Guas de manejo en urgencias pediatra

Hospital Jurez de Mxico Dr. David E. Barreto Garca

HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO SERVICIO DE URGENCIAS PEDIATRIA GUIAS DE MANEJO DE URGENCIAS PEDIATRIA LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.
Dr. David E: Barreto Garca. Intensivista Pediatra.
Mtodo de Holliday Segar. Estima de forma ms adecuada el requerimiento de lquidos de nios de 10 a 30 kg de peso. No debe usarse en neonatos ya que subestima el requerimiento mnimo necesarios. En caso de diarrea debemos realizar el incremento de acuerdo al dficit hdrico que presente el nio. Tabla de requerimientos hdricos segn Holliday Segar Peso Los primeros 10 Kg Por cada Kg del 11 al 20 Por cada Kg extra a 20 Kg Requerimientos de H2O 100 ml/kg/24h 50 ml/kg/24h 20 ml/Kg/24h Velocidad de infusin 4 ml/h 2ml/h 1ml/h

Por cada 100 ml de H2O que sea calculado se requiere 2 a 3 mEq de sodio y 2 mEq de potasio. Ejemplo: nia de 15 Kg y de 3 aos de edad, se le calcularan soluciones parenterales por ayuno quirrgico. Paso1) Por Holliday Segar calculamos los requerimientos hdricos. Por los primeros 10 kg: 100 ml/kg/24 h x 10 Kg (primeros 10 Kg) = 1000 mL para 24 h 50ml/kg/24h x 5 Kg(los 5 kg restantes) = 250 mL para 24

Por los siguientes 5Kg restantes: horas

Requerimientos hdricos totales para 24 horas: 1500 mL de H2O Paso 2) Calculamos requerimientos de sodio: recordemos que se requieren en promedio de 2 a 3 mEq de sodio por cada 100 mL de lquidos de requerimiento en 24 h.

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Hospital Jurez de Mxico Dr. David E. Barreto Garca Si requerimos 1500 mL de H2O para 24 horas, cul sera el requerimiento de sodio para 24 horas de esta nia? 3 mEq Na.100 mL H2O X..1250 mL H2O X= (1250 mL H2O para 24 h x 3 mEq Na)/100 mL H2O X=37.5 mEq de sodio para 24 horas. Esos 37.5 mEq de sodio los otorgaremos en forma de solucin salina al 0.9% la cual contiene 15.4 mEq de sodio por cada 100 ml de solucin, una nueva regla de 3: 100 mL de Solucin NaCl15.4mEq de sodio X37.5 mEq de sodio X= (37.5 mEq de sodio x 100 mL de solucin salina 0.9%)/ 15.4 mEq de sodio X=243 mL de solucin salina 0.9% Este volumen calculado corresponde al requerimiento de sodio de 24 horas de nuestro paciente y ser el volumen restado al total de lquidos de requerimientos calculados para 24 horas: 1250 mL de H2O para 24 h 243 mL de NaCL al 0.9% = 1007 mL de H2O los cuales se administraran en forma de SG 5%. Paso 3) Clculo del potasio. Se requieren 2 mEq de Potasio en forma de KCL por cada 100 mL de lquidos administrados. Por regla de tres: 1250 mL x KCl 100 mL.. 2mEq KCl X= (1250 mL H2O x 2 mEq KCl)/100 mL de H2O X= 25 mEq KCl La solucin de KCl puede venir de 2 mEq por mL o de 4 mEq por mL, de la presentacin depender el volumen administrado. No es necesario restar este volumen de los requerimientos de H2O totales ya que es un volumen de poca significancia. 2

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Hospital Jurez de Mxico Dr. David E. Barreto Garca Paso 4) Indicacin de los lquidos. Las indicaciones quedaran de la siguiente forma: Solucin glucosa al 5%.....................1007 mL Solucin salina 0.9%.........................243 mL KCl..25mEq Si la preparacin de las soluciones de base se realiza cada 8 horas se dividirn los clculos anteriores entre 3. Mtodo por superficie corporal. Utilizado en pacientes que tiene al menos 1 m2 de superficie corporal. En caso de tener menos los lquidos administrados se subestiman. Requerimientos de H2O: 1500 mL por cada m2 Superficie corporal. Requerimientos de sodio 30 50 mEq por cada m2 superficie corporal Requerimientos de potasio de 20 40 mEq por cada m2s de superficie corporal Ejemplo. Nio de 1.4 m2 de Superficie corporal. Paso 1) Clculo de lquidos. 1.4 m2 Superficie corporal x 1500 ml de requerimientos de H2O de 24 horas = 2100 mL de H2O para 24 horas. Paso 2) Clculo del sodio 1.4 m2 Superficie corporal x 20 mEq/L de requerimientos de sodio = 28 mEq de sodio para 24 horas. Volumen de solucin salina al 0.9% que se requiere: Por cada 100 ml de SSF se obtienen 15.4 mEq de Sodio. Qu volumen se requerir de SSF para obtener 28 mEq. Volumen que se requiere= (28 mEq x 100 ml)/ 15.4 mEq ml = 181 ml de SSF Paso 3) Calculo de potasio: 20 mEq KCl por cada m2SC x 1.4 m2 SC = 28 mEq de KCL para 24 horas.

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Hospital Jurez de Mxico Dr. David E. Barreto Garca El clculo del volumen es igual que para el caso anterior y la administracin de los lquidos para 28 horas y para cada turno es igual.

Balance hdrico
Ingresos Va oral Agua de oxidacin Total Egresos Prdidas insensibles Orina Heces Total Lactantes (mL/kg/24h) 100 120 10 12 110 140 45 - 55 50 80 5 10 110 140 Lactantes y nios mayores (mL/m2/24h) 1000 - 1600 200 1200 1800 600 600 1200 70 100 1200 1800

Velazquez JL. En el caso de tener va endovenosa se deber de realizar el clculo de los ingresos con la cantidad de soluciones que se administren por va enteral sean soluciones de base o medicamentos al igual que hemoderivados. Clculo del balance hdrico en nios con va oral Ingresos (lquidos por va oral ( o en su caso lquidos por va endovenosa como hemoderivados, medicamentos y soluciones parenterales)+ agua de oxidacin) Egresos (prdidas insensibles + orina + heces) Patologas que requieren balances hdricos positivos Sepsis y choque sptico en las primeras 24 horas de manejo. Deshidratacin por cualquier causa Choque hipovolmico hemorrgico.

Patologas que requieren balance hdrico negativos Cardiopatas congnitas con insuficiencia cardiaca por sobrecarga hdrica Neumona con sobre carga de lquidos Estados de hipervolemia (IRA y Crnica) Cada caso de debe particularizar de acuerdo a su evolucin clnica.

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Manejo de la deshidratacin Dr. David E: Barreto Garca. Intensivista Pediatra.

Datos de deshidratacin Sntomas y signos Observacin Sed Estado general Ojos Mucosa oral y lengua Respiracin Exploracin Signo del pliegue hmedo Pulso Llenado capilar Fontanela Estado neurolgico Plan de hidratacin Bien hidratado Deshidratacin (> 2 Choque hipovolmico signos) Aumentado Inquieto o irritable No puede beber Inconsciente hipotnico

Normal Alerta

Normales, llora con Hundidos, llora sin lgrimas lgrimas Hmeda Seca, saliva espesa Normal Rpida y profunda Ausente Normal < 2 segundos Normal Normal A De deshace con lentitud > 2 segundos Rpido 3 - 5 segundos Hundida Irritable o somnoliento B

Dbil o ausente >5 segundos Estuporoso o coma C

Plan A. manejo del nio con diarrea y no deshidratado. a) No suspender la va oral b) Aumentar la ingesta de lquidos en forma de sopa, caldo, atole, t claro, jugos de frutas diluidos c) Vida suero oral 75 ml por cada evacuacin en nios menores de 1 ao y en mayores de 1 ao ofrecer 125 ml. d) Datos de alarma: persistencia de los signos de deshidratacin, fiebre elevada persistente, moco y sangre en las evacuaciones, mal estado general, vmito incoercible, diarrea persistente de ms de 2 das. e) La mayora de los cuadros diarreicos en nios se auto limitan por ser de etiologa viral. Plan B a) No suspender la alimentacin al seno materno

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Hospital Jurez de Mxico Dr. David E. Barreto Garca b) Calcular la administracin de lquidos a 100 mL por cada Kg de peso y ofrecerlo en partes iguales durante 4 horas por medio de vaso, cuchara. c) Se fraccionara el volumen total en 8 partes y la meta ser administrar el volumen calculado cada 30 minutos y verificar los datos de deshidratacin despus de cada toma. d) Ejemplo: nio de 5 Kg de peso se calculan 100 ml de VSO por cada uno de esos Kg el clculo es de 500 mL para 4 horas y ofrecemos 62.5 mL cada 30 minutos de preferencia con cuchara, jeringa o vaso y no con mamila para evitar la aerofagia, plenitud gstrica y vmito. e) Si el paciente no remite la deshidratacin en un periodo de 8 horas se debe valorar el cambio a plan C (rehidratacin endovenosa), otra casusa de pasar a rehidratacin endovenosa son la presencia de vmitos o el rechazo total a la va enteral. Plan C de rehidratacin Para los casos de rehidratacin endovenosa se requerir la administracin de solucin salina al 0.9% o de Hartman como dicta el siguiente esquema: Primera hora: 50 mL/kg Segunda hora: 25 mL/Kg Tercera hora: 25 mL7Kg Recomendamos la solucin salina 0.9% por tener una osmolaridad similar al plasma. Al finalizar cada carga se deber realizar evaluacin cardiovascular de acuerdo a los siguientes puntos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Frecuencia y ritmo cardiaco Llenado capilar Uresis horaria Balance hdrico Presin arterial Estado neurolgico Lactato Dficit de base

En cuanto est en condiciones clnicas deber de iniciar la va oral y deber progresarse de acuerdo a tolerancia y evolucin clnica. Recordar que las cargas de lquido administradas durante el plan C es para mejorar el estado hemodinmico del nio y no para corregir totalmente la deshidratacin con la finalidad de evitar edema cerebral, sobre todo en nios que presenten trastornos electrolticos graves como en el caso de la deshidratacin hipernatrmica.

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Manejo de las alteraciones electrolticas Manejo de la hiponatremia

Definicin: se refiere a un sodio srico menor de 130 mEq/L Causas de hiponatremia hipovolmica A. Prdidas gastrointestinales aumentadas: diarrea, vmitos, tercer espacio, sondas en intestino delgado. B. Prdidas de la piel: quemaduras, sudoracin excesiva C. Prdidas renales: diurticos, sndrome perdedor de sal, deficiencia de mineralocorticoides. Causas de hiponatremia euvolmica A. B. C. D. E. F. Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica Sndrome nefrognico de antidiuresis inadecuada Deficiencia de glucocorticoides Hipotiroidismo Ingesta baja de solutos Polidipsia primaria

Causas de hiponatremia hipervolmica A. B. C. D. Sndrome nefrtico Insuficiencia cardiaca Insuficiencia heptica con cirrosis Insuficiencia renal aguda y crnica

Tratamiento especfico de la hiponatremia Evitar tratamientos agudos que eleven el sodio rpidamente. Limitarse a elevar el sodio entre 10 a 12 mEq/L en 24 horas y no ms de 18 mEq/L en 48 horas. En pacientes con grave sintomatologa y/o sodio menor de 120 mEq/L se debe incrementar de forma aguda el sodio hasta alcanzar un sodio srico de al menos de 120 mEq/L lo cual se consigue administrando solucin salina 3% en proporcin de 1 mL/kg hora. En adolescentes la velocidad de infusin es de 70 mL/hora por 4 horas hasta alcanzar al menos 120 mEq/L que se considera un lmite seguro y con baja probabilidad de presentar crisis convulsivas.

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Hospital Jurez de Mxico Dr. David E. Barreto Garca La administracin de sodio por va endovenosa puede ocasionar retencin hdrica por lo que podra usarse furosemida a dosis de 1 mg por kg si llegara a presentar este fenmeno.

Ejemplo Nio de 10 Kg de peso con sodio srico de 116 mEq/L que presenta crisis convulsivas. Para tratar esta hiponatremia de acuerdo a la gua anteriormente: 1) Subir el sodio srico de 116 a 120 mEq/L. Habr que administrar sodio al 3% a 1 ml kg hora, es decir 1ml x 10 kg de peso del nio x 4 horas (para subir 4 mEq de Sodio a 1 mEq por hora se requerirn al menos 4 horas). 2) La velocidad de infusin de la solucin salina ser de 10 mL/ hora por 4 horas con control srico de sodio al final de las 4 horas. 3) La solucin salina al 3% se puede preparar a travs de 17 mL de cloruro d sodio al 17.7% y 83 mL de Agua inyectable. Mtodo alternativo para manejo de la hiponatremia Con la siguiente frmula complementamos el dficit de sodio: Sodio requerido = (sodio deseado sodio actual) x peso x 0.6 Es altamente recomendable no elevar a ms de 10 mEq/L el sodio mediante esta frmula. Ejemplo: paciente de 6 Kg con sodio de 115 mEq/L incrementaremos el sodio a 125 mEq/L como mximo: Sodio requerido = (125mEq/L 115mEq/L) x 6 kg x 0.6 Sodio requerido = 36 mEq/L Si se administran en forma de solucin salina al 3% se requerir de 72 ml para administrarse en 24 horas, ya que por cada mL de sodio al 3% hay 0.5 mEq/L.

Manejo de la hipernatremia
Se conoce como hipernatremia a la concentracin srica de sodio por arriba de 150mEq/L, ya que concentraciones de sodio de entre 145 150mEq/L rara vez ocasionan sintomatologa. Causas de hipernatremia: prdidas cutneas, vmitos persistentes, colostoma, ileostoma prdidas renales de agua, diabetes inspida, tubolopatas renales, diurticos, disminucin de la ingesta de sodio, exceso de sodio, deshidratacin hipenatremica.

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Hospital Jurez de Mxico Dr. David E. Barreto Garca Manifestaciones clnicas: sed intensa, hipertermia, irritabilidad, letargia, hiperreflexia osteotendinosa, mioclona, fasciculaciones faciales, rigidez generalizada, crisis convulsivas, estado de coma. Manejo especfico Hipernatremia hipovolmica Corregir el estado de deplecin cardiovascular. Se debe administrar cargas de solucin salina 0.9% o de Hartman y en su caso repetir la carga segn estado cardiovascular. En ocasiones esta maniobra puede ser suficiente para corregir la hipernatremia. Si se ha corregido la hipovolemia y an persiste con hipernatremia, esta se considera hipernatremia euvolmica. Se recomienda disminuir el sodio a una velocidad no mayor de 1 mEq/L por hora en la fase rpida del tratamiento y no ms de 15 mEq/L en 24 horas. Es recomendado que en el caso de hipernatremia grave (sodio>170mEq/L) no debe de llevarse el sodio srico a menos de 150 mEq/L en las primeras 48 72 horas de tratamiento. La base del manejo es administrar el dficit de agua mediante la siguiente frmula: Dficit de agua libre = 4 mL x peso Kg x (sodio deseado sodio actual mEq/L) Otra frmula til para calcular el dficit de agua es la siguiente: Dficit de agua libre = ((sodio deseado sodio actual)/sodio deseado) x peso x 0.6 En caso de usar esta frmula el agua libre ser calculada en litros, el tipo de solucin administrar estar constituido por solucin salina al 0.22% la cual se constituye con una parte de cloruro de sodio al 0.9% y 3 partes de glucosa al 5%. Ejemplo: Calcular el dficit de agua de una nia de 10 kg con sodio de 162 mEq/L: Con la primera frmula la velocidad de infusin se agua sera: Dficit de agua = 4 mL x 10 kg x (152mE/L (sodio deseado) 162 mEq/L (sodio actual) Dficit de agua = 4mL x 10 Kg x 10 Dficit de agua = 400 mL

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Hospital Jurez de Mxico Dr. David E. Barreto Garca Con la segunda frmula sera: Dficit de agua libre = (150 160)/150 x 10 kg x 0.6 = 399 mL El resultado calculado independientemente del mtodo se administrar en forma de solucin salina al 20 22%, la cual se obtiene con la proporcin de solucin salina 0.9% y de SG5%. El dficit de agua se administra para no menos de 48 horas y la recomendacin de los expertos es no disminuir ms de 10 mEq/L por da.

Manejo de la hipokalemia
Definicin: hipokalemia hace referencia a potasio srico inferior a 3.5 mEq/L. Causas: ingresos insuficientes, prdidas extrarrenales de potasio (tracto gastrointestinal, sudor, dilisis peritoneal), prdidas renales de potasio (con presin arterial normal: tubulopatas, sndrome de Bartter, poliuria, hipercalcemia, antibiticos, cisplatino, diurticos, Cetoacidosis diabtica; con hipertensin arterial: sndrome de Cushing, estenosis de la arteria renal, hiperaldosteronismo primario, deficiencia de 17 alfa hidroxilasa, y 11 beta hidroxilasa). Manifestaciones clnicas: en caso de hipokalemia grave con potasio menor de 2.5 mEq/L se observan: debilidad muscular, distensin gstrica, leo para ltico, retencin urinaria, calambres, dolores musculares y parestesias, en nios pequeos pueden presentar letargo y confusin. Con potasio menor de 2 mEq/L puede haber parlisis ascendente y eventualmente paro respiratorio. Es necesario en todos los casos de hipokalemia tomar un electrocardiograma de 12 derivaciones para verificar y conocer los efectos electrofisiolgicos de la hipokalemia y establecer un manejo. Cambios electrocardiogrficos segn el grado de hipokalemia Potasio entre 2.5 mEq/L y 3 mEq/L: aplanamiento de la onda T, depresin del segmento ST y aparicin de ondas U. Potasio menor de 2.5 mEq/L: onda P prominente, depresin de la onda T, prominencia de la onda U, prolongacin de los intervalos PR, ensanchamiento del QRS. Potasio en orina > 20 mEq/L: considerar que la hipokalemia es por causas renales. Potasio en orina < 20 mEq/L: considerar que la hipokalemia es secundaria a causas extrarrenales.

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Hospital Jurez de Mxico Dr. David E. Barreto Garca Tratamiento de la hipokalemia Las indicaciones para tratar una hipokalemia incluyen: Evidencia de disfuncin cardiaca Hipokalemia grave Imposibilidad de utilizar la va oral En caso de hipokalemia grave con trastornos electrocardiogrficos se usa cloruro de potasio de 0.5 - 1 mEq/L de potasio por kg en un periodo de una hora. Se debe administrar en proporcin al menos de 1:2 con solucin fisiolgica y en una concentracin de la solucin que no exceda a 40 mEq/L. S se requiere mayor concentracin se debe usar la va central. Recordemos incrementar el aporte en caso de una hipokalemia, de acuerdo a niveles sricos.

Manejo de la Hiperkalemia
Definicin: concentracin de potasio de ms de 6 mmoL/L en recin nacidos o ms de 5.5 en nios de todas las edades y adultos. En ocasiones se obtiene niveles elevados de potasio y los niveles sricos son normales, a esto se le conoce como falsa hiperkalemia. Causas de falsa hiperkalemia: defecto en la toma de muestras de sangre, hemlisis en vitro, trombocitosis y leucocitosis, seudohiperkalemia familiar. Causas de hiperkalemia: falsa hiperkalemia (defectos en la obtencin de muestras de sangre, hemolisis in vitro, trombocitosis y leucocitosis, seudohiperkalemia familiar). Ingreso excesivo exgeno y endgeno (medicamentos, trasfusiones, exanguneotrasfusiones, suplemento orales, hemolisis intravascular, lesin tisular, hemorragia gastrointestinal, estados hipercatablicos, lisis tumoral), retencin exagerada (insuficiencia renal, defectos de la secrecin tubular de potasio), deficiencia de mineralocorticoides (enfermedad de Addison, deficiencia de 21 hidroxilasa, hipoaldosteronismo hiporreninmico, seudohipoaldosteronismo). Manifestaciones clnicas: se relacionan con la actividad elctrica de las membranas celulares. Arritmias, taquicardia supraventricular, bloqueo nodal auriculoventricular. Parlisis flcida, hiporreflexia osteotendinosa, insuficiencia de los msculos respiratorios. En el SNC la hiperkalemia puede ocasionar leucomalacia, especialmente en recin nacidos. Electrocardiograma Potasio srico entre 5.5 mEq/L a 6.0 mEq/L: aumento simtrico de la amplitud de la onda T y depresin del segmento ST: 11

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Hospital Jurez de Mxico Dr. David E. Barreto Garca Potasio srico entre 6 y 7 mEq/L: alargamiento del intervalo del PR, estrechamiento del complejo QRS, elevacin de la onda T. Potasio srico 7 a 8 mEq/L: aplanamiento de la onda P, mayor ensanchamiento del QRS; onda T picuda. Potasio srico mayor de 8 mEq/L: complejos QRS muy anchos ondas T muy picudas, fibrilacin ventricular y asistolia. En los casos de que se asocien a otras alteraciones hidroelectrolticas se potencializan los efectos de la hiperkalemia. Tratamiento de la hiperkalemia aguda 1. En caso de potasio mayor de 6 mmol/L se debe tratar enrgicamente la hiperkalemia. Estas son las opciones de tratamiento: 2. Gluconato de calcio a 100 mg kg dosis para administrarse en 3- 5 minutos. 3. Bicarbonato de sodio 2 mEq/L a pasar 1:1 en 5 a 10 minutos 4. Insulina regular 0.1 UI kg dosis ms 500 mg de glucosa por Kg de peso (1 mL de solucin glucosa al 50% por cada Kg de peso) a pasar en 30 60 minutos. 5. Salbutamol 4g/kg IV en 20 minutos diluido en 5 a 10 mL de solucin glucosa al 5%. 6. Salbutamol en nebulizacin 2.5 mg (<25 kg) a 5 mg (>25 Kg) en nebulizacin en 10 minutos 7. Resinas de intercambio inico sulfonato de poliestireno de sodio o calcio 1 g por Kg va enema o va oral 1 a 3 veces al da 8. Furosemide 1 mg kg dosis IV 9. Dilisis peritoneal

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