S E O

Avaliao
CONTEDO

Planos Anatmicos Direcionais do Corpo Avaliao do Paciente Nvel de Conscincia Histria Avaliao Rpida Instrumento Diagnstico para Problemas com lcool Avaliao Primria e Secundria de Paciente com Traumatismo Sete Sinais de Alerta para Cncer

Histria e Exame Fsico Padres de Sade Funcional de Gordon Tringulo de Avaliao Peditrica Sinais Vitais por Idade Categorias de Hipertenso em Adultos Escala de Medida da Fora das Pulsaes Avaliao Pulmonar Reaes Pupilares/Escala de Coma de Glasgow Avaliao da Pele: Edema, IMC/ASC, Converso de Medidas, Proporo Cintura/Quadril Frmulas/Medidas Mtricas Risco de Queda/Escala Morse de Quedas Avaliao da Dor Abuso Infantil Abuso de Idoso

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Lateral

Medial

Caudal

Medial

Lateral

Avaliao

Linha mdia DIREITA ESQUERDA

Ceflico

Proximal

Distal

Proximal

Distal

Planos Anatmicos Direcionais do Corpo

Planos Anatmicos do Corpo

Termo
Anterior Posterior Linha mdia Hemiclavicular Axilar mdia

Denio
Frente Costas Linha que se estende da extremidade ceflica caudal, passando pelo nariz e umbigo No meio da clavcula, paralela linha mdia No meio das axilas, paralela linha mdia

Terminologia das Parte do Corpo

Termo
Direita Esquerda Lateral Medial Superior Inferior Proximal Distal Dorsal Ventral Palmar

Denio
Lado direito do paciente Lado esquerdo do paciente Distante da linha mdia do paciente Mais prximo da linha mdia do paciente Em direo cabea (ceflico) Direo oposta cabea (caudal) Mais prximo da linha mdia (numa extremidade, mais prximo do tronco) Distante da linha mdia (numa extremidade, afastado do tronco na direo da extremidade livre) Na direo da coluna (superfcie posterior do corpo) Na direo do abdome (superfcie anterior do corpo) A regio frontal da mo
(continua)

Avaliao

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Avaliao

Terminologia das Partes do Corpo

Termo
Plantar Quadrante

(Continuao)

Denio
A parte inferior do p Elemento que descreve o abdome. Este se divide em quatro quadrantes, com o umbigo considerado o ponto central no qual tocam todos os quadrantes. Os quatro quadrantes so denominados quadrante superior direito (QSD), quadrante inferior direito (QID), quadrante superior esquerdo (QSE) e quadrante inferior esquerdo (QIE)

Vescula Estmago Fgado Arco costal Bao Quadrante superior direito Umbigo Crista ilaca Quadrante inferior direito Ceco Apndice Reto Snse pbica Intestino delgado

QSD

QSE

Quadrante superior esquerdo Colo

QID

QIE

Quadrante inferior esquerdo Ligamento inguinal

Quatro Quadrantes Abdominais

Descrio

Comportamento do Adulto

Comportamento da Criana
Criana est ativa e reage de forma adequada a estmulos dos pais e externos. Responde somente quando seu nome pronunciado pelos pais.

Alerta

Os olhos do paciente abrem-se de forma espontnea; parece atento e reage ao ambiente; obedece a comandos; os olhos acompanham pessoas e objetos.

Reage a estmulos verbais

Os olhos do paciente no se abrem de forma espontnea, embora se abram diante de estmulos verbais. O paciente consegue responder de alguma forma signicativa quando a ele direcionada a palavra.

Reage dor

O paciente no responde a perguntas, mas movimenta-se ou grita em resposta a algum estmulo doloroso, como apertar o lbulo da orelha.

Reage somente ao receber estmulo de dor, como apertar o leito da unha. Ausncia total de reao.

Avaliao

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Sem reao

O paciente no reage a qualquer estmulo.

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Avaliao

Histria
Descrio
Sintomas Alergias

Exemplos de Perguntas
Qual o seu problema?O que o trouxe ao hospital? (Principal queixa do paciente) Voc alrgico a alguma coisa?(medicamentos, alimentos, ltex, etc.) O que acontece quando usa algo que lhe causa alergia?(tentando saber o tipo de reao alrgica sentida pelo paciente) Est tomando algum medicamento?Por que voc est tomando o medicamento? Quando tomou o medicamento pela ltima vez? (receitado, no receitado, toterpico, chs, etc.) Voc j teve este problema?Voc tem outros problemas de sade? Qual foi a ltima vez em que comeu ou bebeu alguma coisa? Leso: Como voc se lesionou? Doena: O que causou o problema?

Medicamentos

Histria de sade passada ltima ingesto oral Eventos que levaram doena ou leso

Avaliao Rpida
Ao avaliar um paciente, procurar e sentir:
Deformidades Contuses Abrases (estar atento a salincias sseas para lceras de presso) Perfuraes ou penetraes Queimaduras Hipersensibilidade compresso Laceraes Edema

Instrumento Diagnstico para Problemas com lcool

Descrio
Concernncia da pessoa diante da possibilidade de um problema Aparente para os outros que existe um problema Conseqncias graves Evidncias de dependncia ou tolerncia

Exemplos de Perguntas
Alguma vez voc sentiu a necessidade de cortar/reduzir a bebida? Voc j se incomodou com crticas pelo fato de beber? Voc j se sentiu culpado quanto ao fato de beber? Voc j precisou de bebida alcolica pela manh para se curar de ressaca?

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Avaliao

Avaliao Primria e Secundria de Paciente com Traumatismo

Avaliao Primria: Descrio
Vias areas Respirao Circulao Incapacidade (estado neurolgico), nvel de conscincia

Avaliao Secundria: Descrio

Expor (tirar as roupas, manter paciente aquecido) Vericar sinais vitais Aplicar medidas de conforto Histria/avaliar da cabea aos ps Examinar superfcies posteriores

Sete Sinais de Alerta para Cncer

Descrio
1. Mudana nos hbitos intestinais e urinrios 2. Laringite ou faringite que no cura 3. Sangramento ou secreo incomum 4. Espessamento ou ndulo na mama ou em outro local 5. Refere indigesto ou disfagia 6. Alterao bvia em verruga ou sinal 7. Tosse ou rouquido inoportuna

Histria e Exame Fsico

Componente
Antecedentes

Histria
Dados biogrcos Queixa principal Medicamentos/alergia Histria de sade passada Histria familiar Histria social Prurido, mudanas no banho, uso de loes, sabonetes Cefalia, vertigem, sncope Mudanas na viso Ouvidos: alterao na audio, zumbido Nariz: ronco, alterao na respirao Boca: ltima consulta ao dentista

Exame Fsico

Pele

Exantemas, leses, feridas, ressecamento, hematomas, temperatura e cor Cabea: formato, caractersticas do cabelo, couro cabeludo, aspectos faciais Olhos: movimentos, reao pupilar, secreo, cor Orelhas: formato, cor da pele, tmpanos intactos, cermen, secreo Nariz: desobstruo das vias nasais, secreo Boca: mucosa, dentes, gengivas, leses orais Amplitude de movimentos (linfonodos), tireide, pulsos carotdeos, intumescncia, ou tumerao, ndulos Estado mental: orientao na pessoa, lugar e tempo e percepo e expresso da linguagem, memria
(continua)

Cabea/face

Pescoo

Dor, rigidez, atividade que agrava os sintomas

Neurolgico

Mudanas no raciocnio, cognio, padro de sono, convulses, parestesias

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Avaliao

Histria e Exame Fsico

Componente
Cardiovascular

(Continuao)

Histria
Palpitaes, dor no peito, extremidades frias

Exame Fsico
Sons cardacos, pulsos, edema. Cianose ou baqueteamento do leito ungueal Esforo respiratrio anterior/posterior do trax, simetria do esforo, sons pulmonares quanto a sibilos, roncos, estridor devem ser sem rudos adventcios em todos os campos Abdome quanto condio da pele, distenso, cicatrizes, obesidade, hrnias, hemorridas. Palpar em busca de massas, hipersensibilidade, rigidez. Percutir em busca de macicez, timpanismo, ressonncia e uniformidade. Auscultar em busca de sons intestinais (normais a cada 15-20 segundos) Higiene, condies da pele, leses Leses, secrees, odores Edema nas articulaes, simetria dos lados direito e esquerdo, fora muscular, presena de deformaes, TVP, pulsos distais

Respiratrio

Tosse, soluos, hemoptise

Gastrintestinal

Padres alimentares, problemas com a digesto, mudanas nas fezes, qualquer dor abdominal

Urinrio Reprodutor

Musculoesqueltico

Nocturia, disuria, urgncia, hesitao Impotncia (homens), histria menstrual (mulheres) Limites de amplitude de movimentos, mudanas no modo de andar

Padres de Sade Funcional de Gordon

Padro
Percepo de sade/ controle de sade Nutricional/metablico Eliminao Atividade/repouso Cognitivo/perceptivo Autopercepo/ autoconceito Participao/relacionamento Sexualidade/reproduo Enfrentamento/ tolerncia ao estresse Valor/crena

Crena/Comportamento a Avaliar
Percepo de sade e bem-estar; conhecimento/adeso ao regime positivo de cuidados de sade Hbitos alimentares, altura, peso, idade Hbitos intestinais e urinrios Atividade e exerccio habituais, hbitos de sono Capacidade de uso de todos os sentidos para perceber o ambiente Compreenso das capacidades e autovalorizao Responsabilidades e formas de relacionar-se com outros Conhecimento/percepo do sexo e da reproduo Capacidade para lidar com o estresse ou suport-lo Valores, crenas, metas de vida, prticas espirituais

(Adaptado e resumido de Gordon, M. (2002) Manual of Nursing Diagnosis [10th Ed] ST.Louis: Mosby.)

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Avaliao

Tringulo de Avaliao Peditrica Primeira Impresso Aparncia

Estado mental Tnus muscular Posio do corpo

Respirao
Movimentos visveis Trabalho respiratrio (normal/aumentado)

Circulao
Cor

Sinais Vitais por Idade

Pulso (batimentos por minuto)
Adulto (mais de 18 anos) Adolescente (12-18 anos) Criana (5-12 anos) Pr-escolar (4-5 anos) Criana que comea a andar (1-3 anos) Bebs (1 ms-1 ano) Recm-nascido (0-1 ms) 60-100 60-100 70-120 80-140 90-150 100-160 120-160

Respiratrio (respiraes por minuto)

12-20 12-16 18-30 22-34 24-40 30-60 40-60

Presso Sangnea Sistlica (mmHg)

100-140 90-110 80-110 80-100 80-100 70-95 50-70

Categorias de Hipertenso em Adultos 18 Anos*

Categoria
Normal Pr-hipertenso Hipertenso (estgio 1) Hipertenso (estgio 2)

PS mmHg
<120 120-139 140-159 160 e ou ou ou

PD mmHg
<80 80-89 90-99 100

Escala de Medida da Fora das Pulsaes**

Nvel
0 1+ 2+ 3+ 4+

Pulsao
Ausncia de pulso Pulso quase imperceptvel, de fcil obliterao Facilmente palpvel, pulso normal Pulso cheio, aumentado Pulso forte e bem demarcado/nos limites, no podendo ser obliterado

* N. de R. T.: Ver http://publicacoes.cardiol.br/consenso/, recuperado 27/01/2007. Quando as presses sistlica e diastlica esto em categorias diferentes, classicar pela maior. ** N. de R. T.: Segundo Wender e Boustany (Exame do sistema vascular perifrico, em BARROS, E. et al. Exame clnico. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. p. 291), o consenso publicado em 2000 sugere uma nova escala de zero a duas cruzes (0 = ausente 1= diminudo; 2 = normal).

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Auscultao de Campos Pulmonares

Avaliao

Avaliao Pulmonar

Ausculta Pulmonar
Ao
Inspeo

Considerar
Esforo respiratrio, freqncia e ritmo igual de elevao e queda, batimento das asas do nariz, desvio da traquia, uso de msculos acessrios (intercostais, abdominais), respirao diafragmtica, retrao esternal, deformidades, contuses, hematomas, movimentos paradoxais Desvio da traquia, crepitao, dor, hipersensibilidade, frmito vocal Som surdo (pneumotrax), ressonncia, hiper-ressonncia (pneumotrax, ensema) Escutar sons que se alternam, de um pulmo a outro, no mesmo local, iniciando no pice (poro superior do campo pulmonar) e indo na direo da base dos pulmes; ouvir campos pulmonares anterior (peito) e posterior (costas) Vesiculares Ntidos e ininterruptos; inspirao mais alta que expirao Tubular (traqueobrnquico) ouvidos sobre o lado do pescoo (regio da tireide); som estridente e elevado; fase expiratria mais longa que a inspiratria Broncovesicular Assemelham-se a sons respiratrios traqueais, embora menos estridentes; inspirao mais longa que expirao Crepitantes bolhosos Produzidos pela vibrao de lquidos, exsudados ou muco no interior dos brnquios ou pulmes Roncos (rudos adventcios) Gorgorejo grosso, spero; ouvido melhor acima dos brnquios e traquia na expirao; pode alterar-se pela tosse
(continua)

Palpao Percusso Auscultao

Sons normais

Sons respiratrios anormais

Avaliao

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Avaliao

Ausculta Pulmonar
Ao
Sons respiratrios anormais

(Continuao)

Considerar
Rudos adventcios Sibilos, som agudo elevado semelhante a chiado, normalmente ouvido na expirao, podendo, entretanto, ocorrer com a inspirao devido a constrio de vias areas Estridor Som de tonalidade elevada, estridente, na inspirao e expirao; pode ser ouvido sem estetoscpio; indicativo de aumento da resistncia de via area e estreitamento da passagem de ar; achado importante que pode indicar situao com risco de morte

Determinao da Qualidade da Respirao

Respirao
Normal

Descrio
Respirao nem curta, nem profunda. Movimentao mdia da parede do trax. Sem uso de musculatura acessria. Leve movimento da parede do trax ou abdominal. Aumento do esforo respiratrio. Grunhido e/ou estridor. Uso de msculos acessrios. Respirao entrecortada. Movimento das asas do nariz, retraes supraclaviculares e intercostais (em crianas e bebs). Aumento dos sons respiratrios nas vias areas, inclusive ronco, chiado, gorgolejos e grito.

Curta Trabalhosa

Ruidosa

Reaes Pupilares
Aparncia
Arredondada/igual Fixas sem reao luz Totalmente dilatadas e xas (pupila dilatada) Dilata com muita luz, comprime com pouca Comprimidas Reao lenta/de apatia Tamanhos desiguais

Causa Possvel
Condio normal Funo cerebral deprimida (Dano cerebral/AVC) Sangramento intracraniano

Funo cerebral deprimida

Drogas/medicamentos (opiceos) Funo cerebral deprimida Funo cerebral deprimida Medicamento colocado nos olhos Leso ou condio dos olhos

Reao Pupilar
Pupilas Iguais Arredondadas Tamanho normal Reagentes luz

Escala Pupilar em Milmetros

Avaliao

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Avaliao

Escala de Coma de Glasgow

Bebs
Espontnea A fala/som A dor Sem reao Fala suave/murmrio ou balbucio Choro irritvel Chora diante da dor Geme diante de dor Sem reao Espontnea Retrai-se ao toque Retrai-se dor Flexo anormal Extenso anormal Sem reao

Reao Abertura dos Olhos

4 3 2 1

Crianas/Adultos
Espontnea A comando verbal dor No responde Orientado Desorientado Palavras inadequadas Incompreensvel No responde Obedece a comandos Localiza a dor Flexo/retirada dor Flexo anormal Extenso anormal No responde

Reao Verbal
5 4 3 2 1

Reao Motora
6 5 4 3 2 1

Escore total:
14-15: disfuno normal/leve 11-13: disfuno de moderada a grave 10 ou menos: disfuno grave
(Adaptado de http://health.state.ny.us/nysdoh/ems/pedscard.pdf 12 de setembro de 2004)

Anatomia da Pele
(c) Microvilosidades

Escamoso estraticado Colunar simples

Esfago Fgado Vescula Plo Estmago Pncreas Intestino grosso (colo) Intestino delgado Apndice Reto Msculo do plo Nervo Glndula sudorpara

Receptores sensoriais

Epiderme

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Derme

Camada subcutnea Tecido adiposo Artria

Veia

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(a)

(b)

Avaliao

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Avaliao

Avaliao da Pele
Cor
Rosada Face e/ou pele das extremidades acinzentada/plida Cinza-azulada (ciantica) Afogueada

Causa Possvel
Cor normal Hipovolemia Hipoxia

Temperatura/ Umidade
Morna Quente

Causa Possvel
Condio normal Febre Queimadura de sol Hipertermia Exerccio pesado e transpirao Incio de choque Exausto pelo calor Choque profundo Hipotermia Ulcerao pelo frio

Troca de gases insuciente Hipoxia Presso sangnea elevada Envenenamento por monxido de carbono Febre signicativa Insolao Queimadura de sol Reao alrgica Doena ou disfuno heptica

Fria

Fria

Ictercia

Ressecada Viscosa, pegajosa, mida

Condio normal Choque

Escala para Avaliao de Edema Depressivo

Nvel
1+ 2+ 3+ 4+

Descrio
Leve depresso, sem distoro visvel, desaparece rapidamente Edema um tanto mais deprimido que o 1+, distoro no detectvel imediatamente, desaparece em 10 a 15 segundos Depresso muito perceptvel, podendo perdurar por mais de 1 minuto, extremidade dependente parece maior e edemaciada Depresso bastante profunda, dura de 2 a 5 minutos, extremidade dependente bastante deformada

ndice de Massa Corporal (IMC)

IMC = IMC = peso (kg) 2 OU altura (m) peso (libras) 704,5 2 altura (pol)

300 250 200 150 Baixo risco 100 50 0 Risco moderado IMC muito baixo aumenta o risco Alto risco Risco muito alto

Taxa de mortalidade

15

20

25 30 35 40 ndice de massa corporal (kg/m2)

45

IMC e Mortalidade

Avaliao

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Avaliao

rea da Superfcie Corporal (ASC)

Altura (cm) Altura (pol) Peso (kg)/3.600 Peso (libras)/3.131

Converso de Medidas
Altura ps/pol Polegadas
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

cm
142 145 147 150 152 155 157 160 163 165 168 170 173 175 178 180 183

Peso Libras kg
300 275 250 225 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 136,4 125,0 113,6 102,3 95,5 90,9 86,4 81,8 77,3 72,7 68,2 63,6 59,1 54,5 50,0 45,5 40,9

Temperatura Fahrenheit Centgrados

212 108 107 106 105 104 103 102 101 100 99 98,6 98 97 96 95 94 100 (ponto de ebulio) 42,2 41,6 41,1 40,6 40,0 39,4 38,9 38,3 37,8 37,2 37,0 36,7 36,1 35,6 35,0 34,4
(continua)

Converso de Medidas
Altura ps/pol Polegadas
65 66 67 68 69 73 74 75 76 77

(Continuao)

cm
185 188 191 193 196

Peso Libras kg
80 70 60 50 40 30 20 10 5 2,2 2 1 36,4 31,8 27,3 22,7 18,2 13,6 9,1 4,5 2,3 1 0,9 0,45

Temperatura Fahrenheit Centgrados

93 92 91 90 32 34,0 33,3 32,8 32,1 0 (congelamento)

Proporo Cintura/Quadril
Medir a circunferncia da cintura em seu ponto mais estreito, com o estmago relaxado. Medir os quadris em seu ponto mais expandido, onde as ndegas esto mais salientes. Dividir a circunferncia da cintura pela dos quadris: Proporo = Medida da cintura Medida do quadril

Mulheres: A proporo deve ser inferior ou igual a 0,8. Homens: A proporo deve ser inferior ou igual a 0,95.

Avaliao

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Avaliao

Frmulas
lb = kg 2,2 kg = lb 0,45 Fahrenheit = (C 1,8) + 32 Centgrados = (F 32) 5/9 polegadas = cm 0,394 cm = polegadas 2,54

Medidas Mtricas
Lquidos
20 gtts = 1 mL 1 colher de ch (tsp) = 5 mL 1 colher de sopa (Tbsp) = 15 mL 1 oz = 30 mL 1 xcara (8 oz) = 240 mL 1 pint (16 oz) = 473 mL 1 quarto (32 oz) = 946 mL

Slidos
1 mg = 1.000 g 1 g = 1.000 mg 1 gr = 60 mg 1 kg = 2,2 lb 1 L de gua = 1 kg 1 oz = 28 g

Avaliao de Risco de Quedas

Pacientes com qualquer uma das caractersticas a seguir apresentam aumento do risco de queda:
Agitao/delrio infeco, txico/metablico, alterao

cardiopulmonar, sistema nervoso central (SNC), desidratao/perda sangnea, distrbio do sono.

Medicamentos (dose/horrio correto) psicotrpicos, agen-

tes CV (principalmente digoxina), anticoagulantes (maior risco de leso), anticolinrgicos, preparo intestinal.
Hipotenso ortosttica, insucincia autonmica. Ida freqente ao banheiro. Mobilidade prejudicada. Viso prejudicada, uso inadequado de dispositivo auxiliar/

calado.

 Histria de quedas (CV/tontura/vertigem, desequilbrio

perda do equilbrio com sensao anormal de movimento, vestibular/vertigem, fraqueza/musculoesqueltico/recuardar lugar a, combinao, outro).
Psicotrpicos, digoxina, antiarrtmico tipo 1a, diurticos

(tiazidas > diurtico de ala).

Anti-histamnicos/benzodiazepnicos absteno mostra

reduo no risco de quedas, pesquisar existncia de perturbao do sono, evitar prescries se necessrio (QN) tentar mtodos no-farmacolgicos, inclusive protocolos de silncio durante o sono nas unidades.
Antidepressivos tricclicos aumentam o risco em compa-

rao com ISRSs, mas estes tambm implicam risco, nvel elevado de fenitona; baixa dose de amitriptilina afeta o modo de andar; gabapentina 10 a 25% RMA (reaes medicamentosas adversas).
Medicamentos cardacos/anti-hipertensivos se ortostti-

cos (queda na presso sistlica >20 mm em 3 min) e sintomtico.

Anticoagulantes hematomas subdurais so raros; evitar

somente se modo de andar ou equilbrio estiver muito instvel, uso concomitante de lcool ou outras drogas que interagem e aumentam sangramento, ou desobedincia a regime ou a acompanhamento laboratorial.
Medicamentos para tratamento de nicturia.

Escala Morse de Quedas

Avaliaes, diagnsticos e intervenes de enfermagem voltados para risco de quedas baseiam-se no uso da Escala Morse de Quedas (EMQ) (Morse, 1997). Ela muito utilizada em locais de atendimento de casos graves, em hospitais e instituies de atendimento prolongado. Essa escala exige avaliao confivel e sistemtica dos fatores de risco de queda do paciente na baixa hospitalar, quando da ocorrncia de alguma queda, nas mudanas de condio e na alta ou transferncia para novo local. As subescalas da Escala Morse incluem uma avaliao do que segue.

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Avaliao

Critrios
1. Histria de quedas; imediatas ou ocorridas no perodo de trs meses 2. Diagnstico secundrio 3. Ajuda para deambular

Escore
No = 0 Sim = 25

No = 0

Sim = 15

Nenhuma, repouso no leito, cadeira de rodas, enfermeiro = 0 Muletas, bengala, andador = 15 Mobilirio = 30 No = 0 Sim = 20 Normal, repouso no leito, imvel = o Fraco = 10 Prejudicado = 20 Orientado para a prpria capacidade = 0 Esquece as limitaes = 15

4. EV/Uso de heparina 5. Modo de andar/transferncia

6. Estado mental

Nvel de Risco
Sem risco Risco baixo Risco elevado

Escore EMQ
0-24 25-50 >51

Ao
Nenhuma Implementar precaues padronizadas contra quedas. Implementar interveno para preveno de alto risco de quedas.

(Recuperado de http://patientssafety.gov/FallPrev/Morse.html, 24-09-04)

 Dor
Avaliao da Dor
Descrio
Origem/incio Causa

Exemplos de Perguntas
Determinar o horrio em que iniciou o desconforto que levou o paciente a buscar ajuda. Perguntar a respeito do que provoca a dor ou desconforto. Seria posio? Piora com respirao profunda ou palpao do trax? A dor constante? Solicitar descrio do tipo de dor. Deixar o paciente descrever com as prprias palavras. A dor viaja (irradia) para outra parte do corpo? Onde? Usar instrumento com escala de avaliao da dor (adequado ao paciente) na busca de medida consistente de sua intensidade. Usar a mesma escala da dor para reavaliar a intensidade da dor e para vericar se ela est melhorando ou piorando. Quanto durou a dor, ela intermitente ou contnua?

Qualidade Irradiao Intensidade

Tempo

0 SEM DOR

1 DOR LEVE

2 DOR MODERADA

3 DOR FORTE

4 FORTE

5 POSSVEL

DOR MUITO PIOR DOR

De Hockenberry, MJ: Wongs nursing care of infants and children, ed 7, St Louis, 2003, Mosby.

Avaliao

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Avaliao

Perguntas
Critrio
Caractersticas Origem/incio Localizao Durao Exacerbao Irradiao Alvio Sinais/sintomas associados

Pergunta
A dor imprecisa, dilacerante, intensa, cortante ou pressionante? Quando a dor iniciou? Onde a dor se localiza? O tempo de durao; contnua ou intermitente? O que a piora? A dor se irradia para outro local do corpo? O que traz alvio? Nusea, ansiedade, outras sensaes?

Principais Denies de Dor

Termo
Gerenciamento da dor

Denio
Estudo sistemtico de cincia bsica e clnica e sua aplicao para reduzir a dor e o sofrimento. Uma abordagem holstica e interdisciplinar do tratamento, que mistura recursos, tcnicas e princpios tomados de vrias artes curativas. Desconforto ou sinal que alerta em relao a alguma coisa errada no organismo (dor de alerta). A dor aguda costuma desaparecer medida que o problema tratado. Estado de dor que persistente e cuja causa subjacente no pode ser removida ou tratada de alguma forma; pode estar associada a uma condio crnica ou doena incurvel ou intratvel, de longo tempo.
(continua)

Dor aguda

Dor crnica

Principais Denies de Dor

Termo
Adico

(Continuao)

Denio
Doena neurobiolgica, primria e crnica, com fatores genticos, psicossociais e ambientais que inuenciam seu desenvolvimento e manifestaes. Caracterizada por comportamentos que incluem um ou mais dos seguintes: controle prejudicado no uso de medicamento, uso compulsivo, uso continuado apesar dos danos e grande desejo. Estado de adaptao manifestado por uma sndrome de abstinncia especca da classe de medicamento, que pode ser causada pela cessao repentina, rpida reduo da dose, reduo de nveis do medicamento no sangue e/ou administrao de antagonista. Estado de adaptao em que a exposio a um medicamento induz mudanas que resultam em diminuio da eccia do medicamento com o passar do tempo. Termo usado para descrever comportamentos do paciente que podem ocorrer quando a dor subtratada. Pacientes sem alvio da dor podem tornar-se focados na obteno dos medicamentos, na observao das horas, mostrando-se pessoas que tentam conseguir medicamentos de maneira inadequada. Necessidade de aumentar a dosagem que no se deve tolerncia mas a outros fatores, tais como progresso da doena, nova doena, aumento da atividade fsica, falta de obedincia, mudana na medicao, interao medicamentosa, adico e desvio de comportamento.

Dependncia fsica

Tolerncia

Pseudo-adico

Pseudotolerncia

Avaliao

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36

Marilynn Jackson & Lee Jackson

Avaliao

Dor Referida
rgo Envolvido
Corao Pulmes Diafragma Fgado Bao Estmago Rim Pncreas Vescula Ovrios Apndice Ureteres Bexiga

rea da Dor Referida

Pescoo, mandbula esquerda, brao esquerdo, poro superior das costas Ombro esquerdo Ombro esquerdo Ombro direito, lado direito Dor no lado direito das costas Regio epigstrica, parte intermediria das costas Dor no anco direito ou esquerdo, coxa Regio hipocndrica esquerda, QSE Regio umbilical Regio inguinal direita e esquerda Regio inguinal direita, QID Regio inguinal direita e esquerda Regio suprapbica, glteo posterior/coxa

Dor Aguda e Crnica

Caracterstica
Incio Durao Resposta SNA

Dor Aguda
Corrente <6 meses Aumento da freqncia cardaca, respiraes, presso sangnea, diafortico, tenso muscular, dilatao papilar Diminui medida que ocorre a cura/cicatrizao Reagente

Dor Crnica
Contnua ou intermitente >6 meses Raramente presente

Relevncia para a cura Reao a analgsicos

Continua por muito tempo aps ocorrncia da cura/cicatrizao Raramente reagente

 ABUSO INFANTIL
Coerncia da leso com a idade desenvolvimental da criana Histria incoerente com a leso Preocupaes inadequadas dos pais Falta de superviso Atraso na busca de cuidados Afeto Equimoses de idades variadas Padres pouco comuns de leses Circunstncias suspeitas Indicadores ambientais

Avaliao de Abuso de Idoso

Tipo de Abuso/ Negligncia do Idoso
Abuso fsico

Indicadores Fsicos
Equimoses, olhos arroxeados, verges, laceraes e marcas de corda Fraturas sseas, inclusive no crnio Feridas abertas, leses no-tratadas, em estgios diferentes de cicatrizao Distenses, deslocamentos e leses internas Queimaduras sem explicao

Indicadores Comportamentais
Mudana no comportamento do idoso Cuidador recusa visitas ao idoso sem sua presena Relato de espancamento, tapas, chutes ou maustratos feito pelo idoso

(continua)

Avaliao

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38

Marilynn Jackson & Lee Jackson

Avaliao

Avaliao de Abuso de Idoso

Tipo de Abuso/ Negligncia do Idoso
Abuso sexual

(Continuao)

Indicadores Fsicos
Contuses em torno das mamas e rea genital Doena venrea ou infeco genital sem explicao Sangramento anal ou vaginal sem explicao Roupas ntimas rasgadas, manchadas ou com sangue Emocionalmente triste ou agitado Extremamente retrado, alm de no-comunicativo ou no-reagente

Indicadores Comportamentais
Idoso relata agresso sexual

Abuso emocional ou psicolgico

Comportamento incomum atribudo a demncia (suco, mordidas, pessoa se balanando ou fazendo movimento oscilatrio) Relato do idoso a respeito de maus-tratos verbais ou emocionais Mudana no comportamento do idoso Retraimento e mudana no estado mental Depresso

Negligncia

Desidratao, desnutrio, lceras de presso no-tratadas e higiene pessoal insatisfatria Problemas de sade sem cuidado ou tratamento Condies de vida arriscadas ou inseguras

(continua)

Avaliao de Abuso de Idoso

Tipo de Abuso/ Negligncia do Idoso
Autonegligncia

(Continuao)

Indicadores Fsicos
Desidratao, desnutrio, lceras de presso no-tratadas e higiene pessoal insatisfatria Problemas de sade sem cuidado ou tratamento Condies de vida arriscadas ou inseguras Moradia inadequada ou sem-teto

Indicadores Comportamentais

Adaptado de http://www.elderabusecenter.org/ 12 de setembro de 2004

Abuso de Idoso: Itens de Avaliao (Jackson e Jackson, 2005)

Explicao sobre a causa da leso Nvel funcional cognitivo Grau de independncia Evidncias de autonegligncia Relato de abuso pelo paciente Afeto Contuses de estgios diferentes Padres de leso pouco comuns Circunstncias suspeitas Indicadores do ambiente

Avaliao

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