Prof.Agdo.Dr.

Norberto Liñares Lumbalgia y Dolores Referidos

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LUMBALGIA Y DOLORES REFERIDOS

Dr. Norberto Liñares

DEFINICIÓN :
 Lumbalgia aguda es la que dura menos de una semana.
 Lumbalgia crónica es la que dura más de 7 a 12 semanas.
 Dolor lumbar no específico, es un término acuñado por Fordyce, para encuadrar a
aquellos dolores que no tienen un sustrato anatómico que sustente dicho planteo, estando
en la base de estos dolores problemas sicosociales entre otros. Es muy importante esta
consideración dado que muy pocos se reincorporan a trabajar luego de 6 meses y ninguno
luego de 2 años. Esto pone sobre la mesa, que muchas veces el dolor es un problema de
difícil solución, y muchas veces son productos de factores no médicos.

RESEÑA HISTORICA
A partir de 1934 cuando dos neurocirujanos norteamericanos (Mixter y Barr) publicaron los
buenos resultados de extirpación de disco comprimiendo raíces, que a partir de ahí, se multiplicaron
las intervenciones en este sentido (un neurocirujano llegó a operar 400 casos en un año).
El alivio del dolor quirúrgicamente es de solo un 60 %. Esto trajo a consideración otras
causas de dolor. Es así que se había olvidado de la descripción de Punti en 1920 de que la
hiperlordosis lumbar era una causa de lumbalgia; en 1933 Ghromley describe el síndrome de las
facetas articulares; en 1938 Kellengren demuestra dolor referido al inyectar suero salino en los
ligamentos de la columna. En revisión de todas estas interpretaciones es que Mooney destaca el
síndrome de las facetas articulares; en 1981 Fassio propone la desnervación de las cápsulas
articulares y Maigne la escisión de las cápsulas de estas articulaciones.

INTRODUCCION:

• Después de la gripe, es la segunda causa de ausentismo laboral.

• Entre 60 y 90 % de población presenta lumbalgia en algún momento de su
vida.
• (50 % tendrá episodios recidivantes).
• Es más frecuente en mujeres mayores de 60 años.
• Es la primera causa de invalidez en menores de 45 años.
• En el 85 % no se encuentra la causa.
• Cualquiera sea la terapéutica el 95 % mejora en el curso de 2 a 3 meses.
• Es una de las patologías que motiva intervenciones quirúrgicas, la mayoría de

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las cuales no resuelve el problema.

• Tampoco son notoriamente eficaces los bloqueos de nervios, infiltración
epidural de esteroides, bombas de morfina, y epiduroscopía, los cuales aumentan el
costo asistencial.
• De todas formas en EEUU, se piensan que muchos pacientes que están
trabajando en menos, o no haciéndolo, es causa de un tratamiento o enfoque
subóptimo.

FISIOPATOLOGIA
Son diversas las causas del dolor; las complejas estructuras que componen anatómicamente la
columna lumbar, lo hace altamente dificultosa su determinación. Rara vez la causa del dolor logra
identificarse.
La presencia de distintas estructuras, hace complejo la identificación de la causa del
dolor. Recordamos que este complejo sistema se
compone de:

• Vértebra
• Músculo
• Tendones
• Ligamentos
• Fascias circundantes
• Carillas articulares
Como vemos, muchas de esas estructuras salen de lo
estrictamente osteoarticular, y está involucrado el
sistema mioaponeurótico, que es el que sostiene y une
los segmentos raquídeos.
Esta estructura se ve sometida por irritación mecánica, inflamación, o congestión venosa,
compromiso neurológico, que invariablemente está implicado en el dolor.

Cuesta mucho el reconocimiento unánime de este hecho, pero razones experimentales lo implican, así
como también lo responsabilizan de las “ciatalgias”. Vamos a referirnos a hechos que habitualmente los
médicos no reparamos en detalle. Fundamentalmente por el bajo porcentaje de hechos neurológicos
positivos que encontramos. Debiéramos destacar movimientos anormales de dorso comprendiendo espalda
y cadera; con limitación de la movilidad de estos sectores, como así también de las piernas. Estos
compromisos pueden hace mantener tensión muscular continua, disfunción mecánica, fatiga muscular y
dolor, que en muchos casos puede remedar un dolor de origen neurológico.

Un síndrome frecuente, es el del cuadrado lumbar o de los lomos, dolor que se inicia
cuando el cuerpo está girado en inclinación (como en actividades de jardinería). El dolor se percibe
en la cresta iliaca, en el área del trocánter mayor o sector inferior del abdomen. A veces el dolor se
irradia a la ingle y región sacroilíaca y en planos profundos de la nalga. Estos síntomas se hacen
más ostensibles al caminar, inclinarse, levantarse de una silla o darse vuelta en la cama. La tos y los
estornudos exacerban el dolor, por lo tanto no implican que esté implicado ningún sistema
radicular. Al caminar, sentarse, pararse aparece defensa antálgica. Además está claramente

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limitada la flexión y extensión de la columna pero con claro dolor para espinal.

El síndrome del psoasilíaco, está vinculado al anterior. El dolor se presenta en región lumbar y
parte anterior de muslo. La marcha se realiza con flexión y rotación externa de la cadera.
Clínicamente hay un aplanamiento de la lordosis lumbar y existe una limitante en la extensión del
muslo por el acortamiento contractural del psoasilíaco.

Síndrome de los músculos glúteos . El glúteo mayor produce dolor en nalga, cóccix, la
parte medio del sacro y cresta iliaca lateral. El glúteo medio produce dolor en la nalga y en la cara
posterior del muslo. Y el glúteo menor, involucra la nalga, la cara posterior de muslo, pierna así
como la cara lateral de los mismos hasta el tobillo. Como vemos, perfectamente podríamos hacer
diagnóstico de “ciatalgia”.

Otro es el síndrome del músculo piramidal de la pelvis, que produce dolor lumbar,
sacroilíaco, en la región profunda de la nalga, la cadera, la parte posterior del muslo así como la
ciática. Se desencadena dolor con la abducción y rotación externa de la cadera. El diagnóstico
debiera realizarse por tacto rectal, pero no se hace por las implicancias que conlleva.
.

ALTERACIÓN OSTEOARTICULAR DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Proceso de degeneración de columna (Kirkaldy-Willis y Farfan):
• Alteración de la calidad hidroscópica de los núcleos pulposos (de un solo disco, o varios, en
varios niveles).

• Afección de las carillas articulares de carácter degenerativo, se relaciona con prolapso del
disco; pero más frecuentemente, el compromiso de articulaciones intervertebrales lleva a
estrechamiento del canal raquídeo lateral o centralmente.

CARACTERISTICAS CLINICAS

Estenosis raquídea

Dejamos en claro que en muchas ocasiones, la presencia de éstas alteraciones a

nivel raquídeo en dos pacientes, puede que en uno de ellos sea totalmente
asintomático.
De todas formas, el cuadro clínico más frecuente es de una persona mayor, con
larga historia de lumbalgia, con dolor en miembros inferiores en un 90 % (aumenta
al caminar y alivia al sentarse; claudicación neurogénica), dolor en región glútea y
en pantorrillas.
El diagnóstico diferencial más importantes es la claudicación vascular, que se asemeja en muchas
de sus características. De todas formas, los signos de afección vascular o por el contrario de
compromiso neurogénico, pueden ayudar a ir diferenciando dicha diferenciación. Pero lo habitual
es que el exámen físico no sirva para diferenciar. Si logra mantener 30 segundos elevadas los
miembros inferiores y aparece dolor en región lumbar, es orientativo a lumbalgia.

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Degeneración del complejo de tres articulaciones

Se comprende este síndrome clínico-radiológico, donde la degeneración y proliferación que

ocurren a nivel del disco intervertebral por delante y las articulaciones intervertebrales posteriores,
lleva sucesivamente a tres estadíos:
1. Estado de disfunción, se correlaciona con dolor y rigidez. No hay signos clínicos ni
radiográficos.
2. Etapa de instabilidad, en la cual aparece una seudolistesis L4-L5, que es debido a
degeneración avanzada de disco intervertebral, con conservación de las articulaciones
posteriores. Clínicamente aparece poca flexibilidad de columna, hipolordosis lumbar,
escoliosis antálgicas; reflejos profundos alterados, disminución de la fuerza muscular,
restricción de elevación de pierna sin flexionar la rodilla.
3. Estabilización final, se relaciona definitivamente con rigidez, que en muchos casos
sustituye al dolor. O este aparece en la deambulación o luego de adoptar la posición
ortostática en forma prolongada. Son frecuentes las parestesias y los hormigueos, y la
debilidad muscular con claros síntomas de inestabilidad. Pueden o no, haber signos
neurológicos que lo confirmen. Radiologicamente aparecen agrandamiento de la carilla
articular, lámina y vértebras relacionadas, que llevan a la formación de osteofitos.
La rica inervación de las carillas articulares, explicaría cerca del 40 % de las lumbalgias crónicas.
Clínicamente es muy difícil determinar si realmente es su compromiso la causa real del dolor, y
muchas veces la única forma de confirmarlo es con las inyecciones de analgésicos a su nivel.
Enfermedad de la articulación sacroilíaca.
Es posible que ocurra alteración mecánica de la articulación sacroilíaca. También es posible
(fundamentalmente en hombres jóvenes) de que sea el inicio de una artritis seronegatica como la
espondilitis anqulopoyética.
Clínicamente, el dolor de estas articulaciones, puede tener irradiación a regiones inguinales a cara
anterolateral y posterior de muslo. El dolor aparece sentado o acostado o parado, luego de viajar
sentado en automóvil viajes particularmente extensos, aunque suele ser más importante en el
decúbito.

Radiculopatía.
Los dolores radiculares se generan como consecuencia de isquemia, irritación
química (proveniente del núcleo pulposo) o compresión mecánica de un nervio
espinal.
95 % de las hernias discales ocurren entre L4-L5 y L5-S1. Cuando no hay ciatalgia, o no hay dolor
por debajo de la rodilla con distribución radicular, la posibilidad de hernia de disco es 1 en 1.000.
Es importante saber que muchas veces el dolor muscular correspondiente a un miotoma en
correspondencia a un dermatoma, plantea problemas diagnósticos; por ejemplo, la afección de L5-
S1, puede simular dolor muscular en la logia tibial anterior; la afección de S1 puede determinar dolor
a nivel de pantorrilla similar a las tromboflebitis. La presencia de dolor distal a la compresión del
nervio peroneo en la cabeza del peroné implica compromiso de la raíz L5, mientras que la
compresión del nervio Tibial en el Tarso, implica compromiso de S1. La parestesia del dedo gordo
implica compromiso L5, mientras que en el 5º dedo de S1.

Causas diversas de lumbalgia

Ø Neuralgia por Herpes Zoster

Ø Mononeuritis femoral diabética.
El dolor en ambas circunstancias es urente (o “quemante”) y muchas veces es desencadenado por roce de

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la piel (alodinia) y queda doliendo mucho rato después (hiperpatía).

Ø Tumores cerebrales parasagitales.
Ø Neurofibromatosis con compromiso radicular torácico. (Pueden manifestarse como dolor
radicular lumbar.)
Ø Atrapamiento distal de nervios (como el del nervio tibial, detrás del maléolo interno; S1).
Ø Bursitis (peritrocanteriana, de la tuberosidad isquiática).
Ø Entesistis (inserción tendinosa del abductor de la cadera).
Ø Artrosis de cadera; el balanceo excesivo del tronco sobre la pierna, con bloqueo de la
articulación de la cadera para la rotación interna, con dolor a nivel de la ingle, determina por vicio postural,
dolor a nivel de la articulación sacro-ilíaca ipsilateral con irradiación hacia la zona del trocánter mayor.
Ø Trastornos viscerales (riñones, vesícula, páncreas, ulcus duodenales, diverticulitis de colon,
aneurisma aórtico abdominal, endometriosis; pueden simular dolor lumbo-sacro dado que están inervados
por el mismo segmento.
Ø Enfermedades malignas que comprometen médula espinal, por lo cual aparecen signos
neurológicos y trastornos esfinterianos.

ESQUEMA DE CAUSAS DE COMPROMISO DE COLUMNA LUMBAR

SINDROMES LUMBALGICOS
Dolor lumbar y dolor irradiado con bipedestación
 Espóndiloartrosis
 estenosis del canal lumbar.
 Espóndilolistesis, espóndilolisis
 Claudicación neurógena.
Rigidez matutina prolongada
 Espondilitis Anquilosante
 Reiter,
 Espondilitis Psoriásica
 Espondilitis enteropática.
Dolor nocturno o dolor con el decúbito y deterioro general
 Tumores benignos
 Osteoma osteoide (jóvenes, dolor nocturno, respuesta a la aspirina diagnostico por
gammagrafia)
 Tumor de células gigantes
 Hemangioma (aspecto típico estriado en RX simple)
 Quiste óseo aneurismático

 Tumores malignos primarios
 Mieloma (imagen lítica, VES elevada, banda en proteinograma, hipercalcemia)
 Condrosarcoma
 Cordoma
 Linfoma ("vértebra de marfil",masa
paravertebral)
 Metástasis

líticas
• Pulmón.
• Riñón

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• Mama
• Tiroides
blásticas
• Próstata
• Mama
• Colon
• Carcinoide bronquial
• Hodgkin (aislada)
Mixtas
• Mama
• Pulmón
• Próstata
• Vejiga
Dolor vertebral localizado
 Fracturas del cuerpo vertebral: Osteoporosis, Hiperparatiroidismo, Paget.
 Mieloma , Hemoglobinopatías.

Fiebre y lumbalgia
 Espóndilodiscitis (Drogadictos por vía iv , endocarditis )

 estafilococo aureus
 Gram. negativos (Coli, Proteus, Pseudomona)
 Tuberculosis. (Mal de Pott)
 Brucelosis (Signo de Pedro Pons)
 Salmonela
Dolor visceral
 Ulcus
 Páncreas, colon, riñón, órganos pélvicos.
 Aneurisma aórtico.
 Endometriosis.

Síndrome de la cauda equina

 Es una urgencia
quirúrgica
 Dolor en centro
espalda
 Impotencia,
polaquiuria,
retención urinaria,
incontinencia
 Anestesia en silla de
montar.
VES alta y Lumbalgia
Enfermedades reumáticas
 Espondiloartropatía
s
 Artritis reumatoide

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 Fiebre reumática
 Polimialgia reumática
 Lupus eritematoso sistémico

Enfermedades malignas
 Mieloma múltiple
 Tumores sólidos (colon, mama)
 Metástasis

Infecciones agudas
 Bacterianas
 Endocarditis
 Pielonefritis

Enfermedades abdominales
 Colecistitis
 Pancreatitis
 Enfermedad inflamatoria intestinal

Necrosis tisular
 Cirugía
 Infarto de miocardio

Miscelánea
 Endocrinopatías (hiperparatiroidismo)
 Embarazo

Diagnóstico

La alta prevalencia, el alto costo, la preocupación por la falta de atención óptima, determinó
que la Agency for Health Care Policy and Research, encomendara criterios de evaluación y
tratamiento del dolor sacro-lumbar agudo.
El objetivo es encontrar “alertas rojas”, que lleven a los clínicos a determinar cuando un dolor sacro-
ilíaco tiene trascendencia en el sentido de ser grave o potencialmente grave. Es de trascendental
importancia la anamnesis y el exámen físico; que por otra parte también serán de utilidad para
determinar si existe una afección pelviana, abdominal o torácica que sea causante de dolor lumbar.
La AHCPR hace una clasificación de orientación en tres categorías:
1. Padecimientos de columna potencialmente graves (tumores, infecciones, fracturas de
columna, o afección neurológica como síndrome de cola de caballo).
2. Ciática (síntomas en miembros inferiores vinculados a columna, por compromiso de raíces
nerviosas lumbo-sacros.
3. Síntomas inespecíficos de la espalda, no vinculados a ninguno de los
anteriores, así como tampoco elementos de “alerta roja”.
Si bien, no se ha considerado hasta el momento, no se debe dejar de lado los
factores psicológicos, psiquiátricos y sociales, que este tipo de patología lleva
consigo.

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“ALERTAS ROJAS” DE PATOLOGÍAS POTENCIALMENTE GRAVE

Historia clínica

1. Fractura
 Traumatismo mayor (accidente automovilístico o caída de gran altura).
 Traumatismo menor (o esfuerzo de peso) en paciente añoso (mayor de 70 años) u
osteoporótico.
Uso prolongado de corticosteroides.
 Golpe directo en la espalda en menor de 20 años.
2. Tumor / inflamatorias
• Personas mayores de 50 años o menores de 20 años.
• Antecedentes de cáncer.
• Síntomas constitucionales (pérdida de peso inexplicado, fiebre, chuchos de
frío, sudoración nocturna).
• Factores de riesgo para infección de columna (infección urinaria, uso de
drogas intravenosas, inmunosupresión por VIH, transplantados o uso de
corticoides)
• Dolor que se exacerba en la posición supina o empeora en la noche.
3. Compromiso en “cola de caballo”

• Anestesia en “silla de montar”

• Inicio reciente de disfunción vesical (polaquiuria, tenesmo vesical, micción por
rebosamiento).
• Incontinencia esfinteriana o incompetencia anal.
• Déficit progresivo de fuerzas en miembros inferiores.

Exámen físico

• Hipotonía inesperada del esfínter anal.

• Hipoestesia o anestesia perianal o perineal.
• Debilidad motora (cuadriceps, con debilidad motora para extender las rodillas;
tobillos; flexores plantares y dorsiflexores de pie)
________________________________________________________________________
____
Cuando no existen ningunos de estos elementos, los exámenes paraclínicos realizados durante las
primeras cuatro semanas suelen ser negativos; en esta etapa la conducta debiera ser mejorar la
tolerancia al movimiento o la actividad (más que centrarse en el dolor). La información que brinda el
paciente, da una medida aproximada importante de la sintomatología relacionada a la actividad, lo
cual nos introduce en la gravedad del problema. Ello permite guiar el tratamiento, evaluar la
evolución y aconsejar actividad.

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De todas formas es necesario diferenciar entre el dolor lumbar en la línea media y

paraespinal; también si el dolor está por debajo del estrecho superior de la pelvis,
en nalgas o región trocanteriana (mioaponeurótico o bursítico trocanteriano).
Pero centrándonos en los casos de emergencia debemos considerar las “alertas rojas”, como en los
casos de accidentes de tránsitos, o las caídas de grandes alturas, en quienes debemos sospechar
fractura de columna. En una mujer anciana, con un dolor intenso y brusco en la mitad de cara
posterior de tórax, tiene una fractura de vértebra columna dorsal hasta demostración de lo
contrario. Por encima de los 50 años, y más aún en mayores de 70 años, aumenta la frecuencia de
fracturas con compresión; ni que hablar en los pacientes que han recibido corticosteroides largo
tiempo.
Menos de un 1% de los pacientes que acuden por lumbalgia tienen un cáncer vertebral; las alertas
serían en estos casos, menores de 50 años (80%), antecedentes de cáncer de mama, pulmón o
próstata (33%); pérdida de peso inexplicado, fiebre, dolor que no calma con tratamiento tradicional
luego de 4 semanas; que no calma con reposo en posición supina. El dolor a la percusión de la
vértebra es un elemento clínico de valor para sospechar patología o compromiso a ese nivel
(compresión, tumor, discitis).
Solamente un 27% de los pacientes que tenía infección a nivel vertebral presentaron fiebre. De
todas formas se debe sospechar en caso de antecedentes de uso de drogas intravenosas,
infecciones urinarias, infecciones de piel, HIV, inmunosupresión o uso de corticosteroides. Las
discitis son muy raras hoy en día, pero pueden verse luego de cirugía de columna, o luego de
infecciones distantes como riñón, piel, traumatismo dístales o drogadictos. En casos muy raros
pueden haber infecciones espontáneas.
El inicio brusco de dolor, con pérdida de control esfinteriano, pérdida de fuerzas de
miembros inferiores, obliga a un exámen exhaustivo de esfínter anal para detectar
hipoestesia que motiven estudio imagenológico de urgencia para eventual cirugía
(síndrome en silla de montar).
Del exámen físico
Es importante la observación general del paciente, observar la espalda; el exámen neurológico y
pruebas de estiramiento del nervio ciático. La cojera o trastornos coordinación obligan a detenerse
en el exámen neurológico.
La resistencia a los movimientos de en todos los planos de la región lumbar, hacen
sospechar una patología importante con fractura, infección, cáncer o un proceso
originado en el sistema mioaponeurótico.
No se acepta más la medición de la disminución de los ángulos en la flexión de pelvis, dado que esto
es muy variable de individuo en individuo. Tampoco se conoce mucho sobre la limitación de la
rotación como índice de compromiso articular.
El dolor a la compresión de un apófisis vertebral, es junto a otros datos sugerentes,
de compromiso importante de una vértebra.
Pero los puntos hipersensibles o desencadenantes son más característicos de los
síndromes mioaponeuróticos.
La exploración neurológica es subjetiva porque requiere de la respuesta del paciente a excepción de
los reflejos tendinosos y la medición de la circunferencia en busca de atrofias musculares. De
hecho solo el 1% de los pacientes con lumbalgia, presentan alteraciones neurológicas verdaderas.
Miles de médicos que han evaluado miles de lumbalgias han encontrado menos de un 1% de
alteraciones neurológicas.

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El exámen neurológico debe enfocar tres datos importantes:

1. alteración de raíz nerviosa

Disco Fuerza Reflejos Sensibilidad Propioceptiva Otros

Raíz
disminuida disminuidos

L1 D12-L1 Cadera Cremasterico Ingle

flexión

L1-L2 Cadera Cremasterico Muslo

L2 Flexión aductor anterior
abducción

L3 L2-L3 Cadera rotuliano Muslo

Rodilla ext anterior

L4 L3-L4 Rodilla rotuliano Pierna pie Atrofia

ext Cara interna cuadriceps

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L5 L4-L5 Flexión tibial post Pierna lateral Maléalo La segunda

Dorsal pie Dorso pie externo Mas frecuente
Dedo 1 ext

S1 L5-S1 Flexión aquileo Planta pie Maléalo La raíz mas

Plantar pie talón Interno Frecuentemente
afecta

2. neuropatía periférica
3. disfunción de médula espinal.
Lo anterior cobra vital importancia por que hoy está plenamente identificado la
clara influencia de factores sicológicos, socio-económicos que perpetúan el dolor
haciéndolo francamente crónico.
El abordaje de los “alertas rojas” indica que si la historia y el exámen demuestran complicación
neurológica, se debe hacer interconsulta con especialista correspondiente. El exámen puede
modificar la impresión de traumatismo, tumor o infección. De todas formas, se debe realizar un
exámen abdominal exhaustivo y fundamentalmente auscultar la aorta, los vasos renales, los pulsos
periféricos, color y temperatura de miembros inferiores.

• La exploración se debe iniciar con el paciente desnudo. Se observa columna y pelvis, en

busca de desviaciones, así como “bandas de contracción” muscular, que denoten la presencia de
posiciones antálgicas. La postura asimétrica indica que existe una posición antálgica, lo cual
demuestra que biomecánicamente la columna trata de acomodarse a la posición que menos
desencadene dolor. La rigidez va acompañada de marcha lenta, y exacerbación de la sintomatología
con maniobras de flexión y extensión de columna.

• Debe palparse cada vértebra para detectar una exquisitamente dolorosa.

• Es importante observar la marcha, para ver si existen movimientos anómalos
de columna.
• La extensión y flexión lateral aumenta el dolor del lado ipsilateral, intervertebral afectado. Por
el contrario se alivia del lado no afectado; se explica por el compromiso de las articulaciones
zigoapofisarias de los respectivos lados.

• La palpación de los músculos paravertebrales y de las apófisis vertebrales,

demuestran también, el déficit de movilidad.
• En el caso de afección radicular de columna lumbar, la posición antálgica que adopta el
paciente es desplazamiento de columna (hacia el lado afecto), elevación anterior de pelvis, flexión de
cadera y rodilla. Esta postura apunta a disminuir la tensión sobre la raíz comprometida.

Movimiento Amplitud normal en

grados

Flexión 40-60

Extensión 20-35

Rotación 3-18

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Lateralización 5-20

En caso de no existir evidencias claras de compromiso neurológico, o radicular en el transcurso de

una lumbociatalgia, la misma debe ser especialmente buscada por el examinador. En los siguientes
esquemas, se detallan sus principales características clínicas:
Exámen de fuerza muscular
• La debilidad muscular para caminar sobre talones (dorsiflexores de pie) y extensores del
primer dedo sugiere radiculopatía L5.

• La incapacidad de caminar en puntas de pie (flexores plantares) sugiere lesión S1(también

están comprometidos los músculos de pantorrilla). También con afección de ésta raíz, se
encuentran comprometidos los reflejos aquíleos.

• La incapacidad de recuperar la posición erecta desde cuclillas, habla de

debilidad de cuadriceps (L4).
• La medida de circunferencia de músculos de muslos y pierna pueden ser
normales hasta 2 cms.
• La debilidad de los flexores de cadera se destaca en compromiso de L3.

• Para compromiso sensitivo es de suma utilidad el tacto ligero o presión

plantar L4, dorsal L5 o borde externo de pie S1.

Ciática

 La elevación de la pierna sin doblar la rodilla hasta 70º, y acompañada de dorsiflexión del pie,
con alivio con la flexión plantar y rotación externa del pie, pone en evidencia el estiramiento
L5-S1, y es francamente orientativo a una hernia discal. Si el dolor aparece solo a nivel
lumbar, no existe tensión muy importante sobre la raíz. Tiene mayor sensibilidad para
sospechar una hernia discal en una persona joven.
 El signo de cruzamiento se produce cuando aparece dolor en el miembro
inferior afectado al elevar la pierna sin doblar la rodilla contralateral. Este es
un signo más específico que el anterior.
 Sensibilizan más el Lasegue, la dorsiflexión del pie y la flexión de la nuca con
la elevación de la pierna en el límite umbral de dolor.
 La extensión de la rodilla en el paciente sentado también pone en tensión el
nervio ciático, por lo tanto despierta dolor y el paciente extiende el cuerpo
buscando aliviar el dolor.

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Hallazgos dudosos

Puede darse esta situación ante casos puntuales, como cuando el paciente no cuenta correctamente

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la historia clínica, o los hallazgos físicos no son fisiológicamente concordantes, o la intensidad del
dolor es exagerada en el exámen físico. Estos puntos se pueden aclara usando los signos físicos
no orgánicos de Waddell.
 Cuando se examina la espalda, al pasar con suavidad una superficie sobre la
espalda (la palma de la mano, un rodillo) el paciente refiere dolor.
 Cuando el cuerpo entero rota como un bloque.
 El paciente no refiere dolor sacro-lumbar cuando estando sentado, se eleva la
pierna sin doblar la rodilla mientras se flexiona dorsalmente el pie o
distrayendo al paciente mientras se explora el cuadriceps; mientras que
refiere dolor cuando se eleva la pierna pocos grados en posición supina.
 Se refiere alteraciones en la sensibilidad o deficiencias motoras en
distribuciones no anatómicas reaccionando excesivamente (“conducta de
dolor”).
Estando presente por lo menos tres de estos puntos, se puede concluir que el paciente presenta un
problema no orgánico, que se manifiesta por dolor. La misma puede estar en la esfera sicológica.
También debemos atender que es una de las patologías, que conocida la sintomatología más
frecuente, puede ser utilizada parta buscar medicación analgésica conocidamente adictiva. Más que
sentirnos engañados, deberemos prestar la atención debida y derivar al paciente a los especialistas
que corresponda.

CLASIFICANDO LAS LUMBALGIAS DE ACUERDO A LA ETIOLOGÍA

ETIOLOGIA
Lumbalgia mecánica (relacionadas con la actividad)

 Distensión muscular aguda (causa mas frecuente de lumbalgias)
 Degeneración discal, artrosis interapofisarIa (2ª causa en frecuencia)
 Hernia discal con radiculopatía.
 Espondilolistesis ,espondilolisis (adolescentes)
 Fractura vertebral
 Estenosis del canal espinal
 Aracnoiditis y cicatrices postoperatorias
 Hiperlordosis lumbar, escoliosis
 Espina bífida, lipoma sacro
 Osteoporosis (menopausia, toma de corticoides,EPOC)
 Enfermedad de Paget
 Alteraciones congénitas

CAUSAS MAS FRECUENTES DE LUMBALGIA CON

AFECTACION RADICULAR (CIATICA)
 Hernia / protrusíón discal
 Artrosis interapofisaria
 Procesos expansivos
 Abscesos
 Síndrome del periforme
 Tumores espinales o de vainas
Trastornos sistémicos
 Neoplasia primaria o metastásica
 Infección ósea, discal o epidural
 Espondiloartropatía inflamatoria
 Enfermedad metabólica del hueso, osteoporosis,

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hiperparatiroidismo
 Diabetes, mononeuropatias, meralgia parestesica
 Herpes zoster lumbar

Dolor referido
 Páncreas, Estomago ,Esófago
 Genitourinarios, nefrolitiasis, prostatitis y píelo nefritis
 Ginecológicos, embarazo ectópico y enfermedad inflamatoria de la pelvis
 Endometriosis
 Aneurisma aórtico abdominal
 Patología de la cadera
 Causas psicosociales
 Neurosis de renta
 Trastorno somatoforrne del dolor (Síndrome de Briquet)
 Demanda de fármacos (Drogadicción, abuso de analgésicos)
Síndromes neurológicos
 Mielopatía de procesos intrínsecos o extrínsecos
 Plexopatía lumbosacra, especialmente consecuencia de la diabetes
 Neuropatía, incluyendo Guillain~Barré.
 Mononeuropatía, incluyendo causalgia.
 Miopatía, incluyendo miositis y causas metabólicas

LUMBALGIA INFLAMATORIA
Rasgos
 Rigidez matutina
 Fiebre
 Mejoría con el ejercicio
 VSG y reactantes de fase aguda muy positivos
 En personas jóvenes
 Con signos y síntomas sistémicos
Causas
 Espondilitis anquílosante
 Espondilitis psoriástica
 Artropatía asociada a enfermedad Inflamatoria Intestinal
 Síndrome de Reiter
 Artritis reactivas a Yersina, Salmonella, Shígella, Campliobacter.
 Giardia y Clamidia
 Síndrome de Behcet
 Enfermedad de Whipple
 Fiebre Mediterránea familiar
 Hidradenitís supurativa
 Artritis reumatoide

ESTENOSIS DEL CANAL RAQUIDEO

Causas
 Artrosis interapofisaria
 Artrosis discal
 Espondilolistesis
 Escoliosis

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Clínica
 dolor
 parestesias
 claudicación
 incontinencia urinaria
Datos
 Flexión lumbar libre
 Extensión dolorosa
 Lasegue negativo
 Multirradiculopatia uni o bilateral
 Impotencia,incontinencia,cauda equina
 Diagnostico TAC (suele ser a nivel L4-L5)
 Tratamiento laminectomia

Estudios Paraclínicos

A. Radiografía de columna Lumbar. La misma nos serviría ante sospecha de fractura,

fundamentalmente frente a un traumatismo lumbar severo (a cualquier edad); traumatismo lumbar
leve (>50 años); uso prolongado de corticoides o antecedentes de osteoporosis o mayores de 70
años. Cuando existe “alerta roja”, la radiografía junto al hemograma y la VES, nos permite ir
descartando tumores o infecciones (cáncer previo, infección recurrente, fiebre mayor de 37º8,
adicción a drogas intravenosas, tratamiento largo con esteroides, pérdida de peso inexplicado,
lumbalgia que aumenta con el reposo).
B. TAC o RNM de columna. La misma tiene indicación ante fuerte sospecha de tumor o
infección, aún con radiografía normales. Cuando existió cirugía previa, se realiza RNM de inicio,
para diferencia una hernia discal.
C. Centellograma óseo. Puede ser una herramienta útil ante la sospecha de tumor (no
visible), infección o fractura.
D. Estudios eléctricos de miembros inferiores (electromiograma y velocidad de
conducción). Suele indicarse cuando se intenta descartar compromiso neurológico más sutil, y
como apertura de los estudios imagenológicos posteriores.
Debemos recalcar que tomando en cuenta las radiografías, la RNM y la TAC, pueden arrojar cerca de
20 a 40 % de falsos positivos. La mayoría de las imágenes son compatibles con cambios
degenerativos, y que en la mayoría de los casos son totalmente asintomáticos.

TRATAMIENTO
El gran objetivo es calmar el dolor y evitar complicaciones.
Por lo que de inicio se debe dejar en claro (dentro de lo posible), si el dolor es neurogénico,
músculo-esquelético u óseo de columna vertebral.
De cualquier forma, la cirugía está indicada en menos del 1 % de las lumbociatalgia.
Nuestro primer gesto es tranquilizar al enfermo. De acuerdo al nivel de aprehensión, es que
deberemos esforzarnos en extendernos en la explicación.
Descartado elementos que nos hablen de “alertas rojas”, se inicia tratamiento básico que
incluye:

• Reposo relativo
• Actividad progresiva

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• Calor local (o algunos dicen frío)

• Analgésicos por vía oral
Dentro de los fármacos, los que estarían indiscutiblemente indicados, son los AINEs. No han
demostrado gran beneficio el uso de relajante musculares, que traen como efecto secundario la
somnolencia; ni siquiera asociados con AINEs.
En caso de dolores muy intensos, se indican opiáceos, con dosis únicas o
tratamiento muy cortos, dado que también producen sedación, son adictivos y
pueden generar abuso.
En casos de lumbalgias agudas, puede utilizarse relajantes musculares; tienen un
efecto algo mayor que placebo y no son más efectivos que los AINEs.
No se recomiendan corticoides por vía oral por la poca eficacia y efectos colaterales conocidos.
Los antidepresivos tricíclicos son más útiles para las lumbalgias crónica y en algunos pacientes. No
tienen efectos positivos en agudo.
El reposo siempre debe indicarse en forma relativa. Nunca debería indicarse reposo más allá de 48
hs. Por otra parte se debe prodigar reintegrarse al trabajo precozmente.
La manipulación de columna, sin compromiso radicular, puede ser efectiva. De todas formas si no
hay mejoría luego de un mes debe suspenderse.
El frío (hielo) utilizado en corto tiempo (30 minutos) es analgésico y antinflamatorio. Del calor no hay
pruebas concluyentes.
Se debe educar en no estar mucho tiempo sentado. Levantar objetos cuando éstos se encuentren a
la altura del ombligo. Se debe evitar el debilitamiento muscular, por lo que se debe estimular la
caminata, la natación y la bicicleta estacionaria.
Otras medidas no farmacológicas, que se utilizan pero que rara vez surten efecto
prolongado, son el láser, la estimulación eléctrica transcutánea (TENS), el calor y
finalmente, los bloqueos facetarios o infiltración de las carillas articulares, los
cuales no están indicados en agudo.

EVOLUCION
Al cabo de 4 semanas el 75 % de los pacientes pueden reinsertarse a su trabajo.
El 25% restante está indicado reevaluar clínicamente, realizar radiografías simples,
así como medir la VES.
Se debe insistir en medidas conservadoras, terapia ocupacional.
Probablemente a un 9% de los pacientes, se le habrá resuelto el problema.
Para el 16% restante deberá asistirse con traumatólogo y especialista del dolor. Es importante la
buena comunicación con el colega, dado que de todas formas trataremos de no usar medidas
invasivas.
Al cabo de 3 meses, el 12% persisten sintomáticos.
Estos pacientes son candidatos a ingresar a un sistema multidisciplinario de atención. El médico de
atención primaria puede incidir solamente en la etapa de dolor agudo. Más allá de este período se
debe evaluar la posibilidad de patología siquiátrica, trastornos de conducta, o manejo inadecuado de
las emociones. El complejo efecto retroalimentario de la familia. El readecuar lo laboral. Como
hacer para ganar la confianza o hacerle ganar la confianza en sus fuerzas, o mismo en lo
educacional como manejar el dolor.
La situación se hace sensiblemente más compleja cuando se suma la adicción a drogas o

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alteraciones serias de conducta. Problema no menor para la sociedad, pero fundamentalmente para
el médico y su familia.
. Señales de alarma o mal pronóstico
 Dolor que no se alivia con el reposo o cualquier modificación de postura
 Dolor que despierta al enfermo.
 Dolor que permanece inalterable a pesar del tratamiento durante 2 a 4 semanas
 Repetidos fracasos en el tratamiento médico o quirúrgico.
 Dolor de alta intensidad
 Dolor de tipo cólico o dolor visceral
 Lumbalgia en los niños o iniciado después de los 50 años
 Cáncer conocido en otra localización (metástasis)
 Fiebre o inmunosupresión (trat.corticoides)
 Alto riesgo de fracturas (edad avanzada, osteoporosis)
 Malestar general , fatiga o pérdida de peso
 Deficiencia neurológica progresiva
 Disfunción intestinal o vesical
 Rigidez matutina aguda como queja más importante
 Incapacidad de deambular o cuidar de sí mismo
 Disociación entre conductas de dolor verbal y no verbal
 Causa compensable de la lesión
 Baja laboral, demanda de incapacidad
 Depresión y ansiedad
 Petición de narcóticos o fármacos psicoactivos (Drogadicción

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