Consulta Preanestesica

Resumen. La consulta preanestesia, realizada por un medico anestesio1ogo, se lleva a cabo varios das antes de una intervencin quirrgica programada. Es til que el paciente complete un cuestionario antes de esta consulta. Los principales objetivos de la consulta preanestesia son: obtener informacin sobre los antecedentes del paciente, realizar la exploracin clnica, seleccionar los exmenes complementarios e informar al paciente, particularmente en lo que se refiere a la tcnica anestsica. La mayora de los tratamientos mdicos se prosiguen hasta la vspera o la maana del da de la intervencin. Esto es importante, sobre todo en el caso de los medicamentos cardiovasculares, cuya interrupcin brusca puede descompensar la enfermedad que se esta tratando. Los frmacos que interfieren con la hemostasia (antiagregantes plaquetarios y antivitaminas K) deben interrumpirse o sustituirse por heparina, en funcin de la indicacin y del tipo de intervencin. Los datos de la consulta se anotan en una hoja de anestesia, que se integra en la historia clnica del paciente. La consulta preanestesia tambin debe detectar la ansiedad y los temores del paciente. La ansiedad se calma con la actitud heptica del anestesio1ogo, la informacin y una medicacin preanestesica. La informacin, escrita y oral, debe referirse a la tcnica anestsica, sobre todo en caso de anestesia Iocorregional, a los eventuales incidentes y accidentes, a la transfusin y al tratamiento del dolor postoperatorio. La satisfaccin del paciente es muy difcil de valorar y depende tanto de la calidad de los actos tcnicos como de los factores relativos a la organizacin y al entorno. La prescripcin de exmenes complementarios no debe ser sistemtica, sino que debe tener en cuenta la edad del paciente, su estado clnico y la naturaleza de la intervencin. Durante la consulta se dan al paciente instrucciones preoperatorios sobre la toma de medicamentos, el ayuno preoperatorio y las modalidades de la anestesia ambulatoria. La clasificacin del paciente segn la American Society Of. Anesthesiologists (clasificacin ASA) forma parte de la evaluacin del riesgo anestsico

Introduccin

La consulta de anestesia forma parte de la evaluacin y la preparacin preoperatoria del paciente. Es un elemento esencial de la seguridad anestsica, puesto que los datos obtenidos en esta consulta permiten elegir la tcnica anestsica y los cuidados perioperatorios mas adecuados al estado clnico del paciente y al procedimiento programado en el que la consulta preanestesia, realizada varios das antes de una intervencin quirrgica programada, es obligatoria. En los Estados Unidos y en el Reino Unido, por ejemplo, la consulta el mismo da de la intervencin es una modalidad aceptada por las Instancias profesionales Sin embargo, los pases anglosajones (Estados Unidos, Canad, Australia) esta descubriendo las ventajas de una evaluacin preoperatoria a distancia de la intervencin, en centros especializados, y han desarrollado el concepto de medicina perioperatoria, que es el equivalente del papel que desempea el anestesio1ogo en pases de habla espaola. La consulta preanestesia debe ser efectuada por un anestesio1ogo. Cada equipo debe establecer las modalidades de la consulta preanestesia. Es aconsejable redactar los procedimientos que definen su organizacin. E1 desarrollo de la consulta se optimiza si el paciente ha completado previamente un cuestionario que le ha entregado o enviado el secretariado que administra las citas o le ha proporcionado el cirujano. En las intervenciones programadas, la consulta preanestesia debe realizarse varios das antes de la anestesia. E1 periodo entre esta consulta y la anestesia debe tener en cuenta el estado clnico del paciente y la importancia de la intervencin quirrgica. Este lapso debe ser suficiente para permitir la eventual realizacin de exploraciones complementarias y establecer o modificar un tratamiento medico para mejorar o estabilizar el estado clnico del paciente. La consulta no dispensa de la realizaci6n de la visita preanestesia la vspera o la maana del da de la intervencin.

La organizacin de la consulta preanestesia debe tener en cuenta las exigencias del paciente (trayectos mltiples, exmenes complementarios) y los imperativos de seguridad de la anestesia. Debido al gran numero de pacientes, la consulta preanestesia debe permitir una utilizacin optima del tiempo que el medico anestesio1ogo dedica a esta actividad. Para facilitar la organizacin de estas consultas, es aconsejable que el equipo de anestesia cuente con estructuras adecuadas (loca les, secretariado, disponibilidad rpida de la historia clnica, posibilidades de realizacin de exmenes complementarios). Es conveniente que exista una estrecha coordinacin con el cirujano. Se aconseja que el anestesio1ogo tenga a su disposicin la historia clnica del paciente durante la consulta. E1 cirujano tendra que precisar de manera sistemtica la afeccin causal, el tipo de intervencin prevista y las eventuales dificultades quirrgicas. Los principales objetivos de la consulta preanestesia se resumen en el cuadro I. Los datos de la consulta deben anotarse en una hoja de anestesia que se integra en la historia clnica del paciente y que el medico que practica la anestesia debe consultar. En el futuro, la historia clnica informatizada debe facilitar la transmisin y la clasificacin de estas informaciones. Es aconsejable proporcionar a cada paciente, despus de una operacin con anestesia, un informe que indique los medicamentos administrados y los eventuales incidentes. La generalizacin de este tipo de informe, permitira reducir la duracin de una consulta preanestesia ulterior y facilitar la obtencin de datos sobre una anestesia anterior. Sin embargo, no dispensa al anestesio1ogo de consultar a su colega que ha operado precedentemente al paciente o bien la historia anterior de este.

Principios generales

La consulta preanestesia debe realizarse en un ambiente tranquilo. E1 paciente se siente seguro cuando percibe una actitud entusiasta y atenta por parte del anestesio1ogo. Cualesquiera que sean el paciente y el acto quirrgico previsto, la consulta debe comprender las siguientes etapas; la anamnesis, que permite precisar los principales acontecimientos anestsicos, los trastornos funcionales y los tratamientos en curso; -- el examen clnico; -- el manejo psicolgico; -- la eleccin de los exmenes complementarios en funcin

De las informaciones precedentes y de la intervencin; -- la eleccin del tipo de anestesia; -- la informacin. En ciertas ocasiones, el anestesio1ogo que realiza la consulta preanestesia no es el que practica la anestesia. Esto puede ocurrir tanto no so1o dentro de un mismo hospital, sino tambin cuando el paciente que vive lejos del lugar donde se efecta la intervencin quirrgica. En este caso, se transmiten por escrito las conclusiones de la consulta preanestesia al anestesio1ogo que participa en la operacin, quien que se presentar al paciente con motivo de la visita preanestesia.

Antecedentes

La anamnesis precisa la causa de la intervencin. Se analizan los antecedentes familiares y personales. Aunque es excepcional, el hallazgo de incidentes y accidentes anestsicos o quirrgicos en el entorno familiar justifica un interrogatorio mas profundo.

-- Obtener los datos del paciente para la historia clnica -- Evaluar los riesgos ligados al paciente y al tipo de ciruga -- Optimizar el estado clnico por adaptacin de los tratamientos farmacolgicos. -- Seleccionar los exmenes complementarios -- Seleccionar la tcnica anestsica; sobre todo en caso de anestesia locorregional. -- Informar: tcnica anestsica, complicaciones, transfusin sangunea, anal gesia postoperatoria, prevencin de la enfermedad tromboembo1ica -- Obtener el consentimiento informado del paciente -- Tratar la ansiedad mediante la informacin y la premedicacin

Los antecedentes personales deben detallar las intervenciones quirrgicas y las anestesias anteriores (tipo de anestesia, antecedentes de intubacin), los antecedentes transfusionales

y los tratamientos mdicos en curso. No hay que olvidar de interrogar al paciente sobre la toma prolongada de tranquilizantes y la toma ocasional de aspirina, tratamientos cuando rellenan el cuestionario. En las mujeres, deben detallarse los antecedentes obsttricos. En aquellas en edad frtil, se aconseja realizar una prueba del embarazo y, tras solicitar su autorizacin, practicar eventualmente una prueba de embarazo. Es preciso investigar la presencia de atopia (eccema, rinitis, asma alrgica) y de alergia medicamentosa o alimentara. La descripcin que el paciente hace de los sntomas suele permitir descartar el diagnostico de alergia. En caso de duda, puede justificarse la realizacin de un estudio inmunoalergico preanestesio, preferentemente en un centro especializado. Con excepcin de un antecedente comprobado de alergia a un medicamento anestsico o a un adyuvante (ltex, soluciones coloidales), el terreno atpico y los de ms antecedentes alrgicos no parecen aumentar la frecuencia de las reacciones anafilactoides intraanestesicos. En muchos paises, el numero de pacientes examinados en la consulta preanestesica que ya han sido sometidos anteriormente a una o varias anestesias aumenta constantemente. En ellos, es til informarse sobre los eventuales incidentes, como las nauseas y los vmitos postoperatorios, la intensidad del dolor postoperatorio y los medios teraputicos utilizados, la somnolencia postoperatoria o un despertar agitado. Los principales factores de riesgo de la aparicin de nauseas y vmitos son la edad temprana, el sexo femenino, sobre todo durante la menstruacin, los antecedentes de nauseas y vmitos postoperatorios y de mal de transportes, la anestesia general, la duracin prolongada de la anestesia, el tipo de ciruga y los dolores postoperatorios intensos. En caso de anestesia ambulatoria, es til precisar el tipo de vivienda del paciente, la distancia hasta su domicilio, su entorno social y, en el caso de las personas ancianas, su grado de autonoma.

Signos funcionales

La anamnesis busca la existencia de trastornos funcionales, precisa su tipo, su fecha de aparicin, su frecuencia, as como sus circunstancias de aparicin (en reposo, al esfuerzo) y la incapacidad funcional que acarrean. Debido a la frecuencia de las complicaciones cardiorrespiratorias perioperatorias, en la anamnesis debe insistirse en los eventuales sntomas respiratorios y cardiacos. En caso de asma o bronquitis crnica obstructiva, hay que precisar el grado de obstruccin bronquial. La repercusin funcional en el aparato cardiovascular se evala mediante la clasificacin de la New York Heart Association (NYHA)... Es importante tener en cuenta que la presencia de sntomas funcionales que limitan los actos de la vida cotidiana indica una disminucin considerable de las reservas funcionales cardiorrespiratorias.

En el paciente anciano, la exploracin evala la integridad de sus funciones intelectuales y su voluntad de curarse.

Examen clnico

La exploracin somtica, simple y sistemtica u orientada hacia ciertos aparatos, de acuerdo con los datos de la anamnesis, permite apreciar el estado fsico del paciente. Algunos elementos son especficos del examen preoperatorio: -- la bsqueda de una dificultad de intubacin ,la apreciacin del estado de la dentadura (aparatos dentales, dientes con espigo, reconstrucciones dentales); las fracturas dentales son una complicacin frecuente de la anestesia; no es obligatorio retirar sistemticamente las prtesis dentales, sobre todo si el paciente posee prtesis parciales mantenidas mediante dientes aislados que corren el riesgo de lesionarse durante la intubacin o el mantenimiento de la permeabilidad de las vias reas superiores; -- la apreciacin del estado de la red venosa: facilidad de la puncin venoos factores relacionados con el paciente y factores relacionados con el tipo de ciruga; para estos factores se identifican tres niveles de riesgo (nivel 1 = riesgo bajo; nivel 2 = riesgo moderado; nivel 3 = riesgo alto); en el cuadro II se presenta un ejemplo de definicin de estos niveles de riesgo para la ciruga gene ral; los modos de prevencin de la enfermedad tromboembo1ica se definen teniendo en cuenta el nivel de riesgo relacionado con el paciente y con el tipo de ciruga; se han publicado protocolos de profilaxis de la enfermedad tromboembo1ica postoperatoria; -- la bsqueda de una arteriosclerosis de las arterias ceflicas, especialmente por auscultacin del trayecto de las arterias cartidas para detectar un soplo; este puede justificar una exploracin mediante ecografa Doppler de los troncos arteriales supraorticos y precisa un posicionamiento intraoperatorio cuidadoso de la cabeza; -- la existencia de reumatismo degenerativo o de neuropatas perifricas que requieran ciertas precauciones al instalar al paciente en la mesa de operaciones; -- el estado cutneo local y las eventuales dificultades anatmicas, cuando se Prev una anestesia locorregional. En funcin de los antecedentes del paciente y de los resultados de la exploracin clnica y de los exmenes complementarlos, puede ser necesario solicitar una consulta especializada o modificar un tratamiento durante el periodo preoperatorio. En algunos casos, si se piensa que es conveniente modificar la programacin de la intervencin, es preciso discutir este punto con el cirujano.

En resumen, la consulta preanestesica permite definir la Estrategia de los cuidados perioperatorios (cuadro III).

INTOXICACION ALCOHOLICA CRONICA

E1 alcoholismo crnico es difcil de detectar, excepto en los casos en los que resulta evidente al examinar al paciente. Es indispensable realizar un interrogatorio dirigido. Entre los cuestionarios que existen para la deteccin del alcoholismo crnico, la puntuacin CAGE (chronic alcoholism general eva luation) se basa en cuatro preguntas simples y en la determinacin de marcadores biolgicos, sobre todo el volumen cor puscular medio (VCM) y la concentracin de -glutamil-transferasa plasmtica (GT) t781 (cuadro IV). Los marcadores biolgicos detectan el alcoholismo crnico, pero no la depen-dencia al alcohol, que expone al sndrome de abstinencia alcoho1ica en el periodo postoperatorio. E1delirium tremens, la forma mas grave del sndrome de abstinencia, puede prevenirse mediante la deteccin y el tratamiento precoz de los primeros sntomas. Por otra parte, el alcoholismo crnico aumenta el riesgo de las otras complicaciones postoperatorias, principalmente las infecciones, las complicaciones cardiovasculares y los sndromes hemorrgicos.

TABAQUISMO
Si bien el tabaco favorece la bronquitis crnica, no todos los fumadores padecen esta afeccin. Sin embargo, la frecuencia de las complicaciones pulmonares postoperatorias aumenta en el fumador, incluso cuando no existen signos comprobados de bronquitis crnica. Estas complicaciones se explican por cuatro mecanismos esenciales: aumento de las secreciones traqueo bronquiales, disminucin de su eliminacin por interferencia con la fisiologa mucociliar, broncoconstriccion y anomalas en las pequeas vias reas perifricas. E1 tabaco tiene tambin un efecto inmunodepresor. E1 riesgo depende, no obstante, del grado de intoxicacin tabaquica y del tipo de ciruga. En caso de intervencin supraumbilical, la presencia de una broncoconstriccion crnica (disminucin del volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEY1) y disminucin del cociente FEV1/capacidad vital) es un factor favorecedor de la aparicin de complicaciones respiratorias postoperatorias. E1 tabaco, que se asocia frecuentemente al alcohol, puede perturbar la farmacocinetica de numerosos frmacos debido a su efecto inductor de las enzimas hepticas. Las conclusiones respecto a la abstinencia preoperatoria del tabaco son las siguientes: una interrupcin de 12 a 24 horas tiene efectos beneficiosos sobre la funcin cardiovascular, por disminucin de la concentracin sangunea de carboxihemoglobina; si la interrupcin es de algunos das, mejora la fisiologa mucociliar; con 1 o 2 semanas de abstinencia, disminuye la hipersecrecin traqueobronquial; se necesita una interrupcin de 4 a 6 semanas para

disminuir la frecuencia de las complicaciones respiratorias postoperatorias; una abstinencia de 6 a 8 semanas tiene un efecto favorable en el metabolismo heptico de los frmacos y las modificaciones inmunitarias.

Tratamientos en curso

INTERFERENCIAS MEDICAMENTOSAS
Los pacientes examinados en la consulta preanestesica siguen con frecuencia tratamientos mdicos de larga duracin. A los medicamentos prescritos, se debe aadir la automedicacin (tranquilizantes, aspirina, laxantes, etc.), que el paciente suele omitir indicar. Tampoco hay que olvidar los frmacos administrados por va local (cutnea, inhalacin, colirios), que se absorben y pueden dar lugar a interferencias medicamentosas. Los tratamientos mdicos exponen a dos riesgos potenciales: las interferencias farmacolgicas con los frmacos anestsicos y las interferencias con los mecanismos fisiolgicos de adaptacin a la anestesia y al acto quirrgico (posiciones operatorias, variaciones volemicas rpidas, compresiones o pinzamientos vasculares); el desequilibrio de la afeccin tratada en caso de interrupcin brusca del medicamento. El esquema teraputico recomendado depende del nivel de riesgo, bajo, moderado o alto. Un grupo de expertos, dicto Recomendaciones para la prctica clnica. Se han establecido dichos para los principales tipos de droga.

A).- apendicetoma complicada B).- ciruga para enfermedades inflamatorias C).- infecciosas del intestino delgado o del colon

Las disecciones amplias, hernorragicas o de duracin anormalmente prolongada hacen pasar las intervenciones de riesgo quirrgico 2 a riesgo quirrgico 3. 1.- edad > 40 aos 2.-anticoncepcin oral por estrgenos; cardiopata descompensada a

Varices. 3.- infeccin preoperatoria generalizada O localizada aguda 4.- posparto 5.- obesidad El riesgo aumenta en presencia de varios factores De riesgo. Moderado

Ciruga neoplsica: vescula, vias biliares estomago esfago pncreas intestino delgado, colon, recto esplenectomia

ciruga de las glndulas suprarrenales con hipercorticismo; cncer actual o evolutivo. antecedente tromboembo1ico parlisis de los miembros inferiores

 (tras accidente vascular cerebral, por ejemplo) -- sndrome mieloproliferativo hipercoagulabilidad en AT III % resistencia a la protena C activada anticoagulante circulante anticuerpos antifosfolipidos dficit conocidos en protena C y S,

Validado en la literatura; El factor de riesgo edad > 40 aos no debe ser tenido en cuenta para Evaluar el riesgo tromboembolico en la ciruga menor (nivel de riesgo quirrgico ALTO

-- Medicacin preanestesica ---Prevencin de la enfermedad tromboembo1ica Prevencin y tratamiento del dolor postoperatorio Profilaxis antibitica

-- transfusin sangunea -- Monitorizacin -- Tipo de vigilancia postoperatoria

Las potenciales interferencias medicamentosas intranestesicas son numerosas, pero los accidentes graves son excepcionales. Por el contrario, la interrupcin repentina de ciertos medicamentos con los frmacos de accin cardiovascular expone al paciente a un efecto rebote y a accidentes, como las crisis hipertensivas y la isquemia miocrdica. Durante la consulta preanestesica, el anestesio1ogo debe verificar el cumplimiento del tratamiento y precisar, preferentemente por escrito, que este debe proseguirse, a menudo hasta la maana del da de la intervencin. Esto es particularmente importante en caso de

ciruga ambulatoria. Los medicamentos implicados con ms frecuencia en complicaciones anestsicas son los frmacos cardiovasculares y los frmacos que actan sobre el sistema nervioso central. Entre estos ltimos, los accidentes mas serios se han descrito con los inhibidores de la monoamino-xidasa (IMAO) no selectivos. Los inhibidores selectivos de la monoaminoxidasa B (MAO-B) no presentan los mismos inconvenientes. En general, los medicamentos antidepresivos pueden continuarse durante el periodo preoperatorio inmediato. Si es necesario, una consulta con el psiquiatra permitir adaptar el tratamiento. Todos los tratamientos de accin cardiovascular deben mantenerse hasta la vspera o la maana de la intervencin. En el caso de los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina de vida media larga (por ejemplo, captopril) utilizados como antihipertensivos, se aconseja interrumpir el tratamiento de 12 a 36 horas antes de la induccin anestsica si se trata de ciruga mayor.

Ciruga no neoplsica, por ejemplo: -- apendicetoma simple -- tratamiento de hernia inguinal y crural De duracin anormalmente prolongada hacen pasar las intervenciones de riesgo quirrgico I a riesgo quirrgico 2.

Ausencia de factor de riesgo tromboembo1ico aparte de la edad son BAJO

Cribado

-- Antecedentes y exploracin fsica -Cuestionario CAGE (Chronic Alcoholism General Evaluation) relativo a los hbitos alcoho1icos:

Ya ha sentido la necesidad de disminuir su consumo de alcohol? Ya le ha hecho notar su entorno que consume demasiado alcohol? Ha tenido alguna vez la impresin de que bebe demasiado? Ya ha sentido la necesidad de beber alcohol por la maana para sentir-

Se en forma? -- Marcadores biolgicos: y-glutamiltransferasa, volumen corpuscular medio

Conducta a seguir

--

Si CAGE = 3 o CAGE = 2 y al menos un marcador positivo: necesidad de instaurar un tratamiento preventivo preoperatorio o inmediatamente pos-operatorio

-- Si CAGE < 2 pero hay dos marcadores positivos: -Volver a realizar una evaluacin (antecedentes, cuestionario relativo a los hbitos alcoho1icos)

-- instituir un tratamiento preventivo preoperatorio o inmediatamente post-operatorio

ANTICONCEPCION ORAL Y TRATAMIENTO HORMONAL DE LA MENOPAUSIA La anticoncepcin oral no aumenta de manera pronunciada las complicaciones tromboembo1icas postoperatorias. Es un factor favorecedor, sobre todo si se asocia a otros factores, tales como la obesidad, las varices de los miembros inferiores, los antecedentes familiares de flebitis y los dficit constitucional-les del factor que se opone a la coagulacin, como la resistencia a la protena C activada debida a la mutacin que ocasiona el defecto denominado factor V Leiden. La influencia de la composicin del anticonceptivo oral, dosis baja de estrgenos y naturaleza del progestageno, es controvertida E1 riesgo de enfermedad tromboembo1ica aumenta levemente con el tratamiento de reemplazo hormonal de la menopausia.

Es preciso tener en cuenta estos riesgos a la hora de elegir el tratamiento profilctico perioperatorio de la enfermedad tromboembo1ica.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS E1 riesgo hemorrgico intraoperatorio y postoperatorio relacionado con la toma de antiagregantes plaquetarios se evala de diversas maneras. Este riesgo es moderado para el cido acetilsaliclico y mayor para la ticlopidina y el clopidogrel. E1 efecto inhibidor de los antiagregantes plaquetarios es irrever sible y la normalizacin de la funcin hemosttica plaquetaria requiere la formacin de nuevas plaquetas, es decir, de 5 a 8 dias.Los antiagregantes plaquetarios aumentan el tiempo de sangra. Sin embargo, las variabilidades interindividuales y metodologicas de esta prueba son demasiado grandes como para poder utilizarla en la evaluacin del riesgo hemorrgico intraoperatorio. Excepto en casos concretos, no se recomienda realizar esta prueba en los pacientes sometidos a un tratamiento con antiagregantes plaquetarios. En caso de intervenciones con alto riesgo hemorrgico o de anestesia locorregional, el tratamiento con antiagregantes plaquetarios deben interrumpirse por lo menos 5 das antes de la operacin. A veces, el tratamiento con antiagregantes puede suspenderse durante el tiempo de la intervencin, sin necesidad de recurrir a la heparina. En algunos casos, se preconiza la sustitucin por flurbiprofeno, en la dosis de 100 mg/24 h, en pacientes en los que se precisa cierta accin antiagregante plaquetaria. No obstante, esta actitud no ha sido validada por un estudio cientfico irrefutable. Cuando el riesgo de accidente tromboembolico es grande (vlvula cardiaca mecnica, sobre todo en posicin aortica, endoprotesis coronaria, accidente isquemico cerebral), se debe instaurar un tratamiento anticoagulante eficaz con heparina. En ciertos casos, el cirujano acepta operar a un paciente sin interrumpir el tratamiento con antiagregantes plaquetarios. En los casos difciles, la discusin entre el cirujano y el neurlogo o el cardio1ogo permite determinar la mejor estrategia teraputica. Los antinflamatorios no esteroides tienen un efecto anti-agregante plaquetario moderado y, la mayora de las veces, no es necesario prever una interrupcin del tratamiento de ms de 12 a 24 horas.

TRATAMIENTO CON ANTIVITAMINAS K E1 mantenimiento del tratamiento con una antivitamina K expone a un riesgo hemorrgico grande. Cuando es necesario continuar el tratamiento anticoagulante, la actitud vara de acuerdo con la importancia de la operacin. En intervenciones superficiales o de ciruga menor, el cirujano puede estar de acuerdo con la continuacin del tratamiento, adaptando

eventualmente su tcnica. Esto sucede, por ejemplo, en las extracciones dentales o la operacin de cataratas, que puede practicarse con anestesia local. Sin embargo, en la mayora de las intervenciones es necesario suspender las antivitaminas K y sustituirlas por heparina. La eleccin entre heparina convencional o heparina de bajo peso molecular, las dosis y el ritmo de administracin dependen de la indicacin del tratamiento anticoagulante.

Ansiedad y evaluacin psicolgica

La difusin de la informacin para el publico en general y la repercusin en los medios de comunicacin de algunos accidentes anestsicos han contribuido a la identificacin de la anestesia y de sus especificidades .Los pacientes suelen expresar temores y angustia con respecto a la anestesia. La angustia es un malestar psquico y fsico que nace de la sensacin de peligro inmediato y se caracteriza por un temor difuso, que puede ir de la inquietud al pnico. La ansiedad puede ser una caracterstica constitucional de la personalidad del paciente (ansiedad-rasgo) o bien ser causada por el acto quirrgico (ansiedad-estado). La ansiedad generada por la anestesia y la ciruga no tiene necesariamente un impacto negativo en el periodo perioperatorio y, en cierta medida, se trata de una disposicin psicolgica normal que permite al paciente afrontar mejor la intervencin. Los estudios clnicos han puesto en evidencia la dificultad para apreciar, durante la consulta preanestesica, el grado de ansiedad.

Menos de 40 40 a 50 50 a 60 Mas de 60

Ninguno ECG ECG

ECG Radiografa de trax* Glucemia* Hematocrito o hemoglobina* Creatinina* Ionograma sanguneo*

Prueba de embarazo? Prueba de embarazo? ECG

Preguntas de tipo A

--

LHa sangrado el paciente mas de 24 horas o ha necesitado una transfusin sangunea despus de una intervencin quirrgica menor (circuncisin, amigdalectomia)? Les ha producido una hemorragia prolongada despus de una extraccin dental o una recidiva hemorrgica pasadas 24 horas?

--

-- Existen antecedentes de hematuria inexplicada? -Ha consumido el paciente, en las 2 semanas precedentes, medicamentos con actividad antiagregante plaquetaria (aspirina, ticlopidina, clopidogrel)? Opone la exploracin fsica en evidencia equimosis anormales, petequias, signos de malnutricin o malabsorcion, signos de enfermedad heptica o hematolgica?

Preguntas de tipo B

-- Se han producido los incidentes precedentes en los padres o en los varones del lado materno?

-- Existen equimosis fciles sin causa aparente? -- Ha sido necesario en una epistaxis un taponamiento quirrgico para ase-gurar la hemostasia? -- Sangran los sitios de puncin venosa mas de 15 minutos tras la aplicacin del oposito? -- Ha sido el paciente advertido anteriormente de una tendencia anormal al sangrado?

Una respuesta positiva a las pregunta del tipo A o dos respuestas positivas a las preguntas del tipo B indican una historia clnica positiva de trastorno de la hemostasia.

Constitucional de factor XII o la presencia de anticoagulante atpico circulante aumentan el riesgo trombotico y no el riesgo hemorrgico. E1 tiempo de sangra es un indicador de la hemostasia primaria al explorar los trastornos cuantitativos y cualitativos de las plaquetas, el factor Von Willebrand y las anomalas vasculares. Sin embargo, la interpretacin de los resultados de este examen es difcil debido a la variabilidad de las zonas de normalidad y a la dificultad de estandarizar su prctica. Por consiguiente, no es un examen de rutina, sino que se reserva a algunos casos particulares, y es preciso canalizar su realizacin a un laboratorio competente. En ausencia de signos de alarma, la anestesia locorregional no justifica la realizacin de pruebas de hemostasia.

Informacin del paciente

La evolucin de la mentalidad y, en muchos paises, las obligaciones reglamentarias han hecho de la informacin del paciente un elemento clave de las relaciones contractuales paciente-medico. E1 objetivo de esta informacin es permitir al paciente que haga una eleccin fundamentada, para que pueda rechazar o aceptar el tratamiento propuesto. La informacin en forma escrita no dispensa de una informacin verbal; ambas son complementarias y su contenido debe estar adaptado a la situacin clnica.

La informacin debe ser sencilla, inteligible y fidedigna. Si bien no puede ser exhaustiva, debe permitir evitar cualquier malentendido y ayudar al paciente a comprender el objetivo medico perseguido y los procedimientos que se le proponen. E1 contenido de la informaci6n es objeto de discusiones, pero deberla incluir los siguientes elementos. El enunciado esquemtico de la intervencin proyectada y el control de que el paciente lo comprende de manera suficiente; -- la tcnica anestsica propuesta y su descripcin resumida, sobre todo en caso de anestesia locorregional; asimismo, si es necesario, los principales argumentos de la eleccin entre una anestesia general y una anestesia locorregional; -- los incidentes y los accidentes potenciales , que incluyen los riesgos graves definidos como aquellos que, por su naturaleza, pueden tener consecuencias mortales o invalidantes, e incluso importantes consecuencias estticas, teniendo en cuenta sus repercusiones psicolgicas o sociales; todos estos riesgos deben mencionarse, incluso aquellos que son excepcionales. -- las modalidades de ayuno preanestesico, tanto para una anestesia locorregional como para una anestesia general; -- la eventual medicacin preanestesica, su objetivo y las consecuencias sobre la vigilancia y la reactividad; -- las modalidades de la vigilancia postanestesica: en la sala de recuperacin anestsica, en la unidad de vigilancia intensiva e incluso en la sala de reanimacin; -- si el medico que efecta la consulta prev que no seria e1 mismo quien practique la anestesia, debe comunicar esto al paciente y precisarle que el anestesio1ogo que llevar a cabo este acto le vera antes de la intervencin, despus de consultar su historia clnica; A1 termino de la entrevista, el anestesio1ogico debe tomarse el tiempo para responder a todas las preguntas del paciente.

Caso particular de la transfusin sangunea

En el caso particular de los pacientes que rechazan la transfusin, como por ejemplo los testigos de Jehov, es aconsejable que el medico anestesio1ogo indique claramente al paciente dentro de que limites se respetar el principio del consentimiento del paciente.

Aplicacin Prctica Las encuestas de opinin que han analizado las expectativas de los pacientes en relacin con el contenido y el grado de informacin sobre la anestesia han sacado a la luz las dificultades del problema. En un estudio, cerca del 80 % de los pacientes solicitaron informacin, pero el grado de la demanda, informacin superficial o por el contrario detallada, es muy variable segn el paciente. En general, los pacientes que ms informacin solicitan son los ms ansiosos. E1 deseo de estar informado depende, en parte, del medio sociocultural y las diferencias entre los pacientes son claras En las encuestas que conciernen a la anestesia y al periodo postoperatorio, las cuestiones que mas preocupan a los pacientes son las referidas a la tcnica anestsica, las complicaciones de la anestesia, las complicaciones quirrgicas, el dolor postoperatorio y las nauseas y vmitos. Las otras preocupaciones se refieren a temores ms personales, como el miedo de no despertarse o de despertarse antes del final de la operacin, el miedo de hablar durante la intervencin y revelar secretos, y el miedo de perder el pudor. Sin embargo, la informacin demasiado detallada puede tranquilizar a algunos pacientes, pero tambin despertar nuevos temores en otros. La calidad de la informacin recibida durante el periodo preoperatorio contribuye a la satisfaccin del paciente. No obstante, esta satisfaccin es muy difcil de evaluar y los mtodos de evaluacin son imperfectos y, a menudo, difciles de aplicar . En un estudio, la mayora de pacientes consideran que la visita preanestesica era til, pero el recuerdo que conservaron del contenido de las cuestiones planteadas por el anestesista fuel muy incompleto. En los centros en los que el medico que realiza la consulta y el que practica la anestesia son diferentes, lo que es cada vez mas frecuente, es indispensable informar de ello al paciente.

Instrucciones preoperatorios

Durante la consulta preanestesica, el paciente debe recibir una informacin oral y escrita con las instrucciones que deber seguir en el periodo perioperatorio. La informacin oral debe focalizarse ms particularmente en la toma de medicamentos la vspera y la maana de la intervencin, las modalidades del ayuno preoperatorio y, eventualmente, las instrucciones especficas de la anestesia ambulatoria.

AYUNO PREOPERATORIO

exmenes En el adulto, se considera que el periodo de ayuno necesario para prevenir el riesgo de sndrome de aspiracin (sndrome de Mendelson) es de 6 a 8 horas (a partir de medianoche para los pacientes operados por la maana). Los factores que aumentan el riesgo de aspiracin bronquial son: clase ASA alta, urgencia, oclusin intestinal aguda, aumento de la presin intraabdominal, trastornos de la conciencia, estomago lleno (ingesta so1ida reciente), embarazo, reflujo gastroesofagico, induccin de la anestesia general (dificultades de intubacin) y extubacion. En cambio, la obesidad no aumenta el riesgo de aspiracin bronquial. En los pacientes diabticos, la paresia gstrica debida a la disautonomia neurovegetativa retrasa la evacuacin de los so1idos, pero no la de los lquidos. Por lo tanto, si se respeta el ayuno para los so1idos, el riesgo de aspiracin en estos pacientes no aumenta. Numerosos estudios clnicos han mostrado que es posible modificar las reglas del ayuno preanestesico sin comprometer la seguridad de los pacientes anestesiados. As, no existe ninguna diferencia de volumen y de acidez del liquido gstrico entre un grupo de pacientes adultos que ingieren lquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia (volumen de hasta 400 ml), y un grupo de pacientes sometidos a un ayuno de 6 horas 1621. En el adulto sin factores de riesgo, antes de una anestesia general o locorregional es suficiente un ayuno de 2 horas para los lquidos claros. Se recomienda un ayuno de por lo menos 6 horas para absorber una comida ligera o leche. La ingesta de alimentos fritos o grasos, o de carne puede prolongar el tiempo de vaciado gstrico (cuadro VIII).

(1) Estas recomendaciones se aplican a los pacientes sanos sometidos a una intervencin quirrgica programada. No se aplican a las mujeres embarazadas. E1 cumplimiento de estas recomendaciones no garantiza el vaciado gstrico. (2) Las duraciones de ayuno indicadas se aplican a los pacientes de todas las edades. (3) Ejemplos de lquidos claros: agua, zumos de fruta sin pulpa, bebidas gaseosas, te y caf. (4) Una comida ligera esta compuesta por tostadas y lquidos claros. Las comidas que incluyen alimentos grasos o fritos o carne alargan el tiempo de vaciado gstrico. Para fijar la duracin del ayuno se deben tener en cuenta el tipo y la cantidad de los alimentos ingeridos. Clasificacin ASA

Uno de los principales objetivos de la consulta preanestesica es aumentar la seguridad de la anestesia. Para alcanzar este objetivo, es til evaluar, aunque sea aproximadamente, el riesgo anestsico. Uno de los factores ms determinantes de este riesgo es el estado clnico del paciente antes de la intervencin. La evaluacin del estado clnico del paciente mediante la clasificacin de la American Society Of. Anesthe siologists esta sumamente difundida, debido a su simplicidad y a su bastante buen valor predictivo (cuadro IX). Ciertas complicaciones anestsicas son imprevisibles, como los accidentes anafilactoides, el bloqueo neuromuscular prolongado tras la administracin de succinilcolina o de mivacurio, y los accidentes debidos a un error del anestesio1ogo o a un fallo de los aparatos. A pesar de esto, la clasificaci6n ASA es un indicador til para el manejo anestsico de un paciente, sobre todo si el medico anestesio1ogo que ha realizado la consulta preanestesica no es el que efecta la anestesia. Un paciente clasificado como ASA 3 y, con mayor motivo, ASA 4 hace que el medico este mas alerta y justifica una adaptacin de la tcnica anestsica y los mtodos de monitorizacin.

Liquido claro (3) Comida ligera (4)

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Paciente con buena salud, sin otra afeccin que la que requiere el acto quirrgico.

Hernia inguinal

2 Paciente con una enfermedad general moderada Hipertensin arterial bien controlada con el tratamiento, obesidad moderada, diabetes controlada con el rgimen

3 Paciente con una enfermedad general grave pero no invalidante coronaria con angor, obesidad patolgica, insuficiencia respiratoria moderada

Insuficiencia

4 Paciente con una enfermedad general invalidante que compromete Insuficiencia cardiaca grave, insuficiencia respiratoria tratada con el pronostico vital oxigenoterapia, insuficiencia heptica grave. 5 Paciente moribundo que no sobrevivira 24 horas, con o sin Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal en estado de shock la operacin

La letra; U; se aade en caso de intervencin realizada de urgencias.

Teraputico. Se excluyen los exmenes preoperatorios que se prescriben con vistas a una ciruga cardiaca, intracraneal, pulmonar u obsttrica. Se supone que los pacientes a los que refieren estas recomendaciones tienen cierto grado de educacin medica y tienen funciones intelectuales compatibles con un interrogatorio medico.

Radiografa de trax

La radiografa de trax preoperatoria de rutina no esta justificada en la poblacin definida precedentemente; -- sin embargo, puede ser aconsejable en los pacientes que figuran en una de las siguientes categoras: -- los pacientes que han llegado recientemente de una zona de endemia tuberculosa y sin control radiolgico desde hace un ao; -- los pacientes discapacitados o, de manera general, aquellos en los que no es posible apreciar clnicamente la funcin cardiaca o respiratoria.

Electrocardiograma (ECG) No existe ningn argumento cientfico que justifique practicar un ECG sistemtico preoperatorio en los pacientes de menos de 40 aos, asintomtico, sin factores de riesgo, de clase ASA I o II. Por el contrario, el riesgo de falsos positivos puede exceder al beneficio potencial de un ECG realizado en estas condiciones.

La probabilidad de que una anomala sintomtica pase desapercibida aumenta de manera exponencial con la edad, sin que se hayan podido evaluar correctamente las consecuencias de este desconocimiento. La existencia de uno o varios factores de riesgo (diabetes, dislipidemia, tabaquismo, hipertensin arterial), la imposibilidad de realizar una evaluacin clnica o una evaluacin no fiable, as como la toma de medicamentos que puedan asociarse a anomalas electrocardiogrficas incitan a practicar un ECG de cribado independientemente de la edad. Puede ser necesario realizar una evaluacin cardiologica complementaria en funcin de la intervencin programada (operacin de alto riesgo cardiovascular). En este caso, debe realizarse con suficiente anterioridad para permitir una eventual modificaci6n de la estrategia diagnostica o teraputica.

Hemograma No existe ningn estudio que demuestre la utilidad de efectuar sistemticamente un Hemograma. Si no existen signos de alerta o factores de riesgo de anemia, el Hemograma so1o se realiza de manera sistemtica en los pacientes que sern sometidos a una intervencin hemorrgica. Tampoco existe ningn estudio que trate del inters de la bsqueda de una hiperleucocitosis si no existen signos de alerta.

Exmenes de hemostasia La anamnesis y el examen clnico son sumamente importantes en la bsqueda de una anomala de la coagulacin. Cuando la anamnesis y el examen clnico permiten asegurarse de la ausencia de tal anomala, no parece til realizar exmenes de hemostasia, excepto en los casos quirrgicos con un riesgo hemorrgico particular. Si se prescriben estos exmenes, las pruebas mas tiles son el tiempo de tromboplastina parcial (TTPA) y el recuento plaquetario. E1 grupo de trabajo ha estimado que, cuando se solicitan exmenes de hemostasia, hay que disponer de sus resultados suficiente tiempo antes de la intervencin, para poder realizar eventuales modificaciones diagnosticas o teraputicas.

 Exmenes bioquimicos sanguneos Se trata del Ionograma, y de la determinacin de la concentracin de Creatinina (de preferencia con urea) y de la glucemia. Ningn estudio controlado ha puesto en evidencia el inters de realizar estos exmenes bioquimicos antes de una anestesia. Las anomalas son infrecuentes y so1o excepcionalmente conducen a una modificacin; por consiguiente, no deberan solicitarse en los pacientes ASA I y II sin signos de alarma.

Exmenes inmunohematologicos Se prescriben para no retrasar una transfusin sangunea intraoperatoria, respetando las mximas condiciones de seguridad en este terreno. Por lo tanto, su prescripcin depende de la evaluacin de la probabilidad de tener que realizar una transfusin. En particular, es necesario determinar el grupo sanguneo (ABO y RH) y disponer de una fenotipificacion y una investigacin reciente de aglutininas irregulares. Estos no se justifican si el riesgo de transfusin preoperatoria es bajo.