GLOMERULONEFRITIS

Antes de proseguir con las glomerulonefritis vamos a refrescar un poco la histología

del glomérulo, pues nos permitirá comprender el aspecto microscópico de estas patologías.
La figura de la izquierda es una
representación esquemática de un glomérulo, en
la que se observa la continuidad membrano
epitelial del túbulo contorneado proximal (TCP)
con la cápsula de Bowman (CB) y el “manto” que
recubre los capilares (podocitos y su membrana
basal), formando parte de su pared. MBT es la
membrana basal tubular: MBC, la membrana
basal capilar; L, la luz capilar; P, la célula
podocitaria; E, la célula endotelial; M, la célula
mesangial; MM, la matriz mesangial; PU, el polo
urinario; EU, el espacio urinario, y H, el hilio
glomerular.
En el esquema inferior se representa a mayor aumento la relación entre los capilares
glomerulares, los podocitos y la membrana basal glomerular, además de la estructura de esta
última.

CÉLULA MESANGIAL
CÉLULA ENDOTELIAL PEDICELOS
PEDICELOS
DEL CAPILAR
GLOM
GLOMERULAR

1
2
3
4
5

MEMBRANA
FENESTRADA DEL
CAPILAR

PODOCITO
(CÉLULA
EPITELIAL)

Leyenda: 2. Lámina rara interna; 3. Lámina densa; 4. Lámina rara externa; 2+3+4= membrana basal
glomerular; 1. Espacio subendotelial; 5. Espacio subepitelial
1. GLOMERULONEFRITIS
GLOMERULONEFRITIS DIFUSAS NO PROLIFERATIVAS
1.1. Glomerulonefritis
Glomerulonefritis por cambios mínimos (sigue)
Como sabemos, la glomerulonefritis por cambios mínimos es fundamentalmente una
enfermedad idiopática que afecta a niños, aunque también puede afectar a adultos; en este
último caso, sobre todo si se trata de un adulto joven, deberemos sospechar de una GN por
cambios mínimos secundaria a linfoma de Hodgkin.
Hodgkin La asociación entre ambas patologías es
importante por dos razones:
- En primer lugar, porque el linfoma de Hodgkin es el que presenta mejor pronóstico
y respuesta al tratamiento de todos los linfomas.
- En segundo lugar, porque el síndrome nefrótico puede actuar como un síndrome
paraneoplásico en cuanto a que si aparece en un paciente con este linfoma puede
ser el primer síntoma del mismo.
mismo Por tanto, si se tiene en cuenta esta asociación, el
linfoma de Hodgkin puede diagnosticarse y tratarse precozmente, con mayores
tasas de curación.
La relación entre ambas enfermedades se debe a que la GN por cambios mínimos se
produce por una alteración en los linfocitos T, y esta es la alteración característica del linfoma
Hodgkin. Es por ello que si se trata el linfoma de Hodgkin, se cura el síndrome nefrótico.

1.2. Glomerulonefritis membranosa

La GN membranosa con gran frecuencia es secundaria, asociándose a enfermedades
sistémicas, aunque también puede ser primaria. Esta enfermedad se manifiesta con un
síndrome nefrótico.

1.2.1. Etiología de la GN membranosa secundaria

Puede ser secundaria a:
a) Enfermedades infecciosas:
infecciosas: Las más frecuentes en España son la Hepatitis B y la sífilis;
esta última y otras enfermedades menos frecuentes están aumentando su incidencia
debido a la inmigración desde zonas donde son endémicas.
b) Neoplasias:
Neoplasias: Ante un síndrome nefrótico en un adulto mayor de 40 años debemos
sospechar una neoplasia, siendo la más frecuente el carcinoma de colon, y con menor
frecuencia carcinoma de estómago y pulmón.
c) Fármacos y metales
o Sales de oro: utilizadas en el tratamiento de la artritis reumatoide
o Intoxicaciones por mercurio
o Captopril (IECA)
d) Enfermedades sistémicas:
sistémicas: La GN membranosa se asocia con frecuencia a
enfermedades de etiología inmunológica cuya base es la formación de
inmunocomplejos, como el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome de
 Sjögren. También se asocia a la diabetes, por lo que la GN membranosa puede
confundirse con una nefropatía diabética.
Lo más frecuente es su asociación con la Hepatitis B, los carcinomas, el LES y la
diabetes.
e) En los trasplantes también aparece con frecuencia una GN membranosa de novo; es
decir, que no estaba en el riñón trasplantado.

1.2.2. Incidencia
Incidencia
La GN membranosa es responsable de más del 50% de los síndromes nefróticos del
adulto. Por tanto, afecta fundamentalmente a población adulta, siendo extremadamente raro en
niños. Dependiendo de su etiología la edad de máxima incidencia varía; por ejemplo, si se
asocia a carcinoma de colon suele darse en la cuarta o quinta década de la vida; sin embargo,
asociada al LES es más frecuente en la segunda década. Hablando en términos generales es
más habitual en la población de 40-50 años. La GN membranosa es más frecuente en varones,
aunque la relación hombre/mujer varía según la etiología.

1.2.3. Patogenia
Se sabe que existe depósito de inmunocomplejos en el riñón; además, esos complejos
se han formado localmente, puesto que no hay inmunocomplejos circulantes.
Inicialmente se produce un acúmulo de antígeno en la vertiente subepitelial de la
membrana basal (ver esquema de la primera página). El antígeno depositado atrae a los
anticuerpos y al sistema del complemento, y se forman complejos antígeno-anticuerpo
(inmunocomplejos) que se depositan localmente.

1.2.4. Anatomía patológica

- Al microscopio óptico,
óptico existe un engrosamiento de la membrana basal glomerular.
A veces, en los primeros estadios, pueden verse unas espículas en la parte
externa o subepitelial de la membrana basal. No existe proliferación celular (la
densidad de células está dentro del rango normal).
- Al microscopio electrónico se distinguen cuatro fases según el grado de alteración
del glomérulo (ver esquema en página siguiente):
o 1ª fase: en esta fase se puede ver el depósito de complejos inmunes en la
membrana basal.
o 2ª fase: de la lámina rara externa de la membrana basal parten unas
prolongaciones que intentan englobar al complejo inmune; esta alteración
se corresponde con la visión de espículas al microscopio óptico.
o 3ª fase: las prolongaciones engloban al inmunocomplejo.
o 4ª fase: el agregado se hialiniza y esclerosa. Se produce un engrosamiento
de la basal a ese nivel, formándose depósitos granulares que son visibles
incluso al microscopio óptico.
 1ª FASE 2ª FASE 3ª FASE 4ª FASE

- Por inmunofluorescencia
inmunofluorescencia (IF) se ven depósitos granulares que se colocan a lo largo
de la membrana basal glomerular, formados por IgG y C3.
Algunas veces (en menos del 5%
de los casos), se asocia a estas
alteraciones la proliferación de células
epiteliales (proliferación extracapilar focal).
Esta proliferación al microscopio óptico se
ve como una semiluna repleta de núcleos.
Cuando esto ocurre aparecen anticuerpos
antimembrana basal, que determinan un
engrosamiento difuso de la misma,
formándose los llamados depósitos
lineales en la semiluna de células
proliferadas; además, condicionará la
fragmentación de la membrana basal, que permitirá el paso de fibrina a la semiluna y su
posterior hialinización. Este caso de GN membranosa es el único tipo de glomerulonefritis en el
que coexisten depósitos lineales que se sitúan en la cápsula de Bowman, y depósitos
granulares, situados en la zona intraglomerular. En la imagen de la izquierda puede verse un
corte histológico de un glomérulo renal sobre el que he dibujado la localización de la semiluna,
y dónde estarían situados los depósitos granulares y lineales.
La formación de una semiluna por proliferación extracapilar es SIEMPRE signo de mal
pronóstico en una glomerulonefritis.

1.2.5. Clínica
Un 80% de los pacientes debutan con un síndrome nefrótico completo e impuro (forma
de manifestación más frecuente en adultos), que se caracteriza por:
- Hipercoagulabilidad; que se manifiesta como un altísimo riesgo de trombosis de la
vena renal en uno de los dos riñones; ésta es la complicación más importante.
- Aumento del colesterol y los triglicéridos
- Aumento de la incidencia de infecciones
- Es frecuente la hematuria y la insuficiencia renal
En el 20% restante de los casos debuta con hematuria.
hematuria
 En adultos mayores de 40 años con este cuadro clínico es necesario descartar la
presencia de un carcinoma (principalmente colorrectal); en jóvenes, sobre todo si son mujeres,
descartar el LES.

1.2.6. Analítica
- Ante cualquier glomerulonefritis debe hacerse SIEMPRE un estudio del sistema del
complemento y autoanticuerpos para descartar lupus: C3, C4 y ANA.
- Pedir glucemia para descartar diabetes
- Descartar la insuficiencia renal mediante estudios de:
o Sangre: urea, creatinina, iones, ácido úrico, Ca, P
o Orina: en esta glomerulonefritis hay proteinuria de rango nefrótico y
hematuria
- El sistema del complemento es normal y los inmunocomplejos circulantes son
negativos, a excepción de en la GN membranosa asociada al lupus, donde el
complemento está disminuido y los inmunocomplejos circulantes son positivos.

1.2.7. Pronóstico
Los porcentajes varían según cuál sea la causa de GN membranosa, por lo que
nosotros vamos a referirnos fundamentalmente al pronóstico de las GN membranosas
primarias:
- Un 25% cura espontáneamente; estas remisiones espontáneas son más
frecuentes en niños.
- Un 25% tienen proteinuria mantenida con función renal normal.
- Un 50% evolucionan a insuficiencia renal terminal.

1.2.8. Tratamiento
El tratamiento en la GN membranosa secundaria es, lógicamente, el tratamiento de la
causa de la misma. En la GN membranosa primaria no existe tratamiento, por lo que las
medidas a tomar son de tipo paliativo:
- Antiagregantes plaquetarios para resolver la situación de hipercoagulabilidad.
- Disminuir la proteinuria con IECAs y ARAII; al resolverse el síndrome nefrótico se
resuelve también la situación de hipercoagulabilidad, pues dejan de perderse
factores antiacoagulantes por la orina (como la antitrombina III).
- Esteroides a dosis elevadas si el paciente presenta un síndrome nefrótico grave
(con muchas complicaciones) o IR rápidamente progresiva; en este último caso,
como se asocia a la aparición de Ac anti-membrana basal circulantes, se está
estudiando como medida terapéutica la plasmaféresis venosa.
- Si se producen complicaciones muy graves (como anasarca, hipercoagulabilidad y
trombosis venosa profunda) puede valorarse la realización de una nefrectomía total
bilateral, puesto que en este caso la enfermedad supone un riesgo para la vida del
paciente. Sin embargo, esta es una situación excepcional.
2. GLOMERULONEFRITIS DIFUSAS
DIFUSAS PROLIFERATIVAS
2.1. postestreptocócica
Glomerulonefritis proliferativa difusa endocapilar o postest reptocócica
aguda
Aunque se encuadra dentro del grupo de las glomerulonefritis primarias no lo es,
puesto que siempre se asocia a una infección. La causa más frecuente es una infección por
estreptococo β-
β- hemolítico del grupo A,
A aunque también pueden producirla infecciones por
estafilococos, Streptococcus viridans, espiroquetas, virus, etc. Estas formas de GN infecciosas
agudas no estreptocócicas suelen asociarse a patología extrarrenal prominente, que facilita
mucho su diagnóstico (endocarditis subagudas, enfermedad de las fístulas arteriovenosas).
El estreptococo β- hemolítico del grupo A produce dos tipos de enfermedades:
- Amigdalitis:
Amigdalitis en este caso de un 2 a un 3% de los niños desarrollan una GN
postestreptocócica aguda.
- Impétigo:
Impétigo es una infección cutánea caracterizada por la presencia de lesiones
cutáneas ulcerosas y exudativas, debidas a la infección de una herida por el
estreptococo. Aparece sobre todo en niños, y puede evolucionar a GN
postestreptocócica aguda en un 25-30% de los casos. Esta forma de infección es
mucho menos frecuente que la anterior.
Lo característico de esta glomerulonefritis es la existencia de un período de latencia
entre las primeras manifestaciones de infección y el inicio de síntomas y signos renales, que
tiene una duración de dos a tres semanas.

2.1.1. Patogenia
En este caso existen inmunocomplejos circulantes, que son los responsables del daño
renal al depositarse en el glomérulo. Existen dos hipótesis que tratan de explicar cómo se
producen esos inmunocomplejos:
a) El antígeno es una parte del estreptococo, y se forman complejos inmunes frente a él
que son los responsables de la lesión renal (esta hipótesis se vería apoyada por la gran
mortalidad de estreptococos que se produce en una infección).
b) La segunda hipótesis, que es la más aceptada, defiende que la lesión inicial es la
actuación de las enzimas liberadas por los estreptococos lisados (estreptolisina, etc.)
sobre la IgG propia, alterándola; esa IgG alterada es la que actúa como antígeno.
En esta enfermedad el complemento se activa exclusivamente por la vía alternativa;
por tanto, se produce un elevado consumo de complemento que afecta a C3 pero no a C4.
Además, están elevadas las crioglobulinas, que son IgG alteradas que se activan ante
temperaturas inferiores a los 37 ºC.
 2.1.2. Epidemiología
La GN postestreptocócica aguda es una enfermedad típicamente infantil. La edad de
máxima incidencia es entre los 5 y los 15 años, aunque también puede afectar a adultos (sobre
todo ancianos).

2.1.3. Anatomía patológica

- Microscopio óptico:
óptico los complejos inmunes circulantes son tan grandes, que migran
a través de las fenestraciones capilares y se depositan en el riñón a nivel del
espacio subendotelial, proyectándose hacia el espacio urinario y formando las
llamadas “jorobas”. Como puede verse en el esquema, la membrana basal
glomerular no se ve alterada, pero existe una gran proliferación de células
endoteliales y mesangiales; es decir, de las células intraglomerulares. En un 5-10%
de los casos existe proliferación de las células epiteliales con formación de
semilunas, que como sabemos se asocia a peor pronóstico. Hay además gran
cantidad de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos y monocitos; en este caso, se
denomina GN proliferativa endocapilar exudativa.

- Al microscopio electrónico se pueden ver los grandes depósitos de

inmunocomplejos situados en la vertiente subendotelial, que se localizan en esa
zona porque migran desde los capilares glomerulares a través de sus
fenestraciones.
- Por inmunofluorescencia podemos ver depósitos granulares de IgG y C3. No
veremos C4. Podemos encontrar también otros factores del complemento de la vía
alterna, como la properdina. Además, siempre que existan semilunas puede
depositarse fibrinógeno en las mismas.

2.1.4. Clínica y analítica

La clínica es la de un síndrome nefrítico agudo, caracterizado por las siguientes
alteraciones clínico-analíticas:
- Hematuria color coca-cola sin coágulos (en la patología urológica suelen haber
coágulos). Analíticamente se caracteriza por una orina con cilindros hemáticos
(sugestivos de patología glomerular) y hematíes rotos.
 - Existen además una serie de alteraciones secundarias a la proteinuria,
proteinuria que suele
ser de rango nefrótico pero <5 g/1,72m2/día, y se manifiesta como espuma en la
orina. Si evoluciona a un síndrome nefrótico es un signo de mal pronóstico. La
pérdida de proteínas por la orina disminuye la presión oncótica de la sangre,
produciendo retención de líquidos, que se manifestará con:
o Edemas parpebrales, que pueden aumentar y dar lugar a anasarca (edema
generalizado)
o HTA (¡¡en un niño!!): es una manifestación muy frecuente
o Insuficiencia cardiaca:
cardiaca aparece en un 20% de los casos debido a la gran
retención de líquidos
- Cuadro de insuficiencia renal aguda que puede ser desde leve (lo más habitual),
hasta requerir diálisis.
- Un 10% de los niños presentan un cuadro neurológico con trastorno del estado de
conciencia, debido a la situación hiperosmolar por la gran elevación de la urea en
sangre; puede manifestarse con convulsiones.
- En la analítica vamos a encontrar además inmunocomplejos circulantes y un
descenso importante de la fracción C3 del complemento (permaneciendo C4
normal).
- Al deberse habitualmente a una infección por el estreptococo β- hemolítico del
grupo A, habrá un aumento de los ASLO (anticuerpos anti-estreptolisina), y de la
VSG y PCR por el cuadro infeccioso.
Como ya se comentó, la aparición de los síntomas y signos descritos se produce entre
una y tres semanas tras la infección amigdalar o cutánea. Por ello, si aparecen precozmente
signos de insuficiencia cardiaca, deberemos sospechar de una endocarditis, y no de afectación
renal.

2.1.5. Pronóstico
A pesar de la aparatosidad del cuadro, el 95% curan sin secuelas. Lo habitual es que
el cuadro remita en 7-10 días, aunque puede tardar en resolverse más de dos meses. Un 5%
evolucionan a insuficiencia renal, hematuria o síndrome nefrótico persistentes (duración mayor
de dos meses); en estos cuadros está indicada la biopsia renal, y se ha visto que
histológicamente se relacionan con proliferación extracapilar de tipo difuso (formación de
semilunas en toda la circunferencia del glomérulo que afecta a gran cantidad de los mismos).

2.1.6. Tratamiento
- Tratamiento de la causa: antibiótico para el estreptococo (penicilina o eritromicina)
- Medidas de soporte para:
o La insuficiencia renal aguda
o La HTA: tratamiento con hipotensores
o La insuficiencia cardiaca: restringir la ingesta de sal y dar diuréticos
 o Tratar convulsiones si se producen

2.1.7. Diagnóstico diferencial

diferencial
Normalmente el cuadro es típico y no es necesario, pero a veces hay que distinguirla
de:
- Glomerulonefritis IgA, que cursa con hematuria recidivante
- Glomerulonefritis membrano-proliferativa
- Glomerulonefritis extracapilar

2.2. difusa
Glomerulonefritis proliferativa difusa extracapilar o rápidamente
progresiva
Anteriormente hemos visto que la proliferación extracapilar podía darse tanto en la
glomerulonefritis membranosa como en la postestreptocócica aguda. Por tanto,
consideraremos que existe esta glomerulonefritis cuando dicha proliferación extracapilar afecte
a más del 50% de los glomérulos.
Esta glomerulonefritis es fundamentalmente secundaria, aunque también puede ser
primaria o idiopática. Se divide en tres tipos:
- Tipo I (20% de los casos): la glomerulonefritis rápidamente progresiva se debe a
anticuerpos anti-membrana basal glomerular, por lo que los depósitos formados
serán lineales. Es el tipo más característico, y presenta dos subtipos:
o El síndrome de Goodpasture (Ac anti membrana basal glomerular + Ac
antimembrana basal alveolar)
o Glomerulonefritis membranosa
- Tipo II (40%); se produce por depósito de complejos inmunes a nivel renal, por lo
que los depósitos son granulares. Puede asociarse a:
o Glomerulonefritis proliferativa endocapilar
o Glomerulonefritis membrano proliferativa
o LES
o Tiroiditis autoinmune
o Crioglobulinemia mixta
o Púrpura de Schönlein-Henoch
o GN IgA
- Tipo III (40%): no hay depósitos de inmunocomplejos en la biopsia. Se relaciona
con vasculitis, y su marcador más importante son los ANCAs (anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilo). Las vasculitis más frecuentes a las que se asocia
son:
o Granulomatosis de Wegener
o Panarteritis nodosa clásica
o Poliangeitis microscópica