Dr Pozo Psiquiatría / 6º 27-11-07

PSIQUIATRÍA GERIÁTRICA

El envejecimiento progresivo de la población es una de las

características del mundo actual. En este contexto, los problemas de salud
de las personas mayores, especialmente su dimensión psicológica, se han
vuelto cruciales.

El aumento en la frecuencia de los problemas de salud mental entre los

ancianos (¼ de la población mayor de 65 años padece alguna
enfermedad psiquiátrica) que requiere aproximaciones específicas en los
procesos de diagnóstico, terapéutica y de readaptación, constituye la base
del desarrollo de la psiquiatría geriátrica.

Los pacientes ancianos presentan el mismo espectro amplio de

trastornos mentales que los adultos más jóvenes. Sin embargo, ciertas
patologías son particularmente notorias en la edad avanzada:
• Demencia: 11%
• Depresión moderada/ansiedad: 10%
• Depresión grave: 2´5%
• Trastorno conducta y personalidad: 1%
• Trastorno delirante: 0´5%

ENVEJECIMIENTO NORMAL
El envejecimiento normal consiste en cambios graduales en la
estructura del organismo, acaecidos por el transcurrir de los años y no a
causa de procesos patológicos o accidentales. Este proceso conlleva una
serie de cambios biológicos, cognitivos y psicológicos:

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1. CAMBIOS BIOLÓGICOS
Como consecuencia del deterioro biológico, aparecen los siguientes
problemas:
• Pérdida agudeza visual, visión periférica y visión nocturna.
• Descenso agudeza auditiva, percepción del lenguaje, discriminación
auditiva.
• Aumento del tiempo de reacción, descenso fuerza muscular,
deterioro de la movilidad.
• Problemas de sueño: sueño más fragmentado y de peor calidad.
• El interés por la sexualidad puede aumentar o disminuir
dependiendo de la salud individual y circunstancias sociales.
- Hombres sanos: respuesta sexual lenta con la edad,
descensos en erección, fluido seminal y excitación.
- Mujeres sanas: retraso y descenso en lubricación vaginal,
orgasmos breves y contracciones uterinas dolorosas durante
el orgasmo.
• Cambios en la síntesis y turnover de receptores de
neurotransmisores.

2. CAMBIOS COGNITIVOS
• El aprendizaje puede seguir hasta edades avanzadas. De hecho, se
recomienda no dejar nunca de ejercitar el cerebro (Cajal ya decía que
hay que hacer gimnasia cerebral) para prolongar así nuestra
capacidad mental (todo ejercicio mental es bueno, ya sea con Brain
Training, Sudokus, estudiar por placer, interesarse por las artes o las
ciencias…)
• La memoria a corto plazo disminuye y la memoria remota también
pero el recuerdo y reconocimiento de sucesos pasados permanece
alto.
• Olvidos de nombre y fechas son normales y algunas personas
necesitan reaseguramiento en este tema. Sin embargo, los olvidos
más serios (dejar encendido el quemador o abierta la llave del gas,
dejar puertas abiertas inadvertidamente, perderse en lugares
conocidos) deben ser evaluados cuidadosamente.

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3. CAMBIOS PSICOLÓGICOS
Envejecer no es sinónimo de crisis (las crisis vitales o existenciales se
producen cada 7-10 años a lo largo de la vida), sino que es un proceso que
implica cambios o pérdidas que hay que afrontar (deterioro físico,
jubilación, nido vacío, nacimiento de nietos, fallecimiento de familiares,
pareja y amigos, aceptación de la propia muerte) y liberaciones (rutina del
trabajo, problemas con los niños, y la sensación que da tener un tiempo
limitado para disfrutar la vida).

La mayoría se adapta bien y a tiempo a los cambios utilizando sus

mecanismos de defensa, como por ejemplo:
- Hacer listas para pequeños fallos de memoria en personas
ordenadas
- Los nunca preocupados por detalles reaccionan con represión y
racionalización, minimizando y no tomando nota de su deterioro
(por ejemplo, se dicen a sí mismos: “Yo siempre he sido
despistadillo”)
- Los cambios psicológicos y vulnerabilidades persisten a lo largo
de la vida y se acentúan con la edad. Por ejemplo, el hombre
que ha sido siempre celoso, con el paso de los años, si se vuelve
sordo y/o no ve bien, se hace más desconfiado agravándose su
celotipia.
- Las personas que tienen ánimo fluctuante continúan igual.

VALORACIÓN DEL PACIENTE ANCIANO

Historia psiquiátrica
La evaluación psiquiátrica en este tipo de pacientes no difiere
sustancialmente de la que se realiza en los adultos más jóvenes, aunque
debe tener en cuenta las peculiaridades de la edad avanzada. En el anciano,
las manifestaciones típicas de las enfermedades psiquiátricas se ven
afectadas por la comorbilidad con enfermedades somáticas.

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Otra característica importante es obtener información de terceros

(familiares, cuidadores o amigos cercanos) y contrastarla con la que nos da
el paciente, ya que éste puede que esté muy deteriorado o que oculte los
síntomas durante la entrevista con el psiquiatra en un intento de parecer
mejor de lo que realmente está.

Durante la entrevista psiquiátrica hay que:

1. Explorar los síntomas actuales en profundidad: pensamientos de
suicidio, humor depresivo, llanto, pérdida de apetito, pérdida de peso,
problemas de memoria, pérdida de interés por actividades habituales,
confusión, agitación, agresividad, irritabilidad, delirios o
alucinaciones, pérdida de energía, quejas físicas sin base orgánica.
2. Recoger cuidadosamente la cronología de los síntomas: si han
aparecido de forma gradual (sospecharíamos patología orgánica) o
abruptamente.
3. Igual que en los jóvenes la pregunta de “¿porqué ahora?” es muy
importante. Ej. cambios de medicación o situación de vida pueden
explicar los síntomas
4. Recoger una historia psiquiátrica personal de forma detallada.
5. Historia médica exhaustiva: la recogida de información debe incluir
siempre un registro cuidadoso de todos los fármacos que el paciente
está consumiendo (en general, toda persona mayor de 60 años, ya
padece algo que requiere algún tipo de medicación).
6. Prestar atención a la historia familiar y social. Algunos ancianos
conllevan muy bien sus déficits hasta que una situación social estable
se rompe.

Exploración psicopatológica
1. Hacer siempre un examen físico detallado que incluya una
valoración del estado general y nutricional de paciente, así como una
exploración neurológica.
2. Hacer siempre un examen formal cuidadoso del estado mental,
siguiendo el siguiente esquema de realización de la exploración:

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Descripción General: Sensorio y Cognición:

Aspecto. (muy importante)

Conducta explícita y actividad Conciencia.

psicomotora. Orientación y memoria.

Actitud. Concentración y atención

Humor y afectividad: Lectura y escritura.

Humor. Capacidad visuoespacial.

Afecto. Pensamiento abstracto.

Grado de adecuación del afecto. Información e inteligencia.

Características del lenguaje. Impulsividad.

Percepción. Juicio e introspección.

Contenido del pensamiento: Fiabilidad.

Proceso del pensamiento.

Contenido del pensamiento.

PSICOPATOLOGÍA
Debemos siempre tener presente:
• No hay que asumir sistemáticamente los diagnósticos psiquiátricos
hechos en el pasado, ya que la psiquiatría siempre ha adolecido de
falta de concordancia diagnóstica (antes se decía que para ser
esquizofrénico bastaba cruzar el Atlántico, ya que en EEUU era más
fácil que te diagnosticaran de ello).
• Considerar la edad del paciente para el diagnóstico diferencial. Ej. Un
paciente de más de 60 años que desarrolla delirios tiene más
probabilidades de tener un trastorno del humor o un síndrome
orgánico que una esquizofenia.

Los cuatro trastornos mentales más frecuentes en ancianos son:

Hombres Mujeres
1. Deterioro cognitivo grave 1. Fobias
2. Fobias 2. Deterioro cognitivo grave
3. Alcoholismo 3. Distimia
4. Distimia. 4. Depresión.

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Hay que incidir siempre en los problemas tratables, ya que a veces

intervenciones simples mejoran mucho. Por ejemplo: poner audífono en
paranoicos que oigan mal, operar cataratas en el Síndrome de Charles
Bonet1…

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

Diferencias con el adulto de menos edad:

• Es más frecuente tener que tratar enfermedades médicas
concomitantes.
• Hay que ser muy cuidadosos con las dosis debido a que los cambios
metabólicos en la vejez conllevan cambios farmacocinéticos y
farmacodinámicos para los psicotropos.
• Las medidas sociales son más importantes.
• Es necesario implicar y apoyar a las familias.

Tratamiento de enfermedades físicas: Se deben tratar los trastornos

mentales orgánicos. El tratamiento de las enfermedades físicas mejora el
estado mental. Es fundamental cuidar la movilidad y la dieta.

Lugar de tratamiento: Preferible el tratamiento en el domicilio del

paciente. Ingresos hospitalarios sólo en casos necesarios (lo cual no es
difícil porque el hospital siempre está hasta los topes).

Consentimiento para el tratamiento: Implicar a los familiares.

Administración de psicofármacos
• Es preciso evaluar con cuidado la situación clínica del enfermo y
utilizar los psicofármacos sólo cuando sean estrictamente necesarios
(por ejemplo, los hipnóticos deben evitarse lo máximo posible en
ancianos puesto que con ellos aumenta el riesgo de caídas y
fracturas)
1
Síndrome de Charles Bonet: alucinaciones visuales (normalmente liliputienses) o auditivas complejas
(ej. oír a Manolo Escobar cantando “¿dónde estará mi carroooo?”) en las personas de edad avanzada con
déficit sensoriales importantes (ceguera o sordera).

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• Los cambios en la función y estructura cerebral que acompañan al

envejecimiento aumentan la vulnerabilidad a los efectos adversos de
los fármacos. Ejemplos de fármacos con efectos secundarios
mentales: cardiovasculares (hipotensores, diuréticos y digoxina) y
SNC (antidepresivos, hipnóticos, ansiolíticos, antipsicóticos,
antiparkinsonianos).
• Hay que comenzar con dosis bajas y subida gradual muy lenta hasta
alcanzar la dosis mínima eficaz.
• Los efectos secundarios se presentan con dosis más bajas en
comparación con los jóvenes adultos.
• Establecer pautas posológicas sencillas ya que los ancianos se
equivocan con frecuencia en las dosis debido a los politratamientos
(polifarmacia), efectos adversos, olvidos y desconfianza. Los
pastilleros semanales pueden ayudar y siempre que se pueda se debe
supervisar por alguien.

Tratamiento psicológico
Las indicaciones de la psicoterapia dependerán de la situación clínica
concreta del paciente, así como de su situación física y cognitiva.
• Terapia cognitivo conductual de resolución de problemas y
discusión de los mismos.
• Útiles las entrevistas con la familia.
• Ayudas para la memoria: cuadernos, relojes con alarma, agenda.
• La psicoterapia interpretativa y otros tratamientos psicológicos
complejos son casi siempre inadecuados en los ancianos, porque no
los van a entender bien.

Medidas sociales para fomentar la lucha contra el aislamiento:

• Asistencia a centros de día.
• Terapia ocupacional a domicilio.
• Ingreso en residencias.

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CARACTERÍSTICAS DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

(¡posible pregunta de examen!)

La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en los

ancianos. Se caracteriza por:
1. Depresión agitada: intensa agitación psicomotora con
intranquilidad, aumento de la actividad motora y sensación subjetiva
de velocidad. Es un cuadro que nunca se te olvida una vez lo ves, los
pacientes se ponen muy insistentes (“doctor, doctor, doctor, doctor,
estoy muy mal, muy mal, muy mal, muy mal…”). Si esta agitación no
mejora con fármacos, está indicada la terapia electroconvulsiva
(TEC)2.
2. Síntomas enmascarados por enfermedades físicas
concurrentes. Los pacientes achacan a la enfermedad física la causa
de su estado de ánimo en lugar de ver la depresión como una
enfermedad independiente.
3. Minimización/negación del bajo estado de humor (los pacientes
dicen: “Bueno, tampoco es para tanto”) porque para muchas
personas, padecer un trastorno mental es una lacra.
4. Quejas de soledad, incluso al estar en compañía, ya que tienen
alterada la percepción espacio-tiempo (aquí el profesor hace un
paréntesis y explica que existe un espacio físico y otro emocional, así como
un tiempo físico y otro vividenciado. Éste último es que hace que a unas
personas se les haya hecho esta clase corta o por el contrario interminable)

5. Quejas físicas desproporcionadas a la patología orgánica y dolor

de origen desconocido.
6. Inicio de síntomas neuróticos.
7. Trastornos de conducta (rechazo de comida, conducta agresiva,
hurtos en tiendas, abuso de alcohol).
8. Pseudodemencia depresiva (término obsoleto) ó depresión con
síntomas cognitivos (término más actual): trastorno afectivo,
consistente en un deterioro cognitivo asociado a una depresión y que
puede simular una demencia.
2
Múltiples estudios indican la mayor utilidad de la TEC en pacientes ancianos respecto a pacientes de
mejor edad, especialmente si están ingresados en hospitales generales y es su primer ingreso.

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Es importante que hagamos el diagnóstico diferencial de la

pseudodemencia y la demencia (ej. Alzheimer) debido a que en algunas
ocasiones se confunden ambos trastornos:

PSEUDODEMENCIA ENFERMEDAD de ALZHEIMER

Inicio datable y progresión rápida. Inicio poco claro y progresión lenta.
Síntomas de corta duración Síntomas de mayor duración
La familia detecta pronto las La familia tarda bastante en detectar
discapacidades (no saben hacer de las discapacidades.
comer, están confusos…)
Frecuentemente hay historia familiar Más raro que haya historia familiar
de depresión. de depresión.
Más frecuente historia personal de Menos frecuente la historia personal
depresión. de depresión.
Frecuentes quejas de pérdida de Poca conciencia de las pérdidas de
memoria. memoria.
Peor por la mañana. Peor por la tarde.
Respuestas “no sé”. Respuestas incorrectas.

"Nadie es tan joven que no pueda morir mañana, ni tan viejo que no pueda vivir un
día más."

By Mery
Mª Luz Padilla del Rey

Pregunta MIR:

¿Cuál de los siguientes enunciados no es una contraindicación de la TEC?

a) Tumor cerebral

b) Mayor de 65 años

c) Infarto agudo de miocardio

d) Accidente vascular cerebral reciente

e) Malformaciones vasculares en territorio vascular cerebral

Solución b