DEMNCIAS

Lara Seplveda de Andrade

Definio
Sndrome clnica adquirida, caracterizada por prejuzo progressivo das habilidades cognitivas, severo o suficiente para interferir nas atividades sociais e ocupacionais habituais do indivduo. Demncia no uma doena, uma sndrome. Condio clnica comum. Problema de sade pblica (OMS).

Importncia
1,5% : 65 anos
4,1% : 70-74 anos 18,7%:75-84 anos 32-47,2% :>85 anos

 2001: 24,3 milhes de idosos com demncia

2020:42,3 milhes >60 anos :11,2% dos anos com incapacidade EUA: gastos de 100 bilhes por ano BRASIL:1milho de idosos com demncia

Importncia
Impacto pessoal, familiar e social hospitalizaes, custos, mortalidade Incidncia e prevalncia aumentam com idade Incidncia: 1 a 2 %/ ano acima dos 65 a Prevalncia dobra a cada 5 anos

 2001: 24,3 milhes de idosos com demncia

2020:42,3 milhes >60 anos :11,2% dos anos com incapacidade EUA: gastos de 100 bilhes por ano BRASIL:1milho de idosos com demncia

Demncia X Mortalidade
> mortalidade aps hospitalizao (fratura de quadril, pneumonia, ICC e IAM) < sobrevida associada a: prejuzos sensoriais, distrbios de marcha, quedas, insuficincia cardaca congestiva e diabetes

DSM-IV 1994
Comprometimento da memria Um (ou mais) dos seguintes distrbios:
Afasia Apraxia Agnosia Distrbios de funes executivas

Declnio na atividade social ou profissional Dficits no ocorrem exclusivamente durante episdio de delirium

cognio
Memria: capacidade de armazenar informaes. Linguagem: capacidade de compreenso e expresso oral e escrita. Funo Executiva: capacidade de planejamento ,abstrao, sequenciamento, monitoramento e desempenho de atividades complexas. Gnosia: capacidade de reconhecer objetos, cores,pessoas. Praxia: capacidade motora (coordenao, sequncia motora...) Habilidade visuo-espacial: capacidade da percepo espacial e das relaes dos objetos e locais.

Classificao das demncias

Demncias

Irreversveis>95%

Reversveis<5%
CrebroVasculares Demncia por infarto nico Demncia por mltiplos infartos Binswanger

Degenerativas

Formas Mistas

Com probabilidades de reversibilidade Mecnicas Txicas Infecciosas Metablicas Deficincia de Substncias Pseudodemncia (depresso)

Demncia tipo Alzheimer Frontotemporais Corpsculos de Lewy Parkinson Outras

Demncia tipo Alzheimer + Demncia por mltiplos infartos

Classificao das demncias

Demncias

Primrias
Degenerativas Formas Mistas CrebroVasculares Demncia por infarto nico Demncia por mltiplos infartos Binswanger

Secundrias
Com probabilidades de reversibilidade Mecnicas Txicas Infecciosas Metablicas Deficincia de Substncias Pseudodemncia (depresso)

Demncia tipo Alzheimer Frontotemporais Corpsculos de Lewy Parkinson Outras

Demncia tipo Alzheimer + Demncia por mltiplos infartos

Frequncia dos tipos de demncia por faixa etria

Menos de 65 anos
D. Alzheimer D.Vascular D.Frontotemporal D.Corpsculos de 34% 18% 12% 7%

Mais de 65 anos
55% 20% ___ 20%

Lewy
Outros 29% 5%

Alzheim er + Dem ncias vasculares 14%

Alzheim er 53%

Dem ncias vasculares 17%

Desconhecidas 7% Tum ores e outras doenas neurolgicas 7%

Parkinson 2%

ABORDAGEM DE QUEIXAS DE MEMRIA NO IDOSO

ESQUECIMENTO NORMAL
Presena de Equilbrio entre esquecimento e aprendizagem O esquecimento no afeta a indepndencia ou autonomia O paciente percebe o esquecimento ou lapso de memria O nome do objeto ou pessoa lembrado posteriormente O esquecimento de detalhes do fato ou ocasio O uso de agendas , anotaes ou lembretes ajuda a lembrar-se A presena de pistas cognitivvas ajuda a lembrar-se

ESQUECIMENTO ANORMAL
A pessoa s esquece.Dificuldade para aprender coisas novas ou no aprende Afeta a indepndencia ou autonomia Familiares percebem o esquecimento A pessoa esquece o nome do objeto ou pessoa que esta tentando lembrar O esquecimento de todo fato ou ocasio No faz uso de lembretes e o paciente sempre tenta justificar Paciente incapaz de utilizar pistas cognitivas

PRINCIPAIS QUEIXAS DO PACIENTE COM DEFICIT COGNITIVO

Diagnstico
O diagnstico eminentemente clnico, baseado nas informaes obtidas junto ao paciente e/ou a um cuidador confivel. Ele deve ser confirmado pelos achados da propedutica armada, ou pode ser de excluso, se esses exames mostrarem-se normais ou com alteraes pouco significativas.

Doena de Alzheimer

Doena de Alzheimer
Fatores de risco
Conhecidos:
Idade gentica (alelo 4 da APOE) sndrome de Down

Fatores protetores possveis:

alta escolaridade antiinflamatrios estrgenos

Possveis:
traumatismo craniano sexo feminino doena vascular

Fisiopatologia
Formao de placas senis extracelulares contendo protena -amilide (amyloid cascade) Emaranhados neurofibrilares intracelulares contendo protena tau hiperfosforilada (tau and tangle) Degenerao dos neurnios e sinapses Atrofia cerebral

Doena de Alzheimer
Critrios diagnsticos do DSM-IV para demncia de Alzheimer

Comprometimento da memria
Presena de pelo menos um dos seguintes distrbios: o Afasia (pertubao da linguagem) o Apraxia (capacidade prejudicada para executar atividades motoras, apesar do funcionamento motor intacto) o Agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar de um funcionamento sensorial intacto) o Pertubao do funcionamento executivo (isso significa comprometimento da capacidade de planejar, organizar, realizar seqncias e de ter pensamentos abstratos)

Os distrbios 1 e 2 interferem significativamente nas atividades laborais, sociais ou nos relacionamentos.

Os distrbios no ocorrem exclusivamente durante os momentos de delirium.

Incio gradual e declnio cognitivo contnuo.

As alteraes no so justificadas por outras condies mdicas, neurolgicas ou psiquitricas.

Doena de Alzheimer
Critrios Diagnsticos (NINCDS-ADRDA)
DA Provvel:
Demncia estabelecida (ex clnico, aval estado mental) Dficits em 2 ou mais reas da cognio Piora progressiva Ausncia de distrbio da conscincia Incio entre 40 e 90 a Ausncia de doenas sistmicas ou do SNC que possam explicar os dficits

Doena de Alzheimer
Critrios Diagnsticos (NINCDS-ADRDA)
DA Possvel:
Demncia de incio, apresentao ou curso clnico atpicos na ausncia de outras causas neurolgicas, psiquitricas ou sistmicas Presena de um segundo distrbio sistmico ou cerebral suficiente para produzir demncia Dficit cognitivo nico, gradualmente progressivo na ausncia de outras causas identificveis

Doena de Alzheimer
Critrios Diagnsticos (NINCDS-ADRDA)
DA Definitiva:
Critrios para DA Provvel Evidncia histopatolgica
Deposio de -amilide em placas senis e vasos Emaranhados neurofibrilares ( protena tau) Morte neuronal

Doena de Alzheimer
Quadro clnico
Incio frequentemente aps 60 anos Alteraes cognitivas com repercusses funcionais Piora progressiva, gradual e contnua Progresso varivel (2 a 20 anos) Diagnstico definitivo: antomo-patolgico

Doena de Alzheimer
Estgio Leve (2 a 3 anos) CDR: 01
Prejuzo de memria recente e de aprendizado; memria remota levemente prejudicada Desorientao, perda de habilidade visuoespacial Anomia, dificuldade em gerao de listas de palavras Erros de clculo Irritabilidade; indiferena Sintomas depressivos

Doena de Alzheimer
Estgio Moderado (2 a 10 anos) CDR 02
Prejuzo mais severo de memria recente e remota Desorientao Afasia / Agnosia / Apraxia Dificuldade mais severa de aprendizado e de realizao de tarefas complexas Alterao do julgamento, planejamento, abstrao Perda funcional (atividades instrumentais / bsicas) Sintomas psicolgicos e comportamentais

Doena de Alzheimer
Estgio Grave (6 a 12 anos) CDR 03
Grave comprometimento de todas as funes cognitivas Incapacidade total para atividades da vida diria Mutismo Imobilidade Complicaes clnicas

Doena de Alzheimer

Demncia Vascular (DV)

Demncia Vascular (DV)

Incio abrupto de dficits (funes executivas) Declnio em degraus Presena de fatores de risco vascular Evidncias clnicas e de neuroimagem de doena crebro-vascular Correlao temporal entre insulto vascular e sintomas (3 meses)

Demncia Vascular (DV)

Leses primrias hemorrgicas e/ou isqumicas Subtipos clnico-patolgicos: Demncia por AVC hemorrgico Demncia multiinfarto Demncia por infarto estratgico Demncia subcortical isqumica:
lacuna estratgica demncia subcortical

Demncia por hipofluxo cerebral Demncia por arteriopatia especifica(CADASIL)

Demncia Vascular
Na Demncia vascular mais frequente o comprometimento da fno executiva Demncia vascular de inicio sbito e a progresso flutuante Pacientes tendem a ser mais jovens Apresentam leses vasculares das vias colinrgicas Sobrevidade menor que na doena de Alzheimer DCV so necessrias menor extenso de leses neurodegenerativas para produzir demncia

Demncia Vascular (DV)

Demncia de Corpos de Lewy

Demncia de Corpos de Lewy

Incio entre 60 e 80 anos Mais freqente em homens Curso progressivo, rpido e flutuante Episdios de delirium , sintomas psiquitricos (alucinaes visuais) Sintomas extrapiramidais(rigidez, lentido de movimentos) C. Lewy: incluso citoplasmtica eosinoflica

Demncia Frontotemporal

Demncia Frontotemporal
Incio entre 45 e 65 anos Incidncia igual em homens e mulheres Evoluo mdia de 8 anos Distrbio comportamental e de personalidade importantes Atrofia frontal e/ou temporal unilateral ou bilateral 50% tm HF com modo de herana AD Tratamento: sintomtico

Demncia Fronto-Temporal

Demncia Fronto-Temporal

Outras causas

Classificao das demncias

Demncias

Reversveis

Secundrias

TXICAS Drogas

INFECCIOSAS METABLICA ESTRUTURAL Neurossfilis Nutricional Endcrina DHE Uremia Ins. Heptica HPN HSD Neoplasia TCE

Metais Pesados SIDA Meningite Crnica

HIDROCEFALIA DE PRESSO NORMAl

Trade de Adams:
1. Distrbio da marcha 2. Incontinncia urinria

3. Demncia

Investigao clnica das Demncias

Investigao clnica
1. Anamnese com o paciente e com o familiar
Especificar sintomas, modo de incio, durao e evoluo Avaliar comprometimento funcional (AVD/ AIVD) Investigar fatores de risco, antecedentes e histria familiar Investigar sintomas depressivos; excluir delirium Listar drogas

Investigao clnica
Avaliao cognitiva breve (rastreio)
Mini Exame do Estado Mental teste de fluncia verbal teste do relgio

Avaliao neuropsicolgica
dvidas diagnsticas/ acompanhamento

 Pontos de corte :
24 ou 18 (analf) / 21 (1-3a) / 24 (4-7a) / 26 (> 8a) 20 (analf)/ 25 (1-4 a)/ 26,5(5 a 8a)/ 28(9a 11a)/29(> 12a)

Investigao clnica
Hemograma completo Uria,creatinina T4 livre,TSH, Albumina, enzimas hepticas (TGO, TGP, Gama-GT), Vitamina B12, Ac. Flico, clcio, Reaes sorolgicas para sfilis Sorologia para HIV (em pacientes com idade inferior a 60 anos) # Exame de imagem (TC ou RNM)

Teste do Desenho do Relgio

Solicita-se pessoa que desenhe um relgio com todos os nmeros e coloque os ponteiros marcando 2h e 45min Pontuao de 1 a 10
10 : relgio e nmeros corretos; hora certa 5 : nmeros em ordem inversa ou concentrados 1: no tentou ou no conseguiu

Comprometimento funcional (AVD/ AIVD)

Comprometimento funcional (AVD/ AIVD)

Escalas de Gravidade

Tratamento Demncia Alzheimer

Linhas Gerais:
Controle de co-morbidades e fatores de risco Suspenso de drogas potencialmente deletrias Manuteno de estado nutricional adequado Manuteno da mxima autonomia possvel Informao e apoio aos pacientes e familiares

Tratamento
Anticolinestersicos (inibidores da acetilcolinesterase)
Sistema colinrgico atua nos mecanismos de memria e aprendizado Diminuio da atividade colinrgica relaciona-se com declnio cognitivo (hiptese colinrgica)
drogas aprovadas para DA (formas leves a moderadas) resultados positivos modestos (melhora sintomtica)

Tratamento
Anticolinestersicos
eficcia dose-dependente perodo mnimo de tratamento 6 meses monitorizao dos sintomas pr e ps tratamento
donepezil: 5 a 10 mg/d dose nica noturna rivastigmina: 3 a 12 mg/d duas doses dirias 5 a 10 mg/d patch em 24 horas galantamina: 8 a 24 mg/d dose nica diria

Anticolinestersicos
efeitos colaterais: gastrintestinais: nuseas, vmitos, diarria cardiovasculares: bradiarritmias, sncope centrais: tontura, cefalia, agitao, insnia

Memantina
Antagonista de receptor NMDA (glutamato) Superestimulao glutamatrgica leso neuronal (excitotoxicidade) DA provvel moderada a grave
dose: 5 a 20 mg/d duas doses dirias

Sintomas psicolgicos e comportamentais:

Medidas no farmacolgicas:
- aumentar superviso - minimizar dficits sensoriais - sinais e direes (melhorar orientao tempo/ espao) - rotina de horrios para higiene e banheiro - aumentar ou diminuir estmulos - modificaes ambientais (aumentar segurana)

Sintomas psicolgicos e comportamentais:

Medidas farmacolgicas:
- usar sempre baixas doses - tentar antes no-neurolpticos e nobenzodiazepnicos - evitar mltiplas medicaes - reavaliao freqente de necessidade e dose - efeitos colaterais : sedao, hipotenso postural, parkinsonismo, piora do dficit cognitivo

Tratamento
Sintomas psicolgicos e comportamentais:
Medidas farmacolgicas: anticolinestersicos antidepressivos :
fluoxetina 10- 80 mg/d sertralina 50-200 mg/d paroxetina 10- 40 mg/d citalopram 10-40 mg/d trazodona 100-400 mg/d

Tratamento
Sintomas psicolgicos e comportamentais:
Medidas farmacolgicas:
Neurolpticos tpicos:
haloperidol 0,25- 3mg/d tioridazina 10-75mg/d periciazina 3- 25 mg/d

Neurolpticos atpicos:
risperidona 0,25- 2 mg/d olanzapina 2,5 10mg/d quetiapina 12,5-100 mg/d

Tratamento
Sintomas psicolgicos e comportamentais:
Medidas farmacolgicas:
anticonvulsivantes:
carbamazepina 200- 1200mg/d cido valprico 250 -3000mg/d

ansiolticos:
buspirona 5-20 mg/d benzodiazepnicos