Anamnesebogen – Fachsprachprüfung

Patient/in Datum
Name: Schröder 16.01.20XX
Vorname: Maria
Alter: 16.04.1947 (77 J.)
Gewicht: 82kg
Größe: 164cm
Allergien / Unverträglichkeiten
Metamizol (Exanthem) Hausarzt: Dr. Tilling
Genussmittel / Drogen (py oder g/d oder St. Etc. eintragen!)
Rauchen: 43py, Alkohol: 1-2 Bier/Woche, Drogen: keine

Sozialanamnese
Beruf: Rentnerin, ehemals Einzelhandelskauffrau, Familie: verheiratet, 1 gesunden Sohn

Familienanamnese
Vater: verstarb als sie noch ein Kind war (Ursache unklar), Mutter: verstarb 2020 an Covid-19, Geschwister:
keine
Anamnese (z.B.: subjektiv, objektiv, Procedere) (Bitte benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!)
Frau Schröder ist eine 77-jährige Patientin in reduziertem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand.

Sie stellt sich in unserer Notaufnahme mit seit 1,5 Stunden bestehenden belastungsabhängigen, linksthorakalen, in den
Kiefer und Oberbauch ausstrahlenden starken Schmerzen sowie Übelkeit und Erbrechen vor. Außerdem verspüre die
Patientin massive Angst, begleitet von Kaltschweißigkeit und zunehmender Dyspnoe.

In der vegetativen Anamnese werden neben einer Insomnie seit mehreren Jahren keine weiteren Beschwerden benannt.

An Vorerkrankungen seien eine arterielle Hypertonie seit 14 Jahren, ein DM Typ 2 seit 8 Jahren und eine Hyperlipidämie seit
8 Jahren bekannt. Z.n. Sectio caesarea vor 51 Jahren, keine weiteren Voroperationen.

Die Reiseanamnese ist leer und der Impfstatus laut Patientin vollständig.

Die Medikamentenanamnese ergibt die Einnahme von Enalapril 10mg (1-0-0), Metformin 1000mg (1-0-1) und Simvastatin
40mg (0-0-1).

VERDACHTSDIAGNOSE:
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf einen akuten Myokardinfarkt hin. Dafür sprechen die akute klinische
Symptomatik sowie das Risikoprofil der Patientin.

DIFFERENTIALDIAGNOSEN:
- Lungenembolie
- Akutes Aortensyndrom
- Pneumothorax
- (Peri-) Myokarditis
- Herzinsuffizienz
- Tachyarryhtmia absoluta
- Hypertensive Krise

DIAGNOSTIK:
Zur weiteren Abklärung der Beschwerden würde ich folgende diagnostische Mittel empfehlen:
1. Körperliche Untersuchung mit einem Augenmerk auf: Zyanose, Blässe, Orthopnoe, Kaltschweißigkeit, pathologische
Herzgeräusche, Rasselgeräusche
2. Basismonitoring + 12-Kanal-EKG mit Augenmerk auf: ST-Hebungen, lebensbedrohliche Arrhythmien
3. Labor: Troponin T, Myoglobin, CK-Gesamt, CK-MB, BNP, ALT, AST, LDH, Kreatinin, TSH, kleines Blutbild, Elektrolyte,
Gerinnung
4. Ggf. Koronarangiografie und Echokardiografie im Verlauf

THERAPIE:
Sollte sich der Verdacht auf einen Myokardinfarkt bestätigen, empfehle ich:
- Allgemeine Maßnahmen: Oberkörperhochlagerung, 5mg Morphin + MCP, ggf. Benzodiaepine zur Anxiolye
- Notfallmäßige Durchführung einer primäre PCI innerhalb von 60 Minuten nach Diagnosestellung unter bzw. alternativ eine
aortokoronare Bypass-OP
- Sofort bei Diagnose: UFH + ASS o.o./i.v. + ADP-Rezeptor-Hemmer (Ticagrelor oder Prasugrel) spätestens zu Beginn der
PCI
- Postakute Therapie mittels dualer Plättchenhemmung (z.B. ASS + Clopidogrel) oder Triple-Therapie (z.B. ASS +
Clopidogrel + Antikoagulanz), Fortführung der Therapie mit Statinen, ACE-Hemmer sowie Hinzunahme eines ß-Blockers

Ⓒ MEDDEOnline | FSP & KP | Online-Lernplattform | www.meddeonline.com