sanitizao das superfcies, 100% das amostras apresentaram contaminao por Staphylococcus spp., atingindo contagens de 2,0 x 103 e 2,3 x 104 UFC/cm2 para superfcies de vegetais e carnes, respectivamente.
DISCUSSO
A deteco de microrganismos em altas contagens em superfcies e bancadas dos setores de preparo de alimentos demonstra a importncia desses locais como fontes potenciais de disseminao de microrganismos para o ambiente de unidades de alimentao e nutrio, principalmente atravs da contaminao cruzada de alimentos. Cabe ressaltar, que a contaminao cruzada tem sido frequentemente relatada como fator responsvel pela ocorrncia de enfermidades de origem alimentar (BRYAN, 1998; SILVA JNIOR, 2002). Com relao ocorrncia de S. aureus em superfcies de unidades de alimentao e nutrio (Tabela 2), as contagens obtidas para 30 (contagens superiores a 101 UFC de S. aureus por cm2) das amostras analisadas apresentaram resultados superiores queles encontrados por Martins et al. (2007), que analisando superfcies de preparo de dieta enteral, obtiveram contagens de S. aureus < 0,4 UFC/cm2. Ao analisar as condies higinico-sanitrias do preparo da merenda escolar em escolas da rede estadual de ensino de Curitiba (Paran, Brasil), Piragine (2005) vericou a ausncia de S. aureus nas amostras analisadas do ambiente (equipamentos e utenslios) de produo. Silva (2006) obteve contagem de Staphylococcus coagulase positiva variando entre < 102 e 2,3 x 102 UFC/ cm2, em estudo de avaliao da qualidade microbiolgica de utenslios e superfcies de manipulao de alimentos de unidade de alimentao. Um estudo de anlise de risco desenvolvido em um restaurante universitrio por Nascimento (1992), levou a concluir serem as bancadas do setor de pr-preparo de frutas e hortalias um ponto crtico expressivo na contaminao destes alimentos. Esses resultados
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corroboram queles relatados por Rgo, Guerra e Pires (1997), nos quais se evidenciou que dentre as reas que apresentaram elevados graus de contaminao por bactrias aerbias meslas destacaram-se as reas de preparo de frutas e hortalias. De acordo com Silva Jnior (2002), existem critrios que reetem a realidade de alguns pases economicamente desenvolvidos e que servem como base para determinar valores relativos s condies de manipulao que se aproximem da realidade brasileira. A American Public Health Association (1984) estabelece que contagens at 2 UFC/cm2 de bactrias aerbias meslas so consideradas satisfatrias, enquanto que contagens acima desse valor so reconhecidas como insatisfatrias. No entanto, Silva Jnior (2002) preconiza uma contagem menor ou igual a 50 UFC/cm2 de bactrias aerbias meslas como limite para equipamentos e utenslios, em razo principalmente das condies de temperatura ambiental do Brasil. Considerando este ltimo padro, suas limitaes de aplicao, e tomando como base o fato de bactrias do gnero Staphylococcus serem aerbias facultativas meslas, verica-se uma inadequao de mais de 70% (contagem superior a 102 UFC/cm2 de Staphylococcus spp.) das superfcies de preparo de alimentos analisadas no presente estudo (Tabela 2). As superfcies de preparo de vegetais apresentaram maiores contagens de Staphylococcus spp. e Staphylococcus aureus quando comparadas s superfcies de manipulao de carnes. De acordo com Nascimento, Silva e Cantanozi (2003), os vegetais apresentam potencial de risco na transmisso de agentes patognicos relacionados a surtos de doenas transmitidas por alimentos. A contaminao de alimentos vegetais por S. aureus pode ocorrer principalmente naqueles que sofrem intensa manipulao durante o seu pr-preparo e preparo, ou naqueles que so produzidos em ambientes que possuem equipamentos e utenslios no devidamente higienizados. Ressalta-se tambm, que as condies inadequadas de higiene dos manipuladores e do ambiente de produo favorecem, em particular, os pontos de perigo na produo quando o produto consumido in natura. Segundo Silva Jnior (2002), a higiene pessoal um dos fatores mais importantes relacionados higiene dos alimentos, pois o homem direta ou indiretamente responsvel por contaminar matrias-primas, superfcies ou mesmo diretamente os alimentos durante a manipulao. Germano, Germano e Karnei (2000) ressaltam que sade e alimentos esto estritamente relacionados, e que os avanos tecnolgicos na produo e o aumento no consumo resultaram na mudana dos padres sanitrios de toda a cadeia, com vistas a evitar ou diminuir os riscos de doenas transmitidas por alimentos, particularmente aquelas de origem microbiana, por meio da qualidade e segurana dos alimentos.
CONCLUSO
Considerando-se os valores de contagem para Staphylococcus spp. e S. aureus obtidos no presente estudo, constata-se uma possvel ineccia das prticas higinico-
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sanitrias adotadas pelas unidades de alimentao e nutrio em estudo. Ainda, tais achados repercutem em uma necessidade de conscientizao dos gestores de servios de alimentao em formular e colocar em prtica estratgias ecazes de capacitao dos manipuladores de alimentos produzidos em seus estabelecimentos, evitando assim contaminao cruzada dos alimentos, e consequentemente a ocorrncia de surtos de intoxicao alimentar estaloccica.
REFERNCIAS/REFERENCES ALMEIDA, R. C. C.; KUAYE, A. Y.; SERRANO, A. M.; ALMEIDA, P. Avaliao e controle da qualidade microbiolgica de mos de manipuladores de alimentos. Rev. sade pblica, v. 29, n. 4, p. 38-45, 1995. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Technical committee on micr obiological methods for foods. Compendium of methods for the examination of foods. Washington: APHA, 1984. AMMOR, S.; CHEVALLIER, I.; LAGUE, A.; LABADILE, J.; TALON, R.; DUFOUR, E. Investigation of the selective bactericidal effect of several decontaminating solutions on bacterial biofilms including useful, spoilage and/or pathogenic bacteria. Food Microbiol., v. 21, n. 1, p. 11-17, 2004. ANDRADE, N. J.; SILVA, R. M. M.; BRABES, K. C. S. Avaliao das condies microbiolgicas em Unidades de Alimentao e Nutrio. Cienc. agrotec., v. 27, n. 3, p. 590-596, 2003. ARAGON-ALEGRO, L. C.; KONTA, E. M.; SUZUKI, K.; SILVA, M. G.; JNIOR, A. F.; RALL, R.; RALL, V. L. M. Occurrence of coagulasepositive Staphylococcus in various food products commercialized in Botucatu, SP, Brazil and detection of toxins from food and strains isolated. Food Control, v. 18, n. 6, p. 630-634, 2007. AYCECEK, H.; CAKIROGLU, S.; STEVENSON, T. H. Incidence of Staphylococcus aureus in ready-to-eat meals from military cafeterias in Ankara, Turkey. Food Control, v. 16, n. 6, p. 531-534, 2005. BALABAN, M. S.; RASOOLY, A. Staphylococcal enterotoxins. Int J Food Microbiol., v. 61, n. 1, p. 1-10, 2000. BENEVIDES, C. M. J.; LOVATTI, R. C. C. Segurana alimentar em estabelecimentos processadores de alimentos. Hig. aliment., v. 18, n. 125, p. 24-27, 2004. BRYAN, F. L. Risks of practices, procedures and processes that lead to outbreaks of foodborne diseases. J Food Prot., v. 51, n. 8, p. 663-673, 1998. CHMIELEWSKI, R. A.; FRANK, J. F. Biofilm formation and control in food processing expression off polysaccharide intercellular adhesin in Staphylococcus aureus and facilities. Comprehensive Rev Food Microbiol., v. 2, n. 1, p. 22-32, 2003. DOWNES, F. P.; ITO, K. Compendium of methods for the microbiological examination of foods. 4th ed. Washington: APHA, 2001. 676 p. GERMANO, M. I. S.; GERMANO, P. M. L.; KAMEI, C. A. K.; ABREU, E. S. de; RIBEIRO, E. R.; SILVA, K. C. da; LAMARDO, L. C. A.; ROCHA, M. F. G.; VIEIRA, V. K. I.; KAWASAKI, V. M. Manipuladores de alimentos: capacitar? preciso. Regulamentar? Ser preciso? Hig. aliment., v. 14, n. 78/79, p. 18-22, 2000. KROUANTON, A.; HENNEKINNE, J. A.; LETERTRE, C.; PETIT, L.; CHESNEAU, O.; BRISABOIS, A.; De BUYSER, M. L. Characterization of Staphylococcus aureus strains associated with food poisoning outbreaks in France. Int J Food Microbiol., v. 115, n. 4, p. 369-375, 2007.
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KUNIGK, L.; ALMEIDA, M. C. B. Action of peracetic acid on Escherichia coli and Staphylococcus aureus in suspension or settled on stainless steel surfaces. Braz J Microbiol., v. 32, n. 1, p. 38-41, 2001. LAWRYNOWICZ-PACIOREK, M.; KOCHMAN, M.; PIEKARSKA, K.; GROCHOWSKA, A.; WINDYGA, B. The distribution of enterotoxin and enteroxinlike genes in Staphylococcus aureus strains isolated from nasal carrriers and food samples. Int J Food Microbiol., v. 117, n. 3, p. 319-323, 2007. LIMA, J. X.; OLIVEIRA, L. F. O crescimento do restaurante self-service: aspectos positivos e negativos. Hig. aliment., v. 19, n. 128, p. 45-53, 2005. MARTINS, J. F. L.; MARTINS, A. D. O.; MILAGRES, R. C. R. M.; ANDRADE, N. J. Resistncia a antibiticos de Staphylococcus aureus isolados de dietas enterais em um hospital pblico de Minas Gerais. Semin. cienc. biol. saude., v. 28, n. 1, p. 9-14, 2007. NASCIMENTO, D. Anlise de risco e pontos crticos de controle (APPCC) de uma planta de processamento de alimentos (Restaurante Universitrio) em Ouro Preto-MG. Boletim CEPPA, v. 10, n. 2, p. 170-185, 1992. NASCIMENTO, M. S.; SILVA, N.; CANTANOZI, M. P. L. M. Emprego de sanitizantes na desinfeco de vegetais. Hig. aliment., v. 17, n. 12, p. 42-46, 2003. NORMANNO, G.; FIRINU, A.; VIRGILIO, S.; MULA, G.; DAMBROSIO, A.; POGGIU, A.; DECASTELLI, L.; MIONI, R.; SCUOTA, S.; BOLZONI, G.; DI GIANNATALE, E.; SALINETTI, A. P.; LA SALANDRA, G.; BARTOLI, M.; ZUCCON, F.; PIRINO, T.; SIAS, S.; PARISI, A.; QUAGLIA, N. C.; CELANO, G. V. Coagulase-positive staphylococci and Staphylococcus aureus in food products marketed in Italy. Int J Food Microbiol., v. 98, n. 1, p. 73-79, 2005. NORMANNO, G.; SALANDRA, G. L.; DAMBRSIO, A.; QUAGLIA, N. C.; CORRENTE, M.; PARISI, A.; SANTAGADA, G.; FIRINU, A.; CRISETTI, E.;
CELANO, G. V. Occurrence, characterization and antimicrobial resistance of enterotoxigenic Staphylococcus aureus isolated from meat and dairy products. Int J Food Microbiol., v. 115, n. 3, p. 290-296, 2007. PELES, F.; WAGNER, M.; VARGA, L.; HEIN, I.; RIECK, P.; GUTSER, K.; KERESZTRI, P.; KARDOS, G.; TURCSNYI, I.; BRI, B.; SZAB, A. Characterization of Staphylococcus aureus strains isolated from bovine milk in Hungary. Int J Food Microbiol., v. 118, n. 2, p. 186-193, 2007. PIRAGINE, K. O. Aspectos higinicos e sanitrios do preparo da merenda escolar na rede estadual de ensino de Curitiba. 2005. Dissertao (Mestrado) - Universidade Federal do Paran, Paran, 2005. RGO, J. C.; GUERRA, N. B.; PIRES, E. F. Inuncia do treinamento no controle higinicosanitrio de unidades de alimentao e nutrio. Rev. nutr., v. 10, n. 1, p. 50-62, 1997. REIJ, M. W.; DEN AANTREKKER, E. D. Recontamination as a source of pathogen in processed foods. Int J Food Microbiol., v. 91, n. 1, p. 1-11, 2004. RODE, T. M.; LANGSRUD, S.; HOLCK, A.; MRETR, T. Different patterns of biofilm formation in Staphylococcus aureus under foodrelated stress conditions. Int J Food Microbiol., v. 116, n. 3, p. 372-383, 2007. ROSSI, D. A.; ZARDINI, F.; BARROS, J. J. C.; SANTOS, J. B. F. Coliformes termotolerantes e Staphylococcus coagulase positiva em pratos quentes servidos em restaurantes self-service de Uberlndia, MG. Hig aliment., v. 19, n. 136 p. 90-95, 2005. SANDEL, M. K.; McKILLIP, J. L. Virulence and recovery of Staphylococcus aureus relevant to the food industry using improvements on traditional approaches. Food Control, v. 15, n. 1, p. 5-10, 2004. SHALE, K.; LUES, J. F. R.; VENTER, P.; BUYS, E. M. The distribution of Staphylococcus sp. on bovine meat from abattoir deboning rooms. Food Microbiol., v. 22, n. 5, p. 433-438, 2005.
47
SILVA, L. F. Pr ocedimento operacional padronizado de higienizao como requisito para segurana alimentar em unidade de alimentao. 2006. Dissertao (Mestrado) Universidade Federal de Santa Maria, Rio Grande do Sul, 2006. SILVA, L. F. JNIOR, E. A. Manual de controle higinico-sanitrio em alimentos. 5. ed. So Paulo: Varela, 2002. 623 p. STAMFORD, T. L. M.; SILVA, C. G. M.; MOTA, R. A.; NETO, A. C. Enterotoxigenicidade de Staphylococcus spp. isolados de leite in natura. Cincia tecnol. aliment., v. 26, n. 1, p. 41-45, 2006.
VASSEUR, C.; RIGAUD, N.; HBRAUD, M.; LABADIE, J. Combined effects of NaCl, NaOH, and biocides (monolurin and lauric acid) on inactivation of Listeria monocytogenes and Pseudomonas spp. J Food Prot., v. 64, n. 3, p. 1442-1445, 2001. ZACCARELLI, E. M.; COELHO H. D. S.; SILVA, M. E. P. O jogo, como prtica educativa, no treinamento para controle higinico-sanitrio, em Unidades de Alimentao e Nutrio. Hig. aliment., v. 14, n. 70, p. 23-26, 2000. Recebido para publicao em 27/01/10. Aprovado em 03/12/10.
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Caractersticas socioeconmicas e estado nutricional de crianas e adolescentes de assentamentos rurais de Pacatuba, Sergipe Socio-economical characteristics and nutritional status of children and adolescents in rural settlements in Pacatuba, Sergipe
ABSTRACT
VIEIRA, D. A. S.; COSTA, D.; COSTA, J. O.; CURADO, F. F.; MENDESNETTO, R. S. Socio-economical characteristics and nutritional status of children and adolescents in rural settlements in Pacatuba, Sergipe. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 49-69, abr. 2011. Nutritional evaluation is an essential tool for the measurement of population health status. The aim of the present study was to point out the socio-economic, dietary and anthropometric proles in school-age residents of rural settlements in Pacatuba (State of Sergipe, Brazil). Nutritional status was assessed through Body Mass Index (BMI)/age (weight evaluation) and height/age (growth evaluation) using z-score. Food intake was assessed by a 24-hour recall method and analyzed using Dietary Reference Intakes. The participants included 145 children and teenagers, whose legal guardians had informal jobs (79%) (agriculture and handicraft) and received less than a minimum wage per month (82%), also 35% of the participants mothers had attended school for less than 3 years. According to BMI/age and height/ age indexes, the studied population presented a weight and growth decit (children, 7.1%, and teenagers, 14.8%; P>0.05). According to gender, the girls presented a higher prevalence of weight decit (P>0.05). The energy intake of children and teenagers was considered inadequate (72.6% and 63.9%, respectively, of the daily value recommendation). The analysis of micronutrients showed a high probability of inadequate consumption of iron, zinc, vitamin A and calcium in both studied groups. These ndings indicate that the socioeconomic and nutritional status are factors which determine the nutritional situation of this population, thus justifying the relevance of the scholars nutrition surveillance. Keywords: Nutritional Status. Food Consumption. Rural Settlements.
DIVA ALIETE DOS SANTOS VIEIRA1; DAYANNE DA COSTA1; JAMILLE OLIVEIRA COSTA1; FERNANDO FLEURY CURADO2; RAQUEL SIMES MENDES-NETTO1 1Ncleo de Nutrio Universidade Federal de Sergipe 2Centro de Pesquisa Agropecuria dos Tabuleiros Costeiros - EMBRAPA/CPATC Depto. onde foi realizado: Ncleo de Nutrio Universidade Federal de Sergipe Endereo para correspondncia: Raquel Simes Mendes Netto Ncleo de Nutrio da Universidade Federal de Sergipe Cidade Universitria Prof. Jos Alosio de Campos Av. Marechal Rondon, s/n Jardim Rosa Elze So Cristvo SE CEP 49100-000 E-mail: raquel@ufs.br Agradecimentos: os autores agradecem o apoio da EMBRAPA, AGROSALUD, HAVERST PLUS, SEIDS/GOVERNO DO ESTADO DE SERGIPE.
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VIEIRA, D. A. S.; COSTA, D.; COSTA, J. O.; CURADO, F. F.; MENDES-NETTO, R. S. Caractersticas socioeconmicas e estado nutricional de crianas e adolescentes de assentamentos rurais de Pacatuba, Sergipe. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 49-69, abr. 2011.
RESUMEN
RESUMO
La evaluacin del estado nutricional es un parmetro clave para medir la salud de una poblacin. Este estudio tuvo como objetivo caracterizar el perl socio-econmico, diettico y antropomtrico de estudiantes de una regin de asentamientos rurales en la ciudad de Pacatuba, SE, Brasil. Para la evaluacin del estado nutricional se adoptaron los ndices IMC/I (evaluacin ponderal) y talla/edad (evaluacin del crecimiento) y para la clasificacin, el escore Z. La evaluacin del consumo alimentar se llev a cabo por medio de la aplicacin del recordatorio de 24 horas que fue analizado segn las Ingestiones Dietticas de Referencia. Fueron evaluados 145 nios y adolescentes y cuyos responsables: 79% tenan trabajos informales (jardinera y artesana), 82% reciba menos de un salario mnimo al mes y 35% de las madres tena menos de tres aos de escolaridad. Segn el ndice IMC/A y T/E, el 10,3% de la poblacin estudiada presentaba dcit ponderal y de estatura, siendo el 7,1% en los nios y el 14,8% en los adolescentes (p> 0,05). Cuando analizamos en relacin al gnero, las nias presentaron mayor prevalencia de dcit ponderal (p <0,05). El consumo de energa fue insuciente para los nios y adolescentes que mostraron respectivamente solo el 72,6% y 63,9% de las necesidades diarias suplidas. Cuando evaluamos los micronutrientes se percibe una alta probabilidad de inadecuacin de consumo de hierro, zinc, vitamina A y calcio en los dos grupos estudiados. Los resultados indican que las condiciones socio-econmicas y el perl alimentar son factores determinantes de la situacin nutricional de esta poblacin, justicando as la importancia de vigilar el estado nutricional de los estudiantes. Palabras clave: Estado nutricional. Consumo de alimentos. Asentamientos Rurales.
A avaliao da situao nutricional um parmetro essencial para aferio das condies de sade de uma populao. O presente estudo tem como objetivo caracterizar o perl socioeconmico, diettico e antropomtrico de escolares de uma regio de assentamento rural no municpio de Pacatuba-SE. Na avaliao do estado nutricional, foram adotados os ndices IMC/I (avaliao ponderal) e Altura/ idade (avaliao do crescimento), utilizando a classicao por escore Z. A avaliao do consumo alimentar foi realizada atravs da aplicao do recordatrio de 24h e analisada segundo as Ingestes Dietticas de Referncia. Foram avaliadas 145 crianas e adolescentes em que 79% dos seus responsveis tinham trabalhos informais (roa e artesanatos), 82% recebiam menos de um salrio mnimo por ms e 35% das mes tinham menos de trs anos de escolaridade. Segundo os ndices IMC/I e A/I, 10,3% da populao estudada apresentou dcit ponderal e estatural, sendo 7,1% em crianas e 14,8% em adolescentes (p>0,05). Quando os dados foram analisados quanto ao gnero, as meninas apresentaram maior prevalncia de dficit ponderal (p<0,05). O consumo de energia foi insuficiente para crianas e adolescentes, apresentando, respectivamente, 72,6% e 63,9% das necessidades dirias. Quando avaliados os micronutrientes houve uma alta probabilidade de inadequao de consumo para ferro, zinco, vitamina A e clcio para os dois grupos analisados. Os resultados apresentados indicam que as condies socioeconmicas e o perl alimentar sejam fatores determinantes da situao nutricional desta populao, justicando assim a importncia da vigilncia do estado nutricional de escolares. Palavras-chave: Estado nutricional. Consumo de alimentos. Assentamentos rurais.
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INTRODUO
A investigao sobre estado nutricional de crianas e adolescentes um importante instrumento que reete as condies de sade e vida da populao. Em uma anlise de cinco estudos sobre a situao nutricional da populao brasileira, realizados em 1974-1975, 1989, 1996 e 2002-2003, 2008-2009 percebeu-se que houve uma melhora no estado nutricional das crianas e adolescentes residentes na zona rural em relao zona urbana, o que pode ter ocorrido devido a um maior acesso dessa populao ao servio bsico de sade. No entanto, tais resultados ainda carecem de fundamentao, pois, notadamente, as condies de vida na zona rural so piores, desenhando um quadro nutricional mais desfavorvel do que o observado na zona urbana. Apesar da queda na prevalncia de desnutrio infantil nos cinco estudos, esta reduo se deu de forma diferenciada no territrio nacional, o que intensicou as desigualdades entre as regies Sul e Sudeste em relao ao Norte e Nordeste. Sendo importante relatar que apesar de a regio Nordeste ser a mais acometida pela desnutrio no pas, entre os anos de 1996 e 2008-2009, a nutrio infantil evoluiu de forma particularmente favorvel no meio rural (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2010; VEIGA; BURLANDY, 2001). Nesta reexo acerca do urbano e do rural encontra relevncia o debate sobre o papel da reforma agrria e os aspectos da alimentao e nutrio da populao de assentamentos rurais na compreenso sobre a segurana alimentar das famlias beneciadas pela poltica de terras no Brasil. Neste sentido, ganha visibilidade as discusses sobre a abordagem do direito humano alimentao adequada, especialmente no que se refere qualidade dos alimentos ingeridos do ponto de vista nutricional, higinico, biolgico, tecnolgico e da ausncia de produtos nocivos sade (agrotxicos, hormnios, aditivos, etc.) (VALENTE, 2002). Tal discusso aponta para a importncia de estudos que permitam uma melhor compreenso sobre as transformaes ocorridas na realidade alimentar e nutricional de famlias em diferentes localidades no Pas, quando uma nova situao de vida se desenvolve com o ingresso nos assentamentos rurais. As diversas situaes que se descrevem na conformao de assentamentos rurais, moldadas pelos diferentes contextos socioeconmicos e ambientais que se pode observar nas regies brasileiras, carecem de informaes sobre o quadro nutricional das crianas, adolescentes e gestantes no sentido de orientar aes de polticas pblicas com estratgias bem denidas no sentido de se assegurar a segurana alimentar e nutricional nestes novos espaos de vida e produo. A luta pela reforma agrria no Pas remonta os anos 50 do sculo passado, porm, foi nos anos 80 que os assentamentos rurais ganham expressividade no cenrio nacional (MEDEIROS, 1989; MEDEIROS; ESTERCI, 1994). O Assentamento Rural denido pelo Instituto Nacional de Colonizao e Reforma Agrria - INCRA como uma unidade empresarial associativa, de base familiar, autnoma e gerida pelos trabalhadores, que visa o desenvolvimento econmico e social do conjunto de assentados (INSTITUTO NACIONAL E REFORMA AGRRIA, 1996). No Brasil, a denio de assentamento rural
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esteve atrelada a uma atuao estatal direcionada ao controle e delimitao do novo espao criado e, por outro lado, s caractersticas do processo de luta e conquista pela terra, encaminhados pelos trabalhadores rurais (LEITE, 2005). O assentamento rural representa um espao que expressa contedos histricos, no qual se materializam relaes sociais, sendo neste local onde ocorrem as atividades dos trabalhadores rurais que conquistaram esse espao e transformam em um territrio com identidade prpria, transformando-o em seu meio de sobrevivncia. Os assentamentos rurais vm crescendo no Brasil, especialmente nas ltimas dcadas. No perodo de 1986/2005, foram criados, somente em Sergipe, 131 assentamentos rurais pelo INCRA, sendo assentadas 6.329 famlias (LOPES, 2008). De acordo com Paulilo (1994), as famlias assentadas possuem melhores condies de vida se comparadas aos marginalizados urbanos. No entanto, no se observa uma uniformidade entre a comunidade assentada do pas apresentando grande variabilidade nas condies socioeconmicas entre eles e entre as famlias residentes em um mesmo assentamento (GUANZIROLI, 1994). Em Sergipe, a ao dos movimentos sociais de luta pela terra teve incio no comeo dos anos 80, com a conquista do primeiro assentamento de reforma agrria a partir do conito social envolvendo posseiros e a Seragro Serigy Agroindustrial Ltda no povoado Santana do Frades, municpio de Pacatuba (RAMOS FILHO, 2009). Em Sergipe, ainda, so escassos os estudos de avaliao nutricional, porm um levantamento feito a partir dos dados disponveis no DATASUS (Tecnologia de Informao a Servio do SUS) mostrou cerca de 9% de desnutrio em Sergipe e de 20,7% no municpio Pacatuba, sendo considerado o maior do Estado (MORAIS; JAGUAR; MENDES-NETTO, 2008). Em relao s carncias nutricionais de micronutrientes, o estudo realizado pelo governo do Estado de Sergipe em 1998, numa amostra representativa de crianas de 0 a 5 anos, mostrou que a anemia acometia cerca de 31,4% das crianas e a hipovitaminose A, 32,1% (SERGIPE, 2001). Estes dados descrevem a necessidade de se traar medidas emergenciais e permanentes na recuperao do estado nutricional desta populao. A forticao de alimentos com Vitamina A e Ferro, bem como a distribuio de suplementos destes micronutrientes para a populao alvo, tm sido as estratgias mais utilizadas na maioria dos pases em desenvolvimento, como o Brasil, para combater estas carncias (BRASIL, 2006). Outro mtodo que vem recebendo a ateno e o desenvolvimento de pesquisas para sua aplicao o de bioforticao de alimentos. A introduo de produtos agrcolas bioforticados, nada mais do que variedades de plantas obtidas em programas de melhoramento gentico vegetal e que foram selecionados por apresentarem maiores concentraes de micronutrientes. Esse tipo de alimento visa complementar as intervenes em nutrio existentes, proporcionando uma maneira sustentvel e de baixo custo para as populaes com limitado acesso aos sistemas formais de mercado e de sade. Variedades bioforticadas apresentam o potencial de fornecer
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benefcios contnuos em pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento, a um custo recorrente inferior ao da suplementao e da forticao ps-colheita. Alimentos como arroz, milho, trigo, feijo e mandioca j esto sendo melhorados geneticamente para altas concentraes de ferro, zinco e vitamina A (WELCH, 2002). essencial para o planejamento e execuo de estratgias de interveno ecazes o conhecimento prvio das condies socioeconmicas, bem como da situao nutricional e alimentar da populao, especialmente no que se refere qualidade e quantidade de alimentos consumidos. A falta de dados sobre as condies de vida, sade e nutrio dos assentados, particularmente da regio de Sergipe, levou a realizao do presente estudo que teve como objetivo descrever caractersticas socioeconmicas das famlias e avaliar o estado nutricional das crianas e adolescentes lhos de agricultores residentes na rea de assentamento rural no municpio de Pacatuba, Sergipe.
METODOLOGIA A INSERO DO PROJETO EM UMA PESQUISA MULTIDISCIPLINAR

Este estudo do tipo transversal e faz parte de um projeto de pesquisa intitulado: Combatendo a Fome Oculta na Amrica Latina: Cultivos Bioforticados com Melhor Qualidade Proteica e Maiores Teores de Vitamina A e Minerais Essenciais, sob a coordenao da EMBRAPA Agroindstria de Alimentos (no mbito nacional) e EMBRAPA Tabuleiros Costeiros (mbito regional) e parceria com a Universidade Federal de Sergipe e instituies estaduais (Secretarias de Educao, Sade, Incluso Social - SEIDES e a Empresa de Desenvolvimento Agropecurio do Estado de Sergipe - EMDAGRO). O projeto piloto em Sergipe, no qual o presente estudo est inserido, est dividido em duas fases complementares e simultneas: a primeira etapa envolve um levantamento do estado nutricional e de consumo e hbitos alimentares da populao a ser estudada, e a segunda referente validao das cultivares e a produo dos alimentos bioforticados em Sergipe. O presente trabalho servir como base para a introduo dos produtos bioforticados na alimentao dentro de uma estratgia de interveno nutricional, visando a preveno do desenvolvimento de carncias nutricionais de crianas e adolescentes.
CASUSTICA
A amostra foi composta por 84 crianas (faixa etria de 3 a 9 anos e 11 meses) e 61 adolescentes (faixa etria de 10 a 18 anos e 11meses), matriculados no ano corrente em duas escolas da rede pblica de ensino e pertencentes a 95 famlias de quatro assentamentos rurais do municpio de Pacatuba. Os assentamentos rurais so: 1) Santana dos Frades (93 famlias assentadas); 2) Independncia Nossa Senhora do Carmo (90 famlias assentadas); 3) Nossa Senhora Santana (36 famlias assentadas) e Cruiri (35 famlias).
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Estes assentamentos surgiram, em diferentes momentos, a partir da experincia dos posseiros de Santana dos Frades no incio dos anos 80. A rea desapropriada em 1982 era de 1.201 hectares e foi destinada a 93 famlias (SILVA, 2002). O Municpio de Pacatuba, historicamente com alta concentrao fundiria, destacou-se, portanto, no movimento de luta pela terra em Sergipe, graas ao apoio da Igreja Catlica e do Movimento Sindical dos Trabalhadores Rurais. Tornou-se, nesse sentido, um territrio que tem passado por mudanas socioculturais e econmicas que reetem este processo. Pacatuba est localizada no litoral Norte do Estado de Sergipe, a 116km de Aracaju. Possui uma rea de 364km, com 11.536 habitantes, sendo 21,96% da populao residente na zona urbana e 78,04% na zona rural (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2001). O ndice de Desenvolvimento Humano - IDH deste municpio em 2000, segundo dados da Confederao Nacional de Municpios de 0,584. O IDH um dos ndices que avaliam o grau de desenvolvimento econmico e a qualidade de vida oferecida s populaes. Em relao ao Estado de Sergipe, o municpio ocupa a 61 posio, num total de 75 municpios nesta Unidade Federativa (SECRETARIA DE PLANEJAMENTO DO ESTADO DE SERGIPE, 2009). Devido sua localizao, Pacatuba dispe de uma rica ora e fauna, possuindo atratividade turstica devido existncia de lagos que fazem com que a regio seja considerada o Pantanal de Pacatuba, com caractersticas semelhantes quelas do Pantanal do Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. Nesta pesquisa, os pais/responsveis das crianas dessas comunidades foram convidados a participar de uma reunio na qual receberam informaes sobre os objetivos do estudo, os benefcios e os possveis efeitos no desejveis das avaliaes, antes de assinarem o Termo de Consentimento Livre e Informado. Assim, foi assegurado aos participantes o anonimato nos achados levantados e que a recusa participao no projeto no implicaria em nenhum prejuzo para a criana e para a famlia. A coleta dos dados ocorreu no perodo de junho a setembro de 2008, por meio de entrevistas com as mes ou responsveis, os quais foram convocados a comparecer na escola em dias pr-estabelecidos e de acordo com a sua disponibilidade de horrio. Os entrevistadores aplicaram dois questionrios, um para avaliao socioeconmica, e outro relativo ao consumo alimentar das crianas. Em paralelo, foi conduzida a aferio das medidas antropomtricas nas crianas e adolescentes, durante o perodo de aula, de forma que estes no cassem prejudicados quanto ao contedo dado em sala.
CARACTERIZAO SOCIOECONMICA
Na aplicao do questionrio socioeconmico foram obtidas informaes referentes renda mensal familiar, escolaridade do responsvel, grau de parentesco (em relao criana ou adolescente), nmero de moradores em cada domiclio e a participao em algum tipo de programa de transferncia de renda do governo. Na anlise das frequncias destas variveis, os percentuais foram calculados sobre o total de resposta dos pais e no
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sobre o nmero de crianas ou adolescentes, j que algumas vezes existiam mais de uma criana ou adolescente pertencente a uma mesma famlia.
AVALIAO NUTRICIONAL
A avaliao nutricional das crianas e adolescentes foi realizada com base nos dados antropomtricos (na aferio das medidas antropomtricas de peso e estatura) e dietticos (recordatrio de 24 horas). Para as crianas menores de dez anos, o recordatrio foi determinado em entrevista com o responsvel, visando a coleta de informaes sobre o consumo alimentar da criana na sua residncia, enquanto que para os adolescentes com dez anos ou mais a entrevista foi feita diretamente com eles. O mtodo recordatrio 24 horas um instrumento de avaliao da ingesto de alimentos e nutrientes de indivduos e grupos populacionais. um instrumento validado, frequentemente utilizado em estudos epidemiolgicos, capaz de avaliar a ingesto atual de indivduos, em geral, bem aceito pelos entrevistados, de baixo custo e no demora muito tempo na aplicao, mas requer um nutricionista ou entrevistador bem treinado para realizao de coleta de dados (FISBERG; MARTINI, 2005). A aplicao do mtodo recordatrio 24 horas consiste em obter informaes escrita ou verbais sobre a ingesto alimentar das ltimas 24 horas, com dados sobre os alimentos atualmente consumidos e informaes sobre peso/tamanho das pores. Assim, optou-se por esse mtodo, pelo fato de a aplicao ser feita em uma populao a qual os investigadores no tinham tido contatos prvios, j que na aplicao de outros mtodos como o questionrio de frequncia alimentar necessrio ter um conhecimento anterior dos hbitos alimentares da populao am da elaborao do questionrio a ser aplicado (PEREIRA; SICHIERI, 2007). As informaes dos alimentos consumidos foram anotadas seguindo a ordem das refeies principais, intercaladas pelos lanches, incluindo a primeira at a ltima refeio. Registraram-se primeiro a hora e o lugar referido as refeies. Em seguida, perguntou-se o que a criana comeu e bebeu, o tipo do alimento e a forma de preparo, registrando a quantidade de cada alimento relatado em medidas caseiras. Dessa forma, os alimentos foram transformados em gramas e mililitros, com o auxlio de uma tabela para avaliao de consumo alimentar apropriada para esse m (FISBERG; MARTINI, 2005). O registro fotogrco, diettico, composto de desenhos de alimentos nas trs dimenses normais: pequena, mdia e grande utenslios e medidas foi utilizado como recurso padro para auxiliar o entrevistado a recordar-se da poro do alimento servido criana ou adolescente, aumentando assim a conabilidade das informaes fornecidas (ZABOTTO; VIANNA; GIL, 1996). Para quanticao da alimentao realizada na escola, buscou-se as informaes referentes ao cardpio do dia anterior e, em seguida, com as merendeiras o detalhamento da receita/preparao e a quanticao do porcionamento da alimentao escolar para
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as crianas e adolescentes. Estes valores foram somados ao recordatrio de 24h sendo considerado o consumo completo da refeio servida, uma vez que era o observado por todas as merendeiras e professoras. Os clculos para quanticar o consumo de energia, protenas, carboidrato, lipdios, ferro, clcio, zinco e vitaminas A foram realizados com o auxlio do software Nutwin verso (3.0) (PROGRAMA DE APOIO A NUTRIO, 2005). Segundo Salles-Costa et al. (2007), apesar de o banco de dados do Nutwin ser proveniente da tabela norte-americana de composio de alimentos (USDA), e apresentar valores de ferro, vitamina C e zinco superiores a outras tabelas brasileiras, este o mais adequado para estimar o consumo alimentar de crianas. Assim, os alimentos inexistentes no banco de dados foram acrescentados e os com valores superestimados foram corrigidos com base na anlise da composio de alimentos da Tabela Brasileira de Composio de Alimentos - TACO (NEPA-UNICAMP, 2004), e as preparaes quando no encontradas foram adicionadas ao software e analisadas pelo mesmo. A avaliao de ingesto diettica foi realizada com base nas Ingestes Dietticas de Referncia (Dietary Reference Intakes - DRI). As DRI so valores de referncia de ingesto de nutrientes que renem conceitos e conhecimentos cientcos mais atualizados e, basicamente, so utilizados no planejamento e avaliao das dietas, estimando a ingesto alimentar de indivduos e grupos populacionais (PADOVANI, et al., 2006). Para o clculo das necessidades energticas estimadas (NEE), utilizou-se as equaes preditivas proposta pelas Institute of Medicine (2005), respectiva para cada faixa etria e sexo, considerando o nvel de atividade fsica pouco ativo, tendo em vista que as atividades dirias das crianas e dos adolescentes do estudo eram caracterizadas por reduzida locomoo e escassas atividades de lazer. Em seguida, o valor energtico total da dieta (VET) foi comparado em relao s NEE em porcentagem das necessidades. A avaliao diettica do consumo dos micronutrientes foi realizada por meio de comparao da ingesto individual contra valores de referncias de nutrientes que compe a DRI. A anlise qualitativa dos nutrientes foi classicada em trs grupos: (1) abaixo da EAR (Estimated Average Requirement): provvel inadequao do consumo; (2) entre EAR e RDA (Recommended Dietary Alowances): risco de inadequao; (3) acima da RDA: provvel adequao. J o clcio por no apresentar a EAR no foi possvel fazer a avaliao de ingesto desse micronutriente, anal segundo as DRI, o parmetro de referncia utilizado por esse mineral a Ingesto Adequada (AI), a qual no deve ser utilizada para avaliar adequao de consumo (INSTITUTE OF MEDICINE, 2005). As crianas e adolescentes foram pesados e medidos segundo tcnicas preconizadas pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2008b). Para aferio da altura foi utilizado um estadimetro porttil SECA, de PVC rgido com ta mtrica metlica retrtil, escala de 0 a 220cm, resoluo de 0,1, xo na parede com parafuso. O peso foi medido utilizando uma balana digital da marca Plenna, do tipo digital futura, bateria de litium interna, visor em cristal lquido, com capacidade de 150kg, graduao de 100g. Ambos os equipamentos foram previamente calibrados.
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Os ndices antropomtricos IMC/idade e altura/idade foram adotados para avaliar o estado nutricional das crianas e adolescentes sendo expressos em escore-Z ou unidades de desvio padro de afastamento da mediana da populao de referncia da World Health Organization (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006, 2007). Os pontos de cortes adotados para baixo peso foi o ndice IMC/idade menor que escore-z -2, eutrco escore-z entre -2 e 1 e excesso de peso escore-z acima de 2. J para a avaliao estatural utilizou-se os valores menores que escore-z -2 para classicar baixa estatura para idade e os maiores que escore-z -2 para classicar estatura adequada para idade. O uso dos dois documentos da WHO recomendado pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2008a).
ANLISES ESTATSTICAS
Os dados socioeconmicos e antropomtricos foram processados e analisados em banco de dados criado por meio do software Epi Info verso 6.04. Foram calculadas as frequncias absoluta e relativa das respostas e aplicado o teste de qui-quadrado para anlise das associaes entre as variveis. Na anlise descritiva dos dados de consumo alimentar, foram calculadas a mdia e o desvio padro. Por meio do Teste t Student foram vericadas as diferenas entre as mdias do consumo de energia e nutrientes entre crianas e adolescentes. O nvel de rejeio da hiptese de nulidade foi 0,05 ou 5%.
RESULTADOS
Os resultados obtidos referem-se a dados preliminares de um estudo piloto realizado junto a 145 indivduos, entre crianas e adolescentes, pertencentes a 95 famlias de assentados da zona rural do municpio de Pacatuba, no Estado de Sergipe, sendo o primeiro estudo da regio. As caractersticas socioeconmicas das famlias das crianas e adolescentes esto descritas na tabela 1. Analisando estes dados pode-se observar que existiu uma maior proporo de homens como chefes de famlia (52,63%), porm as mes tm uma grande representatividade com 40%, sendo que parte dessas so vivas ou separadas. Alm disso, 62,2% das famlias so constitudas por mais de cinco pessoas. A maior parte da renda familiar advinda de trabalhos informais que representaram 78,95% das atividades desenvolvidas por essas famlias, a maioria apresentando tambm renda inferior a R$250,00 (66,31%). Vale ressaltar que programas de auxlio do governo como bolsa famlia a base da renda de 78,9% das famlias, sendo complementado pelos trabalhos informais, como o trabalho no campo e o artesanato, atravs da confeco de redes de pesca (tarrafas) e bolsas, feitas da bra da taboa (Typha domingenis), um recurso natural que coletam de forma sustentvel nas lagoas prximas ao assentamento.
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Quanto escolaridade materna, cerca de 35% das mes tinham escolaridade inferior a 3 anos. Vale destacar tambm que, 16,8% das mes declararam no saber a sua escolaridade, o que pode reetir em nenhum ou poucos anos de estudo. Tabela 1 Caractersticas socioeconmicas de 95 famlias assentadas de povoados da zona rural de Pacatuba, SE Variveis Chefe da famlia Pai Me Avs Sem informao Ocupao do chefe de famlia Trabalhos formais Trabalhos informais No sabe Escolaridade materna (anos) 03 47 8 10 11 ou + No sabe Sem informao Total de rendimentos (R$) < 100,00 100,00 250,00 251,00 415,00 > 415,00 No sabe Nmero de moradores por domiclio < 4 pessoas 5 a 8 pessoas > 9 pessoas n 50 38 6 1 11 75 9 33 25 7 3 16 11 29 34 15 10 7 36 51 8 % 52,63 40,00 6,32 1,05 11,58 78,95 9,47 34,74 26,32 7,37 3,16 16,84 11,51 30,52 35,79 15,79 10,52 7,37 38,3 53,7 8,50
Na tabela 2, so apresentados dados do estado nutricional das crianas e adolescentes. A populao estudada apresentou dcit ponderal (segundo IMC/I) e estatural (segundo A/I), sendo 7,1% em crianas e 14,8% em adolescentes para ambos os ndices, porm sem diferena estatstica entre os grupos (p>0,05). Quando os dados foram comparados em relao ao gnero, os meninos apresentaram um dcit ponderal signicativamente superior s meninas, 17,5% e 4,9% (p<0,05) respectivamente. J em relao ao ndice estatura/ idade, vericou-se que 6,3% e 13,4% apresentaram baixa estatura para meninas e meninos respectivamente, porm sem diferena estatstica entre os grupos.
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Tabela 2 Frequncia absoluta e relativa de crianas e adolescentes escolares de acordo com a classicao ponderal (baixo peso, eutrco e com excesso de peso) e estatural (dcit e adequao). Pacatuba, SE Estado nutricional IMC/Idade Baixo Peso Eutrco Excesso de peso Altura/Idade Dcit estatural Estatura adequada Crianas (n=84) n 6 75 3 6 78 % 7,14 89,30 3,57 7,14 92,86 Adolescentes (n=61) n 9 51 1 9 52 % 14,75 83,61 1,64 14,75 85,25 Todos (n=145) n 15 126 4 15 130 % 10,34 86,90 2,76 10,34 86,65
As anlises descritivas do consumo atual de energia, macro e micronutrientes, estimadas pela aplicao de um recordatrio de 24hs, so descritas na tabela 3. Tendo em vista os resultados apresentados, observou-se maior consumo de macro e micronutrientes entre os adolescentes em relao s crianas, porm sem diferena signicativa entre os grupos e gnero (p>0,05). Tabela 3 Mdia (X) e desvio padro (DP) do consumo energtico, macro e micronutrientes de crianas e adolescentes escolares da zona rural de Pacatuba, SE Nutrientes Energia (kcal) %NEE Protenas g totais %VET Carboidratos g totais %VET Lipdios g totais %VET Ferro (mg/d) Clcio (mg/d) Zinco (mg/d) Vit. A (gER) Crianas (n=84) X (DP) 1116,65 (373,59) 72,56 (22,46) 77,41 (33,90) 28,00 (10,29) 172,49 (65,04) 60,68 (10,36) 30,55 (26,45) 25,44 (26,57) 6,99 (2,78) 194,58 (86,83) 5,10 (3,89) 347,74 (417,60) Adolescentes (n=61) X (DP) 1219,19 (376,95) 63,92 (20,57) 80,64 (33,93) 26,26 (9,21) 191,42 (66,88) 61,77 (12,02) 29,85 (14,67) 21,55 (7,32) 7,59 (2,90) 215,56 (128,67) 5,25 (3,19) 498,98 (582,67) Todos (n=145) X (DP) 1167,43 (372,06) 69,10 (21,65) 79,11 (33,73) 27,36 (9,73) 181,62 (65,80) 61,58 (10,11) 30,30 (21,95) 23,79 (20,40) 7,29 (2,82) 204,98 (107,86) 5,17 (3,59) 413,43 (503,89)
NEE = Necessidade Energtica Estimada, VET = Valor Energtico Total, g totais = gramas totais.
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A classicao qualitativa da ingesto de micronutrientes em relao s DRIs foi descrita na tabela 4, esses valores representam as frequncias absolutas e relativas de crianas e adolescentes que apresentaram consumo de micronutrientes menor que a EAR, entre a EAR e a RDA e acima da RDA. Para o clcio, considerou-se apenas a classicao segundo a AI. Em relao a este mineral todos os indivduos esto abaixo da AI e para os demais nutrientes a maioria destes encontra-se abaixo da EAR, com exceo para o ferro, no qual a maioria das crianas (61,9%) est entre a EAR e a RDA, estando porm, numa rea de incerteza da avaliao. Tabela 4 - Frequncia absoluta e relativa de crianas (n=84) e adolescentes (n=61) escolares de acordo com a interpretao qualitativa de ingesto em relao EAR. Pacatuba, SE < EAR Nutrientes* n Ferro Criana Adolescente Zinco Criana Adolescente Vitamina A Criana Adolescente 16 25 % 19,05 40,99 n 52 14 % 61,90 22,95 n 16 22 % 19,05 36,06 EAR-RDA > RDA
48 47 55 44
57,14 77,05 65,48 72,13
16 3 16 4
19,05 4,92 19,05 6,56
20 11 13 13
23,81 18,03 15,48 21,31
DISCUSSO
Quando analisada a situao econmica das famlias, vericou-se que 82% destas, possuem renda inferior a um salrio mnimo, vale destacar que 30,5% recebem menos que cem reais por ms (Tabela 1). Esse dado preocupante, visto que em estudo realizado em escolas pblicas de Salvador, adolescentes que proviam de famlias que recebiam menos do que um salrio mnimo tinham maior probabilidade de serem anmicos (BORGES et al., 2009). Segundo Castro et al. (2004), em um estudo realizado em um assentamento rural do Vale do Rio Doce (MG), foi observado que a escolaridade materna foi inferior a mdia nacional, que de 6,8 anos. Da mesma forma, no presente estudo, foi vericada uma baixa escolaridade dos responsveis das crianas e adolescentes investigados, o que pode estar relacionada ao abandono precoce da escola, j que h uma necessidade de mo de obra no trabalho rural, pois deste que advm o sustento da famlia, alm da falta de incentivo do governo em tempos passados.
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A baixa escolaridade materna pode representar implicaes severas no estado nutricional dos lhos. Em um estudo de reviso realizado por Wachs (2008), no qual relaciona a educao materna com o consumo alimentar de crianas, observou-se que quanto maior a escolaridade materna melhor a qualidade e a quantidade da dieta infantil. J Guimares, Latorre e Barros (1999), em investigao sobre a situao nutricional de pr-escolares, em Cosmpolis, So Paulo, vericaram que crianas cujas mes possuam apenas o primrio incompleto apresentaram mais chance (OR= 2,1; IC=95% = [1,1-3,8]) de ter desnutrio, em relao quelas cujas mes possuam maiores nveis de escolaridade. Em relao ao estado nutricional, pode-se observar elevada proporo de adolescentes e crianas com dcit estatural (10,3%) e ponderal (10,3%) (Tabela 2). A condio socioeconmica dessas famlias pode responder a situao nutricional das crianas e dos adolescentes. Segundo Monteiro et al. (2000), variaes estaturais podem reetir problemas nutricionais associados s diferenas socioeconmicas entre grupos populacionais, sendo comum a presena de dcit estatural em adolescentes brasileiros de classes econmicas menos favorecidas. Eisenstein (1999) considera que, no Brasil, o diagnstico de desnutrio diferencial obrigatrio para a avaliao de adolescentes com problemas de crescimento e atraso puberal. Dessa forma, analisar o crescimento linear implica considerar, alm dos fatores hereditrios, a histria nutricional (desnutrio pregressa) e alimentar, doenas, atividade fsica e estresse, principalmente quando essa inuncia exercida nos perodos de maior velocidade de crescimento (PRIORI, 1998; WATERLOW, 1976). A comparao do estado nutricional entre os gneros indicou que os meninos foram mais comprometidos do que as meninas, especialmente em relao ao baixo peso. A insero destas crianas no trabalho rural uma prtica comum e os meninos normalmente so os que mais exercem estas atividades enquanto que as meninas, envolvem-se mais com os trabalhos manuais e artesanais. Desta forma, pode-se inferir que a maior demanda energtica das atividades realizadas pelos meninos esteja contribuindo para o no acompanhamento do canal de crescimento. Muitos so os estudos conduzidos com o objetivo de avaliar o estado nutricional de crianas menores de 5 anos, visto que o grupo de maior vulnerabilidade s decincias nutricionais. No entanto, o mesmo no acontece com os escolares, tornando limitado o nmero de estudos, principalmente, no Nordeste brasileiro. Considerados sobreviventes daquela fase, sofrero alteraes no crescimento, tornando-se adultos com baixa estatura (ANJOS, 1989; LAURENTINO; ARRUDA; ARRUDA, 2003) e, conforme armam Corso, Buralli e Souza (2001), a idade escolar o estgio da vida em que melhor se avalia a desnutrio pregressa, nos ltimos 7 a 8 anos. Estudo conduzido em So Lus (MA) com 1.130 crianas e adolescentes entre 6 e 16 anos mostrou que a prevalncia de desnutrio atual resultou em 14,8%, e o dcit estatural de 4,2%, atingindo mais os estudantes da rede pblica de ensino (CONCEIO, 2006). Resultados semelhantes foram observados em outros estudos, como o realizado por Burlandyr e Anjos (2007), no qual 1.177 crianas na faixa etria de 7 a 10 anos
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foram avaliadas no Nordeste e Sudeste do Brasil e observou-se que 13,2% apresentaram desnutrio pregressa, sendo a maior prevalncia no Nordeste Rural (21,9%), e a menor no Sudeste Rural (8,4%). Outro estudo feito em um assentamento do Rio de Janeiro com 273 crianas e adolescentes entre 0 e 17,9 anos, mostrou que oito crianas (4,0%) apresentaram inadequao estatural, sendo que sete eram adolescentes, correspondendo a 6,7% do total de adolescentes (VEIGA; BURLANDYR, 2001). Para todas as crianas e adolescentes, o consumo de energia e de nutrientes foi insuficiente em atingir as necessidades energticas e recomendaes dirias, respectivamente (Tabela 3). No Brasil, principalmente na Regio Nordeste, o dcit energtico sempre se revelou como um importante marcador dos problemas nutricionais da populao (ROMANI; AMIGO, 1986). A avaliao do consumo energtico em relao s necessidades estimadas pelas equaes propostas pelas DRI mostrou que a maioria das crianas (76,2%) e dos adolescentes (80,3%) encontra-se abaixo do recomendado para a sua faixa etria (Tabela 3); o que implica em um dcit energtico na maior parte dos indivduos estudados, sendo mais um fato que conrma o comprometimento do desenvolvimento estatural dos mesmos. Resultado semelhante pode ser encontrado no estudo de Castro et al. (2005), no qual ao avaliar pr-escolares de Viosa (MG) encontrou que 75,7% apresentaram dcit energtico. Sabe-se que, durante a puberdade, ocorrem os processos de crescimento e maturao sexual. Para que estes ocorram de maneira ideal importante que os fatores ambientais sejam favorveis, e a nutrio destaca-se nesse processo. Cerca de 50% do peso e 20-25% da estatura de um indivduo so adquiridos na adolescncia, e o papel da nutrio em nvel populacional serve como determinante altamente signicativo da variabilidade desse processo. A secreo dos hormnios gonadais pode ser inibida por quantidades insucientes de nutrientes, retardando o incio do desenvolvimento da puberdade, o que pode comprometer o ganho estatural (SIGULEM; DEVINCENZI; LESSA, 2000). Quando avaliados os micronutrientes (Tabela 4) houve uma grande probabilidade de inadequao de consumo para ferro, zinco, vitamina A e clcio entre as crianas e adolescentes (Tabela 4), visto que poucos foram os indivduos que apresentaram ingesto satisfatria destes nutrientes (> RDA ou AI). A ingesto diminuda de clcio torna-se preocupante, considerando a sua importncia na adolescncia. A menor ingesto desse mineral pelos adolescentes pr-pberes merece ainda maior destaque, tendo em vista a maior necessidade de clcio nessa fase, para garantir o crescimento adequado. Segundo Jackman et al. (1997), a reduzida ingesto desse mineral nesta fase resulta em menor mineralizao ssea, quando comparada a indivduos da mesma faixa etria que tiveram ingesto adequada de clcio. Observa-se, com base na tabela 4, que cerca de 69% das crianas e adolescentes apresentaram consumo de vitamina A insuciente (< EAR), sendo a maior prevalncia de inadequao entre adolescentes (72,1%). As necessidades vitamnicas esto aumentadas em perodo de anabolismo intenso. A vitamina A um nutriente essencial ao funcionamento normal do sistema visual, sistema imunolgico, crescimento e desenvolvimento, proliferao
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e diviso celular, e na reproduo. Sua decincia pode desencadear cegueira noturna, perda da viso, alteraes dermatolgicas e menor resistncia a infeces (BRASIL, 2007; MOREIRA, 2007). Em estudo desenvolvido por Santos et al. (2005), com 241 crianas de 6 a 14 anos, matriculadas em escolas rurais do municpio de Novo Cruzeiro, em Minas Gerais, vericou-se que 63,1% dos estudantes investigados apresentaram consumo de vitamina A abaixo das recomendaes preconizadas. Assim tambm, o estudo realizado no assentamento rural do municpio de Promisso no Estado de So Paulo, com 95 alunos entre 6 e 13 anos, mostrou resultado semelhante no qual o consumo de vitamina A encontravase abaixo da adequao (entre a EAR e RDA) para todas as faixas etrias (SILVA, 2006). Resultados semelhantes foram obtidos em estudo realizado com adolescentes matriculados na rede pblica de ensino de Guarapuava (PR), no qual houve um consumo abaixo da porcentagem de adequao entre ambos os sexos, sendo a maior parte do sexo masculino (52,93%) (RUVIARO; NOVELLO; QUINTILIANO, 2008). preocupante a situao encontrada nas crianas e adolescentes de Pacatuba, haja vista a hipovitaminose A ser considerada como um problema de sade pblica no Brasil, sobretudo na regio Nordeste. Por ser uma vitamina de depsito, as manifestaes clnicas da doena expressam a privao alimentar ostensiva. O consumo insuciente, junto ao grupo em estudo, pode reetir, provavelmente, o baixo consumo de alimentos fonte da vitamina, como o fgado e ovo, alm das frutas e hortalias regionais como abbora, manga, caju amarelo e vermelho e goiaba. Os resultados da tabela 4 apontam que 30% das crianas e adolescentes apresentaram consumo alimentar de ferro insuciente (<EAR). Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 2007) essa carncia, que desencadeia a anemia, atualmente um dos mais graves problemas nutricionais mundiais em termos de prevalncia, sendo determinada, quase sempre, pela ingesto deciente de alimentos ricos em ferro que so muitas vezes substitudos por carboidrato e gordura. Para crianas e adolescentes, a carncia no consumo de ferro pode representar tambm srias complicaes para estes indivduos em consequncia da maior velocidade de crescimento e da menstruao nesta fase (GAMBARDELLA; FRUTUOSO; FRANCHI, 1999). Alguns estudos conduzidos entre crianas e adolescentes apontam resultados satisfatrios na ingesto deste nutriente (ALBANO; SOUZA, 2001; ALBUQUERQUE; MONTEIRO, 2002 ), no entanto, evidente em outros estudos que existe uma associao entre a maior prevalncia de baixo consumo de ferro com as classes sociais mais desfavorecidas (GARCIA; GAMBARDELLA; FRUTUOSO, 2003). Segundo Borges et al. (2009), em estudo realizado em escolas pblicas de Salvador (BA), a maioria dos adolescentes (54,31%) possua consumo inadequado de ferro. Dados semelhantes foram encontrados em estudo realizado no Centro de Juventude da cidade de So Paulo, com 153 adolescentes, no qual 59,8% dos homens e 83,6% das mulheres estavam com o consumo de ferro inadequado (GARCIA; GAMBARDELLA; FRUTUOSO, 2003).
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A provvel hiptese para a elevada prevalncia da baixa ingesto de ferro pelas crianas e adolescentes da zona rural deve-se ao baixo poder aquisitivo para a compra de alimentos proteicos de origem animal (carnes, vsceras). Estes possuem concentraes maiores de ferro e custo mais elevado que os demais produtos alimentcios bsicos. O consumo insuciente de hortalias fontes de ferro e de feijo tambm pode contribuir para esta condio nutricional. Na populao do presente estudo, a fonte proteica principal era o feijo, presente quase que diariamente no almoo. Como fonte de origem animal apenas o peixe adquirido da prpria pesca no Rio Poxim, que atravessa o Assentamento Santana dos Frades, sendo a oferta da carne vermelha observada principalmente na alimentao escolar, referentes aos dias da avaliao diettica. No que diz respeito ao zinco, mineral que est envolvido em etapas metablicas relevantes para o bom funcionamento do sistema imune e para o crescimento (DOMENE; PEREIRA; ARRIVILLAGA, 2008), observou-se que 57,14% e 77,05%, respectivamente, das crianas e adolescentes estudados apresentavam consumo inadequado (<EAR) deste micronutriente. Resultados semelhantes foram encontrados no estudo de Urbano (2002), que avaliou a adequao do zinco durante o estiro do crescimento. A avaliao diettica em uma amostra de 47 adolescentes atendidos em ambulatrio de adolescncia clnica mostrou que a maioria apresentou ingesto inadequada sendo justicado pelo autor pela composio da dieta brasileira, que base de arroz com feijo, portanto pobre em protena de origem animal. Essa justicativa tambm pode ser vista nesse estudo, j que quando analisado qualitativamente a dieta das crianas e adolescentes percebeu-se que somente 27,12% consumiam carnes, uma das principais fontes deste micronutriente, no sendo relatado consumo de outras fontes. Por meio da anlise qualitativa dos recordatrios de 24h, os alimentos mais consumidos pelas crianas e adolescentes foram particularmente o feijo, arroz, po e acar. J as hortalias e as carnes bovinas tiveram um consumo representativo apenas quando fornecidos pela alimentao escolar. As frutas e o leite tiveram baixo consumo por essa populao, observando um maior consumo de sucos industrializados ou em p, em detrimento dos sucos naturais. Segundo Fisberg et al. (2004), tal comportamento reete uma dieta ocidental, na qual h um baixo consumo de frutas e hortalias e um alto consumo de acares e produtos industrializados. Um aspecto importante identicado na subsistncia desta populao foi a existncia de um sistema de troca direta de coco por certos gneros alimentcios. Tal alimento tem uma ampla distribuio pelos povoados. No momento da estruturao do assentamento Santana dos Frades, antiga fazenda de produo de coco para industrializao, o INCRA destinou a cada famlia de agricultores assentados o nmero de 80 plantas para gerenciamento da produo, assim como para comercializao dos frutos. Os principais alimentos utilizados na troca pelo coco foram o po, a mortadela e o geladinho (picol), os quais apresentaram uma frequncia relativamente constante na alimentao. A populao estudada tem um consumo alimentar baseado na sazonalidade da produo local ou nos alimentos obtidos a partir da troca de alimentos como o coco, o que caracteriza uma baixa variabilidade nos alimentos consumidos, caracterizando uma monotonia alimentar.
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O presente estudo tambm avaliou a participao da alimentao escolar na alimentao das crianas e adolescentes e conrmou sua importncia na oferta de nutrientes dirios. Vericou-se que a alimentao escolar contribuiu com 17,1% do valor energtico total (VET) dirio e 16,5%, 36,9%, 16% da ingesto de carboidrato, lipdios e protena respectivamente. Em relao aos micronutrientes, 54,6% de vitamina A, 22,3% de ferro, 22,3% de zinco, e 11,4% de clcio tambm eram fornecidos pela mesma. Assim, a alimentao escolar representativa na quantidade de energia e micronutrientes consumidas por estas crianas e adolescentes, contribuindo para que estes percentuais no sejam ainda mais baixos do que os encontrados. Alm disso, a alimentao escolar desempenha um papel essencial principalmente em comunidades carentes, nas quais muitas vezes se torna a nica ou a principal refeio realizada pelo estudante. O programa de bioforticao de alimentos no Brasil vem sendo desenvolvido com o objetivo de melhorar geneticamente alimentos tipicamente regionais como a macaxeira, a batata-doce e a abbora com maior contedo de carotenoides e, ainda, o feijo, arroz, com maiores contedos de ferro e zinco. O melhoramento destes produtos tem como meta aumentar em pelo menos 50% do contedo original que, dentro de uma perspectiva alimentar, representaria mais uma estratgia a se somar nas intervenes em andamento, proporcionando uma maneira sustentvel e de baixo custo para alcanar as populaes carentes e incentivar a agricultura familiar e a oferta de produtos bioforticados para alimentao escolar.
CONCLUSES
Vericou-se que as famlias dos assentamentos rurais estudados esto em situao de vulnerabilidade socioeconmica e que as crianas e adolescentes destas famlias apresentam dcit antropomtrico e diettico. Destaca-se a inadequao na ingesto dos micronutrientes como ferro, zinco e vitamina A. Diante disto, constata-se a importncia da realizao de aes destinadas a esse grupo para que este tenha oportunidade de expressar todo seu potencial de crescimento. A introduo dos produtos bioforticados na alimentao escolar, alm de auxiliar na melhora do estado nutricional das crianas pela oferta de alimentos como maior teor de vitamina A, ferro e zinco, ir estimular tambm a agricultura familiar, sendo um meio vivel de gerao de renda.
REFERNCIAS/REFERENCES ALBANO, R. D.; SOUZA, S. B. Ingesto de energia e nutrientes por adolescentes de uma escola pblica. J. pediatr., v. 77, n. 6, p. 512-516, 2001 ALBUQUERQUE, M. F. M.; MONTEIRO, A. M. Ingesto de alimentos e adequao de nutrientes no final da infncia. Rev. nutr., v. 15, n. 3, p. 291- 299, 2002.
65
ANJOS, L. A. ndices antropomtricos e estado nutricional de escolares de baixa renda de um municpio do Estado do Rio de Janeiro (Brasil): um estudo piloto. Rev. sade pblica, v. 23, n. 3, p. 221-229, 1989. BORGES, C. Q.; SILVA, R. C. R.; ASSIS, A. M. O.; PINTO, E. J.; FIACCONE, R. L; PINHEIRO, S. M. C. Fatores associados anemia em crianas e adolescentes de escolas pblicas de Salvador, Bahia, Brasil. Cad. sade pblica, v. 25, n. 4, p. 877-888, 2009. BRASIL. Ministrio da Educao. Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educao. Alimentao Escolar. Braslia: Ministrio da Educao, 2009. Disponvel em: <http://www.fnde.gov.br/ index.php/ae-funcionamento>. Acesso em: 20 abr. 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Cadernos de Ateno Bsica: carncias de micronutrientes. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/ publicacoes/cadernos_ab/abcad20.pdf>. Acesso em: 08 jun. 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Curvas de crescimento para crianas a partir dos 5 anos e adolescentes (OMS 2007). Braslia: Ministrio da Sade, 2008a. Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/ nutricao/sisvan.php?conteudo=curvas_cresc_ oms. Acesso: em 03 mar. 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Guia Alimentar para populao brasileira: promovendo a alimentao saudvel. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 210 p. Disponvel em: <http://www.saude.gov. br/bvs>. Acesso em: 04 jun 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN. Antropometria: como Pesar e Medir. Braslia: Ministrio da Sade, 2008b. Disponvel em: <http://lproweb.procempa.com. br/pmpa/prefpoa/sms/usu_doc/album_seriado_ de_antropometria.pdf>. Acesso em: 15 jul 2008.
BURLANDYR, L.; ANJOS, L. A. dos. Acesso a alimentao escolar e estado nutricional de escolares no Nordeste e Sudeste do Brasil. Cad. sade pblica, v. 23, n. 5, p. 1217-1226, 2007. CASTRO, T. G.; CAMPOS, F. M.; PRIORE, S. E.; COELHO, F. M. G.; CAMPOS, M. T. F. S.; FRANCESCHINI, S. C. C.; RANGEL, A. A. Sade e nutrio de crianas de 0 a 60 meses de um assentamento de reforma agrria, Vale do Rio Doce, MG, Brasil. Rev. nutr., v. 17, n. 2, p. 167-176, 2004. CASTRO, T. G.; NOVAES, J. F.; SILVA, M. R.; COSTA, N. M. B.; FRANCESCHINI, S. C. C.; TINCO, A. L. A.; LEA, P. F. G. Caracterizao do consumo alimentar, ambiente socioeconmico e estado nutricional dpr-escolares de creches municipais. Rev. nutr., v. 18, n. 3, p. 321-330, 2005. CONCEIO, S. I. O. Prevalncia de desnutrio e consumo alimentar dos escolares da rede pblica e privada de ensino em So Lus, MA, em 2005. 2006. Dissertao (Mestrado) Universidade Federal do Maranho, 2006. Originalmente apresentada como dissertao de mestrado. CORSO, A. C. T.; BURALLI, K. O.; SOUZA, J. M. P. Crescimento fsico de escolares de Florianpolis, Santa Catarina, Brasil: estudo caso-controle. Cad. sade pblica, v. 17, n. 1, p. 79-87, 2001 DOMENE, S. M. A.; PEREIRA, T. C.; ARRIVILLAGA, R. K. Estimativa da disponibilidade de zinco em refeies com preparaes padronizadas da alimentao escolar do municpio de Campinas. Rev. nutr., v. 21, n. 2, p. 161-167, 2008. EISENSTEIN, E. Atraso puberal e desnutrio crnica primria. 1999. 186 p. Tese (Doutorado) - Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, 1999. FISBERG, R. M.; MARTINI, L. A. Mtodos de inquritos alimentares. In: FISBERG, R. M.; SLATER, B.; MARCHIONI, D. M. L.; MARTINI, L. A. Inquritos alimentares: mtodos e bases cientcos. So Paulo: Manole, 2005. p. 1-31.
66
FISBERG, R. M.; SLATER, B.; BARROS, R. R.; LIMA, F. de; CESAR, C. L. G.; CARANDINA, L.; BARROS, M. B. A.; GOLDBAUM, M. ndice de Qualidade da Dieta: avaliao da adaptao e aplicabilidade. Rev. nutr., v. 17, n. 3, p. 301-318, 2004. GAMBARDELLA, A. M. D.; FRUTUOSO, M. F. P.; FRANCHI, C. Prtica alimentar de adolescentes. Rev. nutr., v. 12, n. 1, p. 55-63, 1999. GARCIA, G. C. B.; GAMBARDELLA, A. M. D.; FRUTUOSO, M. F. P. Estado nutricional e consumo alimentar de adolescentes de um centro de juventude da cidade de So Paulo. Rev. nutr., v. 16, n. 1, p. 41-50, 2003. GUANZIROLI, C. E. Principais indicadores scioeconmicos dos assentamentos de reforma agrria. In: ROMEIRO, A.; GUANZIROLI, C. E.; LEITE, S (Org.). Reforma Agrria: produo, emprego e renda. O Relatrio da FAO em Debate. Petrpolis: Vozes, 1994. p. 13-68. GUIMARES, L. V.; LATORRE, M. R. D. O.; BARROS, M. B. A. Fatores de risco para a ocorrncia de dcit estatural em pr-escolares. Cad. sade pblica, v. 15, n. 3, p. 605-615, 1999. INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, ber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington (DC): National Academy Press, 2005. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Pesquisa Oramentria Familiar 2008-2009. Antropometria e Estado Nutricional de Crianas, Adolescentes e Adultos no Brasil. 4. ed. Rio de Janeiro, 2010. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Sntese de indicadores sociais 2000. Braslia: Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto, 2001. Disponvel em: <http://dtr2002. saude.gov.br/caadab/indicadores/sergipe/ PACATUBA.pdf>. Acesso em: 25 maio 2009. INSTITUTO NACIONAL E REFORMA AGRRIA. Documento sobre Diretrizes e Estratgias de Capacitao. Braslia: INCRA, 1996.
JACKMAN, L. A.; MILLANE, S. S.; MARTIN, B. R.; WOOD, O. B.; MCCABE, G. P.; PEACOCK, M. Calcium retention in relation to calcium intake and postmenarcheal age in adolescent females. Am J Clin Nutr., v. 66, n. 2, p. 327-333, 1997. LAURENTINO, G. E. C.; ARRUDA, I. K. G.; ARRUDA, B. K. G. Nanismo nutricional em escolares no Brasil. Rev. bras. sade mater. infant., v. 3, n. 4, p. 377-385, 2003. LEITE, S. Assentamento Rural. In: MOTTA, M. (Org.). Dicionrio da terra. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 2005 p. 43-45. LOPES, E. S. A. Um balano da luta pela terra em Sergipe 1985/2005. In: CURADO, F. F.; LOPES, E. S.; SANTANA, M. (Org.). Do plural ao singular: dimenses da reforma agrria e assentamentos rurais em Sergipe. Aracaju: Embrapa Tabuleiros Costeiros, 2008. p. 246. MEDEIROS, L. S. Histria dos movimentos sociais no campo. Rio de Janeiro: FASE, 1989. MEDEIROS, L. S. de; ESTERCI, N. Introduo. In: MEDEIROS, L. S.de; BARBOSA, M. V.; FRANCO, M. P.; ESTERCI, N.; LEITE, S. (Org.). Assentamentos rurais: uma viso multidisciplinar. So Paulo: EDUNESP, 1994. p. 11-26. MONTEIRO, P. O.; VICTORA, C. G.; BARROS, F. C.; TOMASI, E. Diagnstico de sobrepeso em adolescentes: estudo do desempenho de diferentes critrios para o IMC. Rev. sade pblica, v. 34, n. 5, p. 506-513, 2000. MORAIS, R. S.; JAGUAR, G.; MENDES-NETTO, R. S. Desnutrio infantil entre crianas menores de 7 anos de idade benecirias do programa bolsa famlia no estado de Sergipe. Nutr. pauta, ano 16, n. 92, p. 57, 2008. Suplemento Especial. MOREIRA, A. V. B. Vitamina. In: SILVA, M. C. S. da; MURA, J. D. P. Tratado de alimentao, nutrio e dietoterapia. So Paulo: Roca, 2007. NEPA-UNICAMP. Tabela brasileira de composio de alimentos TACO. Campinas: NEPA-UNICAMP, 2004.
67
PADOVANI, R. M.; AMAYA-FARFN, J.; COLUGNATI, F. A. B.; DOMENE, S. M. A. Dietary reference intakes: application of tables in nutritional studies. Rev. nutr., v. 19, n. 6, p. 741-760, 2006. PAULILO, M. I. S. Os assentamentos de reforma agrria como objeto de estudo. In: ROMEIRO, A.; GUANZIROLI, C. E.; LEITE S. (Org.). Reforma Agrria: produo, emprego e renda. O Relatrio da FAO em Debate. Petrpolis: Vozes, 1994. p. 192-201. PEREIRA, R. A.; SICHIERI, R. Mtodos de avaliao do consumo de alimentos. In: KAC, G.; SICHIERI, R.; GIGANTE, D. (Org.). Epidemiologia nutricional. Rio de Janeiro: Editora FioCruz/ Atheneu, 2007. p. 181-200. PRIORI, S. E. Composio corporal e hbitos alimentares de adolescentes: uma contribuio interpretao de indicadores do estado nutricional. 1998. Tese (Doutorado) Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, 1998. PROGRAMA DE APOIO A NUTRIO. NutWin [software]. Departamento de Informtica em Sade. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2005. RAMOS FILHO, E. S. De pobre e sem-terra a pobre com-terra e sem-sossego: territorializao e territorialidades da reforma agrria de mercado. In: PAULILO, M. I.; FERNANDES, B. M.; MEDEIROS, L. S. de. (Org.). Lutas camponesas contemporneas: condies, dilemas e conquistas: o campesinato como sujeito poltico nas dcadas de 1950 a 1980.So Paulo: Edunesp, 2009. Histria social do campesinato no Brasil. ROMANI, S. A. M.; AMIGO, H. Perl alimentar e posse de terra na rea rural do estado de Pernambuco, Nordeste do Brasil. Rev. sade pblica, v. 20, n. 5, p. 369-376, 1986. RUVIARO, L.; NOVELLO, D.; QUINTILIANO, D. A. Avaliao do estado nutricional e consumo alimentar de adolescentes matriculados em um colgio pblico de Guarapuava- PR. Rev. SalusGuarapuava-PR, v. 2, n. 1, p. 47-56, 2008.
SALLES-COSTA, R.; ANTUNES, M. M. L.; MELLO, M. A. SICHIERI, R. Comparao de dois programas computacionais utilizados na estimativa do consumo alimentar de crianas. Rev. bras. epidemiol., v. 10, n. 2, p. 267-275, 2007. SANTOS, M. A.; REZENDE, E. G.; LAMOUNIER, J. A.; GALVO, M. A. M.; BONOMO, E.; LEITE, R. C. Hipovitaminose A em escolares da zona rural de Minas Gerais. Rev. nutr., v. 18, n. 3, p. 331-339, 2005. SECRETARIA DE PLANEJAMENTO DO ESTADO DE SERGIPE. Disponvel em: <http://www. seplan.se.gov.br/supes/modules/tinyd0/index. php?id=21>. Acesso em: 08 dez. 2009. SERGIPE. Secretaria de Sade. UFBA. Escola de Nutrio. III Pesquisa de sade materno infantil e nutrio do Estado de Sergipe, PEMISE 1998. Braslia, DF, 2001. SIGULEM, D. M.; DEVINCENZI, U. M.; LESSA, A. C. Diagnstico do estado nutricional da criana e do adolescente. J. pediatr., v. 76, n. 3, p. 275-284, 2000. SILVA, P. H. Consumo Alimentar e incidncia de doenas em um assentamento rural. So Paulo, 2006. Originalmente apresentada como relatrio de projeto de extenso, Universidade Metodista de Piracicaba, 2006. Disponvel em: <http:// www.unimep.br/phpg/mostraacademica/ anais/4 amostra/pdfs/374.pdf>. Acesso em: 12 ago. 2009. SILVA, R. M. da. A luta dos posseiros de Santana dos Frades. So Cristvo, SE: Editora da UFS, Fundao Oviedo Teixeira, 2002. p. 354. URBANO, M. R. D.; VITALLE, M. S. S.; JULIANO, Y.; AMANCIO, O. M. S; Ferro, cobre e zinco em adolescentes no estiro pubertrio. J. pediatr., v. 78, n. 4, p. 327-334, 2002. VALENTE, F. L. S. (Org.). Direito humano alimentao: desaos e conquistas. So Paulo: Cortez, 2002. p. 272
68
VEIGA, G. V. da.; BURLANDY, L. Indicadores scio-econmicos, demogrficos e estado nutricional de crianas e adolescentes residentes em um assentamento rural do Rio de Janeiro. Cad. sade pblica, v. 17, n. 6, p. 146-147, 2001. WACHS, T. D. Multiple inuences on childrens nutritional deciencies: A systems perspective. Physiol Behav., v. 94, n. 1, p. 48-60, 2008. WATERLOW, J. C. Classication and denition of protein-caloric malnutrition. In: BEATON, G. H.; BENGOA, J. M. Nutrition in preventive medicine. Geneve: WHO, 1976. p.530-550. WELCH, R. M. Breeding strategies for biofortied staple plant foods to reduce micronutrient malnutrition globally. J Nutr., v. 132, n. 3, p. 495S-499S, 2002.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-lenght, weight-forheight and body mass index-for-age. Methods and development. Geneva, Switzerland: WHO, 2006. (WHO, nonserial publication). WORLD HEALTH ORGANIZATION. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ., v. 85, n. 9, p. 660-667, 2007. ZABOTTO, C. B.; VIANNA, R. P. T.; GIL, M.F. Registro Fotogrco para Inquritos Dietticos. Utenslios e Pores. Mato Grosso do Sul: Inan, 1996. Recebido para publicao em 24/02/10. Aprovado em 25/02/11.
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70
Qualidade na produo de refeies em restaurantes comerciais na regio de Cerqueira Csar, So Paulo Quality of food preparation in restaurants in the district of Cerqueira Csar, So Paulo
ABSTRACT LVIA DA CRUZ ESPERANA1; DIRCE MARIA LOBO MARCHIONI1 1Faculdade de Sade Pblica Universidade de So Paulo Endereo para correspondncia: Dirce Maria Lobo Marchioni Departamento de Nutrio - FSP/USP Avenida Dr. Arnaldo, 715 Cerqueira Csar So Paulo/SP E-mail: marchioni@usp.br Observao: trata-se de trabalho de Iniciao Cientca, realizado com Bolsa do Programa Ensinar com Pesquisa, da Pr-Reitoria de Graduao da Universidade de So Paulo. Recebeu o 3 Prmio de Incentivo Pesquisa categoria Iniciao Cientca, da Faculdade de Sade Pblica, da Universidade de So Paulo, em 2007.
ESPERANA, L. C.; MARCHIONI, D. M. L. Quality of food preparation in restaurants in the district of Cerqueira Csar, So Paulo. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 71-83, abr. 2011. The intense urbanization and industrialization started in the second half of the twentieth century has stimulated growth and development of the market segment that provides meals outside home. To evaluate the management of quality for the production of commercial meals in restaurants, 22 commercial restaurants were analyzed in the region of Cerqueira Cesar, Sao Paulo. A check list based on the existing health legislation was used for scoring the following items: the sanitary-hygiene conditions, processes and products, pest control, good manufacturing practices and management. The restaurants were ranked according to the scores obtained: excellent (91-100), good (81-90), regular (61-80); poor (up to 60). To investigate the relationship between variables, tests of correlation were made (Pearson and Spearman). The restaurants were categorized according to the distribution of prices into tertiles, number of employees and number of meals served. For the verication of differences regarding the nal score in these categories, the test of the KruskalWallis was used. The validity of internal constructs (items), veried by Cronbachs alpha statistic, was 0.73. No restaurant was rated as good or excellent, 91% were classied as poor and 9% as regular. The average score achieved was 41, which corresponds to the poor rating. The item which had the worst scores was Good Manufacturing Practices, 9.2%, while the Pest Control was best scored, 71%. The results demonstrate the poor quality of services offered by the restaurants evaluated, and suggest the need for interventions to improve the sanitary-hygiene quality in the production of meals. Keywords: Quality Control. Sanitary Proles. Restaurants.
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ESPERANA, L. C.; MARCHIONI, D. M. L. Qualidade na produo de refeies em restaurantes comerciais na regio de Cerqueira Csar, So Paulo. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 71-83, abr. 2011.
RESUMEN
RESUMO
La intensa urbanizacin y el cr eciente desenvolvimiento industrial que acontecieron en la segunda mitad del siglo XX provoc aumento del nmero de personas que hacen sus comidas fuera del hogar con el consiguiente crecimiento el mercado de oferta. Para evaluar la gestin de calidad en la produccin comercial de comidas, 22 restaurantes fueron analizados en la regin de Cerqueira Csar, Sao Paulo, Brasil. Fue utilizada la gua basada en la legislacin sanitaria vigente, con destaque para los siguientes temas: instalaciones sanitarias, condiciones de higiene, procesos y productos, control de plagas, buenas prcticas de fabricacin y gestin. Los restaurantes fueron clasicados en funcin de los resultados obtenidos: excelente (91-100), bueno (81-90), regular (61-80); malo (hasta 60). Para investigar la relacin entre las variables, se realizaron pruebas de correlacin (Pearson y Spearman). Los restaurantes fueron clasicados conforme los terciles de distribucin de precios, nmero de empleados y nmero de comidas servidas. Para vericar las diferencias en la puntuacin nal fue utilizada la prueba de Kruskal-Wallis. La delidad de los atributos, verificada por medio del alfa de Cronbach, fue 0,73. Ningn restaurante fue clasicado como bueno o excelente, 91% eran malos y 9% regulares. La puntuacin media obtenida fue 41, que corresponde a clasicacin deciente. El atributo con peor puntuacin fue el de Buenas Prcticas de Manufactura, 9,2%, mientras que Control de Plagas fue el que mostr mejor resultado, 71%. Los resultados permiten evidenciar la baja calidad de los servicios ofrecidos por los restaurantes evaluados, sugiriendo la necesidad de intervenciones para mejorar la gestin y de esta forma, la calidad de los alimentos vendidos. Palabras clave: Control de calidad. Perle sanitario. Restaurantes.
A intensa urbanizao e industrializao ocorridas a partir da segunda metade do sculo XX estimularam o cr escimento e desenvolvimento do segmento do mercado que oferece refeies fora do lar. Com o objetivo de avaliar as condies do processo de produo de refeies em restaurantes comerciais, situados na regio de Cerqueira Csar, de acordo com a legislao sanitria vigente no pas, foram analisados 22 restaurantes. Utilizou-se roteiro baseado na legislao sanitria vigente, pontuando-se os seguintes itens: condies higinico-sanitrias, processos e produtos, controle de pragas, boas prticas de fabricao e gesto. Os restaurantes foram classificados segundo a pontuao obtida: excelente (91-100); bom (81-90); regular (61-80); deciente (at 60). Para vericar a relao entre as variveis, foram feitos testes de correlao (Pearson ou Spearman). Os restaurantes foram categorizados segundo tercis da distribuio dos preos praticados, nmero de funcionrios e nmero de refeies servidas. Para a vericao das diferenas quanto pontuao nal nestas categorias, utilizou-se a prova de Kruskal-Wallis. A consistncia interna dos constructos (itens), vericada pelo de Cronbach, foi de 0,73. Nenhum restaurante foi classicado como bom ou excelente, 91% foram classicados como deciente e 9% como regular. A pontuao mdia obtida foi 41, que corresponde classicao deciente. O item que apresentou pior pontuao foi Boas Prticas de Fabricao, 9,2%; enquanto o Controle de Pragas foi o que obteve melhor pontuao, 71%. Os resultados encontrados demonstram a qualidade deciente dos servios oferecidos pelos restaurantes avaliados, e sugerem a necessidade de intervenes para que se melhore a qualidade higinico-sanitria da produo das refeies vendidas. Palavras-chave: Controle de qualidade. Pers sanitrios. Restaurantes.
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INTRODUO
A alimentao do indivduo e da populao sofreu intensas modicaes a partir da segunda metade do sculo XX, em virtude de fatores como a intensa urbanizao, o acelerado desenvolvimento tecnolgico, a globalizao da economia, a insero da mulher no mercado de trabalho e a distncia entre o domiclio e o local de trabalho. Nesse contexto, exacerbou-se a necessidade de refeies prticas, de baixo custo e de fcil aquisio, criando uma demanda por locais que ofeream este tipo de servio (AKUTSU et al., 2005; DE DEUS et al., 2005; LIMA; OLIVEIRA, 2005). No segmento de refeies fora do lar, destacam-se os restaurantes de autosservio, que podem ser buf ou por peso, e a opo la carte. Em 2009, este mercado serviu cerca de 8,5 milhes de refeies por dia, com um faturamento de 9,8 bilhes de reais (ASSOCIAO BRASILEIRA DAS EMPRESAS DE REFEIES COLETIVAS, [2010]). Segundo o Servio Brasileiro de Apoio s Micro e Pequenas Empresas (2007) h cerca de 800 mil restaurantes por peso no Brasil, sendo pelo menos 2,5 mil restaurantes somente na capital paulistana. Entretanto, este tipo de servio est relacionado ocorrncia de enfermidades relacionadas alimentao (MORAES et al., 2005). Segundo Benevides e Lovatti (2004), mais de 50% dos surtos de toxinfeces alimentares de origem bacteriana, no Brasil, so de responsabilidade de restaurantes, que possuem ambiente, manipuladores, equipamentos e utenslios inadequados. Os principais fatores relacionados ocorrncia de surtos e doenas de origem alimentar esto relacionados s falhas mltiplas e peculiares no controle de qualidade na produo da refeio, desde o recebimento, processamento, armazenamento, distribuio e consumo. Pode-se incluir nas falhas de processos e produtos, entre outros, o uso incorreto do binmio tempo-temperatura, refrigerao inadequada, uso de produtos clandestinos, grande intervalo entre o preparo e o consumo, alm de ms condies de armazenamento e de conservao dos alimentos. J nas falhas de higiene, podem-se incluir as ms condies de higiene na manipulao dos alimentos, manipuladores infectados ou contaminados, alimentos contaminados, utilizao de sobras, falta de adequao e conservao da estrutura fsica dos estabelecimentos, que contribuem para a ocorrncia de contaminao cruzada (NOLLA; GENY, 2005; SILVA FILHO, 1996). Para minimizar tais problemas, rgos governamentais como o Ministrio da Sade e a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), no uso de suas atribuies, conferem normas e procedimentos tcnicos que devem ser seguidos rigorosamente, para a garantia da higiene e segurana de todo o processo de produo de alimentos. No entanto, ainda escassa a literatura sobre a adequao dos restaurantes comerciais legislao sanitria. Assim, este trabalho tem como objetivo avaliar as condies do processo de produo de refeies em restaurantes comerciais, situados na regio de Cerqueira Csar, de acordo com a legislao sanitria vigente no pas.
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METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo transversal. Foram analisados 22 restaurantes (18 de autosservio por peso e 4 la carte), localizados em Cerqueira Csar, no Municpio de So Paulo. Neste bairro, a atividade econmica caracterizada pela prestao de servios e grande a utilizao diria dos restaurantes. O critrio de seleo dos restaurantes foi no possuir como responsvel tcnico o nutricionista, biomdico ou veterinrio. A coleta dos dados foi feita em 2007 por acadmicos do curso de Nutrio de uma universidade pblica, devidamente treinados, a m de padronizar e garantir a qualidade dos dados. Foi aplicado um roteiro padronizado, adaptado do proposto pela Associao Brasileira das Empresas de Refeies Coletivas (ASSOCIAO BRASILEIRA DAS EMPRESAS DE REFEIES COLETIVAS, 2003), tendo por base a legislao da rea, especialmente a Portaria n 1428/1993 (BRASIL, 1993), e a Resoluo RDC n 216/2004 (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2004). Nas visitas, previamente agendadas, a avaliao das condies foi observacional e as informaes necessrias ao preenchimento do roteiro foram prestadas pelo gerente ou responsvel tcnico. O roteiro avaliou os seguintes itens: Higiene (dos manipuladores, das instalaes, da gua utilizada, dos utenslios e equipamentos, das sobras e coleta de amostras); Processos e Produtos (recebimento de matria-prima, armazenamento de matriaprima e de ps-manipulados, higienizao e distribuio e botijes de gs); Controle de Pragas (controle); Boas Prticas de Produo (boas prticas) e Gesto (gesto operacional e recursos humanos), cada subitem teve quatro opes de resposta: conforme quando o restaurante apresentou conformidade ao item observado, no conforme quando no atendeu ao item observado, no aplicvel quando o item observado no se aplicava realidade do restaurante, no vericvel quando no foi possvel vericar se o item estava em conformidade. Para a pontuao nal de cada item, foram consideradas as respostas conformes e no conformes, enquanto as respostas no aplicadas e no vericadas fora desconsideradas. Para o clculo da pontuao de cada item, de acordo com seu nmero de questes, atriburam-se um peso e uma constante, conforme quadro 1.
Bloco Higiene Processos e produtos Controle de pragas Gesto Boas Prticas de Fabricao B1 B2 B3 B4 B5
Constante (n de questes) 58 23 5 11 7
Peso 25 30 10 10 25
Quadro 1 Peso de cada bloco e constante.
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A Pontuao de cada bloco foi calculada de acordo com a equao:
PB =
TS X P TQ (TNA + TNV)
Onde: PB Pontuao do Bloco; TS soma das respostas sim obtidas; TQ Total de questes; TNA Total de respostas no aplicvel; TNV Total de respostas no vericvel; P Peso de cada bloco. A pontuao mxima em cada bloco foi, respectivamente, 25, 30, 10, 25 e 10. Para o clculo da pontuao total, foi feita a soma da pontuao dos cinco itens, com pontuao mxima de 100. A seguir, os restaurantes foram classicados em: excelente (91-100); bom (81-90); regular (61-80); deciente (at 60). Os dados foram tabulados no programa Epi data e as anlises estatsticas foram feitas no programa Stata, os dados foram descritos em medidas de tendncia central e disperso. Para vericar a relao entre as variveis, foi feito teste de correlao de Pearson, para as variveis com distribuio normal, e teste de Spearman, para Boas Prticas de Produo, nica varivel que no apresentou distribuio normal. O nvel de signicncia considerado foi de 5%. Os restaurantes foram ainda categorizados segundo tercis da distribuio dos preos praticados, nmero de funcionrios e nmero de refeies servidas. Para a vericao das diferenas quanto pontuao nal nestas categorias, utilizou-se a prova de Kruskal-Wallis. A consistncia interna dos constructos (itens) foi vericada pelo de Cronbach, medida que permite quanticar o nvel de conabilidade de uma escala criada a partir de uma dimenso no observvel, construda a partir de n variveis observadas, como o caso do roteiro elaborado para este estudo. Valores superiores a 0,70 denotam boa conabilidade do instrumento.
RESULTADOS
A descrio dos restaurantes, segundo categorizao em tercis, pode ser vericada na tabela 1. Aproximadamente, 75% dos estabelecimentos serviam at 300 refeies; 77% possuam de 11 a 32 funcionrios. O preo por quilo da refeio, na ocasio da pesquisa situou-se entre R$14,00 a R$20,00. A maioria dos restaurantes analisados (82%) servia a refeio na modalidade por peso. Dos 22 restaurantes analisados, nenhum restaurante foi classicado como excelente ou bom. Em contrapartida, 20 restaurantes foram classicados como decientes, o que corresponde a 91% da amostra analisada, e 2 foram classicados como regulares (9%). A pontuao mdia de cada um dos itens e do total pode ser observada na tabela 2. A pontuao total mdia encontrada foi de 41 (dp=14,3), correspondente classicao deciente. O percentual de adequao variou de 9,2, no item boas prticas, a 70,9, no item controle de pragas. A mediana da pontuao no item boas prticas foi zero.
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Tabela 1 Categorizao das variveis, segundo seus tercis. So Paulo, 2008 Varivel Nmero de refeies at 200 de 201 a 300 de 301 a 600 Nmero de funcionrios <10 11 a 13 14 a 32 Preo por quilo da refeio* R$14,00 a R$17,99 R$18,00 a R$20,00 acima de R$20,00 Tipo de servio la carte Por peso Total
*18 restaurantes neste sistema de servio.
Frequncia 9 7 6 5 11 6 7 7 4 4 18 22
(%) 41 32 27 23 50 27 39 39 22 18 82 100
Tabela 2 Pontuao mdia dos itens que compe o ndice e do Total dos restaurantes avaliados. So Paulo 2008 Item Higiene Processos e Produtos Controle de Pragas Boas Prticas Gesto Total Mdia 13,1 14,1 7,1 2,3 4,7 41,3 dp 3,8 5,5 2,6 5,3 2,6 14,3 Mediana 13,0 13,9 8,0 0,0 5,0 38,2 % de Intervalo Interquartil Adequao 11,1 - 14,7 11,5 - 15,7 6,0 - 8,0 0,0 - 0,0 2,7 - 6,0 32,0 - 53,5 52,4 46,9 70,9 9,2 46,9 41,3
Ao analisar a correlao do item Gesto com a pontuao total e os demais itens, encontrou-se uma correlao positiva, porm no signicativa estatisticamente, conforme apresentado na tabela 3.
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Tabela 3 Correlao entre o item Gesto e os demais componentes do roteiro padronizado. So Paulo, 2008 Varivel Higiene Processos e Produtos Controle de Pragas Boas Prticas
1
r1 0,18 0,30 0,12 0,45
p 0,43 0,18 0,61 0,21
Coeciente de correlao de Pearson, com exceo da varivel Boas Prticas que se utilizou Coeciente de Correlao de Spearman.
A pontuao total no diferiu nas categorias de preo, nmero de funcionrios e nmero de refeies servidas quando estas foram divididas em tercis. Na anlise de conabilidade da escala, foi obtido um de Cronbach de 0,73.
DISCUSSO
Neste trabalho, que objetivou avaliar as condies higinico-sanitrias em restaurantes comerciais em regio central do Municpio de So Paulo, correspondendo a uma rea com intensa atividade comercial, vericou-se que 90% dos estabelecimentos foram classicados como decientes. A mdia encontrada, 41 pontos, demonstra a deciente qualidade higinicosanitria dos restaurantes avaliados. Estudo feito por Cardoso et al. (2005) sobre as condies higinico-sanitrias de panicadoras, relataram pontuao mdia igual a 68, que correspondeu classicao regular, superior ao presente estudo. No entanto, ambas as investigaes retratam situao inadequada s exigncias da legislao. Resultados semelhantes aos do presente estudo foram encontrados por Yamamoto et al. (2004) ao caracterizar as condies higinico-sanitrias dos restaurantes tipo fast food de dois shopping centers em diferentes regies do municpio de So Paulo, pois os restaurantes localizados na periferia apresentaram-se classicados, em sua maioria como deciente e regular. Da mesma forma, Franco e Ueno (2010), avaliaram 119 pontos de venda de comida de rua em Taubat, relatando que tanto as condies ambientais e edicaes quanto as condies higinico-sanitrias de utenslios e equipamentos eram insatisfatrias. Tambm em Taubat, Torres e Ueno (2010), em estudo observacional realizado em restaurantes self-service, vericaram que, no bloco sobre as condies de manipulao e manipuladores de alimentos, foram considerados satisfatrios apenas 33% dos estabelecimentos. Situao semelhante foi observada por Carrijo et al. (2010) em um restaurante universitrio do Rio de Janeiro. Ferraz (2010), analisando buffets na regio do ABC paulista relatou que 85% foram classicados como parcialmente satisfatrios ou
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insatisfatrios. Este quadro pode ajudar a justicar o nmero de surtos que ocorrem no Brasil, uma vez que mostra os problemas identicados nos diversos segmentos de estabelecimentos produtores de alimentos. De acordo com dados da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) (BRASIL, 2010), de 1999 at 2009 foram noticados 6.349 surtos de DTAs, com 123.917 doentes e 70 bitos. Esses dados reetem a importncia de melhorar a qualidade dos restaurantes, pois os mesmos podem apresentar um risco potencial sade pblica. O item que apresentou a pior pontuao foi o de Boas Prticas (9,2%). O Manual de Boas Prticas de Produo contm processos que servem para garantir a qualidade e a identidade dos alimentos e dos servios, alm da sade do consumidor (ABREU; SPINELLI; PINTO, 2009), e, entretanto, 85% dos restaurantes avaliados no o possuam. Barreto e Sturion, 2010, ao traar o perl epidemiolgico dos surtos de toxinfeces em Limeira, So Paulo, vericaram que os surtos ocorreram em locais nos quais a mdia percentual de itens no conformes s boas Prticas de Higiene variou de 30,4 a 76,9. Ferraz, 2010, em estudo citado anteriormente, vericou no item uxo de produo, que compreendia basicamente a presena e implantao de Boas Prticas, 47% dos estabelecimentos classicados como decientes. Cavalli e Salay (2004) ao avaliarem a segurana do alimento e recursos humanos em restaurantes comerciais, obtiveram que 33% dos restaurantes de autosservio analisados desconheciam as Boas Prticas de Fabricao e Produo. Akutsu et al. (2005) concluram, ao avaliarem a adequao s boas prticas de fabricao em servios de alimentao, que a presena do nutricionista foi essencial para adequao dos itens imprescindveis da vericao proposta, a m de garantir a qualidade das refeies servidas. O item que obteve maior adequao foi Controle de Pragas com 71%, o controle adequado desse item tem como nalidade garantir a ausncia de insetos, roedores ou qualquer tipo de animais. Os dados de Rossi (2006), que avaliou as condies higinicosanitrias de restaurantes do tipo self-service de Belo Horizonte, MG esto de acordo com os encontrados nessa pesquisa, pois o item controle de pragas apresentou 90% de ecincia na adequao. Os blocos que apresentaram percentuais mdios de adequao foram Processos e Produtos, 47%; Gesto, 47% e Higiene, 52%. Os resultados para os itens Processos e Produtos e Higiene guardam relao com os obtidos por Bricio, Leite e Viana (2005) que encontraram, ao analisar salpico de frango e salada de maionese com ovos, 73,3% das amostras fora do padro para Estalococos e 80% fora do padro para coliformes, alm de 20% contaminados por salmonela. De Deus et al. (2005) tambm encontraram qualidade insatisfatria ao avaliar preparaes alimentcias base de carne em restaurantes de autosservio em Natal (RN). Os maus hbitos de higiene dos manipuladores foram a maior causa de contaminao das carnes e o segundo maior motivo de DTA noticadas no Rio Grande do Sul, o que rearma a necessidade da capacitao dos manipuladores (BARROS et al., 2007; SILVA JR, 2007). O treinamento de pessoas sobre procedimentos de higiene e conservao dos alimentos, tendo em vista as caractersticas semiartesanais da produo de refeies em restaurantes, fundamental para preveno da ocorrncia de surtos de toxinfeces
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alimentares. Pansa et al. (2006) vericaram um aumento de 13% dos itens em conformidade com a legislao, aps treinamento em restaurante comercial. Southier e Novello (2008) vericaram expressiva melhora na higiene e manipulao de higiene em um servio de alimentao, aps o treinamento. A implantao de um sistema de controle higinicosanitrio tambm pode ser um diferencial para a preveno das doenas transmitidas por alimentos. Kraemer, Brando e Silva (2010) observaram melhoras progressivas nas avaliaes semestrais, ao analisarem os resultados de trs anos de programa com estas caractersticas, implantado em cantinas de uma universidade pblica. O bloco sobre gesto diz respeito gesto operacional e de recursos humanos. No primeiro, investigado a existncia de chas tcnicas ou receiturio padro; a poltica de compras e de acompanhamento de custos e existncia de metodologia para aferir a satisfao do cliente. O segundo engloba itens como poltica de gesto de pessoas e existncia de Programa de Preveno de Riscos Ambientais (NR-9). A gesto de um restaurante comercial, incluindo a gesto de pessoas e gesto dos processos produtivos de forma a garantir a sanidade da refeio e preservao da sade e satisfao dos clientes, um aspecto fundamental para o sucesso do negcio, podendo ser determinante para sua sobrevivncia em longo prazo. No entanto, poucos estudos tm considerado outras dimenses da gesto, alm da conformidade dos processos higinico-sanitrios com a legislao. Trabalhos recentes apresentando propostas de check-list, focam na vericao e classicao higinicosanitria de restaurantes (AVEGLIANO et al., 2010), no apresentando bloco especco para avaliar as dimenses de gesto de pessoas e sustentabilidade. No entanto, como pontuam Kraemer e Aguiar (2009), o momento atual exige dos trabalhadores de alimentao coletiva, no somente preparar refeies, mas monitorar a segurana alimentar, habilitar-se em novas tecnologias, operar novos equipamentos, desenvolver seu potencial cognitivo para preencher as condies necessrias ao desempenho de suas funes e suas interaes sociais entre sujeitos de diferentes mundos, culturas e prticas alimentares e sociais. Portanto, exigido um novo tipo de trabalhador, capaz de compreender e participar de um ambiente no qual as decises so mais complexas e as interaes sociais mais numerosas, o que ressalta a importncia das empresas buscarem conhecer as competncias que devam ser desenvolvidas. Dessa forma, o gerenciamento de pessoas deve se basear na formao prossional segundo o conceito de desenvolvimento sistemtico de habilidades, reunidas sob o nome de competncias, e no somente no treinamento para operao (KRAEMER; AGUIAR, 2009). Cavalli e Salay (2007), tambm concluem, em trabalho desenvolvido em Campinas, SP e Porto Alegre, RS, que necessrio qualicar a gesto de pessoas no segmento de restaurantes comerciais, de modo a favorecer as condies de segurana alimentar para a populao consumidora. A sustentabilidade, por sua vez, refere-se aos esforos e movimento em prol de aes voltadas para o meio ambiente e para a qualidade de vida (LIMA, 2003; MONTEIRO; BRUNA, 2004). A preocupao com as questes ambientais, como adequao da cozinha ao uso racional da gua, aproveitamento energtico e destino apropriado para o lixo, devem
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se traduzir em aes programticas e contnuas. No presente estudo, os aspectos de gesto correlacionaram-se positivamente com os demais itens analisados, o que pode apontar que maiores investimentos nos processos de gesto resultem em melhoria do desempenho dos demais aspectos, fundamentais para garantia da qualidade sanitria dos produtos. As condies higinico-sanitrias dos restaurantes analisados no presente estudo no diferiram de acordo com caractersticas de atendimento, resultado similar ao de Torres e Ueno (2010), que relataram que restaurantes analisados em Taubat se assemelham em relao higiene dos manipuladores, independente da classe social que atendem. Entretanto, Baltazar et al. (2006) ao fazerem a avaliao higinico-sanitria de estabelecimentos da rede fast food no municpio de So Paulo, encontraram que as condies socioeconmicas dos estabelecimentos interferiram nas suas condies higinico-sanitrias. A conabilidade dos dados resultado da qualidade dos instrumentos de coleta de dados, e a checagem da consistncia interna um dos passos da validao de um instrumento. Uma vez que o coeciente obtido foi igual a 0,73, pode-se concluir que o roteiro utilizado no presente estudo possui boa consistncia interna e boa conabilidade. O controle sanitrio dos alimentos se constitui em um conjunto de normas e tcnicas utilizadas para vericar se os produtos esto sendo produzidos, manipulados e distribudos de acordo com as boas prticas de manipulao e fabricao de alimentos. No Brasil, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) o rgo que considera a necessidade constante de aperfeioamento das aes de controle sanitrio na rea de alimentao, visando proteo sade da populao. Stargarlin, Delevati e Saccol, 2008, vericaram em Santa Maria, RS, falta de conhecimento dos responsveis em relao a RDC 216/04, e que 72,5% dos estabelecimentos no haviam sido scalizados em relao a esta resoluo. Tal situao denota que, apesar dos inegveis avanos que foram alcanados no pas desde a dcada de 80, com a denio do papel da ANVISA em intervir nos riscos decorrentes da produo e do uso de produtos e servios sujeitos vigilncia sanitria, em ao coordenada com os Estados, os Municpios e o Distrito Federal, de acordo com os princpios do Sistema nico de Sade, so ainda necessrias aes e programas para reduo dos riscos de doenas transmitidas por alimentos, decorrente de falhas no processamento e manipulao, com nfase particular na divulgao dos textos da lei e na educao dos atores envolvidos no processo de produo e comercializao de refeies.
CONCLUSO
Destaca-se que nenhum restaurante foi classicado como bom ou excelente, o que sugere a necessidade de intervenes para que se melhore a gesto da qualidade na produo das refeies vendidas, uma vez que os resultados sugerem risco potencial de ocorrncia de doenas transmitidas por alimentos (DTA) tendo em vista, especialmente, as condies higinico-sanitrias encontradas. A presena efetiva de um responsvel tcnico devidamente capacitado, possivelmente, garantiria a melhoria na qualidade dos servios encontrados.
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REFERNCIAS/REFERENCES ABREU, E. S.; SPINELLI, M. G. N.; PINTO, A. M. S. Gesto de unidade de alimentao e nutrio: um modo de fazer. 3. ed. So Paulo: Metha, 2009. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Resoluo RDC n 216 de 15 de setembro de 2004. Regulamento Tcnico de Boas Prticas para Servios de Alimentao. Dirio Ocial da Unio, Poder Executivo, Brasil, DF, 15 set. 2004. Disponvel em: <http://elegis.bvs.br/ leisref/public/showAct.php?id=12546>. Acesso em: 12 jan. 2008. AKUTSU, R. C.; BOTELHO, R. A.; CAMARGO, E. B.; SVIO, K. E. O.; ARAJO W. C. Adequao das boas prticas de fabricao em servios de alimentao. Rev. nutr., v. 18, n. 3, p. 419-427, 2005. ASSOCIAO BRASILEIRA DAS EMPRESAS DE REFEIES COLETIVAS. Manual ABERC de Prticas de Elaborao e Servio de Refeies para Coletividades. 8. ed. So Paulo: Varela, 2003. ASSOCIAO BRASILEIRA DAS EMPRESAS DE REFEIES COLETIVAS. Mercado real de refeies. Disponvel em: <http://www.aberc. com.br>. Acesso em: 15 fev. 2010. AVEGLIANO, R. P.; FAVERO, S. M.; SILVA, C. V.; CORSO, S. M. Check-list unicado para classicao higinico-sanitria de restaurantes. Hig. aliment., v. 24, n. 183, p. 45-56, 2010. BALTAZAR, C.; SHIMOZAKO, H. J.; AMKU, M.; PINHEIRO, S. R.; PERONDI, A. M. Avaliao higinico-sanitria de estabelecimentos da rede Fast Food no municpio de So Paulo. Hig. aliment., v. 20, n. 142, p. 46-51, 2006. BARRETO T. L.; STURION, G. L. Perfil epidemiolgico dos surtos de toxinfeces alimentares em um municpio do Estado So Paulo. Hig. aliment., v. 24, n. 180/181, p. 178-184, 2010. BARROS, M. A. F.; NERO, L. A.; MONTEIRO, A. A.; BELOTI, V. Identication of main contamination points by hygiene indicator microoganisms in beef processing plants. Cienc. tecnol. aliment., v. 27, n. 4, p. 856-862, 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/cta/v27n4/28.pdf>. Acesso em: 15 out. 2010. BENEVIDES, C. M. J.; LOVATTI, R. C. C. Segurana Alimentar em Estabelecimentos Processadores de Alimentos. Hig. aliment., v. 18, n. 125, p. 24-27, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Coordenao de Vigilncia das Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar. Doenas Transmitidas por alimentos. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/ prossional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31760>. Acesso em: 10 out. 2010. BRASIL. Portaria n 1.428, de 26 de novembro de 1993. Aprova Regulamento Tcnico para Inspeo Sanitria de Alimentos, Diretrizes para o Estabelecimento de Boas Prticas de Produo e de Prestao de Servios na rea de Alimentos e Regulamento Tcnico para o Estabelecimento de Padro de Identidade e Qualidade para Servios e Produtos na rea de Alimentos. Dirio Ocial da Unio, Braslia, DF, 2 dez. 1993. Seo 1, pt. 1. Disponvel em: <http://www.abic.com. br/arquivos/leg_portaria1428_93_anvisa.pdf>. Acesso em: 15 jan. 2008. BRICIO, S. M. L.; LEITE, S. G. F.; VIANA, C. M. Avaliao Microbiolgica de Salpico de frango e salada de maionese com ovos servidos em restaurantes self-service na cidade do Rio de Janeiro. Hig. aliment., v. 19, n. 137, p. 90-94. 2005. CARDOSO, A. B.; CANDIDO, G. F.; KOSAR, M.; BIEGUN, P. M.; SILVA, T. C.; CHRISTINE, S.; SANTOS, V. C.; URBANO M. R. D.; COELHO, H. D. S.; MARCHIONI, D. M. L. Avaliao das condies higinico-sanitrias de panicadoras. Hig. aliment., v. 19, n. 130, p. 45-49, 2005.
81
CARRIJO K. F.; DIAS, F. S.; PINTO, M. S.; ABREU, D. L. C. Avaliao das boas prticas e condies higinico sanitrias na elaborao de alimentos em um restaurante universitrio do Rio de Janeiro, RJ. Hig. aliment., v. 24, n. 184/185, p. 39-41, 2010. CAVALLI, S. B.; SALAY, E. Gesto de pessoas em unidades produtoras de refeies comerciais e a segurana alimentar. Rev. nutr., v. 20, n. 6, p. 657-667, 2007. CAVALLI, S. B.; SALAY, E. Segurana do alimento e recursos humanos: Um estudo exploratrio em restaurantes comerciais dos municpios de Campinas, SP e Porto Alegre, RS. Hig. aliment., v. 18, n. 126/127, p. 29-35, 2004. DE DEUS, M. B.; HOLLAND, N.; MORAES, C. M. M. de; STAMFORD, T. L. M. Microorganismos patognicos e temperaturas de exposio de carne bovina servida em restaurantes self-service da cidade de Natal (RN), Brasil. Revisa., v. 1, n. 4, p. 237-245, 2005. FERRAZ, A. P. C. Condies higinico-sanitria de buffets na regio do ABC, SP. Hig. aliment., v. 24, n. 184/185, p. 53-59, 2010. FRANCO C. R.; UENO, M. Comida de rua: riscos para o consumidor. Hig. aliment., v. 24, n. 182, p. 35-39, 2010. KRAEMER, F. B.; AGUIAR, O. B. Gesto de competncias e qualicao prossional no segmento da alimentao coletiva. Rev. nutr., v. 22, n. 5, p. 609-619, 2009. KRAEMER F. B.; BRANDO, A. L.; SILVA M. L. S. Controle de qualidade em cantinas de uma Universidade pblica: melhora contnua das prticas de fabricao. Hig. aliment., v. 24, n. 183, p. 58-65, 2010. LIMA, G. C. O discurso da sustentabilidade e suas implicaes para a educao. Ambient. soc., v. 6, n. 2, p. 99-119, 2003.
LIMA, J. X. de; OLIVEIRA, L. F. de. O Crescimento do restaurante self-service: aspectos positivos e negativos para o consumidor. Hig. aliment., v. 19, n. 128, p. 45-53, 2005. MONTEIRO, R. Z.; BRUNA, G. C. Projetos para atualizao de espaos destinados a servios profissionais de alimentao. Cad. Ps-Graduao Arquit. Urb., So Paulo, v. 4, n. 1, p. 31-46, 2004. MORAES, I. A.; FIGUEIREDO, M.; FRENSCH F. B.; De NIGRIS, E. Condies higinico-sanitrias na comercializao de alimentos em shoppings da cidade do Rio de Janeiro. Hig. aliment., v. 19, n. 134, p. 35-39, 2005. NOLLA, F. C.; GENY, A. C. Relao entre a ocorrncia de enteroparasitoses em manipuladores de alimentos e aspectos epidemiolgicos em Florianpolis, Santa Catarina, Brasil. Cad. sade pblica, v. 21, n. 2, p. 641-645, 2005. PANZA, S. G.; BROTHERHOOD, R.; ANDREOTTI, A.; REZENDE, C.; BALERONI, F. H.; PAROSCHI, V. H. B. Avaliao das condies higinico-sanitrias durante a manipulao dos alimentos, em um restaurante universitrio, antes e depois do treinamento dos manipuladores. Hig. aliment., v. 20, n. 138, p. 15-19, 2006. ROSSI, C. F. Condies higinico-sanitrias de restaurantes comerciais do tipo self-service de Belo Horizonte MG. 2006. 142 p. Dissertao (Mestrado em Farmcia) Faculdade de Farmcia, Universidade Federal de Minas Gerais, Minas Gerais, 2006. SERVIO BRASILEIRO DE APOIO S MICRO E PEQUENAS EMPRESAS. Disponvel em: <http:// www.sebrae.com.br/br/parasuaempresa/ ideiasdenegocios_1008.asp>. Acesso em: 7 jul. 2007. SILVA FILHO, A. R. A. Manual bsico para planejamento e projeto de restaurantes e cozinhas industriais. So Paulo: Varela, 1996.
82
SILVA JR, E. A. Manual de controle higinicosanitrio em servios de alimentao. 6. ed. So Paulo: Varela, 2007. SOUTHIER, N.; NOVELLO, D. Treinamento, avaliao e orientao de manipuladores sobre prticas de higiene e nutrio na cidade de Guarapuava, PR. Hig. aliment., v. 22, n. 162, p. 45-50, 2008. STARGALIN, L.; DELEVATI, M. T. S.; SACCOL, A. L. F. Vigncia da RDC 216/04 para Servios de Alimentao do centro de Santa Maria, RS (1 Parte). Hig aliment., v. 22, n. 166/167, p. 20-23, 2008.
TORRES, V. L.; UENO, V. Anlise dos riscos de contaminao em restaurantes self-service na cidade de Taubat, SP. Hig. aliment., v. 24, n. 186/187, p. 60-63, 2010. YAMAMOTO, D. C.; MARLET, E. F.; SILVA, F. R.; SANTOS, L. C. C. A. Caracterizao das condies higinico-sanitrias dos restaurantes fast-food de dois shoppings centers, em diferentes regies do municpio de So Paulo. Hig. aliment., v. 18, n. 122, p. 14-19, 2004. Recebido para publicao em 26/02/10. Aprovado em 03/12/10.
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Relao do ganho de peso, antes e durante a gravidez, com a macrossomia fetal em gestaes complicadas pelo diabetes gestacional e hiperglicemia leve Relationship of weight gain before and during pregnancy with fetal macrosomia in gestation complicated by diabetes and mild hyperglycemia
ABSTRACT
BRAGA, C. P.; SANTOS, F. A.; SILVA, E. G.; HIRAKAWA, H. S.; FERNANDES, A. A. H.; CALDERON, I. M. P. Relationship of weight
gain before and during pregnancy with fetal macrosomia in gestation complicated by diabetes and mild hyperglycemia. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 85-98, abr. 2011. The aim of this study was to evaluate the nutritional status of pregnant women complicated by gestational diabetes mellitus (GDM) and mild hyperglycemia and associate them to the diagnosis of fetal macrosomia. We conducted a retrospective, descriptive study, where the curves were analyzed for weight gain of pregnant women who were diagnosed with diabetes or gestational mild hyperglycemia and received prenatal care in the service of Obstetrics at the Botucatu Medical School in 2005 and 2006. Half (49,51%) of the women were obese before the beginning of pregnancy, and Body Mass Index (BMI) before pregnancy was the only index that was related to the weight of the newborn at birth. The highest rate of overweight and obese women (adding up the two ratings) and a lower rate of low weight were detected by the Atalahs curve, whereas the curve recommended by the Institute of Medicine (IOM) revealed a higher percentage of women with weight gain below the recommended levels and a lower percentage of pregnant women in the range of appropriate-gain curve and the curve of the Latin American Centre for Perinatology (CLAP) detected a higher percentage of pregnant women with adequate weight and a lower percentage of women with obesity and overweight. The prevalence of macrosomia was 11.21% as compared with other populations of concern in the study. However, the pre-pregnancy weight and weight gain during pregnancy of the diabetic patients or patients suffering from mild hyperglycemia were above the recommended levels, and the pre-pregnancy weight affected the weight of the newborn at birth. Keywords: Weight gain. Pregnancy. Gestational diabetes. Fetal macrosomia. Hyperglycemia.
CAMILA PEREIRA BRAGA1; FELIPE ANDR DOS SANTOS2; ELAINE GOMES DA SILVA3; HUMBERTO SADANOBU HIRAKAWA3; ANA ANGLICA HENRIQUE FERNANDES4; IRACEMA DE MATTOS PARANHOS CALDERON5 1Graduanda do Curso de Nutrio da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita FilhoCampus de Botucatu UNESP. 2Ps-graduando do Programa de Biologia Geral e Aplicada do Instituto de Biocincias - UNESP. 3Ps-graduando do Programa de Ps-graduao em Ginecologia, Obstetrcia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu. 4Professora Doutora do Departamento de Qumica e Bioqumica - Instituto de Biocincias - UNESP. 5Professora Doutora da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Trabalho foi desenvolvido: no Hospital das Clnicas de Botucatu da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Endereo para correspondncia: Camila Pereira Braga Av. Camilo Mazzoni, 1055, ap. H 22. Botucatu/SP CEP 18610-285 E-mail: braga_ca@yahoo.com.br, braga_ca@ibb.unesp.br
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BRAGA, C. P.; SANTOS, F. A.; SILVA, E. G.; HIRAKAWA, H. S.; FERNANDES, A. A. H.; CALDERON, I. M. P. Relao do ganho de peso, antes e durante a gravidez, com a macrossomia fetal em gestaes complicadas pelo diabetes gestacional e hiperglicemia leve. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 85-98, abr. 2011.
RESUMEN
RESUMO
El objetivo del estudio fue evaluar el estado nutricional de mujeres embarazadas complicado por diabetes mellitus gestacional (DMG) o hiperglucemia leve y asociarlos con el diagnstico de macrosoma fetal. Se realiz un estudio retrospectivo descriptivo, en el que se analizaron las curvas de ganancia de peso de las mujeres embarazadas que fueron diagnosticadas con diabetes o hiperglucemia gestacional leve y recibian atencin prenatal en el servicio de Obstetricia de la Escuela de Medicina de Botucatu en 2005 y 2006. La mitad de las mujeres (49,51%) eran obesas antes del comienzo del embarazo, y el ndice de Masa Corporal (IMC) pregestacional fue el nico que estaba relacionado con el peso del recin nacido. La curva de Atallah fue la que demostr la tasa ms alta de mujeres con sobrepeso y obesas (suma de las dos clasicaciones) y menor tasa de peso bajo, ya la curva recomendada por el Instituto de Medicina (IOM), revel mayor porcentaje de mujeres con aumento de peso abajo de los niveles recomendados y un menor porcentaje de gestantes en el rango de ganancia apropiada y el Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP) detect un mayor porcentaje de mujeres embarazadas con peso adecuado y un menor porcentaje de mujeres con obesidad o sobrepeso. La prevalencia de macrosoma fue 11,21% en comparacin con otras poblaciones de inters en el estudio. Sin embargo, el peso pregestacional y el aumento de peso durante el embarazo de gestantes diabticas o portadoras de hiperglucemia leve estn por sobre la recomendacin siendo que el peso pregestacional inuye en el peso del recin nacido. Palabras clave: Aumento de peso. Embarazo. Diabetes gestacional. Macrosoma fetal. Hiperglucemia.
O objetivo do presente estudo foi avaliar o estado nutricional de gestantes que sofreram complicaes pelo diabetes mellitus gestacional (DMG) e por hiperglicemia leve e associlas ao diagnstico de macrossomia fetal. Foi realizado um estudo retrospectivo, descritivo, onde foram analisadas as curvas de ganho de peso de gestantes que tinham o diagnstico de diabetes gestacional ou hiperglicemia leve, que zeram pr-natal no servio de Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Botucatu, nos anos de 2005 e 2006. Metade (49,51%) das gestantes apresentaram obesidade antes do incio da gestao, e o ndice de Massa Corporal (IMC) pr-gestacional foi o nico que se relacionou com o peso do recm-nascido. A curva de Atalah foi a que detectou maior ndice de gestantes obesas e sobrepeso (somando-se as duas classicaes) e menor ndice de baixo peso, j a curva recomendada pelo Instituto de Medicina (IOM) detectou maior porcentagem de gestantes com ganho de peso abaixo do recomendado e menor porcentagem de gestantes na faixa de ganho adequado e a curva do Centro Latino Americano de Perinatologia (CLAP), detectou maior porcentagem de gestantes com peso adequado e menor porcentagem de gestantes com obesidade/sobrepeso. A prevalncia de macrossomia foi de 11,21%, dado preocupante comparado com outras populaes em estudo. Contudo, o peso pr-gestacional e o ganho de peso durante a gestao das portadoras de diabetes ou de hiperglicemia leve apresentaram-se acima do recomendado, sendo que o peso pr-gestacional interferiu no peso do recm-nascido. Palavras-chave: Ganho de peso. Gravidez. Diabetes gestacional. Macrossomia fetal. Hiperglicemia.
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INTRODUO
O peso obtido na primeira hora aps o nascimento, reete as condies nutricionais do recm-nascido e da gestante, sendo considerado um indicador apropriado de sade individual. Este indicador inuencia o crescimento e o desenvolvimento da criana e a longo prazo pode repercutir nas condies de sade do adulto (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004). Deste modo, crescente importncia vem sendo dada macrossomia, devido aos riscos de mortalidade e morbidade materno-infantil dela decorrentes e ao incremento da sua incidncia no Brasil (BRASIL, 2001). A denio clssica para macrossomia o peso ao nascimento igual ou superior a 4.000g (independente da idade gestacional ou de outras variveis demogrcas) (BRASIL, 2006), porm h estudos que a dene como o peso ao nascer superior a 4.000g (GROSS; SILVRIO; CAMARGO, 2002) ou ainda o peso ao nascer igual ou superior a 4.500g (INSTITUTE OF MEDICINE, 1990). De forma alternativa, pode ser considerado o peso fetal relacionado idade gestacional, classicando como macrossmicos os recm-nascidos de peso para idade gestacional superior ao percentil 90 (ABRAMS; ALTMAN; PICKETT, 2000). A prevalncia da macrossomia depende do critrio utilizado e da populao estudada. Os recm-nascidos com peso igual ou superior a 4.000g correspondem a 10% e aqueles com 4.500g ou mais, a 1% da populao geral. A macrossomia a caracterstica mais comum entre mulheres multparas, com idade mnima de 30 anos, maior estatura e ndice elevado de massa corporal (IMC), alm da presena de antecedentes familiares de diabetes e obsttricos de macrossomia fetal, de intolerncia glicose ou diabetes, no ps-datismo e nos fetos do sexo masculino (CHAUNHAN et al., 2005). A macrossomia pode aumentar o risco de complicaes tanto para a me como para o concepto, mas esse risco est associado presena ou no de diabetes (KERCHE et al., 2005). Fetos macrossmicos apresentam maior risco de morte intrauterina, distocia de ombro, fratura umeral e clavicular, paralisia facial e do plexo braquial, asxia, aspirao de mecnio, hipoglicemia e hiperbilirrubinemia neonatal, cardiomiopatia hipertrca e uso da unidade de terapia intensiva por tempo prolongado (CROMI et al., 2007; MAHONY et al., 2007). O risco parece ainda maior com peso ao nascer superior a 4.500g ou ao percentil 97 (GOLBERT; CAMPOS, 2008). Alm disso, recm-nascidos macrossmicos ou grandes para a idade gestacional tambm podem apresentar importantes efeitos em longo prazo, com sequelas neurolgicas, obesidade, dislipidemia, resistncia insulina e diabetes mellitus, assim como alteraes do metabolismo antioxidante (EVANGELIDOU et al., 2006). Essas alteraes parecem ter importante papel no desenvolvimento da doena aterosclertica na idade adulta (HALAC et al., 2008). O diagnstico antenatal de macrossomia fetal difcil porque, apesar dos avanos na rea da ultrassonograa obsttrica, a acurcia do peso fetal estimado permanece em torno de 38 e 67% (HACKMON et al., 2007). Sugere-se, para aumentar a acurcia, a associao de conhecidos fatores de risco maternos (peso pr-gestacional, ganho
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ponderal durante a gravidez), com um adequado exame clnico e corretas mensuraes ultrassonogrcas (incluindo, alm dos parmetros biomtricos, anlise do ndice de lquido amnitico e da rea seccional do cordo umbilical). Com esta abordagem, pode-se aumentar o valor preditivo positivo para at 85% (PATES et al., 2008). Em estudos populacionais, a prevalncia de macrossomia foi conrmada em 5,3% da populao geral, em 15,4% das gestaes ps-termo e em 10% dos casos de obesidade mrbida (EVERS et al., 2002). Especicamente associadas ao diabetes, as cifras variam de 28,5 at 48,8% (SCHWARCZ et al., 1996). Neste contexto, ensaio clnico randomizado, incluindo 1000 gestantes com intolerncia glicose, evidenciou que o no-tratamento de qualquer grau de hiperglicemia materna representa risco de peso fetal aumentado, alm de outros resultados perinatais adversos (BRASIL, 2000). Estudo recente, comparando 886 gestaes de fetos macrossmicos com 26.075 gestaes de fetos com peso adequado para o termo da gestao, conrmou como fatores de risco independentes para a macrossomia o diabetes prvio (OR=4,6) ou gestacional (OR=1,6), o antecedente de feto macrossmico (OR=3,1), o ps-datismo (OR=3,1) e a obesidade materna (OR=2,0). Na populao de gestantes brasileiras, o IMC superior a 25kg/m2 se relacionou a risco aumentado de macrossomia fetal e diabetes gestacional (DAS; SYSYN, 2004). Nas gestaes complicadas por diabetes ou hiperglicemia diria, o ganho de peso superior a 16kg (OR=1,79), o IMC 25kg/m2 (OR=1,83), o antecedente pessoal de diabetes (OR=1,56) e de macrossomia (OR=2,37) e a mdia glicmica no terceiro trimestre 120mg/dL (OR=1,78) tambm foram identicados como risco independente para o crescimento fetal exagerado (DAS; SYSYN, 2004). Independente do IMC, a hiperinsulinemia e os nveis anormais das fraes do colesterol, HDL e LDL-colesterol, indicativos da sndrome metablica, tambm foram relacionados ao risco aumentado de macrossomia fetal (CLAUSEN et al., 2005). A presena destes marcadores, em gestaes associadas ou no ao diabetes materno, dever alertar para o risco perinatal e destacar a importncia do diagnstico de macrossomia ainda na gestao. Com isso, o objetivo do presente trabalho foi avaliar o estado nutricional de gestantes que sofreram complicaes pelo diabetes mellitus gestacional (DGM) e por hiperglicemia leve e associ-las ao diagnstico de macrossomia fetal.
METODOLOGIA
Foi realizado um estudo observacional, retrospectivo, descritivo, onde foram analisados os pronturios de gestantes com diagnstico de DMG ou hiperglicemia leve que zeram pr-natal no servio de Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Botucatu, nos anos de 2005 e 2006 e possuam gestao nica. O presente trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu, em 05 de maro de 2007 (OF. 20/2207-CEP).
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Foram obtidos os primeiros dados de peso materno na primeira consulta de pr-natal, onde as gestantes tiveram seu estado nutricional avaliado pelo IMC (Atalah) (ATALAH; CASTILHO; CASTRO, 1997) e foram classicadas em: baixo-peso, peso adequado, sobrepeso e obesa. Com base na avaliao do estado nutricional na primeira consulta foram calculados os ganhos de peso durante a gestao segundo preconizao da IOM (INSTITUTE OF MEDICINE, 1990). E a cada consulta a gestante: era pesada, calculado o seu IMC e preenchidas as curvas do CLAP (ATALAH; CASTILHO; CASTRO, 1997; SCHWARCZ et al., 1996).
DEFINIO DAS CURVAS DE PESO

Curva de Ganho de Peso padronizada pelo Centro Latino Americano de Perinatologia (CLAP) o ganho de peso, calculado em relao ao peso prgestacional, colocado em um grco de percentis (SCHWARCZ et al., 1996). As curvas foram construdas e analisadas, sendo consideradas como de comportamento normal quando cou ascendente e no ultrapassou o percentil 90. O comportamento da curva foi considerado anormal, quando se manteve sempre acima do percentil 90, ultrapassou o percentil 90, quando manteve um plat ou houve perda de peso. Curva de IMC (Atalah): curva baseada na classicao do estado nutricional na primeira consulta do pr-natal (baixo peso, normal, sobrepeso e obesa) e calculada em cima do IMC atual e idade gestacional, que indicar o estado nutricional atual atravs de faixas de IMC (ATALAH; CASTILHO; CASTRO, 1997). As curvas foram construdas e analisadas, sendo consideradas como de comportamento normal quando esta foi ascendente e se manteve dentro dos limites determinados para sua faixa de IMC. Foram consideradas como anormal quando a curva foi ascendente, mas ultrapassava os limites determinados para sua faixa de IMC, quando esta no apresentou incremento mantendo um plat durante a gravidez e quando a curva foi decrescente.
PARMETROS MATERNOS ANALISADOS

Em relao aos parmetros maternos foram analisados: a idade materna, em anos completos; a raa (branca, negra ou parda); o grau de escolaridade (ausente ou ensino: fundamental, mdio ou superior); presena de tabagismo (quantos cigarros/dia); a paridade, relacionada ao nmero de partos anteriores, nulpara ou multpara; a idade gestacional no parto, calculada pela data da ltima menstruao (DUM) e conrmada pela ultrassonograa; estado nutricional pr-gestacional de sobrepeso e obesidade (IMC acima de 25 e 30kg/m2, respectivamente); ganho de peso (GP) gestacional, calculado em kilogramas (kg), por trimestre e total. Foram obtidos os antecedentes de diabetes considerados os pessoais e obsttricos, isolados ou em associao; os antecedentes de
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macrossomia conrmao (sim) ou negativa (no) de recm-nascido com peso superior a 4.000g na anamnese de admisso do pr-natal; o tipo de diabetes relacionado ao momento do diagnstico, prvio (diabetes clnico) ou durante a gestao (diabetes gestacional).
PARMETROS NEONATAIS ANALISADOS

Em relao aos parmetros neonatais: os recm-nascidos foram classicados quanto adequao do peso ao nascimento com os valores normais esperados pela idade gestacional. Foram classicados como Pequenos para a Idade Gestacional (PIG) aqueles recm-nascidos com peso abaixo do percentil 10, Adequado para a Idade Gestacional (AIG), quando entre os percentis 10 e 90 e Grandes para a Idade Gestacional (GIG) os que se encontravam acima do percentil 90 (LUBCHENCO et al., 1963).
ANLISE ESTATSTICA
Foram realizadas anlises descritivas das caractersticas demogrcas da populao do estudo, e calculado os respectivos intervalos de conana (considerado intervalo de conana de 95%) das curvas de ganho de peso de CLAP e de IMC. A anlise estatstica foi feita com orientao do Grupo de Apoio Pesquisa (GAP) da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP.
RESULTADOS
Foram analisados 150 pronturios de gestantes com diagnstico de diabetes gestacional ou hiperglicemia leve, entre o perodo de janeiro 2005 a dezembro 2006. A idade mdia encontrada das gestantes foi de 30,19 7,18 anos, sendo a idade mnima apresentada de 15 anos e a mxima de 54 anos; a idade gestacional mdia do parto foi de 37,712,42 semanas. As caractersticas gerais da populao estudada esto apresentadas na tabela 1, verica-se o predomnio de mulheres de raa branca, casadas, com escolaridade primria, prosso do lar, no tabagistas e multparas. O IMC pr-gestacional mdio foi de 30,187,87kg/m2. Vericou-se que quase metade das gestantes apresentavam obesidade antes do incio da gestao e 23,3% apresentavam-se sobrepeso. Apenas 24,27% das gestantes estavam eutrcas e 2,9% com baixo peso. Foi constatado que 73% das gestantes receberam pelo menos uma orientao nutricional pelo nutricionista do servio durante o pr-natal. Em relao ao ganho de peso foi observado maiores mdias em kg no 2 e 3 trimestre gestacional, e ganho de peso total mdio durante a gestao de 10,637,20kg, como mostra a tabela 2.
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Tabela 1 Caractersticas gerais das gestantes estudadas (n=107) Variveis Idade (anos) <20 20-35 >35 Branca Negra Parda Solteira Casada Unio estvel Primrio (completo/incompleto) Secundrio (completo/incompleto) Universitrio (completo/incompleto) Do lar Empregada domstica Outras Sim No Primparas Multparas (%) 3,84 64,42 31,73 75,7 11,21 13,08 13,08 56,07 30,84 52,88 39,42 7,69 47 11 42 19,44 80,56 17,59 82,23
Raa
Estado Civil
Escolaridade
Prosso
Tabagistas Paridade
Tabela 2 Caracterizao das mdias de ganho de peso total e ganho de peso por trimestre gestacional Ganho de Peso (kg) Ganho de peso total Ganho de peso no 1 trimestre Ganho de peso no 2 trimestre Ganho de peso no 3 trimestre Mdia e Desvio Padro 10,637,20 5,202,56 8,925,18 11,467,31
A tabela 3 mostra valores de ganho de peso recomendados durante o 1, 2 e 3 trimestre da gestao pela preconizao do IOM, levando em conta a avaliao do estado nutricional na primeira consulta de pr-natal, avaliados pelo IMC (ATALAH; CASTILHO; CASTRO, 1997) e o ganho de peso apresentado pelas gestantes do estudo, segundo classicao do estado nutricional.
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Tabela 3 Comparao do ganho de peso durante a gestao de 107 gestantes, diabticas gestacionais, e a recomendao de ganho de peso para gestantes saudveis segundo preconizado pela IOM7 Estado Nutricional pr-gestacional Baixo peso Peso adequado Sobrepeso Obesidade Ganho de peso observado no 1 trimestre 3,18kg (n=18) 4,55kg (n=46) 2,71kg (n=26) 1,6kg (n=13) Recomendao Recomendao Ganho de peso de ganho de de ganho de observado nos peso nos peso no 2 e 3 trimestres 2 e 3 trimestres 1 trimestre (semanal) (semanal) 2,3 Kg 0,33g (n=26) 0,5g 1,6Kg 0,32g (n=40) 0,4g 0,9Kg 0,20g (n=24) 0,3g 0,53g (n=13) 0,3g
Dentre as caractersticas obsttricas e perinatais, verica-se que em relao ao tipo de parto, 55,21% das gestantes tiveram parto tipo cesrea e a incidncia de bito fetal foi de 5,76%. Dos resultados perinatais, observou-se que a mdia de peso dos recm-nascidos foi de 3200 720,4 gramas, a distribuio do peso ao nascer das crianas foi de: 10,22% com peso menor que 2.500 gramas (PIG - Pequeno para a Idade Gestacional), 77,92% com o peso entre 2.500 e 4.000 gramas (AIG - Adequado para a Idade Gestacional) e 11,22% com o peso acima de 4.000 gramas (GIG - Grande para a Idade Gestacional) (Tabela 4). Tabela 4 Caractersticas perinatais e obsttricas das gestantes diabticas estudadas Variveis Diabetes Frequncia (%) 39,56 58,24 13,18 55,21 44,79 10,22 77,92 11,22 5,76
IB IIB IIA Cesrea
Tipo de parto
Vaginal Classicao dos recm-nascidos PIG AIG GIG bito Fetal
A tabela 5 apresenta a correlao entre o IMC pr-gestacional nos trimestres gestacionais (14, 28 e 37 semana) e o peso do recm-nascido. Observa-se que o IMC pr-gestacional foi o nico que inuenciou signicativamente no peso do recm-nascido. Em relao s curvas de ganho de peso, temos que a curva de CLAP foi a que detectou maior nmero de gestantes obesas quando comparada com a de Atalah, e a de IOM no decorrer dos trimestres: (34,61% x 24,03 x 13%) no 1 trimestre, 23% x 13,07% x 13,46% no 2 trimestre e 26% x 19,23 x 13,46% no 3 trimestre. Porm, deve-se considerar que a curva de Atalah apresenta uma classicao diferenciada para sobrepeso.
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Tabela 5 Mdia e desvio padro dos ndices de Massa Corporal em cada trimestre gestacional e correlao com o peso do recm-nascido ndice de Massa Corporal (kg/m2) IMC pr-gestacional IMC 14 semana gestacional IMC 28 semana gestacional IMC 37 semana gestacional Mdia e Desvio Padro Correlao p<0,05 30,187,87 32,318,23 33,778,09 34,777,71 0,003 0,191 0,162 0,131
Comparando a curva de CLAP com a de IOM, apenas no 1 trimestre a curva do IOM indicou maior frequncia de obesidade, apresentando as seguintes frequncias (CLAP e IOM respectivamente): 34% x 51,88% no 1 trimestre, 23% x 11,3% no 2 trimestre e 26% x 24,5% no 3 trimestre. Para baixo peso, a curva de CLAP e IOM foram as que detectaram maior nmero de gestantes com baixo peso quando comparada com a de Atalah: 24,03% x 22,04% x 17,3% 1 trimestre, 44,2% x 70,75% x 25% no 2 trimestre e 39,4% x 54,7 x 28,8% no 3 trimestre (Grcos 1, 2 e 3).
80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre
CLAP ATALAH IOM
Grco 1 Porcentagem de gestantes com diabetes gestacional ou hiperglicemia leve, classicadas em baixo peso, segundo as curvas de Clap, Atalah e IOM
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre
CLAP ATALAH IOM
Grco 2 Porcentagem de gestantes com diabetes gestacional ou hiperglicemia leve, classicadas em adequadas, segundo as curvas de Clap, Atalah e IOM
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60 50 40 30 20 10 0 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre

CLAP ATALAH (sobrepeso e obesas) IOM
Grco 3 Porcentagem de gestantes com diabetes gestacional ou hiperglicemia leve, classicadas em obesas, segundo as curvas de Clap, Atalah e IOM e sobrepeso pela curva de Atalah
DISCUSSO
A literatura aponta que a gravidez e o ps-parto so perodos do ciclo reprodutivo associados com o excesso de peso (CASTRO et al., 2009). As novas recomendaes do Institute of Medicine publicadas em 2009 levaram em conta o aumento da prevalncia de obesidade e sobrepeso, assim como o ganho de peso excessivo na gravidez, baseando-se principalmente em dados de coortes de gestantes americanas (INSTITUTE OF MEDICINE, 2009). No Brasil, o ganho ponderal gestacional excessivo congura-se tambm como um problema de sade pblica (DREHMER et al., 2010; RODRIGUES et al., 2010). No presente estudo, a mdia de ganho de peso por trimestre gestacional foi acima do recomendado, levando-se em conta que o perl das gestantes era de obesidade e o ganho trimestral observado nos mostra ganho de peso menor no 1 trimestre, aumento acentuado no 2 trimestre e aumento mais lento no terceiro trimestre. Esses valores so coincidentes com os reportados por Nucci et al. (2001) para uma amostra de mais de 3.000 mulheres estudadas em seis capitais brasileiras. Nucci et al. (2001) sugerem que fatores psicossociais e estilo de vida podem estar associados ao maior ganho de peso semanal durante a gestao entre as gestantes com maior IMC inicial e associa esta ocorrncia s mulheres com menos atitudes favorveis ao ganho de peso e menor conhecimento sobre a importncia de no ganhar peso excessivo durante a gravidez, quando comparadas s mulheres com ganho de peso adequado ou abaixo do recomendado. A macrossomia o resultado adverso mais comumente observado nas gestaes complicadas por diabetes ou hiperglicemia diria (GOLBERT; CAMPOS, 2008). Tal condio geralmente associada a controle glicmico inadequado, mas algumas caractersticas maternas, tais como: idade, multiparidade, obesidade, antecedentes de diabetes e de recm-nascidos grandes para a idade gestacional tambm podem contribuir para este desvio do crescimento fetal (RUDGE; CALDERON, 2000). No presente estudo, a varivel
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que se correlacionou positivamente com a presena de recm-nascido macrossmico foi o IMC pr-gravdico com p=0,003. Na literatura, so encontradas associaes consistentes entre o IMC pr-gestacional e os desfechos maternos e fetais, como por exemplo, a relao entre excesso de peso pr-gestacional e risco de pr-eclmpsia, diabetes gestacional, cesria, macrossomia e prematuridade (INSTITUTE OF MEDICINE, 2009). A frequncia observada de macrossomia foi de 11,21%, esse valor pode ser considerado baixo se comparado a estudos com populaes nativas americanas, onde a incidncia atinge valores altos, entre 16 e 31%, ou mesmo representativo quando comparados populao americana em geral, que apresenta taxas da ordem de 10% (CONSELHO NACIONAL DE SADE, 1996). E em pases europeus, como a Alemanha (10,1%) e a Dinamarca, ambas em 1999 (20,0%). No Brasil, ainda so escassos os estudos sobre a magnitude ou mesmo sobre os determinantes da macrossomia fetal (CONSELHO NACIONAL DE SADE, 1996). Na dcada de 90, o IOM, rgo americano, a partir de inmeras evidncias, elaborou recomendaes para o ganho de peso na gestao. Essas recomendaes so diferenciadas segundo o estado nutricional pr-gestacional, com o objetivo de restabelecer os estoques de gordura corporal em mulheres desnutridas e minimizar os ganhos de gordura em mulheres obesas, alm de levar em conta aspectos especcos do pr-natal, estado nutricional materno e curso gestacional (crescimento fetal e peso ao nascer) (INSTITUTE OF MEDICINE, 1990). As faixas de recomendao de ganho de peso esto associadas a menores prevalncias de baixo peso ao nascer (<2.500g), macrossomia (>4.000g) e recm-nascidos pequenos ou grandes para a idade gestacional. Porm, essas relaes parecem ser mais evidentes em mulheres com baixo peso pr-gestacional e eutrcas do que em mulheres com sobrepeso e obesidade pr-gestacional (DAVIS; OLSON, 2009). Em meados da dcada de 1990, a partir de uma pequena casustica de 43 gestantes uruguaias, o CLAP props um modelo de avaliao nutricional da gestante, utilizando o aumento de peso a partir da 12 semana gestacional atravs de quatro curvas correspondentes aos percentis 10, 25, 50 e 90. As principais crticas ao mtodo baseiam-se no pequeno nmero de observaes do estudo original e na recomendao de peso nal de 8 a 16kg, sem considerar o estado nutricional pr-gestacional (COELHO; SOUZA; FILHO, 2002; PADILHA et al., 2009). Em 1997, Atalah, Castilho e Castro propuseram um novo mtodo de avaliao antropomtrica de gestantes baseado no IMC por idade gestacional entre as semanas 12 e 42 de gravidez. Essa curva foi elaborada com uma amostra de 665 gestantes uruguaias com idades entre 18-35 anos, com paridade menor do que quatro, sem doenas crnicas que afetam o crescimento fetal. A avaliao do IMC por semana gestacional tem a vantagem de realizar o diagnstico nutricional diretamente atravs da tabela com valores correspondentes e fazer o monitoramento atravs da visualizao direta do traado dos valores de IMC no grco (ATALAH; CASTILHO; CASTRO, 1997; CASTRO et al., 2009).
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Atualmente, o Ministrio da Sade (MS) associa duas metodologias para a avaliao do ganho de peso gestacional: Atalah, Castilho e Castro (1997) e Institute of Medicine (1990). O Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN) publicou em 2004 as normas para classicao do ganho de peso gestacional de grvidas brasileiras mediante combinao entre o modelo proposto por Atalah, Castilho e Castro (1997) e as recomendaes propostas pelo IOM (INTITUTE OF MEDICINE, 1990). Por associar duas metodologias distintas, que consideram diferentes indicadores, com origem em duas populaes internacionais de mulheres grvidas, as recomendaes do MS geram muitas controvrsias. Algumas discordncias podem ser vericadas, por exemplo, entre o ganho de peso nal entre os dois mtodos. Em nosso estudo, a curva de Atalah foi a que detectou maior ndice de gestantes obesas e sobrepeso (somando-se as duas classicaes) e menor ndice de baixo peso, diferentemente dos resultados obtidos no estudo de Andreto et al. (2006), com gestantes de baixo risco obsttrico, onde aproximadamente metade destas apresentou estado nutricional adequado para a idade gestacional e 26,3% sobrepeso/obesidade. A curva recomendada pelo IOM detectou maior porcentagem de gestantes com ganho de peso abaixo do recomendado e menor porcentagem de gestantes na faixa de ganho adequado. J a curva de CLAP detectou maior porcentagem de gestantes com peso adequado e menor porcentagem de gestantes com obesidade/sobrepeso. O controle de ganho de peso adequado para acompanhar as mulheres grvidas, para prevenir e controlar o aparecimento de condies indesejveis materno-fetal, como a macrossomia que o resultado adverso mais comumente observado nas gestaes complicadas por diabete ou hiperglicemia diria.
CONCLUSO
O peso pr-gestacional e o ganho de peso durante a gestao das portadoras de diabetes ou de hiperglicemia leve apresentaram-se acima do recomendado, sendo que o peso pr-gestacional interferiu no peso do recm-nascido.
REFERNCIAS/REFERENCES ABRAMS, B.; ALTMAN, S. L.; PICKETT, K. E. Pregnangy weight gain: still controversial. Am J Clin Nutr., v. 71, n. 5 Suppl., p. 1233S-1241S, 2000. A M E R I C A N D I A B E T E S A S S O C I AT I O N . Gestacional Diabetes Mellitus. Diabetes Care, v. 27, n. 1, p. 88-90, 2004. ANDRETO, L. M.; SOUZA, A. I.; FIGUEIROA, J. N.; CABRAL-FILHO, J. E. Fatores associados ao ganho ponderal excessivo em gestantes atendidas em um servio pblico de pr-natal na cidade de Recife, Pernambuco, Brasil. Cad. sade pblica, v. 22, n. 11, p. 2401-2409, 2006.
96
ATALAH, E.; CASTILHO, C. L.; CASTRO, R. S. Amparo Aldea P. Propuesta de un Nuevo estndar de evaluacin nutritional de embarazadas. Rev. med. Chile, v. 125, n. 12, p. 1429-1436, 1997. BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia Pr-natal. Norma e Manual Tcnico. Braslia, 2000. BRASIL. Ministrio da Sade. Gestao de alto risco. Norma e Manual Tcnico. Braslia, 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Pr-natal e puerprio. Manual Tcnico. Braslia, 2006. CASTRO, M. B. T.; KAC, G.; LEON, A. P.; SICHIERI, R. High-protein diet promotes a moderate postpartum weight loss in prospective cohort of Brazilian women. Nutrition, v. 25, n. 1, p. 1120-1128, 2009. CHAUHAN, S. P.; GROBMAN, W. A.; GHERMAN, R. A.; CHAUHAN, V. B.; CHANG, G.; MAGANN, E. F. L. Suspicion and treatment of the macrosomic fetus: a review. Am J Obstet Gynecol., v. 193, n. 2, p. 332-346, 2005. CLAUSEN, T.; BURSKI, T. K.; OYEN, N.; GODANG, K.; BOLLERSLEV, J.; HENRIKSEN, T. Maternal anthropometric and metabolic factors in the rst half of pregnancy and risk of neonatal macrosomia in term pregnancies. Eur J Endocrinol., v. 153, n. 6, p. 887-894, 2005. COELHO, K. S.; SOUZA, A. I.; FILHO, M. B. Avaliao antropomtrica do estado nutricional da gestante: viso retrospectiva e prospectiva. Rev. bras. sade mater. infant., v. 2, n. 1, p. 57-61, 2002. CONSELHO NACIONAL DE SADE. Resoluo n 196/96 sobre pesquisa envolvendo serem humanos. Biotica, v. 4, p. 415-425, 1996. CROMI, A.; GHEZZI, F.; DI NARO, E.; SIESTO, G.; BERGAMINI, V.; RAIO, L. Large cross-sectional area of the umbilical cord as a predictor of fetal macrosomia. Ultrasound Obstet Gynecol., v. 30, n. 6, p. 861-866, 2007.
DAS, U. G.; SYSYN, G. D. Abnormal fetal growth: intrauterine growth retardation, small for gestational age, large for gestational age. Pediatr Clin North Am., v. 51, n. 3, p. 639-654, 2004. DAVIS, E.; OLSON, C. Obesity in pregnancy. Primary Care, v. 36, n. 3, p. 341-356, 2009. DREHMER, M.; CAMY, S.; SHIMIDT, M. I.; OLINTO, M. T.; GIACOMELLO, A.; BUSS, C.; MELERE C.; HOFFMAN, J.; MANZOLI, P.; SOARES R. M.; NUNES, M. S. Socioeconomic, demographic and nutritional factors associated with maternal weight gain in general practices in Southern Brazil. Cad. sade pblica, v. 26, n. 1, p. 1024-1034, 2010. EVANGELIDOU, E. N.; KIORTSIS, D. N.; BAIRAKTARI, E. T.; GIAPROS, V. I.; CHOLEVAS, V. K.; TZALLAS, C. S. Lipid prole, glucose homeostasis, blood pressure, and obesityanthropometric markers in macrosomic offspring of nondiabetic mothers. Diabetes Care, v. 29, n. 6, p. 1197-1201, 2006. EVERS, I. M.; DE VALK, H. W.; MOL, B. W.; T E R , E . W. M a c r o s o m i a d e s p i t e g o o d glycaemic control in type I diabetic pregnancy; results of a nationwide study in The Netherlands. Diabetologia, v. 45, n. 11, p. 1484-1489, 2002. GOLBERT, A.; CAMPOS, M. A. A. Diabetes melito tipo 1 e gestao. Arq. bras. endrocrinol. metabol., v. 52, n. 2, p. 307-314, 2008. GROSS, L. J.; SILVEIRO, P. S.; CAMARGO, L. J. Diabetes Melito: Diagnstico, Classicao e Avaliao do Controle Glicmico. Arq. bras. endocrinol. metabol., v. 46, n. 1, p. 1-2, 2002. HACKMON, R.; BORNSTEIN, E.; FERBER, A.; HORANI, J.; OREILLY GREEN, C. P.; DIVON, M. Y. Combined analysis with amniotic uid index and estimated fetal weigth for prediction of severe macrosomia at birth. Am J Obstet Gynecol., v. 196, n. 4, p. 1-4, 2007.
97
HALAC, E.; OLMAS, J. M.; OTTINO, C. O.; PAISANI, J. M. El dilema del hijo de madre diabtica: evolucin, pasado, presente y futuro. Arch. argent. pediatr., v. 106, n. 1, p. 36-39, 2008. INSTITUTE OF MEDICINE. Nutrition during pregnancy, weight gain and nutrient supplements. Report of the Subcommittee on Nutritional Status and Weight Gain during Pregnancy. Washington, (DC): National Academy Press, 1990. INSTITUTE OF MEDICINE. Weight gain during pregnancy: reexaminig the Guidelines. Washington, (DC): National Academy Press, 2009. KERCHE, L. T. R. L.; ABBADE, J. F.; COSTA, R. A. A.; RUDGE, M. V. C.; CALDERON, I. M. P. Fatores de risco para macrossomia fetal em gestaes complicadas por diabete ou hiperglicemia diria. Rev. bras. ginecol obstet., v. 27, n. 10, p. 580-587, 2005. LUBCHENCO, L. O.; HANSMAN, C.; DRESSLER, M.; BODY, E. Intrauterine growth as estimated from liveborn birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics, v. 32, p.793-800, 1963. MAHONY, R.; FOLEY, M.; MCAULIFFE, F.; OHERLIHY, C. Maternal weight characteristics inuence recurrence of fetal macrosomia in women with normal glucose tolerance. Aust N Z J Obstet Gynaecol., v. 47, n. 5. p. 399-401, 2007.
NUCCI, L. B.; SCHIMDT, M. I.; DUNCAN, B. B.; FUCHS, S. C.; FLECK, E. T.; BRITTO, M. M. S. Nutritional status of pregnant women: prevalence and associated pregnancy outcomes. Rev. sade publica, v. 35, n. 6, p. 502-507, 2001. PADILHA, P. C.; ACIOLLY, E.; LIBERA, B. D.; CHAGAS, C.; SAUNDERS, C. Anthropometric assessment of nutricional status en Brazilian pregnant women. Rev. Panam Salud Publica, v. 25, n. 2, p. 171-178, 2009. PATES, J. A.; MCINTIRE, D. D.; CASEY, B. M.; LEVENO, K. J. Predicting macrosomia. J Ultrasound Med., v. 27, n. 1, p. 39-43, 2008. RODRIGUES, P. R.; OLIVEIRA, L. C.; BRITO, A. S.; KAC, G. Determinant factors of inssucient and excessive gestacional weight gain and maternalchild adverse outcomes. Nutrition, v. 26, n. 4, p. 617-623, 2010. RUDGE, M. V. C.; CALDERON, I. M. P. Macrossomia fetal: correlao clnica-6. experimental. Femina, v. 25, n. 5, p. 469-476, 2000. SCHWARCZ, R.; DAZ, A. G.; FESCINA, R. H.; BELITZKY, R.; DE MUCIO, B.; DELGADO, L.; ROSELL, J. L. D. Anexo 1. Normalizao do cuidado da sade materno-infantil. Sade reprodutiva materna perinatal. Montevidu: Centro Latino-Americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano (CLAP), Organizao Pan-Americana da Sade, 1996. Recebido para publicao em 01/04/10. Aprovado em 01/03/11.
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Risco coronariano em adolescentes estimado pelo ndice de Conicidade Coronary risk in adolescents as estimated by the Conicity index
ABSTRACT
MARQUES, M. P.; LYRA, C. O.; LIMA, S. C. V. C.; PINHEIRO, L. G. B.; AZEVEDO, P. R. M.; ARRAIS, R. F.; MIRANDA, A. L.; PEDROSA, L. F. C. S. Coronary risk in adolescents as estimated by the Conicity index. Nutrire:
rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 99-109, abr. 2011. The objective of this study was to estimate the prevalence of coronary risk using the conicity index and to compare this index with other indicators of body adiposity in adolescents. This was a cross-sectional study with 185 adolescent students from public schools in Natal, Brazil, selected by random sampling in two stages, considering the two health districts of the city. The corporal adiposity was assessed using conicity index, abdominal circumferences, waist-height ratio and body mass index. Sexual maturity was clinically assessed according to Tanner. Measures of central tendency and dispersion (mean, median and standard deviation) and percentiles distribution of the corporal adiposity are compared according to sex. The correlation between conicity index and other variables of the corporal adiposity was performed using Pearsons partial correlation, considering age, sex and sexual maturation. These ndings veried that 27.6% of adolescents have high coronary risk, regardless of sex (p=0,764). The low/medium and high categories of coronary risks were respectively 1.16 and 1.20, for the median values of conicity index concerning both sexes. Strong correlations were found between conicity index and the waist-height ratio (0.732), followed by moderate correlations with abdominal circumferences and the body mass index. All correlations were signicant (p < 0.0001). Therefore, the prevalence of high coronary risk rates was considerable. The conicity index is strongly correlated with the waist-height ratio. This index can be used in adolescent coronary disease screening. Keywords: Conicity Index. Anthropometry. Adolescent. Risk Factors.
MARCELA PINHEIRO MARQUES1; CLLIA DE OLIVEIRA LYRA2; SEVERINA CARLA VIEIRA CUNHA LIMA2; LIANA GALVO BACURAU PINHEIRO2; PAULO ROBERTO DE MEDEIROS AZEVEDO3; RICARDO FERNANDO ARRAIS4; ANA LCIA MIRANDA1; LUCIA DE FTIMA CAMPOS PEDROSA2 1Curso de Nutrio, UFRN. 2Depto. de Nutrio, UFRN. 3Depto. de Estatstica, UFRN. 4Depto. de Pediatria, UFRN. Endereo para correspondncia: Cllia de Oliveira Lyra Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Centro de Cincias da Sade - Depto. de Nutrio Rua General Gustavo Cordeiro de Farias, s/n Petrpolis Natal RN CEP 59012-570. E-mail: clelia_lyra@yahoo.com.br, clelialyra@ufrnet.br Agradecimentos: Secretaria Municipal de Educao, Natal-RN, pelo acesso s escolas; aos alunos do Curso de Graduao em Nutrio e aos residentes do Hospital de Pediatria da UFRN pela colaborao na coleta de dados.
Fonte de Financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq), processo n 478287-06-2, como parte integrante do projeto Fatores de risco para doenas cardiovasculares entre adolescentes benecirios do PNAE-Natal/RN.
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MARQUES, M. P.; LYRA, C. O.; LIMA, S. C. V. C.; PINHEIRO, L. G. B.; AZEVEDO, P. R. M.; ARRAIS, R. F.; MIRANDA, A. L.; PEDROSA, L. F. C. S. Risco coronariano em adolescentes estimado pelo ndice de Conicidade. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 99-109, abr. 2011.
RESUMEN
RESUMO
El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de riesgo coronario en adolescentes mediante el ndice de conicidad y evaluar su relacin con otros indicadores antropomtricos de grasa corporal. Es un estudio transversal con 185 adolescentes de escuelas pblicas en dos distritos de salud de la ciudad de Natal, RN, Brasil, seleccionados mediante muestreo estratificado en dos etapas. La adiposidad corporal fue evaluada por el ndice de conicidad, las circunferencias de la cintura, relacin cintura / talla e ndice de masa corporal. La madurez sexual fue clnicamente evaluada de acuerdo a Tanner. Todas las variables r elacionadas con la adiposidad se analizaron mediante medidas de tendencia central y de dispersin, segn el sexo. El coeciente de correlacin parcial de Pearson fue utilizado para vericar la relacin entre el ndice de conicidad y otras variables antropomtricas, ajustado por edad, sexo y madurez sexual. Los resultados mostraron que 27,6% de los adolescentes presentan alto riesgo coronario, independientemente del sexo (p = 0,764). Los valores promedio de este ndice, por categora de riesgo: bajo/medio y alto fueron 1,16 y 1,20, respectivamente para ambos sexos. Se observ una elevada correlacin entre el ndice de conicidad y el de cintura-altura (0, 732) y correlaciones moderadas con la circunferencia de la cintura y el IMC, todas estadsticamente signicativas (p <0,0001). Por lo tanto, el alto riesgo coronario estimado por el ndice de conicidad mostr elevada correlacin, positiva y signicativa, con el de cintura-altura. Este ndice puede ser utilizado en adolescentes para deteccin de enfermedades coronarias. Palabras clave: ndice de conicidad. Antropometra. Adolescente. Factores de riesgo.
Objetivou-se estimar a prevalncia de risco coronariano em adolescentes, utilizando o ndice de conicidade e avaliar sua relao com outros indicadores antropomtricos de excesso de adiposidade corporal. Trata-se de um estudo transversal, realizado com 185 adolescentes de escolas pblicas municipais de dois distritos sanitrios de Natal, selecionados por amostra estraticada, em dois estgios. A adiposidade corporal foi avaliada pelo ndice de conicidade, circunferncias abdominais, razo cinturaaltura e ndice de massa corporal. A maturao sexual foi avaliada conforme classificao de Tanner. Todas as variveis relacionadas adiposidade corporal foram analisadas por medidas de tendncia central e de disperso, segundo o sexo. A correlao parcial de Pearson foi utilizada para vericar a relao entre o ndice de conicidade e as demais variveis antropomtricas, ajustadas por idade, sexo e maturao sexual. Os resultados indicaram que 27,6% dos adolescentes apresentaram risco coronariano elevado, sem associao com o sexo (p = 0,764). Os valores mdios deste ndice, segundo as categorias de risco baixo/mdio e elevado foram 1,16 e 1,20, respectivamente para ambos os sexos. Constatou-se uma forte correlao entre o ndice de conicidade e a razo cintura-altura (0,732) e correlaes moderadas com as circunferncias abdominais e o ndice de massa corporal, todas signicantes estatisticamente (p<0,0001). Dessa forma, o risco coronariano avaliado pelo ndice de conicidade apresentou alta magnitude e mostrou correlao positiva e signicante com a razo cintura-altura. Destaca-se, portanto, que este ndice pode ser utilizado na triagem para a deteco precoce de eventos cardiovasculares em adolescentes. Palavras-chave: ndice de conicidade. Antropometria. Adolescente. Fatores de risco.
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INTRODUO
As doenas cardiovasculares (DCV) representam a primeira causa de mortalidade no Brasil (BRASIL, 2010) e no mundo (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). O processo aterosclertico tem incio na infncia, com gravidade proporcional ao nmero de fatores de risco apresentados pelo indivduo durante a vida (FREEDMAN et al., 2001; MENDES et al., 2006; MONEGO; JARDIM, 2006; SOROF; DANIELS, 2002). Muitos destes fatores esto associados obesidade e ao excesso de adiposidade abdominal, que favorecem a intolerncia glicose, hiperinsulinemia, diabetes, hipertenso e alteraes nas concentraes de lipdios e lipoprotenas plasmticas (BOZZA et al., 2009; FREEDMAN et al., 1999; JANSSEN et al., 2005; KLEIN et al., 2007). Poucos estudos tm avaliado o risco coronariano por meio do ndice de Conicidade (ndice C) em adolescentes. Classicamente, os indicadores antropomtricos utilizados nesta fase da vida so o ndice de Massa Corporal (IMC), como indicativo de obesidade generalizada e as circunferncias da cintura (CC) ou do abdmen (CA) e razo cintura/ altura (RCA), como marcadores de obesidade central, estando as ltimas mais associadas s doenas cardiovasculares (ALVAREZ et al., 2008; BOZZA et al., 2009; KLEIN et al., 2007; SAVVA et al., 2000; TAYLOR et al., 2008). Em adultos, verica-se que o ndice C constitui-se em um indicador mais especco para avaliar fatores de risco coronariano, devido estar fortemente relacionado com as alteraes das concentraes sricas de lipdios e lipoprotenas, glicemia e presso arterial (PITANGA; LESSA, 2007). O ndice C est baseado no princpio que o corpo humano muda do formato de um cilindro para o de um cone duplo, com o acmulo de gordura ao redor da cintura (VALDEZ, 1991). Esta medida apresenta vantagens, tais como informaes da adiposidade geral e central; maior comparabilidade entre pessoas com mesmo peso e altura, bem como de diferentes bitipos e etnias (VALDEZ et al., 1993). Congura-se ento, como uma medida independente da circunferncia do quadril, aspecto importante em se tratando de adolescentes, devido s variaes corpreas prprias da fase puberal (PEREZ; LANDAETA-JIMNEZ; VASQUZ, 2000; VELDHUIS et al., 2005). Em adicional, trata-se de uma ferramenta antropomtrica de baixo custo e de fcil padronizao. Neste sentido, o estudo teve como objetivo estimar a prevalncia de risco coronariano em adolescentes utilizando o ndice de Conicidade e avaliar sua relao com outros indicadores de adiposidade corporal.
MTODOS DELINEAMENTO DA POPULAO DE ESTUDO

Estudo transversal realizado no perodo de 2007 a 2008, com subamostra de adolescentes na faixa etria de 10 a 16 anos, provenientes de escolas municipais dos
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distritos sanitrios Norte e Sul, no mbito do projeto Fatores de risco para DCV entre Adolescentes Benecirios do Programa Nacional de Alimentao Escolar - Natal/Rio Grande do Norte. O plano amostral foi determinado por amostragem aleatria estraticada em dois estgios, com base na populao alvo de 19.270 alunos no distrito Norte e 4.128, no Sul, e prevalncias estimadas de presso arterial elevada, conforme estudo piloto com oito escolas ( Norte = 14,6% e Sul = 8,8%). O limite de erro de estimao foi de 2,5% e 20% de previso para perdas amostrais, resultando no tamanho de amostra n = 224 alunos e amostragem estraticada com alocao de Neyman para denio dos tamanhos de amostra por distritos, resultando em: nNorte = 192 , nSul = 33. A presso arterial elevada foi utilizada para o clculo amostral por ser o fator de risco cardiovascular de menor prevalncia nesta populao. Esses dois distritos sanitrios foram escolhidos por se tratar de localidades dispares do ponto de vista de infraestrutura urbana e populacional, e representa 52% da amostra total pesquisada. Para determinao do nmero de escolas, foi considerado o nmero mdio de alunos por escola, supondo-se aproximadamente igual a varincia desse nmero nos distritos. O tamanho da amostra resultou em 12 escolas e, de acordo com a alocao proporcional por distrito obteve-se nove escolas no distrito norte e trs no sul. A seleo das escolas foi feita por sorteio aleatrio sistemtico, com amostra distribuda de forma proporcional aos totais de alunos das escolas sorteadas. Foram includos os adolescentes que frequentavam regularmente a escola, na faixa etria de interesse denida no momento da primeira coleta de dados; e excludos aqueles com sndromes genticas associadas obesidade ou a outras doenas, gestantes e os que apresentavam necessidades especiais. Todos os participantes ou seus responsveis apresentaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, conforme protocolo aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (n 112/06).
ANTROPOMETRIA
As medidas antropomtricas foram aferidas em duplicata por estudantes de Nutrio devidamente capacitados. Para registro dos dados foi preenchido um formulrio padronizado, contemplando informaes de identicao e dados antropomtricos. Na aferio da altura, da CC e da CA, quando houve diferena superior a 0,5cm entre as duas primeiras mensuraes, realizou-se uma terceira medida e considerou-se a mdia das duas mais prximas. A reprodutibilidade das medidas antropomtricas foi vericada e a diferena mdia entre cada uma das duas medidas variou de -0,00160,29cm a -0,02810,28cm.
NDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)

O IMC foi calculado a partir da relao do peso (em kg) e da altura (em metros) ao quadrado. O peso foi aferido com o auxlio de uma balana Tanita, do tipo solar, modelo HS301, com capacidade de 150kg e preciso de 100g; a estatura foi obtida com
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um estadimetro porttil do tipo altura exata (preciso de 1mm). Ambas as medidas foram mensuradas conforme as tcnicas recomendadas pela World Health Organization (1995).
CIRCUNFERNCIAS ABDOMINAIS
As circunferncias corporais foram medidas conforme as tcnicas recomendadas pela World Health Organization (1995), com o auxlio de uma ta antropomtrica de material no elstico, com preciso de 1mm. A circunferncia do abdmen (CA) foi aferida no ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca. Enquanto que a circunferncia da cintura foi mensurada na parte mais estreita do tronco, entre a ltima costela e a crista ilaca.
NDICE DE CONICIDADE
O ndice C foi calculado a partir da circunferncia do abdmen, peso corporal e altura. Foi realizada uma adaptao metodolgica em relao ao uso da medida de circunferncia abdominal, considerando que seria a mais prxima do referencial anatmico proposto originalmente para o clculo do ndice C. O ndice C foi calculado a partir da frmula (VALDEZ, 1991): ndice C = 0,109 C . Abdmen (m) Peso Corporal (kg) Altura (m)
O risco coronariano avaliado pelo ndice C foi categorizado em elevado, quando maior ou igual ao percentil 75 (P75) e baixo e/ou mdio quando apresentou valores inferiores ao percentil 75 (P<75). Optou-se pelo P75 da distribuio do ndice C da populao estudada considerando que a partir deste centil foi possvel identicar diferena entre mdias de IMC, circunferncias da cintura e do abdmen e razo cintura/altura, indicadores antropomtricos clssicos relacionados ao risco cardiovascular.
RAZO CINTURA / ALTURA

A razo cintura/altura (RCA) foi avaliada a partir da diviso entre a circunferncia do abdmen (cm) e a altura (cm), segundo Savva et al. (2000). Apesar de ter sido utilizada a circunferncia do abdmen, optou-se em utilizar a nomenclatura padronizada na literatura.
DESENVOLVIMENTO PUBERAL
Uma equipe de pediatras procedeu a avaliao da maturao sexual, utilizada como varivel controle, segundo mtodo de Tanner, considerando o desenvolvimento das
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mamas (MARSHALL; TANNER, 1969) e genitais (MARSHALL; TANNER, 1970) em estgios do 1 ao 5, respectivamente para meninas e meninos.
ANLISE ESTATSTICA
O banco de dados foi construdo no software EPI-INFO verso 6.04, no qual as variveis foram pr-codicadas. A anlise foi realizada nos softwares Microsoft Ofce Excel 2007 e SPSS 9.0. Todas as variveis antropomtricas foram apresentadas por meio de medidas de tendncia central e de disperso (mdia, mediana e desvio padro) e distribuio em percentil considerando o P75. A associao do risco coronariano elevado com o sexo foi vericada pelo teste de qui-quadrado (2). A correlao entre o ndice C e variveis de adiposidade corporal foi vericada pelo coeciente parcial de Pearson, ajustado por idade (como varivel contnua), sexo e maturao sexual (cinco estgios). As diferenas entre as mdias das variveis antropomtricas em relao ao sexo e ao risco coronariano medido pelo ndice C (elevado e baixo/mdio) foram vericadas pelo teste t-Student. Para comparar as mdias entre as circunferncias abdominais nos dois pontos anatmicos aferidos (cintura e abdmen), utilizou-se o teste t-pareado. Todas as anlises estatsticas foram consideradas signicantes quando o p-valor foi menor que 5%.
RESULTADOS
Participaram efetivamente do estudo 185 adolescentes, resultando em 17,4% de perda do universo amostral inicial, j prevista no clculo do tamanho da amostra. Destes, 50,8% (n=94) eram do sexo masculino e a mdia da idade, peso e altura dos adolescentes estudados foi de 11,8 anos, 39,4 kg e 146,0cm; sem diferenas entre mdias em relao ao sexo (p=0,630; p=0,175; p=0,135; respectivamente). Conforme avaliao do desenvolvimento puberal, a maioria dos meninos (71,7%) encontrava-se nos estgios 1 e 2, ao passo que 50% das meninas, nos estgios 4 e 5 de maturao sexual. A prevalncia de elevado risco coronariano medido pelo ndice C foi de 27,6%, sem associao com o sexo (p = 0,764) (dados no apresentados em tabelas). As caractersticas antropomtricas da populao estudada esto representadas na tabela 1. Observou-se que no houve diferena estatstica dos valores mdios das variveis antropomtricas (IMC, CC, CA, RCA e ndice C) entre os sexos. A anlise dos coecientes de correlao parcial entre o ndice C e IMC, CC, CA e RCA, ajustados pela idade, sexo e maturao sexual revelaram que o ndice C se relacionou de
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maneira positiva e signicativa com todas as variveis (p<0,0001), como mostra a tabela 2, sendo mais forte para a RCA.
Tabela 1 Caractersticas antropomtricas de adolescentes de escolas municipais de Natal, RN (2007-2008) Masculino Variveis x DP IMC (kg/m2) CC (cm) CA (cm) RCA ndice C 17,93,3 63,38,2 65,09,0 0,450,05 1,170,05 P50 17,10 61,2 63,1 0,43 1,16 P75 18,84 66,5 68,3 0,46 1,20 x DP 18,43,7 63,27,4 66,29,1 0,450,05 1,170,06 P50 17,65 61,6 63,4 0,43 1,16 P75 19,96 67,5 70,4 0,47 1,20 p-valor* 0,290 0,917 0,350 0,907 0,673 Feminino
*p-valor refere-se a diferena entre masculino e feminino. CC: circunferncia da cintura; CA:circunferncia do abdmen; RCA: Razo cintura-altura; ndice C: ndice de conicidade.
Tabela 2 Coecientes de correlao parcial* entre o ndice C e as variveis antropomtricas de adolescentes, ajustados por idade, sexo e maturao sexual. Natal (RN), 2007-2008 Variveis Antropomtricas ndice de Massa Corporal (kg/m2) Circunferncia da Cintura (cm) Circunferncia do Abdmen (cm) Razo Cintura-Altura
*p<0,0001
ndice C 0,423 0,624 0,685 0,732
para todos os coecientes de correlao. ndice C: ndice de conicidade.
Os valores mdios e desvio padro das variveis antropomtricas, de acordo com as categorias de ndice C foram semelhantes entre os sexos e signicativamente maiores nos adolescentes que apresentaram elevado risco coronariano (Tabela 3).
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Tabela 3 Valores mdios (DP) das variveis antropomtricas de adolescentes, conforme risco coronariano medido pelo ndice C, segundo o sexo. Natal, RN, 2007-2008 ndice C Variveis Masculino ndice de Massa Corporal (kg/m2) Circunferncia da Cintura (cm) Circunferncia do Abdmen (cm) Razo Cintura-Altura Feminino ndice de Massa Corporal (kg/m2) Circunferncia da Cintura (cm) Circunferncia do Abdmen (cm) Razo Cintura-Altura Total ndice de Massa Corporal (kg/m2) Circunferncia da Cintura (cm) Circunferncia Abdmen (cm) Razo Cintura-Altura
*Teste
P75 Elevado n=25 20,35,0* 70,111,2* 72,712,4* 0,500,06* n=26 21,14,8* 70,08,1* 75,3 9,5* 0,500,06* n=51 20,74,9* 70,09,6* 74,011,0* 0,500,06*
< P75 Baixo/moderado n=69 17,01,7 60,84,9 62,25,2 0,430,02 n=65 17,32,5 60,45,1 62,65,9 0,430,03 n=134 17,22,1 60,65,0 62,45,5 0,430,03
t-Student, p < 0,0001.
DISCUSSO
O estudo pioneiro relacionando o ndice C e o risco cardiovascular foi realizado por Valdez et al. (1993), que vericou a relao deste ndice e o perl lipdico em adultos. No Brasil, Pitanga e Lessa (2007) realizaram estudo de validao utilizando o escore de Framingham, em populao de adultos de Salvador, Bahia, denominando o risco como coronariano. No presente estudo, optou-se em utilizar a nomenclatura deste ltimo autor. O ndice C tem sido utilizado como alternativa para avaliar distribuio da adiposidade em adolescentes (PEREZ; LANDAETA-JIMNEZ; VASQUZ, 2002; PITANGA; LESSA, 2007). A maturao sexual foi utilizada neste estudo como varivel de ajuste, uma vez que a puberdade desencadeia modicaes antropomtricas e de composio corporal, portanto, deve ser considerada na avaliao do estado nutricional, e no somente quanto idade cronolgica e sexo (BARBOSA; FRANCESCHINI; PRIORE, 2006; VELDHUIS et al., 2005).
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Cuidados tambm foram direcionados quanto ao conhecimento da variao da CA e da CC, que resultou em diferena mdia de 2,352,25cm (p<0,0001, t-pareado). Apesar de estas medidas serem aferidas em pontos anatmicos distintos, tem sido frequentemente utilizadas para compor os critrios de classicao de obesidade central, com o mesmo termo tcnico ou signicado. Portanto, para identicar a obesidade central a partir das circunferncias abdominais necessrio primeiramente denir o critrio de classicao a ser utilizado, para ento escolher o referencial anatmico adequado para a pesquisa. Neste estudo, a prevalncia do elevado risco coronariano foi preocupante e superior ao observado em adolescentes venezuelanos, que foi de 14% no sexo masculino e 15%, no feminino. A mediana do ndice C foi semelhante em ambos os sexos e seu valor diminuiu medida que a idade aumentou, especialmente para os meninos. Alm disso, para as distintas idades, os meninos apresentaram valores mais elevados de ndice C (1,02 1,18) que as meninas (0,99 1,14) (PEREZ; LANDAETA-JIMNEZ; VASQUZ, 2000). Uma pesquisa realizada na ilha de Chipre com adolescentes de 10 a 14 anos tambm investigou a mdia dos indicadores IMC, CC e RCA, segundo os percentis 50 e 75 da distribuio. Os resultados mostraram que todos os valores obtidos foram mais elevados do que os encontrados na presente pesquisa. Alm disso, esses autores vericaram que os adolescentes que excederam o percentil 75 para esses trs indicadores, apresentaram valores mdios mais elevados de outros fatores de risco cardiovascular (colesterol total, triglicrides, high-density lipoprotein cholesterol - HDL-C, low-density lipoprotein cholesterol - LDL-C, e presso arterial sistlica e diastlica) (SAVVA et al., 2000). O ndice C forte e positivamente relacionado RCA reete a pertinncia desta medida pelo fato da RCA estar relacionada com a predio de vrios fatores de risco cardiovasculares (HO; LAM; JANUS, 2003; HSIEH; YOSHINAGA; MUTO, 2003; LIN et al., 2002). Em outros estudos, tambm foi observado que as circunferncias abdominais esto mais relacionadas aos fatores de risco cardiovasculares do que o IMC (ALVAREZ et al., 2008; FERNNDEZ et al., 2004; FREEDMAN et al., 1999). Vericou-se como limitao a escassez de estudos utilizando o ndice C em adolescentes, dicultando a interpretao dos resultados fundamentada em anlises comparativas. Alm disto, pesquisas de delineamento transversal no permitem identicar a precedncia no tempo entre a exposio e o desfecho. No entanto, estas limitaes no comprometem os achados diante do embasamento conceitual e metodolgico explorados.
CONCLUSES
O ndice C indicou uma relevante prevalncia de elevado risco coronariano nos adolescentes avaliados. A forte correlao entre este ndice e a RCA refora a predio de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares nesta populao. Recomenda-se que outras investigaes sejam realizadas, visando a determinao de pontos de corte mais adequados para a avaliao do ndice C em adolescentes.
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REFERNCIAS/REFERENCES ALVAREZ, M. M.; VIEIRA, A. C. R.; SICHIERI, R.; VEIGA, G. V. Associao das medidas antropomtricas de localizao de gordura central com os componentes da sndrome metablica em uma amostra probabilstica de adolescentes de escolas pblicas. Arq. bras. endocrinol. metab., v. 52, n. 4, p. 649-657, 2008. BARBOSA, K. B. F.; FRANCESCHINI, S. C. C.; PRIORE, S. E. Influncia dos estgios de maturao sexual no estado nutricional, antropometria e composio corporal de adolescentes. Rev. bras. sade matern. infant., v. 6, n. 4, p. 375-382, 2006. BOZZA, R.; STABELINI NETO, A.; ULBRICH, A. Z.; VASCONCELOS, I. Q. A.; MASCARENHAS, L. P. G.; BRITO, L. M. S.; CAMPOS, W. Circunferncia da cintura, ndice de massa corporal e fatores de risco cardiovascular na adolescncia. Rev. bras. cineantropom. desempenho hum., v. 11, n. 3, p. 286-291, 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Informtica do SUS. (DATASUS). Informaes de sade. Disponvel em: <http:www2.datasus. gov.br/datasus/index.php>. Acesso em: 31 mar. 2010. FERNNDEZ, J. R.; REDDEN, D. T.; PIETROBELLI, A.; ALLISON, D. B. Waist circumference percentiles in nationally representative samples of AfricanAmerican, European-American, and MexicanAmerican children and adolescents. J. pediatr., v. 145, n. 4, p. 439-444, 2004. FREEDMAN, D. S.; KHAN, L. K.; DIETZ, W. H.; SRINIVASAN, S. R.; BERENSON, G. S. Relationship of childhood obesity to coronary heart disease risk factors in adulthood: The Bogalusa Heart Study. Pediatrics, v. 108, n. 3, p. 712-718, 2001. FREEDMAN, D. S.; SERDULA, M. K.; SRINIVASAN, S. R.; BERENSON, G. S. Relation of circumferences and skinfold thicknesses to lipid and insulin concentrations in children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Am J Clin Nutr., v. 69, n. 2, p. 308-317, 1999. HO, S. Y.; LAM, T. H.; JANUS, E. D. Waist to stature ratio is more strongly associated with cardiovascular risk factors than other simple anthropometric indices. Ann Epidemiol., v. 13, n. 10, p. 683-691, 2003. HSIEH, S. D.; YOSHINAGA, H.; MUTO, T. Waistto-height ratio, a simple and practical index for assessing central fat distribution and metabolic risk in Japanese men and women. Int J Obes Relat Metab Disord., v. 27, n. 5, p. 610-616, 2003. JANSSEN, I.; KATZMARZYK, P. T.; SRINIVASAN, S. R.; CHEN, W.; MALINA, R. M.; BOUCHARD, C.; BERENSON, G. S. Combined inuence of body mass index and waist circumference on coronary artery disease risk factors among children and adolescents. Pediatrics, v. 115, n. 6, p. 1622-1631, 2005. KLEIN, S.; ALLISON, D. B.; HEYMSFIELD, S. B.; KELLEY, D. E.; LEIBEL, R. L.; NONAS, C.; KAHN, R. Waist circumference and cardiometabolic risk: a consensus statement from shaping Americas health: Association for Weight Management and Obesity Prevention; NAASO, the Obesity Society; the American Society for Nutrition; and the American Diabetes Association. Diabetes Care, v. 30, n. 6, p. 1647-1652, 2007. LIN, W. Y.; LEE, L. T.; CHEN, C. Y.; LO, H.; HSIA, H. H.; LIU, I. L.; LIN, R. S.; SHAU, W. Y.; HUANG, K. C. Optimal cut-off values for obesity: using simple anthropometric indices to predict cardiovascular risk factors in Taiwan. Int J Obes Relat Metab Disord., v. 26, n. 9, p. 1232-1238, 2002. MARSHALL, W. A.; TANNER, J. M. Variation in the pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child., v. 44, n. 235, p. 291-303, 1969. MARSHALL, W. A.; TANNER, J. M. Variation in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child., v. 45, n. 239, p. 13-23, 1970. MENDES, M. J. F. L.; ALVES, J. G. B.; ALVES, A. V.; SIQUEIRA, P. P.; FREIRE, E. F. C. Associao de fatores de risco para doenas cardiovasculares em adolescentes e seus pais. Rev. bras. sade matern. infant., v. 6, n. 1, p. s 49-54, 2006.
108
MONEGO, E. T.; JARDIM, P. C. B. V. Determinantes de risco para doenas cardiovasculares em escolares. Arq. bras. cardiol., v. 87, n. 1, p. 37-45, 2006. PEREZ, B.; LANDAETA-JIMNEZ, M.; VASQUZ, M. Distribucion de la adiposidad em adolescentes mediante el ndice de conicidad. Acta cient. venez., v. 51, n. 4, p. 244-251, 2000. PEREZ, B.; LANDAETA-JIMNEZ, M.; VASQUZ, M. Fat distribution in Venezuelan children and adolescents estimated by the Conicity Index and Waist/Hip Ratio. Am J Hum Biol., v. 14, n. 1, p. 15-20, 2002. PITANGA, F. J. G.; LESSA, I. Associao entre indicadores antropomtricos de obesidade e risco coronariano em adultos na cidade de Salvador, Bahia, Brasil. Rev. bras. epidemiol., v. 10, n. 2, p. 239-248, 2007. SAVVA, S. C.; TORNARITIS, M.; SAVVA, M. E.; KOURIDES, Y.; PANAGI, A.; SILIKIOTOU, N.; GEORGIOU, C.; KAFATOS, A. Waist circumference and waist-to-height ratio are better predictors of cardiovascular disease risk factors in children than body mass index. Int J Obes Relat Metab Disord., v. 24, n. 11, p. 1453-1458, 2000. SOROF, J.; DANIELS, S. Obesity Hypertension in Children: a problem of epidemic proportions. Hypertension, v. 40, n. 4, p. 441-447, 2002. TAYLOR, R. W.; WILLIAMS, S. M.; GRANT, A. M.; FERGUSON, E.; TAYLOR, B. J.; GOULDING, A. Waist circumference as a measure of trunk fat mass in children aged 3 to 5 years. Int J Pediatr Obes., v. 3, n. 4, p. 226-233, 2008.
VALDEZ, R. A simple model-based index of abdominal adiposity. J Clin Epidemiol., v. 44, n. 9, p. 955-956, 1991. VALDEZ, R.; SEIDELL, J. C.; AHN, Y. I.; WEISS, K. M. A new index of abdominal adiposity as an indicator of risk for cardiovascular disease. A cross-population study. Int J Obes Relat Metab Disord., v. 17, n. 2, p. 77-82, 1993. VELDHUIS, J.; ROEMMICH, J. N.; RICHMOND, E. J.; ROGOL, A. D.; LOVEJOY, J. C.; SHEFFIELDMOORE, M.; MAURAS, N.; BOWERS, C. Y. Endocrine Control of Body Composition in Infancy, Childhood, and Puberty. Endocr Rev., v. 26, n. 1, p. 114-146, 2005. W O R L D H E A L T H O R G A N I Z AT I O N . Physical status: the use and interpretation of anthropometric. Geneva: WHO, 1995. (Technical report series, 854). WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Health Statisticis 2009. Geneva: WHO, 2009. Disponvel em: <http://www.who.int/whosis/ whostat/EN_WHS09_Full.pdf>. Acesso em: 31 mar. 2009. Recebido para publicao em 03/04/10. Aprovado em 09/02/11.
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Perl epidemiolgico do estado nutricional de crianas assistidas em creches no Estado da Paraba Epidemiological prole of the nutritional status in children assisted in daycare centers in the state of Paraba
ABSTRACT
SOUSA, C. P. C.; SOUSA, M. P. C.; ROCHA, A. C. D.; FIGUEROA PEDRAZA, D. Epidemiological prole of the nutritional status in children
assisted in daycare centers in the state of Paraba. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 111-126, abr. 2011. This was a cross-sectional study to evaluate the nutritional status of children younger than 6 years old from daycare centers in the state of Paraba and its association with food intake and health condition. The nutritional status was evaluated by height-for-age and weight-for-height anthropometric indices. Children presenting such ratios with values of 2 z scores below the standard population according to the World Health Organization were diagnosed with malnutrition. In the case of overweight/obesity, children presenting values of 2 z scores above the standard population were considered overweight/obese. The food consumption was monitored through a 24-hour dietary recall. The health condition of children was analyzed, considering the presence of signals and symptoms of infection. Statistical analyses were carried out using software SPSS-8.0, considering a signicance level of 5%. The prevalence of stunting, wasting and overweight/obesity, from a total of 353 children, were 7.36%, 1.13% and 6.23%, respectively. The variables vaccination schedule, birth weight, blood in the feces, number of rooms at home, per-capita income and maternal stature were statistically associated with stunting. The weight-for-height index was associated with the variables childs age vaccination schedule, supplementation with vitamin A, the participation of macronutrients in the total-energy value and the mothers age. Expressive prevalence of stunting and overweight/obesity was veried, thus justifying the need for a nutritional intervention in order to prevent and control these problems. Keywords: Nutritional Status. Child Malnutrition. Daycare Centers.
CAROLINA PEREIRA DA CUNHA SOUSA; MAYANA PEREIRA DA CUNHA SOUSA; ANA CAROLINA DANTAS ROCHA; DIXIS FIGUEROA PEDRAZA 1Estudante de Iniciao Cientca PIBIC/CNPQ/UEPB, Curso de Enfermagem da Universidade Estadual da Paraba. 2Estudante Colaboradora de Iniciao Cientca, Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual da Paraba. 3Doutor em Nutrio. Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica e Ncleo de Estudos e Pesquisas Epidemiolgicas da Universidade Estadual da Paraba. Endereo para correspondncia: Carolina Pereira da Cunha Sousa Rua Dorinha de Vasconcelos, 155, Santa Rosa. Campina Grande-PB. CEP 58416-340. E-mail: carolina_pcs@ hotmail.com Agradecimentos: aos dirigentes da Secretaria de Estado do Desenvolvimento Humano por viabilizarem o desenvolvimento da pesquisa. s estudantes, dos cursos da rea de sade da Universidade Estadual da Paraba, pela colaborao no estudo. Aos pais, crianas e funcionrios das creches, que participaram do estudo.
Financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq), Fundao de Apoio Pesquisa do Estado da Paraba (FAPESQ). N do Processo: 35.0210/2007-1.
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SOUSA, C. P. C.; SOUSA, M. P. C.; ROCHA, A. C. D.; FIGUEROA PEDRAZA, D. Perl epidemiolgico do estado nutricional de crianas assistidas em creches no Estado da Paraba. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 111-126, abr. 2011.
RESUMEN
RESUMO
Estudio transversal con el objetivo de evaluar el estado nutricional de nios menores de 6 aos que frecuentan jardines infantiles del Gobierno de Paraba, Brasil, y su asociacin con el consumo de alimentos y las condiciones de salud. Para la evaluacin del estado nutricional fueron analizados los ndices estatura/edad y peso/estatura, considerndose con dficit nutricional los nios que presentaron ndices con puntaje z abajo del valor mediano del patrn de crecimiento infantil de la Organizacin Mundial de la Salud. Para el caso de sobrepeso/ obesidad fue considerado el ndice peso/ estatura con puntaje z sobre la referencia. La evaluacin de la ingestin de alimentos fue realizada por recordatorio de 24 horas. La condicin de salud de los nios fue analizada considerando la presencia de seales y sntomas de infeccin. Fueron realizadas anlisis estadsticas para proporciones con el programa SPSS-8.0, ponderando un nivel de signicancia de 5%. La prevalencia de dcit de estatura, dcit de peso y sobrepeso/obesidad en un total de 353 nios estudiados, fue de 7,36%, 1,13% y 6,23% respectivamente. Las variables esquema de vacunacin, peso al nacer, sangre en las heces, nmero de cuartos en el domicilio, renta familiar per cpita y estatura materna se relacionaron estadsticamente con el dcit de estatura. El peso/estatura mostr relacin con las variables edad del nio, esquema de vacunacin, suplementacin con vitamina A, adecuacin de macro nutrientes en el valor energtico total de la dieta y edad materna. Fueron detectadas prevalencia expresiva de dcit de estatura y sobrepeso/obesidad, justicando la necesidad de intervenciones nutricionales para la prevencin y control de estos problemas. Palabras clave: Estado nutricional. Desnutricin infantil. Jardines infantiles.
Realizou-se estudo transversal com o objetivo de avaliar o estado nutricional de crianas menores de seis anos assistidas nas creches do Estado da Paraba e sua associao com o consumo de alimentos e as condies de sade. Para a avaliao do estado nutricional, foram analisados os ndices estatura/idade e peso/estatura, considerando-se com dcit nutricional, as crianas que apresentaram ndices dois escores z abaixo do valor mediano do standard de crescimento infantil da Organizao Mundial da Sade. Para o caso do sobrepeso/ obesidade, foi considerado o ndice peso/estatura dois escores z acima da referncia. A avaliao do consumo de alimentos foi realizada por recordatrio de 24 horas. A condio de sade da criana foi analisada considerando a presena de sinais e sintomas de infeco. Foram realizadas anlises estatsticas para propores com o programa SPSS-8.0, ponderando um nvel de signicncia de 5%. As prevalncias de baixa estatura, dcit de peso e sobrepeso/obesidade, de um total de 353 crianas estudadas, foram de 7,36%, 1,13% e 6,23%, respectivamente. As variveis esquema de vacinao, peso ao nascer, sangue nas fezes, nmero de cmodos no domiclio, renda per capita e estatura da me se associaram estatisticamente com o dcit de estatura. O peso/estatura mostrou-se associado com as variveis: idade da criana, esquema de vacinao, suplementao com vitamina A, adequao da participao de macronutrientes no valor energtico total da alimentao e idade da me. Vericaram-se prevalncias expressivas de dcit de estatura e sobrepeso/obesidade, justificando a necessidade de intervenes nutricionais para a preveno e controle destes agravos. Palavras-chave: Estado nutricional. Desnutrio infantil. Creches.
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INTRODUO
O estado de nutrio, particularmente no caso das crianas, reete mais do que qualquer outra condio do espectro sade/doena o processo de ajustamento de indivduos e populaes ao seu ambiente fsico, bitico e social. Sob essa perspectiva, as decincias nutricionais expressam um desequilbrio na relao hospedeiro/habitat mediado por restries no consumo de alimentos, nas disfunes relacionadas com o aproveitamento biolgico de energia e nutrientes ou, o que mais comum, pela interao sinrgica dessas duas vertentes (RISSIN et al., 2006). Ao contrrio, se o consumo energtico excede as exigncias biolgicas acima dos nveis tolerveis, a tendncia a instalao da chamada patologia dos excessos nutricionais (FIDELIS; OSORIO, 2007). A desnutrio na infncia, expressa pelo comprometimento do crescimento linear e/ou ponderal, ainda um dos principais problemas de sade enfrentados pelos pases em desenvolvimento, quer pela elevada prevalncia, quer pela carga de morbidade que se associa a esse evento (OLIVEIRA et al., 2007). Segundo Romani e Lira (2004), o retardo estatural constitui, atualmente, a caracterstica antropomtrica mais representativa do quadro epidemiolgico do crescimento de crianas no Brasil e no mundo. Diversos estudos tm demonstrado que o Brasil, assim como outros pases em desenvolvimento, convive com a transio nutricional, determinada frequentemente pela m-alimentao. Ao mesmo tempo em que se assiste reduo contnua dos casos de desnutrio, so observadas prevalncias crescentes de excesso de peso, contribuindo com o aumento das doenas crnicas no transmissveis (COUTINHO; GENTIL; TORAL, 2008). De forma simplicada, a desnutrio e o excesso de peso so representaes de dois modelos bem distintos e at antagnicos, justicando a conduta de enfoques clnicos e epidemiolgicos diferenciados (BATISTA FILHO et al., 2008). A natureza multicausal do crescimento infantil, alm de estar centrada na interao sinrgica entre o consumo inadequado de alimentos e o desenvolvimento de enfermidades infecciosas, compreende outras variveis que devem ser destacadas pela sua relevncia: i) biolgicas: sexo, peso e comprimento ao nascer; ii) maternas: idade, peso e estatura da me; iii) condies de saneamento ambiental: abastecimento e tratamento da gua, destino do lixo e esgotamento pblico; iv) acesso aos servios de sade: imunizaes, internaes hospitalares, pr-natal; vi) socioeconmicas: renda per capita familiar, ocupao/trabalho feminino fora do lar, escolaridade materna, tipo de moradia, nmero de irmos pequenos, coabitao com o pai da criana, nmero de equipamentos domsticos no lar; vii) nutricionais: estado nutricional de micronutrientes (zinco, ferro, vitamina A) (ROMANI; LIRA, 2004). O sobrepeso/obesidade apresenta principalmente fatores biolgicos e comportamentais de risco. Entre esses fatores, destacam-se as variveis nutricionais, representadas pela alimentao hipercalrica e seus desvios especcos: consumo excessivo de acares simples, de gorduras animais, de cidos graxos saturados, de gorduras trans, ao lado do sedentarismo crescente, tabagismo, uso imoderado de bebidas alcolicas e outras prticas de vida no saudveis (BATISTA FILHO et al., 2008). Nos ltimos anos, poucos estudos de base populacional sobre o estado nutricional e fatores associados tm sido realizados, no Brasil (VITOLO et al., 2008). Dados resultantes
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da avaliao do Programa Bolsa Alimentao, ao estudar crianas menores de sete anos de idade de municpios do Nordeste do Brasil, indicam a tendncia de manuteno das altas prevalncias de dcit no crescimento linear (15,1%) e ponderal (10,7%) e sustentam tambm o diferencial da distribuio dos dcits do crescimento na infncia entre as regies, especialmente nas populaes de baixa renda (BRASIL, 2004). Nesse contexto, a utilizao das creches por crianas em condies socioeconmicas menos favorecidas considerada uma das estratgias dos pases subdesenvolvidos para garantir o crescimento e desenvolvimento das mesmas, demonstrado associao positiva entre a permanncia de crianas em creches e seu estado nutricional. Entretanto, o aumento de episdios de doenas infectocontagiosas e de outras doenas de maior gravidade associado institucionalizao, pode repercutir negativamente no estado nutricional das crianas (ZLLNER; FISBERG, 2006). Com base no supracitado, e considerando a inuncia decisiva do estado nutricional nos riscos de morbi-mortalidade, de fundamental interesse investigar a etiologia da desnutrio infantil em crianas assistidas em creches. nesta perspectiva que o presente estudo se prope a avaliar o estado nutricional de crianas assistidas nas creches do Governo da Paraba e sua associao com o consumo de alimentos e as condies de sade, a m de subsidiar a formulao e/ou reformulao das aes nutricionais correspondentes.
MTODOS
Realizou-se estudo transversal, integrado a um projeto mais amplo intitulado Desnutrio crnica e decincia de zinco em crianas pr-escolares de similar vulnerabilidade social do Estado da Paraba, Brasil. O estudo foi desenvolvido em creches da Secretaria de Estado do Desenvolvimento Humano do Governo da Paraba. Ao todo funcionam 45 creches em bairros distintos das cidades beneciadas, situadas, geralmente, em reas carentes que abrigam crianas de famlias de baixa renda (percebem uma renda familiar entre um e dois salrios mnimos). O benefcio est presente em oito municpios paraibanos: Joo Pessoa (30 creches), Campina Grande (9 creches), alm das cidades de Areia, Bayeux, Mamanguape, Itaporanga, Soledade e Umbuzeiro (cada uma delas com uma creche). O universo de 4.000 crianas beneciadas, distribudas, aproximadamente, em 2.800 no municpio de Joo Pessoa, 750 no municpio de Campina Grande e 450 nos outros municpios. Foi selecionada uma amostra probabilstica de creches da Secretaria de Estado do Desenvolvimento Humano do Governo da Paraba, utilizando-se um procedimento de amostragem por conglomerados em duas etapas. Para garantir a representatividade dos municpios, o sistema de referncia para a primeira etapa de amostragem foi ordenado segundo estratos (Joo Pessoa, Campina Grande, outros municpios), possibilitando a obteno de um tamanho amostral apropriado para cada estrato. Considerou-se tambm o porte da creche (nmero de crianas por creche). Na segunda etapa de amostragem, foram sorteadas, nas 14 creches selecionadas de forma aleatria na primeira etapa, as crianas a serem avaliadas. A opo para determinar o tamanho da amostra do estudo foi atravs do procedimento de amostragem para propores:
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N * Z2 * p * q n= d2 * (N 1) + * q Z2 * p =
4000 * 3,8416 * 0,105 * 0,895 0,0009 * 3999 + 3,8416 * 0,105 * 0,895 = 364,65
2 onde N o total da populao, Z = 1.962 (se a conana do 95%), p a proporo esperada, q = 1 p, d a preciso arbitraria (erro de estimao). Considera-se p = 10,5 (mdia do dcit de altura para o Brasil, PNDS 1996) (SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997) e d = 3%, totalizando 365 crianas entre 6 e 72 meses que foram sorteadas de forma aleatria no momento do trabalho de campo.
A coleta de dados foi realizada nas creches, de forma transversal, por entrevistadores treinados (estudantes da rea de sade e trs professores pesquisadores da Universidade Estadual da Paraba). Eles foram treinados pelo coordenador do projeto para aplicar um questionrio, contendo informaes sobre as crianas (caractersticas biolgicas, condies de sade e consumo de alimentos) e sobre outras variveis de interesse (caractersticas ambientais e antecedentes maternos). O treinamento tambm incluiu a obteno do peso e estatura das crianas e das mes, seguindo as recomendaes de padronizao da Organizao Mundial da Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). As informaes obtidas, mediante entrevista realizada com as mes ou responsveis pelas crianas, atravs do questionrio, previamente testado incluram: sexo; ocorrncia de diarreia, sangue nas fezes, febre ou problemas respiratrios nos 15 dias anteriores entrevista; e cuidados durante a gravidez (suplementao com sulfato ferroso, imunizao antitetnica e realizao de trs ou mais consultas de pr-natal). Para obter os dados sobre a data de nascimento, peso ao nascer e situao vacinal durante o primeiro ano de vida foi utilizado o carto de sade da criana. Para os dados socioeconmicos, foi utilizada a informao fornecida na cha da criana, exceto a dos dados sobre a renda. O carto de sade da criana e a cha da criana so de uso obrigatrio em todas as creches. A renda familiar foi estimada considerando a soma dos salrios dos membros da famlia com outros benefcios (doao ou penso alimentcia, remessas e programas assistenciais). O salrio da famlia sempre foi conferido com aquele fornecido na cha da criana. Para obteno do peso corporal das crianas, foi permitida apenas uma pea ntima leve. No caso de crianas que usavam fraldas, estas foram retiradas. Utilizou-se balana eletrnica do tipo plataforma com capacidade para 150kg e graduao em 100g (Tanita UM-080). O processo de pesagem das crianas menores foi por vericao de diferenas: o adulto era pesado, a balana eletrnica era zerada e, em seguida, pesava-se a criana no colo daquele adulto. A mensurao do comprimento das crianas menores de 24 meses foi realizada na posio deitada com antropmetro infantil de madeira (construo prpria) com amplitude de 130cm e subdivises de 0,1cm. A estatura das crianas entre 25 e 72 meses e das mes foi realizada utilizando estadimetro (WCS) com escala em milmetros (mm), devendo a pessoa estar em p e descala. Para a obteno do comprimento e da estatura, foram removidos enfeites e prendedores de cabelo e os indivduos foram colocados na posio certa (pernas e ps paralelos, braos relaxados ao lado do corpo, corpo encostado na superfcie vertical do
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estadimetro e cabea no plano de Frankfurt). As medidas de peso e estatura foram tomadas nas creches no momento em que as mes deixavam ou pegavam as crianas. Para a avaliao do estado nutricional, foram considerados os ndices estatura/idade e peso/estatura, comparados com o standard de crescimento infantil da OMS (ONIS et al., 2004), utilizando o programa WHO Anthro 2005 verso beta. Foram consideradas com dcit nutricional todas as crianas que apresentaram ndices dois escores z abaixo do valor mediano da populao de referncia (<-2 escores z como ponto de corte para classicar dcit nutricional). Para o caso do sobrepeso/obesidade, foi considerado o ndice peso/ estatura dois escores z acima da referncia. A baixa estatura materna foi denida pelo ponto de corte 155,0cm. Esse valor corresponde ao percentil 5 da relao estatura para idade, onde idade igual a 20 anos do National Center for Health Statistics (2000), assumindo que a essa idade perde-se a capacidade de crescer (segundo a OMS, a adolescncia corresponde s idades de 10 a 19 anos) (NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS, 2000; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007). O ndice de massa corporal (IMC), calculado pela razo entre a massa corporal (em kg) e a estatura (em metros) ao quadrado, tambm foi utilizado para a classicao do estado nutricional materno empregando os pontos de corte indicados pela World Health Organization (1995). A avaliao do consumo de alimentos foi realizada por recordatrio de 24 horas, considerando a alimentao no dia anterior em casa e o consumo de alimentos na creche. Durante a aplicao do recordatrio de 24 horas foi utilizado o lbum de registros fotogrcos com o m de diminuir erros (vis de memria, tamanho de medidas caseiras e estimao das pores) e obter resultados mais conveis (CAVALCANTE; PRIORE; FRANCESCHINI, 2004). A avaliao do consumo de alimentos na creche baseou-se no clculo do valor nutricional dos cardpios do dia da avaliao oferecidos nas creches (sugeridos pelo ncleo de creches: um cardpio para cada dia da semana, mudando de um ms para outro), considerando a quantidade de alimento pronto servido, segundo a faixa etria da criana em cada creche. Os clculos para quanticar o valor energtico total da dieta e de macronutrientes foram realizados com o auxlio do software Virtual Nutri. Foi estimada a adequao das recomendaes de energia, considerando os parmetros da Organizacin de las Naciones Unidas para la agricultura y la Alimentacin (2001), e a adequao da distribuio percentual dos macronutrientes em relao ao valor energtico total, considerando o preconizado pelo Ministrio da Sade (BRASIL 2002, 2006). No caso dos cardpios oferecidos nas creches, estes tambm foram avaliados para estimar sua adequao s recomendaes, ponderando que a alimentao nas creches deve suprir, no mnimo, 50% das necessidades nutricionais dirias, visto que nas mesmas as crianas recebem duas refeies (desjejum e almoo) e um lanche diariamente. A digitao dos dados foi realizada com dupla entrada e aps o trmino da digitao, os dois bancos de dados foram cruzados com a utilizao do aplicativo Validate do programa Epi Info v. 6.04b (NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS, 2000),
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possibilitando assim vericar a consistncia dos dados e gerando o banco nal que foi usado para anlise estatstica. Para analisar a inuncia das variveis no estado nutricional (dcit de estatura, sobrepeso/obesidade) foi considerado (y) = estatura/idade ou peso/ estatura ( -2z = 0; <-2z = 1), como varivel dependente. A identicao de diferenas entre propores foi realizada atravs do teste de qui-quadrado de Pearson. As anlises estatsticas foram realizadas utilizando-se o programa SPSS. O nvel de signicncia estatstica considerado foi de 5% (p< 0,05, = 0,05). Todas as diretrizes ticas da Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade foram contempladas e o projeto maior foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraba, protocolado sob o nmero 4232.0.000.133-07. Aps o resultado do estado nutricional, os pais foram contactados para esclarecimentos acerca do estado de sade das crianas e correspondentes orientaes nutricionais.
RESULTADOS
Da amostra de 365 crianas, registrou-se um total de 12 perdas, sendo devido ao no comparecimento das mes ou pessoas responsveis pelas crianas, no momento da coleta de dados ou por recusas para participar. A tabela 1 apresenta a distribuio das crianas segundo o estado nutricional (dcit de estatura, baixo peso e sobrepeso/obesidade) e a associao com as caractersticas biolgicas das crianas, condies de sade e consumo de alimentos. A distribuio por sexo foi de 197 (55,8%) meninos e 156 (44,2%) meninas. A avaliao do estado nutricional segundo os ndices antropomtricos apontou prevalncias de 7,36% de dcit de estatura, 1,13% de baixo peso e 6,23% de sobrepeso/obesidade. O percentual de meninas e meninos que apresentaram dcit de crescimento linear foi de 7,6% e 7,1%, respectivamente. Para o caso do ndice peso/estatura, a prevalncia de sobrepeso/obesidade foi maior entre os meninos (7,1%) quando comparado com as meninas (5,1%), o baixo peso s foi encontrado em crianas do sexo feminino. Os dados que abordam aspectos relacionados com a situao de sade da criana revelaram que os problemas respiratrios apresentaram destaque no contexto dos processos infecciosos, sendo 68,6% da populao afetada. A perda de peso e os estados febris foram os outros sintomas de maior importncia em relao aos processos infecciosos. Por sua vez, referindo o consumo de alimentos, os resultados evidenciaram, para a maioria das crianas, adequao energtica (71,7%) e adequao da participao dos macronutrientes no valor energtico total. Quanto aos antecedentes maternos (Tabela 2), nota-se que 5,1% das mes tinham menos de 20 anos, 43,9% com dcit de estatura e 35,9% com sobrepeso/obesidade. A maior parte das mes entrevistadas obteve expressos percentuais no que se refere a cuidados durante a gravidez: suplementao com sulfato ferroso (84,4%), imunizao com vacina antitetnica (88,9%) e trs o mais consultas de pr-natal (91,2%).
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Tabela 1 Distribuio das crianas assistidas em creches no Estado da Paraba, segundo o estado nutricional e caractersticas das crianas (biologia humana, condies de sade e consumo de alimentos). Paraba, 2008
ESTATURA/IDADE Dcit de Estatura Total estatura adequada (n = 26) (n = 327) (N=353) % % % 197 156 9 85 259 321 25 7 248 98 7 32 304 17 50 303 2 351 128 225 242 111 100 253 64 247 42 39 166 148 51 253 49 55,8 44,2 2,5 24,1 73,4 90,9 7,1 2,0 70,2 27,8 2,0 9,1 86,1 8,0 14,2 85,8 0,6 99,4 36,3 63,7 68,6 31,4 28,3 71,7 18,1 70,0 11,9 11,1 47,0 41,9 14,4 71,7 13,9 7,6 7,1 0,0 10,6 6,6 6,2 24,0 0,0 6,5 10,2 0,0 18,8 6,6 0,0 8,0 7,3 50,0 7,1 8,4 5,5 9,9 6,2 7,5 7,0 10,9 6,5 7,1 10,3 6,0 8,1 6,7 3,9 14,3 92,4 92,9 0,324 100,0 89,4 93,4 0,004 93,8 76,0 100,0 0,365 93,5 89,8 100,0 0,021 81,3 93,4 100,0 0,853 92,0 92,7 0,021 50,0 92,9 0,303 91,6 94,5 0,215 90,1 93,8 0,869 93,0 92,5 0,476 89,1 93,5 92,9 0,596 89,7 94,0 91,9 0,106 93,3 96,1 85,7 5,9 0,4 0,0 82,4 94,9 91,8 11,8 4,7 8,2 5,1 1,2 0,0 79,5 95,2 93,2 15,4 3,6 6,8 0,003 0,7 0,4 7,1 92,2 95,1 78,6 7,1 4,5 14,3 0,004 1,0 1,2 89,0 94,1 10,0 4,7 <0,001 1,2 0,9 91,3 95,5 7,4 3,6 0,183 1,6 0,9 90,6 93,8 7,8 5,3 0,365 1,1 0,0 92,6 100,6 6,3 0,0 0,544 0,0 1,3 90,0 93,1 10,0 5,6 0,923 3,1 0,7 5,9 87,5 93,1 94,1 9,4 6,3 0,0 0,362 0,8 1,0 14,3 94,8 87,8 85,7 4,4 11,2 0,0 0,148 0,6 4,0 14,3 93,5 84,0 85,7 5,9 12,0 0,0 0,002 22,2 1,2 0,4 55,6 89,4 95,0 22,2 9,4 4,6 0,004 PESO/ESTATURA Baixo Peso Sobrepeso/ peso adequado obesidade (n = 4) (n = 327) (n = 22) % % % 0,0v 2,6 92,9 92,3 7,1 5,1 <0,001
VARIVEIS
Sexo Masculino Feminino Idade da criana (meses) 6 12 13 36 37 72 Esquema de vacinao Completo Incompleto Sem informao Suplementao com vitamina A Sim No Sem informao Peso ao Nascer Baixo (<2500 g) Normal Sem informao Diarreia* Sim No Sangue nas fezes* Sim No Febre* Sim No Problemas respiratrios* Sim No Adequao de energia Inadequado Adequado Participao dos Carboidratos no VET Inadequado abaixo Adequado Inadequado acima Participao das Protenas no VET Inadequado abaixo Adequado Inadequado acima Participao dos Lipdios no VET Inadequado abaixo Adequado Inadequado acima
0,841
0,061
* Condio referida nos 15 dias anteriores entrevista. VET: Valor Energtico Total.
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Tabela 2 Distribuio das crianas assistidas em creches no Estado da Paraba, segundo o estado nutricional e outras variveis de estudo (caractersticas ambientais e antecedentes maternos). Paraba, 2008
ESTATURA/IDADE VARIVEIS Total Dcit de Estatura estatura adequada (n = 26) (n = 327) % 1,1 14,2 83,9 0,8 19,5 80,5 % 0,0 4,0 8,0 66,7 13,0 6,0 % 0,001 4 50 296 3 69 284 100,0 96,0 92,0 33,3 0,044 87,0 94,0 0,696 97 256 189 164 298 47 8 314 31 8 322 24 7 27,5 72,5 53,5 46,5 84,4 13,3 2,3 88,9 8,8 2,3 91,2 6,8 2,0 8,2 7,0 5,8 9,1 7,4 8,5 0,0 6,5 7,6 0,0 4,2 7,8 0,0 91,8 93,0 0,233 94,2 90,9 0,695 92,6 91,5 100,0 0,701 93,5 92,4 100,0 0,609 95,8 92,2 100,0 0,843 121 120 89 18 5 155 190 8 33 94 199 19 8 34,3 34,0 25,2 5,1 1,4 43,9 53,8 2,3 9,3 26,6 56,4 5,4 2,3 5,8 8,3 7,9 11,1 0,0 10,3 5,3 25,0 12,1 7,4 6,0 15,8 25,0 94,2 91,7 92,1 88,9 100,0 0,046 89,7 94,7 75,0 0,072 87,9 92,6 94,0 84,2 75,0 0,0 1,1 0,0 1,5 0,0 84,8 91,5 94,7 94,0 100,0 15,2 7,4 5,3 4,5 0,0 1,9 0,5 0,0 94,8 90,5 100,0 3,3 9,0 0,0 0,521 1,7 0,0 0,0 11,1 0,0 92,6 95,0 92,1 83,3 80,0 5,8 5,0 7,9 5,6 20,0 0,147 0,0 1,2 0,0 95,8 92,2 100,0 4,2 6,5 0,0 0,007 0,0 1,3 0,0 93,5 92,3 100,0 6,5 6,4 0,0 0,894 0,7 4,3 0,0 93,3 87,2 100,0 6,0 85,0 0,0 0,901 0,6 1,6 94,5 91,0 4,9 7,4 0,214 1,2 1,0 91,4 95,9 7,4 3,1 0,415 1,4 1,1 92,8 92,6 5,8 6,3 0,320 0,0 0,0 1,4 0,0 100,0 86,6 93,5 100,0 0,0 14,0 5,1 0,0 0,950 p PESO/ESTATURA Baixo Peso Sobrepeso/ peso adequado obesidade (n = 4) (n = 327) (n = 22) % % % 0,321 p
(N=353) Renda familiar per capita1 >= 1 SM 1/2 SM Renda/pessoa < 1 SM < 1/2 SM Sem informao Nmero de cmodos no domiclio <3 >= 4 N de indivduos por domiclio >= 6 <6 Bolsa famlia No recebe Benecirio Sulfato ferroso* Sim No Sem informao Vacina antitetnica* Sim No Sem informao Trs o mais consultas de pr-natal* Sim No Sem informao Idade da me (anos) >= 30 25 Idade < 30 20 Idade < 25 < 20 Sem informao Estatura para idade da me Baixa (< 155,0 cm) Normal Sem informao IMC da me (Kg/m2) Obesidade ( 30) Sobrepeso (25 | 30) Normal (20 | 25) Baixo peso (< 20) Sem informao
* Condio referida durante a gravidez. 1 Considerando o valor do salrio mnimo da poca (R$416,00). SM: Salrio Mnimo.
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Em relao s variveis para medir as condies socioeconmicas, os dados destacaram que a maior parte das crianas residia em ambientes favorveis indicado por frequncias maiores de moradia com quatro cmodos ou mais (80,5%) e com menos de seis pessoas por domiclio (72,5%). A mdia da renda familiar foi de 2,76 salrios mnimos, sendo que 83,9% das crianas pertenciam a famlias com renda familiar per capita abaixo de 0,5 salrio mnimo. Na anlise estatstica (Tabelas 1 e 2), os fatores que se associaram de forma estatstica ao dcit de estatura foram: esquema de vacinao (p = 0,004), peso ao nascer (p = 0,021), sangue nas fezes (p = 0,021), estatura materna (p = 0,046), nmero de cmodos no domiclio (p = 0,044) e renda familiar per capita (p = 0,001). Para o caso do baixo peso e o sobrepeso/ obesidade diferenas estatisticamente signicativas, foram encontradas nas variveis: idade da criana (p<0,001), esquema de vacinao (p = 0,004), suplementao com vitamina A (p = 0,002), idade da me (p = 0,007), adequao diettica de carboidratos (p<0,001), adequao diettica de protenas (p= 0,004) e adequao diettica de lipdios (p = 0,003).
DISCUSSO
Avaliar o estado nutricional de crianas implica na anlise da situao alimentar, de sade e dos cuidados. Sugere-se que o esquema alimento-sade-cuidados seja utilizado como instrumento analtico da interao dos vrios determinantes da desnutrio. Nesse esquema, a desnutrio infantil mostrada como resultado de dieta inadequada e doenas que resultam de falta de segurana alimentar, de cuidados inadequados da me para com a criana, e de servios de sade decientes (MONTE, 2000). No presente estudo, descrevem-se variveis relacionadas com as condies de sade e adequao energtica que inuenciam o estado nutricional de crianas, assim como variveis indiretas da capacidade das mes ou responsveis pelas crianas para prestar cuidados. A populao estudada apresentou uma alta prevalncia de m nutrio, sendo o dcit linear e o sobrepeso/obesidade os mais prevalentes. Estes resultados manifestam a tendncia de outros estudos em contextos similares, assim como em outros estudos locais e nacionais. Os resultados encontrados no estudo de Zllner e Fisberg (2006) evidenciaram que o dcit nutricional mais prevalente foi o estatural (5,2%) seguido pelo sobrepeso (5,0%), sendo baixa a prevalncia de crianas com emagrecimento (0,9%). Alencar et al. (2008) obtiveram em seu estudo sobre a desnutrio infantil no Estado do Amazonas percentuais superiores de inadequao no ndice estatura/idade (17%). Em seu estudo, Lira et al. (2003) constataram que a avaliao do estado nutricional das crianas aos 12 meses de idade revelou percentual de dcit de 6,8%, 11,0% e 0,6% para os ndices peso/idade, comprimento/idade e peso/comprimento, respectivamente. Os dados referentes Pesquisa Nacional sobre Demograa e Sade da Criana e da Mulher (CENTRO BRASILEIRO DE ANLISE E PLANEJAMENTO, 2008) indicam que 7,0% das crianas brasileiras apresentam dcit de estatura, sendo a mais importante manifestao da desnutrio energtico-proteica na populao brasileira infantil.
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A distribuio das crianas por sexo evidenciou uma maior proporo de dcit de peso entre as meninas quando comparado com os meninos. O contrrio aconteceu para o sobrepeso/obesidade e para o dcit de estatura que resultou em maiores prevalncias no sexo masculino. Diversos autores apontam resultados similares. Guimares e Barros (2001) referem que, com respeito ao retardo do crescimento linear, os meninos so, em geral, mais susceptveis que as meninas s condies desfavorveis de vida. A Pesquisa Nacional sobre Demograa e Sade da Criana e da Mulher (CENTRO BRASILEIRO DE ANLISE E PLANEJAMENTO, 2008) indicou prevalncia de dcits de estatura/idade de 8,1% e 5,8% para meninos e meninas, respectivamente. Com relao faixa etria, observou-se que o dcit de estatura e o sobrepeso/obesidade ocorreram com maior frequncia em crianas cujas idades variaram entre 13-36 meses para o caso da estatura e entre 6-12 meses para o sobrepeso/obesidade. Alm disso, a faixa etria da criana esteve associada estatisticamente com o ndice peso/estatura. Outros estudos corroboram com os resultados encontrados. O estudo de Fisberg, Marchioni e Cardoso (2004) encontrou associao entre a idade da criana e o dcit de crescimento linear, atingindo especialmente as crianas menores de 24 meses. Similar resultado ocorreu no estudo de Vitolo et al. (2008), pois neste observou-se associao estatstica entre a idade da criana e o dcit linear, sendo a chance de baixa estatura maior para a faixa etria de at 36 meses (10,7%). Na Pesquisa Nacional sobre Demograa e Sade da Criana e da Mulher (CENTRO BRASILEIRO DE ANLISE E PLANEJAMENTO, 2008), a frequncia do retardo de crescimento mais do que duplicou do primeiro para o segundo ano de vida, quando alcanou seu pico (12,3%), reduzindo-se progressivamente nas idades posteriores. Assim, as maiores prevalncias de dcit de estatura foram encontradas nas faixas etrias de 12-35 meses com valores de 19,5%. Para o caso do sobrepeso/obesidade a pesquisa apontou a faixa etria de 36-59 meses com valores mais prevalentes (14,5%), diferente do encontrado no presente estudo. O peso ao nascer se mostrou estatisticamente signicante para o ndice estatura/idade. A condio de nascer com peso inferior a 2500 gramas se constitui um expressivo fator de risco relacionado ao crescimento e desenvolvimento, dicultando a amamentao dessas crianas e tornando-as mais vulnerveis ocorrncia de doenas infecciosas frequentes (principalmente diarreia e infeces respiratrias), repetidas e prolongadas com sequelas de fundamental importncia, muitas vezes, conduzindo morte (ROCHA et al., 2007; ROMANI; LIRA, 2004). O baixo peso ao nascer mostrou-se altamente associado com o dcit no crescimento linear, quando comparado com o peso adequado ao nascimento em crianas menores de dois anos do Estado da Bahia (OLIVEIRA et al., 2006), em crianas de 4 meses a 6 anos de idade residentes em favelas da cidade de Macei (SILVEIRA et al., 2010), e em crianas pr-escolares da Bahia e de So Paulo (OLIVEIRA et al., 2007). Da mesma maneira que o peso ao nascer pode repercutir no crescimento infantil, por ser um fator associado com o desenvolvimento de doenas infecciosas, aes preventivas como as imunizaes tambm repercutem no crescimento e desenvolvimento infantil por sua importncia no sistema imune e na resistncia s infeces (ROMANI; LIRA, 2004). Constatou-se que a maioria das crianas (90,9%) tinha completado o esquema de vacinao
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aos doze meses de idade e que a varivel em questo, se mostrou estatisticamente signicante tanto com o ndice estatura/idade, da mesma forma que o estudo de Oliveira et al. (2007), quanto com o ndice peso/estatura. Para Santos et al. (2008), as intercorrncias infecciosas (especialmente diarreia e as infeces respiratrias) pertencem ao grupo de fatores conhecidamente associados desnutrio e quanto maior a frequncia e a gravidade dos episdios, maior o efeito deletrio sobre o estado nutricional da criana. Maiores prevalncias de desnutrio foram encontradas nas crianas do presente estudo com problemas respiratrios e que apresentaram episdios de diarria, entretanto sem associao estatstica. Oliveira et al. (2006) e Oliveira et al. (2007), encontraram resultados similares ao avaliar a associao entre o dcit de estatura e a presena de morbidade nos 15 dias anteriores entrevista. Apesar de que a adequao energtica e o aporte de macronutrientes no valor energtico total da alimentao no mostraram associao estatstica com o ndice estatura/ idade, a inadequao dos carboidratos, protenas e lipdios no valor energtico total da alimentao se mostraram associados estatisticamente com o ndice peso/estatura. Esses resultados reforam a importncia do padro alimentar de energia e de macronutrientes no desencadeamento dos dcits ponderal e estatural, constituindo, mesmo que seja indicadores indiretos do estado nutricional, o primeiro indicador de risco nutricional (MENEZES; OSRIO, 2007). O crescimento infantil um evento altamente sensvel s condies do ambiente social e econmico em que vive a criana e sua famlia, indicando a importncia epidemiolgica destes determinantes bsicos na conformao do estado de sade e nutrio na infncia. A condio de pobreza, avaliada pela renda per capita das crianas envolvidas neste estudo, associou-se ao dcit do ndice estatura/idade. Assim, o patamar de renda per capita situado em <1/2 do salrio mnimo, seguramente restringe o poder de compra e a satisfao das necessidades materiais de vida, colocando as crianas que vivem nesse nvel de pobreza em condio de alta vulnerabilidade para o dcit estatural. Esse patamar de renda limita tambm o acesso a bens e a situao de moradia, o que explica a produo do dcit no crescimento linear das crianas no presente e em outros estudos (OLIVEIRA et al., 2006; OLIVEIRA et al., 2007). O nmero de cmodos no domiclio foi a varivel que expressou de forma signicativa esta associao no estudo em questo. Referente aos programas sociais de complementao de renda, especicamente o benefcio da bolsa famlia, os resultados apontam maior frequncia do benefcio entre as crianas que apresentaram dcit de crescimento linear. Isto pode ser analisado de duas maneiras diferentes: o direcionamento no adequado dos recursos envolvidos ou reduzida efetividade das aes. Para um melhor entendimento, faz-se necessrio o desenvolvimento de pesquisas que possibilitem o fornecimento de dados sucientes para a avaliao de impacto do programa (VIANNA; SEGALL-CORRA, 2008). A alta prevalncia de dcit de estatura encontrada nas mes do presente estudo e a forte associao encontrada entre a baixa estatura da me com a da criana, tambm
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foram resultados de outros estudos com populaes em risco de fome crnica (MARINHO et al., 2007; SILVEIRA et al., 2010). importante ressaltar que estes estudos tambm coincidem na ausncia de associao entre a obesidade da me e o dcit estatural das crianas. Esses resultados enfatizam a estatura dos pais, mais especicamente da me, como importante indicador de maior severidade de dcit estatural entre as crianas. A correlao positiva quanto ao estado nutricional de pais e lhos, condicionada por compartilharem tanto informaes genticas quanto condies socioeconmicas e ambientais, permitem presumir que os agravos nutricionais na gestao, levando desnutrio fetal, sejam um dos principais determinantes desta observao. Portanto, evidente que tanto a informao gentica e as condies socioeconmicas e ambientais oferecidos por parte dos pais so transmitidas e tm impacto sobre o estado nutricional de seus lhos. Esse representa um dos principais dilemas da sade pblica contempornea, centrado no ciclo da desnutrio infantil, baixa estatura, obesidade e comorbidades na vida adulta, processo iniciado ainda no perodo intrauterino (COUTINHO; GENTIL; TORAL, 2008; MARINHO et al., 2007; SILVEIRA et al., 2010). Considerando os resultados acerca dos agravos nutricionais mais prevalentes nas creches do Estado, destacando a magnitude do problema, a distribuio e principais fatores de suscetibilidade, espera-se contribuir com as discusses e o conhecimento sobre o processo de crescimento infantil. Porm, cabe ressaltar que os resultados de estudos descritivos conformam uma linha de base para a anlise do crescimento infantil. Assim, torna-se importante a complementao dos dados com estudos longitudinais, pois o crescimento e desenvolvimento infantil um processo dinmico e de rpidas mudanas. Estudos prospectivos representam uma melhor possibilidade de proporcionar elementos para um entendimento mais adequado e concepo mais consistente das possveis aes a serem implementadas. A necessidade de maior quantidade de estudos e de forma continuada sobre o dcit de estatura e o sobrepeso/obesidade centra-se no fato desses agravos constiturem as caractersticas antropomtricas mais representativas das afeces do crescimento infantil, no Brasil. Porm, deve ser considerado que as creches oferecem a possibilidade das crianas desnutridas ou em risco nutricional serem facilmente identicadas e monitoradas. Destarte, estas instituies podem estabelecer um sistema simples de vigilncia alimentar e nutricional que fornea subsdios para promover intervenes nutricionais adequadas. Do ponto de vista metodolgico, a principal limitao do presente estudo, importante a ser considerada no desenvolvimento de outros similares, esteve coligada com as atividades correspondentes avaliao do consumo de alimentos. A proposta inicial era de aplicar o questionrio de recordatrio de 24 horas por trs vezes, fato que foi totalmente impossvel por questes nanceiras e pela no disponibilidade das mes para um segundo encontro. Sendo assim, a alternativa encontrada foi avaliar tambm os cardpios da alimentao que a criana recebe na creche, no intuito de ter resultados que pudessem expressar melhor a alimentao da criana (o rejeite insignicante da
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alimentao oferecida nas creches foi referido pelas diretoras e merendeiras das creches e, posteriormente conferido pelos entrevistadores por observao durante o trabalho de campo, atribuindo-se isso importncia da alimentao nas creches de crianas cuja famlia apresenta problemas de acessibilidade aos alimentos). Considerando que, segundo Menezes e Osrio (2007), a avaliao da ingesto de alimentos por um nico recordatrio de 24 horas tende a subestimar em at 30% o consumo de energia, em comparao com outros mtodos, houve preocupao em preservar a qualidade dos dados atravs da padronizao do trabalho, conduzido e supervisionado por uma nutricionista. Acredita-se que este fator somado avaliao da alimentao oferecida nas creches (cardpios) possa ter contribudo de maneira positiva na diminuio de possveis vieses. Considerando que existem poucos estudos que indicam o questionrio de frequncia de consumo alimentar para estudos em crianas, o recordatrio de 24 horas continua representando o mais apropriado para estudos populacionais, principalmente de cunho transversal e em populao infantil. Assim, ca evidente a necessidade de contar com questionrio de frequncia de consumo alimentar validado para crianas menores de cinco anos (CAVALCANTE; PRIORE; FRANCESCHINI, 2004; COLUCCI; SLATER; PHILIPPI, 2004). A pesagem direta dos alimentos, mtodo que garante melhores resultados do consumo alimentar de crianas assistidas em creches (CAVALCANTE; PRIORE, FRANCESCHINI, 2004), no foi utilizado no presente estudo devido grande quantidade de dados a serem coletados, implicando em longos tempos de trabalho de campo e em altos custos nanceiros, sendo utilizado como alternativa a avaliao dos cardpios.
CONCLUSES
Baixa estatura e sobrepeso/obesidade foram os principais desvios antropomtricos observados neste trabalho, constituindo condies que devem ser consideradas na formulao e/ou reformulao das aes de sade e nutrio correspondentes e no monitoramento dos principais fatores de risco.
REFERNCIAS/REFERENCES ALENCAR, F. H.; YUYAMA, L. K. O.; RODRIGUES, E. F.; ESTEVES, A. V. F.; MENDONA, M. M. B.; SILVA, W. A. Magnitude da desnutrio infantil no Estado do Amazonas/AM - Brasil. Acta amaz., v. 38, n. 4, p. 701-706, dez. 2008. BATISTA FILHO, M.; SOUZA, A. I. de; MIGLIOLI, T. C.; SANTOS, M. C. dos. Anemia e obesidade: um paradoxo da transio nutricional brasileira. Cad. sade pblica, v. 24, p. S247-S257, 2008. Suplemento 2. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno B s i c a . Avaliao do pr ograma bolsaalimentao: primeira fase. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. _______. Guia alimentar para crianas menores de dois anos. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. _______. Guia alimentar para a populao brasileira. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
124
CAVALCANTE, A. A. M.; PRIORE, S. E.; FRANCESCHINI, S. C. C. Estudos de consumo alimentar: aspectos metodolgicos gerais e o seu emprego na avaliao de crianas e adolescentes. Rev. bras. sade matern. infant., v. 4, n. 3, p. 229-240, 2004. CENTRO BRASILEIRO DE ANLISE E PLANEJAMENTO. MINISTRIO DA SADE. Pesquisa Nacional Sobre Demograa e Sade da criana e da mulher. Brasil: CEBRAP/MS, 2008. COLUCCI, A. C. A.; SLATER, B.; PHILIPPI, S. T. Desenvolvimento de um questionrio de frequncia alimentar para avaliao do consumo alimentar de crianas de 2 a 5 anos de idade. Rev. bras. epidemiol., v. 7, n. 4, p. 393-401, 2004. COUTINHO, J. G.; GENTIL, P. C.; TORAL, N. A desnutrio no Brasil: o enfrentamento com base na agenda nica da nutrio. Cad. sade pblica, v. 24, p. S332-S340, 2008. Suplemento. FIDELIS, C. M. F.; OSORIO, M. M. Consumo alimentar de macro e micronutrientes de crianas menores de cinco anos no Estado de Pernambuco, Brasil. Rev. bras. sade matern. infant., v. 7, n. 1, p. 63-74, 2007. FISBERG, R. M.; MARCHIONI, D. M. L.; CARDOSO, M. R. A. Estado nutricional e fatores associados ao dcit de crescimento de crianas frequentadoras de creches pblicas do Municpio de So Paulo, Brasil. Cad. sade pblica, v. 20, n. 3, p. 812-817, 2004. GUIMARAES, L. V.; BARROS, M. B. A. As diferenas de estado nutricional em pr-escolares de rede pblica e a transio nutricional. J. Pediatr., v. 77, n. 5, p. 381-386, 2001. LIRA, P. I. C. de; LIMA, M. C.; SILVA, G. A. P. da; ROMANI, S. A. M.; EICKMANN, S. H.; ALESSIO, M. L. M.; BATISTA FILHO, M.; LEGER, C. L.; HUTTLY, S. R.; ASHWORTH, A. Sade e nutrio de crianas de zona da Mata Meridional de Pernambuco: resultados preliminares de um estudo de coorte. Rev. bras. sade matern. infant., v. 3, n. 4, p. 463-472, 2003.
MARINHO, S. P.; MARTINS, I. S.; OLIVEIRA, D. C. de; ARAJO, E. A. C. de. Obesidade e baixa estatura: estado nutricional de indivduos da mesma famlia. Rev. bras. crescimento desenvolv. hum., v. 17, n. 1, p. 156-164, 2007. MENEZES, R. C. E. de; OSORIO, M. M. Consumo energtico-protico e estado nutricional de crianas menores de cinco anos, no estado de Pernambuco, Brasil. Rev. nutr., v. 20, n. 4, p. 337-347, 2007. MONTE, C. M. G. Desnutrio: um desafio secular nutrio infantil. J. pediatr., v. 76, p. S285-S297, 2000. Suplemento 3. NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS. Centers for Disease Control and Prevention. National Health and Nutrition Examination Survey. USA: CDC, 2000. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/growthcharts>. Acesso em: 01 abr. 2007. OLIVEIRA, L. P. M.; BARRETO, M. L.; ASSIS, A. M. O.; BRAGA-JNIOR, A. C. R.; NUNES, M. F. F. P.; OLIVEIRA, N. F.; BENCIO, M. H. D.; VENNCIO, S. I.; SALDIVA, S. R. D. M. ; ESCUDER, M. M. L. Preditores do retardo de crescimento linear em pr-escolares: uma abordagem multinvel. Cad. sade pblica, v. 23, n. 3, p. 601-613, 2007. OLIVEIRA, V. A.; ASSIS, A. M. O.; PINHEIRO, S. M. C.; BARRETO, M. L. Determinantes dos dficits ponderal e de crescimento linear de crianas menores de dois anos. Rev. sade pblica, v. 40, n. 5, p. 874-882, 2006. de ONIS, M.; ONYANGO, A. W.; Van den BROECK, J.; CHUMLEA, W. C.; MARTORELL, R. Measurement and standardization protocols for anthropometry used in the construction of a new international growth reference. Food Nutr Bull., v. 25, n. 1, p. S15-S27, 2004. Suplemento 1. ORGANIZACIN DE LAS NACIONES UNIDAS PARA LA AGRICULTURA Y LA ALIMENTACIN. Human energy requirements - Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Roma: FAO/OMS, 2001.
125
RISSIN, A.; BATISTA FILHO, M.; BENICIO, M. H. D.; FIGUEIROA, J. N. Condies de moradia como preditores de riscos nutricionais em crianas de Pernambuco, Brasil. Rev. bras. sade matern. infant., v. 6, n. 1, p. 59-67, 2006. ROCHA, D. S.; LAMOUNIER, J. A.; FRANCESCHINI, S. C. C.; CAPANEMA, F. D.; NORTON, R. C.; OLIVEIRA, V. B.; SADALA, P. V.; CAMPOS, S. F.; TONI, F. A.; OLIVEIRA, L. S. de. Fatores de risco para dficit nutricional em crianas matriculadas em creches. Rev. pediatr., v. 8, n. 1, p. 17-26, 2007. ROMANI, S. A. M.; LIRA, P. I. C. de. Fatores determinantes do crescimento infantil. Rev. bras. sade mater. infant., v. 4, n. 1, p.15-23, 2004. SANTOS, R. B.; MARTINS, P. A.; SAWAYA, A. L. Estado nutricional, condies socioeconmicas, ambientais e de sade de crianas moradoras em cortios e favela. Rev. nutr., v. 21, n. 6, p. 671-681, 2008. SILVEIRA, K. B. R.; ALVES, J. F. R.; FERREIRA, H. S.; SAWAYA, A. L.; FLORNCIO, T. M. M. T. Association between malnutrition in children living in favelas, maternal nutritional status and environmental factores. J. pediatr., v. 86, n. 3, p. 215-220, 2010. SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL. Pesquisa Nacional sobre Demograa e Sade 1996. Rio de Janeiro: BEMFAM, 1997.
VIANNA, R. P. T.; SEGALL-CORRA, A. M. Insegurana alimentar das famlias residentes em municpios do interior do estado da Paraba, Brasil. Rev. nutr., v. 21, p. 111s-122s, 2008. Suplemento. VITOLO, M. R.; GAMA, C. M.; BORTOLINI, G. A.; CAMPAGNOLO, P. D. B.; DRACHLER, M. L. Alguns fatores associados a excesso de peso, baixa estatura e dcit de peso em menores de 5 anos. J. pediatr., v. 84, n. 3, p. 251-257, 2008. W O R L D H E A L T H O R G A N I Z AT I O N . Physical status: the use and interpretation of anthropometry: report of an Expert Committee. Techical Report Series. Geneva: WHO, 1995. p. 854. ______. WHO global database on child growth and malnutrition. Geneva: WHO, 2007. Disponvel em: <http://www.who.int/nutgrowthdb/index. html>. Acesso em: 25 mar. 2007. ZLLNER, C. C.; FISBERG, R. M. Estado nutricional e sua relao com fatores biolgicos, sociais e demogrcos de crianas assistidas em creches da Prefeitura do Municpio de So Paulo. Rev. bras. sade matern. infant., v. 6, n. 3, p. 319-328, 2006. Recebido para publicao em 04/05/10. Aprovado em 15/12/10.
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Validade de peso e estatura informados por mulheres adultas no Municpio de So Paulo Validity of weight and height informed by adult women in the city of So Paulo
ABSTRACT
FRUTUOSO, M. F. P.; FALSARELLA, F. A.; GAMBARDELLA, A. M. D.

Validity of weight and height informed by adult women in the city of So Paulo. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 127-136, abr. 2011. This study aimed to evaluate the validity of weight and height values selfreported by women in the city of So Paulo. The study used weight and height values which were self-reported by 167 mothers of public and private schools students in the city of Sao Paulo. To evaluate the differences between measured and self-reported values, Pearson coefcient of correlation and Bland-Altman analysis were used. Sensitivity and specicity were used for agreement between self-reported and measured nutritional status according to the Body Mass Index (BMI). The correlation between measured and informed weight and height values was 0.99, thus showing a high correlation between BMI values. A high agreement was found for overweight and obesity, with a high sensibility and specicity. The analysis of maternal education and per-capita income showed no differences for the nutritional status classication. It is possible to use the self-reported information of weight and height in similar populations, as the values present high agreement and validity. Keywords: Body Weight. Height. Body Mass Index. Anthropometry.
MARIA FERNANDA PETROLI FRUTUOSO1; FERNANDA VILA FALSARELLA2; ANA MARIA DIANEZI GAMBARDELLA3 1Docente do curso de Nutrio da Universidade Federal de So Paulo campus Baixada Santista. 2Universidade de So Paulo Faculdade de Sade Pblica Departamento de Nutrio. 3Docente do Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Endereo para correspondncia: Maria Fernanda Petroli Frutuoso Departamento de Cincias da Sade da Universidade Federal de So Paulo campus Baixada Santista Av. Ana Costa, 95 Santos - SP - Brasil CEP 11060-001 ffrutuoso@yahoo.com.br Departamento de realizao do trabalho: Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo
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FRUTUOSO, M. F. P.; FALSARELLA, F. A.; GAMBARDELLA, A. M. D. Validade de peso e estatura informados por mulheres adultas no Municpio de So Paulo. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 127-136, abr. 2011.
RESUMEN
RESUMO
El objetivo del estudio fue evaluar la validez de la informacin autorreferida de peso y estatura de mujeres en el municipio de So Paulo, SP, Brasil. Fueron utilizadas informaciones autorreferidas de peso y estatura de 167 mujeres, madres de alumnos de escuelas pblicas y privadas, del municipio de So Paulo. Para evaluar las diferencias entre el valor medido y el valor autorreferido, se utiliz el coeciente de correlacin de Pearson y anlisis grco. Fue utilizada la sensibilidad y especicidad para evaluar el estado nutricional por medio del ndice de masa corporal (IMC). La correlacin entre los valores medido e informado, tanto de peso como de estatura fue 0.99, mostrando una elevada concordancia entre los valores de IMC. Los datos mostraron alta sensibilidad y especicidad para el diagnstico de sobrepeso y obesidad. El anlisis de la escolaridad y renta per cpita materna, no mostr diferencias para la clasicacin del estado nutricional. Es posible utilizar el peso y estatura autorreferidos en poblaciones similares, porque los datos presentaron elevada concordancia y validez. Palabras clave: Peso corporal. Estatura. ndice de Masa Corporal. Antropometra.
O estudo objetivou avaliar a validade das informaes autorreferidas de peso e estatura em mulheres no municpio de So Paulo. Foram utilizadas informaes autorreferidas de peso e estatura de 167 mes de alunos de escolas pblicas e privadas, do municpio de So Paulo. Para avaliar as diferenas entre valores medidos e autorreferidos, utilizou-se coeciente de correlao de Pearson e anlise grca. Utilizou-se sensibilidade e especicidade para avaliar a classicao nutricional a partir dos valores de ndice de massa corporal (IMC). A correlao entre valor aferido e informado, tanto de peso como estatura foi igual a 0,99, evidenciando elevada concordncia entre valores de IMC. Os dados apontaram elevada sensibilidade e especicidade para o diagnstico tanto de excesso de peso quanto de obesidade. A anlise, segundo escolaridade e renda per capita maternas, no apresentou diferenas, para a classi cao do estado nutricional. possvel utilizar as informaes autorreferidas de peso e estatura; em populaes semelhantes, pois os valores apresentam elevada concordncia e validade. Palavras-chave: Peso corporal. Estatura. ndice de Massa Corporal. Antropometria.
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INTRODUO
O peso e a estatura autorreferidos podem ser obtidos facilmente, no que diz respeito tcnica e custo, para utilizao no monitoramento do estado nutricional, simplicando o trabalho de campo e favorecendo a economia de recursos em estudos epidemiolgicos (CHOR; COUTINHO; LAURENTI, 1999). No entanto, o peso e estatura autorreferidos apresentam limitaes, com tendncia de subestimar o valor do peso e superestimar o valor da estatura, sendo sua validade dependente do gnero, da idade e das condies socioeconmicas do grupo estudado (FONSECA et al., 2004). De fato, segundo Nakamura et al. (1999), as mulheres tendem a subestimar o peso, muitas parecem desconfortveis e se negam a informar tal dado, mesmo em ambientao annima. Em contrapartida, os homens, geralmente, superestimam a estatura (NIEDHAMMER et al., 2000; VILLANUEVA, 2001). Os extremos de idade parecem inuir nos dados de peso e estaturas corporais, o que pode ser corroborado pelo resultado de vrias pesquisas. Gunnell et al. (2000) trabalharam com indivduos idosos e adolescentes e detectaram maior diferena entre valores informados e aferidos nestas populaes, quando comparadas aos adultos. No que se refere ao diagnstico nutricional a partir de informaes de peso e estatura referidos, Kuczmarski, Kuczmarski e Najjar (2001), analisando dados de indivduos norteamericanos acima de 20 anos de idade que participaram do NHANES III, vericaram elevada sensibilidade e especicidade, associadas inversamente idade, porm, sugerindo limitao na sua utilizao para idosos. Nvel de renda e escolaridade podem limitar a informao correta sobre peso e estatura. De acordo com Jeffery (1996), indivduos com menor nvel socioeconmico apresentariam menor acesso a obteno desses dados e, em decorrncia prestariam informaes menos precisas. Entretanto, estudos indicam elevada concordncia entre peso corporal informado e aferido, com maior concordncia entre as mulheres do que entre os homens, independente de idade e nvel de escolaridade. Em relao estatura, esses mesmos estudos mostram concordncia elevada entre os valores informados e referidos, com diferenas signicativas segundo faixas etrias e escolaridade (FONSECA et al., 2004). Fonseca et al. (2004) estudaram 3.713 indivduos, selecionados entre funcionrios nas carreiras tcnico-administrativas de uma universidade, tendo encontrado elevada correlao entre valores aferidos e informados de peso (0,977) e de estatura (0,943), alm de tendncia leve e uniforme subestimao do peso e superestimao da estatura informados, em ambos os sexos. No observaram diferenas entre os valores aferidos e informados de acordo com idade, escolaridade, renda e categorias de ndice de massa corporal - IMC. Pesquisa realizada por Chor, Coutinho e Laurenti (1999) com 1.183 funcionrios de um banco, vericou que homens e mulheres tenderam a subestimar o peso, sendo
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este comportamento mais marcante entre os homens de peso mais elevado. Em relao estatura, as diferenas entre informao e medida foram irrelevantes. Ao se considerar o IMC, as diferenas mdias entre medida e informao foram menores do que no caso isolado do peso. Villanueva (2001) analisou dados disponveis de 15.944 indivduos que participaram do US Third National Health and Nutrition Examination Survey, vericando que a idade, escolaridade e IMC associam-se a valores no concordantes de peso aferido e informado, para ambos os sexos. No Brasil, Silveira et al. (2005), investigando a validade do IMC, calculado por intermdio do peso e estatura informados para predizer o estado nutricional de adultos do Sul do pas, vericaram melhor concordncia para o peso que para estatura, tendo observado subestimao somente para mulheres, sugerindo a necessidade de correo destes valores referidos. Entretanto, estudo com populao adulta da regio Centro-Oeste verificou superestimativa da estatura tanto para homens quanto mulheres, fato inuenciado pela idade, escolaridade, altura e IMC. Os autores armam, ainda, que as medidas aferidas e relatadas apresentaram alto grau de concordncia, com sensibilidade e especicidade do IMC elevadas (PEIXOTO; BENCIO; JARDIM, 2006). O conhecimento da validade de informaes referidas de peso e estatura, bem como a criao de modelos de correo, quando necessrios, imprescindvel para sua utilizao, em estudos epidemiolgicos, para obteno de estimativas aproximadas sobre o estado nutricional de populaes e monitoramento de fatores de risco. Devido escassez de estudos sobre a concordncia de dados colhidos e informados referentes populao adulta brasileira, o presente estudo teve como objetivo avaliar a validade da informao auto-referida de peso e estatura.
METODOLOGIA
Este trabalho parte de projeto (Fatores associados ao sobrepeso e obesidade de indivduos de 8 a 18 anos de idade), que teve como objetivo avaliar os fatores associados ao excesso de peso e obesidade de adolescentes. Os dados para este estudo foram obtidos por meio de questionrio enviado para as mes de todos os 660 adolescentes matriculados em uma escola pblica e uma privada do Municpio de So Paulo, participantes da investigao. Nesse questionrio, encaminhado junto ao termo de consentimento, solicitavam-se informaes sobre a renda familiar, escolaridade, peso e estatura dos pais. Dos 660 questionrios, retornaram 499 completamente respondidos. Todas as mes (n=660) foram convidadas pela escola para reunio de pais e destas, 167 estiveram presentes em reunio realizada nas prprias escolas, e participaram da validao dos dados referidos. No foi possvel validar as informaes paternas dado ao baixo comparecimento da populao masculina nas reunies.
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Aps a reunio foram realizadas as medidas de peso e estatura das mulheres para comparao com as medidas informadas. Para a mensurao do peso corporal, foi utilizada balana eletrnica do tipo plataforma (Tanita), com capacidade para 150 kg e graduao em 100g e para a da estatura foi utilizado antropmetro (Seca), com escala em milmetros, xado em suporte de madeira, adotando metodologia proposta por Gordon et al. (1988). Na anlise utilizou-se o programa Stata 9.0. Com base no valor do IMC calculado (peso/estatura 2 ) procedeu-se a classicao nutricional das mulheres de acordo com os critrios recomendados pela World Health Organization (1990), sendo IMC < 18,5kg/m 2 baixo peso; 18,5 IMC < 25,0kg/m 2 eutrofia; 25,0 IMC < 30,0kg/m 2 excesso de peso; IMC 30kg/m2 obesidade. Foi calculado o teste t de Student pareado para anlise das mdias entre os grupos. A comparao dos valores referidos e medidos foi realizada por meio do coeciente de correlao de Pearson e anlise grca por Bland e Altman (1986). Calculou-se a sensibilidade e especicidade do ndice de massa corporal referido para classicao de mulheres com excesso de peso e obesidade, em relao ao IMC medido. Realizou-se anlise de varincia para determinar as diferenas entre valores referidos e medidos segundo renda e escolaridade. O projeto de pesquisa est de acordo com as normas da Resoluo 196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Sade, que regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos e foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo com protocolo nmero 421. Todos os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido concordando com a participao neste estudo.
RESULTADOS
A mediana de escolaridade das mes estudadas e a renda per capita familiar foi de 11 anos e 1,4 salrios mnimos, respectivamente. Comparando os dados das mes, as mdias (desvios padro) do peso materno referido e medido foram, respectivamente 66,0kg (10,24) e 66,3kg (9,99). Para estatura, as mdias foram de 161,3cm (6,53) e 160,8cm (6,21) para referida e medida, respectivamente. Conforme nota-se na tabela 1, as mdias das variveis apresentaram valores semelhantes entre os dados medidos e referidos para todas as variveis estudadas, sendo a diferena de estatura e IMC estatisticamente signicantes (p<0,000). A correlao entre valor aferido e informado foi de 0,99, tanto para peso como estatura corporal das mulheres estudadas. A gura 1 ilustra a elevada correlao entre as medidas aferidas e informadas. A diferena mdia observada foi 0,227kg, o que sugere, no geral, ser o peso referido inferior ao medido.
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Tabela 1 Distribuio das mdias (desvio padro) das variveis estudadas, So Paulo (2009) Varivel Peso referido (kg) Peso medido (kg) Estatura referida (cm) Estatura medida (cm) IMC - dados referidos (kg/m2) IMC - dados medidos (kg/m2) Escolaridade (anos) Renda per capita (salrios mnimos) Mediana Mdia (desvio padro) 65,0 66,0 (10,24) 66,2 66,3 (9,99) 161,0 161,3 (6,53) 160,4 160,8 (6,21) 24,9 24,7 (3,55) 25,1 25,6 (3,53) 11 1,4 Valor mnimo 45,0 42,2 145,0 145,9 18,4 18,8 0 0,2 Valor mximo 105,0 103,0 185,0 183,4 37,9 36,6 12 9
4.3
Diferena (peso aferido peso referido)
-5.1 43.6
Mdia (peso aferido + peso referido)/2
104
Figura 1 Diferena entre peso aferido e peso informado, So Paulo (2009). Conforme pode ser observado na gura 2, foi detectada elevada correlao entre a estatura medida e referida com diferena mdia de - 0,468cm, indicando estatura aferida inferior informada.
132
Diferena (estatura aferida estatura informada)
-3.10001 145.45
Mdia (estatura aferida estatura informada)/2
184.2
Figura 2 Diferena entre estatura aferida e estatura informada, So Paulo (2009). Anlise segundo a renda e escolaridade aponta que as mulheres com menor escolaridade (at ensino fundamental), tendem a subestimar o peso e superestimar a estatura, enquanto as com maior nvel de escolaridade (nvel superior, completo ou incompleto) superestimam tanto o peso quanto a estatura. Mulheres com renda per capita menor ou igual a um salrio mnimo subestimam o peso em comparao quelas que recebem dois salrios mnimos ou mais. Os valores referentes estatura foram superestimados em todas as classes de renda, sendo maior em mulheres com dois salrios mnimos ou mais (p = 0,04). Seguindo os achados para peso e estatura, evidenciou-se elevada concordncia entre valores de IMC (Figura 3), sendo a diferena mdia entre valores aferidos e medidos de 0,234kg/m2.
2.04124
Diferena (IMC aferido IMC referido)
-2.30661 18.6904
Mdia (IMC aferido IMC referido)/2
36.7239
Figura 3 Diferena entre IMC aferido e IMC informado, So Paulo (2009).
133
Conforme observa-se na tabela 2, vericou-se 38,3% e 40,7% de mulheres com excesso de peso segundo IMC referido e medido, respectivamente. Os achados apontaram 10,2% de mulheres obesas segundo IMC informado e 11,4% segundo o aferido. Para o excesso de peso, a sensibilidade e especicidade foram, respectivamente, 88,2% e 96%. Para obesidade, observou-se sensibilidade de 84,2% e especicidade de 99,3%. A anlise, segundo escolaridade e renda per capita maternas, no apresentou diferenas, para a classicao do estado nutricional.
Tabela 2 Distribuio (%) das mulheres estudadas com excesso de peso e obesidade segundo valores de ndice de massa corporal referidos e medidos, So Paulo (2009) Medido Referido Baixo peso e eutroa n Baixo peso e eutroa Excesso de peso Obesidade Total 79 1 80 % 98,7 1,3 47,9 Excesso de peso n 7 60 1 68 % 10,3 88,2 1,5 40,7 Total Obesidade n 3 16 19 % 15,8 84,2 11,4 n 86 64 17 167 % 51,5 38,3 10,2 100,0
Quanto ao baixo peso, apenas 2 mulheres (1,2%) foram classicadas segundo IMC referido e nenhuma segundo IMC medido.
DISCUSSO
A comparao grca entre os valores de peso e estatura, medidos e referidos, sugere elevada concordncia entre as medidas informadas e aferidas na populao estudada, apontando, de modo geral, tendncia de subestimar o peso e superestimar a estatura, uma vez que a diferena mdia entre os valores medidos e referidos foram de 0,227 e -0,468, respectivamente. Resultado semelhante foi encontrado por Fonseca et al. (2004) que detectaram elevada concordncia entre a aferio e a informao do peso e da estatura em adultos de ambos os sexos. Vericaram ainda, tendncia leve e uniforme subestimao da informao do peso e a superestimao da estatura, em ambos os sexos. Gunnell et al. (2000) estudando indivduos de 56 a 78 anos, vericaram que a estatura autorreferida foi superestimada e o IMC, baseado em peso e estatura autorreferido,
134
foi subestimado. Os autores sugeriram que os mais baixos e mais velhos tendem a superestimar a estatura, enquanto indivduos com excesso de peso subestimam o peso. De acordo com Jeffery (1996), indivduos com menor nvel socioeconmico poderiam apresentar menor acesso obteno desses dados e, em decorrncia, prestar informaes menos precisas. Entretanto, estudos indicam elevada concordncia entre peso corporal informado e aferido, com alta concordncia especialmente entre as mulheres, independente do nvel de escolaridade. Em relao estatura, estudos mostram concordncia elevada entre os valores informados e referidos, com diferenas segundo escolaridade (FONSECA et al., 2004). No houve fonte de erro importante neste estudo, uma vez que no momento de preenchimento do questionrio, os participantes no sabiam do objetivo de comparao entre os dados informados e mensurados. Segundo Bland e Altman (1986), o coeciente de correlao aponta somente a fora da relao entre duas variveis e no sua concordncia, alm de depender do tamanho da amostra, fato que levou a utilizao da proposta grca destes autores para a avaliao da concordncia entre os dados. Tal proposta consiste na apresentao grca da diferena entre as medidas contra sua mdia, possibilitando a vericao de tendncias entre as duas medidas, no caso aferida e referida. A ttulo de ilustrao, os dados antropomtricos referidos e aferidos, de peso e estatura das mes, foram utilizados para a formulao de modelos de correo, sendo a equao para peso: Peso referido = -0,97 + 1,01 x peso medido e para a estatura: Estatura referida = -6,07 + 1,04 x estatura medida. Uma das limitaes deste estudo a impossibilidade de extrapolao dos resultados para a populao geral, pelo fato de incluir apenas mulheres em idade adulta. Outra limitao consiste na falta da varivel idade, uma vez que esta pode ter inuncia nas variveis antropomtricas, bem como no seu relato. Em relao classicao nutricional, os dados apontaram elevada sensibilidade e especicidade para o diagnstico tanto de excesso de peso quanto de obesidade, sendo que a especicidade foi maior que a sensibilidade para ambas as classicaes, sugerindo a possibilidade de utilizao de informaes referidas de peso e estatura para estudos populacionais, especialmente na deteco das mulheres eutrcas.
CONCLUSO
Com esses resultados, pode-se concluir que as informaes referidas de peso e estatura podem apresentar boa concordncia e validade, quando comparadas com suas respectivas aferies. Apesar da boa concordncia, ressalta-se, de modo geral, tendncia de subestimar o peso e superestimar a estatura.
135
REFERNCIAS/REFERENCES BLAND, J. M.; ALTMAN, D. G. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurements. Lancet, v. 8, n. 34-76, p. 307-310, 1986. CHOR, D.; COUTINHO, E. S. F.; LAURENTI, R. Reliability of self-reported weight and height among state bank employees in Rio de Janeiro. Rev. sade pblica, v. 33, n. 1, p. 16-23, 1999. FONSECA, M. J. M.; FAERSTEIN, E.; CHOR, D.; LOPES, C. S. Validade de peso e estatura informados e ndice de massa corporal: estudo pr-sade. Rev. sade pblica, v. 38, n. 3, p. 392-398, 2004. GORDON, C. C.; CHUMLEA, W. C.; ROCHE, A. F. Stature, recumbent length, and weight. In: LOHMAN, T. G.; ROCHE, A. F.; MARTORELL, R. Anthropometric standardization reference manual. Champaign: Human Kinectis Books, 1988. p. 3-8. GUNNELL, D.; BERNEY, L.; HOLLAND, P.; MAYNARD, M.; BLANE, D.; FRANKEL, S.; SMITH, G. D. How accurately are height, weight and leg length reported by the elderly, and how closely are they related to measurements recorded in childhood? Int J Epidemiol., v. 29, n. 3, p. 456-464, 2000. JEFFERY, R. W. Bias in reported body weight as a function of education, occupation, health and weight concern. Addict Behav., v. 21, n. 2, p. 217-212, 1996. KUCZMARSKI, M. F.; KUCZMARSKI, R. J.; NAJJAR, M. Effects of age on validity of selfreported height, weight and body mass index: ndings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. J Am Diet Assoc., v. 101, n. 1, p. 28-34, 2001. NAKAMURA, K.; HOSHINO, Y.; KODAMA, K.; YAMAMOTO, M. Reliability of self-reported body height and weight of adult Japanese women. J Biosoc Sci., v. 31, n. 4, p. 555-558, 1999. NIEDHAMMER, I.; BUGEL, I.; BONENFANT, S.; LECLERE, A. Validity of self-reported weight and height in French GAZEL cohort. Int J Obes Relat Metab Disord., v. 24, n. 9, p. 1111-1118, 2000. PEIXOTO, M. R. G.; BENCIO, M. H. DA.; JARDIM, P. C. B. Validade do peso e da altura auto-referidos: o estudo de Goinia. Rev. sade pblica, v. 40, n. 6, p. 1065-1072, 2006. SILVEIRA, E. A.; ARAJO, C. L.; GIGANTE, D. P.; BARROS, A. J. D.; LIMA, M. S. Validao do peso e altura referidos para o diagnstico do estado nutricional em uma populao de adultos no Sul do Brasil. Cad. sade pblica, v. 21, n. 1, p. 235-245, 2005. VILLANUEVA, E. V. The validity of self-reported weight in US adults: a population based crosssectional study. BMC Public Health, v. 1, p. 11, 2001. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diet, nutrition, ant the prevention or chronic diseases. Geneva: World Health Organization, 1990. Recebido para publicao em 21/05/10. Aprovado em 04/02/11.
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Efeito da relao de calorias glicdicas/lipdicas da dieta sobre o balano nitrogenado e composio corprea de praticantes de musculao em treinamento Effect of the dietary glycid/lipid calorie ratio on the nitrogen balance and body composition of bodybuilders
ABSTRACT
MENDES-NETTO, R. S.; MAEST, N.; DE OLIVEIRA, E. P.; BURINI, R. C. Effect of the dietary glycid/lipid calorie ratio on the nitrogen
balance and body composition of bodybuilders. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 137-150, abr. 2011. The aim of this study was to determine the effect of the carbohydrate/fat ratio on body composition, body weight, muscle mass and nitrogen retention in young bodybuilders. This was a prospective, randomized cross-over study with eleven voluntary males undergoing bodybuilding training. The volunteers were randomly divided in two groups; one receiving a dietary carbohydrate/ fat ratio of 4.0 (D1) and the other one receiving a dietary carbohydrate/fat ratio of 8.0 (D2); both groups receiving a high-protein diet (1.5g protein/ kg/d). Muscle mass, fat mass, nitrogen retention and biochemical analyses were assessed. Both diets promoted weight and fat mass gain and positive nitrogen retention. However, D2 showed a higher muscle mass gain. Thus, the higher carbohydrate/fat ratio resulted in a greater muscle mass gain. Keywords: Resistance Exercise. Energy Intake. Protein Intake. Nitrogen Balance.
RAQUEL SIMES MENDES-NETTO1; NAILZA MAEST2; ERICK PRADO DE OLIVEIRA2,3; ROBERTO CARLOS BURINI2 1Universidade Federal de Sergipe, Centro de Cincias Biolgicas e da Sade, Ncleo de Nutrio 2Centro de Metabolismo em Exerccio e Nutrio (CeMENutri) Departamento de Sade Pblica Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP) 3Ps-graduao pelo Departamento de Patologia Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP) Endereo para correspondncia: Roberto Carlos Burini UNESP Faculdade de Medicina - Departamento de Sade Pblica, CeMENutri Distrito de Rubio Jr, s/n CEP 18618-970 Botucatu (SP) E-mail: burini@fmb.unesp.br
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MENDES-NETTO, R. S.; MAEST, N.; DE OLIVEIRA, E. P.; BURINI, R. C. Efeito da relao de calorias glicdicas/lipdicas da dieta sobre o balano nitrogenado e composio corprea de praticantes de musculao em treinamento. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 137-150, abr. 2011.
RESUMEN
RESUMO
El objetivo del estudio fue comparar los efectos de dos dietas isoproteicas e isocalricas, con diversas proporciones de carbohidratos y lpidos, sobre la composicin corporal y retencin de nitrgeno en jvenes practicantes de entrenamiento de fuerza. El estudio fue prospectivo, randomizado cruzado, con 11 culturistas jvenes del sexo masculino. Fueron formados dos grupos diferenciados por recibir relacin caloras glcidos/lpidos de valor 4,0 (D1) o 8,0 (D2), ambos con dieta hiperproteica (1,5g/kg/d). Se evaluaron masa muscular, masa gorda, retencin de nitrgeno y anlisis bioqumico. Ambas dietas promovieron aumento de peso y de masa adiposa y el balance nitrogenado positivo, sin embargo, la dieta D2 provoc mayor aumento de masa muscular. Se concluye que la mayor relacin calrica glcidos/lpidos promovi un mayor aumento de masa muscular. Palabras clave: Entrenamiento de fuerza. Ingestin de energia. Ingestin proteica. Balance nitrogenado.
O objetivo do estudo foi comparar os efeitos de duas dietas isopr oteica-isocalricas diversificadas na proporo carboidratos e lipdios sobre a composio corporal e reteno nitrogenada de jovens praticantes de treinamento de fora. O estudo foi prospectivo, randomizado cruzado, com 11 culturistas jovens do sexo masculino. Foram formados dois grupos diferenciados por receberem relao calorias glicdicas/lipdicas de valor 4,0 (D1) ou 8,0 (D2), ambos com dieta hiperproteica (1,5g/kg/d). Massa muscular, massa gorda, reteno nitrogenada e anlise bioqumica foram avaliadas. Ambas as dietas promoveram ganho de peso e massa adiposa e positivao do balano nitrogenado, no entanto, a dieta D2 resultou em maior ganho de massa muscular. Conclui-se que a maior relao calrica glicdica/lipdica promoveu maior ganho de massa muscular.
Palavras-chave: Treinamento de fora. Ingesto de energia. Ingesto proteica. Balano nitrogenado.
138
INTRODUO
As necessidades proteicas e energticas de praticantes de treinamento de fora, principalmente para hipertroa muscular, so maiores do que as de sedentrios (MAEST et al., 2008; RODRIGUEZ; DI MARCO; LANGLEY, 2009). Isto porque a protelise decorrente do esforo, seguida do aumento da sntese de protena, determinante para fora e desencadeamento da hipertroa muscular (WOLFE, 2000). O predomnio da sntese em relao ao catabolismo proteico muscular representa a base metablica da hipertroa. O ganho muscular ocorre pela positivao do balano proteico durante a recuperao. O aumento da sntese proteica ocorre em resposta ao catabolismo aumentado durante o esforo exaustivo (WAGENMAKERS, 1999). Vrios fatores, como a ingesto proteico-energtica, nveis de leucina e o exerccio fsico podem alterar o turnover proteico (BIOLO et al., 2003). A combinao de carboidrato e protena, antes e aps a sesso do exerccio, promove a liberao de hormnios, anablicos como hormnio do crescimento (GH), insulin like growth factor 1 (IGF-1), insulina e testosterona. Estes mediadores interagem com os receptores celulares do msculo esqueltico, aumentando a transcrio gnica, alm de facilitar a entrada de nutrientes (glicose e aminocidos), promovendo a reduo do catabolismo e o aumento da sntese proteica (GLYNN et al., 2010; VOLEK, 2004). A oferta de calorias provenientes de carboidrato (calorias no proteicas) inuencia a positivao do balano nitrogenado, em decorrncia do aumento da glicose e insulina plasmticas, diminuio do catabolismo proteico miobrilar e excreo da ureia urinria, com aumento da sntese proteica muscular (BISSCHOP et al., 2003; HULMI et al., 2005; ROY et al., 1997; TIPTON et al., 2001). Maest et al. (2008) sugerem a ingesto de 1,5g de protena/kg de peso/dia com ajuste do consumo energtico para 30kcal/g de protena para sntese proteica ideal em atletas culturistas. Adicionalmente, o efeito hipertrco do exerccio (intensidade de 75 a 85% 1RM) apresenta associao com a ingesto energtica, particularmente de carboidratos (BORSHEIM et al., 2004). Os carboidratos so maiores poupadores de protenas do que as gorduras (ROY et al., 1997; ZAWADZKI et al., 1992), mas desconhece-se a melhor proporo da relao glicdica/lipdica sobre o ganho de massa muscular. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da relao das calorias glicdicas/ lipdicas sobre a composio corporal, avaliando ganho de peso corporal, massa muscular e reteno nitrogenada de praticantes de treinamento de fora.
CASUSTICA E MTODOS
O estudo foi prospectivo, randomizado cruzado, com 11 jovens saudveis em treinamento com pesos, sexo masculino, com mais de dois anos de experincia em treinamento de fora, idade entre 18 e 35 anos.
139
Estes indivduos foram recrutados em academias da cidade de Botucatu (SP). Foram selecionados adultos jovens, saudveis e excludos os indivduos que ingeriam suplementos (com exceo de maltodextrina), usurios de esteroides anabolizantes, vegetarianos, fumantes e elitistas. Todos foram informados sobre a proposta do estudo, os procedimentos a que seriam submetidos e assinaram a declarao de consentimento esclarecido, aps aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa em 03 de abril de 2000 (Of. n 269/98). O estudo teve durao de seis semanas em que as duas primeiras foram de adaptao dieta e ao treinamento e as 4 ltimas com interveno diettica associada ao treinamento para hipertroa.
PROTOCOLO DIETTICO
Inicialmente, foi realizada investigao dos hbitos alimentares, por meio do registro alimentar de trs dias, sendo dois no meio da semana e um no nal de semana para anlise das quantidades relativas de macronutrientes e total de calorias ingeridas (CINTRA et al., 1997), duas semanas antes do incio da interveno nutricional. As anlises nutricionais foram realizadas por meio do software de nutrio NutWin, verso 1,5 (ANO et al., 2002). Foram prescritas dietas individuais para o perodo de pr-experimento (D0 2 semanas de durao), compostas por 1,5g de protena/kg/dia, 60-70% de carboidratos e 20-30% de lipdios. Encerradas estas duas semanas, foram realizadas as avaliaes (M0) e oferecidas aos atletas, duas dietas (D1 e D2) em sequncia alternada (2 semanas cada dieta), por perodo de quatro semanas, ambas com contedo proteico xo de 1,5g/kg/dia e isoenergticas. O diferencial das dietas foi a razo energtica carboidratos/lipdios. Na primeira dieta (D1), a relao calorias de carboidratos/calorias de lipdios foi de 4,0, enquanto que na D2 essa relao foi de 8,0. Os atletas foram distribudos, aleatoriamente, em dois grupos, um recebendo a dieta D1 (n=5) e o outro a dieta D2 (n=6), com durao de 2 semanas. Aps este perodo, houve a troca do tratamento diettico entre os grupos, ou seja, aquele que estava com a dieta D1 recebeu a D2 e quem estava coma D2 recebeu D1, por mais 2 semanas (Figura 1). No houve dieta controle (normocalrica, lipdica e normoglicdica), pois os indivduos consumiam dieta adaptada para hipertroa muscular para ambos grupos e por se tratar de estudo cruzado. As dietas continham, aproximadamente, 34kcal no proteicas/g protena/dia. A contribuio dos carboidratos foi estimada em 70-80% do consumo calrico total, ingeridos na forma de amido (45%), maltodextrina (40%) e carboidratos simples (15%). As calorias lipdicas correspondiam aproximadamente a 18% do total da dieta D1, e cerca de 9% das calorias lipdicas da dieta D2. A dieta foi fracionada em sete vezes ao dia (desjejum, almoo, jantar, trs lanches e ceia), com ingesto de gua ad libitum. A durao total do estudo de interveno diettica foi de 28 dias (M0/M2).
140
1,5g/kg/dia de protena e isoenergticas D1 (n=5) D1 (n=6)
2 semanas
2 semanas
D2 (n=6)
D2 (n=5)
2 semanas (D1) relao carboidratos/lipdios = 4,0 (D2) relao carboidratos/lipdios = 8,0 Figura 1 Delineamento do estudo e ingesto da dieta D1 e D2.
2 semanas
PROTOCOLO DE EXERCCIO FSICO

O protocolo de treinamento utilizado constou de duas fases, com a primeira fase (2 semanas) correspondendo ao pr-experimento (sem tratamento diettico), tendo como nalidade a equiparao do protocolo de treinamento fsico, pois como j eram praticantes h mais de dois anos, essas duas semanas foram sucientes para nivelamento do treino. A segunda fase visou a hipertroa muscular, envolvendo programao de quatro dias no consecutivos, intercalados por um de descanso. Cada programao constou de trs exerccios para cada grupamento muscular, com quatro sries para cada exerccio, com exceo dos grupamentos dos braos, ombros e pernas, com dois exerccios cada. O nmero de repeties utilizadas em cada srie foi 12/10/8/6, utilizando o mtodo de cargas variveis conhecido como pirmide. Para a panturrilha, foram realizadas 15-20 repeties e abdome 20-30 (KRAEMER; FRY, 1995). As cargas utilizadas foram compatveis com o nmero de repeties mximas estipuladas para cada exerccio, correspondendo em 75-85% de uma repetio mxima (1 RM). Antes de iniciar o teste de RM, os jovens zeram aquecimento com carga subjetiva e 15 repeties para cada exerccio. Aps a pausa de um minuto foi iniciado o teste de 1RM com adio de carga subjetiva e individual, com maior nmero possvel de repeties. Foram realizadas de trs a cinco tentativas para obteno da carga mxima com pausa de trs a cinco minutos entre as elas (KRAEMER; FRY, 1995). Foram realizadas quatro sesses de treinamento (A e B). A primeira sesso (A) de treinamento foi composta por exerccios para os grupamentos musculares do peitoral, costas, panturrilha e abdome, repetida no primeiro e quarto dia da semana. A segunda sesso
141
(B) envolveu exerccios para os grupamentos musculares do brao (anterior e posterior), ombros e coxas, repetida no segundo e quinto dia (KRAEMER; FRY, 1995). O intervalo de recuperao entre as sries, durante cada exerccio, foi de sessenta a noventa segundos, e entre os exerccios de um mesmo grupamento muscular, de dois a trs minutos. O intervalo de recuperao entre os exerccios para grupamentos musculares diferentes nunca foi inferior a cinco minutos.
AVALIAO DA COMPOSIO CORPORAL

A avaliao da composio corporal foi realizada antes do incio do estudo diettico (M0), ao nal dos primeiros 14 dias (M1) e no nal dos 28 dias (M2). Para a avaliao do peso corporal e altura, foi utilizada balana antropomtrica provida de estadimetro (Filizola, Brasil), com preciso de 0,1kg para peso e 0,1cm para altura, com o indivduo descalo e mnimo de roupa (HEYWARD; STOLARCZYK, 2000). As circunferncias do brao (CB), antebrao (CAT), abdominal (CA), quadril (CQ), coxa (CC) e panturrilha (CP), e as dobras cutneas triciptal (DCT), biciptal (DCB), subescapular (DCSE), suprailaca (DCSI), abdominal (DCA), coxa (DCC) e panturrilha (DCP) foram utilizadas o clculo da massa gorda e massa muscular do corpo. As medidas foram realizadas por um nico avaliador com adipmetro cientco da marca Lange (Cambridge Scientic Instruments, Cambridge, MD) (HEYWARD; STOLARCZYK, 2000). Para o clculo da densidade corporal, utilizou-se equao (JACKSON; POLLOCK, 1978) e com a densidade foi calculado o percentual de gordura corporal (%G) (SIRI, 1961). Para o clculo da massa muscular (kg), utilizou-se a equao proposta por Martin et al. (1990), que leva em considerao a estatura (cm), circunferncias (cm) do antebrao, coxa e panturrilha e as dobras cutneas da coxa e da panturrilha (MARTIN et al., 1990).
AVALIAO BIOQUMICA
As amostras de sangue venoso foram colhidas aps repouso e jejum de 8-12h, com quantidade de 10mL de sangue, em tubo seco com gel separador. Foram determinadas no plasma as protenas totais, albumina, creatinina e cidos graxos livres, por mtodo colorimtrico; glicose, ureia, cido rico, triacilglicerol, colesterol total, HDL-colesterol por mtodo enzimtico. A insulina e a testosterona total e livre foram analisadas por radioimunoensaio (DWENGER, 1984).
AVALIAO DO BALANO NITROGENADO

O perodo de coleta de urina foi de 24 horas. Foram dosadas ureia urinria (mtodo urease), amnia (extrao em Conway) e nitrognio total pelo mtodo micro-Kjeldahl para o clculo do balano nitrogenado (BN) (DICH; DICH; BURINI, 1997).
142
As amostras de urina foram coletadas em frasco contendo soluo de HCl 1N (para manter o pH < 2) e conservadas em refrigerador. O perodo de coleta foi de 24 horas. Foi dosada ureia (mtodo Urease) para o clculo do balano nitrogenado (BN): nitrognio ingerido (NI) (0,46 x ureia urinria (g/24h) +4), com NI expresso em g de N.d-1 (DICH; DICH; BURINI, 1997).
ANLISE ESTATSTICA
Os resultados esto apresentados como mdia desvio padro. Para cada indivduo foi calculada a variao relativa das variveis, denida por: D1 = X15 dias X0dias X0dias X30dias X15dias X15dias
D2 =
Foi aplicado o teste de Kolmolgorov-Smirnov para vericar a homogeneidade da amostra. Para comparao entre dieta habitual, efeito dos tratamentos (dietas D1 e D2) foi feita anlise de varincia (ANOVA one way), seguida de teste post hoc HSD de Tukey. Para comparao entre os dois tratamentos dietticos (D1 e D2) foi aplicado teste t de Student pareado. O nvel de signicncia adotado foi de p<0,05 (5%). O tratamento estatstico foi realizado com software STATISTICA 5.0.
RESULTADOS
Os indivduos eram jovens, com percentual de gordura e massa muscular (kg) adequados para a idade (Tabela 1). Tabela 1 Caractersticas basais da idade e da composio corporal dos praticantes de treinamento com pesos Variveis Idade (anos) Estatura (m) Peso (kg) Gordura (%) Massa Muscular (kg) n = 11 24,5+4,9 1,79+0,07 76,8+7,5 16,1+2,5 47,2+6,1
143
Apesar das diferentes propores glicdicas/lipdicas de 4,00,04 (D1) e 8,00,01 (D2), a ingesto energtica, por unidade de peso corpreo, foi semelhante entre os grupos nas duas dietas. Assim, como esperado, a diferena entre as dietas D1 e D2 ocorreu na proporo carboidratos/gorduras, resultando em diferena (p<0,05) de participao no valor calrico total da dieta (VCT) de 8%. A oferta proteica diria, por unidade de peso, foi semelhante nos dois grupos dietticos, assim como a ingesto calrica (no-proteica) por grama de protena (Tabela 2).
Tabela 2 Consumo proteico-energtico habitual, dietas D1 e D2 dos praticantes de treinamento com pesos (n=11) Dietas Habitual Calorias totais kcal/kg kcalNP/g ptn kcal CHO/kcal GORD Protenas totais (g) Protenas/kg (g/kg) % Protena Carboidratos totais (g) CHO/kg (g/kg) % CHO Gorduras totais (g) Gorduras/kg (g/kg) % Gorduras 3.372715,1 44,010,2 24,09,2 3,32,3 124,048,5 1,70,75 14,95,7 518,0174,0 6,72,0 61,012,0 88,039,8 1,20,6 24,09,2 D1 4.463319,0 59,04,2 34,01,1 4,00,04 118,011,0 1,50,15 10,50,3 803,053,0 10,50,7 72,00,5 89,06,5 1,20,1 18,00,1 D2 4.393357,0 58,04,7 34,00,55 8,00,01* 117,011,0 1,50,14 10,60,14 883,070,0 11,60,9 80,00,21 49,04,0 0,60,05 10,00,02
* p<0,05 (diferena entre D1 e D2); D1 (CHO/GORD: 4,0); D2 (CHO/GORD: 8,0); kcalNP/g ptn: calorias no proteicas por grama de protena.
As variaes de peso e gordura corporal, decorrentes do consumo das dietas D1 e D2 foram semelhantes. O tratamento diettico mostrou-se efetivo (p<0,05) no ganho de massa muscular apenas na dieta D2 (Delta MM (kg) = -0,11,7 e 1,51,5, D1 e D2, respectivamente) (Tabela 3).
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Ambas as dietas promoveram reduo na excreo do nitrognio urinrio e apresentaram balano nitrogenado positivo, mas sem diferena estatstica entre as dietas (Tabela 4). A dieta de maior proporo lipdica (D1) promoveu aumento dos cidos graxos livres (AGL). Fato inverso foi vericado para a colesterolemia total (Delta = -3,9116,9 e 12,210,8mg/dL, D1 e D2, respectivamente) e frao LDL (p<0,05) (Delta = -6,011,6 e 12,16,8mg/dL, D1 e D2, respectivamente), onde o estmulo hipercolesterolmico foi da dieta D2. A oferta de propores glicdicas/lipdicas diferentes em dietas isoproteicas no resultou em alteraes signicativas dos outros parmetros bioqumicos em ambas as dietas (Tabela 5).
Tabela 3 Variao absoluta (kg) e relativa (%) da composio corporal dos praticantes de treinamento com pesos submetidos dietas isoenergticas, com variao na razo calorias glicdicas/lipdicas Variao absoluta D1 (kg) Peso MM Gordura 1,31,1 -0,11,7 0,91,1 D2 (kg) 1,60,9 1,51,5* 0,30,8 D1 (%) 1,7 0,01 6,4 Variao Relativa D2 (%) 2,1 3,0 2,6 p 0,65 0,05 0,29
* p<0,05 (diferena entre D1 e D2); MM: massa muscular; D1 (CHO/GORD: 4,0); D2 (CHO/GORD: 8,0); p<0,05 (diferena signicativa).
Tabela 4 Variao absoluta (g/d) e relativa (%) do nitrognio ingerido (NI), nitrognio ureico (NU) e balano nitrogenado (BN) dos praticantes de treinamento com pesos submetidos dietas isoenergticas, com variao na razo calorias glicdicas/lipdicas Variao absoluta D1 (g/d) NI NU BN 2,96,4 -1,15,9 4,010,3 D2 (g/d) 3,15,3 -3,46,0 8,448,4 D1 (%) 41,3 -4,3 34,0 Variao Relativa D2 (%) 28,5 -13,6 191,0 p 0,16 0,47 0,33
P<0,05: diferena signicativa; D1 (CHO/GORD: 4,0); D2 (CHO/GORD: 8,0).
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Tabela 5 Variao absoluta e relativa (%) dos parmetros bioqumicos e hormonais dos praticantes de treinamento com pesos submetidos dietas isoenergticas, com variao na razo calorias glicdicas/lipdicas Variao absoluta D1 Prot (g/dL) Alb(g/dL) Creat (mg/dL) U (mg/dL) Ac.U (mg/dL) Gli (mg/dL) TGL (mg/dL) CT(mg/dL) HDL(mg/dL) LDL(mg/dL) AGL(mm/L) Insulina (UI/mL) GH (ng/mL) TT (ng/mL) TL (pg/mL) -0,10,3 0,050,2 0,030,05 -1,09,9 0,50,6 1,44,15 26,440,3 -3,9116,9 -3,28,4 -6,011,6 0,110,33 0,134,34 0,250,9 6,75148 -0,854,8 D2 0,10,2 0,10,13 0,030,05 -0,79,7 0,30,6 3,456,2 11,752,6 12,210,8 -2,49,3 12,16,8 -0,420,35 1,85,0 -0,10,2 25,0145 1,87,6 D1 (%) -1,1 1,0 3,3 3,2 10,9 1,6 37,9 -1,1 -4,6 -4,2 32,9 25,6 535,0 13,9 1,0 Variao Relativa D2 (%) 1,0 1,6 3,5 0,6 6,7 3,9 19,5 7,4 -3,3 14,0 -39,0 53 4,2 2,7 16,8 p 0,19 0,54 0,96 0,10 0,09 0,11 0,35 0,05 0,52 0,004 0,01 0,56 0,40 0,60 0,26
Prot: protenas totais; alb: albumina; creat: creatinina; U: ureia; ac. U: cido rico; gli: glicose; TGL: triglicerdios; CT: colesterol total; AGL: cidos graxos livres. p<0,05: diferena signicativa; D1 (CHO/GORD: 4,0); D2 (CHO/ GORD: 8,0).
DISCUSSO
O principal achado do estudo foi que a maior relao CHO/GORD resultou em maior ganho de massa muscular e positivao do balano nitrogenado em atletas culturistas. Alguns estudos mostram que nos exerccios com levantamento de pesos, a alta ingesto de carboidrato melhora o balano proteico, possivelmente por reduo do catabolismo proteico (BORSHEIM et al., 2004). No presente estudo, a D2 que apresentava relao CHO/GORD:8,0 mostrou maior ganho de MM quando comparada a D1 (relao CHO/GORD:4,0). A associao de aminocidos essenciais com carboidrato estimula o balano proteico (aumento da sntese e reduo do catabolismo proteico) (DORRENS; RENNIE, 2003; TIPTON et al., 2001). Sabe-se que a oferta concomitante de substratos energticos necessria para melhorar a sntese proteica muscular (TARNOPOLSKY; MACDOUGALL; ATKINSON, 1988; VOLPI et al., 2000). Assim, a introduo proteica
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associada ingesto de carboidrato potencializa a resposta anablica do treinamento fsico (MENDES-NETTO; BURINI, 2000). A dieta com maior razo CHO/GORD (8,0) reduziu a excreo nitrogenada e promoveu aumento do BN em 191%, sem diferena signicativa da dieta D1. O efeito signicante e mensurvel da troca isoenergtica de gordura por carboidratos sobre o metabolismo proteico, foi mostrado neste estudo com praticantes de treinamento com pesos em fase de treinamento (Tabela 5). As razes energticas de CHO:GORD (8,0 e 4,0) foram selecionadas por se enquadrarem dentro de variao que poderia ser aplicada s dietas destes atletas e que permitiria ampla variedade de alimentos com melhor palatabilidade. A maior oferta de calorias glicdicas por lipdicas (8,0) dobrou a reteno nitrogenada (pela menor excreo de nitrognio ureico). Como o desempenho fsico dependente de diversas funes musculares, o balano nitrogenado pode ser utilizado para avaliar o metabolismo proteico (TARNOPOLSKY; MACDOUGALL; ATKINSON, 1988). Sabe-se que a excreo de nitrognio aumenta com exerccio e quando a ingesto proteica e energtica (principalmente de carboidrato) reduzida, o balano torna-se negativo, indesejvel para estes atletas (MENDES-NETTO; BURINI, 2000). O consumo proteico associado ao de carboidratos resulta em aumento da sntese proteica muscular nos perodos de uma hora e duas horas aps o treino (MILLER et al., 2003), perodo que coincide com o pico da sntese e catabolismo proteico muscular nas condies de repouso (ps-treino) (PITKANEN et al., 2003; WOLFE, 2002). As necessidades proteicas-energticas de praticantes de musculao so maiores que dos sedentrios (MAEST et al., 2008). No presente trabalho, o consumo proteico de ambas dietas foi em mdia 1,5g por kg de peso por dia, com calorias glicdicas entre 72% (D1) e 80% (D2) e lipdicas entre 18% (D1) e 10% (D2), com diferena signicativa somente entre a razo de calorias glicdicas por calorias lipdicas (D1 4,00,04 e D2 8,00,01). A massa muscular dos atletas do presente estudo correspondia a aproximadamente 62% do peso corporal, valor semelhante ao encontrado em atletas culturistas observado em outro estudo, que compara culturistas com outras modalidades esportivas e no atletas (SPENST; MARTIN; DRINKWATER, 1993). Apesar de ser utilizado mtodo duplamente indireto para avaliao da massa muscular e adiposa do corpo, os dados antropomtricos so conveis desde que as equaes sejam adequadas ao grupo estudado. No entanto, no presente estudo a equao para densidade corporal (JACKSON; POLLOCK, 1978) especca para pessoas sicamente ativas (REZENDE et al., 2006). Alm disso, a equao utilizada para quanticao da massa muscular utilizada no estudo especca para o sexo masculino (MARTIN et al., 1990). A insulinemia no apresentou maior resposta oferta de calorias glicdicas (D2), entretanto, a suplementao exclusivamente glicdica ou associada com protenas estimula a resposta favorvel ao crescimento muscular em funo do aumento das concentraes
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de insulina e GH durante o perodo de recuperao aps exerccio de fora (CHANDLER et al., 1994). Dietas hiperglicdicas podem induzir dislipidemias, favorecer a formao de partculas de LDL pequenas e densas e reduzir as concentraes de HDL plasmtico, principalmente pelo aumento da sntese de triglicerdios, e consequente produo e liberao aumentadas de LDL e VLDL (PARK; LEE; PARK, 2010). Como a dieta D2 mais hiperglicdica (80%) e menos lipdica (9% das calorias da dieta), isso pode explicar o maior aumento da LDL e a reduo dos cidos graxos livres, no grupo dos praticantes de treinamento com pesos que recebeu essa dieta.
CONCLUSO
A oferta de dietas isoenergticas e isoproteicas, com maiores propores de calorias glicdicas/lipdicas (D2), promoveu maior ganho de massa muscular, sem alterao da adiposidade corporal e ambas positivaram o balano nitrogenado. Sendo assim, as dietas hiperglicdicas para praticantes de treinamento com pesos, com objetivo de hipertroa muscular, apresentam maior efeito anablico que dietas hiperlipdicas.
REFERNCIAS/REFERENCES ANO, M. S.; CUPPARI, L.; DRAIBE, A. S.; SIGULEM, D. Programa de apoio nutrio Nutwin, verso 1.5. So Paulo: Departamento de Informtica em Sade - SPDM - UNIFESP/EPM, 2002. CD-ROM. BIOLO, G.; ANTONIONE, R.; BARAZZONI, R.; ZANETTI, M; GUARNIERI, G. Mechanisms of altered protein turnover in chronic diseases: a review of human kinetic studies. Curr Opin Clin Nutr Metab Car e, v. 6, n. 1, p. 55-63, 2003. BISSCHOP, P. H.; DE SAIN-VAN DER VELDEN, M. G.; STELLAARD, F.; KUIPERS, F.; MEIJER, A. J.; SAUERWEIN, H. P.; ROMIJN, J. A. Dietary carbohydrate deprivation increases 24-hour nitrogen excretion without affecting postabsorptive hepatic or whole body protein metabolism in healthy men. J Clin Endocrinol Metab., v. 88, n. 8, p. 3801-3805, 2003. BORSHEIM, E.; CREE, M. G.; TIPTON, K. D.; ELLIOTT, T. A.; AARSLAND, A.; WOLFE, R. R. Effect of carbohydrate intake on net muscle protein synthesis during recovery from resistance exercise. J Appl Physiol., v. 96, n. 2, p. 674-678. 2004. CHANDLER, R. M.; BYRNE, H. K.; PATTERSON, J. G.; IVY, J. L. Dietary supplements affect the anabolic hormones after weight-training exercise. J Appl Physiol., v. 76, n. 2, p. 839-845, 1994. CINTRA, I. P.; HEYDE, M. E. V. D.; SCHMITZ, B. A. S.; FRANCHESCHINI, S. C. C.; TADDEI, J. A. A. C.; SIGULEM, D. M. Mtodos de inquritos dietticos. Cad. nutr., v. 13, p. 11-23, 1997. DICH, I.; DICH, J. B.; BURINI, R. C. Metabolismo protico global em humanos mediante tcnicas de istopos estveis. Cad. nutr., v. 14, p. 13-22, 1997.
148
DORRENS, J.; RENNIE, M. J. Effects of ageing and human whole body and muscle protein turnover. Scand J Med Sci Sports, v. 13, n. 1, p. 26-33, 2003. DWENGER, A. Radioimmunoassay: an overview. J Clin Chem Clin Biochem., v. 22, n. 12, p. 883-894, 1984. GLYNN, E. L.; FRY, C. S.; DRUMMOND, M. J.; DREYER, H. C.; DHANANI, S.; VOLPI, E.; RASMUSSEN, B. B. Muscle protein breakdown has a minor role in the protein anabolic response to essential amino acid and carbohydrate intake following resistance exercise. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol., v. 299, n. 2, p. R533-R540, 2010. HEYWARD, V. H.; STOLARCZYK, L. M. Avaliao da composio corporal aplicada. So Paulo: Manole, 2000. HULMI, J. J.; VOLEK, J. S.; SELANNE, H.; MERO, A. A. Protein ingestion prior to strength exercise affects blood hormones and metabolism. Med Sci Sports Exerc., v. 37, n. 11, p. 1990-1997, 2005. JACKSON, A. S.; POLLOCK, M. L. Generalized equations for predicting body density of men. Br J Nutr., v. 40, n. 3, p. 497-504, 1978. KRAEMER, W. J.; FRY, A. C. Strength testing: Development and evaluation of methodology. In: MAUD, P. J.; FOSTE, C. Physiological assessment of human tness. Champaign, IL: Human kinetics, 1995. p. 138-155. MAEST, N.; CYRINO, E. S.; ANGELELI, A. Y. O.; BURINI, R. C. Efeito da oferta diettica de protena sobre o ganho muscular, balano nitrogenado e cintica da 15N-glicina de atletas em treinamento de musculao. Rev. bras. med. esporte, v. 14, n. 3, p. 215-220, 2008. MARTIN, A. D.; SPENST, L. F.; DRINKWATER, D. T.; CLARYS, J. P. Anthropometric estimation of muscle mass in men. Med Sci Sports Exerc., v. 22, n. 5, p. 729-733, 1990.
MENDES-NETTO, R. S.; BURINI, R. C. Efeito da oferta e do balano de energia sobre o metabolismo protico. Nutrire, v. 19/20, p. 129-144, 2000. MILLER, S. L.; TIPTON, K. D.; CHINKES, D. L.; WOLF, S. E.; WOLFE, R. R. Independent and combined effects of amino acids and glucose after resistance exercise. Med Sci Sports Exerc., v. 35, n. 3, p. 449-455, 2003. PARK, S. H.; LEE, K. S.; PARK, H. Y. Dietary carbohydrate intake is associated with cardiovascular disease risk in Korean: analysis of the third Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES III). Int J Cardiol., v. 139, n. 3, p. 234-240, 2010. PITKANEN, H. T.; NYKANEN, T.; KNUUTINEN, J.; LAHTI, K.; KEINANEN, O.; ALEN, M.; KOMI, P. V.; MERO, A. A. Free amino acid pool and muscle protein balance after resistance exercise. Med Sci Sports Exerc., v. 35, n. 5, p. 784-792, 2003. REZENDE, F. A. C.; ROSADO, L. E. F. P. L.; PRIORE, S. E.; FRANCESCHINI, S. C. C. Aplicabilidade de equaes na avaliao da composio corporal da populao brasileira. Rev. nutr., v. 19, n. 3, p. 357-367, 2006. RODRIGUEZ, N. R.; DI MARCO, N. M.; LANGLEY, S. American College of Sports Medicine position stand. Nutrition and athletic performance. Med Sci Sports Exerc., v. 41, n. 3, p. 709-731, 2009. ROY, B. D.; TARNOPOLSKY, M. A.; MACDOUGALL, J. D.; FOWLES, J.; YARASHESKI, K. E. Effect of glucose supplement timing on protein metabolism after resistance training. J Appl Physiol., v. 82, n. 6, p. 1882-1888, 1997. SIRI, W. E. Body composition from uid space and density. In: BROZER, J.; HANSCHEL, A. (Ed.). Techniques for measuring body composition. Washington, DC: National Academy of Science, 1961. p. 223-244. SPENST, L. F.; MARTIN, A. D.; DRINKWATER, D. T. Muscle mass of competitive male athletes. J Sports Sci., v. 11, n. 1, p. 3-8, 1993.
149
TARNOPOLSKY, M. A.; MACDOUGALL, J. D.; ATKINSON, S. A. Inuence of protein intake and training status on nitrogen balance and lean body mass. J Appl Physiol., v. 64, n. 1, p. 187-193, 1988. TIPTON, K. D.; RASMUSSEN, B. B.; MILLER, S. L.; WOLF, S. E.; OWENS-STOVALL, S. K.; PETRINI, B. E.; WOLFE, R. R. Timing of amino acid-carbohydrate ingestion alters anabolic response of muscle to resistance Exercise. Am J Physiol Endocrinol Metab., v. 281, n. 2, p. E197-206., 2001. VOLEK, J. S. Inuence of nutrition on responses to resistance training. Med Sci Sports Exerc., v. 36, n. 4, p. 689-696, 2004. VOLPI, E.; MITTENDORFER, B.; RASMUSSEN, B. B.; WOLFE, R. R. The response of muscle protein anabolism to combined hyperaminoacidemia and glucose-induced hyperinsulinemia is impaired in the elderly. J Clin Endocrinol Metab., v. 85, n. 12, p. 4481-4490, 2000.
WAGENMAKERS, A. J. Amino acid supplements to improve athletic performance. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, v. 2, n. 6, p. 539-544, 1999. WOLFE, R. R. Effects of insulin on muscle tissue. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, v. 3, n. 1, p. 67-71, 2000. WOLFE, R. R. Regulation of muscle protein by amino acids. J Nutr., v. 132, n. 10, p. 3219S-3224S, 2002. ZAWADZKI, K. M.; YASPELKIS, B. B. 3RD; IVY, J. L. Carbohydrate-protein complex increases the rate of muscle glycogen storage after exercise. J Appl Physiol., v. 72, n. 5, p. 1854-1859, 1992. Recebido para publicao em 29/07/10. Aprovado em 14/12/10.
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Artigo de Reviso/Revision Article
Aspectos metablicos e nutricionais da contagem de carboidratos no tratamento do diabetes mellitus tipo 1 Metabolic and nutritional aspects of carbohydrate counting in the treatment of type 1 diabetes mellitus
ABSTRACT
COSTA, A. C. P.; THALACKER, M.; BESENBRUCH, N.; SIMONY, R. F.; BRANCO, F. C. Metabolic and nutritional aspects of carbohydrate
counting in the treatment of type 1 diabetes mellitus. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 151-162, abr. 2011. Type 1 diabetes mellitus, the incidence of which has been considerably increasing in the world, is characterized by the deciency in the production and secretion of insulin by the pancreas, resulting in hyperglycemia and disorders in the metabolism of the macronutrients. Therefore, it is known that the presence of the nutritionist in the health-care team that deals with diabetic patients is essential for the maintenance of a good metabolic control, encouraging modications in the eating habits and the practice of physical activity. Evidences show that the amount of carbohydrate may be more important than its quality in determining the postprandial glycemic levels. In this context, carbohydrate counting is a dietary method that allows the patients to choose the food they wish to eat in each meal, and adjust the insulin doses according to the sum of the carbohydrate grams ingested. The goal of this study was to review the literature for the nutritional aspects of this dietary method, which has been used with patients with type 1 diabetes. Studies veried a decrease in the levels of glycosylated hemoglobin and a higher compliance with the treatment in patients using carbohydrate counting, as it allows more exibility in the food choices. The nutritionists role in the education of the patient who chooses to start counting carbohydrates is further discussed. Keywords: Nutritional Therapy. Diabetes mellitus, Type 1. Carbohydrates.
ANA CAROLINA PEREIRA COSTA1; MARIANA THALACKER1; NATHLIA BESENBRUCH1; ROSANA FARAH SIMONY2; FERNANDA CASTELO BRANCO3 1Nutricionista pelo Centro Universitrio So Camilo. 2Docente dos Cursos de Nutrio do Centro Universitrio So Camilo e da Universidade Presbiteriana Mackenzie. 3Nutricionista da Associao de Diabetes Juvenil. Endereo para correspondncia: Ana Carolina Pereira Costa Rua Tucuna, 270, apto. 44, Pompia. So Paulo, SP. CEP 05021010. E-mail: carolpcosta@gmail.com
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COSTA, A. C. P.; THALACKER, M.; BESENBRUCH, N.; SIMONY, R. F.; BRANCO, F. C. Aspectos metablicos e nutricionais da contagem de carboidratos no tratamento do diabetes mellitus tipo 1. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 151-162, abr. 2011.
RESUMEN
RESUMO
La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) se caracteriza por una deciencia en la produccin y secrecin de insulina por el pncreas, lo que resulta en hiperglucemia y alteraciones en el metabolismo de macronutrientes. Su incidencia mundial ha aumentado considerablemente y se sabe que la actuacin del nutricionista en el cuidado de los portadores de DM1 es esencial para la mantencin de un control metablico adecuado, por medio del estimulo a cambio de hbitos alimentarios y a la prctica de actividad fsica. Hay evidencias mostrando que la glucemia psprandial es ms afectada por la cantidad total que por el tipo de carbohidratos ingeridos en una comida. En este contexto el clculo de los carbohidratos es un mtodo que permite al paciente seleccionar los alimentos que desea consumir en cada comida, y de acuerdo con los gramos de carbohidratos contenidos en cada alimento, ajustar la dosis de insulina regular o ultra rpida. El objetivo de este trabajo fue hacer una revisin bibliogrca de los aspectos nutricionales de este mtodo, utilizado actualmente en el control de la DM1. Los estudios encontraron una disminucin en los niveles de hemoglobina glucosilada y una mejor adherencia al tratamiento en pacientes que utilizan el clculo de carbohidratos, debido a que permite una mayor exibilidad en la eleccin de alimentos. Se plantea la participacin de nutricionistas en la educacin de los pacientes que deseen comenzar este clculo. Palabras clave: Terapia nutricional. Diabetes mellitus tipo 1. Hidratos de carbono.
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) caracteriza-se pela deficincia na produo e secreo de insulina pelo pncreas, resultando em hiperglicemia e distrbios no metabolismo dos macronutrientes. Sua incidncia vem aumentando consideravelmente no mundo, e sabe-se que a atuao do nutricionista no cuidado de pacientes com DM1 essencial para a manuteno de um bom controle metablico, atravs do incentivo de alteraes nos hbitos alimentares e da prtica de atividade fsica. Evidncias relatam ser mais importante a quantidade de carboidratos ingeridos numa refeio do que seu tipo na determinao da resposta glicmica ps-prandial. Nesse contexto, a contagem de carboidratos um mtodo diettico que permite ao paciente escolher os alimentos que deseja consumir em cada refeio, e a partir da soma dos gramas de carboidrato contidos em cada alimento, ajustar as doses de insulina regular ou ultrarrpida. O objetivo deste trabalho foi fazer uma reviso bibliogrca dos aspectos nutricionais desse mtodo diettico, usado atualmente no controle do DM1. Estudos vericaram diminuio nos nveis de hemoglobina glicosilada e maior adeso ao tratamento em pacientes utilizando a contagem de carboidratos, j que ela permite maior exibilidade nas escolhas alimentares. Discute-se a participao do nutricionista na educao do paciente que deseja iniciar a contagem. Palavras-chave: Terapia nutricional. Diabetes mellitus tipo 1. Carboidratos.
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INTRODUO
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) caracteriza-se pela decincia na produo e secreo de insulina pelo pncreas, resultando em hiperglicemia e distrbios no metabolismo dos macronutrientes. O diagnstico se traduz clinicamente pelo aparecimento de sintomas como poliria, polidipsia, polifagia, astenia e perda de peso (COSTA; FRANCO, 2005). O tipo 1 da doena pode ser dividido em tipo 1A (origem autoimune), que mais comum, e tipo 1B (origem idioptica, ausncia de anticorpos) (IMAGAWA et al., 2000). Em ambos os casos, as consequncias comuns de um mau controle metablico incluem danos neurolgicos, macro e microvasculares, alm de aumento no risco de morte por doenas cardiovasculares (DCCT RESEARCH GROUP, 1993; HIRSCH; BROWNLEE, 2005). Estudos in vitro indicam que constantes variaes glicmicas parecem danicar mais as clulas do que a hiperglicemia por si s (HANEFELD; BORNSTEIN; PISTROSCH, 2009). Estudo com humanos identicou que o valor de hemoglobina glicada (que reete a mdia de glicemia mantida num perodo de trs meses) dene somente 25% o risco de intercorrncias microvasculares em pacientes com DM1, ressaltando que um bom controle metablico deve apresentar reduo na variabilidade glicmica (DCCT RESEARCH GROUP, 1995). Outro autor chegou a armar que a variao glicmica um fator de risco independente para complicaes do diabetes (BROWNLEE; HIRSCH, 2006). A incidncia do DM1 no mundo vem aumentando cerca de 3% ao ano e pode ser bastante varivel. Tal variao ocorre por conta de fatores genticos e ambientais, e dentre estes podemos citar a dieta como fator de risco importante (DIB; TSCHIEDEL; NERY, 2008; LEITE et al., 2008). Dados do estudo multicntrico DIAMOND revelam incidncias anuais variando de 0,6/100.000 na Coria e no Mxico a 35,3/100.000 na Finlndia (KARVONEN et al., 1993). Em So Paulo, entre os anos de 1987 e 1991, a incidncia anual de DM1 entre jovens com at 14 anos foi de 7,6/100.000 (FERREIRA et al., 1993). Nos prximos dois anos, a incidncia dever ser 40% superior do ano de 1997, com maior incidncia (6,3%) entre crianas de 0 a 4 anos (EISENBARTH; JEFFREY, 2008). Observa-se o aumento da frequncia da gurao da doena nas estatsticas de mortalidade, tanto como causa bsica ou contributiva, especialmente associada doenas renais, cardiovasculares e cerebrovasculares. Tais associaes representam uma enorme sobrecarga para a Sade Pblica (FONTBONNE, 1997). Pelo fato de o DM1 estar diretamente relacionado ao metabolismo dos macronutrientes, a nutrio desempenha importante papel no seu controle. Sabe-se que a atuao do prossional nutricionista no cuidado de pacientes com DM1 essencial para a manuteno de um bom controle metablico, atravs do incentivo de alteraes nos hbitos alimentares e da prtica de atividade fsica (BATISTA et al., 2005). At o advento da terapia insulnica, pela ausncia de outros recursos disponveis, apenas o tratamento diettico viabilizava o controle da doena. Acreditava-se que a restrio de diversos alimentos seria a melhor forma de tratamento, pois preveniria a elevao glicmica. Tal conduta, porm, provocava desnutrio grave, conduzindo os indivduos
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morte precoce (HISSA; ALBUQUERQUE; HISSA, 2004). As recentes diretrizes publicadas pela American Diabetes Association (2010) reetem uma abordagem mais exvel em relao s intervenes nutricionais e ao contedo de carboidratos da dieta, possibilitando ao paciente ajustar sua prpria insulina baseando-se no contedo ingerido desse nutriente. Este o fundamento bsico da contagem de carboidratos. Assim sendo, o objetivo deste trabalho foi vericar os aspectos nutricionais desse mtodo diettico, usado atualmente no tratamento e controle do DM1. Foi feita uma reviso de artigos cientcos publicados entre 1991 e 2010 e indexados nas bases de dados Lilacs, SciELO e PubMed. Os descritores usados na busca foram: terapia nutricional/nutritional therapy, dieta/diet, diabetes mellitus, carboidratos/carbohydrates, contagem de carboidratos/carbohydrates counting.
INSULINOTERAPIA NO DM1
As primeiras insulinas comercializadas eram extradas de porcos e bois, mas com o desenvolvimento da bioengenharia gentica passou-se a produzir quimicamente insulinas humanas sintetizadas por tcnicas de recombinao de DNA, a partir de bactrias ou de clulas de outros tecidos. Estas insulinas sintticas no apresentam impurezas e possuem uma menor ao antignica (COSTA; ALMEIDA NETO, 1998). Um dos marcos na teraputica em diabetes ocorreu a partir do clssico estudo Diabetes Control and Complication Trial (DCCT RESEARCH GROUP, 1993), que demonstrou que nveis de glicemia prximos da normalidade diminuem drasticamente, ou at previnem, as complicaes decorrentes do DM1. A insulinoterapia no DM1 pode ser realizada atravs de mltiplas injees dirias, num esquema chamado de basal/bolus, ou atravs do uso de bombas de infuso contnua de insulina subcutnea, que mimetiza com mais preciso a liberao siolgica do hormnio pelas clulas beta (PIRES; CHACRA, 2008). O esquema basal/bolus consiste na aplicao alternada de insulinas de longa e curta durao, de maneira individualizada para cada paciente. As insulinas de longa durao so utlizadas a m de se manter a glicemia nos perodos de jejum (madrugada) e entre as refeies. So trs os tipos mais utilizados: NPH, de ao intermediria, com pico de ao cerca de 8 a 10 horas aps a aplicao; glargina, que no apresenta pico de ao; e detemir, que semelhante anterior e possui pico de ao pouco pronunciado. J as insulinas de curta durao so responsveis pela metabolizao dos carboidratos consumidos nas refeies e pela correo de glicemias elevadas. As mais conhecidas so: regular (ao rpida), que apresenta pico de ao aps 3 horas de aplicao, devendo ser aplicada meia hora antes da refeio; lispro, asparte e glulisina, (ao ultrarrpida), que apresentam picos de ao aps aproximadamente uma hora de aplicao, devendo ser aplicadas imediatamente antes ou aps a refeio (PIRES; CHACRA, 2008). O uso da bomba de insulina requer treinamento mais elaborado por parte dos pacientes e prossionais, alm do custo maior associado sua operacionalizao. Estudos
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colocam que seu uso mais ecaz do que as mltiplas injees dirias de insulina no controle glicmico a longo prazo, bem como na preveno da hipoglicemia em diabticos do tipo 1. Ainda assim, a indicao para o uso do equipamento deve ser avaliada individualmente pela equipe responsvel pelo cuidado do paciente (SCHEINER et al., 2009; SILVERSTEIN et al., 2005). importante que os prossionais de sade e pacientes conheam bem os tipos de insulina e seus mecanismos de ao, j que estes relacionam-se intimamente com o mtodo da contagem de carboidratos.
CONTAGEM DE CARBOIDRATOS
Os carboidratos so os principais nutrientes que inuenciam os nveis glicmicos de indivduos saudveis e com diabetes. Evidncias relatam ser mais importante a quantidade de carboidratos ingeridos numa refeio do que seu tipo na determinao da resposta glicmica ps-prandial (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010; WOLEVER et al., 1999). A contagem de carboidratos ganhou destaque a partir de um estudo realizado pelo DCCT Research Group (ANDERSON et al., 1993), que comparou a eccia de quatro mtodos dietticos no controle do DM1 Healthy Food Choices, sistema de substituies, glicose total disponvel e contagem de carboidratos e vericou que este ltimo era uma alternativa inovadora e motivadora para os pacientes. A contagem permite que o paciente, com o auxlio de um nutricionista, escolha os alimentos que deseja consumir em cada refeio e, a partir da soma dos gramas de carboidrato contidos em cada alimento, realize o ajuste do chamado bolus prandial, isto , a dose de insulina rpida ou ultrarrpida a ser utilizada para metabolizar os carboidratos contidos naquela refeio. H tambm o bolus de correo, que uma dose extra de insulina rpida ou ultrarrpida utilizada nos casos em que a glicemia pr-prandial excede o limite desejado. O clculo do bolus prandial e do bolus de correo, bem como os horrios de aplicao de insulina, devem levar em considerao os seguintes itens: nvel de glicose pr-prandial; meta glicmica (prescrita pelo mdico); fator de sensibilidade (tambm determinada pelo mdico, representa quanto uma unidade de insulina rpida ou ultrarrpida reduz a glicemia do indivduo); realizao de atividade fsica posterior refeio; experincias alimentares prvias e quantidade de carboidratos ingeridos na refeio. Geralmente, uma unidade de insulina capaz de metabolizar de 10 a 20g de carboidratos em adultos, dependendo do peso corporal, do horrio do dia, da resistncia insulina e do grau de atividade fsica. Em crianas, como a sensibilidade ao hormnio maior, a relao insulina:carboidrato normalmente considerada como sendo 1:30 (AHERN et al., 1993; GILLESPIE; KULKARNI; DALY, 1998; HISSA; ALBUQUERQUE; HISSA, 2004; LOTTENBERG, 2008; SCHEINER et al., 2009). Uma estratgia interessante para nutricionistas que trabalham com diabticos possuir em consultrio manuais fotogrcos ou mesmo instrumentos culinrios (colheres,
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tigelas, copos, xcaras) para exemplicar e auxiliar o paciente no controle das pores alimentares (GILLESPIE; KULKARNI; DALY, 1998).
O IMPACTO DA CONTAGEM NO TRATAMENTO DIETTICO DO DM1

Um estudo ingls acompanhou durante doze meses 169 adultos diabticos do tipo 1, com idade mdia de 40 anos, e mostrou diminuio nos valores de hemoglobina glicada (HbA1c) e aumento na satisfao em relao ao tratamento aps um perodo de seis meses utilizando a contagem de carboidratos (DAFNE STUDY GROUP, 2002). De forma anloga, um estudo brasileiro de oito meses com dez adolescentes diabticos realizando contagem de carboidratos revelou ser possvel a reduo dos nveis de HbA1c, mesmo com a introduo da sacarose no lanche da tarde, consumida na forma de um doce (COSTA; FRANCO, 2005). A American Diabetes Association (ADA), aps a anlise de diversos estudos clnicos, concluiu que a sacarose pode ser utilizada por indivduos diabticos do tipo 1 em substituio aos carboidratos da dieta (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010). Entretanto, recomendvel que seu consumo no ultrapasse 10% do total calrico dirio da dieta, segundo recomendao da OMS para indivduos saudveis (LOTTENBERG, 2008). Um estudo brasileiro (HISSA; ALBUQUERQUE; HISSA, 2004) usou um questionrio para vericar a aceitao da contagem de carboidratos, que foi respondido por 50 pacientes entre 9 e 59 anos, que vinham utilizando a tcnica havia seis meses. Os resultados indicaram boa aceitao, principalmente nos quesitos relacionados escolha do nmero de refeies, comer fora de casa, horrio das refeies, planejamento das atividades sociais e dirias, realizao de testes de glicemia e leituras de rtulos dos alimentos. Um estudo italiano com 48 adultos portadores de DM1, com idade mdia de 27 anos, revelou que a educao nutricional em contagem de carboidratos melhorou a reao e a conduta frente aos episdios de hipoglicemia (BRUTTOMESSO et al., 2001). Tais episdios podem ser sintomticos ou no e normalmente so identicados atravs de um valor de glicemia capilar abaixo de 70mg/dL (MAIA; ARAJO, 2008), constituindo fator limitante para a adequao e adeso teraputicas, especialmente em crianas. A correo ideal, caso o indivduo esteja consciente, a ingesto de 15g de carboidrato de rpida absoro (balas de goma, refrigerante normal, mel, gua com acar), que tende a aumentar a glicemia em 40 a 50mg/dL em at 15 minutos. Aps esse perodo, recomendvel a realizao de novo teste de glicemia capilar e a repetio do processo caso haja necessidade (NERY, 2008). Na prtica clnica, sabe-se que tambm as protenas e gorduras da dieta podem ser transformadas em glicose, num perodo que varia de 4 a 6 horas, inuenciando os nveis glicmicos. O estudo americano de Ahern et al. (1993), com amostra de oito pacientes diabticos com idade mdia de 35 anos, vericou que episdios de hiperglicemia tardia aps a ingesto de pizza estavam relacionados sua composio diettica, e no
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somente ao consumo exagerado desse alimento. A importncia da monitorao glicmica frequente justamente identicar as possveis reaes individuais ao consumir esses nutrientes e servir de embasamento para possveis alteraes dietticas medicamentosas e no padro de atividade fsica do paciente. A monitorao glicmica comumente realizada atravs da medio da glicemia capilar (GILLESPIE et al., 2009). Um estudo australiano com 31 crianas e adolescentes entre 9 e 16 anos revelou que a insulina pr-prandial (bolus) calculada individualmente para um lanche contendo 60g de carboidrato conseguiu manter a glicemia ps-prandial em nveis adequados quando o mesmo lanche continha 50 ou 70g, indicando que uma quantidade xa de insulina ultrarrpida capaz de cobrir uma determinada faixa glicmica (SMART et al., 2009). Ainda assim, a contagem de carboidratos trata-se de um planejamento alimentar que requer certa preciso na quanticao de pores dos alimentos e, por isso, pode aumentar a ansiedade e a obsesso por comida, fazendo com que os pacientes sintam que o diabetes controla suas vidas. A adoo de prticas como omitir a aplicao de insulina e restringir severamente a alimentao comum em pacientes adolescentes, tanto do gnero feminino como masculino, e sabe-se tambm que a prevalncia de transtornos alimentares alta na populao diabtica, tanto nos portadores do tipo 1 quanto do tipo 2 da doena. Atitudes alimentares inadequadas e prticas errneas de controle do peso tm um impacto negativo sobre o controle metablico do diabetes, especialmente do tipo 1. importante, portanto, atentar s atitudes alimentares dos pacientes, especialmente daqueles que apresentam muita diculdade no controle glicmico, a m de se detectar precocemente sinais de um possvel transtorno alimentar (AZEVEDO; PAPELBAUM; DELIA, 2002; JONES et al., 2000; NEUMARK-SZTAINER et al., 2002; PAPELBAUM et al., 2004; PEREIRA; ALVARENGA, 2007; WALDRON, 1996). J existe um questionrio especco para detectar a presena de atitudes alimentares inadequadas em crianas com DM1; entretanto, este ainda no foi traduzido e validado (MARKOWITZ et al., 2010). Faz parte da educao nutricional, dentro do contexto da contagem de carboidratos, incentivar o consumo dirio de 20 a 35g de bras, segundo recomendao da ADA (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010). As bras da dieta retardam a absoro de glicose, melhoram a sensibilidade insulina e esto associadas diminuio nos nveis plasmticos de colesterol (GARG; SIMHA, 2007; OKEEFE; GHEEWALA; OKEEFE, 2008). O uso do ndice e carga glicmicos, segundo a ADA, fornecem benefcios modestos no controle e tratamento do DM, por conta de variaes inter e intraindividuais (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010). Gilbertson et al. (2001) obtiveram resultados interessantes ao avaliar a aplicabilidade do ndice glicmico no controle metablico de pacientes diabticos. Ao longo de um ano, comparou-se o uso da contagem de carboidratos versus uma orientao nutricional baseada na pirmide, com nfase em alimentos de baixo ndice glicmico (IG), em 104 crianas com DM1. Aquelas do grupo de baixo IG reduziram de forma signicante os nveis de HbA1c e obtiveram reduo nos episdios de hiperglicemia. Entretanto, no foram
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feitos ajustes de insulina em ambos os grupos, que justamente uma das vantagens da contagem de carboidratos, e os prprios autores colocaram que no se poderia atribuir os baixos valores de HbA1c somente ao uso da dieta com baixo IG. importante orientar os pacientes quanto aos exageros alimentares que podem surgir com a quebra dos antigos mitos relacionados alimentao do diabtico, j que tais exageros tambm podem gerar danos sade. O estudo multicntrico e multitnico de Liu et al. (2009), nos Estados Unidos, analisou 3.953 jovens diabticos e 7.666 no-diabticos, com idades entre 3 e 19 anos. Houve maior prevalncia de obesidade em jovens com DM2 e em jovens no diabticos, mas em jovens com DM1 a prevalncia de sobrepeso ultrapassou a de jovens saudveis. Sabe-se que indivduos diabticos do tipo 1 tambm podem apresentar resistncia insulnica e sndrome metablica, o que implica na piora do controle metablico e da qualidade de vida do paciente (BEZ et al., 2009). Entretanto, um grande estudo de coorte realizado nos EUA, que acompanhou 655 indivduos com DM1 durante 20 anos, obteve resultados interessantes. O primeiro deles que a relao entre ndice de massa corprea (IMC) e mortalidade no foi linear nem no baseline e nem durante o follow-up. O segundo achado do estudo que o ganho de peso ao longo dos anos se mostrou protetor nos indivduos diabticos, e a faixa de IMC associada mortalidade mnima foi entre 20 e 29kg/m2. J valores altos de HbA1c representaram fator de risco importante para mortalidade (CONWAY et al., 2009; SHANKAR et al., 2007). O estudo qualitativo de Mehta et al. (2009) avaliou a percepo de alimentao saudvel e a inuncia do controle do diabetes na escolha alimentar apresentada por 35 crianas e adolescentes com DM1 e suas famlias. Todos os participantes reconheceram que frutas e vegetais so saudveis, enquanto que fast food e outros alimentos que tendem a aumentar mais a glicemia ps-prandial no so. Muitos pais e jovens admitiram a importncia da determinao da quantidade de carboidratos dos alimentos para um controle adequado do diabetes, e relataram preferir muitas vezes alimentos industrializados pela facilidade nessa determinao, atravs da leitura de rtulos. Importante ressaltar que alguns pais e poucos jovens associaram a maior exibilidade de um regime insulnico basal-bolus a um pior comportamento alimentar, como por exemplo maior tendncia a beliscar alimentos durante o dia e corrigir com insulina depois. J as famlias que seguiam um regime xo de aplicao de insulina apresentaram a viso equivocada de que no saudvel consumir lanches para prevenir hipoglicemia nos momentos de pico de ao do hormnio. As crenas e mitos acerca da alimentao saudvel para diabticos tambm devem ser abordadas no processo de educao nutricional dos pacientes e familiares. No contexto da contagem de carboidratos, o uso de produtos diet deve ser avaliado, pois grande parte deles apresenta maior teor de gorduras (FARIA et al., 2007) e quantidades semelhantes de carboidrato, alterando a glicemia do paciente da mesma forma que um produto convencional. Conrmando que alimentos dietticos so bastante usados por indivduos com diabetes, Castro e Franco (2002) encontraram que somente 24,2% de uma amostra de 389 pacientes no utilizavam produtos diet.
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Finalmente, necessrio que o prossional nutricionista tambm auxilie o paciente a aceitar melhor a doena e a conviver em paz com ela e com si prprio. A sade deve ser vista no s em um contexto puramente biolgico, mas sua promoo deve favorecer acima de tudo o bem-estar do paciente, e o nutricionista deve levar em conta que as escolhas alimentares derivam de fatores siolgicos e psicossociais. Dessa forma, o prossional capaz de incentivar uma melhor aderncia dieta (MACLEAN, 1991; WALDRON, 1996).
CUIDADOS IMPORTANTES NA CONTAGEM DE CARBOIDRATOS

O paciente que deseja adotar a contagem de carboidratos deve estar disposto a passar por treinamento especco, a conhecer tamanhos de pores alimentares e a se habituar leitura de rtulos e tabelas de alimentos (AHERN et al., 1993; GILLESPIE; KULKARNI; DALY, 1998; HISSA; ALBUQUERQUE; HISSA, 2004; LOTTENBERG, 2008; SCHEINER et al., 2009). Os prossionais devem dominar a tcnica da contagem de carboidratos, bem como outros aspectos relativos ao tratamento, e devem se tornar mais empticos com os problemas enfrentados pelos pacientes (ZANONI et al., 2009). Isso possibilita que eles tenham maior conana em seu autocuidado.
CONSIDERAES FINAIS
A contagem de carboidratos um mtodo diettico que apresenta diversas vantagens aos pacientes diabticos do tipo 1, na medida em que possibilita maior liberdade e exibilidade na escolha dos alimentos, bem como melhor controle metablico, prevenindo episdios de hipo e hiperglicemia. O acompanhamento multiprossional contnuo desses pacientes e o auxlio do nutricionista na escolha de alimentos mais saudveis e adequados so extremamente relevantes. O nutricionista deve atentar-se s atitudes alimentares dos indivduos com DM1, a m de detectar precocemente prticas inadequadas de controle do peso.
REFERNCIAS/REFERENCES A H E R N , J . A.; G A T C O M B , P. M.; HELD, N. A.; PETIT, W. A.; TAMBORLANE, W. V. Exaggerated hyperglycemia after a pizza meal in well-controlled diabetes. Diabetes Car e, v. 16, n. 4, p. 578-580, 1993. A M E R I C A N D I A B E T E S A S S O C I AT I O N . Standards of medical care in diabetes 2010. Diabetes Care, v. 33, p. S11-S61, 2010. Supplement 1. ANDERSON, E. J.; RICHARDSON, M.; CASTLE, G.; CERCONE, S.; DELAHANTY, L.; LYON, R.; MUELLER, D.; SNETSELAAR, L. Nutrition interventions for intensive therapy in Diabetes Control and Complications Trial. J Am Diet Assoc., v. 93, n. 7, p. 768-772, 1993. AZEVEDO, A. P.; PAPELBAUM, M.; DELIA, F. Diabetes e transtornos alimentares: uma associao de alto risco. Rev. bras. psiquiatr., v. 24, p. 77-80, 2002. Suplemento 3.
159
BEZ, M. S.; NOVIK, A. V.; ALEGRA, G. F.; CARDEMIL, M. F.; RIVEROS, P. R.; BOFILL, C. H. L. Presence of metabolic syndrome among patients with type 1 diabetes mellitus. Rev Med Chile, v. 137, n. 7, p. 888-893, 2009. BATISTA, M. C. R.; PRIORE, S. E.; ROSADO, L. E. F. P.; TINCO, A. L. A.; FRANCESCHINI, S. C. C. Avaliao dos resultados da atuao multiprossional sobre o controle glicmico, perl lipdico e estado nutricional de diabticos atendidos em nvel primrio. Rev. nutr., v. 21, n. 2, p. 219-228, 2005. BROWNLEE, M.; HIRSCH, I. B. Glycemic variability: a hemoglobin A1c independent risk factor for diabetic complication. JAMA., v. 295, n. 14, p. 1681-1687, 2006. BRUTTOMESSO, D.; PIANTA, A.; CRAZZOLARA, D.; CAPPAROTTO, C.; DAINESE, E.; ZURLO, C.; MINICUCI, N.; BRIANI, G.; TIENGO, A. Teaching and training programme on carbohydrate counting in type 1 diabetic patients. Diabetes Nutr Metab., v. 14, n. 5, p. 259-267, 2001. CASTRO, A. G. P.; FRANCO, L. J. Caracterizao do consumo de adoantes alternativos e produtos dietticos por indivduos diabticos. Arq. bras. endocrinol. metab., v. 46, n. 3, p. 280-287, 2002. CONWAY, B.; MILLER, R. G.; COSTACOU, T.; FRIED, L.; KELSEY, S.; EVANS, R. W.; ORCHARD, T. J. Adiposity and mortality in type 1 diabetes. Int J Obes., v. 33, n. 7, p. 796-805, 2009. COSTA, A. A.; ALMEIDA NETO, J. S. Manual de diabetes: alimentao, medicamentos, exerccios. So Paulo: Sarvier, 1998. COSTA, P. C. A.; FRANCO, L. J. Introduo da sacarose no plano alimentar de portadores de diabetes mellitus tipo 1 sua inuncia no controle glicmico. Arq. bras. endocrinol. metab., v. 49, n. 3, p. 403-409, 2005. DAFNE STUDY GROUP. Training in exible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomized controlled trial. BMJ, v. 325, n. 7367, p. 746, 2002.
DCCT RESEARCH GROUP. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med., v. 329, n. 14, p. 977-986, 1993. DCCT RESEARCH GROUP. The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complication trial. Diabetes., v. 44, n. 8, p. 968-983, 1995. DIB, S. A.; TSCHIEDEL, B.; NERY, M. Diabetes melito tipo 1: da pesquisa clnica. Arq. bras. endocrinol. metab., v. 52, n. 2, p. 143-145, 2008. EISENBARTH, G. S.; JEFFREY, J. The natural history of type 1 diabetes. Arq. bras. endocrinol. metab., v. 52, n. 2, p. 146-155, 2008. FARIA, M. G.; CALDEIRA, F. V. N. D.; ASSIS, E. M.; RODRIGUES, F. C.; FUJII, J. B. Avaliao do nvel de conhecimento dos consumidores de Ipatinga, MG, sobre as caractersticas e propriedades de produtos diet e light e a diferena entre ambos. Hig. aliment., v. 21, n. 153, p. 34-38, 2007. FERREIRA, S. R.; FRANCO, L. J.; VIVOLO, M. A.; NEGRATO, C. A.; SIMOES, A. C.; VENTURELI, C. R. Population-based incidence of IDDM in the state of So Paulo, Brazil. Diabetes Care., v. 16, n. 5, p. 701-704, 1993. FONTBONNE, A. A. A sndrome de resistncia insulina e complicaes vasculares do diabetes mellitus no insulino-dependente. Diabetes metab., v. 1, p. 11-19, 1997. GARG, A.; SIMHA, V. Update on dyslipidemia. J Clin Endocrinol Metab., v. 92, n. 5, p. 1581-1589, 2007. GILBERTSON, H. R.; BRAND-MILLER, J. C.; THORBURN, A. W.; EVANS, S.; CHONDROS, P.; WERTHER, G. A. The effect of exible low glycemic index dietary advice versus measured carbohydrate exchange diets on glycemic control in children with type 1 diabetes. Diabetes Care, v. 27, n. 7, p. 1137-1143, 2001.
160
GILLESPIE, S. J.; KULKARNI, K. D.; DALY, A. E. Using carbohydrate counting in diabetes clinical practice. J Am Diet Assoc., v. 98, n. 8, p. 897-905, 1998. HANEFELD, M.; BORNSTEIN, S. R.; PISTROSCH, F. Shifting the disease management paradigm from glucose: what are the cons? Diabetes Care, v. 32, p. S353-S356, 2009. Supplement 2. HIRSCH, I. B.; BROWNLEE, M. Should minimal blood glucose variability become the gold standard of glycemic control? J Diabetes Complications, v. 19, n. 3, p. 178-181, 2005. HISSA, A. S. R.; ALBUQUERQUE, L. L.; HISSA, M. N. Avaliao do grau de satisfao da contagem de carboidratos em diabetes mellitus tipo 1. Arq. bras. endocrinol. metab., v. 48, n. 3, p. 394-397, 2004. IMAGAWA, A.; HANAFUSA, T.; MIYAGAWA, J. I.; MATSUZAWA, Y. A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies. N Engl J Med., v. 342, n. 5, p. 301-307, 2000. JONES, J. M.; LAWSON, M. L.; DANEMAN, D.; OLMSTED, M. P.; RODIN, G. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ, v. 320, n. 7249, p. 1563-1566, 2000. KARVONEN, M.; TUOMILEHTO, J.; LIBMAN, I.; LAPORTE, R. A review of the recent epidemiological data on the worldwide incidence of type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. World Health Organization DIAMOND Project Group. Diabetologia., v. 36, n. 10, p. 883-892, 1993. LAGUNA NETO, D.; ROBLES, F. C.; DIAS, F. G.; PIRES, A. C. Avaliao da glicemia capilar na ponta de dedo versus locais alternativos valores resultantes e preferncia dos pacientes. Arq. bras. endocrinol. metab., v. 53, n. 3, p.344-347, 2009. LEITE, S. A. O.; ZANIM, L. M.; GRANZOTTO, P. C. D.; HEUPA, S.; LAMOUNIER, R. N. Pontos bsicos de um programa de educao ao paciente com diabetes melito tipo 1. Arq. bras. endocrinol. metab., v. 52, n. 2, p. 233-242, 2008.
LIU, L. L.; LAWRENCE, J. M.; DAVIS, C.; LIESE, A. D.; PETTITT, D. J.; PIHOKER, C.; DABELEA, D.; HAMMAN, R.; WAITZFELDER, B.; KAHN, H. S. Prevalence of overweight and obesity in youth with diabetes in USA: the SEARCH for Diabetes in Youth study. Pediat Diabetes., v. 11, n. 1, p. 4-11, 2009. LOTTENBERG, A. M. P. Caractersticas da dieta nas diferentes fases da evoluo do diabetes melito tipo 1. Arq Bras Endocrinol Metab., v. 52, n. 2, p. 250-259, 2008. MACLEAN, H. M. Patterns of diet related self-care in diabetes. Soc Sci Med., v. 32, n. 6, p. 689-696, 1991. MAIA, F. F. R.; ARAJO, L. R. A hipoglicemia silenciosa parte do controle glicmico ideal em pacientes com DM1?: tempo de hipoglicemia pelo CGMS versus mdia glicmica. Arq Bras Endocrinol Metab., v. 52, n. 6, p. 994-1000, 2008. MARKOWITZ, J. T.; BUTLER, D. A.; VOLKENING, L. K.; ANTISDEL, J. E.; ANDERSON, B. J.; LAFFEL, L. M. B. Brief screening tool for disordered eating in diabetes: internal consistency and external validity in a contemporary sample of pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Care., v. 33, p. 495-500, 2010. MEHTA, S. N.; HAYNIE, D. L.; HIGGINS, L. A.; BUCEY, N. N.; ROVNER, A. J.; VOLKENING, L. K.; NANSEL, T. R.; LAFFEL, L. M. Emphasis on carbohydrates may negatively inuence dietary patterns in youth with type 1 diabetes. Diabetes Care, v. 32, n. 12, p. 2174-2176, 2009. N E R Y, M . H i p o g l i c e m i a c o m o f a t o r complicador no tratamento do diabetes melito tipo 1. Arq Bras Endocrinol Metab., v. 52, n. 2, p. 288-298, 2008. NEUMARK-SZTAINER, D.; PATTERSON, J.; MELLIN, A.; ACKARD, D. M.; UTTER, J.; STORY, M.; SOCKALOSKY, J. Weight control practices and disordered eating behaviors among adolescent females and males with type 1 diabetes. Diabetes Care., v. 25, n. 8, p. 1289-1296, 2002.
161
OKEEFE, J. H.; GHEEWALA, N. M.; OKEEFE, J. O. Dietary strategies for improving postprandial glucose, lipids, in ammation, and cardiovascular health. J Am Coll Cardiol., v. 51, n. 3, p. 249-255, 2008. PAPELBAUM, M.; MOREIRA, R. O.; COUTINHO, W. F.; ELLINGER, V. C. M.; SICHIERI, R.; COUTINHO, E.; ZAGURY, L.; APPOLINARIO, J. C. Diabetes mellitus e transtornos alimentares: uma reviso sistemtica. J bras psiquiatr., v. 53, n. 3, p. 163-173, 2004. PEREIRA, R. F.; ALVARENGA, M. Disordered eating: identifying, treating, preventing and differentiating it from eating disorders. Diabetes Spectr., v. 20, n. 3, p. 141-148, 2007. PIRES, A. C.; CHACRA, A. R. A evoluo da insulinoterapia no diabetes melito tipo 1. Arq. bras. endocrinol. metab., v. 52, n. 2, p. 268-278, 2008. SCHEINER, G.; SOBEL, R. J.; SMITH, D. E.; PICK, A. J.; KRUGER, D.; KING, J.; GREEN, K. Insulin pump therapy: guidelines for successful outcomes. Diabetes Educ., v. 35, p. 29S-41S, 2009. Supplement 2. SHANKAR, A.; KLEIN, R.; KLEIN, B.; MOSS, S. Association between glycosylated hemoglobin level and cardiovascular disease and all-cause mortality in type 1 diabetes. Am J Epidemiol., v. 165, n. 4, p. 393-402, 2007.
S I LV E R S T E I N , J . ; K L I N G E N S M I T H , G . ; COPELAND, K.; PLOTNICK, L.; FAUFMAN, F.; LAFFEL, L.; DEEB, L.; GREY, M.; ANDERSON, B.; HOLZMEISTER, L. A.; CLARK, N. Care of children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, v. 28, n. 1, p. 186-212, 2005. SMART, C. E.; ROSS, K.; EDGE, J. A.; COLLINS, C. E.; COLYVAS, K.; KING, B. R. Children and adolescent on intensive insulin therapy maintain postprandial glycaemic control without precise carbohydrate counting. Diabet Med., v. 26, n. 3, p. 279-285, 2009. WALDRON, S. Current controversies in the dietary management of diabetes in childhood and adolescence. Br J Hosp Med., v. 56, n. 9, p. 450-455, 1996. WOLEVER, T. M. S.; HAMAD, S.; CHIASSON, J. L.; JOSSE, R. G.; LEITER, L. A.; RODGER, W.; ROSS, S. A.; RYAN, E. A. Day-to-day consistency in amount and source of carbohydrate intake associated with improved blood glucose control in type 1 diabetes. J Am Coll Nutr., v. 18, n. 3, p. 242-247, 1999. ZANONI, P. H.; PARISI, M. C.; ADMONI, S. N.; QUEIROZ, M. S.; NERY, M. Diabetes immersion training as teaching method to medical practitioners. Arq. bras. endocrinol. metab., v. 53, n. 3, p. 355-359, 2009. Recebido para publicao em 22/05/10. Aprovado em 04/02/11.
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Efeitos dos componentes do vinho na funo cardiovascular Effects of wine components on cardiovascular function
ABSTRACT
DOMENEGHINI, D. C. S. J.; LEMES, S. A. F. Effects of wine components on cardiovascular function. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 163-176, abr. 2011.
Cardiovascular diseases are among the leading causes of death around the world. The prevention of these diseases is directly related to the consumption of certain foods, such as wine, which may bring benets to the body and the cardiovascular system. Original articles and reviews were used in this essay which aims to investigate the effects of wine consumption, especially on the cardiovascular system. Wine is an alcoholic beverage obtained from the processing of organic grapes, it has substances called polyphenols which are the major compounds responsible for these benecial effects. Among polyphenols, we can emphasize resveratrol, a substance which is mainly present in red grapes, reduces platelet aggregation and helps in the prevention of atherosclerosis. Like the wine, the grape juice also contains these substances, but the effects are not the same because of the difference in the absorption of these polyphenols. The types of grapes also contain different amounts of this substance. Studies highlight that the Sangiovese, Merlot and Tannat varieties have higher concentrations of resveratrol and consequently a greater cardio-protective effect. The consumption of wine must be regular and moderate to avoid risks to health, though. In regular and moderate doses, wine can act benecially in the body. The benets of wine consumption to the cardiovascular system cannot be denied, but further studies must be conducted to clarify questions like which is the ideal amount of resveratrol recommended and what are other possible effects of its consumption. Keywords: Wine. Phenolic Compounds. Flavonoids. Cardiovascular diseases.
DANIELA CRISTINA SEMINOTI JACQUES DOMENEGHINI1; SULEM APARECIDA DE FRANA LEMES2 1Nutricionista. Av. Marcolino Pereira Vieira, 1665. Bairro Centro, CEP 95310-000, Andr da Rocha - RS 2Nutricionista, Doutoranda do Programa de PsGraduao em Cincias da Sade da Universidade Federal de Mato Grosso UFMT. Departamento de Qumica. Laboratrio de Bioqumica Pesquisa. Endereo para correspondncia: Sulem Aparecida de Frana Lemes Universidade Federal de Mato Grosso UFMT. Departamento de Qumica. Laboratrio de Bioqumica Pesquisa. Av. Fernando Corra da Costa, n. 2367, Bairro Boa Esperana. CEP 78060-900 Cuiab, MT, Brasil. E-mail: suafranca@hotmail.com Trabalho de concluso de curso apresentado Faculdade de Nutrio da Universidade de Cuiab-MT em 2009.
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DOMENEGHINI, D. C. S. J.; LEMES, S. A. F. Efeitos dos componentes do vinho na funo cardiovascular. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 163-176, abr. 2011.
RESUMEN
RESUMO
Las enfermedades cardiovasculares estn entre las principales causas de bito en el mundo. El consumo de algunos alimentos esta directamente ligado a la prevencin de estas enfermedades, como es el caso del vino, que puede producir efectos bencos al organismo y al sistema cardiovascular. En este anlisis fueran utilizados artculos originales y de revisin, y el objetivo fue pesquisar los efectos causados por el consumo de vino, principalmente en el sistema cardiovascular. El vino es una bebida alcohlica resultante de la transformacin biolgica de la uva, posee sustancias denominadas polifenoles que son los grandes responsables por los efectos bencos. Entre los polifenoles se destacan el resveratrol, sustancia presente principalmente en las uvas tintas y que acta previniendo la ateroesclerosis por disminuir la agregacin plaquetaria. As como el vino, el jugo de uva posee estas sustancias, pero los efectos no son los mismos porque la absorcin de los polifenoles es diferente. Los tipos de uvas tambin poseen diferentes cantidades de estas sustancias. Los estudios destacan las variedades Sangiovese, Merlot y Tannat con mayores concentraciones de resveratrol y, consecuentemente, mayor efecto en la proteccin cardiovascular. Pero el consumo de vino debe ser regular y moderado para que no traiga riesgos a la salud, en dosis regulares y moderadas el vino puede actuar bencamente en el organismo. Son innegables los benecios del consumo de vino al sistema cardiovascular, pero ms estudios deben ser realizados para aclarar las dudas acerca de la cantidad ideal recomendada de resveratrol as como otros efectos del consumo. Palabras clave: Vino. Compuestos fenlicos. Flavonoides. Enfermedades cardiovasculares.
As doenas cardiovasculares esto entre as principais causas de morte no mundo. O consumo de alguns alimentos est diretamente ligado preveno dessas doenas, como o caso do vinho, que pode produzir efeitos bencos ao organismo e ao sistema cardiovascular. Neste levantamento bibliogrfico, foram utilizados artigos originais e de reviso com o objetivo de abordar os efeitos causados pelo consumo de vinho, principalmente ao sistema cardiovascular. O vinho uma bebida alcolica resultante da transformao biolgica da uva. Possui substncias denominadas polifenis, responsveis pelos efeitos bencos. Entre os polifenis destaca-se o resveratrol, substncia presente principalmente nas uvas tintas e que age prevenindo a aterosclerose por diminuir a agregao plaquetria. Assim, como o vinho, o suco de uva possui tais substncias, porm os efeitos no so os mesmos, diferenciando-se na absoro dos polifenis. Os tipos de uvas tambm possuem quantidades diferentes desta substncia. Estudos destacam as variedades Sangiovese, Merlot e Tannat com maiores concentraes de resveratrol e, consequentemente, maior efeito cardioprotetor. O consumo de vinho deve ser regular e moderado para que no traga riscos para a sade, dessa forma o vinho pode atuar benecamente no organismo. So inegveis os benefcios do consumo de vinho ao sistema cardiovascular, porm mais estudos devem ser realizados para esclarecer dvidas em relao quantidade ideal recomendada de resveratrol, assim como outros efeitos do seu consumo. Palavras-chave: Vinho. Compostos fenlicos. Flavonoides. Doenas cardiovasculares.
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INTRODUO
As doenas cardiovasculares (D.C.V.) esto entre as principais causas de morte no Brasil, representando 30% dos bitos para todas as faixas etrias (SANTOS FILHO; MARTINEZ, 2002; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). Dentre essas doenas, a arterial coronariana (D.A.C.), a insucincia cardaca (I.C.) e o acidente vascular cerebral (A.V.C.) so as causas principais de mortalidade no mundo segundo dados da Organizao Mundial da Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). Elas so responsveis por 29% do total de bitos e, curiosamente, 80% desse total ocorre em pases em desenvolvimento (ANDRADE, 2006; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). Entre os fatores de risco para as D.C.V. est a m qualidade da alimentao (CERVATO et al., 1997). Uma dieta rica em vegetais como a Dieta Mediterrnea, pode trazer benefcios ao organismo e diminuir fatores de risco. Uma das caractersticas dessa dieta, assim como de outras, incluir o vinho como elemento fundamental na promoo de sade, longevidade e proteo ao sistema cardiovascular. Existem vrios estudos que abordam dados relativos ao de vinho no sistema cardiovascular. Muitas dessas pesquisas, naturalmente, procuraram demonstrar os possveis efeitos bencos do consumo do vinho em relao a acidentes cardiovasculares, entre outras doenas (ANDRADE, 2006; DA LUZ, 2006; GIEHL et al., 2007). Contudo, h um consenso de que o consumo moderado de vinho tinto est inversamente associado ao desenvolvimento de doenas cardiovasculares (ANDRADE, 2006; SOUZA FILHO; MONFRI, 2005). O vinho uma bebida alcolica resultante da transformao biolgica da uva. Durante a fermentao um conjunto de reaes qumicas provocadas por leveduras age sobre os acares da uva, transformando-os em lcool, dando origem ao vinho. Em algumas vincolas as leveduras utilizadas so selecionadas e cultivadas em laboratrio (NASCIMENTO, 2005). O vinho possui substncias, inicialmente protetoras da uva e da videira conhecidas como polifenis ou compostos fenlicos, que acompanham a fermentao do vinho e at so acentuadas neste processo. Essas substncias exercem uma forte ao antioxidante em humanos e animais, melhorando a funo endotelial e reduzindo a presso arterial, alm de outros efeitos (ANDRADE, 2006; GIEHL et al., 2007; MAMEDE; PASTORE, 2004). Os flavonoides e no-flavonoides so grupos de polifenis que tm um importante papel na preveno e tratamento da aterosclerose, pois atuam como agentes antiaterognicos (ANDRADE, 2006). Esta propriedade foi descoberta a partir do Paradoxo Francs, onde foi observada baixa taxa de mortalidade por D.A.C. na populao francesa que consumia uma dieta rica em gordura saturada, mas apresentava tambm um alto consumo de vinho, em especial o tinto (GIEHL et al., 2007). O suco de uva tambm um antioxidante poderoso, porm existem controvrsias quanto sua eccia. Como o vinho, o suco de uva possui polifenis que agem na preveno de D.C.V., porm os efeitos no so os mesmos do vinho, o qual possui melhor absoro de polifenis. A quantidade de polifenis tambm variada em diferentes tipos de uva. Estudos demonstram que variedades como Sangiovese, Merlot e Tannat apresentam as maiores concentraes de substncias bencas (FREITAS, 2006; SOUTO et al., 2006).
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Uma substncia benca presente na uva que tem sido estudada recentemente o resveratrol. Ela seria responsvel pela reduo da viscosidade do sangue alm de prevenir a aterosclerose. Estudos armam que o resveratrol, da mesma forma que os outros compostos fenlicos, atuam como agente antioxidante prevenindo fenmenos aterognicos e trombognicos (ABE et al., 2007; ANDRADE, 2006; BERTAGNOLLI et al., 2007; DUDLEY et al., 2009; PENNA; HECKTHEUER; 2004; SAUTTER et al., 2005; SOUSA NETO; COSENZA, 1994; SOUTO et al., 2001). Alm dessas substncias, outros fatores tem inuncia sobre os benefcios causados pela ingesto de vinho ao sistema cardiovascular. Diante disso, este artigo tem por objetivo fazer um levantamento bibliogrco sobre os benefcios do consumo de vinho para a sade humana, assim como os seus efeitos sobre o sistema cardiovascular. Trata-se de um levantamento bibliogrco, utilizando livros, teses, artigos originais e de reviso selecionados em bases de dados como Lilacs, Bireme, Pubmed e Scielo, no perodo de fevereiro a junho de 2009. Foram includos estudos realizados em seres humanos (adultos e idosos) e estudos experimentais envolvendo animais (ratos e coelhos) publicados nos idiomas portugus, ingls e espanhol, no perodo de 1994 a 2009. Para a busca, os termos de indexao utilizados foram: doenas cardiovasculares, hipertenso arterial, vinho, vinho tinto, uva, compostos fenlicos, avonoides, polifenis, resveratrol, vino, red wine e cardiovascular disease.
VINHO E SADE
Segundo a Organizao Mundial de Sade, as doenas cardiovasculares so consideradas uma das principais causas de morte (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). Os tipos mais comuns incluem doenas coronrias, cerebrovascular, cardaca reumtica, arterial perifrica, hipertenso arterial, cardiopatia congnita e insucincia cardaca (SANTOS FILHO; MARTINEZ, 2002; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). A hipertenso arterial considerada um dos principais fatores de risco de morbi-mortalidade cardiovascular e um dos principais agravantes sade no Brasil (BRASIL, 2004). Os fatores de risco para as D.C.V. esto relacionados ao estilo de vida, maus hbitos alimentares, consumo excessivo de bebida alcolica e tabagismo (CERVATO et al., 1997; SIPP; SOUZA; SANTOS, 2008). Estes so chamados de fatores de risco modicveis e podem levar a fatores de risco intermedirios como: hipertenso arterial sistmica (H.A.S.), hiperglicemia, dislipidemias, sobrepeso e obesidade. Os fatores de risco modicveis so responsveis por cerca de 80% das doenas coronarianas e cerebrovasculares. H tambm uma srie de determinantes de doenas crnicas, ou as chamadas causas das causas, como os fatores socioeconmicos e culturais entre eles a globalizao, a urbanizao, bem como o envelhecimento da populao. Alm disso, a pobreza e o estresse tambm esto relacionados ao surgimento das D.C.V. (BRASIL, 2004; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).
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Se no houver mudanas, as D.C.V. tendem a continuar sendo a principal causa de morte (GIEHL et al., 2007). Segundo a Organizao Mundial de Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION , 2009), no ano de 2005, 17,5 milhes de pessoas morreram de D.C.V. representando 30% de todas as mortes no mundo. Desses bitos 43% foram devido a ataques cardacos e 32% devido a A.V.C. Cerca de 80% destas mortes ocorreram em pases de rendas mdia e baixa. Estima-se que 20 milhes de pessoas morrero de D.C.V. principalmente por infarto agudo do miocrdio (I.A.M.) e A.V.C. at o ano de 2015. No Brasil, as estimativas no so diferentes. As mortes por doenas do aparelho circulatrio passam dos 60% segundo dados do Ministrio da Sade de 2004, sendo as de maior incidncia as doenas cerebrovasculares (31,8%), isqumicas do corao (30,4%) e I.A.M. (22,9%) (BRASIL, 2004). Estudos prospectivos indicam que o controle de alguns dos fatores de risco independentes pode reduzir de forma importante a morbi-mortalidade secundria aterosclerose (RIQUE; SOARES; MEIRELLES, 2002; SANTOS FILHO; MARTINEZ, 2002). O controle de dislipidemias um fator importante na preveno de D.C.V., assim como o de H.A.S. (SIPP; SOUZA; SANTOS, 2008). Pode-se dizer que as dislipidemias so distrbios do metabolismo lipdico que podem contribuir para o desenvolvimento das D.C.V. (SPOSITO et al., 2007). A lipoprotena de baixa densidade (LDL) tende a se depositar nas artrias e est associada ao incio e acelerao do processo aterosclertico. J as lipoprotenas de alta densidade (HDL) so de extrema importncia, pois ajudam a remover o colesterol j depositado, reduzindo o risco de aterosclerose e de infarto (ANDRADE, 2006; PENNA; HECKTHEUER, 2004; SIPP; SOUZA; SANTOS, 2008; SOARES; MEIRELLES, 2002; SPOSITO et al., 2007). Segundo Santos Filho e Martinez (2002), a reduo do LDL em cerca de 30% diminuiria o risco de I.A.M. em 33%, o A.V.C. em 29% e a mortalidade cardiovascular em 28%. Da mesma forma, a diminuio da H.A.S. reduziria o A.V.C. cerca de 40% e a doena isqumica do corao em 15% (SANTOS FILHO; MARTINEZ, 2002). Para prevenir doenas, principalmente as de origem cardiovascular, vrias estratgias so sugeridas, sobre modicar o estilo de vida atravs da prtica de atividades fsicas, reduo do tabagismo, ingesto de uma dieta saudvel e incluso do consumo de vinho, especialmente o tinto. Estudos desenvolvidos no mundo todo comprovam que o vinho, ingerido em quantidade moderada, contribui para a sade do organismo humano, melhorando a qualidade e aumentando o tempo de vida (ABE et al., 2007; NASCIMENTO, 2005; SOUSA NETO; COSENZA, 1994; SOUZA FILHO; MONFRI, 2005). As pesquisas relacionam o consumo moderado de vinho a benefcios sade humana no que diz respeito s D.C.V., quimio-preveno de vrios tipos de cncer e outras doenas (ANDRADE, 2006; BERTAGNOLLI et al., 2007; DUDLEY et al., 2009; GIEHL et al., 2007; PENNA; HECKTHEUER, 2004; SOUTO et al., 2001). Os compostos aos quais foram atribudas as possveis aes teraputicas do vinho so conhecidos como compostos fenlicos ou polifenis. Dentre estes compostos, cabe destacar o resveratrol, que classicado como a substncia que mais benecia o organismo com proteo doenas (ANDRADE, 2006; BERTAGNOLLI et al., 2007; DUDLEY et al., 2009; GIEHL et al., 2007; PENNA; HECKTHEUER, 2004; SOUTO
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et al., 2001). O vinho considerado um alimento funcional (AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2009; ANJO, 2004). Alimentos funcionais so denidos como qualquer substncia ou componente de um alimento que proporciona benefcios para a sade, inclusive a preveno e o tratamento de doenas. Possuem compostos toqumicos bioativos que, quando ingeridos diariamente em determinadas quantidades, mostram potencial para modicar o metabolismo humano de maneira favorvel preveno do cncer e de outras doenas degenerativas. Essas substncias bioativas presentes nas uvas, tambm podem ser encontradas em frutas e verduras (ANJO, 2004). A baixa incidncia de doenas em alguns povos chamou a ateno para a sua alimentao. Populaes que consomem dietas ricas em frutas, legumes, frutos secos e vinho tinto regularmente e com moderao, tm uma vida mais longa e com menos doenas crnicas do que outras populaes ocidentais (MEZZANO, 2004; URQUIAGA et al., 2004). Esse tipo de alimentao caracterstica da Dieta Mediterrnea. Estudos intervencionais realizados em seres humanos objetivando comparar os efeitos de dietas mediterrneas e ocidentais, suplementadas com vinho tinto, observaram uma diminuio no percentual de cidos graxos saturados e aumento no percentual de cidos graxos monoinsaturados (MUFA) e polinsaturados (PUFA) no plasma. Isto sugere que o vinho tinto reduz o risco de doena cardiovascular (URQUIAGA et al., 2004). Durante os anos de 1985 a 1993, a OMS desenvolveu o Projeto MONICA (MONItoring system for CArdiovascular disease) com o objetivo de estudar as caractersticas populacionais, regionais e temporais de 37 pases. Este projeto demonstrou menor incidncia de D.A.C. na Frana, Blgica e Espanha, em comparao a outras regies, devido ao consumo de lcool (ANDRADE, 2006; MAMEDE; PASTORE, 2004). Estudos posteriores surgiram evidenciando uma relao benca entre lcool e D.A.C. (ANDRADE, 2006; DA LUZ, 2006; MAMEDE; PASTORE, 2004). Dados do Projeto MONICA levaram ao surgimento do famoso Paradoxo Francs, onde arma que os franceses, quando comparados com outros povos do mesmo nvel socioeconmico-cultural, so mais sedentrios, fumam mais e consomem mais gorduras saturadas e, no entanto, tm a metade dos problemas cardiocirculatrios (ABE et al., 2007; ANDRADE, 2006; ARAJO et al., 2005; GIEHL et al., 2007; MAMEDE; PASTORE, 2004; NASCIMENTO, 2005; PASTEN; GRENETT, 2006; PENNA; HECKTHEUER, 2004; RIQUE; SOARES; MEIRELLES, 2002; SOUSA NETO; COSENZA, 1994; SOUZA FILHO; MONFRI, 2005; URQUIAGA et al., 2004). Diante desse resultado pode-se observar que a ingesto moderada de bebidas alcolicas, sobretudo vinho tinto, reduzia o risco de morbi-mortalidade cardiovascular em 40 a 60% (ARAJO et al., 2005). Vrios outros estudos surgiram a partir desta descoberta exaltando o vinho como uma bebida com atividades antioxidante, anti-inamatria, antimicrobiana, anticarcinognica e vasodilatadora (ABE et al., 2007; ISHIMOTO; FERRARI; TORRES, 2006; MAMEDE; PASTORE, 2004; SOUSA NETO; COSENZA, 1994). Diferentes bebidas alcolicas tambm foram avaliadas em algumas pesquisas epidemiolgicas na preveno das D.C.V. (ANDRADE, 2006; GIEHL et al., 2007; SOUSA
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NETO; COSENZA, 1994; SOUZA FILHO; MONFRI, 2005). Em uma metanlise envolvendo 209.418 indivduos mostrou que o risco relativo para o desenvolvimento de D.C.V. foi menor no consumo de vinho do que para o consumo de cerveja quando comparados aos abstmios. Ainda neste mesmo estudo foi encontrada uma associao benca signicativa com o consumo dirio de 150mL de vinho. Estes dados corroboram a associao inversa entre o consumo frequente, de leve a moderado, de vinho com o risco de doena vascular. Uma associao semelhante, porm menor foi sugerida com o consumo de cerveja por Di Castelnuovo et al. (2002). Acredita-se que a ingesto de quantidades moderadas de lcool, de at 30 gramas por dia (DA LUZ, 2006), tenha efeito protetor nas coronariopatias, atravs do aumento da HDL e reduo do brinognio (ANDRADE, 2006; DA LUZ, 2006; DI CASTELNUOVO et al., 2002). O lcool age no fgado e assim aumenta os nveis de HDL (ANDRADE, 2006). O vinho tinto demonstrou ter um benefcio maior entre as bebidas alcolicas nesta preveno (ANDRADE, 2006; DI CASTELNUOVO et al., 2002).
COMPOSTOS FENLICOS DO VINHO

Outros estudos pormenorizaram os benefcios do vinho e descobriram uma srie de substncias que teriam maiores e melhores efeitos do que o lcool ao organismo (ANDRADE, 2006; GIEHL et al., 2007; NASCIMENTO, 2005; SOUSA NETO; COSENZA, 1994; SOUZA FILHO; MONFRI, 2005). Uma srie de pesquisas sugeriu que os compostos fenlicos, presentes no vinho tinto associados com o lcool eram os responsveis por limitar o incio do processo aterosclertico (ANDRADE, 2006; DA LUZ, 2006; DA LUZ; COIMBRA, 2001; DI CASTELNUOVO et al., 2002). As aes siolgicas exercidas pelos polifenis foram relacionadas preveno de D.C.V., neurodegenerativas, cncer, entre outras, principalmente em funo da elevada capacidade antioxidante (ABE et al., 2007; FALLER; FIALHO, 2009; MAMEDE; PASTORE, 2004; PASTEN; GRENETT, 2006). Nos vinhos, os compostos fenlicos apresentam comprovados efeitos anticarcinognicos in vitro e in vivo, constituindo promissores alimentos funcionais para a preveno do cncer (FERRARI; TORRES, 2002). Alm disso, reduz a interao plaquetria com a parede vascular, o que considerado benco do ponto de vista de risco cardiovascular (MEZZANO, 2004). O consumo moderado de vinho tinto melhora a funo cardaca no miocrdio isqumico atravs da proteo da funo endotelial (ANDRADE, 2006; GIEHL et al., 2007; DAS; SANTANI; DHALLA, 2007) e, tambm tem sido relacionado reduo da ocorrncia de cncer e doenas degenerativas, como Alzheimer e demncia (BERTAGNOLLI et al., 2007). Polifenis so substncias que tornam o vinho uma bebida diferente de todas as outras. So conhecidos mais de 8.000 tipos desses compostos qumicos presentes nos vegetais (ARAJO et al., 2005; MAMEDE; PASTORE, 2004). A eles cabe proteger essas plantas dos ataques fsicos como a radiao ultravioleta do sol e dos ataques biolgicos por fungos, vrus e bactrias. Nos vinhos, j foram identicados cerca de 200 polifenis com importantes efeitos antioxidantes (ANJO, 2004; ARAJO et al., 2005; MAMEDE; PASTORE,
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2004) e esto distribudos nas folhas da videira, nas sementes e principalmente na casca das uvas. por isso que os vinhos tintos, que so fermentados na presena das cascas e sementes, tm cerca de 10 vezes mais polifenis que os vinhos brancos, fermentados na ausncia delas, atribuindo ao tinto melhores benefcios para a sade (ANDRADE, 2006; FERRARI; TORRES, 2002; SOUSA NETO; COSENZA, 1994). Os compostos fenlicos representam um constituinte importante para a produo de vinhos tintos porque contribuem para os atributos sensoriais e, principalmente, para a colorao do vinho. Apesar de os vinhos brancos possurem polifenis em menor nmero, autores armam que esses tm uma ao antioxidante mais potente (SAMUEL et al., 2008). Os polifenis compreendem o maior grupo dentre os compostos bioativos nos vegetais, sendo subdivididos em classes de acordo com a estrutura qumica de cada substncia (FALLER; FIALHO, 2009). Estes polifenis, presentes no vinho tinto, so subdivididos em duas categorias: avonoides e no-avonoides. Dentre a classe dos avonoides podemos encontrar a antocianina, catequina, epicatequina e a quercetina. Todas essas substncias so antioxidantes derivadas geralmente das sementes e da casca da uva (ANDRADE, 2006). As mesmas so responsveis pelo sabor, cor e adstringncia de vinhos e sucos de uva (ABE et al., 2007; GIEHL et al., 2007). As antocianinas, em especial, so responsveis pela maioria das cores azul, violeta e todas as tonalidades de vermelho presente em ores e frutos. Em uvas tintas, as antocianinas contribuem para os atributos sensoriais e, principalmente, para a colorao do vinho. As catequinas e epicatequinas presentes, sobretudo em sementes de uvas, so os principais compostos fenlicos responsveis pelo sabor e adstringncia de vinhos e sucos de uva. Os compostos fenlicos tambm so encontrados em uvas brancas, porm em baixas concentraes, mesmo assim inuenciam no aroma e gosto dos vinhos brancos (ABE et al., 2007). Apesar de a classe de avonoides ser a mais estudada e possuir mais de 5.000 compostos identicados (FALLER; FIALHO, 2009), o resveratrol pertence ao grupo de noavonoides, e foi apontado em estudos cientcos como o principal fator de proteo sade encontrada em vinhos (GIEHL et al., 2007; PENNA; HECKTHEUER, 2004). O tanino outra substncia polifenlica presente no vinho. Os que apresentam alto peso molecular so responsveis pelo sabor adstringente, j os de baixo peso molecular tendem ao sabor amargo (ANJO, 2004). Sobre sua classicao, no h consenso na literatura. Estudos apontam que os taninos esto inseridos na classe de avonoides (MALACRIDA; MOTTA, 2005; MAMEDE; PASTORE, 2004), outros mostram que eles pertencem classe de no-avonoides (SOUSA NETO; COSENZA, 1994), todavia consenso de que so responsveis tambm pelo sabor e cor do vinho (FREITAS, 2006; MALACRIDA; MOTTA, 2005; MAMEDE; PASTORE, 2004; SOUSA NETO; COSENZA, 1994). Segundo Giehl et al. (2007), os polifenis do vinho tinto apresentam vrios efeitos antiaterognicos atuando como antioxidantes no colesterol LDL, inibindo agregao plaquetria, induzindo a liberao de xido ntrico e promovendo a vasodilatao. Estes efeitos, porm, esto limitados ao vinho, j que no so claros em estudos com sucos de uva (ANDRADE, 2006; GIEHL et al., 2007; MIYAGI; MIWA; INOUE, 1997).
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Em alguns pases da Europa, o vinho considerado um complemento alimentar, pois contm carboidratos, vitaminas e minerais, provenientes da uva (PENNA; HECKTHEUER, 2004). Possui em sua composio de 80 a 85% de gua e de 10 a 13% de lcool dependendo da variedade, pois o mesmo formado a partir de acares presentes na uva. Entre os minerais presentes destacam-se potssio, cobre, zinco, or, magnsio, alumnio, iodo, boro e silcio que, mesmo em quantidades pequenas, so indispensveis ao organismo. O vinho ainda fornece energia na forma de acares, como glicose e frutose, vitamina C e vitaminas do complexo B (B1, B3, B5 e B8) (DAUDT; PENNA, 2004; KROGH et al., 2004; PENNA; HECKTHEUER, 2004).
O RESVERATROL
Dentre todas essas substncias polifenlicas destaca-se uma em especial: o resveratrol. Estudos recentes mostraram que os efeitos bencos do vinho provm principalmente desta substncia (ABE et al., 2007; ANDRADE, 2006; FERRARI; TORRES, 2002; PENNA; HECKTHEUER, 2004; SAUTTER et al., 2005; SOUSA NETO; COSENZA, 1994). O resveratrol (3,5,4-triidroxiestilbeno) uma substncia natural produzida por diversas plantas como eucalipto, amendoim, amora, porm a principal fonte so as uvas e seus derivados (ABE et al., 2007; SAUTTER et al., 2005). Os compostos fenlicos so encontrados em espcies Vitis vinifera, conhecidas como uvas nas como Cabernet Sauvignon, Pinot Noir, Merlot, Tannat, Sangiovese e outras produtoras de vinhos nos, e tambm em Vitis labrusca que so uvas rsticas, Concord, Herbemont, Isabel e Nigara, de vinhos comuns, porm existem diferenas nas quantidades de resveratrol (ABE et al., 2007; PENNA; HECKTHEUER, 2004). Na uva, essa substncia sintetizada na casca como resposta ao estresse causado por ataque fngico na videira, por dano mecnico ou por irradiao de luz ultravioleta (ABE et al., 2007; PENNA; HECKTHEUER, 2004; SAUTTER et al., 2005). Ou seja, sempre que a planta sofrer agresses, o resveratrol produzido como uma defesa. Quanto mais intensa a colorao da uva, maior contedo de compostos fenlicos e capacidade antioxidante ela apresenta (ABE et al., 2007; GUTIRREZ MAYDATA, 2002; SOUTO et al., 2001). O resveratrol da uva aumenta no processo de transformao em vinho pela ao de contato com a casca (BERTAGNOLLI et al., 2007; SAUTTER et al., 2005; SOUTO et al., 2001). No gro de uva, a sntese de resveratrol concentrada na casca e est ausente ou presente em baixssima quantidade na polpa da fruta (BERTAGNOLLI et al., 2007). por isso que em vinhos provenientes de uvas tintas, as quantidades que aparecem so maiores do que em sucos de uva ou em vinhos brancos e rosados, pois na produo de vinhos tintos a casca participa do processo de fermentao, diferente dos demais (ANDRADE, 2006; BERTAGNOLLI et al., 2007; DUDLEY et al., 2009; PENNA; HECKTHEUER, 2004; SAUTTER et al., 2005; SOUTO et al., 2001). As concentraes de resveratrol encontradas nos diferentes tipos de vinhos variam em funo da infeco fngica, cultivo da uva, origem geogrca, tipo de vinho e prticas enolgicas (BERTAGNOLLI et al., 2007; PENNA; HECKTHEUER, 2004; SOUTO et al., 2001).
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Esta proteo dada inicialmente videira transmitida pelo vinho e benecia o organismo atravs do consumo regular e moderado (ABE et al., 2007; ANDRADE, 2006; BERTAGNOLLI et al., 2007; PENNA; HECKTHEUER, 2004). Estudos conrmam que o resveratrol diminui a agregao plaquetria, atravs da interferncia na sntese das prostaglandinas, que so mediadores inamatrios, juntamente com outros polifenis o que inibe certos fatores de risco para D.C.V., o mesmo no sendo conrmado no suco de uva (ANDRADE, 2006; GIEHL et al., 2007). O resveratrol tambm seria responsvel pela reduo da viscosidade do sangue, como anticoagulante e vasodilatador, diminuindo assim riscos de aterosclerose (BERTAGNOLLI et al., 2007; GUTIRREZ MAYDATA, 2002; SOUSA NETO; COSENZA, 1994; SOUTO et al., 2001). Estudo realizado com ratos alimentados com resveratrol por 14 dias mostrou uma melhor recuperao ps-isqumica e reduo de I.A.M. comparado ao controle (DUDLEY et al., 2009). Os efeitos bencos do resveratrol vo alm do sistema cardiovascular. Apresenta tambm capacidade antitumoral atravs da induo da morte de clulas neoplsicas, inibio da atividade dos receptores de hormnios andrgenos em clulas tumorais prostticas (DUDLEY et al., 2009; FERRARI; TORRES, 2002; GUTIRREZ MAYDATA, 2002; PENNA; HECKTHEUER, 2004; SOUTO et al., 2001), e atividade anti-inamatria (BERTAGNOLLI et al., 2007; PENNA; HECKTHEUER, 2004). Um estudo indito no Brasil realizado por Souto et al. 2001 avaliou os teores de resveratrol de vinhos brasileiros comparados aos importados. Foram analisadas 36 amostras de diferentes variedades de vinhos e observou-se uma mdia superior aos valores apresentados na literatura para vinhos da Califrnia, Portugal, Grcia, Japo, Canad, Chile e Argentina. Os vinhos brasileiros analisados com maiores concentraes de resveratrol foram Sangiovese (5,75mg/L) e Merlot (5,43mg/L). Este estudo vericou tambm que as concentraes de resveratrol em vinhos Merlot e Cabernet Sauvignon vm aumentando nas ltimas safras, podendo posteriormente mudar esta classicao atual. Outro estudo, realizado tambm no Brasil, analisando vinhos tintos avaliou quantidade de compostos fenlicos e quanticao de cor das variedades Vitis vinifera: Cabernet Sauvignon, Tannat e Merlot. Entre eles o vinho que apresentou maior teor de compostos fenlicos e intensidade de cor foi o Tannat, devido ao maior teor de antocianina presente nessa variedade de uva (FREITAS, 2006). Apesar de possuir quantidades menores de resveratrol, o vinho branco considerado to cardioprotetor quanto o tinto (SAMUEL et al., 2008). Esta propriedade se deve pela identicao do tirosol em vinhos brancos. Ou seja, alm do resveratrol, esta substncia capaz de induzir proteo contra isquemias e prolonga a longevidade de substncias bencas (SAMUEL et al., 2008). Estudo realizado com coelhos demonstrou que o vinho tinto diminuiu placas aterosclerticas macroscopicamente nos animais alimentados durante 3 meses com dieta hipercolesterolmica, alm de haver uma diminuio quando comparados somente com a dieta, ou com a dieta mais produtos no alcolicos do vinho. Assim, o vinho tinto
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parece fornecer maiores benefcios do que qualquer outro tipo de bebida alcolica, provavelmente devido aos polifenis. Alm de induzirem o relaxamento vascular os avonoides e no-avonoides inibem muitas das reaes celulares associadas com aterosclerose e inamao, tais como a expresso endotelial de molculas de adeso vascular (DA LUZ; COIMBRA, 2001). Comparando os efeitos do consumo de vinho aos do suco de uva, Miyagi et al. em estudo realizado com 20 voluntrios (8 homens e 12 mulheres) que consumiram 300mL de ambas as bebidas, mostrou uma signicativa inibio da oxidao de LDL colesterol com vinho tinto, mas no com o suco de uva, embora o suco tenha apresentado maiores quantidades de avonoides. Este resultado deve-se melhor absoro dos avonoides do vinho pelo intestino do que os do suco de uva (MIYAGI; MIWA; INOVE, 1997). Assim como o vinho, o suco de uva melhora os fatores de risco relacionados ao desenvolvimento da aterosclerose, como a diminuio da agregao plaquetria, reduz a presso arterial e melhora a funo endotelial, porm no evita a oxidao do colesterol LDL (GIEHL et al., 2007). Os contedos de compostos fenlicos totais encontrados para os sucos de uva so semelhantes aos encontrados para o vinho tinto. Diante disso, o suco de uva pode ser considerado uma boa fonte de compostos fenlicos (MALACRIDA; MOTTA, 2005; MIYAGI; MIWA; INOUEL, 1997). A presena do lcool atesta benefcios, como na reduo da presso arterial, a outras bebidas alcolicas e no somente o vinho (ANDRADE, 2006; MALACRIDA; MOTTA, 2005; MIYAGI; MIWA; INOUEL, 1997). H controvrsias quanto aos benefcios atribudos ao vinho serem maiores do que os do suco de uva, pois outros estudos armam a maior eccia do suco aos benefcios sade. Provenientes da uva, os polifenis esto presentes nos seus derivados, porm em quantidades diferentes. O suco de uva contm mais compostos fenlicos do que o vinho (GIEHL et al., 2007; MALACRIDA; MOTTA, 2005), esses so mais facilmente absorvidos pelo organismo quando provenientes do vinho. Por outro lado, a presena de etanol no vinho aumenta a absoro de compostos fenlicos, pois previne a precipitao destes no trato digestivo. (MALACRIDA; MOTTA, 2005).
VINHO: OUTROS BENEFCIOS X MENOR RISCO DE D.C.V.

Em doses moderadas, o vinho pode atuar benecamente no organismo alm dos efeitos relatados ao aparelho cardiovascular. So atribudos ao vinho aes como a melhoria da qualidade de vida dos idosos, relaxante com alterao do humor e alvio do estresse, alm do prazer sensorial e do seu alto valor nutritivo (SOUSA NETO; COSENZA, 1994). Argumenta-se ainda que a menor incidncia de D.C.V. em consumidores moderados e habituais de vinho pode estar associada a um estilo de vida mais descontrado (GIEHL et al., 2007; SOUSA NETO; COSENZA, 1994). Porm, o consumo de vinho deve ser regular e moderado de uma a duas taas ao dia (300mL), para oferecer efeitos bencos sem comprometer a sade do organismo e proteger o sistema cardiovascular (ABE et al, 2007;
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DA LUZ; COIMBRA, 2001; DAS; SANTANI; DHALLA, 2007; ISHIMOTO; FERRARI; TORRES, 2006; MAMEDE; PASTORE, 2004; PASTEN; GRENETT, 2006; PENNA; HECKTHEUER, 2004; SAMUEL, et al., 2008; SOUSA NETO; COSENZA, 1994; SOUZA FILHO; MONFRI, 2005). Na dose correta, o vinho pode ser indicado como tratamento e preveno das D.C.V., porm o consumo de doses elevadas e uso indiscriminado de lcool, assim como de vinho, esto associados H.A.S. e, portanto, deve ser evitado (DA LUZ; COIMBRA, 2001; SOUSA NETO; COSENZA, 1994). Em indivduos que ingerem lcool em excesso, h risco de ocluso vascular, arritmias, cirrose heptica, cncer gastrintestinal, sndrome alcolica fetal, assassinatos, crimes sexuais, acidentes industriais e de trco, roubos e psicose, alm da dependncia alcolica que um grave problema de sade (DA LUZ, 2006; DA LUZ; COIMBRA, 2001; PENNA; HECKTHEUER, 2004). Assim o vinho, como todas as outras bebidas alcolicas so contraindicadas em casos de transtornos no aparelho digestivo, para menores de idade, em casos de alcoolismo, brilao arterial, insucincia heptica e diabetes (DA LUZ, 2006; PENNA; HECKTHEUER, 2004).
CONSIDERAES FINAIS
O vinho pode ser considerado mais do que uma bebida alcolica, sendo de complemento alimentar a alimento. As caractersticas sensoriais atraem o consumo do vinho, porm so os compostos fenlicos os dignos de mrito quanto aos benefcios sade. Tal como o vinho, o suco de uva traz benefcios, porm menos signicativos que os do vinho. O consumo de vinho deve ser cuidadosamente indicado em caso de preveno D.C.V., observando as contraindicaes que dependem de cada indivduo, de sua condio psicolgica e de sade em geral. Assim, o consumo excessivo de qualquer bebida alcolica, inclusive o vinho, por razes de sade no deve ser incentivado. No entanto, se os riscos forem avaliados, o consumo regular e moderado traz benefcios sade e principalmente ao sistema cardiovascular. Sugerem-se mais estudos para o esclarecimento de dvidas como os efeitos do suco de uva, a dose recomendada de resveratrol e outros efeitos desta substncia se for utilizada de forma isolada e no atravs do consumo de vinho.
REFERNCIAS/REFERENCES ABE, L. T.; MOTA, R. V.; LAJOLO, F. M.; GENOVESE, M. I. Compostos fenlicos e capacidade antioxidante de cultivares de uvas Vitis labrusca L. e Vitis vinifera L. Cinc. tecnol. aliment., v. 27, n. 2, p. 394-400, 2007. AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION. Position of the American Dietetic Association: Functional Foods. J Am Diet Assoc., v. 109, n. 4, p. 735-746, 2009. ANDRADE, A. C. M. Ao do vinho tinto sobre o sistema nervoso simptico e a funo endotelial em pacientes hipertensos e hipercolesterolmicos. 2006. Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2006. ANJO, D. F. C. Alimentos funcionais em angiologia e cirurgia vascular. J. vasc. bras., v. 3, n. 2, p. 145-154, 2004.
174
ARAJO, P. W. B.; QUINTANS, J.; LUCINDO, J.; VASCONCELOS, H. D.; ALMEIDA, J. R. G. S. Flavonides e hipertenso. Rev. bras. hipertens., v. 12, n. 3, p. 188-189, 2005. BERTAGNOLLI, S. M. M.; ROSSATO, S. B.; SILVA, V. L.; CERVO, T.; SAUTTER, C. K.; HECKTHEUER, L. H. Inuncia da macerao carbnica e da irradiao ultravioleta nos nveis de trans-resveratrol em vinhos de uva cabernet sauvignon. Rev. bras. cienc. farm., v. 43, n. 1, p. 71-77, 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Uma anlise da mortalidade no Brasil e Regies. Braslia, 2004. CERVATO, A. M.; MAZZILLI, R. N.; MARTINS, I. S.; MARUCCI , M. F. N. Dieta habitual e fatores de risco para doenas cardiovasculares. Rev. sade pblica, v. 31, n. 3, p. 227-235, 1997. DA LUZ, P. L. lcool e corao. Arq. md. ABC, v. 31, p. 8-10, 2006. Suplemento 2. DA LUZ, P. L.; COIMBRA, S. R. Alcohol and atherosclerosis. An Acad Bras Cienc., v. 73, n. 1, p. 51-55, 2001. DAS, S.; SANTANI, D. D.; DHALLA, N. S. Experimental evidence for the cardioprotective effects of red wine. Exp Clin Cardiol., v. 12, n. 1, p. 5-10, 2007. DAUDT, C. E.; PENNA, N. G. Minerais em videiras, mostos e vinhos in Penna NG, Hecktheuer LHR. Vinho e Sade: uma reviso. Infarma, v. 16, n. 1-2, p. 64-67, 2004. DI CASTELNUOVO, A.; ROTONDO, S.; IACOVIELLO, L.; DONATI, M. B.; DE GAETANO, G. Meta-analysis of wine and beer consumption in relation to vascular risk. Circulation, v. 105, n. 24, p. 2836-2844, 2002. DUDLEY, J.; DAS, S.; MUKHERJEE, S.; DAS, D. K. Resveratrol, a unique phytoalexin present in red wine, delivers either survival signal or death signal to the ischemic myocardium depending on dose. J Nutr Biochem., v. 20, n. 6, p. 443-452, 2009.
FALLER, A. L. K.; FIALHO, E. Disponibilidade de polifenis em frutas e hortalias consumidas no Brasil. Rev. sade pblica, v. 43, n. 2, p. 211-218, 2009. FERRARI, C. K. B.; TORRES, E. A. F. S. Novos compostos dietticos com propriedades anticarcinognicas. Rev. bras. cancerol., v. 48, n. 3, p. 375-382, 2002. FREITAS, D. M. Variao dos Compostos Fenlicos e de Cor dos Vinhos de Uvas (Vitis Vinifera) Tintas em Diferentes Ambientes. 2006. Tese (Doutorado) - Centro de Cincias Rurais, Programa de PsGraduao em Agronomia, Santa Catarina, 2006. GIEHL, M. R.; DAL BOSCO, S. M.; LAFLOR, C. M.; WEBER, B. Eccia dos avonides da uva,vinho tinto e suco de uva tinto na preveno e no tratamento secundrio da aterosclerose. Sci. med., v. 17, n. 3, p. 145-155, 2007. GUTIRREZ MAYDATA, A. Vino, Polifenoles y Proteccin a la Salud. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara Serafn Ruiz de Zarate Ruiz. Rev. cuba aliment. nutr., v. 16, n. 2, p. 134-141, 2002. ISHIMOTO, E. Y.; FERRARI, C. K. B.; TORRES, E. A. F. S. Wine: cultural aspects, chemical composition, and cardiovascular benefits. Nutrire. Rev. Soc. Bras. Aliment. Nutr., v. 31, n. 3, p. 127-141, 2006. KROGH, V.; FREUDENHEIM, J. L.; DAMICIS, A.; SCACCINI, C.; SETTE, S.; FERROLUZZI A. Food sources of nutrients of the diet of elderly italians in Penna NG, Hecktheuer LHR. Vinho e Sade: uma reviso. Infarma, v. 16, n. 1-2, p. 64-67, 2004. MALACRIDA, C. R.; MOTTA, S. Compostos Fenlicos Totais e Antocianinas em Suco de Uva. Cienc. tecnol. aliment., v. 25, n. 4, p. 659-664, 2005. MAMEDE, M. E. O.; PASTORE, G. M. Compostos Fenlicos do Vinho: Estrutura e Ao Antioxidante. Bol. Centro Pesqui. Process. Aliment., v. 22, n. 2, p. 233-252, 2004.
175
MEZZANO, D. Distinctive Effects of Red Wine and Diet on Haemostatic Cardiovascular Risk Factors. Biol. Res., v. 37, n. 2, p. 217-224, 2004. MIYAGI, Y.; MIWA, K; INOUE, H. Inhibition of human lowdensity lipoprotein oxidation by avonoids in red wine and grape juice. Am J Cardiol., v. 80, n. 12, p. 1627-1631, 1997. NASCIMENTO, A. C. Vinho: sade e longevidade. 2. ed. So Paulo: Idia e Ao, 2005. PASTEN, C.; GRENETT, H. Vino, brinolisis y salud. Rev. md. Chile, v. 134, n. 8, p. 1040-1048, 2006. PENNA, N. G.; HECKTHEUER, L. H. R. Vinho e Sade: uma reviso. Infarma, v. 16, n. 1-2, p. 64-67, 2004. RIQUE, A. B. R.; SOARES, E. A.; MEIRELLES, C. M. Nutrio e exerccio na preveno e controle das doenas cardiovasculares. Rev. bras. med. esporte, v. 8, n. 6, p. 244-254, 2002. SAMUEL, S. M.; THIRUNAVUKKARASU, M.; PENUMATHSA, S. V.; PAUL, D.; MAULIK, N. AKT/ FOXO3a/SIRT 1 - mediated Cardioprotection by n-Tyrosol against Ischemic Stress in Rat in Vivo Model of Myocardial Infarction: Switching Gears toward Survival and Longevity. J Agric Food Chem., v. 56, n. 20, p. 9692-9698, 2008. SANTOS FILHO, R. D.; MARTINEZ, T. L. R. Fatores de risco para doena cardiovascular: velhos e novos fatores de risco, velhos problemas! Arq. bras. endocrinol. metab., v. 46, n. 3, p. 212-214, 2002. SAUTTER, C. K.; DENARDIN, S.; ALVES, A. O.; MALLMANN, C. A.; PENNA, N. G.; HECKTHEUER, L. H. Determinao de resveratrol em sucos de uva no Brasil. Cienc. tecnol. aliment., v. 25, n. 3, p. 437-442, 2005. SIPP, M. A. C.; SOUZA, A. A.; SANTOS, R. S. Doenas cardiovasculares e seus fatores de riscos uma anlise sobre o tema. Online bras. j. nurs. (Online); 7 (Nursing Science Training for Undergraduates), Jan. 2008. SOUSA NETO, J. A.; COSENZA, R. M. Efeitos do vinho no sistema cardiovascular. Rev. med. Minas Gerais, v. 4, n. 3, p. 27-32, 1994.
SOUTO, A. A.; CARNEIRO, M. C.; SEFERIN, M.; SENNA, M. J. H.; CONZ, A.; GOBBI, K. Determination of trans-Resveratrol Concentrations in Brazilian Red Wines by HPLC. J Food Comp Anal., v. 14, n. 4, p. 441-445, 2001. SOUZA FILHO, J. M.; MONFRI, V. Vinho e Sade: Vinho como alimento natural. Bento Gonalves: Ibravin, 2005. SPOSITO, A. C.; CARAMELLI, B.; FONSECA, F. A. H.; BERTOLAMI, M. C.; AFIUNE NETO, A.; SOUZA, A. D.; LOTTENBERG, A. M. P.; CHACRA, A. P.; FALUDI, A. A.; LOURES-VALE, A. A.; CARVALHO, A. C.; DUNCAN, B.; GELONESE, B.; POLANCZYK, C.; RODRIGUES SOBRINHO, C. R. M.; SCHERR, C.; KARLA, C.; ARMAGANIJAN, D.; MORIGUCHI, E.; SARAIVA, F.; PICHETTI, G.; XAVIER, H. T.; CHAVES, H.; BORGES, J. L.; DIAMENT, J.; GUIMARES, J. I.; NICOLAU, J. C.; SANTOS, J. E.; LIMA, J. J. G.; VIEIRA, J. L.; NOVAZZI, J. P.; FARIA NETO, J. R.; TORRES, K. P.; PINTO, L. A.; BRICARELLO, L.; BODANESE, L. C.; INTROCASO, L.; MALACHIAS, M. V. B.; IZAR, M. C.; MAGALHES, M. E. C.; SCHMIDT, M. I.; SCARTEZINI, M.; NOBRE, M.; FOPPA, M.; FORTI, N. A.; BERWANGER, O.; GEBARA, O. C. E.; COELHO, O. R.; MARANHO, R. C.; SANTOS FILHO, R. D.; COSTA, R. P.; BARRETO, S.; KAISER, S.; IHARA, S.; CARVALHO, T.; MARTINEZ, T. L. R.; RELVAS, W. G. M.; SALGADO, W. IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose: Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. bras. cardiol., v. 88, p. 2-19, 2007. Suplemento 1. URQUIAGA, I.; GUASCH, V.; MARSHALL, G.; SAN MARTN, A.; CASTILLO, O.; ROZOWSKI J.; LEIGHTON, F. Effect of Mediterranean and Occidental Diets, and Red Wine, on Plasma Fatty Acids in Humans: An Intervention Study. Biol Res., v. 37, n. 2, p. 253-261, 2004. W O R L D H E A L T H O R G A N I Z AT I O N . Cardiovascular diseases. What are cardiovascular diseases? 2009. Recebido para publicao em 21/07/10. Aprovado em 22/02/11.
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Anemia ferropriva e obesidade: novos olhares para antigos problemas Iron-deciency anemia and obesity: a new look at old problems
ABSTRACT
BAGNI, U. V.; VEIGA, G. V. Iron-deciency anemia and obesity: a new look at old problems. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 177-188, abr. 2011.
The coexistence of iron-deciency anemia and obesity could represent an apparent paradox, since the rst would be associated with nutritional deciencies, and the second, with excesses. However, recent ndings suggest that obesity could predispose to iron-deciency anemia, thus indicating a possible link between these diseases. The increased inammatory activity in the adipose tissue of the obese person favors the production of hepcidin, which in high concentrations negatively regulates the export of iron in duodenal enterocytes and macrophages, thus reducing circulating iron and favoring anemia. Furthermore, anemia in obese people could favor the perpetuation of obesity, since aerobic capacity and resistance to physical efforts are impaired in anemic individuals, who tend to gradually reduce their activity level to avoid discomfort arisen from increased cardiac stress, which favors weight gain. The complex relationship between anemia and obesity requires professionals to seek new strategies that are effective in coping with the combination of these nutritional problems. Keywords: Anemia, Iron-Deciency. Obesity. Chronic Disease.
URSULA VIANA BAGNI1; GLORIA VALERIA DA VEIGA1 1Instituto de Nutrio Josu de Castro, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Endereo para correspondncia: Ursula Viana Bagni Instituto de Nutrio Josu de Castro, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Av. Carlos Chagas Filho, 373, Bloco J, 2 andar. Cidade Universitria, Ilha do Fundo. Rio de Janeiro, RJ. CEP 21941-590. E-mail: ursulaviana@gmail.com
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BAGNI, U. V.; VEIGA, G. V. Anemia ferropriva e obesidade: novos olhares para antigos problemas. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 177-188, abr. 2011.
RESUMEN
RESUMO
La coexistencia de anemia ferropnica y obesidad podra representar un aparente paradojo, ya que la primera estara asociada con deciencias alimenticias y la ltima con excesos. Sin embargo, hallazgos recientes sugieren que la obesidad puede predisponer a la anemia por deciencia de hierro, sealizando una posible relacin entre estas enfermedades. El aumento de la actividad inflamatoria en el tejido adiposo de los obesos favorece la produccin de hepcidina, que en altas concentraciones regula negativamente la salida de hierro en los entercitos duodenales y los macrfagos, disminuyendo el hierro circulante y promoviendo el aparecimiento de anemia. Por otro lado, la anemia en los obesos puede favorecer la perpetuacin de la obesidad, porque personas anmicas tienen la capacidad aerbica y resistencia al esfuerzo fsico perjudicados y tienden a reducir gradualmente su nivel de actividad para evitar el malestar derivado del mayor esfuerzo cardaco. Esto provoca ms aumento de peso. Esta compleja relacin entre anemia y obesidad requiere que los profesionales busquen nuevas estrategias que sean ecaces para hacer frente a esta combinacin de problemas nutricionales. Palabras clave: Anemia ferropnica. Obesidad. Enfermedad crnica.
A coexistncia da anemia ferr opriva e obesidade poderia aparentemente representar um paradoxo, visto que a primeira estaria associada carncias nutricionais e a outra a excessos. Todavia, descobertas recentes sugerem que a obesidade poderia predispor a anemia ferropriva, evidenciando possvel relao entre estas doenas. A aumentada atividade inflamatria no tecido adiposo do obeso favoreceria a produo de hepcidina, que em altas concentraes regula negativamente a sada do ferro em macrfagos e entercitos duodenais, reduzindo o ferro circulante e favorecendo a anemia. Por outro lado, a anemia no obeso favoreceria a perpetuao da obesidade, j que anmicos tm capacidade aerbica e resistncia aos esforos fsicos prejudicados e tendem a reduzir, gradativamente, seu nvel de atividade para evitar desconfortos decorrentes do maior esforo cardaco, favorecendo o ganho de peso. Esta complexa relao entre anemia e obesidade impe aos prossionais buscar novas estratgias que sejam ecazes para o enfrentamento dessa combinao de problemas nutricionais. Palavras-chave: Anemia ferropriva. Obesidade. Doena crnica.
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INTRODUO
Desde o nal da dcada de 1950, a anemia por decincia de ferro considerada pela Organizao Mundial de Sade como um problema de sade pblica. Hoje, meio sculo depois, a doena permanece com elevada magnitude e encontra-se entre as mais graves decincias nutricionais no mundo (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001, 2008). O aumento na demanda orgnica por ferro, mais expressivo, particularmente durante a gestao e a primeira infncia, tem sido um dos principais fatores relacionados ao desenvolvimento da anemia ferropriva na populao. As prticas alimentares tambm exercem importante papel no desenvolvimento da doena, tais como: consumo insuciente de ferro, consumo inadequado de estimuladores da absoro do ferro junto s refeies (ex. vitaminas C e A), assim como o consumo concomitante de inibidores da biodisponibilidade do ferro (ex. clcio e cido ftico) (COMIT NACIONAL DE HEMATOLOGA, 2001; BRAGA; AMNCIO; VITALLE, 2006; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008). Se por um lado a manuteno de uma dieta desequilibrada por longo prazo pode favorecer o aparecimento da anemia ferropriva e outras decincias nutricionais (COMIT NACIONAL DE HEMATOLOGA, 2001; BRAGA; AMNCIO; VITALLE, 2006), por outro lado, pode tambm aumentar o risco de desenvolvimento de doenas crnicas, como a obesidade e as alteraes metablicas relacionadas (VASKONEN, 2003), outro problema de propores epidmicas da atualidade. Assim, a coexistncia de obesidade e anemia, designada como dupla carga de problemas nutricionais, j vem sendo encontrada em diversos pases, especialmente aqueles em transio nutricional como o Brasil (BATISTAFILHO et al., 2008), ndia, Marrocos e Tailndia (ZIMMERMANN et al., 2008), Mxico, Egito e Peru (ECKHARDT et al., 2008). Durante muito tempo, a associao entre a obesidade e anemia ferropriva foi explicada pela alimentao desequilibrada dos indivduos acometidos por estes dois problemas nutricionais (NEAD et al., 2004; PINHAS-HAMIEL et al., 2003; SELTZER; MAYER, 1963). Entretanto, descobertas recentes nos campos da siologia e biologia molecular suscitaram a discusso de que a obesidade propriamente dita, e no a dieta, poderia ser o fator predisponente para o desenvolvimento da anemia ferropriva em diversos indivduos (ZIMMERMANN et al., 2008). J na dcada de 1960, surgiam os primeiros estudos epidemiolgicos demonstrando a maior proporo de decincia de ferro entre indivduos com obesidade (SELTZER; MAYER, 1963; WENZEL; STULTS; MAYER, 1962). Posteriormente, essa relao tambm veio sendo observada por diversos outros autores, tanto em indivduos adultos (LECUBE et al., 2006; MENZIE et al., 2008; MICOZZI; ALBANES; STEVENS, 1989; YANOFF et al., 2007) como em crianas e adolescentes (MOAYERI et al., 2006; NEAD et al., 2004; PINHAS-HAMIEL et al., 2003). A literatura ainda muito incipiente quanto relao entre anemia ferropriva e obesidade, particularmente no Brasil. Nesse sentido, o presente artigo traz uma reviso sobre o tema e discute acerca das possibilidades de que o melhor conhecimento sobre a
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relao entre estes dois distrbios nutricionais possa inuenciar as polticas e aes em sade pblica voltadas para a preveno e controle dos mesmos. A busca bibliogrca foi realizada no ano de 2010 nas bases de dados eletrnicas PubMed, Scielo, Scopus, Science Direct, Wiley Inter Science, Ovid e Biblioteca Virtual em Sade (BVS), tendo sido consultadas tambm as listas de referncias dos artigos encontrados. O ano de publicao no foi utilizado como ltro para seleo dos artigos. Foi priorizada a utilizao dos descritores obtidos pelo Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh) e Descritores em Cincias da Sade, (DeCS) (http:// decs.bvs.br); quando no disponveis, termos livres foram aplicados para a realizao da busca. Os descritores utilizados em portugus (e seus respectivos correspondentes em ingls) foram: ferro (iron), anemia ferropriva (iron-deciency anemia), decincia de ferro (iron deciency), sobrepeso (overweight), obesidade (obesity), adiposidade (adiposity), inamao (inammation), hepcidina (hepcidin), anemia da doena crnica (anemia of chronic disease). As expresses de pesquisa foram construdas combinando-se os descritores ou utilizando-os de forma isolada.
DESVENDANDO A RELAO ENTRE ANEMIA E OBESIDADE

Os primeiros estudos epidemiolgicos demonstrando a maior proporo de decincia de ferro entre indivduos com obesidade surgiram na dcada de 1960. Ao avaliar 355 adolescentes de 11 a 19 anos de idade, Wenzel, Stults e Mayer (1962) vericaram que o nvel srico de ferro dos jovens obesos era signicativamente inferior ao dos eutrcos, resultado tambm vericado por Seltzer e Mayer (1963) em um grupo de 321 jovens de 11 a 21 anos de idade. Mais recentemente, Nead et al. (2004) constataram que crianas e adolescentes americanos com sobrepeso e obesidade apresentavam o dobro de chance de ter anemia por decincia de ferro (OR=2,0 IC95%:1,2-3,5 e OR=2,3 IC95%:1,4-3,9, respectivamente), e que a prevalncia de anemia aumentava medida que o ndice de Massa Corporal (IMC) se elevava da faixa normal (2,1%) para sobrepeso (5,3%) e obesidade (5,5%) (p=0,002). Esta tendncia tambm vem sendo observada em jovens de outras regies. Em Israel, a concentrao de ferro srico de crianas e adolescentes com sobrepeso (10,6mol/L) e obesidade (13,3mol/L) foi signicativamente menor que de crianas eutrcas (15,8mol/L) (p<0,001) (PINHAS-HAMIEL et al., 2003). No Teer, tambm, se constatou maior chance de ter anemia ferropriva em crianas e adolescentes com sobrepeso (OR=3,5; IC95% 2,2-5,8) e obesidade (OR=2,6; IC85% 1,4-4,6) quando comparados aos eutrcos, e que a prevalncia desse agravo aumentava, signicativamente, medida que o IMC se elevava da faixa normal (2,5%) para sobrepeso (5,3%) e obesidade (6,9%) (p=0,001) (MOAYERI et al., 2006). A maior prevalncia de anemia entre indivduos com excesso de peso e obesidade tambm vem sendo relatada entre adultos. Avaliando os dados da primeira edio do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-I), Micozzi, Albanes e Stevens (1989) vericaram que valores elevados de IMC estavam associados com baixas concentraes de
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ferro srico em mulheres, e que a saturao de transferrina era, signicativamente, mais baixa no maior quartil de IMC, tanto em homens quanto em mulheres. Desde ento, a decincia de ferro em obesos vem sendo demonstrada por outros pesquisadores (GILLUM, 2001; MENZIE et al., 2008; YANOFF et al., 2007; ZIMMERMANN et al., 2008) inclusive entre mulheres obesas ps-menopausa (LECUBE et al., 2006). Durante muito tempo, a dieta desequilibrada foi nica hiptese aventada para explicar a relao entre anemia e obesidade, mas no incio da dcada de 2000, com a descoberta da hepcidina, a discusso acerca dessa relao comeou a tomar novos rumos. A hepcidina uma pequena protena de 25 aminocidos sintetizada principalmente nos hepatcitos e inicialmente caracterizada por apresentar atividade antimicrobiana (KRAUSE et al., 2000; PARK et al., 2001). A primeira descrio desse peptdio no plasma foi feita por Krause et al. (2000), que o nomeou como Liver Expressed Antimicrobial Peptide 1 (LEAP-1). Um ano depois, Park et al. (2001) divulgaram a descoberta desse peptdio na urina, que passou a ser denominado hepatic bactericidal protein (Hepcidin). Mais tarde foi demonstrado que a hepcidina seria um hormnio chave na homeostase do ferro, interferindo na regulao da sua absoro intestinal e na sua reutilizao pelo sistema reticuloendotelial (GRAF et al., 2008; NEMETH; GANZ, 2006; SELA, 2008). Ao entrar na circulao, a hepcidina regula, negativamente, a sada de ferro das clulas, especialmente nos macrfagos reticuloendoteliais envolvidos na reciclagem de ferro a partir de eritrcitos e entercitos duodenais (FLEMING, 2008). A hepcidina age ligando-se ferroportina, que a protena transmembrana encarregada de exportar ferro das clulas. Essa ligao faz com que a ferroportina seja internalizada nos lisossomos citoplasmticos e degradada. Consequentemente, com a perda dessa protena na superfcie da membrana celular, o ferro degradado acumula-se nessas clulas, enquanto a concentrao de ferro circulante se reduz (FLEMING, 2008; GANZ; NEMETH, 2006; GROTTO, 2008; NEMETH; GANZ, 2006; SELA, 2008). Alm disso, a reteno do ferro nos entercitos leva reduo no aproveitamento do ferro diettico pelas clulas da membrana apical (FLEMING, 2008; MENA et al., 2008), potencializando ainda mais o efeito sobre a concentrao de ferro circulante. No intestino, a hepcidina tambm causa a internalizao da molcula de ferroportina situada na membrana basolateral dos entercitos, bloqueando a transferncia do ferro que est no citoplasma dessas clulas para a transferrina no plasma (GANZ; NEMETH, 2006; GROTTO, 2008). A sntese de hepcidina se reduz em situaes de decincia de ferro e hipxia, e estimulada em situaes de sobrecarga de ferro no fgado, a m de evitar o acmulo do metal e danos tissulares irreversveis (LEONG; LNNERDAL, 2004; NEMETH; GANZ, 2006). Sua produo tambm aumentada durante infeces e inamaes, causando a diminuio no nvel de ferro srico e a instalao do fenmeno conhecido como Anemia da Inamao ou Anemia da Doena Crnica, um mecanismo do hospedeiro para limitar a disponibilidade de ferro para micro-organismos invasores (ANDREWS, 2004; NEMETH; GANZ, 2006). Citocinas inamatrias favorecem esse aumento da produo de hepcidina (FLEMING, 2008; GANZ; NEMETH, 2006; LEONG; LNNERDAL, 2004), sendo
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a principal delas a Interleucina-6 (IL-6), que age diretamente nos hepatcitos estimulando sua expresso (ANDREWS, 2004; GANZ; NEMETH, 2006). Uma vez que a obesidade est associada com o aumento da atividade inamatria no tecido adiposo, com particular aumento na produo de IL-6 (BASTARD et al., 2006; COPPACK, 2001; FAIN, 2006), possvel que a adiposidade em excesso possa predispor ao aparecimento da Anemia da Doena Crnica (McCLUNG; KARL, 2009). A veracidade dessa armativa foi constatada por Yanoff et al. (2007), ao vericar que em adultos americanos o ferro srico (75,835,2g/dL vs. 86,534,2g/dL, p=0,002), a saturao de transferrina (20,39,9% vs. 23,09,9%, p=0,005) e o volume corpuscular mdio (85,95,4fL vs. 88,05,4fL, p<0,0001) foram signicativamente menores nos obesos, comparados aos eutrcos, e se correlacionaram negativamente com o IMC e a massa adiposa. No estudo de Menzie et al. (2008), a massa gorda tambm afetou negativamente a concentrao srica de ferro (= -0,330; p<0,05), sendo essa associao signicativa mesmo aps ajuste para variveis de confundimento, tais como caractersticas demogr cas e dietticas. Segundo os autores, apesar de os indivduos obesos apresentarem consumo semelhante de ferro total na dieta (p=0,10) e at mesmo superior de ferro heme (p<0,001) que os indivduos eutrcos, os obesos tiveram menor concentrao mdia de ferro srico (72,061,7g/dL vs. 85,358,1g/dL, p<0,001) e saturao de transferrina (20,7% vs. 23,3%, p=0,012), apontando para um menor aproveitamento do mineral nesse grupo (MENZIE et al., 2008). Ao investigar a relao entre o IMC e a absoro de ferro alimentar em mulheres e crianas da Tailndia, Marrocos e ndia, Zimmerman et al. (2008) tambm observaram que aqueles com IMC mais elevado apresentaram menor absoro do ferro oferecido em uma interveno com alimentos forticados com o mineral. No ano de 2009, Aeberli, Hurrell e Zimmermann compararam os nveis de hepcidina circulante, estado nutricional de ferro, assim como a quantidade e biodisponibilidade do ferro consumido por crianas de 6 a 14 anos com peso adequado e com sobrepeso, na Sua. Os autores vericaram que, apesar de crianas com sobrepeso e sem sobrepeso apresentarem consumo semelhante de ferro, a decincia de ferro foi signicativamente maior naquelas com sobrepeso (20% vs. 6%, p=0,022), as quais apresentavam nveis sricos de hepcidina signicativamente maiores que as crianas no obesas (1,4 mM vs. 2,0mM p=0,001). No modelo de regresso mltipla, os nveis sricos de hepcidina mostraram associao com o IMC (=0,680, p=0,02) e ferro corporal (=0,039, p=0,029). Os autores concluram que existe uma baixa disponibilidade de ferro para eritropoiese em crianas com sobrepeso, e consideraram improvvel que isto se deva ao consumo alimentar inadequado, mas sim ao da hepcidina sobre a reduo de ferro absorvido e/ ou aumento da reteno do ferro nas clulas (AEBERLI; HURRELL; ZIMMERMANN, 2009). No estudo de Del Giudice et al. (2009) tambm foi vericado que crianas obesas apresentaram menor concentrao de ferro srico (68,328,8g/dL vs. 79,018,6g/dL, p=0,02) e menor saturao de transferrina (18,68,1% vs. 22,36,6%, p=0,01) do que crianas no obesas, alm de maiores nveis de hepcidina (2,81,6nmol/L vs. 1,91,6nmol/L, p=0,004). A hepcidina srica teve correlao direta com o IMC (r2=0,33, p=0,0015) e inversa com
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o ferro srico (r2=0,16, p=0,04) e com a saturao de transferrina (r2=0,33, p=0,005), e particularmente entre obesos, tambm com o aproveitamento do ferro diettico (r2= 0,37; p=0,003) (DEL GIUDICE et al., 2009). importante considerar que a instalao da anemia ferropriva no indivduo obeso, alm de trazer os prejuzos prprios dessa doena, poderia tambm favorecer a manuteno e/ou agravamento da prpria obesidade. Uma vez que a baixa concentrao de hemoglobina no sangue leva reduo da capacidade aerbica e resistncia aos esforos fsicos (NELSON, 1996; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001) e a prejuzos na funo muscular pela diminuio da capacidade oxidativa mitocondrial para produzir energia a partir do oxignio (DALLMAN; YIP; OSKI, 1993), o indivduo com anemia, consequentemente, torna-se menos ativo, favorecendo o sedentarismo. Segundo Nelson, Bakaliou e Trivedi (1994), pessoas anmicas tm um aumento muito mais expressivo na frequncia cardaca durante a atividade fsica do que aquelas no-anmicas, assim como apresentam maior diculdade de se recuperar do exerccio. Assim, na tentativa de evitar desconfortos como cansao e palpitaes decorrentes do maior esforo cardaco para garantir a oferta de oxignio aos tecidos, o indivduo anmico vai, gradativamente, reduzindo seu nvel de atividade (BATHIA; SESHADRI, 1987; NELSON; BAKALIOU; TRIVEDI, 1994), o que poderia favorecer o ganho de peso. A inuncia negativa da anemia sobre a atividade fsica foi identicada por diversos autores. Na ndia, meninos anmicos apresentaram a pior performance aps serem submetidos ao teste de step (BATHIA; SESHADRI, 1987) e teste de corrida de 1.600 metros (SATYANARAYANA et al., 1990), quando comparados com indivduos no-anmicos. Wang et al. (2009) vericaram que durante atividade fsica, jovens com anemia severa apresentam menor tempo mximo de atividade e menor consumo mximo de oxignio (VO2 mx), e durante o tempo de lazer apresentam menor frequncia cardaca, atividade aerbica e gasto energtico do que jovens com decincia marginal de ferro ou com ferro adequado. A recuperao do exerccio tambm foi mais difcil em meninas indianas com anemia, que aps realizarem teste de step apresentaram frequncia cardaca, signicativamente, maior que as no anmicas, imediatamente aps o teste e tambm aps 1 minuto de repouso aps o teste (NELSON; BAKALIOU; TRIVEDI, 1994).
NOVAS DESCOBERTAS, NOVOS DESAFIOS

Ao longo dos ltimos anos, tem cado evidente que a relao entre a anemia e a obesidade bem mais complexa do que se poderia imaginar. A obesidade tanto pode favorecer o aparecimento da anemia ferropriva, quanto pode ser causada por ela, conforme esquematizado na gura 1. E se outrora essa dupla carga de doena foi considerada um paradoxo em meio transio nutricional (BATISTA-FILHO; RISSIN, 2003), atualmente deixa de ser compreendida meramente pela presena de fenmenos isolados, de natureza oposta, que ocorrem em paralelo, mas sim de eventos correlacionados entre si, onde um pode determinar o desenvolvimento do outro.
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OBESIDADE
Inamao [ citocinas] produo Leptina sedentarismo
PRTICAS ALIMENTARES INADEQUADAS
produo de Hepcidina Ligao da Hepcidina ferroportina nos macrfagos Acmulo do ferro degradado dentro dos macrfogos Ligao da Hepcidina ferroportina nos entercitos Bloqueio da transferncia do ferro absorvido para a transferrina no plasma Reduo gradativa do nvel de atividade fsica
concentrao ferro circulante ingesto de ferro ingesto de facilitadores da absoro de ferro ingesto de inibidores da absoro de ferro prejuzos na funo muscular
ANEMIA FERROPRIVA
capacidade aerbica e resistncia a esforos fsicos
Figura 1 Modelo esquemtico da relao entre anemia ferropriva, obesidade e prticas alimentares.
Essa nova compreenso da relao entre os dois principais problemas de sade pblica da atualidade tem imposto aos prossionais um novo modo de olhar para a sua prtica. mister reetir em como lidar com a sobreposio da anemia e obesidade de maneira ecaz: as estratgias atuais utilizadas individualmente para o controle dessas doenas so sucientes nesse novo cenrio? Segundo Zimmerman et al. (2008), o rpido aumento do excesso de peso e obesidade em pases em transio nutricional pode prejudicar os esforos no controle da decincia de ferro e trazer srias consequncias para a populao, j que indivduos em excesso de peso podem apresentar menor aproveitamento do ferro dos alimentos, produtos forticados e suplementos nutricionais. Percebe-se, assim, como o controle da obesidade pode exercer importante papel no avano do controle da anemia ferropriva, e vice-versa. Alguns autores j recomendam que as diretrizes voltadas identicao, preveno e tratamento da anemia ferropriva, passem a incluir a obesidade como mais um fator de risco a ser controlado (LECUBE et al., 2006; TUSSING-HUMPHREYS et al., 2009). Por sua vez, o controle da anemia ferropriva em obesos pode ter papel importante no processo de perda de peso, uma vez que pode melhorar a adeso a programas de prtica regular de atividade fsica, que tm sido um dos pilares para o
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sucesso dos programas de controle da obesidade. Segundo McClung e Karl (2009), a melhor compreenso da relao entre essas doenas poder tambm, no futuro, subsidiar o desenvolvimento de terapias nutricionais e/ou farmacolgicas que previnam o desenvolvimento de decincia de ferro em obesos. Para Coutinho, Gentil e Toral (2008), o dilema atual da nutrio em sade pblica, que lidar simultaneamente com situaes aparentemente contraditrias, deve ser enfrentado pautando-se em polticas articuladas numa agenda nica de nutrio, considerando, como pedra angular, a promoo da alimentao saudvel com enfoque no curso da vida, em uma abordagem integral capaz de prevenir, ao mesmo tempo, as doenas causadas por decincias nutricionais e aquelas causadas por excessos, resultando em reduo da prevalncia do excesso de peso e das outras doenas crnicas no transmissveis associadas. Batista-Filho e Rissin (2003) consideram que as aes setoriais de sade ainda no apresentam o grau de agilidade e o nvel de eccia para responder, com presteza, aos desaos que o quadro mutante do cenrio epidemiolgico brasileiro aconselha e reclama, e para muitos prossionais, a concretizao de aes integradas para o controle da obesidade e anemia ferropriva, na prtica, ainda parece um desao hercleo frente ntima relao e interdependncia dessas doenas. Em meio a tantos questionamentos onde as respostas nem sempre parecem evidentes, o primeiro passo manter um olhar ampliado para o indivduo, fugindo de uma prtica segmentada e reducionista e buscando, pelo contrrio, uma atuao que valorize a multiplicidade de fatores envolvidos no complexo processo sade-doena, a m de que as medidas de promoo, proteo e recuperao sade implementadas sejam realmente ecazes no enfrentamento dessa dupla carga de problemas nutricionais.
CONSIDERAES FINAIS
Se por um lado parecem abundantes as informaes sobre a prevalncia e as consequncias independentes que anemia ferropriva e a obesidade podem trazer para indivduos e sociedades, por outro lado ainda so escassas as investigaes prospectivas, particularmente em mbito nacional, acerca da relao entre as duas doenas e do prejuzo que a combinao desses dois problemas nutricionais pode trazer. Muitas so as lacunas que demandam respostas na busca do controle da obesidade e da anemia ferropriva, tais como a inuncia da concentrao srica da hepcidina sobre o estado nutricional de ferro em indivduos com excesso de peso nos diferentes ciclos de vida. A reduo gradual na atividade fsica em indivduos anmicos tambm precisa ser melhor investigada, assim como o possvel desenvolvimento da obesidade, em longo prazo, frente a essa reduo de atividade. Pesquisas nesse sentido, alm de esclarecer e fundamentar a relao entre anemia e obesidade, sero fundamentais para trazer subsdios prtica prossional e para o fomento de polticas pblicas de preveno e promoo da sade.
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REFERNCIAS/REFERENCES AEBERLI, I.; HURRELL, R. F.; ZIMMERMANN, M. B. Overweight children have higher circulating hepcidin concentrations and lower iron status but have dietary iron intakes and bioavailability comparable with normal weight children. Int J Obes., v. 33, n. 10, p. 1111-1117, 2009. ANDREWS, N. C. Anemia of inammation: the cytokine-hepcidin link. J Clin Invest., v. 113, n. 9, p. 1251-1253, 2004. BASTARD, J. P.; MAACHI, M.; LAGATHU, C.; KIM, M. J.; CARON, M.; VIDAL, H.; CAPEAU, J.; FEVE, B. Recent advances in the relationship between obesity, inammation, and insulin resistance. Eur Cytokine Netw., v. 17, n. 1, p. 4-12, 2006. BATISTA-FILHO, M.; RISSIN, A. A transio nutricional no Brasil: tendncias regionais e temporais. Cad. sade pblica, v. 19, p. S181-S191, 2003. Suplemento 1. BATISTA-FILHO, M.; SOUZA, A. I.; MIGLIOLI, T. C.; SANTOS, M. C. Anemia e obesidade: um paradoxo da transio nutricional brasileira. Cad. sade pblica, v. 24, p. S247-S257, 2008. Suplemento 2. B H AT I A , D . ; S E S H A D R I , S . A n a e m i a , undernutrition and physical work capacity of young boys. Indian J Pediatr., v. 24, p. 133-139, 1987. BRAGA, J. A. P.; AMNCIO, O. M. S.; VITALLE, M. S. S. O Ferro e a sade das populaes. So Paulo: Roca, 2006. COMIT NACIONAL DE HEMATOLOGA. Anemia ferropnica. Normas de diagnstico y tratamiento. Arch. argent. pediatr., v. 99, n. 2, p. 162-167, 2001. COPPACK, S. W. Pro-inammatory cytokines and adipose tissue. Proc Nutr Soc., v. 60, n. 3, DALLMAN, P. R.; YIP, R.; OSKI, F. A. Iron deciency and related nutritional anemias. In: NATHAN, O. (Org.). Hematology of infancy and childhood. 4. ed. Philadelphia: WB Saunders, 1993. p. 413-450. DEL GIUDICE, E. M.; SANTORO, N.; AMATO, A.; BRIENZA, C.; CALABR, P.; WIEGERINCK, E. T.; CIRILLO, G.; TARTAGLIONE, N.; GRANDONE, A.; SWINKELS, D. S.; PERRONE, L. Hepcidin in Obese Children as a Potential Mediator of the Association between Obesity and Iron Deciency. J Clin Endocrinol Metab., v. 94, n. 12, p. 5102-5107, 2009. E C K H A R D T, C . L . ; T O R H E I M , L . E . ; MONTERRUBIO, E.; BARQUERA, S.; RUEL, M. T. The overlap of overweight and anaemia among women in three countries undergoing the nutrition transition. Eur J Clin Nutr., v. 62, n. 2, p. 238-246, 2008. FAIN, J. N. Release of interleukins and other inflammatory cytokines by human adipose tissue is enhanced in obesity and primarily due to the nonfat cells. Vitam Horm., v. 74, p. 443-477, 2006. FLEMING, R. E. Iron and inammation: cross-talk between pathways regulating hepcidin. J Mol Med., v. 86, n. 5, p. 491-494, 2008. GANZ, T.; NEMETH, E. Iron imports. IV. Hepcidin and regulation of body iron metabolism. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol., v. 290, n. 2, p. 199-203, 2006. GILLUM, R. F. Association of serum ferritin and indices of body fat distribution and obesity in Mexican American men: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Int J Obes Relat Metal Disord., v. 25, n. 5, p. 639-645, 2001. GRAF, L.; HERKLOTZ, R.; HUBER, A. R.; KORTE, W. Old and new iron parameters in iron metabolism and diagnostics. Ther Umsch., v. 65, n. 9, p. 519-28, 2008.
p. 349-356, 2001.
COUTINHO, J. G.; GENTIL, P. C.; TORAL, N. A desnutrio e obesidade no Brasil: o enfrentamento com base na agenda nica da nutrio. Cad. sade pblica, v. 24, p. S332-S340, 2008. Suplemento 2.
186
GROTTO, H. Z. Metabolismo do ferro: uma reviso sobre os principais mecanismos envolvidos em sua homeostase. Rev bras hematol hemoter., v. 30, n. 5, p. 390-397, 2008. KRAUSE, A.; NEITZ, S.; MGERT, H. J.; SCHULZ, A.; FROSSMANN, W. G.; SCHULZ-KNAPPE, P.; ADERMANN, K. LEAP-1, a novel highly disuldebonded human peptide, exhibits antimicrobial activity. FEBS Lett., v. 480, n. 2-3, p. 147-150, 2000. LECUBE, A.; CARRERA, A.; LOSADA, E.; HERNNDEZ, C.; CIM, R.; MESA, J. Iron Deciency in Obese Postmenopausal Women. Obesity, v. 14, n. 10, p. 1724-1730, 2006. LEONG, W.; LNNERDAL, B. Hepcidin, the recently identied peptide that appears to regulate iron absorption. J Nutr., v. 134, n. 1, p. 1-4, 2004. MCCLUNG, J. P.; KARL, J. P. Iron deciency and obesity: the contribution of inammation and diminished iron absorption. Nutr Rev., v. 67, n. 2, p. 100-104, 2009. MENA, N. P.; ESPARZA, A.; TAPIA, V.; VALDS, P.; NEZ, M. T. Hepcidin inhibits apical iron uptake in intestinal cells. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol., v. 294, n. 1, p. G192-198, 2008. MENZIE, C. M.; YANOFF, L. B.; DENKINGER, B.; MCHUGH, T.; SEBRING, N. G.; CALIS, K. A.; YANOVSKI, J. A. Obesity-Related Hypoferremia Is Not Explained by Differences in Reported Intake of Heme and Nonheme Iron or Intake of Dietary Factors that Can Affect Iron Absorption. J Am Diet Assoc., v. 108, n. 1, p. 145-148, 2008. MICOZZI, M. S.; ALBANES, D.; STEVENS, R. G. Relation of body size and composition to clinical biochemical and hematologic indices in US men and women. Am J Clin Nutr., v. 50, n. 6, p. 1276-1281, 1989. MOAYERI, H.; BIDAD, K.; ZADHOUSH, S.; GHOLAMI, N.; ANARI, S. Increasing prevalence of iron deciency in overweight and obese children and adolescents (Tehran Adolescent Obesity Study). Eur J Pediatr., v. 165, n. 11, p. 813-814, 2006.
NEAD, K. G.; HALTERMAN, J. S.; KACZOROWSKI, J. M.; AUINGER, P.; WEITZMAN, M. Overweight children and adolescents: a risk group for iron deciency. Pediatrics, v. 114, n. 1, p. 104-108, 2004. NELSON, M. Anaemia in adolescent girls: effects on cognitive function and activity. Proc Nutr Soc., v. 55, n. 1B, p. 359-367, 1996. NELSON, M.; BAKALIOU, F.; TRIVEDI, A. Irondeciency anaemia and physical performance in adolescent girls from different ethnic backgrounds. Br J Nutr., v. 72, n. 3, p. 427-433, 1994. NEMETH, E.; GANZ, T. Regulation of iron metabolism by hepcidin. Ann Rev Nutr., v. 26, p. 323-342, 2006. PARK, C. H.; VALORE, E. V.; WARING, A. J.; GANZ, T. Hepcidin, a urinary antimicrobial peptide synthesized in the liver. J Biol Chem., v. 276, n. 11, p. 7806-910, 2001. PINHAS-HAMIEL, O.; NEWFIELD, R. S.; KOREN, I.; AGMON, A.; LILOS, P.; PHILLIP, M. Greater prevalence of iron deciency in overweight and obese children and adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord., v. 27, n. 3, p. 416-418, 2003. SATYANARAYANA, K.; PRADHAN, D. R.; RAMNATH, T.; RAO, N. P. Anaemia and physical fitness of school children of rural Hyderabad. Indian J Pediatr., v. 27, n. 7, p. 715-721, 1990. SELA, B. A. Hepcidin-the discovery of a small protein with a pivotal role in iron homeostasis. Harefuah, v. 147, n. 3, p. 261-276, 2008. SELTZER, C. C.; MAYER, J. Serum iron and iron-binding capacity in adolescents: part II: Comparison of obese and nonobese subjects. Am J Clin Nutr., v. 13, p. 354-361, 1963. TUSSING-HUMPHREYS, L. M.; LIANG, H.; NEMETH, E.; FREELS, S.; BRAUNSCHWEIG, C. A. Excess Adiposity, Inammation, and IronDeciency in Female Adolescents. J Am Diet Assoc., v. 109, n. 2, p. 297-302, 2009.
187
VASKONEN, T. Dietary minerals and modication of cardiovascular risk factors. J Nutr Biochem., v. 14, n. 9, p. 492-506, 2003. WANG, J.; HUO, J. S.; SUN, J.; NING, Z. X. Physical performance of migrant schoolchildren with marginal and severe iron deciency in the suburbs of Beijing. Biomed Environ Sci., v. 22, n. 4, p. 333-339, 2009. WENZEL, B. J.; STULTS, H. B.; MAYER, J. Hypoferraemia in obese adolescents. Lancet, v. 2, n. 7251, p. 327-328, 1962. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Document WHO/NHD/01.3. Geneva: World Health Organization, 2001. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005: WHO global database on anaemia. Geneva: World Health Organization, 2008.
YANOFF, L. B.; MENZIE, C. M.; DENKINGER, B.; SEBRING, N. G.; MCHUGH, T.; REMALEY, A. T.; YANOVSKI, J. A. Inammation and iron deciency in the hypoferremia of obesity. Int J Obes., v. 31, n. 9, p. 1412-1419, 2007. ZIMMERMANN, M. B.; ZEDER, C.; MUTHAYYA, S.; WINICHAGOON, P.; CHAOUKI, N.; AEBERLI, I.; HURRELL, R. F. Adiposity in women and children from transition countries predicts decreased iron absorption, iron deciency and a reduced response to iron fortication. Int J Obes., v. 32, n. 7, p. 1098-1104, 2008. Recebido para publicao em 10/09/10. Aprovado em 18/11/10.
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Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 189, abr. 2011.
NDICE DE AUTOR/AUTHOR INDEX

ARRAIS, R. F., 99 AZEVEDO, P. R. M., 99 BAGNI, U. V., 177 BARBOSA, I. M., 37 BESENBRUCH, N., 151 BRAGA, C. P., 85 BRANCO, F. C., 151 BURINI, R. C., 137 CALDERON, I. M. P., 85 CONCEIO, M. L., 37 COSTA, A. C. P., 151 COSTA, A. C. V., 37 COSTA, D., 49 COSTA, F. M., 23 COSTA, J. O., 49 CURADO, F. F., 49 DE OLIVEIRA, E. P., 137 DOMENEGHINI, D. C. S. J., 163 ESPERANA, L. C., 71 FALSARELLA, F. A., 127 FERNANDES, A. A. H., 85 FIGUEROA PEDRAZA, D., 111 FRUTUOSO, M. F. P., 127 GAMBARDELLA, A. M. D., 127 HIRAKAWA, H. S., 85 THALACKER, M., 151 JERNIMO, H. M. A., 37 VEIGA, G. V., 177 VIEIRA, D. A. S., 49 SANTOS, F. A., 85 SGARBIERI, V. C., 1 SILVA, E. G., 85 SILVEIRA, B. C., 23 SIMONY, R. F., 151 SOUSA, C. P. C., 111 SOUSA, M. P. C., 111 SOUZA, E. L., 37 LEMES, S. A. F., 163 LIMA, S. C. V. C., 99 LOPES, V. A. A., 23 LYRA, C. O., 99 MAEST, N., 137 MARCHIONI, D. M. L., 71 MARQUES, M. P., 99 MENDES-NETTO, R. S., 49, 137 MIRANDA, A. L., 99 NETTO, M. P., 23 NOLASCO, S. A. V. N., 23 OLIVEIRA, D. A. G., 1 PEDROSA, L. F. C. S., 99 PINHEIRO, L. G. B., 99 QUEIROGA, R. C. R. E., 37 ROCHA, A. C. D., 111
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Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p.190-191, abr. 2011.
NDICE DE ASSUNTO
Adolescente Antropometria, 100, 128 Fatores de risco, 100 ndice de Conicidade, 100 Alimentao Consumo de alimentos, 50 Contaminao Staphylococcus, 38 Nutrientes, 24 Assentamentos rurais, 50 Creches, 112 Criana, 24 Desnutrio infantil, 112 Doena crnica Anemia ferropriva, 178 Obesidade, 178 Doenas cardiovasculares Vinho Compostos fenlicos, 164 Flavonides, 164 Estado nutricional, 24, 50, 112 Fgado Hiperplasia celular, 2 Hipertroa celular, 2 Restrio alimentar, 2 Gravidez Diabetes gestacional, 86 Ganho de peso, 86 Hiperglicemia, 86 Macrossomia fetal, 86 ndice de Massa Corporal Estatura, 128 Peso corporal, 128 Restaurantes Controle de qualidade, 72 Pers sanitrios, 72 Terapia nutricional Diabetes mellitus tipo 1, 152 Carboidratos, 152 Treinamento de fora Balano nitrogenado, 138 Ingesto de energia, 138 Ingesto proteica, 138 Unidade de alimentao e nutrio, 38
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Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p.190-191, abr. 2011.
SUBJECT INDEX
Adolescent Anthropometry, 99, 127 Conicity index, 99 Risk factors, 99 Body mass index Body weight, 127 Height, 127 Cardiovascular diseases Wine Flavonoids, 163 Phenolic compounds, 163 Child, 23 Child malnutrition, 111 Chronic Disease Anemia, Iron-deciency, 177 Obesity, 177 Daycare centers, 111 Feeding Contamination Staphylococcus spp., 37 Food consumption, 49 Nutrients, 23 Food and nutrition services, 37 Liver Cell hyperplasia, 1 Cell hypertrophy, 1 Food restriction, 1 Nutritional status, 23, 49, 111 Nutritional therapy Carbohydrates, 151 Diabetes mellitus, type 1, 151 Pregnancy Fetal macrosomia, 85 Gestational diabetes, 85 Hyperglycemia, 85 Weight gain, 85 Resistance exercise Energy intake, 137 Nitrogen balance, 137 Protein intake, 137 Restaurants Quality control, 71 Sanitary proles, 71 Rural settlements, 49
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Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 36, n. 1, p. 192-197, abr. 2011.
INSTRUES AOS AUTORES

NORMAS PARA PUBLICAO
Os artigos devem ser redigidos em ortograa ocial, utilizando o programa Word, em espao duplo, em folhas tamanho ofcio (A4), com letras corpo 12, com margens de 3cm em cada um dos lados e enumeradas em algarismos arbicos no ngulo inferior direito. No devem ser cortadas as palavras no nal das linhas. O envio dever ser feito, exclusivamente, pelo e-mail sban@sban.com.br. No item assunto dever ser colocado: artigo NUTRIRE. O mesmo dever ser anexado em um nico arquivo. Os artigos podem ser: originais, de reviso, atualizao ou notas e informaes: a) originais: divulgam resultados de pesquisas que possam ser replicados ou generalizados; b) reviso: avaliao crtica da literatura sobre determinados assuntos. Devem conter concluses ou comentrios; c) atualizao: baseada na literatura recente, descritos e interpretativos da situao em que se encontra determinado assunto; d) notas e informaes: relatos curtos e notas prvias; e) so aceitos artigos em ingls e espanhol. c) nome e sobrenome de cada autor; liao instituio e respectivo endereo; d) nome do departamento onde o trabalho foi realizado; e) nome e endereo do autor responsvel; f) se foi baseado em Tese, indicar o ttulo, ano e instituio onde foi apresentada; g) se foi apresentado em reunio cientca, indicar o evento, local e data de realizao; h) se foi subvencionado indicar o tipo de auxlio, nome do agente nanceiro e o nmero do processo; i) agradecimentos: 1. contribuies (assessoria cientca, coleta e dados, reviso crtica da pesquisa); 2. instituies (apoio econmico, material e outros). Introduo: deve ser curta, definindo o problema estudado sintetizando sua importncia. Material e Mtodos, a populao estudada, a fonte dos dados e critrios de seleo, dentre outros. Resultados: deve se limitar a descrever os resultados encontrados sem incluir interpretaes/comparaes. Discusso: deve comear apreciando as limitaes do estudo, seguida da comparao com a literatura e a interpretao dos autores, extraindo concluses, indicando novos caminhos para pesquisa. Concluso: para os artigos originais.
QUANTIDADE DE PGINAS
Artigo de reviso: no mximo 30 laudas (cada lauda = 1.250 caracteres sem espao), incluindo-se as referncias seguir normas de publicao. Artigo original: no tem limite - seguir normas de publicao.
RESUMO E PALAVRAS-CHAVE
a) portugus, ingls e espanhol (at 250 palavras); b) descritores (usar o vocabulrio) portugus e espanhol: Descritores em Cincias da Sade, da Literatura Latino-Americana e do
FOLHA DE ROSTO (IDENTIFICAO)

a) ttulo e subttulo; verso em ingls e espanhol; b) indicar ttulo abreviado para legenda;
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Caribe em Cincias da Sade-LILACS ingls: Medical Subject Headings-MESH, da National Library of Medicine.
ABREVIATURAS E SIGLAS
a) forma padro da lngua portuguesa e inglesa; b) no usar no ttulo e no resumo.
FIGURAS (FOTOGRAFIAS, DESENHOS, GRFICOS)

As guras devero vir logo aps as referncias (enumeradas em ordem consecutiva, na ordem do texto); Legendas parte.
AGRADECIMENTOS VER FOLHA DE ROSTO REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS (ABNT NBR-6023, 2000)

a) ordem alfabtica; b) abreviatura dos peridicos (Index Medicus); c) todos os autores so citados, separados por ponto e vrgula (;) CORDEIRO, J. M.; GALVES, R. S.; TORQUATO, C. M. d) indicao do autor e data no texto: citar entre parnteses o nome do autor e data (BRIAN, 1929); e) substituir & por e no texto e, por ponto e virgula (;) nas referncias bibliogrcas (BRITTO e PASSOS, 1930); f) a exatido das referncias de responsabilidade dos autores.
TABELAS
As tabelas tambm devem ser includas no mesmo arquivo, logo aps as referncias (enumeradas em ordem consecutiva, na ordem do texto) devem ter ttulo breve. OBS: no usar traos horizontais ou verticais internos.
UNIDADES
Seguir as normas do Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial-INMETRO, Homepage: www.inmetro.gov.br
REGULAMENTO DA NUTRIRE: REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALIMENTAO E NUTRIO= JOURNAL OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF FOOD AND NUTRITION
Da Revista, Sede e Fins Art.1 - A Nutrire: revista Brasileira de Alimentao e Nutrio=Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition, rgo ocial da Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio SBAN, criado em 1985, com sede na Rua Pamplona, 1119 - Cj. 51, Jardim Paulista, So Paulo, Brasil, tem por nalidade publicar trabalhos tcnico-cientficos nas reas de alimentao e nutrio. Pargrafo 1: a Nutrire: revista Brasileira de Alimentao e Nutrio=Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition contar com as seguintes sees: artigos originais, de reviso, atualizao, notas e informaes, cartas ao editor, ndices de autores e assuntos. Pargrafo 2: A Comisso Editorial, o Editor-cientco e o Conselho Editorial compem a Comisso de Redao. Art. 2 - A revista ser editada, no mnimo, uma vez por ano. Art. 3 - Periodicidade quadrimestral. Da Direo e Redao Art. 4 - O editor-responsvel ser o Presidente da Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio-SBAN. Art. 5 - A Comisso Editorial ser composta de 7 membros, com mandato de 5 anos
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e escolhidos dentre seus scios efetivos. Os membros da Comisso elegero o editor-cientco pelo mesmo perodo. Pargrafo nico: a renovao de seus membros ser de 4 e 3, respectivamente, a cada trs (3) anos. Art. 7 - Compete Comisso Editorial e ao Editor-cientco julgar todo o material encaminhado para publicao. Art. 8 - Compete Comisso Editorial fazer cumprir este regulamento e seu respectivo Cronograma. Art. 9 - Compete ao Conselho Editorial a reviso cientca dos artigos recebidos. Pargrafo nico: O Conselho Editorial no ter nmero de membros denidos e ser composto de especialistas nacionais e internacionais de cada rea de Alimentao e Nutrio indicados pela Comisso Editorial. Art. 10 - Os trabalhos aprovados para publicao devero trazer o visto do Editorcientco. Pargrafo nico: os trabalhos sero publicados em ordem cronolgica de recebimento, salvo as notas prvias. Art. 11 - A data de recebimento do artigo constar obrigatoriamente no nal do mesmo. Art. 12 - Todo trabalho enviado para publicao dever trazer endereo para correspondncia e endereo eletrnico do autor principal. No caso de mais de um autor dever expressamente ser indicado o autor responsvel pela publicao. Art. 13 - A primeira prova grca ser revisada pelo Editor-cientco e conferida pelo autor que a rubricar. Haver apenas duas provas grcas. Art. 14 - Os originais de trabalhos aceitos para publicao no sero devolvidos. Art. 15 - proibida a reproduo, no todo ou em parte, de trabalhos publicados
na Nutrire: revista da Socidade Brasileira de Alimentao e Nutrio= Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition sem prvia autorizao do autor e do Presidente da SBAN. permitida a reproduo de resumos com a devida citao da fonte. Art. 16 - Os autores devero assinar a declarao de responsabilidade e transferncia. Art. 17 - Os artigos podero ser enviados a qualquer momento. A partir de julho de 2007 o envio de artigos dever ser feito pelo e-mail: sban@sban.com.br. No item assunto dever ser colocado: artigo NUTRIRE. O mesmo dever ser anexado em um nico arquivo. Art. 18 - A organizao e reviso do material a ser publicado compete ao bibliotecrio responsvel pela normalizao tcnica e indexao. Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio-SBAN Rua Pamplona, 1119 - Cj. 51 Jardim Paulista, So Paulo (SP) CEP: 01405-001 - Brasil Tel.: (11) 3266-3399 E-mail: sban@sban.com.br Referncia 1. Associao Brasileira de Normas Tcnicas, NBR 6023: Informao e Documentao; Referncia, Elaborao. Rio de Janeiro, 2000. 22p. 2. Comit Internacional de Editores de Peridicos Mdicos. Requisitos de uniformidade para manuscritos submetidos a peridicos biomdicos. An. Bras. Dermatol., Rio de Janeiro. v.72, supl. 1, p.41-53, jul./ago., 1997. [4.ed.] 3. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submited to biomedical journals. Ann. Intern. Med. v.126, p.36-47, 1997. [updated may, 1999, 5th ed.]
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INSTRUCTIONS TO AUTHORS
PUBLICATION RULES
Manuscripts must be written in the ofcial orthography, on one side of the sheet and double space, in A4 paper and 12 pt size characters, 3 cm margins on each side and number in Arabic numerals on the lower right side. Words should not be separated at the end of the lines. One (1) original and two (2) copies should be mailed. When accepted for publication, an electronic copy in 3/5 6.0 MS Word must also be included. Manuscripts can be original studies, reviews, updates or notes and information: a) original data: disclosure of results that can be replicated or generalized; b) reviews: critical overview of the literature on specic issues. They must contain conclusions or comments; c) updates: based on recent literature, describing and interpreting the current situation of a chosen issue; d) notes and information: short reports and previews; e) the manuscript can be written in Portuguese, Spanish or English. indicate the type of support, name of the funding agency and grant number. i) acknowledgements: 1. Contributions (scientic consulting, data collection, critical revision of the study); 2. Institutions (nancial support, material, etc). Introduction: must be concise, dening the problem under study, summarizing its importance. Methods and materials employed, the population under study, data source and selection criteria, among others. Results: must be limited to description of the results without including interpretations/ comparisons. Discussion: must begin by pointing out the limitations of the study, followed by a comparison with the literature and interpretation of the data, extracting conclusions and indicating new ways of research. Conclusion: for original studies.
SUMMARY AND KEYWORDS

a) in Portuguese, English and Spanish, up to 250 words; b) keywords in Portuguese and Spanish: Descriptors in Science and Health (Descritores em Cincias da Sade) of Latin-American and Caribean Literature in Health Sciences-LILACS. In English: Medical Subject Headings-MESH of the National Library of Medicine;
FRONT PAGE
a) title and heading; in Portuguese (or Spanish) and English; b) running title; c) name and surname of each author, afliation, and address; d) department where the study was performed; e) name and address of the principal investigator; f) if based on a Thesis, indicate the title, year and institution where it was carried out; g) if presented in a scientic meeting, indicate the name of the event, place and date; h) if financial supported was provided
TABLES
a) must be in separate sheets (number consecutively, in the order that they appear in the text) with a short title; b) should not contain inner horizontal or vertical borders;
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FIGURES (PHOTOGRAPHS, DRAWINGS, GRAPHICS)

Must be in separate sheets (numbered consecutively, in the order that they appear in the text); captions are apart.
ACKNOWLEDGEMENTS SEE FRONT PAGE REFERENCES (ABNT NBR 6023, 2002)

a) alphabetical order; b) journal abbreviations (Index Medicus); c) all authors must be cited, separated by semi-colon (;); CORDEIRO, J. M.; GALVES, R. S.; TORQUATO, C. M.; d) citation of author and year of publication in the text: in parenthesis (BRIAN, 1929); e) use e instead of & in the text and ; in the list of references (BRITTO e PASSOS, 1930); f) the authors are responsible for the accuracy of the references.
UNITS
Must follow the guidelines of the Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial INMETRO, homepage: www.inmetro.gov.br
ABBREVIATIONS
a) Standard pattern of Portuguese and English languages; b) Must not be used in the Title and Summary.
DIRECTIVE OF NUTRIRE: JOURNAL OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF FOOD AND NUTRITION

Of the Journal, Headquarters and Purposes Art. 1 - Nutrire, Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition, is the ofcial organ of the Brazilian Society of Food and Nutrition SBAN, created in 1985, located* at Rua Pamplona, 1119 - cj. 51, So Paulo, Brasil, CEP 01405-001, with the purpose to publish technical-scientic papers in food and nutrition. Paragraph 1: Nutrire, Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition will be composed by the following sections: Original data, Reviews, Updates, Notes and Information, Letters to the Editor, Author and Issue Indices; Paragraph 2: The Editorial Committee, Scientic Editor and Editorial Board compose the Composition Committee. *The headquarters are located at the jurisdiction of the President elected. Art. 2 - The journal will be published, at least, once a year. Art. 3 - Periodicity: semester. Of the Direction and Editorial Art. 4 - The Editor-in-Chief will be the President of the Brazilian Society of Food and Nutrition-SBAN. Art. 5 - The Editorial Committee will be composed of 7 members, with a 5-year mandate to be chosen among the effective members. The members of the Committee will elect the Scientic-Editor for the same period. Single paragraph: renewal of the members will be of four and three, respectively, every three years. Art. 6 - Is the competence of the Editorial
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Committee and of the Scientic-Editor to judge all material submitted to publication. Art. 7 - Is the Editorial Committees competence to fulll this regulation and its timetable. Art. 8 - Is the Editorial Boards competence to perform the scientific revision of the manuscripts received. Single Paragraph: The Editorial Board will not have a permanent number of members and will be composed of national and international experts in each area of Food and Nutrition, indicated by the Editorial Committee. Art. 9 - The papers approved for publication must be signed by the Scientic-Editor. Single Paragraph: Papers will be published in the order of receipt, except when noted. Art. 10 - Date of receipt will appear at the end of the paper. Art. 11 - Every manuscript submitted for publication must be signed by its author and must contain an address of correspondence. In case of more than one author, the principal investigator must be indicated. Art. 12 - The rst galley proof will be revised by the Scientic-Editor and checked and signed by the author. There will be only two galley proofs. Art. 13 - The original versions of the manuscripts accepted for publication will not be returned to the authors. Art. 14 - Total or partial reproduction of papers published by Nutrire, Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition without previous authorization of the author or SBANs president is strictly forbidden. Reproduction of the summaries is allowed when appropriately cited. Art. 15 - The authors must sign a Copyright Transfer and a Term of Responsibility.
Art. 16 - Due dates for manuscripts to be received for publication are January 30 and July 30 of each year. Art. 17 - Organization and revision of the material to be published is under the librarians responsibility for technical normalization and indexing. Art. 18 - Manuscripts must be mailed to the Scientic-Editor (one original and two copies): Dra. Clia Colli. Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio-SBAN Rua Pamplona, 1119 - Cj. 51, Jardim Paulista, So Paulo, SP, CEP 01405-001 Brasil.
References 1. [Brazilian Association of Technical Guidelines] Associao Brasileira de Normas Tcnicas, NBR 6023: Infor mao e Documentao; Referncia, Elaborao. Rio de Janeiro, 2000. 22p. 2. [International Committee of Editors of Medical Jour nals. Unifor mity of requirements for manuscripts submitted to biomedical journals] Comit Internacional de Editores de Peridicos Mdicos. Requisitos de uniformidade para manuscritos submetidos a peridicos biomdicos. An. Bras. Dermatol., Rio de Janeiro. v.72, supl. 1, p.41-53, jul./ago., 1997. [4.ed.] 3. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann. Intern. Med. v.126, p.36-47, 1997. [updated may, 1999, 5th ed.]
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALIMENTAO E NUTRIO-SBAN
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Silvia Maria Franciscato Cozzolino
2 Vice-presidente / Vice-President
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Secretrio Geral / General Secretary

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1 Secretrio / Secretary
Semramis Martins lvares Domene
2 Secretrio / Secretary
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1 Tesoureiro / Treasurer
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2 Tesoureiro / Treasurer
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CONCENTRADO PROTEICO DE SORO DE LEITE BOVINO (CSL)

MISTURA (CSL64: ATL36)

05 animais sacricados (idade 21 dias)

Dietas com 17% de protena RESTRIO ALIMENTAR (50%)/ T2

(25 animais sacricados, 05 por tratamento, coleta do fgado)

Dietas com 17% de protena RESTAURAO ALIMENTAR (100%) /T42 ad libitum

(25 animais sacricados, 05 por tratamento, coleta do fgado)

COMPOSIO QUMICA DAS FONTES PROTEICAS

COLETA DE FGADO E ANLISES HEPTICAS

NMERO DE NCLEOS E PESO DOS HEPATCITOS

Peso do fgado x 1000 = peso de hepatcitos (mg) Nmero de Ncleos

mg de aa/g N da protena teste mg de aa/g da protena padro

PDCAAS (%) = EAE x digestibilidade aparente.

A - Ganho de Peso (GP)

B - Consumo Total de Dieta (CD)

CD (21-42 dias) CP CCE CSL ATL Mistura

Peso do fgado (Depleo-Repleo calrica)

Perodo de recuperao (21=42 dias)

DNA 4,20,2a 4,50,6a 4,0 0,4a 4,100,5a 2,6 0,7b 3,80,5a

PT 711,1107,8a 625,5 29,4a 622,0110,8a 577,0 93,4a 680,426,0a 670,137,4a

RNA 8,61,1b 8,11,2b 8,0 1,0b 9,60,8ab 10,00,6a 8,60,3ab

DNA 4,20,2a 3,60,4a 4,20,7a 4,20,8a 3,90,3a 3,90,5a

PT 711,1107,8a 717,59,2a 687,066,7a 634,6113,4a 707,049,4a 712,352,8a

8,61,1b 12,41,2a 8,3 0,7b 9,81,5ab 11,01,5ab 11,01,2a

557,0 75,6ab 353,1 99,3c 517,0 72,3b

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METODOLOGIA COLETA DE AMOSTRAS

CONTAGEM DE STAPHYLOCOCCUS SPP. E S. AUREUS

DINMICA POPULACIONAL DE STAPHYLOCOCCUS SPP. E S. AUREUS

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METODOLOGIA A INSERO DO PROJETO EM UMA PESQUISA MULTIDISCIPLINAR

57,14 77,05 65,48 72,13

19,05 4,92 19,05 6,56

23,81 18,03 15,48 21,31

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Quadro 1 Peso de cada bloco e constante.

A Pontuao de cada bloco foi calculada de acordo com a equao:

r1 0,18 0,30 0,12 0,45

p 0,43 0,18 0,61 0,21

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DEFINIO DAS CURVAS DE PESO

PARMETROS MATERNOS ANALISADOS

PARMETROS NEONATAIS ANALISADOS

IB IIB IIA Cesrea

Vaginal Classicao dos recm-nascidos PIG AIG GIG bito Fetal

CLAP ATALAH IOM

60 50 40 30 20 10 0 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre

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MTODOS DELINEAMENTO DA POPULAO DE ESTUDO

NDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)

RAZO CINTURA / ALTURA

ndice C 0,423 0,624 0,685 0,732

para todos os coecientes de correlao. ndice C: ndice de conicidade.