HIPERTENSO ARTERIAL: TRATAMENTO E HIPERTENSO SECUNDRIA Pedro Jardim INTRODUO A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma condio clnica

a multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados de presso arterial (PA). Associa-se frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos rgos-alvo (corao, encfalo, rins e vasos sanguneos) e a alteraes metablicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e nofatais .1

TRATAMENTO O objetivo principal da terapia reduzir os riscos de morbidade e mortalidade cardiovascular. Portando, a terapia deve ser baseada no apenas nos nveis pressrios do indivduo como tambm nos risco cardiovascular que ele apresenta (fatores de risco, leso em rgo-alvo e/ou doena cardiovascular estabelecid a). Por exemplo, pacientes portadores de diabetes mellitus, doena renal crnica ou doena cardiovascular clnica tm um risco particularmente alto de eventos cardiovasculares. Table 25-3 Classification and Management of Blood Pressure for Adults2 Initial Drug Therapy Systolic* Diastolic* Lifestyle Without Compelling With Compelling Classification (mm Hg) (mm Hg) Modification Indication Indication Normal <120 and <80 Encourage Drug(s) for No antihypertensive compelling Prehypertension 120-139 or 80-89 Yes drug indicated indications Thiazide-type Drug(s) for the diuretics for most; Stage 1 140-159 or 90-99 Yes may consider ACE-1, compelling hypertension ARB, BB, CCB, or indications combination Two-drug Other combination for antihypertensive Stage 2 most (usually 160 or 100 Yes drugs (diuretics, hypertension thiazide-type diuretic ACE-1, ARB, BB, and ACE-1, ARB, CCB) as needed BB, or CCB) *Treatment determined by highest blood pressure category.
Initial Treat

combined therapy should be used cautiously in those at risk for orthostatic hypotension.

patients with chronic kidney disease or diabetes to blood pressure goal of <130/80 mm Hg.

ACE-1, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, blocker, CCB, calcium channel blocker. Data from the National High Blood Pressure Education Program; National Heart, Lung and Blood Institute; National Institutes of Health and the Department of Health and Human Services.

As VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso fazem as seguintes consideraes a respeito da deciso teraputica e das metas a serem atingidas nos nveis de presso arterial: Tabela 1 - Deciso teraputica Categoria de risco Sem risco adicional Risco adicional baixo Considerar Tratamento no-medicamentoso isolado Tratamento no-medicamentoso isolado por at 6 meses. Se no atingir a meta, associar tratamento medicamentoso Tratamento no-medicamentoso + medicamentoso

Risco adicional mdio, alto e muito alto

Tabela 2 - Metas a serem atingidas em conformidade com as caractersticas individuais Categoria Hipertensos estgios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e mdio Hipertensos e comportamento limtrofe com risco cardiovascular alto e muito alto, ou com 3 ou mais fatores de risco, DM, SM ou LOA Hipertensos com insuficincia renal com proteinria > 1,0 g/l DM - diabetes melito; SM - sndrome metablica; LOA - leses em rgos-alvo. Considerar < 140/90 mmHg 130/80 mmHg

TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO Modificaes no estilo de vida As modificaes no estilo de vida so um componente importante da terapia da presso arterial elevada. Todos os pacientes com hipertenso, pr-hipertenso ou uma forte histria familiar de hipertenso devem ser encorajados a perder peso caso estejam com excesso de peso, praticar exerccios aerbicos regularmente, limitar a ingesto alcolica e adotar uma dieta saudvel. O plano de ingesto alimentar das Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), uma dieta rica em furas, legumes e verduras e laticnios de baixo teor lipdico com gorduras saturadas reduzidas, to eficaz quanto a terapia por droga nica em muitos indivduos hipertensos. Benefcios adicionais podem ser obtidos limitando-se a ingesto de sdio na dieta. Essas alteraes no estilo de vida no apenas fazem baixar a presso arterial como tambm aumentam a eficcia das drogas antihipertensivas e influenciam favoravelmente outros fatores de risco cardiovascular. Parar de fumar reduz ainda mais o risco cardiovascular e deve ser fortemente encorajado. Prtica de esportes: Para manter uma boa sade cardiovascular e qualidade de vida, todo adulto deve realizar, pelo menos cinco vezes por semana, 30 minutos de atividade fsica moderada de forma contnua ou acumulada, desde que em condies de realiz-la. A frequncia cardaca (FC) de pico deve ser avaliada por teste ergomtrico, sempre que possvel, e na vigncia da medicao cardiovascular de uso constante. Na falta do teste, a intensidade do exerccio pode ser controlada objetivamente pela ventilao, sendo a atividade considerada predominantemente aerbia quando o indivduo permanecer discretamente ofegante, conseguindo falar frases completas sem interrupes. Embora haja possibilidade de erros com a utilizao de frmulas que consideram a idade, na impossibilidade

de utilizao da ergometria pode-se usar a frmula FC mxima = 220 - idade, exceto em indivduos em uso de betabloqueadores e/ou inibidores de canais de clcio no-diidropiridnicos. Tratamento da Apneia do Sono O uso do CPAP (presso positiva contnua nas vias areas) est indicado para a correo dos distrbios ventilatrios e metablicos da SAHOS grave. H indcios de que o uso desse dispositivo pode contribuir para o controle da PA, queda do descenso da presso durante o sono, melhora da qualidade de vida e reduo dos desfechos cardiovasculares .' Controle do estresse psicossocial Fatores psicossociais, econmicos, educacionais e o estresse emocional participam do desencadeamento e manuteno da HAS e podem funcionar como barreiras para a adeso ao tratamento e mudana de hbitos. Diferentes tcnicas de controle do estresse tm sido avaliadas, porm com resultados conflitantes. Meditao, musicoterapia, biofeedback, yoga, entre outras tcnicas de controle do estresse, foram capazes de reduzir discretamente a PA de hipertensos. Tcnica de respirao lenta A utilizao da tcnica de respirao lenta, com dez respiraes por minuto por 15 minutos dirios, com ou sem o uso de equipamentos, tem mostrado redues da PA . Equipe multiprofissional Como a HAS uma doena multifatorial, devemos, sempre que possvel contar com o apoio de uma equipe multidisciplinar na abordagem ao paciente portador desta condio. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO As caractersticas do medicamento ideal recomendadas na VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso so relacionadas a seguir: Ser eficaz por via oral Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas, com preferncia para dose nica diria Ser seguro e bem tolerado e com relao de risco/benefcio favorvel ao paciente Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente ressalvando-se que, quanto maior a dose, maiores sero as probabilidades de efeitos adversos No ser obtido por meio de manipulao, pela inexistncia de informaes Ser considerado em associao para os pacientes com hipertenso em estgios adequadas de controle de qualidade, bioequivalncia e/ou de interao qumica 2 e 3 e para pacientes de alto e muito alto risco cardiovascular que, na maioria dos compostos das vezes, no alcanam a meta de reduo da presso arterial preconizada com a monoterapia Ser utilizado por um perodo mnimo de quatro semanas, salvo em situaes Ter demonstrao, em ensaios clnicos, da capacidade de reduzir a morbidade e a especiais, para aumento de dose, substituio da monoterapia ou mudana das mortalidade cardiovasculares associadas hipertenso arterial (caracterstica para associaes em uso preferncia de escolha)

A escolha da droga tima para o tratamento da hipertenso arterial no complicada ainda uma questo controversa. Estudos mostram que, com poucas excees, o fator mais importante na

diminuio da morbidade e da mortalidade em indivduos hipertensos a magnitude da reduo da presso arterial e no a droga ou as drogas usadas para se obter a reduo na presso arterial Entretanto, algumas condies e sade coexistentes sugerem ou probem relativamente o uso de determinadas classes farmacolgicas. Table 25-4 Choice of Antihypertensive Agent Based on Coexistent Illnesses Indications for Specific Drugs Diabetes mellitus ACE inhibitor or ARB ACE inhibitor or ARB, -blocker, diuretic, aldosterone Congestive heart failure antagonist Myocardial infarction ACE inhibitor or ARB, -blocker, aldosterone antagonist Chronic coronary disease ACE inhibitor, -blocker Renal insufficiency ACE inhibitor or ARB Contraindications to Specific Drugs Pregnancy ACE inhibitor, ARB Renal insufficiency* Potassium-sparing agent Peripheral vascular disease -blocker Gout* Diuretic Depression* -blocker, central agonist Reactive airway disease -blocker Second- or third-degree heart -blocker, nondihydropyridine calcium antagonist block Hepatic insufficiency Labetalol, methyldopa *Relative contraindications. ACE, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker. *Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment of Prevent Heart Attack Trial. **Anglo-Scandanavian Cardiac Outcomes Trial. Crise hipertensiva condio em que h elevao crtica da presso arterial com quadro clnico grave, progressiva leso de rgos-alvo e risco de morte, exigindo imediata reduo da presso arterial com agentes aplicados por via parenteral . Depois de obtida a reduo imediata da presso arterial, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manuteno e interromper a medicao parenteral. Box 25-2 Agents Used for Intravenous Drug Therapy of Hypertensive Emergencies Nitroprusside: preferred agent in most instances except acute coronary syndromes or pregnancy. Should be combined with -blocker in some instances Nitroglycerine: use in acute coronary syndromes alone or combined with metoprolol or labetalol Labetalol: use as adjunctive therapy with nitroprusside or nitroglycerine. Use alone in less intensely monitored situations or treatment of postoperative hypertension Enalaprilat: use for scleroderma crisis or as adjunctive therapy in some high renin states Hydralazine: may use for treatment of preeclampsia, eclampsia

 Fenoldopam: same indication as for nitroprusside. Useful in postoperative or postprocedure hypertension in closely monitored situations Esmolol: use in case of need for immediate, very short-acting -blocker effect. Use for supraventricular tachycardia * Sobre a Curva J ou n dicrtico atribudo a tal fenmeno grande importncia na perfuso das coronrias. Portanto, deve-se evitar continuar tentando baixar a presso arterial sistlica elevada quando a presso diastlica permanecer abaixo de 65mmHg, devido ao riso de isquemia cardaca, especialmente em pacientes com doena arterial coronria preexistente

HIPERNTENSO SECUNDRIA At 20% dos homens e mulheres de meia-idade nos Estados Unidos apresentam presso arterial elevada. Em 90% a 95% desses pacientes, a causa da hipertenso no conhecida. Isso designado como hipertenso essencial ou primria. Os 5% a 10% remanescentes da populao geral que apresentam hipertenso tm alguma causa identificvel para a presso elevada, com uma fisiopatologia bem definida e, em alguns casos, achados clnicos ou laboratoriais especficos. Essa condio denominada hipertenso secundria. H um forte incentivo ao diagnstico das formas secundrias de hipertenso, porque, em muitos casos, a causa da hipertenso pode ser eliminada ou tratada por meio de uma droga especfica, um procedimento especfico ou uma interveno cirrgica especfica. Alm disso, o diagnstico precoce dessas condies tem importncia primordial porque muitos estudos demonstram que, quanto mais tempo a hipertenso secundria permanecer sem tratamento, menor cai ser a probabilidade de que a hipertenso possa ser curada. [] A prevalncia da hipertenso secundria mais alta nos indivduos muito idosos e muito jovens.

Antes de se investigarem causas secundrias de HAS deve-se excluir: medida inadequada da PA; hipertenso do avental branco; tratamento inadequado; no-adeso ao tratamento; progresso das leses nos rgos-alvos da hipertenso; presena de comorbidades; interao com medicamentos. Indicaes para se considerar a investigao de causas identificveis de hipertenso: Idade de incio da hipertenso< 20 anos ou > 50 anos Danos a rgos-alvo s manifestaes clnicas iniciais Concentrao srica de creatinina >1,5mg/dL Hipertrofia ventricular esquerda eletrocardiografia Presena de caractersticas indicativas de causas secundrias: Hipocalemia Rudo abdominal Presses lbeis com taquicardia, sudorese e tremor Histria de doena renal Resposta deficiente a terapias geralmente eficazes

1 Sociedade Brasileira de Cardiologia: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertens o. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51 2 Marschall S. Runge, Andrew Greganti: Netter's Internal Medicine, 2nd edition, 2009.