O Choque de Gestao Na Saude em Minas Gerais

O CHOQUE DE GESTO
NA SADE EM MINAS GERAIS
MArcuS
Antnio Jorge de SouzA MArqueS eugnio VilAA MendeS JoMArA AlVeS dA SilVA VinciuS cAetAno PeStAnA dA SilVA
ORGANIZADORES
O CHOQUE DE GESTO NA SADE EM MINAS GERAIS
Antnio Jorge de SouzA MArqueS eugnio VilAA MendeS JoMArA AlVeS dA SilVA MArcuS VinciuS cAetAno PeStAnA dA SilVA (orgAnizAdoreS)
O CHOQUE DE GESTO NA SADE EM MINAS GERAIS
Governador do estado de Minas Gerais ACIO NEvES DA CUNHA secretrio de estado de sade de Minas Gerais MARCUS vINCIUS CAETANO PESTANA DA SIlvA secretrio adjunto ANTNIO JORGE DE SOUzA MARQUES subsecretria de Polticas e aes de sade HElIDA DE OlIvEIRA lIMA subsecretria de inovao e loGstica eM sade JOMARA AlvES DA SIlvA subsecretrio de viGilncia eM sade lUIz FElIPE AlMEIDA CARAM GUIMARES
C549
O choque de gesto na sade em Minas Gerais / organizado por Antnio Jorge de Souza Marques [et al.] . --- Belo Horizonte : Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2009. 324 p. il. ISBN 978-85-89239-61-5 1.Sade Pblica-Minas Gerais. 2.Sistema nico de Sade (SUS)-Minas Gerais. 3.Poltica de sade-Minas Gerais. I.Marques, Antnio Jorge de Souza.II.Ttulo. CDU 614(815.1)
Elaborada por Rinaldo de Moura Faria - CRB-6 n 1006
ProJeto grfico, editorao eletrnica e Produo grfica
Autntica Editora Ltda. (31) 3222 6819
SUMRIO
APresenTAO
OS 20 ANOS DO SUS E AS CONQUISTAS RECENTES EM MINAS GERAIS 11 20 ANOS DE SUS

I. Introduo II. Marcos Histricos III. Os Avanos do SUS IV. Os Grandes Desafios do SUS V. Referncias 15 18 21 24 28
CAPTULO I
CAPTULO II
BASES CONCEITUAIS E PROGRAMTICAS DO CHOQUE DE GESTO NA SADE EM MINAS GERAIS

I. O Incio das Transformaes II. O Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado (PMDI) III. A Situao da Sade em Minas Gerais IV. A Mudana do SUS em Minas Gerais As Redes de Ateno Sade V. Concluso VI. Referncias 29 30 34 36 43 44
CAPTULO III
ATENO PRIMRIA SADE SADE EM CASA

MElHORANDO A QUAlIDADE DA ATENO PRIMRIA PRESTADA SADE DOS MINEIROS
I. Introduo II. Ateno Primria Sade Porta de Entrada no Sistema de Sade III. O Programa Sade da Famlia IV. Sade em Casa: a Soluo Mineira de Melhoria da Qualidade da APS V. Distribuio de Recursos Uma Nova lgica VI. Pactuao de Resultados
45 46 48 50 51 53
VII. Espaos Fsicos Renovados VIII. linhas-Guia de Ateno Sade IX. O Plano Diretor da Ateno Primria Sade (PDAPS) X. Educao Permanente dos Profissionais da Sade XI. Canal Minas Sade XII. Iniciativas Complementares XIII. Concluses XIV. Referncias
CAPTULO IV
54 57 58 65 69 72 73 75
REDE DE URGNCIA E EMERGNCIA

I. Introduo II. A Triagem de Pacientes Modelos III. A Rede de Urgncia e Emergncia de Minas Gerais IV. A Mudana na Gesto das Urgncias a partir da Classificao de Risco V. Referncias 79 80 84 88 108
CAPTULO V
REDE VIVA VIDA DE ATENO INTEGRAl SADE DA MUlHER E DA CRIANA

I. Introduo II. Contextualizao III. Rede Viva Vida IV. O Projeto Viva Vida V. Centros Viva Vida de Referncia Secundria VI. Resultados VII. Desafios Futuros VIII. Referncias 111 113 113 116 121 123 126 128
CAPTUlO vI
FORTAlECIMENTO E QUAlIFICAO DA REDE HOSPITAlAR PRO-HOSP

I. Introduo II. Contextualizao 129 130
III. O PRO-HOSP IV. O Programa da Gesto da Qualidade V. Resultados VI. Concluso VII. Desafios Futuros VIII. Referncias
132 138 142 149 150 154
CAPTULO VII
ASSISTNCIA FARMACUTICA
I. Introduo II. A Nova Assistncia Farmacutica em Minas III. As Fachadas das Farmcias de Minas IV. Medicamentos para a Ateno Primria Sade V. Medicamentos Estratgicos VI. Medicamentos Excepcionais (de Alto Custo) VII. A Produo de Medicamentos em Minas Gerais VIII. Principais Aes e Resultados IX. Referncias 157 159 162 163 164 165 168 169 169
CAPTULO VIII
REGUlAO ASSISTENCIAl
I. Introduo II. A Regulao da Assistncia Sade III. A Situao da Assistncia Sade em Minas Gerais IV. A Regulao Assistencial em Minas Gerais V. Principais Resultados VI. Referncias 173 174 175 177 181 189
CAPTULO IX
SISTEMA INTEGRADO DE GESTO DA ATENO SADE: O PRONTURIO ElETRNICO

I. Introduo II. O Pronturio de Sade da Famlia III. O Sistema Integrado de Gesto da Ateno Sade 191 192 193
IV. Resultados V. Desafios VI. Referncias
196 196 197
CAPTULO X
SISTEMA ESTADUAl DE TRANSPORTE EM SADE

I. Introduo II. O Sistema Estadual de Transporte em Sade (SETS) III. Transporte de Pacientes Eletivos IV. Transporte de Resduos de Servios de Sade V. Os Primeiros Projetos VI. Resultados 199 201 202 205 206 207
CAPTULO XI
VIGIlNCIA EM SADE
I. Introduo II. Reestruturao de Modelo de Vigilncia em Sade III. A Vigilncia Sanitria IV. A Vigilncia Epidemiolgica V. A Municipalizao da Vigilncia VI. Sistemas de Informao VII. Outras Aes Importantes VIII. A Educao como Estratgia para a Promoo da Vigilncia em Sade IX. Avanos a Celebrar X. Os Principais Desafios XI. Referncias 209 211 212 216 219 220 222 224 225 227 230
CAPTULO XII
PlANEjAMENTO, PESSOAS, PROCESSOS E INFORMAES

I. Introduo II. Planejamento e Gesto A Mudana Cultural e a Consolidao da Cultura de Resultados III. Pessoas Componentes Essenciais do Estado 233 235 239
IV. Um Novo Modelo Organizacional Estruturas e Processos a Servio dos Resultados V. Gesto do Consumo Uma Nova Viso VI. Tecnologia e Informao para a Sade VII. Concluso VIII. Referncias
CAPTULO XIII
249 252 255 258 259
O CHOQUE DE GESTO NOS HOSPITAIS PBlICOS DE MINAS GERAIS - FHEMIG

I. Introduo II. Estruturao da Rede Hospitalar Gesto por Complexos Assistenciais III. Gesto Estratgica Ferramentas e Estratgias IV. Gesto da Clnica Sistematizao e Monitoramento V. Gesto de Pessoas Formao e Aperfeioamento Pessoal VI. Compromisso com Resultados VII. Concluso VIII. Referncias 261 262 263 266 268 269 270 273
CAPTULO XIV
A PRODUO DE MEDICAMENTOS EM MINAS GERAIS FUNED

I. Introduo II. Referncias 275 282
CAPTULO XV
HEMOMINAS
I. Introduo II. Estruturao da Fundao Hemominas III. A Busca pela Excelncia IV. O Plano Diretor Estadual de Sangue e Hemoderivados V. A Pactuao de Resultados 285 287 290 297 298
VI. Planejamento Estratgico VII. Referncias
299 302
CAPTULO XVI
EDUCAO EM SADE COMO PRIORIDADE ESP/MG

I. Introduo II. Educao Permanente em Sade: Superao do Saber Tcnico III. Educao Profissional em Sade: Conceitos Norteadores da Prxis IV. Impactos V. Referncias 303 304 306 308 309 311 313
lISTA DE ACRNIMOS AUTORES
APresenTAO
OS 20 ANOS DO SUS E AS CONQUISTAS RECENTES EM MINAS GERAIS

Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva
A Constituio de 1988 nasce impregnada pelos mais profundos e legtimos sentimentos em favor da democracia e da eqidade social que dominavam a sociedade brasileira naquele momento. A redemocratizao trouxe tona enormes demandas sociais reprimidas no perodo autoritrio. Em todas as reas, avanos foram introduzidos na direo de assegurar aos brasileiros os direitos de cidadania. A democracia no sobreviveria se no atacssemos frontalmente as imensas desigualdades que fraturavam o tecido social brasileiro. A liberdade sem precedentes alcanada colocava irrevogavelmente a necessidade de slidas e permanentes aes de incluso das pessoas marginalizadas por meio de uma melhor distribuio de renda, de polticas pblicas ativas e de uma insero progressiva de todos no mercado de trabalho, de consumo e nos programas governamentais. Na sade no foi diferente. Um amplo movimento social em favor da reforma sanitria ecoou de forma vigorosa dentro da Assemblia Nacional Constituinte. Como resultado, foram lanadas as bases de um sistema generoso, inclusivo, de acesso universal e cobertura integral. Nascia o Sistema nico de Sade.
Passaram-se 20 anos. E o balano certamente favorvel. Hoje a sade pblica brasileira muito melhor que 20 anos atrs. As vitrias so maiores que as derrotas, os avanos superiores aos gargalos, os resultados inequvocos e expressivos.
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Ainda assim, s em Minas Gerais, o SUS viabiliza um milho e 200 mil internaes, 240 mil partos, 130 milhes de procedimentos de ateno primria, 12 milhes exames de patologia clnica, dois mil transplantes. Com todas as debilidades e os gargalos reconhecidamente existentes, o SUS se configura como uma das maiores polticas de incluso social de toda a histria brasileira.
Avanamos muito nesses 20 anos. O SUS constitucional e dos nossos sonhos deve ser considerado desafio, caminhada, travessia, horizonte utpico a nos estimular na ao transformadora permanente.
Em Minas Gerais, nos ltimos seis anos, por intermdio do choque de gesto e inovao e da construo de uma estratgia de um Estado que produzisse reais resultados para a populao, realizamos um verdadeiro salto de qualidade nas polticas pblicas de sade. Sempre procurando fazer mais e melhor com cada real do oramento pblico. Da qualificao da ateno primria pelo programa Sade em Casa modernizao da rede hospitalar pelo PRO-HOSP. Do fortalecimento do combate mortalidade materno-infantil via estruturao da rede VIVA VIDA ampliao e qualificao sem precedentes da oferta de medicamentos, por meio do Farmcia de Minas. Da construo de um Sistema de Transporte em Sade com pressuposto da garantia de acesso, passando pela estruturao do Sistema Estadual de Regulao e chegando pioneira Rede de Urgncia e Emergncia no Norte de Minas. Todos esses frutos, semeados a muitas mos, na parceria com gestores municipais, conselheiros de sade, organizaes no governamentais, rede filantrpica, servidores pblicos, instituies de ensino e pesquisa, Assemblia Legislativa, Ministrio Pblico, Poder Judicirio, nos autorizam a reafirmar um centrado e slido otimismo em relao ao futuro do SUS em nossas Minas Gerais.
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O Choque de Gesto na Sade em Minas Gerais
Este livro resgata um pouco esta trajetria recente. Traz dados, informaes, reflexes, no com o objetivo de um registro esttico do passado, mas com elemento imprescindvel de discusso sobre a construo do futuro. Dedicamos essa publicao a todos que, de uma forma ou outra, contriburam para o desenvolvimento do sistema pblico de sade no Brasil e em Minas. Pessoas como Srgio Arouca, David Capistrano, Dario Tavares e Clio de Castro, entre tantos outros militantes dessa boa causa.
O SUS carrega dentro de si o sonho de nossa gerao de um Pas mais justo. Cabe a todos ns no deixarmos a chama se apagar. Avanar, superar os obstculos, manter o rumo. A estrada longa. Mas a caminhada vale a pena. O SUS no um problema sem soluo. O SUS uma soluo com problemas. Coerentes com o esprito de 1988, vamos lutar e trabalhar por ele.
Os 20 Anos do SUS e as Conquistas Recentes em Minas Gerais
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CAPTULO I
20 ANOS DE SUS
jos Maria Borges
I. Introduo
O Sistema nico de Sade (SUS), criado oficialmente em 1988, originou-se, de fato, h cerca de uma dcada. Seu incio, embora centrado em aspectos sanitrios, muito mais abrangente e rico. Integra com outros setores da sociedade um movimento pelo social, pelo fim do regime de exceo, por conquistas democrticas, pelo resgate da cidadania, da liberdade de expresso e de participao na organizao dos poderes e nas definies de polticas sociais do Pas.
Profissionais da sade atuando nos departamentos de Medicina Preventiva e Social e, ao mesmo tempo, engajados na luta poltica pelo restabelecimento da democracia no Pas, sintetizam em 1963, na III Conferncia Nacional de Sade, o acmulo de discusses de quase duas dcadas anteriores Constituio de 1988. o nascimento do movimento sanitrio que, unido a outras foras polticas, inicia o questionamento de um modelo de ateno mdica injusto, discriminatrio, voltado para aes lucrativas, baseado na ateno hospitalar. Agrupados nessa vertente sanitarista, esses profissionais, ao defenderem um sistema de sade igualitrio, integral, justo, constituem, tambm, uma vanguarda da luta pela democratizao do Pas. Conformam esse grupo de maneira expressiva, ao lado de tantos outros incgnitos nos registros histricos, Srgio Arouca, Hsio
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Cordeiro, Nina Pereira, Snia Fleury, Eleutrio Rodrigues, Domingos Gandra, Carlos Mosconi, Francisco de Assis Machado.
Paulatinamente, esses grupos de sanitaristas foram assumindo as direes de entidades como Fiocruz (Arouca), INAMPS (Hsio Cordeiro, Temporo), Instituto de Medicina Social da UERJ (Nina Pereira). Vivendo o dia-a-dia dessas entidades, discutindo com todo o pas, por meio de seminrios, encontros e cursos, a realidade excludente do Sistema de Sade existente no Brasil, na qual ricos e assalariados formais tinham assistncia e pobres eram apenas tratados como indigentes, concluram no ser mais possvel conviver com tal organizao discriminatria e injusta de assistncia. Era preciso criar um sistema capaz de dar conta dos problemas da sade dos brasileiros, de forma universal, integral, abrangendo promoo e reabilitao ao mesmo tempo.
Oito anos antes da Constituinte esse projeto estava formatado. Ele foi escrito por inmeras mos, como afirma Gilson de Carvalho e jamais poderia ser atribudo a uma nica pessoa.
Nesse perodo, algumas entidades tiveram um papel fundamental em agrupar pessoas e idias e sugerir formataes para o projeto que viria a denominar-se Sistema nico de Sade (SUS). Foram elas, principalmente, a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO) e o Centro de Estudo Brasileiro de Ensino e Sade (CEBES). Elas se juntaram Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), Associao Brasileira de Imprensa (ABI) e Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia (SBPC), em encontros e debates que se constituram em palco importante de veiculao e consolidao de idias e experincias do Movimento Sanitrio. Data histrica foi a de setembro de 1986, no Primeiro Congresso Brasileiro da SBPC, pela apresentao do contedo sanitrio a ser levado Constituinte, expresso em diretrizes conhecidas como: direito universal e igualitrio sade, criao do SUS.
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A Sade foi o setor que conseguiu chegar Assemblia Nacional Constituinte com a proposta mais discutida, legitimada e completa e que continha o iderio do movimento sanitrio, como afirma Eleutrio Rodrigues.
A luta por um Sistema nico de Sade na Constituinte foi repleta de avanos e recuos. Eleito Ulisses Guimares, em dois de fevereiro de 1987, Presidente da Constituinte, a opo foi criar oito comisses e 24 subcomisses, cada uma com 63 titulares e 63 suplentes, para elaborar um texto original criando o Sistema de Sade. A sociedade foi ouvida por meio de sugestes populares (12.000 sugestes foram apreciadas) e emendas populares (30.000 ou mais assinaturas foram incorporadas). Mais de 200 audincias pblicas foram realizadas sobre o tema. Mesmo sendo poucos os sanitaristas integrantes, a Subcomisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente teve atuao destacada sob a presidncia de Jos Elias Murad (PTB-MG) e relatoria de Carlos Mosconi (PMDB-MG), ambos mdicos e defensores intransigentes da Reforma Sanitria. Trs correntes distintas defendiam pontos de vistas prprios. Contudo, s o movimento sanitrio chegou com uma proposta pronta, pela Estatizao da Sade. A iniciativa privada, ligada a um grupo do Ministrio da Previdncia, defendia a permanncia do Modelo Previdencirio, ento. O grupo, com mais organizao e com certo lobby atuante no Congresso, constitudo pelo Ncleo de Estudos em Sade Pblica, associado ABRASCO e ao CEBES, e outros, todos estruturados dentro dos departamentos de Medicina Preventiva das universidades, apresentou sua proposta. O movimento Sanitarista j estava forte e organizado. As reunies eram permanentes, muitos se dedicavam de corpo e alma ao trabalho, estimulando a participao e a organizao nacional do movimento. Vale lembrar, de novo, Srgio Arouca, Hsio Cordeiro, Chico, Nelso, Almir Gabriel, Eleutrio, Euclides Scalco, Eduardo Jorge e Carlos Santana, entre tantos.
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Naquele momento, Srgio Arouca, em nome de 54.000 pessoas e 167 entidades, prope a Emenda Popular de criao do Sistema nico descentralizado e com garantias participao da sociedade em seu controle. No corpo da proposta j estavam definidos os conceitos direito de todos e dever do Estado e universalidade e gratuidade. A proposta vingou e foi votada. O projeto sancionado era ideal e correto, mas os recursos eram escassos e a resistncia surda, enorme. O maior oramento do setor de sade continuava com o Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (INAMPS). Era preciso anexar o Instituto ao Ministrio da Sade para dar concretude a um Sistema nico, universal, equnime, gratuito, de obrigao do Estado e sob seu controle. Trabalhadores formais de carteira assinada, informais ou desempregados, pelo novo modelo proposto e aprovado, tinham direitos iguais. Isso s ocorreu, de fato, quando, aceitando a presidncia do INAMPS, com meta de extingui-lo, o Deputado Carlos Mosconi, no final do Governo Sarney, o fez, passando as atribuies e recursos do INAMPS ao Ministrio da Sade.
II. Marcos Histricos

Em 05 de outubro de 1988, precisamente s 15h40min, Ulisses Guimares, Presidente da Constituinte, promulgava a 5 Constituio da Repblica.
A nova Constituio brasileira foi elaborada num contexto social de um povo sequioso de participao, emergido de um longo perodo ditatorial iniciado em 1964. Ela avanou quanto aos direitos sociais e proteo ambiental. Entretanto, as bases econmicas da desigualdade social no foram tangidas. Com o SUS no foi diferente. Devido a fatores como indefinio do financiamento, fora de trabalho precarizada, crescentes repasses de recursos rede privada, investimentos insuficientes na
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rede pblica, temos vivido, apesar da descentralizao e dos avanos do sistema, uma ostensiva sabotagem ao SUS.
Tem, sistematicamente, faltado vontade poltica aos governantes na reverso do modelo nacional, hospitalocntrico, voltado, portanto, para o tratamento dos agravos, com um novo direcionamento para uma opo de investimentos preventivos, promocionais da vida, estruturados em cuidados primrios de qualidade e abrangncia. Os debates realizados pelos sanitaristas, as experincias acumuladas, levados Constituinte, vinham desde 1963, da III Conferncia Nacional de Sade, infelizmente tolhidos pelo movimento de 64. Deve-se ressaltar, no s pela importncia histrica, mas pelo contedo efetivo, o modelo apresentado na conferncia, iniciado em Diamantina e concludo em Montes Claros MG, idealizado por Francisco de Assis Machado, Saraiva Felipe, Eugnio Vilaa e outros, de uma nova concepo e organizao da Ateno Bsica. Muitos acreditam ter sido esse momento o incio do Movimento Sanitarista no Brasil.
Projetos pequenos, de reforma ou sugesto de modelo, foram surgindo. Como exemplo, temos o de Campinas, Niteri, Londrina, alguns estudos de escolas de Sade Pblica e mesmo, no mbito do Governo Federal, o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS). Em 1979 o CEBES publica o documento A questo Democrtica na rea de Sade, que apresentava, entre as 10 premissas alentadas no documento, a criao de Um Sistema nico de Sade, com total responsabilidade do Estado. Um outro ponto sugerido tratava de mecanismos eficazes de financiamento do Sistema, que no sejam baseados em novos gravamos fiscais populao, nem em novos impostos especficos para a sade.
A discusso sobre o sistema Pblico ou Privado dominava a cena, nesta poca. Sanitaristas conhecidos e muito deles militantes polticos contra a ditadura, com papel destacado no Legislativo nacional, foram assumindo entidades universitrias e mdicas,
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fazendo delas trincheira na luta pela redemocratizao do Pas e, concomitantemente, por um Sistema de Sade pblico, igual para todos: FIOCRUZ (Srgio Arouca), INAMPS (Hsio Cordeiro, Temporo), UERG Instituto de Medicina Social (Nina). Todos trabalhando para acabar com a dicotomia entre as Grandes Endemias no Ministrio da Sade e a Assistncia mdico-individual no INAMPS, no Ministrio da Previdncia. De fato, j havia sido elaborado pelos Sanitaristas, como referido na introduo, discutido e referendado pela ABRASCO, OAB, ABI e SBPC, um projeto de Sade a ser levado Constituinte.
Contudo, s em maro de 1986, na III Conferncia Nacional de Sade, o setor promoveu sua pr-constituinte. Criou-se, ento, a Comisso Nacional da Reforma Sanitria. Em abril de 1986, no I Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, da ABRASCO, o contedo sanitrio para a Constituinte foi fechado. Empossado Dr. Ulisses Guimares em fevereiro de 1987, aps rduas discusses e sucessivas reunies, optou-se deixar de lado o projeto j elaborado e, de certa forma, submetido s vrias entidades citadas e elaborar um texto original. Para dar concretude a esta deciso foram criadas as 24 subcomisses, tambm mencionadas na introduo. Aprovado um regimento de atividades das subcomisses, para ordenar os trabalhos, a sociedade foi ouvida em audincias pblicas e emendas populares foram apreciadas, desde que suportadas por um mnimo de 30.000 assinaturas. O trabalho mais pesado foi conseguir a extino do INAMPS e sua absoro pelo Ministrio da Sade. Esse objetivo, fundamental para o SUS, s foi conseguido depois que o deputado Carlos Mosconi aceitou a presidncia do INAMPS com a tarefa de promover sua incorporao ao Ministrio da Sade. Na opinio de Mosconi, o SUS pra valer comeou aps a extino do INAMPS. O deputado Srgio Arouca foi autor da Lei 8.687, de 27 de julho de 1993, que, finalmente, extinguiu o INAMPS.
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Na Subcomisso de Sade na Constituinte, sem acordo apenas quanto ao financiamento, o relatrio de Carlos Mosconi incorporou os pontos defendidos pelos sanitaristas, inclusive o lema Sade um dever do Estado e direito de todos. A deciso do Senador Almir Gabriel, pela juno da sade na Comisso da Ordem Social, foi polmica. Por fim, os sanitaristas convenceram-se dos argumentos do senador, colocando a juno como uma forma de viabilizar recursos para sade. De fato, isso ocorreu, sendo feita uma destinao de 30% do oramento da seguridade social para a sade.
Idas e vindas, pessoas, movimentao popular por meio de coleta de assinaturas, conseguiu-se aprovar, na relatoria final para a Constituinte, um Sistema Pblico de Sade, mas no estatal, inteiramente. As filantropias e mesmo o setor privado, ainda que de forma complementar, ficaram garantidos no relatrio. O tema da Sade na Constituio de 1988 encontra-se no Ttulo VII Da Ordem Social , Captulo II Da Seguridade Social , Seo II Sade.
III. Os Avanos do SUS

O SUS, como iderio democrtico, por uma constante e crescente incluso de todas as camadas sociais de forma integral, equnime e universal, ser sempre um ideal a ser atingido.
O progresso da cincia, a incluso tecnolgica, a longevidade, o aparecimento de novos agravos, as transformaes ecolgicas estaro continuamente colocando novos desafios a serem enfrentados e vencidos pelo nosso Sistema de Sade. Entretanto, no uma fora de expresso, uma propaganda otimista avaliar, hoje, o SUS como o maior programa de incluso social, nas Amricas, j imaginado e executado. Seus mais de 6.000 hospitais, com cerca de 500 mil leitos e quase 70 mil unidades ambulatoriais, onde trabalham, em
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mdia, 15 mil Equipes de Sade da Famlia (ESF), ofertam populao brasileira 12,7 milhes de internaes hospitalares, mais de 300 milhes de exames de laboratrio clnico, demandados por mais de 150 milhes de consultas mdicas. Estamos nos aproximando de 150 milhes de vacinas aplicadas pela Ateno Primria Sade e estamos produzindo cerca de 15 mil transplantes por ano. A grandiosidade desses nmeros fala por si. algo fantstico, mas permanentemente sob presso de demanda, cobrando um avano permanente do seu crescimento aos gestores nas trs esferas de governo. Os dados do Ministrio da Sade, organizados nos grficos apresentados a seguir, demonstram a grandiosidade do SUS.
Grfico 1: Sade da Famlia Brasil 1996-2006
Grfico 2: Transplantes Brasil 1995-2004

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Grfico3: Exames de Imagens Brasil 1995-2004
O acesso a servios de sade de uso regular tem aumentado de forma crescente, seja pela qualidade tcnica desses servios, principalmente na mdia e alta complexidade, seja pelo crescimento populacional, ou at pela imigrao de segmentos populacionais do setor de sade suplementar para o SUS. De 1998 a 2003, segundo Travassos (2005), esse aumento passou 71,2% para 79,3%.
Grfico 4: Proporo de pessoas que procuraram servios de sade nas duas semanas anteriores entrevista Brasil 1998-2003
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Grfico 5: Proporo de pessoas que referiram ter servios de sade de uso regular (por faixa salarial) Brasil 1998-2003
Fonte: Travassos, 2005.
Em 2005, a vacinao de idosos contra a influenza atingiu 83,9% da meta fixada. Assim como vacinas do calendrio bsico vm impactando a mortalidade infantil, a vacinao de idosos concorre para uma menor mortalidade e um aumento da expectativa de vida.
Mesmo nas discusses pr-constituintes e durante a Constituinte, era difcil supor que chegaramos a cifras to fantsticas de produo de servios.
IV. Os Grandes Desafios do SUS
Mesmo as pesquisas mostrando uma curva ascendente de satisfao entre os usurios do SUS (79% nos servios de vacinao; 60% nos servios odontolgicos; 56% nas consultas mdicas; 62% nas consultas especializadas; 63% nos exames laboratoriais; 72% nas internaes hospitalares; 80% nas cirurgias; 81% nos servios de alta complexidade), o sistema tem grandes desafios pela frente. Poderamos dizer constituir-se o SUS um processo em construo permanente.
Atingir seus quatro princpios basilares, fixados constitucionalmente, ser um desafio permanente a ser alcanado: universalidade, integralidade, equidade com controle social e efetivo financiamento.
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Eugnio Vilaa, Jlio Muller e Ren Santos acrescentam como desafios: o modelo institucional e a gesto do trabalho. Universalizao Garantida na Constituio de 1988 como um direito de todos e um dever do Estado, a sade no tem podido ser garantida a todos pelo SUS. Se para alguns pases a universalidade do atendimento foi tranqila (Alemanha, Canad, Dinamarca, Espanha), para outros a opo da segmentao foi o possvel. A opo entre universalidade ou segmentao sempre passou por, pelo menos, duas variveis importantes, em cada pas: 1. Condies de financiamento; 2. Grau de socializao do pas.
A Segmentao Tpica representada pelo sistema norteamericano, no qual diferentes segmentos sociais so atendidos por instituies especficas. De alguma forma, nestas circunstncias, temos um sistema para pobres e outro, ou outros, para segmentos sociais abastados. Mesmo os pases optantes por uma universalizao irrestrita, abrangente, procederam a certa qualificao na sua oferta de servios. Nestes o cidado, alm da oferta considerada pelo sistema como socialmente necessria, tem a possibilidade de recorrer a servios complementares, pagos ou comprados de prestadores privados.
No Brasil, como afirmamos, o SUS constitucional universal convive com o SUS real, segmentado. A prpria Constituio, ao permitir iniciativa privada atuar na prestao de servios de sade, de forma complementar ao SUS, determinou a segmentao do nosso sistema. De acordo com dados do CONASS, 28,6% dos brasileiros so usurios exclusivos do SUS, 61,5% so no exclusivos e apenas 8,7% no so usurios.
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Concretamente, o SUS, cada dia mais, comporta dois outros subsistemas no seu arcabouo: o sistema de sade suplementar (planos de sade) e o desembolso direto. Integralidade Diferentemente da universalizao, a integralidade um desafio transponvel. Permite uma racionalidade, desde que cientificamente sustentada. O SUS deve garantir aos brasileiros cuidados integrais e necessrios a uma vida saudvel, incluindo a preveno, promoo e tratamentos. Contudo, h um razovel consenso da nossa sociedade, no sentido de o direito integralidade estar sustentado em evidncias cientficas e princpios ticos, validados socialmente. Isso permite organizar a oferta dentro de padres racionais e realmente impactantes da sade. O Ministrio da Sade tem procurado, junto com Estados e municpios, negociar protocolos baseados em evidncias, para regular a oferta de servios do SUS, submetendo-os aos Conselhos de Sade. Uma avaliao permanente de novas incluses tecnolgicas, seja na rea de medicamentos ou equipamentos de diagnstico e teraputica, necessria. Uma integralidade regulada se impe no SUS, como preconizava Gilson Carvalho na sua passagem pelo Ministrio da Sade (Secretaria de Ateno Sade SAS). Equidade A equidade no nosso pas significa tratar os desiguais de forma desigual, diferente. Num pas continental e to diversificado em termos de estrutura produtiva, recursos naturais, situao de emprego, desnveis culturais, distribuio de riquezas e com desenvolvimento social incuo, a acessibilidade a bens e servios tem aspectos extremamente punitivos s populaes pobres e localizadas em reas pouco desenvolvidas ou situadas nas periferias de pobreza dos grandes centros. Isso torna imperativa a destinao
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per capta de recursos pblicos em geral proporcionalmente maiores a essas populaes, especificamente os recursos do SUS, como compensao da desigualdade observada. Na teoria, aplaudida por todos, a equidade encontra, na prtica, dificuldades alocativas dos recursos disponveis. No tem sido fcil estabelecer consensos nas Comisso Intergestores Bipartites (CIB) e nas Comisses Intergestores Tripartite (CIT). A insuficincia do financiamento talvez represente o fator preponderante, associado presso de demanda por variados servios nas reas mais ricas e desenvolvidas. Assim, certa ineficincia alocativa prevalece. A inexistncia de redes integradas de ateno sade no Pas dificulta ainda mais uma alocao equilibrada. Por fim, talvez os maiores desafios atuais do SUS sejam, por um lado, o financiamento inadequado, deficiente; por outro, a ausncia de um modelo correto de organizao do sistema de oferta de servios.
A indefinio de fontes de financiamento para a sade, gravada na Constituio, levou necessidade de uma emenda constitucional. Apesar de a Emenda Constitucional n. 29 ter resgatado a alocao percentual de recursos para a sade nas 3 esferas de governo (mnimo de 15% das receitas prprias para Municpios, mnimo de 12% para Estados e variao nominal do PIB para a Unio), ela permanece pendente de regulamentao por lei ordinria. Enquanto isso, municpios, Estados e governo federal, aproveitando interpretaes dos Tribunais de Contas, vm alocando percentuais menores e incompatveis com as necessidades do Sistema SUS. Projeto j aprovado no Senado, de autoria do Senador Tio Viana, dever ser votado na Cmara, aps as eleies municipais de 2008, estabelecendo, de vez, o percentual de recursos adicionais para cada um dos entes federativos. Ser assim sanada definitivamente a polmica entre o que se deve ser entendido, no oramento da sade, como assistncia.
20 Anos de SUS
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A insuficincia de financiamento, a ausncia de um modelo voltado promoo, preveno, a baixa resolutividade da Ateno Primria nos ambulatrios e centros de sade, a dificuldade em atribuir Ateno Primria o papel de centro irradiador e coordenador de todo o sistema de sade tm dificultado o atendimento e organizao da mdia e alta complexidade, mantendo a ateno hospitalar como preferencial, pressionada por uma demanda espontnea crescente e complicada. A baixa resolutividade do sistema primrio e o financiamento inadequado, consubstanciados na Programao Pactuada Integrada (PPI), impem um longo tempo de espera para atendimento, criticado pela clientela, com desgaste para o modelo do SUS.
Para terminar, possvel, nesse contexto, estarmos atendendo muito da necessidade eletiva de cuidados, na urgncia e emergncia, com prejuzos para o usurio do SUS e aumento considervel dos custos operacionais.
V. Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. A construo do SUS. Histrias da Reforma Sanitria e do processo participativo. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. CONASS. SUS Avanos e Desafios. 1. ed. Braslia, 2006. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Marcus Pestana/Eugnio Vilaa. pacto de Gesto. Da Municipalizao Autrquica Regionalizao Cooperativa. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Sade, 2004. RADIS. Constituio 20 anos. Fundao Oswaldo Cruz, ago. 2008. TRAVASSOS, Cludia. Acesso e utilizao de servios de sade: primeiros resultados do Suplemento Sade do pNAD 2003.DIS/CICT/FIOCRUZ, maio de 2005. Disponvel em: <http://www.proadess.cict.fiocruz.br/artigos/Apresentacao%20 PNAD2003%2001-07.pdf
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CAPTULO II
BASES CONCEITUAIS E PROGRAMTICAS DO CHOQUE DE GESTO NA SADE EM MINAS GERAIS

Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva Francisco Tavares jnior Eugnio Vilaa Mendes
I. O Incio das Transformaes

A expresso "Choque de Gesto" que hoje uma marca registrada do governo de Minas Gerais traduz o incio de um plano de desenvolvimento para o Estado e de superao da crise de gesto do governo estadual.
O plano se inicia j em 2003 e se estende at 2006, com diversas iniciativas destinadas especificamente a promover o ajuste fiscal e a organizao do governo e suas aes prioritrias. Em 2007 inicia-se a implantao de uma nova etapa de mudanas, que podemos chamar de Choque de Gesto de segunda gerao, visando agora consolidao do equilbrio fiscal e promoo de choques de gesto setoriais destinados a promover mudanas positivas que sejam tangveis para a sociedade mineira. O Choque de Gesto, nessa nova etapa, deve se estender at 2010 e se destina a consolidar em Minas Gerais uma cultura de Estado para Resultados; ou seja: um Estado capaz de executar as estratgias governamentais de forma efetiva e eficiente, promovendo a plena conexo entre os gastos pblicos e os resultados esperados.
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O Estado para Resultados pode ser compreendido por meio das palavras do Governador de Minas Gerais, Acio Neves: como um esforo de medir a ao de um governo no apenas pelo que ele investe nas polticas governamentais, mas pelos seus resultados efetivos ou o avano concreto que isso traz para as condies de sade da populao.
II. O Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado (PMDI)

A segunda etapa do Choque de Gesto tem como suporte um sistema de planejamento estratgico que estabelece o conjunto das grandes escolhas que orientaro a construo do futuro que se busca alcanar: Minas, o melhor Estado para se viver.
O Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado (PMDI) resultado desse planejamento estratgico e foi elaborado com uma perspectiva de movimento de onde estamos para aonde pretendemos estar, com a concepo de uma estratgia clara e a definio de uma carteira de projetos prioritrios, articulando aes de longo, mdio e curto prazos, para o perodo de 2007 a 2023. As aes de mdio prazo abrangem perodos quadrienais e esto contidas nos Planos Plurianuais de Ao Governamental (PPAG). As aes de curto prazo so programaes anuais descritas na Lei Oramentria Anual (LOA). A Figura 1 a seguir resume a concepo do PMDI, na forma de um mapa estratgico, definido pelo governo do Estado para alcanar sua viso de futuro.
Toda a estratgia de desenvolvimento proposta pelo governo do Estado se sustenta em dois fundamentos: qualidade fiscal e qualidade e inovao em gesto pblica. Seis estratgias setoriais formam o ncleo propulsor do processo de transformao:
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Figura 1: O Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado (PMDI)
y Perspectiva integrada do capital humano; y Investimentos e negcios; y Integrao territorial competitiva; y Sustentabilidade ambiental; y Rede de cidades; e y Eqidade e bem-estar.
Os resultados do PMDI apontam para pessoas instrudas, saudveis e qualificadas; jovens protagonistas; empresas dinmicas e inovadoras; eqidade entre pessoas e regies; e cidades seguras e bem cuidadas.
Para implantar um Estado para Resultados, o governo definiu onze reas de Resultado, que so espaos focais nos quais se concentram os esforos e os recursos, em geral numa perspectiva intersetorial, visando s transformaes e s melhorias desejadas.
Bases Conceituais e Programticas do Choque de Gesto na Sade, em Minas Gerais
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Para cada rea de resultado so definidos objetivos estratgicos, aes e resultados finalsticos especficos. Cada rea de resultado est integrada por Projetos Estruturadores, Programas Associados e Programas Especiais que, em conjunto, compem a sua carteira de projetos.
y Projetos Estruturadores representam as escolhas estratgicas do governo, dos quais se esperam os maiores impactos da ao do governo estadual e aos quais os recursos estaduais so alocados com prioridade.
y Programas Associados so aqueles que mantm colaborao sinrgica com os Programas Estruturadores, para o alcance da viso de futuro e dos objetivos estratgicos do plano.
As aes no mbito da sade se distribuem em vrias reas de Resultado, mas concentram-se mais fortemente na rea do Mapa denominada Vida Saudvel, que tem os objetivos estratgicos a seguir elencados, cada qual com suas respectivas metas de curto, mdio e longo prazos: y Universalizao do acesso ateno primria sade; y Reduo da mortalidade infantil e materna; y Ampliao da longevidade da populao adulta;
y Programas Especiais no apresentam identificao evidente no Mapa Estratgico das reas de Resultados, mas so importantes por contemplarem aes setoriais complementares s aes dos Projetos Estruturadores e dos Programas Associados.
y Aumento da eficincia alocativa do sistema de ateno sade; e A carteira de projetos da rea de Resultado Vida Saudvel est organizada da seguinte forma:
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y Ampliao do acesso ao saneamento bsico.
projetos Estruturadores: y Rede Viva Vida projeto de reduo da mortalidade infantil e materna.
y Sade em Casa programa de fortalecimento da ateno primria sade. y Regionalizao da Ateno Sade programa que tem como objetivo fortalecer a regionalizao cooperativa da ateno no SUS, garantindo a implantao de redes, com todos os seus componentes, incluindo os sistemas logsticos e de apoio. As principais iniciativas relacionadas a esse projeto so as seguintes:
Programa de Aperfeioamento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS (PRO-HOSP) programa de revitalizao do parque hospitalar do Estado, estimulando os hospitais socialmente necessrios a desenvolverem uma poltica de qualidade. Sistema Estadual de Regulao e Gesto em Sade programa de acesso regulado ateno sade. Rede de Ateno s Urgncias e s Emergncias programa de aprimoramento dos servios de atendimentos de urgncia e emergncia. Transporte em Sade programa de organizao do transporte de passageiros, exames e resduos, que busca otimizar a comunicao entre os diversos pontos da Rede, garantindo populao o acesso aos servios de sade. Vida no Vale Copanor programa que visa melhorar a qualidade de vida e promover condies para a prosperidade dos 92 municpios pertencente s bacias hidrogrficas dos Rios Jequitinhonha, Mucuri e Leste, por meio da universalizao dos servios de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio, atravs de modelo sustentvel.
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Saneamento Bsico: Mais Sade para Todos programa que visa promover a sade por meio da implantao, ampliao e melhoria dos sistemas de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio. programas Associados e programas Especiais: y Rede Mais Vida programa de ateno s pessoas idosas. y Rede Hiperdia programa de ateno s doenas cardiovasculares e ao diabetes.
Alm disso, a SES/MG tem participao e relao com diversos outros Programas que no esto inseridos na rea de resultados Vida Saudvel, como:
y Farmcia de Minas programa de distribuio de medicamentos.
y Minas Olmpica programa que tem por objetivo educar pelo esporte, promover a cultura do esporte e da atividade fsica e beneficiar o cidado por meio da oportunidade de um estilo de vida mais saudvel. y Descomplicar programa que busca simplificar as relaes entre o Estado e as empresas, tendo em vista a construo de um ambiente institucional adequado ao bom desenvolvimento dos negcios e investimentos privados.
y Travessia programa que visa promover a emancipao social e econmica das camadas mais pobres e vulnerveis da populao atravs da articulao de aes integradas de base local.
III. A Situao da Sade em Minas Gerais

A situao de sade no Estado caracteriza-se por uma transio muito rpida, do ponto de vista demogrfico. Minas tem hoje 9% de sua populao com mais de 60 anos; em 2023, sero mais de quatro
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milhes de pessoas idosas, aproximadamente 15% da populao. Um contingente maior de populao idosa representa mais doenas crnicas, vez que mais de 80% dos mineiros com idade superior a 65 anos referem ter doena crnica, como constatou a Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar do IBGE (PNAD, 2003 Fundao Joo Pinheiro, 2005). A mortalidade infantil apresenta tendncia decrescente, caindo de 20,8 bitos de crianas menores de 1 ano de idade por mil nascidos vivos, no ano 2000, para 15,6 bitos por mil nascidos vivos, em 2006. Contudo, verifica-se que a grande maioria de bitos infantis em 2006 decorreu de causas evitveis (Meira, 2008).
Os anos potenciais de vida perdidos (APVP) em maiores de 1 ano indicam que perto de 50% dos anos perdidos por mil habitantes so decorrentes de causas externas, doenas cardiovasculares e diabetes. Uma proxy da carga de doenas em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAI), construda a partir dos dados nacionais mdios, mostra que 15% dessa carga causada por doenas infecciosas e parasitrias, 10% por causas externas, 9% por condies maternas e perinatais e 66% por doenas crnicas (Schramm et al., 2004). Isso significa que Minas Gerais vive uma transio epidemiolgica singular, denominada de tripla carga de doenas, que envolve, ao mesmo tempo: uma agenda no concluda de infeces, desnutrio e problemas de sade reprodutiva; o desafio das doenas crnicas e de seus fatores de riscos, como tabagismo, sobrepeso, inatividade fsica e alimentao inadequada; e o forte crescimento das causas externas devido ao problema da violncia (Frenk, 2006). Uma situao de tripla carga de doenas, sendo determinados por condies crnicas (doenas crnicas e causas maternas e perinatais), no pode ser enfrentada, com sucesso, por um sistema de ateno sade fragmentado e voltado, principalmente, para
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o atendimento de condies agudas, por meio de pronto atendimento ambulatorial e hospitalar (Organizao Mundial da Sade, 2003). Essa incoerncia entre a situao de sade e o sistema de ateno sade praticado constitui o principal problema do SUS no Estado.
IV. A Mudana do SUS em Minas Gerais As Redes de Ateno Sade

A estratgia fundamental de mudana proposta pelo governo do Estado para o SUS em Minas Gerais est na implantao de sistemas integrados, com a formao de redes de ateno sade capazes de responder s condies agudas e crnicas existentes no Estado.
As redes de ateno sade so organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vinculados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e integral a determinada populao, coordenada pela ateno primria sade prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada , e com responsabilidades sanitrias e econmicas por esta populao. As redes prioritrias de ateno sade foram definidas com base nas situaes-problema identificadas na anlise das condies do sistema de sade no Estado. Assim, a forte presena de causas evitveis de mortalidade infantil gerou a Rede Viva Vida; a elevada morbimortalidade por doenas cardiovasculares e diabetes gerou a Rede Hiperdia; a elevada morbimortalidade por causas externas e por agudizaes de doenas crnicas gerou a Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias; e a transio demogrfica acelerada e a elevada incapacidade funcional das pessoas idosas geraram a Rede Mais Vida.
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Fundamentos das redes de ateno sade As redes de ateno sade, como outras formas de produo econmica, podem ser organizadas em arranjos produtivos hbridos que combinam a concentrao de certos servios com a disperso de outros.
Economia de escala, grau de escassez de recursos e acesso aos diferentes pontos de ateno sade determinam, dialeticamente, a lgica fundamental da organizao racional das redes de ateno sade. Os servios que devem ser ofertados de forma dispersa so aqueles que se beneficiam menos de economias de escala, para os quais h recursos suficientes e em relao aos quais a distncia fator fundamental para a acessibilidade. Diferentemente, os servios que devem ser concentrados so aqueles que se beneficiam de economias de escala, para os quais os recursos so mais escassos e em relao aos quais a distncia tem menor impacto sobre o acesso. Em geral, os servios de ateno primria sade devem ser dispersos e os servios de maior densidade tecnolgica, como hospitais, unidades de processamento de exames de patologia clnica, equipamentos de imagem, entre outros, tendem a ser concentrados (World Health Organization, 2000). O desenho de redes de ateno sade faz-se combinando quantidade e qualidade dos servios e condies de acesso. A situao tima dada pela concomitncia de acesso dos usurios a servios de sade de qualidade, produzidos com os benefcios de economias de escala. Quando houver conflito entre quantidade (escala) e acessibilidade, como acontece em regies de baixa densidade demogrfica, deve prevalecer o critrio do acesso.
As redes de ateno sade tm como elementos constitutivos: a populao adstrita, o modelo de atuao e a estrutura operacional. O primeiro elemento de uma rede de ateno sade, e sua razo de ser, a populao colocada sob sua responsabilidade sanitria e econmica e vivendo em territrios sanitrios bem definidos.
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O segundo elemento o modelo de atuao da rede, o sistema lgico que organiza o seu funcionamento, articulando os componentes, as intervenes sanitrias e a populao. O modelo de ateno sade definido em funo das prioridades e estratgias governamentais, das situaes demogrfica e epidemiolgica e dos determinantes sociais da sade, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade. O terceiro elemento das redes de ateno sade a estrutura operacional, que comporta cinco componentes: os pontos de ateno sade; o centro de comunicao, concentrado na Ateno Primria Sade; os sistemas de apoio; os sistemas logsticos; e a governana das redes. Modelo As redes de ateno sade no SUS devem ser construdas de acordo com uma base territorial e esta deve estar definida no Plano Diretor de Regionalizao (PDR).
O PDR de Minas Gerais passou por uma reavaliao em 2003, com o objetivo de promover uma regionalizao mais adequada realidade do Estado e s polticas e estratgias do governo. Com a reviso dos critrios de regionalizao da ateno sade, o Estado de Minas Gerais foi dividido em 75 microrregies sanitrias e 13 macrorregies sanitrias. A construo das redes de ateno tem como premissa a oferta de ateno primria sade de forma descentralizada, em todos os municpios, e, por outro lado, a concentrao dos servios de ateno secundria em plos microrregionais e os servios de ateno terciria em plos macrorregionais.
O modelo de ateno das redes de sade que est sendo implantado no Estado de Minas Gerais est representado na Figura 2 a seguir.
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Figura 2: Modelo de ateno s condies crnicas de sade Fonte: Mendes, 2007.
A representao acima apresenta, do lado esquerdo, a populao, estratificada em subpopulaes por tipo de risco. Do lado direito da figura so apresentados os focos das intervenes e, no meio, os tipos de intervenes. Em relao populao total, o modelo preconiza uma atuao sobre os determinantes sociais da sade, por meio de intervenes de promoo da sade, especialmente de natureza intersetorial. A atuao junto s subpopulaes portadoras de fatores de riscos focalizar esses determinantes por meio de intervenes de preveno das condies de sade. Nas subpopulaes com condies de sade j estabelecidas, a atuao ser direcionada por meio de tecnologias de gesto da clnica. Nas subpopulaes de baixo, mdio, alto e muito alto risco sero realizadas aes de gesto da condio de sade. A diviso em dois nveis para expressar que as aes de nvel 1 so predominantemente de autocuidado e as aes de nvel 2 so principalmente de cuidados profissionais. Nas subpopulaes de condies de sade muito complexas, em torno de 1% da populao total, vai se operar com a tecnologia de gesto de caso.
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Estrutura Operacional As redes de ateno sade de Minas Gerais esto organizadas tematicamente: rede de ateno s mulheres e s crianas, rede de ateno s doenas cardiovasculares, redes de ateno s pessoas idosas etc. Sua operao obedece seguinte estrutura:
Figura 3: Estrutura operacional das redes de ateno sade
O nico componente temtico constitudo pelos pontos de ateno secundrios e tercirios; todos os demais (a ateno primria sade, os sistemas de apoio, os sistemas logsticos e a governana) so transversais a todas as redes temticas. Isso diferencia as redes de ateno sade dos programas verticais de sade pblica. O centro de comunicao das redes de ateno sade est localizado na ateno primria, que funciona como elemento de ordenamento dos fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informaes nas redes. Os pontos de ateno secundrios e tercirios constituem os ns das redes e prestam servios de ateno especializada. Trs sistemas de apoio assistencial so fundamentais para o adequado funcionamento das redes: sistema de apoio diagnstico e teraputico, sistema de assistncia farmacutica e o sistema de
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informaes em sade. As redes contam, ainda, com o suporte de quatro outros sistemas logsticos principais: o sistema de identificao dos usurios (carto de identificao), o sistema de informaes clnicas (pronturio clnico), o sistema de acesso regulado ateno sade e o sistema de transporte em sade.
Por fim, h um sistema de governana das redes de ateno sade um arranjo organizativo que deve possibilitar a gesto adequada de todos os componentes das redes e de suas inter-relaes, para obter resultados econmicos e de sade para a populao. Todos os elementos contidos na Figura 3 acima esto presentes no Choque de Gesto na Sade em Minas Gerais e se articulam numa concepo sistmica para o enfrentamento da situao de sade por meio das redes de ateno sade. Governana Regionalizao Cooperativa O Brasil um pas federativo que pratica um federalismo de tipo cooperativo e intra-estatal. O componente cooperativo est assentado na possibilidade de submeter o auto-interesse ao interesse de todos, gerando um excedente cooperativo na ao interfederativa; j o componente intra-estatal suscita um incentivo s aes conjuntas nas polticas pblicas e, como conseqncia, a delimitao das competncias menos importante que a participao em colegiados de deciso e de monitoramento das polticas (Abrcio, 2002).
O SUS a poltica pblica nacional que mais se aproxima dos fundamentos do federalismo cooperativo intra-estatal, constituindo um caso de sucesso na reforma do Estado, na perspectiva da descentralizao federativa. O federalismo sanitrio brasileiro, contudo, apresenta problemas: de um lado, a forte tradio centralizadora faz com que a cooperao se d num ambiente de hierarquia descendente que centraliza, excessivamente, o poder decisrio na Unio, enfraquecendo a autonomia dos governos subnacionais; de outro, o fenmeno da
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municipalizao autrquica, que induz uma competio predatria no sistema e determina ineficincia e baixa qualidade, pela fragmentao de servios que exigem escala para sua operao.
Para consolidar o federalismo sanitrio cooperativo, os entes de governana das redes de ateno sade devem fortalecer os mecanismos de cooperao e interdependncia, caractersticaschave das redes, e organizar-se sob a forma de colegiados de deciso. Esta a proposta da regionalizao cooperativa (Pestana; Mendes, 2004). O paradigma da regionalizao cooperativa prope o reconhecimento de espaos privilegiados, os territrios sanitrios mesorregionais, que associam entre si os municpios e o Estado, com o apoio da Unio, para gerir o SUS obedecidos os princpios do federalismo cooperativo intra-estatal de unidade na diversidade (atitude cooperativa, aes integradas, decises interfederativas colegiadas e planejamento, monitoramento e avaliao das polticas pblicas), estruturados sob a forma de redes de ateno sade.
Ao se associarem, os municpios e o Estado devem constituir um sistema regional integrado de ateno sade, com base na cooperao gerenciada, gerando, pela sua ao solidria, um excedente cooperativo. Ademais, a regionalizao cooperativa, ao associar municpios contguos de uma regio, reconstitui uma escala adequada para a oferta, econmica e de qualidade, dos servios de ateno sade. A implantao de um sistema de governana das redes de ateno sade, em consonncia com a regionalizao cooperativa, justifica o projeto estruturador da Regionalizao da Ateno Sade do Estado, que est em conformidade com o PMDI e proposto pelo PPAG (2008-2011). Nesse aspecto, aes concretas tm sido implementadas para o desenvolvimento institucional das CIBs Macrorregionais e as CIBs Microrregionais: a institucionalizao de 13 CIBs Macrorregionais e 75 CIBs Microrregionais; o
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fortalecimento da Assessoria de Gesto Regional e das Gerncias Regionais de Sade (GRS); e o desenvolvimento do Curso de Gesto Microrregional, realizado em conjunto pelas GRS e pelas Secretarias Municipais de Sade, cujo produto final o Plano Diretor de Sade Microrregional.
V. Concluso
O SUS consolida-se, cada vez mais, como poltica de Estado, o que garante sua continuidade ao longo dos seus vinte anos de existncia.
Juntando-se contribuio relevante de muitos governos para os contnuos avanos do Estado de Minas Gerais na rea da sade, o Choque de Gesto implantado a partir de 2003 vem determinando mudanas significativas nas estruturas, nos processos e nos resultados do SUS no Estado. O Choque de Gesto de primeira gerao permitiu superar, de forma adequada e com rapidez, uma crise fiscal do Estado que impossibilitava uma gesto pblica eficaz. Produziram-se, assim, as condies para o desenvolvimento do Choque de Gesto de segunda gerao, que deve voltar-se para a consolidao das mudanas, com a produo de resultados tangveis para os cidados e as cidads de Minas Gerais. A principal mudana promovida na atuao do Estado na rea de sade baseia-se no conceito holstico do trabalho em rede. Esse conceito e a formao de redes esto incorporados a todos os projetos do Choque de Gesto na Sade, interligados aos resultados constantes do PMDI e integrantes do PPAG, e que sero detalhados nos captulos deste livro.
As mudanas no SUS em Minas Gerais, decorrentes do Choque de Gesto na Sade, so inegavelmente profundas e perceptveis, produzindo resultados concretos para a sociedade e permitindo que
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a SES/MG possa alcanar sua viso de ser instituio modelo de inovao da gesto da sade pblica no Brasil, contribuindo para que Minas Gerais seja o Estado onde se viva mais e melhor.
VI. Referncias
ABRCIO, F. L. Federao e mecanismos de cooperao intergovernamental: o caso brasileiro em perspectiva comparada. Relatrio final de pesquisa para o NPP So Paulo, 2002. FRENK, J. Bridging the divide: comprehensive reform to improve health in Mexico. Nairobi: Comission on Social Determinants of Health, 2006. FUNDAO JOO PINHEIRO. pesquisa nacional de amostra domiciliar 2003, Minas Gerais. Belo Horizonte: CEES/FJP, 2005. MEIRA, A. J. Anlise da situao de sade de Minas Gerais 2007. Belo Horizonte, SE/SVS-SES/MG, 2008. MENDES, E. V. O modelo de ateno s condies crnicas. Belo Horizonte, 2007, mimeo. NEVES, A. Novo paradigma para a gesto pblica. Estado de Minas, 28 de dezembro de 2007. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Os cuidados inovadores para as condies crnicas. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2003. PESTANA, M.; MENDES, E. V. pacto de gesto: da municipalizao autrquica regionalizao cooperativa. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2004. SCHRAMM, J. M. A. et al. Transio epidemiolgica e o estudo de carga de doena no Brasil. Cincia e Sade Coletiva, n. 9, p. 897-908, 2004. WORLD HEALTH ORGANIZATION The World Health Report 2000: health systems, improving performance. Geneva, World Health Organization, 2000.
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CAPTULO III
ATENO PRIMRIA SADE SADE EM CASA:

MelHorando a Qualidade da ateno PriMria Prestada sade dos Mineiros
Fernando Antnio Gomes leles Marco Antnio Bragana de Matos lucy Monteiro Mayer
I. Introduo
Nas ltimas dcadas vm ocorrendo grandes mudanas no perfil demogrfico do Brasil, com a reduo do nmero de filhos por famlia, o aumento da expectativa de vida das pessoas e o conseqente envelhecimento da populao. O Pas, que j foi chamado de pas do futuro, em razo do elevado percentual da populao de crianas e jovens das dcadas de 1960-80, deve agora se preocupar com seus idosos.
Em 2005, a populao idosa, com mais de 60 anos, correspondia a 9% do total, segundo pesquisa do IBGE, e as projees para os prximos anos apontam para um rpido aumento dessa participao, que chegar a 15% da populao total, em 2030. Isso motivo para comemorao, mas, ao mesmo tempo, razo de preocupao, pois cerca de 80% das pessoas com idade superior a 65 anos se diz portadora de alguma condio crnica (IBGE, 2003), o que significa aumento da necessidade e utilizao dos servios de sade. Para garantir vida longa e com qualidade aos brasileiros, preciso que o sistema de sade acompanhe essa transio demogrfica.
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O perfil da mortalidade tambm vem se alterando no Brasil, com uma forte reduo das mortes por doenas infecciosas e aumento das mortes em razo de doenas relacionadas com o modo de vida e de organizao do trabalho e com fatores de risco como consumo de lcool e fumo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo e baixo consumo de frutas, verduras e vegetais. Esses fatores tm clara relao tambm com a morbidade, de tal forma que aproximadamente 75% da carga de doenas constitui-se de condies crnicas. Existem ainda outras causas externas, relacionadas com o processo de urbanizao e com o quadro de desigualdade social. O SUS, por sua vez, baseado em um modelo hierrquico e fragmentado, desenhado para atender s condies agudas ou aos momentos de agudizao das condies crnicas, centrado na ateno hospitalar e nos pronto-socorros. Trata-se de um sistema reativo que sequer consegue atender s demandas da populao. Isso se traduz na falta de comunicao entre os pontos de ateno, em um sistema pouco eficiente e eficaz.
II. Ateno Primria Sade Porta de Entrada do Sistema de Sade

Para alcanar a melhoria dos nveis de sade da populao, urgente a reconciliao entre o modelo de ateno sade e as caractersticas populacionais de Minas Gerais. Isso levou a SES/MG a direcionar seus esforos na concepo e implantao de redes de ateno sade, como a melhor forma de garantir ateno contnua, integrada e integral s condies de sade crnicas e agudas da populao mineira. O modelo de atuao em rede tem por pilar a Ateno Primria Sade (APS) como a porta de entrada do cidado no sistema de sade. Com isso, a APS assume papel central no desenho e funcionamento das redes de ateno sade, por meio do desenvolvimento das aes pelas equipes de APS, nas Unidades Bsicas de Sade (UBS), conforme o esquema a seguir.
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Figura 1: Conformao da rede de ateno sade, em Minas Gerais.
Para que a APS se torne de fato o contato preferencial da populao com os servios de sade, as UBS e as equipes de APS devem atuar de forma abrangente, com o acolhimento da populao de todas as faixas etrias e condies, garantindo o melhor acesso ao servio mais adequado, no momento oportuno e com o custo certo. Essas Unidades devem prestar servios de ateno integral s pessoas e no s enfermidades, atuando com intervenes curativas, de reabilitao, preveno e promoo da sade. Seu desenho deve ser concebido de forma a possibilitar o atendimento s diversas necessidades do cidado ao longo de seus ciclos de vida, contemplando as perspectivas fsica, psicolgica e social dos indivduos, famlias e comunidades, coordenando e integrando a ateno fornecida em qualquer ponto da rede, atravs do trabalho de equipes multidisciplinares (Starfield, 2002). Assim, o sucesso das redes de ateno sade depende de um bom desempenho da APS em trs papis fundamentais: y Resolutividade: a APS deve resolver cerca de 85% das condies mais comuns na comunidade. y Coordenao: a APS deve coordenar o fluxo de pessoas, produtos e informaes ao longo de toda a rede. Deve elaborar um diagnstico local consistente, que contenha informaes sobre a distribuio populacional no territrio, suas caractersticas
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etria, epidemiolgica e de acesso aos servios, sendo, assim, possvel enviar os comandos para que a ateno necessria seja prestada nos demais pontos e nveis da rede. A APS deve cumprir o papel de demandante dos demais pontos. y Responsabilizao: a APS deve ser a responsvel pelos resultados sanitrios e econmicos da populao de seu territrio. Desta forma, a APS assume papel central no desenho e funcionamento das redes de ateno sade, devendo ser priorizada pelos governos. Assim, no estamos falando de uma ateno simples e pouco complexa, mas, sim, de uma APS robusta e de qualidade.
III. O Programa Sade da Famlia
O Sade da Famlia uma das formas de organizao da APS nos municpios. Implantado em todo o Pas a partir de 1994, vem se fortalecendo desde ento como opo preferencial, com uma notvel expanso do nmero de equipes em funcionamento e, conseqentemente, da cobertura da populao. Esse movimento replicado em Minas Gerais, conforme se pode ver no grfico abaixo.
Nota: (*) Dados at outubro de 2008. Grfico 1: Evoluo da Cobertura da Populao por Equipes de Sade da Famlia. Minas Gerais, 1998 2008. Fonte: Ministrio da Sade/SAS/Departamento de Ateno Bsica MS/SAS/DAB 50
Minas Gerais o Estado brasileiro com o maior nmero de equipes de Sade da Famlia do Brasil, correspondendo a 13% do total, seguido pelos Estados de So Paulo e Bahia. Em dezembro de 2008, Minas contava com 3795 equipes, representando uma cobertura nominal de 67,9% da populao mineira, conforme a tabela 1, abaixo. Em termo de populao SUS dependente, ou seja, descontados os 25% que tm cobertura por planos privados de sade, a cobertura sobe para mais de 90% da populao.
Tabela 1 Equipes de Sade da Famlia e Cobertura Populacional, Segundo Unidade Federativa. Brasil, dezembro de 2008.
n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 esTADO Minas Gerais so Paulo bahia Pernambuco Maranho cear Paran rio de janeiro santa catarina Paraba rio Grande do sul Piau Gois rio Grande do norte Par alagoas esprito santo sergipe Mato Grosso amazonas Mato Grosso do sul tocantins rondnia acre amap roraima distrito Federal BrAsIL eQUIPes De sADe DA FAMLIA 3.795 3.134 2.392 1.780 1.725 1.705 1.672 1.440 1.282 1.228 1.161 1.069 1.048 858 802 727 539 534 521 497 402 352 229 132 132 94 39 29.300 COBerTUrA POPULACIOnAL (%) 67,91 25,63 54,98 68,04 78,11 67,22 51,39 30,9 67,44 94,68 33,87 96,56 57,87 79,97 36,31 70,33 50,01 83,34 57,09 49,68 56,15 76,74 47,82 59,16 66,57 70,2 5,64 49,51
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O simples funcionamento das equipes, entretanto, no significa que os princpios da APS e do prprio Sade da Famlia estejam sendo concretizados. Os principais obstculos apontados pela literatura e pelos gestores para o alcance dos resultados e objetivos, tanto do Sade da Famlia, quanto da APS em si, so: banalizao da APS, entendida como uma ateno primitiva que pode ser ofertada com poucos recursos e baixa densidade tecnolgica, a regies e populaes mais pobres; desigualdades regionais em sade; infra-estrutura fsica inadequada; falta de equipamentos; alto custo de manuteno das equipes; dificuldade de acesso populao; limitao quantitativa dos recursos humanos; perfil dos profissionais inadequado ou deficiente; ausncia de diretrizes clnicas; fragilidade gerencial das unidades; sistema de educao permanente dos profissionais fragmentado e sem consistncia; escassez e rotatividade de profissionais, em especial de mdicos; formas de contratao precrias; disparidades remuneratrias entre os profissionais; alm da cultura das especialidades, pelos profissionais, e hospitalocntrica, pela populao.
IV. Sade em Casa: a Soluo Mineira de Melhoria da Qualidade da APS

O Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado (PMDI), Plano de Governo do Estado de Minas Gerais, determina que o Estado deve se conformar como um Estado para Resultados, o que significa garantir populao servios pblicos com alta qualidade, mximo ndice de cobertura e aos menores custos (PMDI 2007-2023, p. 7). As aes governamentais foram agregadas em reas de Resultados, buscando gerar maior sinergia entre elas. Uma dessas reas de Resultados o Vida Saudvel, cujos objetivos so universalizar a ateno primria sade para a populao, reduzir a mortalidade materna e infantil, ampliar a longevidade e melhorar o atendimento da populao adulta com doenas cardiovasculares e diabetes e ampliar significativamente o acesso ao saneamento bsico (p. 8).
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Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES/MG) cabe a operacionalizao da rede de ateno sade no territrio do estado atravs dos Projetos Estruturadores Viva Vida, de reduo da mortalidade materna e infantil, Regionalizao da Ateno Sade, que garante a sustentabilidade da ateno secundria e terciria, o apoio diagnstico e teraputico e os sistemas logsticos, e Sade em Casa, de melhoria da qualidade da ateno primria prestada sade dos mineiros. Concebido a partir de uma reflexo sobre o papel do governo estadual na APS, um campo de responsabilidade inequvoca dos municpios, o Sade em Casa busca reforar o federalismo sanitrio brasileiro: o federalismo cooperativo. Assim, este projeto busca apoiar os municpios mineiros numa mudana profunda: a transio do paradigma da ateno bsica sade para o da ateno primria sade (SES/MG, 2008). De tal forma que, alm da coordenao poltica do processo de melhoria dos nveis de sade no mbito estadual e da cooperao tcnica, h certas aes imprescindveis para a melhoria da qualidade da ateno primria sade que devem ser responsabilidade principal da Secretaria de Estado de Sade. Essa atuao, consistente e intensa, pr-melhoria da qualidade j vem sendo percebida atravs dos resultados alcanados e esses resultados s se tm feito possveis devido a intervenes na estrutura e nos processos.
V. Distribuio dos Recursos Uma Nova Lgica

O primeiro passo do governo de Minas Gerais para a construo das estratgias para melhoria da qualidade da APS foi o reconhecimento das diferenas entre as diversas regies do Estado. Com um territrio equivalente ao da Frana, so muitas as disparidades econmicas, sociais e epidemiolgicas. A lgica de distribuio dos recursos na sade tambm fator que promove a desigualdade, por se basear na capacidade instalada, em critrios per capita, ou na capacidade de vocalizao das lideranas.
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Para romper essa lgica perversa, a SES/MG elaborou, em parceria com a Fundao Joo Pinheiro, uma nova metodologia para alocao de recursos financeiros, baseada em dois ndices: y ndice de Necessidades em Sade (INS): combina as principais variveis epidemiolgicas e socioeconmicas: mortalidade de crianas menores de cinco anos, taxa de fecundidade, proporo de bitos por causas mal definidas, taxa de alfabetizao, percentual de indivduos com renda domiciliar menor que meio salrio mnimo e percentual de indivduos que vivem em domiclios urbanos com coleta de lixo. y ndice de Porte Econmico (IPE): mede a capacidade de autofinanciamento dos municpios, com base no valor repassado a ttulo de quota-parte do Imposto sobre a Circulao de Mercadorias e Servios (ICMS) per capita, em 2002.
A mdia desses dois ndices gera o Fator de Alocao que, dividido em quartis, possibilita o repasse de mais recursos aos
Figura 2: Municpios mineiros segundo Fator de Alocao. Minas Gerais, 2005. Fonte: Fundao Joo Pinheiro, 2003. 54
municpios com maior necessidade. Essa metodologia mostrou-se bastante aderente com a realidade conhecida do territrio mineiro, conforme pode ser visto na figura ao lado. A partir da nova metodologia de distribuio dos recursos, todos os repasses feitos pela SES/MG aos municpios seguem o princpio constitucional da eqidade e a diretriz determinada no PMDI, de tratar de forma diferenciada os municpios mineiros, segundo suas necessidades de sade e de financiamento. O que se observa na gesto da sade nas vrias esferas de governo que os investimentos so tradicionalmente orientados por vontades polticas e pela capacidade de vocalizao de lderes locais junto s esferas estadual e federal. Desta forma, as escolhas so feitas com base em critrios pouco tcnicos ou equnimes e acabam por reforar as desigualdades e por aumentar o distanciamento do Poder Pblico das necessidades da populao.
Para mudar essa lgica, as propostas de financiamento do Sade em Casa so definidas com base em critrios exclusivamente tcnicos, pactuados entre a gesto estadual e municipal atravs das Comisses Intergestores Bipartites (CIBs) Estadual e Microrregionais. Os parmetros e critrios acordados so amplamente divulgados e aplicados a todos os Municpios mineiros, sem exceo.
VI. Pactuao de Resultados

Para fazer jus ao recebimento dos incentivos do Sade em Casa, os municpios devem celebrar um Termo de Compromisso com a SES/MG, atravs do qual assumem o cumprimento das metas e compromissos listados abaixo. y cobertura de 95% das crianas menores de 01 ano com as vacinas do Calendrio Bsico e das crianas de 01 ano com a Triviral;
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Metas:
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y oferta de, no mnimo, 06 consultas de pr-natal gestante e 01 purpera;
y reduo do percentual de Internaes por Condies Sensveis Ateno Ambulatorial y assegurar que a introduo do financiamento estadual no implicar a reduo de recursos municipais j investidos na APS; y assegurar um aumento progressivo da cobertura do Sade da Famlia no municpio at o alcance de 70% da populao; y alimentar os sistemas de informaes oficiais; y ofertar, no mnimo, 06 consultas criana menor de 01 ano; Compromissos:
y criar e manter atuantes os Comits de Preveno da Mortalidade Materna e Infantil; y implantar o processo de melhoria da qualidade da APS com as equipes;
y possibilitar aos profissionais das equipes, dentro do horrio de trabalho, disponibilidade para a realizao de atividades de educao permanente.
VII. Espaos Fsicos Renovados

A melhoria dos espaos fsicos das Unidades Bsicas de Sade uma das principais iniciativas do governo de Minas, pois no possvel alcanar os resultados que se espera da APS com servios sendo prestados em estruturas improvisadas, velhas, sujas, mal cuidadas, com ambincia muitas vezes agressiva aos usurios e desmotivadora s equipes. Para facilitar a elaborao de projetos de construo e reforma de unidades que expressem a mudana paradigmtica proposta pelo Sade em Casa, foi elaborado um programa arquitetnico especificando os espaos necessrios, a descrio fsica e dos equipamentos
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adequados carteira de servios a serem ofertados pela APS e s necessidades de segurana e funcionalidade, proporcionando um ambiente humanizado, acolhedor e resolutivo.
Esta norma, que deve orientar a elaborao de todos os projetos de espaos fsicos da APS no Estado, foi publicada pela primeira vez em 2004. A mais recente reviso, concluda em maro de 2009, inclui propostas de projetos arquitetnicos e classifica as unidades em quatro tipos: y Unidade Bsica de Sade Tipo 1: com estrutura fsica para acolher 01 equipe de Sade da Famlia; y Unidade Bsica de Sade Tipo 2: desenhada para 02 equipes de Sade da Famlia;
y Unidade Bsica de Sade Tipo 3: para 03 equipes de Sade da Famlia;
Considerando as mudanas no contexto demogrfico, epidemiolgico e social brasileiro e mineiro, premente que a APS se volte cada vez mais s aes de preveno de doenas, promoo da sade e do autocuidado apoiado. Estas prioridades se materializam na infra-estrutura das Unidades, cujo centro deixa de ser o consultrio clnico e passa a ser a Sala de Reunies e Educao. Provida de equipamentos audiovisuais, como projetores, computadores ligados internet e televisores conectados via satlite SES/MG, nela devem ser desenvolvidas as atividades de educao permanente dos profissionais e de educao em sade dos usurios, e, ainda, acolher a comunidade, constituindo-se um espao aberto s reunies do Conselho Local de Sade e de outras organizaes comunitrias.
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y Unidade Bsica de Sade de Apoio: com estrutura simplificada, no pode ser sede de equipe de Sade da Famlia, devendo funcionar de forma articulada UBS sede, como ponto de apoio, de forma a facilitar o acesso de populaes rurais ou urbanas que enfrentam barreiras geogrficas para chegar UBS sede da equipe.
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Historicamente em todos os estados do Brasil, todos os anos so assinados dezenas de convnios com os municpios tendo como objeto obras em unidades de sade. Essa era tambm a realidade mineira at o ano de 2004 quando, por deciso da SES/MG, essa lgica de financiamento deu lugar ampla pactuao dos recursos a serem destinados APS pelos gestores estadual e municipal. A esse amplo processo se somou o poder Legislativo, atravs do direcionamento das Emendas Parlamentares ao Oramento Estadual s propostas dos projetos estruturadores, maximizando a eficincia do gasto pblico e promovendo ainda mais a equidade. assim que, desde 2005, os Municpios participantes do Sade em Casa vm recebendo recursos para a construo de Unidades Bsicas de Sade. Dos 853 Municpios mineiros, 812 (95% do total) j foram contemplados com, pelo menos, uma nova Unidade e 291 j receberam recursos para a construo de duas ou mais Unidades. Os investimentos so provenientes integralmente do Tesouro Estadual, j somam mais de R$ 180 milhes e vm possibilitando a mudana no modelo de APS, com unidades amplas, acolhedoras e adequadas s necessidades da populao. Para serem contemplados nos anos de 2009 e 2010, os municpios devero elaborar o Plano Municipal de Investimentos na APS (PMIAPS), no qual devero mapear os vazios assistenciais e as necessidades de recursos para ampliao do acesso da populao a servios de APS com a qualidade desejada. Mais 600 equipes devero receber novas instalaes, totalizando um investimento superior a R$ 300 milhes. Equipes mais prximas da populao Alm do amplo investimento em infra-estrutura fsica das unidades, o Programa Sade em Casa doou aos municpios participantes mais de 900 veculos para transportar mdicos, enfermeiros e auxiliares ao encontro dos usurios mais distantes, idosos, com dificuldades de locomoo ou cujo acesso aos servios mais difcil.
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A SES/MG espera, assim, enfrentar um dos grandes gargalos da ateno integral s famlias e comunidades, apontado por diversos profissionais e gestores, que o problema de acesso dos profissionais de sade casa das pessoas. A disponibilizao de transporte adequado para as equipes uma importante estratgia para a melhoria do atendimento aos princpios da Ateno Primria, em especial do acesso, da abordagem familiar e integral. Incentivo Financeiro s Equipes O Governo do Estado criou ainda um Incentivo Financeiro s Equipes, que vem sendo repassado mensalmente aos municpios, desde abril de 2005, podendo os recursos serem utilizados na aquisio de equipamentos e material de consumo para as unidades e para capacitao de profissionais das equipes. Os municpios com maior necessidade relativa recebem o dobro dos recursos em relao queles com menor necessidade, como demonstrado na tabela abaixo.
Tabela 2 Incentivo Financeiro Mensal s Equipes de Sade da Famlia. Minas Gerais, 2005
GrUPO 1 Quartil 2 Quartil 3 Quartil 4 Quartil FATOr De ALOCAO 1,0805 a 1,336 1,3364 a 1,4388 1,4392 a 1,5892 1,5893 a 1,9433 n De MUnICPIOs 213 213 213 214 VALOr POr eQUIPe r$1.000,00 r$1.250,00 r$1.750,00 r$2.000,00
Fonte: Resoluo SES/MG n 661/2005.
O incentivo financeiro repassado mensalmente do Fundo Estadual de Sade para os Fundos Municipais de Sade, de acordo com o nmero de ESF em funcionamento nos municpios, no havendo limite para o recebimento do incentivo mensal.
VIII. Linhas-Guia de Ateno Sade
Alm de investimentos em infra-estrutura, a consolidao de uma rede de ateno sade demanda diretrizes clnicas que a
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fundamentem. Por esta razo, a SES/MG, em parceria com especialistas, com representaes de classe e universidades, elaborou 11 Linhas-Guia de Ateno Sade, publicadas entre 2005 e 2007 e disponibilizadas aos profissionais, equipes e unidades de sade.
As Linhas-Guia so orientaes tcnicas baseadas em evidncia e elaboradas a partir dos ciclos de vida dos indivduos, contemplando a sade da criana, do adolescente, do adulto e do idoso. As orientaes tambm consideram diversas condies, como a gestao, a hipertenso e o diabete, a tuberculose, a hansenase, o HIV/AIDS, a sade mental e bucal. Em 2008 iniciaram-se reunies com as universidades parceiras da SES/MG e outras instituies e representaes de classe para discusso e atualizao das Linhas-Guia, buscando continuar a fornecer aos profissionais de sade mineiros diretrizes clnicas atualizadas com as melhores prticas existentes.
A estratgia para disseminao do contedo das Linhas-guia a todas as equipes do Estado vem sendo a utilizao de uma rede corporativa de comunicao que abrange a utilizao do Canal Minas Sade. Os programas interativos so transmitidos semanalmente, via satlite, a todas as UBS, durante o horrio de trabalho das equipes da APS e so apoiados por oficinas temticas, pelo Plano Diretor da Ateno Primria Sade (PDAPS), pelo Programa de Educao Permanente (PEP) e por auxlio on-line, via central de atendimento. O Canal Sade, o PEP e o PDAPS sero tratados mais adiante neste captulo.
IX. O Plano Diretor da Ateno Primria Sade (PDAPS)
O Plano Diretor da Ateno Primria (PDAPS) a estratgia de implantao do Sade em Casa na prtica das equipes de APS dos municpios mineiros. Trata-se de uma resposta orgnica da SES/MG aos problemas que impedem a efetiva melhoria da
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qualidade da APS. Assim, o PDAPS vem sendo desenvolvido nas microrregies de sade numa ao coordenada da SES/MG e das Secretarias Municipais de Sade. A metodologia de implantao do Plano se baseia em oficinas educacionais, construdas a partir dos princpios andraggicos da educao de adultos.
A Escola de Sade Pblica (ESP/MG) a responsvel pela celebrao de acordos de Cooperao Tcnico-Educacionais com as universidades regionais, que selecionam tutores que sero responsveis por conduzir, em integrao com as Gerncias Regionais de Sade (GRS), as oficinas microrregionais de replicao dos contedos. Nas oficinas microrregionais so capacitados facilitadores municipais, cuja misso levar os contedos do PDAPS s equipes de sade de seus Municpios e assessorar a implantao dos instrumentos das oficinas em cada uma das UBS do Estado.
Alm de ampliar a capilaridade das aes, pretende-se que as parcerias com as universidades possibilitem a absoro dos contedos e tecnologias pelos tutores universitrios, de modo que passem a fazer parte das atividades de ensino nessas instituies.
As GRS desempenham papel fundamental, juntamente com a universidade regional, no processo de implantao do PDAPS nos municpios. Para tal, so destacados tcnicos que se responsabilizam por cada microrregio, atuando junto s CIB microrregionais, acompanhando a institucionalizao do PDAPS nos municpios, identificando problemas e buscando solues. A primeira etapa de implantao do PDAPS composta por 10 oficinas, com um perodo de disperso de cerca de 2 meses entre cada uma, para aprofundamento dos estudos e implantao dos instrumentos:
Oficina 1 Redes de Ateno Sade: debate sobre os aspectos conceituais da gesto da clnica e os fundamentos das redes de
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ateno sade, competncias de cada ponto de ateno, dos sistemas de apoio diagnstico, teraputico, logstico e de governana, incutindo os princpios de organizao ateno e dimensionamento dos servios a partir das necessidades de sade da populao. Oficina 2 Anlise da APS: a partir dos princpios da APS, realiza uma reflexo sobre o estgio de desenvolvimento das equipes e do sistema municipal de sade, identificando as lacunas e elaborando os Planos Locais e Municipais de Fortalecimento da APS, em consonncia com o Plano Municipal de Investimentos na APS, que deve conter todos os recursos necessrios para promover o choque de qualidade na APS do municpio.
Oficina 3 Diagnstico Local: metodologias de territorializao, (re)cadastramento e levantamento de problemas das famlias e estratificao por grau de risco social e clnico, analisando os perfis territorial-ambiental, demogrfico, socioeconmico, epidemiolgico e assistencial. Disponibilizao de instrumentos para sistematizao do conhecimento da populao adscrita pelas equipes de APS e da situao de sade do Municpio e da microrregio. O instrumento maximiza o papel de coordenao da rede a ser desempenhado pela APS, j que torna possvel o planejamento dos servios a serem prestados nos outros pontos de ateno a partir do dimensionamento das necessidades da populao adscrita e da organizao, por meio da regulao, dos fluxos de encaminhamento ateno secundria e terciria dos usurios com grau de risco. Oficina 4 Programao Local e Municipal: a partir do conhecimento das competncias a serem desempenhadas na rede, dos princpios da APS, da populao adscrita e de sua situao de sade, as equipes so conduzidas na aplicao dos parmetros propostos nas Linhas-Guia para reorganizar, de forma humanizada, a prestao de servios e elaborar a agenda dos profissionais a partir das necessidades dessa populao. Para o planejamento das aes, cada equipe deve utilizar o instrumento eletrnico de programao,
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considerar sua capacidade de atendimento potencial e determinar as metas de cobertura a serem pactuadas com a gesto municipal e com a comunidade. Assim, possvel saber quanto tempo cada profissional deveria dedicar para atendimento a cada ciclo de vida e condio de sade, o tempo que deve ser reservado para atividades de educao permanente, entre outras.
Oficina 5 Organizao da Demanda Espontnea: mesmo em sistemas com mais alto desenvolvimento da ateno programada, sempre necessrio que se reserve parte da agenda das equipes de sade para o atendimento aos momentos de agudizao e demanda espontnea da populao. Nesta oficina disponibilizada metodologia de acolhimento com classificao por grau de risco na APS para urgncia e emergncia, utilizando-se o sistema de triagem de Manchester. Oficina 6 Abordagem Familiar: a partir da relao equipefamlia e dos ciclos de vida, discutem-se instrumentos como Pratice, Firo, Genograma e a Conferncia familiar. Oficina 7 Pronturio da Famlia: para qu um pronturio centrado na famlia? Como ele funciona e qual sua estrutura? Essas questes so o contedo do Manual do Pronturio da Famlia. A oficina aborda ainda o acompanhamento familiar, as consultas e o atendimento por ciclo de vida. Oficina 8 Assistncia Farmacutica: a partir do alinhamento conceitual sobre o tema, so discutidas as funes de clnica farmacutica, qualificao da prescrio, dispensao, informao para o paciente, monitoramento teraputico e uso racional de medicamentos, resultando na elaborao do plano de organizao.
Oficina 9 Monitoramento: discusso sobre a funo de responsabilizao da APS pelos resultados de sade de sua populao adscrita, a linha de base do PD-APS e a planilha de monitoramento das aes programadas e indicadores de sade.
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Oficina 10 Contrato de Gesto: considerando a programao das aes elaborada pelas equipes, a oficina prope instrumentos para a celebrao de contratos de gesto entre os Municpios e suas equipes e profissionais, que considere o alcance das metas pactuadas, a estrutura de incentivos para a melhoria da qualidade, inclusive com a possibilidade de gratificaes por desempenho. a consolidao da proposta do Estado para Resultados, quando todas as equipes estaro prestando servios de qualidade e de acordo com as necessidades de sade da populao. Validao e Extenso da Metodologia A participao dos Municpios no processo e os produtos elaborados pelas equipes em cada perodo de disperso das oficinas so relatados e discutidos nas reunies dos Conselhos Locais e Municipais de Sade pelas Secretarias Municipais e, mensalmente, nas CIB Microrregionais pelas GRS, buscando fortalecer o controle social e a governana microrregional da rede.
A validao da metodologia e dos instrumentos se deu no Municpio de Itabira, com a participao de todas as equipes de APS. Os pilotos de implantao foram o Municpio de Uberlndia, na macrorregio Tringulo do Norte e, no Norte de Minas, as microrregies de Janaba/Monte Azul e Montes Claros/Bocaiva, envolvendo cerca de 200 ESF, em 28 Municpios. Em 2008, o PDAPS est sendo implantado em 9 macrorregies (Norte, Nordeste, Jequitinhonha, Sudeste, Leste do Sul, Centro Sul, Tringulo Norte, Noroeste e Oeste) e 43 microrregies, com a participao de mais de 450 Municpios, cerca de 1800 equipes e mais de 12 mil Agentes Comunitrios de Sade (ACS). A implantao ocorre por meio de parceria com a Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) e com as Universidades Federais de Juiz de Fora (UFJF) e de Uberlndia (UFU).
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A expanso para as demais 4 macrorregies (Centro, Sul, Leste e Tringulo Sul) ser iniciada em 2009, com celebrao de parcerias com outras universidades. A partir de ento, estaro participando do PDAPS mais de 40 mil profissionais, em todo o estado de Minas. A avaliao da implantao do PDAPS e dos respectivos resultados ser feita por agente externo, contratado pela SES/MG junto a universidades e a pesquisa dever incluir a avaliao das opinies de profissionais e usurios. Entretanto, mesmo que preliminarmente, a experincia vem tornando ainda mais clara a necessidade de uma APS forte para uma boa organizao da rede de ateno. H um grande interesse dos profissionais da APS, com rpida internalizao e operacionalizao dos instrumentos. Estudo de Caso Implantao do Plano Diretor da Ateno Primria Sade em Uberlndia
Colaborao de paulo Srgio de Freitas
A cidade de Uberlndia encontra-se localizada na Mesorregio do Tringulo Mineiro/Alto paranaba e possui uma populao acima de 600.000 habitantes, com taxa de crescimento de 3,39% ao ano. A cidade referncia em sade para as regies do Triangulo Mineiro, Alto paranaba, Noroeste de Minas e Sul Goiano, sendo sede de micro e da macrorregio Tringulo do Norte. Em 1996 o Municpio habilitou-se na modalidade semi plena e desde 1998 Gesto plena do sistema municipal. As unidades de sade do Municpio esto descentralizadas em distritos e ofertam servios populao, conforme as seguintes coberturas: equipes de sade da famlia (pSF) aproximadamente 27%, unidades bsicas de sade (UBS) 78,8% e unidades de atendimento integrado (UAI) 100%. Note-se que 33,5% da populao tem plano de sade suplementar. A partir de maro de 2007, em parceria com a SES/MG, o Municpio de Uberlndia implantou o pDApS, sendo um processo
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realizado com a participao efetiva dos seus tcnicos e total apoio do gestor municipal de sade e do prefeito, que no s participaram do processo, mas lideraram o momento de sensibilizao de todos os servidores da Secretaria Municipal de Sade. Quando da realizao de diagnstico situacional do Municpio, foi possvel observar um sistema de sade bastante fragmentado, com unidades de sade atuando de forma apenas reativa s demandas da populao e com indicadores em trajetria preocupante: mortalidade infantil em elevao e elevado nmero de internaes por condies sensveis ateno ambulatorial. A inverso de prioridades do sistema podia ser facilmente percebida: o nmero de consultas bsicas era de 26,8% (o recomendado pela portaria 1.101 deveria ser de 62,7%) e as consultas de urgncia chegavam a 45,7% (sendo que o recomendado seria de 15%). pelas caractersticas do Municpio, em especial devido baixa cobertura de pSF, os tcnicos desenvolveram algumas tecnologias especficas para viabilizarem a implantao do pDApS em Uberlndia. Hoje existe uma conscientizao acerca da necessidade de alterar o modelo de ateno, priorizando as condies crnicas e agudas, coordenado pela ApS, implantar as redes de ateno sade o que foi contemplado principalmente com a criao do programa Me Uberlndia e a necessidade de evoluir da gesto dos recursos para a gesto dos fins visando principalmente agregar valor para o cidado.
A inovao do modelo de ateno sade em Uberlndia fica evidente a partir da implantao do pDApS, quando foi elaborada uma Agenda de Compromissos e desencadeada uma srie de eventos: implantao do Acolhimento e Classificao de Risco, desenvolvimento do plano Municipal de Investimentos em Infra-Estrutura da ApS, implantao do programa de Educao permanente (pEp), das Linhas Guias e do pronturio eletrnico, fortalecimento da estrutura da Secretaria Municipal de Sade, criao do Hospital
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e Maternidade Municipal de Uberlndia e uma nova alternativa de gesto: a organizao social na UAI So Jorge. Hoje, o Municpio colhe resultados com a reduo da mortalidade infantil, um aumento das consultas na ateno primria e uma proporcional reduo das consultas nas UAI, reduo das internaes sensveis ateno ambulatorial e, principalmente, a aprovao pela populao, que pode ser medida por meio da reeleio do prefeito em primeiro turno.
Com o caminhar, nem todos os problemas foram resolvidos, sendo ainda possvel perceber a existncia de muitos desafios: melhorar a ateno sade de forma oportuna, segura e tica, desenvolver a gesto da qualidade e a acreditao dos servios, fortalecer a vigilncia sade por meio do Cdigo Municipal de Sade, reforar parcerias com o poder executivo, secretarias municipais, legislativo, ministrio pblico, governos estadual e federal e, em especial, com a mobilizao da comunidade.
X. Educacao Permanente dos Profissionais da Sade

Joo Batista Silvrio Reconhecendo o corpo de profissionais como elemento fundamental para a garantia da qualidade dos servios de sade, a SES/MG implantou o Programa de Educao Permanente (PEP), direcionado ao desenvolvimento profissional e pessoal dos servidores, por meio da troca de experincias, do estudo em grupo e da auto-aprendizagem reflexiva. O PEP tem como propsito induzir uma cultura de mudana e renovao da prtica do profissional de sade e criar um sistema de melhoria permanente de performance em busca da excelncia no cuidado ao usurio. Destinado, inicialmente, aos mdicos que atuam nas equipes da APS, o objetivo estender o Programa a todos os profissionais das equipes de sade.
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Uma proposta metodolgica para extenso do PEP s demais categorias profissionais das equipes de APS est em fase de concepo, a partir das experincias acumuladas com o PEP para mdicos. Espera-se que a capacitao contribua para a reduo de encaminhamentos desnecessrios para especialistas e exames e de prescries incorretas de medicamentos e tratamentos, ampliando, assim, a resolutividade da APS. Metodologia e Estrutura Fundamentado nos princpios da aprendizagem de adultos e nas melhores evidncias disponveis na literatura, o PEP uma interveno multifacetada que articula estratgias educacionais para aprendizagem de indivduos, de pequenos grupos, de grandes grupos e de treinamento em servio. Para alm da aprendizagem do conhecimento cientfico factual, o programa enfatiza o desenvolvimento de habilidades, especialmente as de comunicao, comportamentos e atitudes, essenciais para atuar na APS. O ponto de partida da aprendizagem a consulta mdica centrada no paciente e a abordagem colaborativa, com foco em dados da realidade dos pares, na avaliao da prtica e mensurao de desfechos. As atividades educacionais do programa so orientadas para o desenvolvimento da aprendizagem auto-dirigida de longo prazo e a para a qualidade da ateno sade. O PEP est estruturado em Grupos de Aperfeioamento da Prtica (GAP), que renem de 8 a 10 mdicos das ESF de uma mesma microrregio de sade. As atividades de aprendizagem esto organizadas em quatro estratgias educacionais: o Crculo de Aperfeioamento da Prtica Profissional (CAPP), o Plano de Desenvolvimento Pessoal (PDP), os Mdulos de Capacitao e o treinamento em servio de habilidades clnicas. Na seleo dos tpicos para estudo e na programao das atividades educacionais, as reas prioritrias da poltica estadual de sade so privilegiadas.
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As atividades so desenvolvidas em uma sala de educao permanente dotada de mobilirio, equipamentos, material de consumo e acervo bibliogrfico, constituindo um ambiente apropriado para a aprendizagem de adultos, com privacidade, tranqilo e confortvel. Forma de Operacionalizao O Programa operacionalizado por meio de parcerias firmadas com as escolas de medicina regionais, cujos professores so capacitados na metodologia do programa e supervisionam as atividades educacionais dos GAPs, de forma presencial.
Em agosto de 2008, o PEP foi implantado em 7 microrregies, com 102 municpios, contando com a participao da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes), das universidade federais de Uberlndia (UFU) e Juiz de Fora (UFJF), da Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais e da Faculdade de Medicina de Barbacena. Encontra-se em fase de desenvolvimento uma parceria com a Sociedade Mineira de Medicina de Famlia e Comunidade para que esta assuma a funo de acreditao dos GAP, fazendo um acompanhamento longitudinal de seu funcionamento e validando as atividades dos mdicos participantes para fins de re-certificao.
At outubro de 2008, o Programa atendeu cerca de 500 participantes, estando prevista sua expanso para 1500 e 3500 mdicos, para os anos de 2009 e 2010. Financiamento Os recursos para investimento e para custeio do Programa so oriundos da SES/MG, com recursos do tesouro estadual, no havendo qualquer contrapartida financeira dos municpios, nem das escolas mdicas parceiras ou dos profissionais da rea de sade participantes. Em 2008, o custo aproximado do Programa foi de R$ 400,00
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(quatrocentos reais) mensais, por mdico participante, incluindo os investimentos para implantao das salas de educao permanente.
Em sntese, o PEP uma proposta educacional inovadora, com efetivo potencial para mudar a prtica, melhorar a performance e organizar os servios, qualificando o cuidado e impactando positivamente os ndices de sade dos usurios. ainda uma interveno que pode ser estendida para toda a equipe de sade com custos adicionais baixos. Obstculos y perfil profissional trazido da graduao pelos mdicos participantes, muitas vezes, inadequado para a APS. y heterogeneidade das competncias tcnicas dos mdicos do Programa Sade da Famlia. Os principais problemas enfrentados pelo PEP so os seguintes:
y viso tradicional dos participantes a respeito da educao mdica continuada, com demandas para cursos, aulas expositivas e outras atividades educacionais centradas na transmisso de conhecimentos. y grande rotatividade dos mdicos entre municpios e microrregies. y pouca valorizao da educao permanente por parte de alguns gestores.
y carncias fsicas e materiais no contexto do trabalho e cultura institucional que freqentemente dificultam ou impedem a implantao das melhorias aprendidas nas atividades educacionais.
y pouca sensibilidade de grande parte dos professores das escolas mdicas em relao APS, no havendo interesse no engajamento nas atividades docentes do PEP.
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XI. Canal Minas Sade
Rubensmidt Riani Ramos Antnio Jorge de Souza Marques
Outra iniciativa educacional implementada pela SES, para fazer com que as redes de ateno sade atendam satisfatoriamente s necessidades da populao, o Canal Minas Sade. Trata-se de um modelo educacional at ento indito, focado nos processos de trabalho e tendo como alvo as ESF estabelecidas nos municpios mineiros. O modelo adota a simultaneidade e uniformidade das aes educativas, o que configura um desafio de enorme proporo, tanto pelo aspecto geo-espacial de Minas Gerais, quanto pelo aspecto numrico: 853 municpios e 3.600 equipes de Sade da Famlia.
No obstante, no aspecto pedaggico que se d a maior inovao da proposta educacional: a montagem de um modelo de educao a distncia que combina a sincronizao com a assistncia aos alunos, utilizando um misto de mecanismos de comunicao: a televiso e a internet. Com a televiso e a exibio de aulas em tempo real, possvel atingir a todos os educandos simultaneamente, independentemente de espao e tempo, garantindo a uniformidade da comunicao e a eliminao de distores decorrentes do modelo convencional presencial. O processo torna-se tambm inclusivo, visto que proporciona a todos a mesma oportunidade de acesso a um processo de aprendizagem.
A utilizao da internet, por sua vez, confere um grau maior de interatividade entre os educandos e destes com a assistncia, por meio de tutoria ativa, proporcionando oportunidades ainda maiores de aprendizado. A internet permite tambm um processo individual e participativo de avaliao das equipes, dos processos e das prprias aes do modelo de ateno sade. Como um repositrio de
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experincias, favorece a socializao do saber, do fortalecimento das equipes e da consolidao do novo modelo de ateno sade.
Uma vez escolhido o modelo pelos gestores mineiros de sade e aprovado na CIB, coube empreender a implantao de uma rede de V, com canal fechado. Para tanto, aps macia adeso dos municpios mineiros, foi criado um estdio de V no auditrio da SES/MG, onde ocorre a produo e a gerao dos programas e a transmisso de sinal satelitrio. Para a recepo do sinal esto sendo implantados equipamentos em aproximadamente 3.000 UBS, Centros Viva Vida e Mais Vida e outros pontos de ateno sade. A montagem dessa extensa rede tem o propsito de fortalecer a integrao ensino-servio, preconizada na poltica nacional de educao permanente, uma vez que as aulas so exibidas no prprio local e horrio de trabalho, objetivando: y a transformao das prticas. y o avano conceitual advindo do novo modelo de ateno sade.
Para garantir a qualidade do processo educacional, fez-se necessria a associao das expertises de outras instituies, o que levou a SES/MG a conveniar-se com a Universidade Estadual de Minas Gerais e sua Fundao de Apoio, a Fundao Renato Azeredo. A estas couberam a responsabilidade pela montagem da infraestrutura da rede, a produo, a gerao e a transmisso do sinal satelitrio e, em conjunto com a SES/MG e o SENAC Minas, a produo dos roteiros e contedos tcnicos veiculados nas aulas, tanto na V quanto na internet. Ao SENAC coube ainda a responsabilidade pela montagem de um portal educacional exclusivo para o Canal Minas Sade, bem como a dinmica educativa a ser empreendida na internet.
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y melhorar, desenvolver e transformar as relaes comportamentais e institucionais nos pontos de ateno sade.
Para a produo de vdeos contextualizados e de mini-documentrios para as aulas, buscou-se a Rede Minas de Televiso devido sua qualidade tcnica e interao com os diversos projetos governamentais. A estrutura do projeto pode ser conferida na figura abaixo.
Figura 3: Estrutura do Canal Minas Sade
O primeiro projeto a ser construdo nesse novo modelo o Programa Via Sade, que visa desenvolver com os educandos do Canal Minas Sade um processo educacional relativo concepo conceitual e aos contedos tcnicos da coleo das Linhas-Guia de ateno sade. Como material de apoio impresso para esse projeto foram reproduzidos exemplares da coleo a serem distribudos para cada profissional de nvel superior integrante das ESF.
O projeto prev a exibio de 60 aulas pelo Canal Minas Sade, sendo uma por semana com durao de uma hora. No Portal Minas Sade (www.minassaude.com.br) sero desenvolvidos 11 mdulos
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relativos coleo das Linhas Guia e mais dois outros especficos para os profissionais que desejem obter certificao de especialista em Sade da Famlia.
XII. Iniciativas Complementares

Sade Minas On-line: o projeto tem o objetivo de reduzir encaminhamentos desnecessrios a especialistas, ampliando a resolutividade da APS. realizado por meio de parceria da SES/MG com as universidades regionais, sob a coordenao da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), para oferta se servios de segunda opinio em 23 especialidades (cardiologia, dermatologia, neurologia, endocrinologia, ginecologia, pneumologia, hematologia, nefrologia, urologia, ortopedia, pediatria, mastologia, oncologia, medicina ocupacional, reumatologia, gastroenterologia, clnica mdica, otorrinolaringologia, infectologia, angiologia, enfermagem, odontologia e nutrio), exames complementares, sendo o principal o Eletrocardiograma, e teleducao, em meio virtual. So 279 municpios mineiros que no tm nenhum gasto com o projeto, j que a SES/MG financia os equipamentos e os custos com plantes clnicos nas universidades. Vigilncia em Sade: aps a implantao da primeira etapa do PDAPS, sero desenvolvidos e implantados por todas as equipes de APS instrumentos para a organizao da vigilncia em sade, por meio das aes da APS em vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental.
Premiao: para reconhecer o trabalho dos Municpios que j vm caminhando para a consolidao da qualidade da APS, foi institudo o Prmio Dario Tavares, que visa incentivar e dar visibilidade s boas prticas de organizao de sistemas municipais de sade a partir da APS. Um dos Municpios premiados foi Janaba. Localizado na regio Norte de Minas, uma das mais carentes do Estado, conseguiu, com o funcionamentos das equipes de Sade
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da Famlia, a implantao da rede Viva Vida e a utilizao dos recursos do Sade em Casa, em especial os instrumentos propostos pelo PDAPS, reduzir a mortalidade infantil no Municpio de 31 bitos de menores de 1 ano, em 2000, para 4,1 bitos por mil nascidos vivos em 2007. Alm disso, reduziu fortemente o percentual de Internaes por Condies Sensveis Ateno Ambulatorial, saindo de uma situao de 49,7% em 2000, para 19,6% em 2008, uma queda superior a 60% no indicador.
XIII. Concluses
Apesar de muitos Municpios no atingirem as metas pactuadas nos Termos de Compromisso, as mudanas comeam a se fazer sentir. Entendendo que este um processo de mudana de mdio e longo prazos, a SES/MG no interrompeu os repasses de recursos, compreendendo que o caminho no curto nem fcil e que os Municpios ainda esto em um estgio de desenvolvimento de sua capacidade de gesto e que as mudanas em direo ao empoderamento da APS ainda esto em curso. Contudo, entende-se que na prxima etapa, que se inicia em 2009, uma nova contratualizao deve ser feita, com a retomada da vinculao dos incentivos ao cumprimento das metas.
Minas Gerais conta atualmente com o maior nmero de equipes do Pas. So 3795 equipes que atendem a 832 Municpios, garantindo uma cobertura de 67,9% da populao do Estado, alm de mais de 25 mil Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Mas ainda necessrio ampliar a cobertura populacional pela APS, para o que o governo do Estado prope o incremento anual dessa cobertura, de forma a implementar 4000 equipes de sade da famlia at 2011, o que dever garantir um melhor acesso da populao aos servios de ateno sade. Um importante indicador da qualidade da APS, utilizado em todo o mundo, o percentual de Internaes por Condies
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Sensveis Ateno Ambulatorial, referente s internaes que no aconteceriam caso a APS funcionasse com qualidade, prevenindo o adoecimento ou, j estando instalada a condio, ao acompanhamento pela prpria APS. Em Minas Gerais este indicador vem apresentando uma trajetria de queda, tendo atingido o patamar de 32,1% em 2007.
Grfico 2: Internaes por Condies Sensveis Ateno Ambulatorial, Minas Gerais, 2000-2007. Fonte: Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS).
Contudo, por serem internaes evitveis, so recursos humanos, fsicos e financeiros que poderiam estar sendo utilizados de forma mais eficiente e eficaz. Por esta razo, o Sade em Casa tem como meta a reduo desse percentual, chegando a 28% em 2011 e em um valor entre 16% a 21% em 2023, de acordo com os cenrios mais favorvel e mais desfavorvel do PMDI (PMDI, 2007).
Para atingir esses ndices so muitas as dificuldades a serem enfrentadas. No que diz respeito APS, est em curso a implantao de uma soluo complexa, que contempla o desenvolvimento e execuo e vrias atividades, conforme relatado neste captulo. Contudo, os resultados so influenciados tambm por fatores externos APS, que no tem capacidade para, sozinha, eliminar
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os efeitos dos determinantes sociais e ambientais, assim como os fatores individuais e as caractersticas do prprio sistema de sade externas APS, como, por exemplo, a utilizao dos leitos vagos de um hospital de pequeno porte Lei de Roemer.
Um problema de base decorre da representao da APS, determinada pelo modelo hierrquico do SUS. A concepo vigente de um sistema piramidal, com nveis de complexidade que vo da ateno bsica mdia e alta complexidade, teoricamente insustentvel porque parte de um suposto equivocado: o de que a APS menos complexa que as atenes de mdia e alta complexidades. As tecnologias mais complexas esto na ateno primria sade; elas so menos densas e menos custosas, mas so as mais complexas num sistema de sade. Essa viso hierrquica, alm de conceitualmente equivocada, determina, no operacional, resultados desastrosos, expressos na banalizao da ateno primria sade, aproximando-a de uma ateno primitiva que pode ser feita com poucos recursos e ofertada, especialmente, a regies e populaes mais pobres. Isso independe do conjunto de atores da APS, devendo envolver tambm agentes decisores do sistema, como prefeitos e secretrios municipais. Finalmente, importante salientar a necessidade de continuidade na firme deciso de priorizao da APS, que se traduz em macios investimentos em estrutura e processos, focando a ateno s necessidades de sade da populao, ampliando a cobertura da APS no estado e melhorando ainda mais a qualidade da APS prestada sade dos mineiros.
XIV. Referncias
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CAPTULO IV
REDE DE URGNCIA E EMERGNCIA

Adriana de Azevedo Mafra Antnio jorge de Souza Marques Eugnio Vilaa Mendes leonardo lima de Carvalho Welfane Cordeiro jnior
I. Introduo
As definies de urgncia e emergncia em sade foram estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), por meio da Resoluo n 1.451, de 1995, da seguinte forma: y Urgncia ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de morte, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata.
O tema da ateno s urgncias seria, talvez, em conjunto com a APS, o que necessita de maior discusso pelos gestores de sade. H em todos os pases um aumento constante na demanda por servios de sade que atuam neste segmento, causando presses muitas vezes insuportveis sobre estruturas e profissionais, sendo a principal causa de insatisfao da populao que utiliza o sistema de servios de sade. O processo de organizao dos sistemas est razoavelmente bem estabelecido pela experincia e literatura existentes. Existe
y Emergncia constatao mdica de agravo sade que implique risco iminente de morte ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato.
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um consenso dos especialistas de que sempre haver uma demanda por servios maior do que a necessidade e de que o aumento da oferta sempre acarreta um aumento da demanda, criando um sistema de difcil equilbrio. A soluo de gesto para esta complexa equao tem sido o estabelecimento de um processo de racionalizao da oferta e de estratgias regulatrias que se tornaram, nos tempos atuais, o ponto principal de discusses entre os gestores de sade. Na observao da demanda percebe-se que vrias caractersticas da sociedade moderna vm alterando o fluxo na procura dos servios de sade, dentre elas a mudana na demografia e no perfil da sociedade de consumo, o constante deslocamento populacional e o amplo acesso informao. Essas caractersticas demandam uma premente mudana na organizao dos sistemas de sade, quer no processo econmico, quer no perfil de resposta desses servios.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) vem, desde 2003, propondo uma modificao no modelo de classificao de doenas que se adapte s atuais necessidades de resposta e de organizao dos sistemas de sade. A classificao sairia de um foco de categorias de doenas infecciosas ou no infecciosas para categorias de condies agudas e condies crnicas. A prevalncia das condies crnicas, principalmente nos pases desenvolvidos, tem gerado uma reengenharia na organizao e no modo de atuar dos sistemas de sade modernos. As estratgias de enfrentamento dos problemas comeam pelo estabelecimento de redes de servios de sade com todos os seus componentes.
II. A Triagem de Pacientes Modelos

O conceito de triagem nasceu inicialmente da concepo militar. Os feridos no campo de batalha eram submetidos a uma rpida avaliao para que aqueles que estivessem em melhor
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situao voltassem para a batalha e os outros tivessem prioridade no atendimento mdico.
A palavra triar vem do verbo francs trier que remete necessidade de escolha. A discusso de utilizao de triagem em pontos de ateno sade relativamente recente. Ela surge com maior intensidade na dcada de 50 e resultado talvez de uma profunda transformao social que o mundo ocidental experimentou aps a ll Guerra Mundial. At este perodo, a ateno sade era feita pelos chamados mdicos de famlia. Os pacientes, em casos de urgncias, reportavam-se ao seu mdico de confiana. A urbanizao acelerada, decorrente de uma profunda mudana nos modos econmicos de organizao social, afetou de forma definitiva os modelos de ateno sade. As estruturas de ateno s urgncias surgiram fortemente ancoradas em estruturas hospitalares de retaguarda. medida que as pessoas passavam a procurar os servios de urgncia e reduziam a ligao com seu mdico de confiana, os problemas de definio de prioridade apareceram nos sistemas de sade.
Os primeiros protocolos sistematizados de triagem surgiram neste perodo e foram geralmente ligados a aes de enfermagem. y Traffic director (fluxista), o mais simples um funcionrio administrativo conduz o paciente para o local de atendimento ou para uma sala de espera, baseado em sua impresso inicial. Os modelos mais comuns nos EUA foram desde o incio:
y Spot-check til para Emergncias de pequena demanda, quando no custo-efetiva, j que os pacientes no esperam. O funcionrio registra o paciente e encaminha para a enfermeira da triagem que classifica sua gravidade baseada numa breve abordagem. y Comprehensive triage o sistema mais avanado, ainda usado e endossado pela Emergency Nurses Association (ENA),
Rede de Urgncia e Emergncia
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Na Austrlia, pacientes que procuravam assistncia mdica no eletiva, no final dos anos 1960, no eram sempre classificados. Os que chegavam de ambulncia eram priorizados e os que caminhavam eram avaliados por ordem de chegada.
Standards of Emergency Nursing practice. A enfermeira emergencista faz a triagem de cada paciente e determina a prioridade de cuidado baseada nas necessidades fsicas, de desenvolvimento e nas demandas psicossociais, assim como em fatores que influenciam o acesso. A triagem feita por enfermeira experiente em emergncias e o objetivo conseguir rapidamente informaes suficientes para determinar a gravidade do caso (ENA, 1999, p. 23). Deve ser feita em dois a cinco minutos.
Em meados dos 1970 foi criado no Box Hill Hospital, em Melbourne, uma escala de cinco prioridades, baseada em tempo, com identificao por adesivos na ficha de atendimento mdico. Essa escala foi um pouco modificada posteriormente, com melhores descritores de urgncia e necessidade de cuidados mdicos e ficou conhecida como Ipswich Triage Scale. Nos anos 1990, a Ipswich Triage Scale foi informatizada e testada em hospitais australianos quanto utilidade, aplicabilidade e validade. Em 1993, o Australasian College of Emergency Medicine (ACEM) adotou essa escala denominada National Triage Scale (NTS) como parte das Polticas de Triagem. Ela hoje conhecida como Australasian Triage Scale (ATS) e tem sido adotada pelas autoridades de sade e pelo Australian Council on Health Care Standards (ACHS) como base de avaliao do desempenho das Unidades de Emergncia. y Risco de vida imediato; y Potencial risco de vida;
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As cinco categorias dessa escala so as seguintes:
y Risco de vida iminente;
y Pacientes potencialmente graves; Os modelos de triagem tm grande variao, de acordo com as vrias experincias em servios geralmente isolados (sem concepo sistmica). H modelos que utilizam de dois at cinco nveis de gravidade, sendo os ltimos mais aceitos na atualidade. So quatro os modelos de triagem mais avanados e que passaram a ter uma concepo sistmica, ou seja, so utilizados por uma rede de servios: y Modelo Australiano (ATS) foi o pioneiro e sistematiza em tempos de espera, de acordo com a gravidade. y Menos urgentes.
y Modelo Canadense (CTAS) muito semelhante ao modelo australiano, est sistematizado em grande parte do sistema canadense. y Modelo de Manchester (MTS) trabalha com algoritmos e determinantes, associados a tempo de espera, simbolizados por uma cor. Est sistematizado em vrios pases da Europa.
y Modelo Americano (ESI) trabalha com um nico algoritmo focado mais na necessidade de recursos para o atendimento. No usado em todo o pas. O quadro abaixo compara as caractersticas desses modelos:
Quadro 1 Comparao dos Modelos de Triagem
CArACTersTICA escala de 5 nveis utilizao universal no Pas baseada em categorias de sintomas baseados em discriminantes chave baseado em algoritmos clnicos baseados em escalas de urgncia pr-definidas Formato eletrnico (informatizado) ATs siM siM no siM no siM no CTAs siM siM no no no siM no MTs siM siM siM siM siM no siM esI siM no no siM siM no no
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Na comparao entre os modelos observa-se que todos utilizam escalas de cinco nveis, mas o nico que tem formato eletrnico e se baseia em algoritmos clnicos o protocolo de Manchester. O MTS, alm disso, baseado em categorias de sintomas e no em escalas de urgncia pr-definidas, o que, no nosso meio, significa mais protocolo de manejo e, conseqentemente, pode induzir a diagnstico, o que no desejvel em um protocolo de classificao de risco.
III. A Rede de Urgncia e Emergncia de Minas Gerais

Um estudo recente feito no Canad mostra que a presso dos usurios sobre as portas de urgncia invariavelmente a principal causa de insatisfao dentro de um sistema de sade. A estratgia para o enfrentamento deste problema, do ponto de vista de organizao do sistema, a determinao de uma linguagem que permeie toda a rede, estabelecendo o melhor local para a resposta a uma determinada demanda. As experincias mundiais vm mostrando que essa estratgia (Classificao de Risco) um poderoso articulador em uma rede de servios de urgncia.
O governo de Minas Gerais vem implementando um modelo de regionalizao da sade baseado no desenvolvimento de processos de gesto clnica, focados em condies de sade, e em uma APS diferenciada, na tentativa de estruturar redes integradas de servios de sade. Na resposta a uma demanda de urgncia, essas premissas so fundamentais para a melhor utilizao dos recursos e para que se alcancem melhores resultados. O projeto da Rede de Urgncia e Emergncia em implantao pelo governo estadual tem como objetivo estabelecer essa rede de ateno temtica em todo o Estado, seguindo o PDR e
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estabelecendo uma linha-guia nica (linguagem) em todos os pontos de ateno.
O modelo proposto para a rede pretende evitar que se encaminhem os pacientes para o hospital mais prximo. Ao invs disso, a inteno que a rede propicie o encaminhamento correto dos pacientes, considerando a unidade adequada para o caso e que promova a assistncia mais eficaz no menor tempo possvel.
Para isso, essencial uma estrutura e processos de triagem de pacientes e, dentre os vrios modelos utilizados e j validados no mundo, o Comit Gestor de Urgncia e Emergncia da SES/MG optou pela utilizao do Protocolo de Manchester, o Manchester Triage System (MTS). A escolha se deu aps ampla discusso entre especialistas de vrias reas de atuao, como mdicos, enfermeiros, bombeiros, SAMU, Polcias Civil e Militar, gestores, entre outros.
O sistema de Manchester utilizado nos hospitais do Reino Unido desde 1997 e vem se firmando em vrios pases da Europa, como Espanha, Holanda e Alemanha, destacando-se a utilizao em Portugal, onde virou recomendao do governo. O Protocolo de Manchester apresenta uma srie de prerrogativas essenciais para um sistema de classificao de risco: y coerente. y Respeita as boas prticas em situao de urgncia. y J foi validado.
y confivel, uniforme e objetivo ao longo do tempo. y passvel de auditoria.
O sistema utiliza 52 discriminantes que geram algoritmos que vo projetar um ndice de gravidade e o tempo mximo de espera por uma interveno mdica. A simbologia do tempo mediada por cores:
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sMBOLO vermelho laranja amarelo verde azul
GrAVIDADe emergncia Muito urgente urgente Pouco urgente no urgente
TeMPO De esPerA 0 minutos 10 minutos 60 minutos 120 minutos 240 minutos
Na negociao entre o governo de Minas e o Grupo Portugus de Triagem (GPT), detentor dos direitos cedidos pelo Grupo de Manchester para a traduo e utilizao do protocolo em lngua portuguesa, a soluo foi a criao do Grupo Brasileiro de Classificao de Risco (GBCR). O GBCR firmou parceria internacional com o GPT e o Grupo de Manchester, obtendo autorizao para utilizao do protocolo no Brasil de forma gratuita. O nus da utilizao do protocolo s acontece quando ele informatizado e por acordo feito um licenciamento direto com o Grupo de Manchester e o British Medical Journal (BMJ), que ocorreu com uma empresa em Portugal. A experincia portuguesa mostra que a informatizao do protocolo tem permitido a reduo do tempo mdio de classificao para algo em torno de 1 minuto. Ela tambm fornece subsdios ao gestor para avaliao de todos os momentos do fluxo de atendimento s urgncias, gerando benchmarking na comparao de diversos servios e regies do pas.
Na concepo do projeto de redes de ateno s urgncias, a informao e a interligao entre os pontos de ateno fator crucial para o bom desfecho e a perenidade do planejamento. A SES/MG optou, assim, por informatizar de forma completa a rede de ateno s urgncias do Estado. O incio ser a linha-guia que conduz organizao do sistema, o protocolo de classificao de risco (Manchester), seguindo-se a informatizao completa de servios de urgncia de referncia nas macro e microrregies de
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sade. Esses servios no mais utilizaro papis ou documentos, com conseqente imensa potencializao da troca e resgate de informaes, possibilitando ao Estado acompanhar em tempo real todos os eventos nestes locais. A utilizao de um nico protocolo em todas as reas de ateno s urgncias tem inmeras vantagens:
y O protocolo nico de classificao de risco reproduzvel, passvel de auditoria e com controle mdico e promove o atendimento mdico em funo do critrio clnico e no do administrativo ou da simples ordem de chegada ao servio de urgncia. y A utilizao em vrios centros permite uma caracterizao melhor da demanda de procura nas portas de urgncia em todo o Estado. y Estabelecer um tempo de espera pela ateno mdica e no um diagnstico.
y O fluxograma da deciso parte da identificao da queixa inicial para, por fim, estabelecer o tempo de espera de acordo com a gravidade da condio do paciente. y O sistema depende mais da disciplina em sua utilizao do que da formao tcnica de quem o utiliza. y O sistema prev a classificao individual de prioridades e garante a uniformidade de critrios ao longo do tempo entre as diversas equipes. y O sistema de rpida execuo e permite eliminar os riscos de uma triagem feita por pessoas despreparadas (ex: porteiro).
y A adoo do sistema no implica investimento financeiro significativo. y Determina e orienta a reconfigurao do fluxo e da arquitetura nos servios de urgncia.
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A informatizao do protocolo de triagem de Manchester acrescenta um grande nmero de vantagens na utilizao deste mtodo: y Facilita sobremaneira a utilizao pelo triador das diversas variveis que compem o protocolo, diminuindo o tempo de triagem.
y Confere maior agilidade, facilidade e segurana no processo contnuo de auditoria que o protocolo prev que ocorra com a escolha aleatria de cerca de 200 casos em mdia, por ms, a serem auditados. y Evita erros no seguimento dos fluxogramas e obriga boa prtica nos registros e, conseqentemente, nas informaes geradas. y Permite a mensurao adequada dos tempos e resultados dos atendimentos, permitindo comparaes entre unidades e possibilitando o estabelecimento de padres desejveis.
y fundamental na construo de uma linguagem nica e no estabelecimento de uma rede integrada de servios de sade
IV. A Mudana na Gesto das Urgncias a partir da Classificao de Risco

A organizao do fluxo de acesso nos servios de urgncia com a definio de prioridades potente reformulador de seus modelos de gesto. H necessidade de novo desenho dos fluxos de encaminhamento aps a classificao de risco: y Atribuindo tempos de espera para atendimento mdico; y Definindo modelos de observao de acordo com a gravidade atribuda; y Modificado os fluxos e processos de trabalho; y Mensurando resultados obtidos.
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y Avaliando a necessidade da estrutura fsica do atendimento;
A integrao dos servios em rede pode determinar um fluxo pactuado pelos servios. O protocolo de classificao potente ferramenta de comunicao, co-responsabilizao e regulao da rede das condies agudas para: y Acompanhar em tempo real os fluxos, y Regular o transporte entre os servios.
A organizao da rede de resposta s condies agudas tem como fundamentais critrios: y Utilizao de protocolo nico de classificao de risco; y Fluxos de encaminhamento aps a classificao de risco desenhados e pactuados internamente por cada instituio e responsabilizados nominalmente pelos respectivos trabalhadores, com descrio e aceitao dos papis propostos;
y Discusso do fluxo de encaminhamento de responsabilizao coletiva, assinada por todos que se co-responsabilizam pelos servios desta rede;
y Pactuao dos fluxos de encaminhamento ps-classificao de risco entre todos os atores dos servios (de todos os nveis de ateno), compartilhada por uma estrutura reguladora tambm responsvel pelo transporte do paciente, se necessrio, at o destino pactuado; y Compartilhamento das regras com as estruturas de logstica (regulao, SAMU, pronturio eletrnico) que se coresponsabilizam pelos resultados; y Informatizao dos processos; y Comando nico (definir a forma quando for regional).
importante ressaltar que a utilizao de um protocolo de Classificao de Risco seja ele qual for no garante os resultados em uma instituio ou uma rede. Ele apenas uma pea deste mosaico complexo.
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O Quadro abaixo mostra um fluxograma de determinantes gerais do Protocolo de Manchester:

Fluxograma de determinantes gerais do Protocolo de Manchester
DeTerMInAnTes GerAIs obstruo de vias areas respirao inadequada Hemorragia exanginante choque convulsionando criana irresponsiva dor intensa Hemorragia maior incontrolvel alterao da conscincia criana febril Hipotermia dor moderada Hemorragia menor incontrolvel Histria de inconscincia adulto febril dor leve recente Febre baixa evento recente
Quadro 3
vermelho
laranja
amarelo
verde azul
A partir desta sntese foram desenhadas as matrizes das Redes de Ateno, com definio dos pontos de ateno, a competncia ou responsabilidade de cada ponto e a respectiva rea de abrangncia. As matrizes so orientadas por protocolo (Protocolo de Manchester).
Matrizes das Redes de Ateno
nVeL De ATenO POnTO De ATenO callcenter, saMu 192 domiclio COMPeTnCIA DO POnTO De ATenO classificar o risco; orientar; ativar a ambulncia. identificar sinais de alerta; acionar o 192. TerrITrIO sAnITrIO Municpio Municpio Municpio
Quadro 4
Primria
unidade bsica de sade/PsF 1 atendimento vermelho, laranja e amarelo; atendimento verde e azul;
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nVeL De ATenO
POnTO De ATenO Hospital de Pequeno Porte
COMPeTnCIA DO POnTO De ATenO 1 atendimento vermelho, laranja e amarelo; atendimento vermelho, laranja e amarelo de acordo com protocolos; atendimento amarelo e verde atendimento azul, fora do horrio da ubs; acolher azul. 1 atendimento vermelho e laranja; atendimento amarelo e verde; atendimento azul fora do horrio da ubs; acolher azul. 1 atendimento vermelho e laranja; atendimento vermelho e laranja conforme protocolos; atendimento amarelo e verde; acolher azul. 1 atendimento para vermelho e laranja; atendimento vermelho e laranja conforme protocolos; atendimento amarelo e verde; atendimento referenciado segundo protocolo; acolher azul. atendimento a vermelho, laranja e amarelo; orientar verde e azul. atendimento a vermelho e laranja e amarelo, orientar verde e azul. atendimento a vermelho, laranja e amarelo; acolher verde e azul. atendimento a vermelho, laranja e amarelo acolher verde e azul.
TerrITrIO sAnITrIO Municpio
Primria
unidade de urgncia no Hospitalar *
Municpio > 200.000 habitantes
Hospital Microrregional sem uti
Microrregio
secundria
Hospital Microrregional com uti
Microrregio
saMu
Microrregio
saMu
Macrorregio
Pronto socorro Hosp. Macro terciria Hospital Macrorregional
Macrorregio
Macrorregio
So princpios a serem contemplados na estruturao dos pontos de ateno:

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y Tempo de acesso,
y Distribuio regional do recurso, y Economia de escala, y Qualidade.
O tempo a principal varivel na elasticidade da conformidade de algumas estruturas que devero ter apoio e investimento do Estado na sua estruturao. A proposta de reorganizao da Rede U&E tem alguns pressupostos fundamentais:
y Numa regio, 90% da populao deve ter acesso a um dos pontos de ateno da rede com o tempo mximo de 1 hora, seja este ponto de ateno fixo ou mvel; y A linha-guia (linguagem) da rede que determina a estruturao e a comunicao dos pontos de ateno, dos pontos de apoio operacional e da logstica;
y As fronteiras tradicionais se modificam na rede de urgncia e emergncia; y Novo modelo de governana e custeio, compartilhados por uma regio vital para sua perenidade. Os pontos de Ateno As UBSs so tradicionalmente associadas ateno e a procedimentos eletivos, mantendo poltica refratria e insuficiente de atendimento a casos agudos. Decorreu disto que pacientes em condies de urgncia menor ou de urgncia social passaram a ser os principais causadores de fila, causando congestionamento e conseqente menor resolutividade nos servios de urgncia. Exemplo a estatstica de um grande hospital de Milo que utiliza 4 nveis para classificar o risco, sendo o vermelho o mais grave:
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As Unidades Bsicas de Sade (UBS)
Atendimento no Pronto Socorro Ospedale Niguarda C Granda, 2006 86.400 atendimentos

cdigo vermelho cdigo amarelo cdigo verde cdigo branco 2,0% 10,5% 71% 16,5%
Tabela 1
Fonte: Ospedale Niguarda C Granda, 2006.
A demanda de pacientes que deveriam estar na ateno primria e esto nas portas de urgncia um problema mundial.
Destino dos pacientes aps consultas no Pronto Socorro do Ospedale Niguarda C Granda, 2006
DesTInO DOs PACIenTes retorno para mdicos de famlia internados no hospital internados em outros hospitais chegam mortos cidados que voluntariamente voltam pra casa Total n 66.371 14.992 301 130 4.641 86.435 % 76,8% 17,3% 0,3% 0,2% 5,4% 100,0%
Tabela 2
Fonte: Ospedale Niguarda C Granda, 2006.
Numa proposta de rede, a Ateno Primria se responsabiliza na sua rea de atuao pela maioria dos pacientes classificados como verde e azul (pouco urgente e no urgente) pelo protocolo de Manchester. Isto implica em reestruturao da Ateno Primria. Pacientes que chegam UBS em condies graves, em urgncia ou emergncia por demanda espontnea devero ter seu primeiro atendimento neste local. Isto nos obriga a reconfigurar o espao fsico e os fluxos, alm da qualificar a equipe. importante salientar que os doentes graves nunca devem ser encaminhados para estes pontos pelo complexo regulador. O primeiro atendimento a doentes graves se dar somente quando estes se apresentarem espontaneamente nestas estruturas.
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O Hospital de Urgncia Bsica Predominam no Brasil hospitais de baixa resolutividade e nmero de leitos abaixo do preconizado. Isto se deve a questes de infraestrutura (malha viria precria), isolamento e pulverizao de municpios incentivada pela constituio de 1988. Esta situao perversa de grande distribuio de pequenos hospitais demonstrada em estudo recente (Mendes; Alfradique, 2002): a maioria de suas internaes se d por condies sensveis ateno primria, ou seja, no precisariam estar internados. Agrava-se o fato de que a maioria destes hospitais no conta com mdico nas 24 horas nem nos finais de semana. Conseqncia disto a presso nos pontos de ateno de urgncia dos municpios de maior porte, com transferncias de pacientes sem critrios de transporte adequados e sem regulao. Na atual proposta, os hospitais com menos de 50 leitos que se localizam em regies em que o acesso at o hospital de referncia microrregional se d em mais de uma hora devero ter papel no atendimento de urgncia e emergncia de acordo com os seguintes critrios:
y Ter mdicos e enfermeiros presenciais nas 24 horas do dia, sete dias por semana; y Trabalhar com oramento fixo e no mais com produo (SIA e SIH); y Referncia no Hospital Microrregional (utilizar estruturas de apoio para ganho de escala); y Suporte Bsico de Vida;
y Perodo de observao do paciente de no mximo 72 horas;
y No trabalhar com economia de escala para sua referncia. A varivel principal aqui o tempo de acesso; y Investimento em adequao, custeio, qualificao e educao continuada.
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Figura 1: Distribuio espacial dos hospitais por funo e segundo relevncia para apoio Sade da Famlia e primeiros pontos da Rede de Urgncia e Emergncia. Micro Braslia de Minas/So Franscisco
Unidade no Hospitalar de Atendimento s Urgncias (UPA) As UPAs so estruturas definidas na Portaria 2.048 como integrantes do sistema regional de ateno s urgncias. Elas fazem parte da rede de resposta s urgncias de mdia complexidade, mas sem retaguarda hospitalar acordada, o que causa enormes transtornos. A poltica de implantao de UPAs no Brasil se deu principalmente na dcada de 1990 em municpios que assumiram a gesto plena. Foram criadas para serem instrumentos de regulao de acesso s vagas hospitalares, j que os hospitais eram e ainda so figuras proeminentes no sistema. O que se conseguiu, na verdade, foi a desresponsabilizao dos hospitais pelo atendimento de urgncia e o repasse da responsabilidade para estas UPAs, geralmente despreparadas para atendimento de urgncias
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de mdia complexidade e que precisam de retaguarda final no hospital. No atual projeto, as UPAs sero ligadas por contrato de gesto a um hospital de referncia, com definio clara do papel de cada um, como fez Curitiba. Estas estruturas podem estar localizadas em municpio plo microrregional ou em municpio-plo macrorregional como instrumento de organizao da rede de atendimento sua prpria populao (em geral mais de um equipamento). Hospitais Microrregionais
So hospitais que devem ser referncia para as urgncias mdico-cirrgicas de mdia complexidade, podendo em alguns casos at ser referncia em procedimentos clnicos mais complexos. Caractersticas importantes: y Trabalham com escala mnima de referncia de 100.000 habitantes;
y Devem ter minimamente plantes na rea de emergncia de adultos e crianas e retaguarda em cirurgia geral e ortopedia (em regies em que a referncia populacional acima de 200.000 habitantes importante a presena contnua do componente cirrgico);
y Se existir um Pronto Atendimento na regio, este deve ser formalmente referenciado a este(s) hospital(is) como retaguarda para internao e urgncias e emergncias cirrgicas de mdia complexidade;
y Recomendamos uma interface entre as equipes destas instituies e a do Pronto Atendimento, se houver, por exemplo, direo mdica nica nas duas instituies; y Devem evoluir para terem Unidades de Terapia Intensiva Geral y A resposta cirrgica para casos de trauma maior tem lgica prpria.
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So hospitais de maior resolutividade e capacidade de resposta a situaes complexas. A organizao da rede se far por especializao da resposta aos dois principais problemas que aumentam os Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP): o trauma maior e a urgncia cardio e cerebrovascular. A implantao destas redes, assim como a concentrao de recursos tecnolgicos (qualificao de pessoas, estrutura fsica adequada e coordenao da resposta) mostrou reduo de mortalidade e fator fundamental na mudana do prognstico.
Hospitais Macrorregionais
A partir destas duas situaes, o trauma maior e a urgncia cardio e cerebrovascular, a rede se organiza de forma mais complexa, concentrando-se em grandes hospitais no plo macrorregional. Alguns dos pontos da rede, entretanto, devem ser descentralizados e especializados, j que a reduo do tempo da resposta inicial tem profunda relao com a sobrevivncia. O quadro abaixo mostra estudo encomendado pela Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais sobre os maiores eventos responsveis por aumento do APVP no Estado: o trauma e as doenas cardiovasculares.
Grfico 1: Os principais ofensores do APVP em maiores de um ano

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Sistema Integrado de Resposta ao Trauma Maior Trabalhos mostram que a regionalizao da resposta ao trauma maior fator de reduo na mortalidade: y Reduo de 50% de mortalidade em alguns estudos; y Sistemas maduros reduzem em 15 a 20% a mortalidade em relao a sistemas incipientes; y Num estudo comparativo de 50 estados nos EUA a mortalidade reduzida em 8% nos estados que adotam sistemas regionais de atendimento (WHO, 2004); Para isso a organizao de um sistema de resposta a esta patologia se baseia em algumas premissas:
y Gravidade: A gravidade do quadro apresentado separa dois tipos de trauma: trauma maior e trauma menor. O trauma maior aquele que coloca em risco a vida do paciente de forma imediata (podendo ser trauma de um s segmento ou politrauma); y Tempo de resposta: O tempo de resposta ao trauma maior deve ser imediato. Quanto maior o tempo de incio do atendimento, maior a mortalidade e as seqelas;
y Concentrao de recursos (escala): Por ser o trauma maior uma patologia complexa e necessitar de nmero grande de profissionais envolvidos no seu atendimento, h necessidade de se concentrar recursos em hospitais que possibilitem esta resposta adequada. A dificuldade em recursos humanos e o custo elevado da estrutura adequada para esta resposta induz concentrao dos recursos mais nobres em poucos hospitais, cuja escala de referncia populacional se situa em torno de um hospital de referncia a partir de um milho de habitantes; y Descentralizao do transporte: O transporte e o resgate de pacientes envolvidos em grandes acidentes tm que ser feito sob uma nica coordenao tanto dos veculos envolvidos
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y Comando nico: A operacionalizao da resposta a um evento causador de um trauma grave deve ser comandada por uma nica estrutura, que deve: Identificar o chamado telefnico (nmero nico); Geoprocessar; Acompanhar e conhecer a posio dos veculos de resposta; Acompanhar e comandar o atendimento in loco; Pr-avisar o ponto de resposta (hospital);
quanto dos pontos de ateno da rede de resposta. A varivel tempo fator fundamental e a utilizao dos veculos se baseia no tempo alvo de resposta e na disponibilidade de recursos para o primeiro atendimento;
Conhecer a situao do ponto de resposta (ex: se a equipe de cirurgia est presente no pronto socorro ou no); Coordenar a disponibilidade de leitos aps os procedimentos cirrgicos necessrios. A gesto deste processo feita por mdicos. A partir desta lgica de resposta adequada ao Trauma Maior, propomos organizar os hospitais em trs nveis de resposta: y Hospitais Nvel 1: Centro Altamente Especializado no Trauma: So hospitais preparados para resoluo de todos os tipos de Trauma Maior, para onde ir a maioria dos casos graves da macrorregio. Deve ter vrias das chamadas altacomplexidade e possuir nmero diferenciado e especializado de leitos de terapia intensiva.
Caractersticas obrigatrias: sala de ressuscitao (vermelha) com Rx mvel e ultra-sonografia, tomografia computadorizada, angiografia intervencionista, sala cirrgica de grande porte, heliponto com acesso exclusivo, equipe cirrgica do trauma: anestesiologia, ortopedia, neurocirurgia, cirurgia vascular,
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unidade transfusional (capacidade de transfuso), sobreaviso de cirurgia torcica, cirurgia cardaca,cirurgia peditrica,plstica, buco-maxilo e reimplante. y Hospitais Nvel 2: Centro Especializado no Trauma: Em geral esto numa regio em mesmo nmero dos hospitais de nvel 1. A diferena entre eles a ausncia da neurocirurgia e cirurgia vascular (angiografia intervencionista).
y Hospitais Nvel 3: Esto em regies mais distantes e se prestam estabilizao dos pacientes com Trauma Maior at transferncia definitiva para o hospital de primeiro ou segundo nvel. So requisitos mnimos: emergencista, cirurgia geral, radiologia, anestesiologia, centro de transfuso, Terapia intensiva geral.
Quadro 5 Rede de Assistncia ao Trauma Maior
recursos neurocirurgia cirurgia vascular angiografia intervencionista sobreaviso cirurgias torcica, cardaca, peditrica, plstica, bucomaxilo, reimplante Heliponto com acesso exclusivo sala de ressuscitao (rx mvel e us) sala cirrgica grande porte tomografia computadorizada cirurgio do trauma ortopedista emergencista cirurgio geral anestesiologista unidade transfusional unidade terapia intensiva Hospitais nvel 1 nvel 2 nvel 3
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Sistema Integrado de Resposta s Urgncias Cardio e Cerebrovasculares A maioria dos hospitais que respondem ao Trauma Maior tem capacidade de resposta s urgncias cardiovasculares. A diferenciao no fluxo a partir da coordenao da regulao das urgncias desejvel. Os grandes hospitais macro e microrregionais respondero s duas principais urgncias elencadas, mas se isto no for possvel pela fragmentao da rede hospitalar e pela baixa escala, pode ser necessria a separao das respostas (hospitais que historicamente se especializaram). H evidncias que apontam para a organizao e especializao da resposta nestes casos com reduo substancial da mortalidade. A Rede de Urgncia e Emergncia da Doena Cardiovascular (IAM e AVC) Propem-se dividir os nveis dos hospitais por analogia com a Rede do Trauma: Centro Especializado de Doena Cardiovascular (Nvel 1):
y Escala: um para cada 600 a 800 mil habitantes. y Estrutura: Equipe de hemodinamicistas disponvel 24 h por dia (IAMCSST); Cirurgio Geral; Sala de Emergncias; Radiologia (tomografia, angiografia); Emergencista; Anestesiologia; Neurocirurgia; Agncia transfusional; Em sobreaviso: cirurgia vascular, torcica, cardaca.
y Escala: um a dois para cada CEDCV. y Estrutura:
Centro de Doena Cardiovascular (Nvel 2):
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Equipe hemodinmica oito horas por dia; Cirurgio Geral 24 h por dia; Sala de Emergncias; Radiologia (tomografia); Bloco Cirrgico 24 h; Emergencista; Anestesista; Laboratrio;
Agncia transfusional;
Centro de Tratamento Intensivo; Capacidade transfusional. Competncia dos hospitais conforme nvel: Nvel 1 (DCV): y Angioplastia 24 h IAM com supra STs at 12 h de dor y Tromboltico 24h IAM com supra STs at 12 h de dor y Neurocirurgia para AVC H ou AVC-I y Demais urgncias e emergncias clnicas e cirrgicas y Unidade Coronariana y Centro de Tratamento Intensivo y Unidade de AVC y Leitos de retaguarda (hospitais de reabilitao ou de doenas crnicas) y Angioplastia 12h de dor em horrio de rotina IAM com supra STs at 12 h de dor Nvel 2 (DCV): AVC-I (com TC) at 3 h do dficit
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y Tromboltico 24 h
IAM com supra STs at 12 h de or
y Demais urgncias e emergncias clnicas e cirrgicas y Centro de Tratamento Intensivo y Unidade de AVC
y Leitos de retaguarda (hospitais de reabilitao ou de doenas crnicas) y Tromboltico 24 h Nvel 3 Feito nos Hospitais Microrregionais: IAM com supra STs at 12 h de dor
y Demais urgncias e emergncias clnicas e cirrgicas y Centro de Tratamento Intensivo y Leitos de retaguarda (hospitais de reabilitao ou de doenas crnicas). A Logstica do Sistema A organizao da resposta deve ter um comando nico para que tanto no ambiente extra-hospitalar quanto no hospitalar no haja soluo de continuidade nem atraso no tempo-resposta para determinada situao. H uma frmula francesa utilizada para mensurar a necessidade de resposta para um caso de urgncia: U= R x G/ T Onde: U= Grau de urgncia
R= Recursos necessrios para o atendimento
G= Gravidade da situao (risco de morte imediato) T= Tempo mximo para o atendimento do agravo
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A logstica deve levar em conta estas situaes e algumas vezes a varivel social que um dos componentes temporrios desta frmula. Alguns componentes fundamentais para o trabalho da logstica na rede de U/E: 1. Uma identificao nica na rede variando no tempo e espao (Pronturio eletrnico com carto ou nmero nico de identificao). 3. Complexo Regulador: controle do transporte e da recepo alm da viso global sobre a rede. O caso da Macrorregio Norte do Estado de Minas Gerais O Estado de Minas Gerais adota, desde o ano de 2002, uma diviso territorial que visa dar uma resposta sanitria melhor a determinadas situaes de sade. As macrorregies, em tese, devem ter auto-suficincia em grande parte dos atendimentos de Alta Complexidade e, por isso, estabeleceu-se uma escala populacional mnima de 500.000 habitantes na referncia territorial. 2. Transporte Regionalizado: urgente ou eletivo.
A Macrorregio Norte constituda de 86 municpios, com uma populao de 1.548.933 habitantes em uma rea territorial de 131.274 km2, sendo maior que os Estados de Santa Catarina e pernambuco. Com uma densidade demogrfica de 11,9 hab/km2, apresenta uma forte desigualdade social, tendo como caracterstica a presena relativamente alta de populao rural, comparada com outras realidades do Estado de Minas Gerais. A escolha dessa macrorregio para a implantao da primeira Rede de Urgncia e Emergncia deve-se, em grande parte, situao epidemiolgica da regio que revela dados como os que se seguem:
prevalncia da mortalidade em pessoas com mais de 1 ano de doenas crdio e cerebrovasculares (a principal causa de mortalidade global o AVC, como no resto do pas), mas, quando se
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analisa o indicador Anos potenciais de Vida perdidos (ApVp), as causas externas e o conjunto das doenas cardiovasculares tm um impacto superior a 50% na mortalidade. Grande incidncia de situaes maldefinidas como causa de mortalidade, o que revela certa desassistncia, principalmente na parte noroeste da regio. Baixa densidade demogrfica como um dificultador no tempo-resposta adequado necessrio para certas condies que exigem resposta em tempo hbil (ex: IAM): 1. anlise de situao da rede de UE; 2. escolha do modelo de ateno UE; 3. construo dos territrios sanitrios e nveis de ateno UE; 4. desenho da rede de ateno UE; 5. modelagem da ateno primria sade na UE; 6. modelagem dos pontos de ateno secundrios e tercirios na UE; 7. modelagem dos sistemas de apoio; 8. modelagem dos sistemas logsticos; 9. modelagem do sistema de governana das redes de ateno UE. O projeto da Rede de Urgncia e Emergncia, aps um ano de execuo, atingiu 90% dos marcos estabelecidos para o projeto, envolvendo: Adoo da classificao de Risco do protocolo de Manchester por parte dos pontos de ateno sade, num total de 1.700 profissionais capacitados. Desenho e pactuao dos fluxos micro e macrorregionais, a partir da classificao de risco. Adoo de uma nova tipologia hospitalar, com configurao mnima e investimento por parte do Estado e ministrio em equipamentos, construo/adequao de reas e capacitao das equipes.
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Construo de 40 novos leitos de terapia intensiva em municpios plos microrregionais da regio.
Regionalizao do SAMU, que atuava somente no municpio de Montes Claros, estendendo o servio para toda a regio, com adio de 44 ambulncias, sendo 6 de Suporte avanado, com custeio compartilhado entre Municpios, Estado e Unio, com a SES/MG custeando 37,5% (valor acima do previsto na portaria), os municpios 12,5% (valor factvel para os menores municpios) e a Unio mantendo 50%. Haver ainda parceria com a polcia Militar de Minas Gerais para disponibilizar um helicptero para situaes de urgncia e emergncia. Construo do Complexo Regulador, onde atuaro a Central de Urgncia do SAMU e a Central de regulao assistencial Macrorregional, com protocolos pr-estabelecidos.
Disponibilidade, por parte da SES/MG, de recurso de co-financiamento do custeio dos hospitais de referncia ao atendimento de Urgncia para manuteno de equipe mnima disponvel de acordo com a tipologia hospitalar, e regulada 24 horas/dia.
Constituio do Comit Maccrorregional de Gesto das Urgncias, como rgo tcnico de suporte da CIB Macrorregional, constitudo de cmaras tcnicas para eventos especficos e que apresentam metas de resultados (ex: trauma maior, IAM, AVC, etc.).
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Figura 2: Distribuio de Hospitais na Macrorregio Norte
Figura 3: Distribuio de Ambulncias na Macrorregio Norte

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V. Referncias
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CAPTULO V
REDE VIVA VIDA DE ATENO INTEGRAl SADE DA MUlHER E DA CRIANA

Helida de Oliveira lima Marta Alice Venncio Romanini Alisson Maciel de Faria Marques Mrcia Rovena de Oliveira laura Monteiro de Castro Moreira
I. Introduo
A Rede Viva Vida de Ateno Integral Sade da Mulher e da Criana foi a primeira rede temtica a ser implantada no Estado de Minas Gerais. Esse imperativo foi derivado da anlise da situao de sade realizada em 2003, e refinada em 2005, que concluiu que as mortalidades infantis e maternas no Estado, embora apresentassem queda, ainda ocorriam por causas evitveis. Para analisar a situao de sade, planejar as aes e mensurar os resultados, foram escolhidos os indicadores da Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) e da Razo de Morte Materna (RMM), que so, sabidamente, dois indicadores importantes para determinar as condies de vida e de sade de uma populao, estando vinculados ao ndice de Desenvolvimento Humano e aos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio. A TMI em Minas Gerais, em 2000, era de 20,79 em cada mil nascidos vivos, enquanto o valor aceitvel pela OMS inferior a dez, por mil nascidos vivos. Ela pode ser desdobrada em trs
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outros componentes: neonatal precoce, que muito influenciada pelas condies da gestao, da assistncia ao parto e nascimento; neonatal tardio, que sofre as mesmas influncias da anterior, associadas s condies do meio onde a criana se desenvolve; e ps-neonatal, que mais sensvel s condies do meio. Os dados oficiais apontavam para a baixa qualidade da assistncia prnatal, da assistncia ao parto e nascimento, uma vez que a Taxa de Mortalidade Neonatal Precoce contribua para 56% taxa de mortalidade infantil no Estado. A maior parte das causas de morte infantil foi considerada evitvel se fossem realizados pr-natais de qualidade e boa assistncia ao parto e nascimento.
A RMM no apresentava resultados melhores. Em 2000, esse indicador era de 43,86 mortes em cada cem mil nascidos vivos. A OMS considera aceitvel valor inferior a dez, por cem mil nascidos vivos. Com base nos dados disponibilizados pelos sistemas oficiais, diagnosticou-se que mais de 50% das causas de morte materna, em Minas Gerais, eram decorrentes das chamadas causas obsttricas diretas. Essas causas so as que mais facilmente podem ser evitadas com assistncia adequada ao pr-natal e ao parto.
Para enfrentar esse desafio e mudar essa realidade, a SES/MG apostou, em 2003, na implantao da Rede Viva Vida de Ateno Sade, com a criao do Programa de Reduo da Mortalidade Infantil e Materna em Minas Gerais. Para o programa foi definida como meta mobilizadora a reduo da mortalidade infantil e materna no Estado em 15%, at 2011. Para alcanar esse resultado, o Viva Vida sistematiza as aes, investindo recursos para estruturar e qualificar a rede, bem como conjuga esforos do governo e da sociedade civil, estimulando o processo de mobilizao social. Alm de garantir o cumprimento da meta mobilizadora, os indicadores selecionados tm impacto substancial nos Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) da populao, utilizado para mensurar se em Minas Gerais a populao est vivendo mais e melhor.
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II. Contextualizao
A busca pela reduo da mortalidade infantil e materna no recente. A primeira tentativa de estruturao das aes foi realizada com a criao do Programa Materno Infantil, na dcada de 1970, que resultou na implantao das coordenaes de ateno maternoinfantil nos Estados brasileiros. Desse programa desdobraram-se, durante os anos 1980, outros programas relativos sade da mulher e da criana, dentre os quais merecem destaque o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM) e o Programa de Ateno Integral Sade da Criana (PAISC). Aps a criao do SUS, destacaram-se o Programa de Referncia Hospitalar para Atendimento s Gestantes de Alto Risco, a Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDIPI) e o Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (PHPN). Apesar de importantes iniciativas, esses programas tinham um foco restrito, centrado na especificidade biolgica feminina, e suas aes visavam proteo dos grupos de maior vulnerabilidade, como as mulheres e crianas. Em conjunto com as outras aes existentes, embora promovessem resultados importantes para a assistncia, no constituram uma resposta sistmica e organizada, alm de possuir financiamento escasso. A Rede Viva a proposta do governo de Minas Gerais em contraposio a esse modelo.
III. Rede Viva Vida

A implantao da Rede Viva Vida aconteceu em nova etapas, algumas das quais ocorrendo concomitantemente. Na primeira etapa foi realizada uma anlise da situao de sade, citada na Introduo deste Captulo. A segunda etapa foi a escolha do modelo de ateno sade. O carter inovador da Rede Viva Vida est nesse novo modelo de
Rede Viva Vida de Ateno Integral Sade da Mulher e da Criana
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ateno sade e de gesto, que ilustraremos utilizando o exemplo das gestantes, condio crnica importante.
A Rede Viva Vida adota a classificao de risco gestacional que define as gestantes como de risco habitual ou de alto risco. Essa classificao vem sendo adotada desde o Programa de Referncia Hospitalar para Atendimento s Gestantes de Alto Risco e importante na organizao da rede assistencial e no planejamento das aes de ateno ao pr-natal, parto e puerprio, para garantir que a gestante tenha o atendimento certo, no local adequado e em tempo oportuno. Esse foi o ponto de partida para o desenho da Rede Viva Vida, que tem norteado a criao dos novos pontos de ateno sade e a qualificao dos pontos existentes.
O modelo de gesto da Rede Viva Vida tambm precisava inovar, pois no possvel manter uma rede de ateno sade com base em uma gesto emprica. Assim, buscou-se uma nova lgica: a gesto da clnica. Esse novo enfoque demanda que a programao seja realizada a partir da necessidade evidenciada pela condio clnica dos usurios. No nosso exemplo, foi preciso implantar meios de identificar, na APS, quantas so as gestantes de um determinado territrio sanitrio e estratific-las de acordo com o grau de risco. Alm disso, em algumas situaes, s vezes torna-se necessrio utilizar a metodologia de gesto de caso. Um bom exemplo a situao de uma gestante cardiopata, cujo cuidado deve ser acompanhado de forma diferenciada e muito prxima, para evitar a mortalidade tanto da criana quanto da me. A terceira etapa da construo da Rede Viva Vida foi a definio dos territrios sanitrios e dos nveis de ateno sade. A etapa seguinte foi o desenho da Rede Viva Vida, fundamentado nas Linhas-Guia e Protocolos Assistenciais, ilustrado na figura a seguir.
Como abordado no Captulo II, no centro dessa rede temtica esto as Unidades de APS e as equipes do ESF. nesses pontos de ateno que as gestantes de risco habitual fazem seu pr-natal.
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Figura 1: Rede Viva Vida de Ateno Sade
Na ateno secundria sade, os pontos de ateno so as Maternidades de Risco Habitual, as Maternidades de Alto Risco secundrias, as Casas de Apoio Gestante e s Purperas, os Hospitais Peditricos Microrregionais, as Unidades Neonatais de Cuidados Progressivos e os Centros Viva Vida. As gestantes de alto risco devem fazer seu pr-natal nesse nvel de ateno sade.
Por fim, a ateno terciria sade oferecida pelas Maternidades de Alto Risco Tercirias, Casas de Apoio Gestante e s Purperas, pelos Hospitais Peditricos Macrorregionais, pelas Unidades Neonatais de Cuidados Progressivos e pelos Centros e Unidades Oncolgicas de ateno sade (CACON e UNACON), j que a Rede Viva Vida atua sobre os cnceres de mama e de colo de tero. A partir do desenho da Rede, passou-se s etapas de modelagem, com a formatao das aes da ateno primria e dos pontos de ateno secundrios e tercirios, em consonncia com as Linhas-Guia e os Protocolos Assistenciais. Por fim, a modelagem
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dos sistemas de apoio, sistemas logsticos e sistemas de governana da rede. No caso da SES/MG: os Sistemas de Informao, o Farmcia de Minas, o projeto do Laboratrio Microrregional, o Sistema de Regulao Assistencial, o carto SUS, o Sistema Estadual de Transporte em Sade e o Pronturio Eletrnico, que sero tratados em captulos especficos deste livro.
IV. O Projeto Viva Vida

Em outubro de 2003, foi institudo o Programa de Reduo da Mortalidade Infantil e Materna em Minas Gerais, com a finalidade de coordenar as aes e direcionar os investimentos necessrios para garantir a operacionalizao da Rede Viva Vida. O Programa foi contemplado no projeto estruturador do PMDI Regionalizao da Assistncia Sade, pelo qual se firmou, como meta para 2003 a 2007, a reduo da taxa de mortalidade infantil em 25% e a diminuio da razo de morte materna em 15%. Com a sua continuidade, no PMDI 2007-2023 o projeto Viva Vida desvinculou-se do projeto Regionalizao da Assistncia Sade, assumindo o status de Projeto Estruturador e teve suas metas revistas para a queda de 15%, tanto da taxa de mortalidade infantil, como da razo de morte materna. O Projeto Viva Vida se desenvolve em trs eixos principais de ao: a estruturao da rede, a qualificao da rede e a construo de um processo de mobilizao social. Eixo 1 Estruturao da Rede A estratgia de estruturao da Rede Viva Vida baseia-se na destinao de recursos financeiros para construo, reforma e aquisio de equipamentos para os pontos de ateno sade, elencados na sua modelagem. Os investimentos norteiam-se por uma estruturao lgica, fundamentada nas carncias apontadas
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em diagnstico e na necessidade de ampliao da oferta de procedimentos secundrios e de UTIs Neonatais.
Comeando pela APS, o Projeto Viva Vida investiu cerca de 4,2 milhes de reais nas aes direcionadas s gestantes e crianas, como o pr-natal e as aes de acompanhamento e desenvolvimento infantil. Com esses investimentos foi possvel distribuir novos equipamentos e materiais a 2.446 ESFs e a 980 Unidades de APS dos 521 Municpios apontados como os de maior necessidade, segundo a Fundao Joo Pinheiro e segundo critrios tcnicos como cobertura e equipes. Foram distribudos kits com diversos equipamentos para ateno materna e infantil, tais como aparelhos de presso adulto e infantil, otoscpios, estetoscpios, balanas adulto e infantil, dentre outros. Da mesma forma, na Ateno Secundria Sade, as Maternidades de Risco Habitual receberam kits com equipamentos e materiais de consumo, como tubo endotraqueal neonatal, conjunto CPAP, nebulizadores e mscaras de silicone. Ao todo foram beneficiadas 120 instituies da Rede Viva Vida que realizam mais partos no Estado, segundo os sistemas oficiais de informao.
O investimento nessa ao foi de cerca de 5,7 milhes de reais. O diagnstico realizado em 2007, sobre as condies das maternidades no Estado, subsidiar futuros investimentos nesses pontos de ateno.
Por fim, para estruturar a rede de ateno sade em seu nvel tercirio, foram investidos cerca de 2,4 milhes de reais nos hospitais de maior complexidade, para a implantao de 55 novos leitos de UTI neonatal. As unidades beneficiadas foram escolhidas a partir de critrios assistenciais, priorizando as regies carentes desse ponto de ateno sade. Alm dos investimentos nas unidades existentes, o Viva Vida investiu recursos financeiros para diminuir os pontos de
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estrangulamento do SUS. A primeira ao foi a implantao dos Centros Viva Vida de Referncia Secundria, cujos investimentos somam cerca de 49 milhes de reais. Essa ao ser mais bem detalhada mais adiante. Outros investimentos foram realizados nos pontos de ateno dos nveis secundrios e tercirios, a fim de ampliar o atendimento s gestantes de alto risco. Na seleo, foram escolhidas inicialmente as maternidades localizadas em macrorregies descobertas por esse tipo de servio. No ano de 2005, a SES/MG utilizou recursos prprios para expandir essa rede de atendimento, em mais cinco hospitais, com a previso de acrscimo de mais 15 novos hospitais, ainda em 2008, tambm financiados com recursos do tesouro estadual, totalizando cerca de dois milhes de reais.
Com o objetivo de manter as gestantes prximas ao seu local de atendimento, proporcionando um acesso rpido e adequado e, ainda, permitindo sua permanncia prximo ao filho internado em unidade de terapia intensiva, o Projeto Viva Vida inseriu um novo ponto de ateno de reforo rede, denominado Casa de Apoio Gestante e Purpera (CAGEP). Trata-se de unidades anexas aos hospitais de referncias para gestantes de alto risco que proporcionam maior humanizao na assistncia, reforando o vnculo entre me e filho. At o final de 2008, seis CAGEPs estaro em funcionamento nos municpios de Belo Horizonte, Juiz de Fora e Patos de Minas, com investimentos que somam cerca de dois milhes de reais. Eixo 2 Qualificao da Rede Um ponto de ateno sade no feito somente de equipamentos e estrutura fsica, mas, principalmente, de pessoas, processos e informaes. Pensando nisso, o Viva Vida investiu fortemente na qualificao dos processos, na capacitao das pessoas e na melhoria da qualidade das informaes.
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Como em todas as outras redes temticas, o desenho da Rede Viva Vida foi feito em conjunto com a modelagem das Linhas-Guia produzidas pela SES/MG. Em relao ateno integral sade da mulher e da criana, foram elaboradas e implantadas LinhasGuia de Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio, de Ateno Sade da Criana e de Assistncia Hospitalar ao Neonato. Esses instrumentos so baseados em evidncias cientficas e tm o intuito de normalizar os processos, promovendo a melhoria da qualidade dos sistemas e servios de sade. Alm da criao dos Protocolos e Linhas-Guia, o Projeto Viva Vida investiu nas pessoas, pois somente com a qualificao profissional possvel a profissionalizao da gesto, a realizao de aes planejadas e o alcance dos objetivos. Desde 2003, diversas capacitaes foram direcionadas para as prioridades estabelecidas na implantao da rede. Na APS, destacaram-se as capacitaes voltadas para a implantao das Linhas-Guia, assegurando estruturao na implantao dos novos modelos de assistncia e de gesto. Salienta-se ainda a realizao dos cursos de Triagem Neonatal, em urgncia para doena falciforme e no Controle do Cncer Colo uterino e Mama. Pessoas
Processos
Nos nveis secundrios, destacam-se os cursos de Reanimao Neonatal e o curso Suporte Avanado de Vida em Obstetrcia (ALSO). Merece destaque, ainda, que, segundo o Ministrio da Sade, Minas Gerais foi o Estado brasileiro que mais realizou o ALSO no Pas.
At junho de 2008, mais de 13 mil profissionais das equipes da APS e dos profissionais dos Centros de Referncia e das Maternidades foram capacitados pelo Projeto Viva Vida, em cursos voltados para o desenvolvimento sustentado da Rede.
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No se implanta uma rede sem informaes de qualidade e, assim, outra iniciativa importante do Viva Vida o incentivo melhoria da qualidade das informaes, por meio da implementao dos Comits de Preveno da Mortalidade Materna e de Preveno do bito Fetal e Infantil. Essa ao resultou de um estudo, realizado em 2004 pela SES/MG, que demonstrou que em muitos pontos de ateno sade a qualidade dos dados ainda no adequada, ocorrendo subnotificaes, notificaes incorretas e registro incompleto dos dados nos sistemas. Diante disso, optou-se pela instituio de entidades capazes de identificar o bito e investigar sua causa, promovendo uma notificao real e adequada, possibilitando correes para aes planejadas. Atualmente existem 551 Comits de Preveno do bito Fetal e Infantil e 661 Comits de Preveno da Mortalidade Materna, distribudos em nveis hospitalar, municipal, microrregional e em secretarias executivas, no mbito regional. Eixo 3 Mobilizao Social na Rede Viva Vida A terceira linha de ao do Projeto consiste no desenvolvimento de uma ampla rede de mobilizao social, de forma a complementar o sistema de governana das CIBs Microrregionais e Macrorregionais. A iniciativa pretende envolver Estado e Sociedade Civil no direcionamento de esforos para a reduo da mortalidade infantil e materna. Para isso, foi concebida a Rede de Defesa da Vida (Fig. 2), que tem como primeiro passo a instituio dos Comits Estadual e Municipais de Defesa da Vida. O Comit Estadual foi institudo em 2003, com a participao de instituies governamentais e no governamentais, abrindo espao para uma atuao intersetorial em relao reduo da mortalidade infantil e materna. A expanso da Rede de Defesa da Vida ocorre com a implantao dos Comits Municipais de Defesa da Vida.
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Informaes
Figura 2: Rede Estadual em Defesa da Vida
Ainda no escopo da mobilizao social, foram desenvolvidas parcerias com organizaes no governamentais com atuao em Minas Gerais, visando aumentar a capilaridade das aes do Projeto. Foram investidos cerca de 2,4 milhes de reais em parcerias celebradas com nove ONGs de todo o Estado, as quais desenvolvem aes que tm interface com o projeto Viva Vida e impactam na reduo da mortalidade infantil e materna.
V. Centros Viva Vida de Referncia Secundria

Os Centros Viva Vida de Referncia Secundria (CVVs) so pontos de ateno sade para atendimentos de mdia complexidade, que possuem abrangncia microrregional e representam o principal avano obtido pelo Projeto Viva Vida.
Os Centros foram concebidos e implantados com o objetivo de cobrir a oferta insuficiente na ateno secundria sade, garantindo essa assistncia de forma hierarquizada e regionalizada. Os CVVs
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so unidades de sade de natureza pblica, exclusivamente a servio do SUS, caracterizadas como pontos de mdia complexidade. Atuando de maneira integrada ateno primria e terciria, os Centros buscam garantir ateno integral sade sexual e reprodutiva, dentro da perspectiva de gnero e direitos reprodutivos, e ateno integral sade da criana, particularmente da criana de risco. Eles pressupem a implantao de aes de promoo, preveno, diagnstico precoce e recuperao das doenas e agravos, de forma adequada e humanizada, permitindo ganhos de escala, escopo e de qualidade nos servios ofertados. A implantao desses pontos de ateno sade fundamental, haja vista estudos que indicam que o subfinanciamento do SUS se manifesta de forma mais acentuada nos pontos de ateno ambulatoriais secundrios. A modelagem dos Centros Viva Vida sugere que os valores pagos pelo SUS, por procedimentos, pela via da PPI, cobrem apenas cerca de 30% dos custos desses Centros. Essas so as razes que levaram a SES/MG a propor os Centros Viva Vida como pontos de ateno sade secundrios, concentrados em municpios-plo microrregionais, o que inclui os recursos para investimentos e para o custeio integral desses equipamentos. Portanto, a idia de concentrar os centros de ateno sade secundrios nos plos microrregionais obedece a imperativos econmicos de prestar servios de forma eficiente e com qualidade, dada a associao entre escala e qualidade dos servios. O Quadro 1 resume as diferenas entre os atuais centros de especialidades mdicas existentes em todo o Estado e o inovador ponto de ateno sade secundrio da rede de ateno sade.
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Quadro 1 Centro de especialidades mdicas X Ateno Secundria

CenTrO De esPeCIALIDADes MDICAs Planejamento da oferta. centro isolado, sem comunicao fluida com outros nveis de ateno. sistema aberto. autogoverno. acesso regulado pelos gestores da sade, diretamente na central de regulao. ateno focada no cuidado do profissional mdico especialista. decises clnicas no articuladas em linhas-Guia e em protocolos clnicos, construdos com base em evidncias. Pronturios clnicos individuais, no integrados em rede. no-utilizao de ferramentas de gesto da clnica. Funo meramente assistencial. Pagamento por procedimento. POnTO De ATenO seCUnDrIA De UMA reDe De ATenO sADe Planejamento das necessidades. Ponto de ateno sade com comunicao em rede com os outros nveis de ateno. sistema fechado. Governo pela aPs. acesso regulado pela equipe de aPs, diretamente na central de regulao. ateno focada no cuidado multiprofissional. decises clnicas articuladas em linhas-Guia e em protocolos clnicos, construdos com base em evidncias. Pronturios clnicos familiares eletrnicos, integrados em rede, especialmente com a aPs. utilizao das ferramentas da gesto da clnica. Funo assistencial, supervisional, educacional e de pesquisa. Pagamento por oramento global.
At o final de junho de 2008, 18 Centros estaro em funcionamento, havendo previso no PPAG de criao de mais 29 novos Centros at o final 2011.
VI. Resultados
Considerando que o projeto Viva Vida tem como objeto problemas multifacetados, cujas intervenes exigem tempo para repercutir nos indicadores de resultados, qualquer avaliao quantitativa ainda muito incipiente. Todavia, j possvel perceber, pelos dados disponibilizados no Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) e no Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC), que houve uma reduo da Taxa de Mortalidade Infantil em Minas Gerais, passando de 17,97, por mil nascidos vivos em 2002, para 14,28, em 2007, conforme dados parciais do Setor de Epidemiologia/SES/MG.
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Grfico 1: Taxa de mortalidade infantil em Minas Gerais, entre 1995 (73,14) e 2007 Fontes: MS/SVS/DASIS-SIM e SINASC.
A anlise da mortalidade infantil por suas componentes permite verificar que houve uma reduo de mais de 34% na mortalidade neonatal precoce, o que evidencia a efetiva melhoria dos sistemas e servios de sade, sugerindo que as estratgias adotadas pela SES/ MG tm sido acertadas, como mostra o grfico abaixo.
Grfico 2: Taxa de Mortalidade Infantil em Minas Gerais, entre 2000 e 2007, segmentada por ano e por componente Fontes: MS/SVS/DASIS-SIM e SINASC. 126
A Razo de Mortalidade Materna tambm apresentou queda, saindo de 38,31 em 2002, para 25,93 por cem mil nascidos vivos, em 2007, dados tambm parciais. vlido destacar que, apesar da notvel tendncia de queda, tanto na RMM quanto na TMI, medida que os processos de investigao de bitos so implementados comum que a notificao aumente, melhorando a qualidade dos dados, o que tende a significar menor queda ou mesmo aumentos nesses ndices.
Grfico 3: Razo de morte materna em Minas Gerais, entre 2000 e 2007, segmentada por ano e por componente.
Fontes: MS/SVS/DASIS-SIM e SINASC.
Janaba est situado em uma das regies mais pobres de Minas Gerais, mas registra hoje apenas 4,1 bitos para cada 1.000 nascidos vivos. H apenas oito anos, a mortalidade infantil em Janaba era de 31 em cada 1.000 nascidos vivos. O ndice alcanado pelo municpio hoje extremamente positivo, principalmente considerando-se a mdia nacional de 25 bitos por 1.000 nascidos vivos. O ndice de Janaba tambm melhor do que o alcanado pelos EUA e equivalente ao alcanado pela Sua, nesta dcada. Esses resultados so conseqncia direta da implantao de um programa de ateno especial s gestantes e s crianas em situao de risco.
Um Caso de Sucesso no Municpio de Janaba
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A implantao do Centro Viva Vida foi uma das principais estratgias adotadas para organizar a ateno secundria em sade sexual e reprodutiva e na sade da criana de risco.
As reas de atendimento do Centro so as seguintes: pr-natal de alto risco; Ginecologia especializada planejamento familiar; preveno do cncer de colo de tero; Intervenes relativas ao cncer de mama; Ateno criana de risco; e Violncia contra a mulher e a criana. Centro Viva Vida de Janaba
VII. Desafios Futuros

Apesar dos grandes avanos alcanados na implantao da Rede Viva Vida, ainda h muito a ser feito: a TMI ainda no se encontra
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no nvel aceito pela OMS e a componente Neonatal Precoce ainda responde por cerca de 54% da taxa de mortalidade infantil geral. Isso significa, dentre outras coisas, que os sistemas de servios de sade no Estado ainda precisam melhorar. Nesse sentido, h uma agenda importante de aes a serem executadas nos prximos anos. Primeiramente, deve ser concluda a estruturao da Rede Viva Vida, para o que preciso, antes, terminar a expanso do atendimento s gestantes de alto risco, complementando o custeio das maternidades para a realizao desses procedimentos, em todas as macrorregies do Estado. Alm disso, o Diagnstico das Maternidades realizado pela SES/MG apontou diversos problemas de infra-estrutura e equipamentos que precisaro ser enfrentados no futuro.
Em segundo lugar, preciso concluir a estratgia dos Centros Viva Vida no restante do Estado e, para que isso acontea de forma sustentada, ser preciso enfrentar trs desafios. O primeiro deles terminar a implantao fsica dos CVVs. Esto previstos no PPAG, conforme j mencionado, a construo e implantao de mais 29 CVVs, totalizando 47 pontos de ateno at 2011. O segundo desafio ser garantir o perfeito funcionamento desses pontos de ateno sade. Para isso, o CVV depende do funcionamento adequado dos sistemas logsticos e de apoio, tais como o Transporte em Sade, a Central de Regulao, o Carto SUS e o Pronturio Eletrnico, dentre outros. Alm disso, ser preciso reforar o monitoramento, com a implantao de sistemas de informaes que tornem o acompanhamento mais eficaz.
Por fim, uma terceira ao estratgica, a ser estabelecida de forma complementar poltica de sade da mulher e da criana, a estruturao e implantao da poltica estadual de ateno sade do adolescente. O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), aprovado pelo Congresso Nacional em 1990, constitui o corpo legal que regulamenta o conjunto de direitos da criana e do adolescente, que passam a ser tratados como cidados, sujeitos de direitos. Atualmente,
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a SES/MG possui aes isoladas e concorrentes para ateno dos adolescentes, sendo necessria a estruturao de uma poltica integrada destinada a essa faixa etria, com atendimento s suas especificidades. O desafio articular e sistematizar essas aes, com seu adequado financiamento e a garantia de resultados satisfatrios.
VIII. Referncias
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CAPTULO VI
FORTAlECIMENTO E QUAlIFICAO DA REDE HOSPITAlAR PRO-HOSP

Helida de Oliveira lima Marilene Fabri lima lismar Isis Campos Bruno Reis de Oliveira
I. Introduo
O sistema de sade brasileiro tem nos hospitais um de seus principais componentes, respondendo por dois teros dos gastos do setor. Apesar disso, historicamente os hospitais tm recebido pouca ateno, tanto por parte dos formuladores de polticas pblicas de sade, como por parte dos pesquisadores.
Essa natureza hospitalocntrica do sistema de sade, com nfase no atendimento hospitalar para o tratamento de casos agudos, tem deixado o Brasil despreparado para enfrentar a incidncia crescente de doenas crnicas, que requerem ateno coordenada entre vrios prestadores de servios de sade (La Forgia; Couttolenc, 2008).
Desde a fundao do SUS e at mesmo anteriormente sua institucionalizao uma poltica implcita de promover a expanso da rede hospitalar, com o objetivo de melhorar o acesso, resultou em uma proliferao deliberada de pequenos hospitais. Esse movimento resultou em prejuzos em relao eficincia e qualidade do atendimento, devido perda de escala de atendimento.
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De acordo com Mendes e Silva (2004), a existncia de muitos pequenos hospitais faz com que o sistema sofra prejuzos devido perda de escala de atendimento desses prestadores. Isso traz ineficincia comprovada, dentre outros fatores, pela baixa taxa de ocupao e pela falta de equilbrio na gesto dos recursos financeiros , bem como qualidade insatisfatria na prestao dos servios de sade visto que alguns desses servios necessitam de uma base quantitativa para ter qualidade.
O Brasil possui atualmente cerca de 7.400 hospitais, com um total de meio milho de leitos hospitalares, produzindo aproximadamente 20 milhes de internaes/ano. Os hospitais empregam 56% dos profissionais da sade e so responsveis por 67% de todo o gasto com sade (La Forgia; Couttolenc, 2008). Ao avaliar-se o tamanho dessas instituies, nota-se que 60% dos hospitais tm menos de 50 leitos, contrariando a escala tima evidenciada por estudos internacionais, situada entre 100 e 450 leitos (Ferguson; Sheldon; Posnett, 1997). A experincia relatada a seguir retrata o modelo de poltica que vem norteando as aes do governo de Minas Gerais no mbito da rede hospitalar, procurando corrigir os fatores de ineficincia sistmica e estimular uma gesto de qualidade, orientada para resultados.
II. Contextualizao
Em 2003, um estudo sobre a situao do parque hospitalar no Estado, realizado pelo Comit Estratgico da SES/MG, apontou uma rede hospitalar fragmentada e com unidades que estavam longe de constiturem espaos efetivamente adequados para a ateno hospitalar. Essa situao, reflexo de uma realidade nacional, evidenciou a contraditria coexistncia de muitos hospitais pequenos e poucos hospitais com escala e densidade tecnolgica suficientes para funcionar eficaz e eficientemente no enfrentamento de eventos
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agudos de sade razo de ser da ateno hospitalar. Os nmeros mostraram que 50,2% dos hospitais tinham at 50 leitos e apenas 19,8% do total de hospitais apresentavam mais de 100 leitos, o que significa que 80% dos hospitais mineiros operavam com deseconomias de escala e escopo1, um indicativo da ineficincia sistmica da rede hospitalar SUS no Estado (Minas Gerais, 2003).
O retrato da ineficincia com que opera o atual modelo do sistema exprime-se, por exemplo, por uma taxa de ocupao de leitos nacional de 28,8% (Brasil, 2006), muito abaixo do padro desejvel, que de cerca de 80% de ocupao. Reforando esse argumento, as evidncias tm apontado que a taxa de ocupao s tem um comportamento aceitvel nos hospitais com mais de 250 leitos nos quais se atinge 76,6% de ocupao , corroborando, mais uma vez, a idia de que deve haver uma relao bastante prxima entre escala e eficincia (Brasil, 2006). Em Minas Gerais, a taxa de ocupao em 2002 era de 38% (Machado; Alfradique, Monteiro, 2004), reflexo de um parque hospitalar extenso e formado, em sua grande maioria, por pequenos hospitais. Os resultados de outro estudo sobre a eficincia hospitalar em Minas Gerais, realizado em 2007 e utilizando a metodologia da anlise envoltria de dados, chamaram a ateno para a baixa eficincia total mdia de uma amostragem de 459 hospitais, representada pelo score de 0,45. Esse resultado significa que um hospital mdio do Estado 55% menos eficiente do que os mais eficientes, ou que utiliza duas vezes mais insumos. Alm disso, o desvio padro da eficincia total pequeno comparado mdia, indicando que os hospitais do Estado so homogneos na ineficincia. Os hospitais eficientes
Segundo Oliveira (2006, p. 42), [...] a oferta crescente de um determinado servio de sade resulta em diminuio crescente de custos relativamente a cada atendimento, visto que h dissoluo dos custos fixos em um maior nmero de atendimentos [...] sendo esse movimento entendido por economia de escala. J a economia de escopo pode ser compreendida [...] pelos ganhos que se tem com o aumento da variedade de servios ofertados em um mesmo ponto de ateno[...].
Fortalecimento e Qualificao da Rede Hospitalar PRO-HOSP
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representam menos de 7% do total. Por outro lado, mais da metade classificada como muito ineficiente (Andrade et al., 2007).
Do ponto de vista da gesto profissionalizada, o cenrio apresentado no era muito diferente. Segundo dados do Banco Nacional de Desenvolvimento (BNDES), 83% dos hospitais filantrpicos de Minas Gerais apresentavam classificao incipiente em relao ao seu estgio de desenvolvimento gerencial. Os outros 17% tiveram sua gesto classificada como em desenvolvimento (Barbosa et al., 2002). Embora a pesquisa trate apenas dos hospitais filantrpicos, preciso destacar que esses hospitais representam 56% dos hospitais de todo o Estado, sendo, portanto, muito relevantes para a anlise da rede hospitalar do SUS.
O contexto que se apresentava ao governo de Minas Gerais, em 2003, era de iminente crise da ateno hospitalar pblica no Estado, a qual vinha sendo enfrentada, havia tempo, por meio de abordagens tradicionais de realizao de convnios com poucos hospitais concentrados em Belo Horizonte que no se mostraram eficientes o suficiente para solucionar os problemas. Para isso, era necessrio um enfoque mais estrutural. Diante desse cenrio e buscando implementar polticas pblicas que gerassem mudana cultural e, assim, garantissem a continuidade e a sustentabilidade das aes, a SES/MG lanou o Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG (PRO-HOSP), que se transformou em uma das mais importantes aes programticas do governo estadual no mbito da assistncia hospitalar.
III. O PRO-HOSP
O PRO-HOSP foi concebido com o propsito de consolidar a oferta da ateno hospitalar nos plos macro e microrregionais de Minas Gerais, com o desenvolvimento de um parque hospitalar
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SUS capaz de operar com eficincia e qualidade. O Programa tem como alvo os hospitais pblicos e filantrpicos do Estado que, sob o ponto de vista do PDR, desempenhem as funes de hospitais-plo microrregionais ou macrorregionais, atendendo predominantemente populao usuria do SUS. O Programa prope uma alocao de recursos aos hospitais que seja entendida como um incentivo para mobilizar os arranjos organizacionais e as prticas de gesto interna no rumo da eficincia, equidade e melhoria da qualidade do atendimento e dos servios. Para isso foram introduzidos mecanismos de responsabilizao, com a celebrao de Termos de Compromisso de Gesto, firmados entre a SES/MG, os hospitais participantes do Programa e os gestores locais, favorecendo, assim, a regionalizao da ateno sade.
Aderente aos princpios do Choque de Gesto, a estrutura lgica do Programa tem como base a contratualizao de metas, a disponibilizao de tcnicas inovadoras de gesto, por meio da capacitao dos gestores, e a aplicao de mecanismos de financiamento vinculados ao desempenho, combinados com o gerenciamento e com o monitoramento intensivo do desempenho. Dessa forma, as unidades hospitalares participantes do Programa devero prestar servios de qualidade e que atendam s necessidades da populao, constituindo-se em uma rede de ateno integral sade que seja capaz de preencher os vazios assistenciais2 no Estado.
O PRO-HOSP encontra-se no quinto ano de execuo, com a participao de cerca de 130 hospitais3 pblicos e filantrpicos,
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Por vazios assistenciais entende-se a falta de cobertura de servios ou procedimentos de mdia complexidade nos municpios-plo microrregional, ou de servios ou procedimentos de alta complexidade nos municpios-plo macrorregional, de acordo com o que seria esperado em cada um desses nveis de complexidade, conforme tipologia assistencial pr-estabelecida. Os hospitais participantes do Programa so escolhidos pelas CIBs Macro ou Microrregionais com base em relatrios tcnicos elaborados pelos Comits Macro ou Microrregionais. Por isso, no
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distribudos em todas as macros e microrregies do Estado, cobrindo integralmente o PDR (Figura 1).
Figura 1: Distribuio dos hospitais do PRO-HOSP nos municpios mineiros, segundo macro e microrregio sanitria
Fonte: Minas Gerais, 2008a.
Estratgias de Implantao Para consecuo dos objetivos do Programa foram definidas sete estratgias de implantao. Esta estratgia visa imprimir um carter contratual relao, com a pactuao de compromissos e metas, formalizados por meio de Termo de Compromisso de Gesto firmado entre a SES/MG, o gestor municipal e os hospitais. O monitoramento realizado de forma sistematizada a cada ciclo de vigncia do Termo de Compromisso, via de regra, de um ano, compreendendo a elaborao de trs relatrios de avaliao pelos hospitais. Esses relatrios so avaliados pelos Comits Macro ou Microrregionais atores responsveis pelo acompanhamento do Programa na ponta, formados por gestores municipais, Conselho Municipal e representantes da
possvel determinar em absoluto a quantidade de hospitais que compem o PRO-HOSP, visto que as CIBs, a cada competncia, definem os hospitais participantes, podendo haver excluso de alguns que no estejam cumprindo seu papel na Micro/Macrorregio e/ou incluso de outros que apresentem perfil de relevncia para o contexto da regio.
1. Estratgia Gerencial
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SES/MG e do hospital. O acompanhamento compreende, ainda, a visita dos Comits aos hospitais. Ressalte-se que 50% dos recursos previstos para cada ciclo do Termo de Compromisso esto vinculados ao cumprimento das metas e compromissos acordados, o que demarca a inverso da lgica histrica de mero repasse de recursos s instituies, para uma nova lgica, de orientao para resultados, estimulando o aprimoramento da qualidade da atuao dos hospitais, por meio de reconhecimento dos que apresentaram melhorias, trazendo, assim, maior qualidade ao gasto pblico. Esta estratgia se estrutura por meio da insero orientada dos hospitais na rede, de forma a preencher os vazios assistenciais, permitindo SES/MG direcionar a atuao dos hospitais como pontos de ateno alinhados s prioridades assistenciais definidas no mbito estratgico estadual. Essa estratgia induz o fortalecimento das redes temticas prioritrias e o alcance dos resultados pactuados com o governo. Trata-se do estabelecimento de Protocolos Clnicos que padronizam os principais processos assistenciais, tornando possvel o monitoramento e a mensurao, imprescindveis para garantir o alcance dos resultados. O Programa direciona suas aes tambm para o estmulo cooperao tcnica horizontal entre os hospitais participantes, possibilitando a permuta e associao de tecnologias e processos. Direcionamento fundamental para o desenvolvimento de um quadro profissional de excelncia e para a consolidao da mudana
2. Estratgia Assistencial
3. Estratgia Clnica
4. Estratgia de Cooperao Tcnica
5. Estratgia Educacional
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de comportamento em direo a um Estado para Resultados. Como exemplo, temos o Curso de Especializao em Gesto Hospitalar, oferecido pela SES/MG em parceria com a ESP/MG, que promove a profissionalizao dos gestores hospitalares e incentiva a formao de um grupo gestor na unidade hospitalar. Esta estratgia est relacionada com o incentivo financeiro repassado pela SES/MG aos hospitais participantes e que se desdobra em duas dimenses. Uma dimenso a prpria liquidez oramentria dotada ao hospital, que permite a consecuo dos investimentos, havendo previso de repasse da ordem de R$ 105 milhes em 2008, acumulando cerca de 400 milhes desde o primeiro ano de implantao. A segunda dimenso da Estratgia Econmica refere-se ao direcionamento do dispndio do recurso, que estabelece a alocao de: 1) no mnimo 10% do recurso total na promoo da melhoria e do fortalecimento da gesto do hospital; 2) no mnimo 40% na melhoria da qualidade da assistncia investimentos na manuteno e ampliao da capacidade instalada (instalaes fsicas e equipamentos), prioritariamente os estabelecidos pela Vigilncia Sanitria; e 3) at 50% no aumento de qualquer uma das aplicaes anteriores ou na execuo do custeio hospitalar. 6. Estratgia Econmica
Esses percentuais apresentam uma dupla funo. Por um lado, h uma restrio quanto forma de utilizao dos recursos, necessria para assegurar a otimizao e a potencializao dos investimentos aplicados pelo alcance de suas linhas de ao, tornando mais eficiente o direcionamento do gasto pblico ainda que esse seja indireto. Por outro lado, alm de modernizar a estrutura dos hospitais participantes, assegura que recursos sejam aplicados na gesto e na melhoria da segurana da assistncia prestada. Isso tambm impede que todo o recurso seja utilizado na reproduo das
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prticas gerenciais e assistenciais adotadas at ento, proporcionando melhorias efetivas e mudana de cultura organizacional. 7. Estratgia Redistributiva Refere-se alocao de recursos em consonncia com as necessidades. Para fazer quantificar os recursos financeiros que sero investidos em cada regio de sade a cada competncia, so utilizados dois critrios:
y Densidade demogrfica: o clculo do recurso financeiro de cada regio proporcional populao referenciada s macrorregies e microrregies assistenciais de sade em Minas Gerais, de acordo com a populao polarizada, identificada no PDR.
Conforme ressaltado na Estratgia Gerencial, as instituies participantes pactuam diversos compromissos e metas, listados no Plano de Ajustes e Metas (PAM), anexo ao Termo de Compromisso. As metas so definidas a partir da mdia histrica do desempenho da instituio em cada indicador. A observao das linhas de tendncia permite estabelecer metas viveis, possveis de serem alcanadas pela instituio, e, ao mesmo tempo, desafiadoras, que representem uma
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y Necessidades das regies: consideram-se no clculo valores diferenciados entre as regies, atendendo ao aspecto redistributivo, baseado no princpio da equidade4. Nesse sentido, atualmente aplicado o valor de R$ 4,10 (quatro reais e dez centavos) per capita para as regies Norte, Nordeste, Vales do Jequitinhonha, Mucuri e Doce e R$ 3,00 (trs reais), per capita, para as demais regies do Estado.
ANDRADE et al. (2005) confirmaram em estudo que as microrregies com maiores ndices de Necessidade em Sade em Minas Gerais so aquelas pertencentes s macrorregies Norte, Nordeste e Noroeste, que abarcam os municpios mais pobres do Estado, bem como aqueles com os piores indicadores de sade (apesar de Montes Claros ser exceo a essa regra, considerou-se o mesmo critrio adotado para as demais microrregies nesse municpio, visto que ele polariza toda a populao do Norte de Minas na alta complexidade).
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melhoria do desempenho. Isso estimula, por um lado, o aumento da eficincia do hospital e, por outro, a melhoria assistencial, favorecida pela melhoria concomitante e sistmica dos processos gerenciais de planejamento, execuo e medio organizacional.
IV. O Programa da Gesto da Qualidade

Aps cinco anos de existncia do PRO-HOSP, entendeu-se como necessria e oportuna a adoo de uma metodologia de avaliao que permitisse intensificar a sistemtica de monitoramento do Programa, para acompanhar e avaliar a melhoria da qualidade da assistncia e da gesto nos hospitais. A SES/MG escolheu como parmetro o processo de acreditao, da Organizao Nacional de Acreditao (ONA), por ser um mtodo exclusivo para avaliao dos servios de sade e por ter sido desenvolvido considerando a realidade brasileira. A acreditao um processo voluntrio e peridico de avaliao dos recursos institucionais, desencadeado pelo Ministrio da Sade (ONA, 2006). Sua implementao foi delegada ONA e a metodologia foi posteriormente validada pela Anvisa (Brasil, 2002).
Assim, em janeiro de 2008, a SES/MG consolida a proposta do Plano de Gesto da Qualidade em Sade (PGQS), com nfase nos hospitais integrantes do PRO-HOSP, objetivando a consolidao de uma poltica de gesto da qualidade em sade no Estado. O PGQS foi formatado tomando como base em trs macroaes: y desenvolvimento de recursos humanos; y reconhecimento dos esforos e do desempenho;
y diagnsticos organizacionais dos hospitais por instituio acreditadora.

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Para a implementao dessas aes, criou-se o Ncleo de Gesto da Qualidade em Sade, integrado por tcnicos da SES/MG e da ESP/MG e organizado nos grupos de trabalho temticos: Capacitao, Gesto da Informao e Prmio de Qualidade.
Ao PGQS foram incorporadas algumas atividades do curso de Gesto Hospitalar PRO-HOSP ESP/MG interligadas com os trabalhos de concluso do curso (TCC). Essas atividades so relacionadas, basicamente, elaborao de diagnstico dos hospitais e planejamento e desenvolvimento de aes de melhoria da qualidade. O diagnstico funciona como subsdio para a anlise do ambiente e elaborao dos Planos Diretores das instituies, dos Planos de Monitoramento dos hospitais pelas GRS membros dos Comits Macro e Microrregionais do PRO-HOSP e do PGQS pelos servidores do nvel central da SES/MG. A aplicao do Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade PRO-HOSP/Poltica de Acreditao ONA a etapa que viabiliza a consolidao do diagnstico institucional, realizado conjuntamente pelos hospitais, pela Coordenadoria de Ateno Sade e pela Vigilncia Sanitria (VISA/GRS) e atende aos propsitos da primeira etapa do PGQS e do TCC dos alunos. Desenvolvimento de Recursos Humanos A necessidade de prover os hospitais e as estruturas da SES/ MG com um quadro funcional capaz de responder s exigncias estratgicas da gesto da qualidade um fator crtico de sucesso para o PGQS e para o PRO-HOSP. Assim, o Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos em Gesto da Qualidade em Sade busca desenvolver competncias em gesto da qualidade, para contribuir com o aprimoramento das organizaes prestadoras de servios de sade aos usurios do SUS/MG e seu reconhecimento pelas prticas de qualidade, rumo excelncia.
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O Programa guarda forte coerncia com o projeto do Choque de Gesto em Minas Gerais, que tem como uma de suas premissas o alinhamento das pessoas a partir do realinhamento de competncias. O Programa tambm promove o alinhamento entre as competncias individuais, as competncias do grupo, as competncias da SES/ MG e dos hospitais e o planejamento governamental, antecipando a resoluo de um grande desafio nessa matria, posto pela academia e pelas experincias dos governos. Reconhecimento Em 2008 a SES/MG instituiu o Prmio Clio de Castro de Qualidade5, concebido com base em critrios definidos pela ONA e pela Anvisa, objetivando o reconhecimento dos hospitais participantes do PRO-HOSP que se destacam pela qualidade de sua gesto, apresentando as melhores prticas.
A escolha do nome de Clio de Castro para o Prmio foi motivada pela trajetria desse mdico que participou da implantao dos primeiros Centros de Tratamento Intensivo de Minas Gerais e dedicou-se vida pblica em intensa participao nas lutas polticas pela democracia, a favor dos direitos humanos e em defesa da sade. A primeira etapa do Prmio consiste na aplicao do instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade, pelas CAS e Grupos Gestores dos hospitais PRO-HOSP, com apoio da Superintendncia de Vigilncia Sanitria. Na primeira edio do Prmio, foram respondidos 120 dos 126 instrumentos encaminhados. Dos hospitais que responderam, 56 manifestaram interesse em concorrer ao Prmio, enviando o Termo de Adeso. Foram selecionados 20 hospitais para
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O Prmio constitudo por duas etapas, basicamente: 1) a aplicao do instrumento de avaliao, que possibilita a classificao das instituies em termos de maturidade nos processos de gesto da qualidade, de acordo com critrios pr-estabelecidos e; 2) a avaliao presencial de equipes do Ncleo de Gesto da Qualidade, para validao das informaes das instituies melhores classificadas. Essas etapas sero melhor descritas adiante.
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a 2 etapa, que consiste em visita de avaliao, com pontuaes que variaram de 100% a 46,36% dos pontos possveis. Foram realizadas 18 visitas, e dois hospitais, classificados nas categorias 1 e 3 (acreditados nos nveis 3 e 1 pela ONA), foram dispensados6 da visita por possurem o reconhecimento formal da instituio competente em relao s prticas de gesto da qualidade.
Ao final foram premiados os hospitais com as quatro maiores pontuaes, para os quais foram repassados recursos financeiros destinados aos investimentos necessrios para a implementao ou manuteno do sistema de acreditao hospitalar. As premiaes foram as seguintes: y 1 colocado R$ 400 mil y 2 colocado R$ 300 mil y 3 colocado R$ 200 mil y 4 colocado R$ 100 mil
Diagnsticos Organizacionais
A aquisio de diagnsticos organizacionais para os hospitais PRO-HOSP, outra macro-ao do PGQS, pauta-se no critrio de que o diagnstico ONA o instrumento mais eficaz na orientao das aes do hospital que o adequaro lgica da gesto da qualidade. Ele direciona as aes do hospital a fim de que responda aos requisitos de segurana, processo e resultado, favorecendo o percurso rumo acreditao.
Os diagnsticos fazem parte de um conjunto de compromissos assumidos pelo governo estadual com o Banco Mundial, sendo a contrapartida do Estado o alcance de resultados, expressos pela consecuo das metas pactuadas com aquele banco. Esse modelo rompe
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Os hospitais so classificados em quatro categorias (1 a 4), sendo as trs primeiras para hospitais acreditados nos nveis 3, 2 e 1, respectivamente, que garante pontuao de 200, 150 e 100 pontos. A ltima categoria, correspondente aos hospitais no acreditados, tem pontuao varivel entre 0 e 100 pontos, a depender do desempenho da instituio na resposta aos requisitos da qualidade avaliados (Minas Gerais, 2008c).
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com a lgica do mero financiamento de fomento, com orientao clara para resultados, imprimindo, na prtica da poltica de sade em Minas Gerais, o modelo da chamada nova gesto pblica.
V. Resultados
A mensurao dos resultados alcanados pelo PRO-HOSP deve tomar, como ponto de partida, os objetivos que o Programa pretende alcanar, relacionados, por sua vez, com as orientaes estratgicas da SES/MG, que se encontram alinhadas com o Projeto Choque de Gesto do governo estadual. Primeiramente, no longo prazo, o resultado esperado do Programa a garantia do atendimento de qualidade na assistncia hospitalar em todo o Estado, contribuindo para efetivar a regionalizao da assistncia sade em Minas Gerais.
J no curto prazo, entendido como os primeiros anos de adeso dos hospitais ao Programa fase em que se encontra a maior parte dos hospitais atualmente , o objetivo promover a garantia da segurana e da qualidade da assistncia. Isso ser possibilitado com a readequao das instalaes hospitalares; o aumento da resolutividade da instituio pela incorporao de tecnologia e ampliao das atividades assistenciais; e a fixao de profissionais qualificados em regies menos atrativas.
Pode-se destacar, ainda, o papel indutor do Programa na adeso das instituies hospitalares e no fortalecimento das polticas de sade do Estado como: reduo da mortalidade materna e infantil, aumento de transplantes e/ou aumento das notificaes, regulao dos leitos SUS, utilizao de hemocomponentes seguros, melhoria da qualidade dos dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, dentre outros. Em relao ao cumprimento de metas e compromissos, em um estudo sobre os hospitais do PRO-HOSP, Machado et al. (2007)
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apontam os principais resultados e as dificuldades encontradas. Essas informaes so apresentadas a seguir, segmentadas por reas temticas: Processos, Resultados, Estrutura, Gesto e Relao com a Comunidade, perspectivas que so medidas e avaliadas nos hospitais, previstas no Manual do PRO-HOSP (Minas Gerais, 2006). Em relao a esse tema, ressaltam-se as metas relativas dispensao de medicamentos e ao uso de hemocomponentes seguros, que foram cumpridas por 87% dos hospitais beneficiados. A meta relativa taxa de cesrea, entretanto, foi cumprida integralmente somente por 18% das instituies. Os hospitais do PRO-HOSP Microrregional tambm apresentaram baixos percentuais de cumprimento para os indicadores protocolos clnicos implantados, com 23% de cumprimento, e comisses em funcionamento (variando de 30% a 39%). A meta de aumento da taxa de ocupao foi cumprida por apenas 27% dos hospitais, parcialmente cumprida por 37% e no cumprida por 36% instituies hospitalares participantes. Os indicadores apontam que 61% dos hospitais cumpriram a meta relativa taxa de infeco hospitalar. A taxa de mortalidade hospitalar pactuada foi cumprida por 45% dos hospitais. Em contraste, a meta da taxa de mortalidade institucional foi a mais difcil de ser alcanada, com apenas 29% de cumprimento. Tambm os resultados relativos taxa de atendimento a paciente referenciado foi insuficiente (39%) nos hospitais dos plos microrregionais. Cabe esclarecer, contudo, que com o processo de implantao das Centrais de Regulao, em curso no Estado, 100% dos leitos passam a ser regulados, no dispondo, portanto, o hospital de autonomia para aumentar essa taxa. Como conseqncia, embora esse indicador deva continuar a ser monitorado, a sua incluso entre os que sero pactuados precisa ser reavaliada (Machado et al., 2007, p. 45-46).
Processos
Resultados
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Excetuando-se a implantao de Hospital-Dia (11%), a ateno domiciliar teraputica (17%) e o Plano de Gerenciamento de Resduos (34%), todos os outros compromissos foram cumpridos por mais de 50% dos hospitais microrregionais, sendo que quatro indicadores alcanaram percentuais de cumprimento de mais de 80%. Segundo Machado et al. (2007, p. 46), esse resultado indica que a resposta dos hospitais aos compromissos relacionados dimenso da estrutura, pelo menos quanto aos quesitos avaliados, apresenta um grau de adequao superior ao das demais reas.
Estrutura
Nota-se que esse resultado sugere o alcance dos objetivos de curto prazo estabelecidos pelo Programa. De fato, observa-se que os hospitais do PRO-HOSP esto readequando suas instalaes fsicas e adquirindo equipamentos essenciais ao seu funcionamento, em conformidade com a legislao de Vigilncia Sanitria, permitindo o cumprimento do Termo de Obrigao a Cumprir (TOC), o que se traduz em segurana da assistncia prestada. No que diz respeito ao fortalecimento da gesto dos hospitais participantes, houve dificuldade de mensurao dos impactos qualitativos e quantitativos, devido, de um lado, inexistncia de dados histricos sistematizados, anteriores ao Programa e, de outro, aplicao incorreta da metodologia estabelecida pelo Ministrio da Sade para o processamento dos indicadores de qualidade e produtividade. O adequado processamento dos indicadores (tempo mdio de permanncia, taxas de ocupao, de infeco hospitalar, de mortalidade e outros) foi conseguido no decorrer do Programa, com a uniformizao da metodologia estabelecida pelas Portarias Ministeriais. Atualmente, tem-se a garantia, por meio do acompanhamento dos Comits, de que todos os hospitais monitoram o desempenho e a qualidade de seus processos assistenciais, um
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Gesto
importantssimo impacto do Programa na mudana na cultura organizacional, que reflete diretamente na gesto hospitalar. Em relao aos vazios assistenciais nas micro e macrorregies, o PRO-HOSP tem promovido o aumento da resolutividade da instituio com a incorporao de tecnologia e ampliao das atividades assistenciais. Melhores condies de trabalho, por sua vez, favorecem a fixao do profissional em regies menos atrativas. Outras Aes e Resultados
Houve ainda, at 2007, a capacitao de 260 gestores de todos os hospitais do PRO-HOSP, que participaram no Curso de Especializao em Gesto Hospitalar. Como resultado, foram elaborados 119 Planos Diretores (PD) j aprovados, que orientam a estratgia das organizaes no alcance das metas pactuadas no Programa. O curso tambm fomenta a utilizao de ferramentas de gesto para a otimizao dos processos, motivando as instituies a implantar controle de estoques, sistemas de custos e outros que auxiliem o hospital a atingir equilbrio financeiro e qualidade de gesto. Alm disso, todos os hospitais agora dispem de acesso internet, o que facilita a integrao dos setores em ambiente de rede, favorecendo os processos de gesto. O Programa de Desenvolvimento de RH em Gesto da Qualidade em Sade, em 2008, contou com a presena de 177 participantes no Mdulo I, 160 no Mdulo II, 160 no Mdulo III e 158 nos Mdulos IV e V. Do programa participaram 55 representantes de GRS, 31 dos hospitais PRO-HOSP, 47 da ESP/MG e 28 do Ncleo de Gesto da Qualidade da SES/MG.
Ao final dos mdulos solicitou-se aos participantes que fizessem a avaliao do curso, tendo 47% respondido ao questionrio. O resultado mostrou que os participantes aprovaram o processo e avaliaram-no de forma bastante satisfatria, sendo que 100% dos que fizeram a avaliao responderam que os mdulos agregaram valor profisso. Quanto aplicao do aprendizado em suas atividades dirias, as principais respostas foram: por meio da melhoria dos processos
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de trabalho com foco nos resultados; pela mudana de conduta em relao ao processo de coordenao; com atitudes proativas.
Para a avaliao inicial da qualidade dos hospitais PRO-HOSP e 1 etapa do Prmio foram aplicados 120 instrumentos. Os resultados delineiam o perfil geral avaliado, sendo possvel destacar os setores nos quais os hospitais possuem um desempenho de qualidade consolidado, assim como aqueles em que apresentam maior fragilidade.
Foram avaliados 4 mdulos nesta etapa que incorporavam reas afins, compreendendo gesto e reas e atividades assistenciais, de apoio assistncia e de apoio ao diagnstico, nos quesitos de estrutura e segurana, processo e resultados.
Grfico 1: Desempenho dos hospitais por mdulo avaliado na 1 etapa do Prmio Clio de Castro
Nessa etapa, o mdulo que apresentou menor atendimento aos requisitos avaliados foi o relativo ao Apoio ao Diagnstico e Terapia Laboratrio de Anlises Clnicas. O segundo menor foi o de apoio assistncia, que compreende a Central de Material Esterilizado, Unidade de Nutrio e Diettica, Farmcia, Almoxarifado, Servio de Pronturio do Paciente, Lavanderia e Servio de Manuteno. Destes, ainda, apresentaram menor atendimento aos requisitos a Lavanderia, Unidade de Nutrio e Diettica e Servio de Manuteno, com destaque aos quesitos de resultados e de processos de trabalho.
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O mdulo que apresentou maior atendimento aos requisitos foi o de gesto, provavelmente decorrente do modelo de compromissos pactuados pelo PRO-HOSP.
Os resultados da 2 etapa do Prmio Clio de Castro, que constou de avaliao sistmica e in loco nos hospitais, reforaram a constatao de que os requisitos de Gesto foram mais desenvolvidos nos hospitais devido ao modelo de contratualizao desenvolvido pelo PRO-HOSP. Os processos organizacionais, principalmente os relacionados ao Gerenciamento do Risco e Eventos Sentinela, demonstram uma importante necessidade de melhoria para a qualidade da assistncia. Esta avaliao tambm constatou, como a da 1 etapa, que os hospitais tm a estrutura como ponto forte e os processos de trabalho e a gesto por resultados como oportunidades de melhoria.
Grfico 2: Desempenho dos hospitais por mdulo avaliado na 2 etapa do Prmio Clio de Castro
Em termos de eficincia, a anlise dos dados de estudo do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional (CEDEPLAR-UFMG), de 2007, permite constatar que, dentro do universo dos hospitais do Estado, os que integram o PRO-HOSP so os que possuem os ndices mais elevados de eficincia, bem como apresentam tendncia favorvel, de forma geral, de retornos de escala (Andrade et al., 2007).
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Tabela 1 Resultados gerais do DEA Hospitais PRO-HOSP Macro (2005-2006)

eFICInCIA TOTAL eficientes Score mdio Ineficientes Score Mdio Todos os hospitais Score Mdio desvio Padro Mnimo Mediana retornos de escala crescentes constantes decrescentes indeterminado Fonte: Andrade et al., 2007. 19 6 7 3 n = 16 0,93 n = 19 0,66 n = 35 0,78 0,15 0,57 0,75 eFICInCIA InTernA n = 22 0,95 n = 13 0,69 n = 36 0,78 0,15 0,57 0,75 eFICInCIA De esCALA n = 32 0,93 n=3 0,73 n = 35 0,92 0,09 0,69 0,96
Tabela 2 Resultados gerais do DEA Hospitais PRO-HOSP Micro (2005-2006)

eFICInCIA TOTAL eficientes Score mdio Ineficientes Score Mdio Todos os hospitais Score Mdio desvio Padro Mnimo Mediana retornos de escala crescentes constantes decrescentes indeterminado Fonte: Andrade et al., 2007. 41 17 16 10 n = 35 0,92 n = 49 0,61 n = 84 0,74 0,19 0,16 0,76 eFICInCIA InTernA n = 53 0,93 n = 31 0,67 n = 84 0,83 0,14 0,48 0,84 eFICInCIA De esCALA n = 68 0,94 n = 16 0,64 n = 84 0,88 0,14 0,18 0,94
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As anlises sintetizadas, enfim, possibilitam a definio de estratgias pelo PRO-HOSP para contribuir com o desenvolvimento dos hospitais.
VI. Concluso
O PRO-HOSP uma estratgia inovadora de incentivo melhoria da gesto hospitalar no Estado, ainda em fase inicial de implantao. Resultados tangveis, entretanto, j podem ser medidos, como a cobertura de 100% do PDR, a uniformizao da metodologia do Censo Hospitalar, o nmero expressivo de Planos Diretores implementados e a mudana de cultura institucional decorrente da profissionalizao da gesto. O fato de o Programa apresentar-se como benchmarking para diversos governos tambm tem sido um indicador bastante relevante de sua consistncia.
O Programa tambm alcanou um resultado de difcil mensurao, mas de grande impacto para o sistema pblico de sade, que a disseminao da mudana do paradigma de contratualizao com o setor pblico. De fato, o estabelecimento de metas e a busca do resultado fazem com que o PRO-HOSP no seja um convnio de simples repasse de recurso para custeio o que o alinha s prticas da gesto estadual como um todo , incentivando a profissionalizao gerencial e a otimizao do gasto pblico, em uma orientao inequvoca para resultados efetivos. O monitoramento e avaliao constantes do Programa promovem um processo de aperfeioamento permanente. Em 2006, o sistema de repasse de recursos financeiros vinculado ao desempenho obtido foi implantado; com isso os recursos so repassados na proporo dos resultados que a instituio obtiver em relao s metas pactuadas (Tabelas 3 e 4).
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Tabela 3 Pontuao dos itens dos Relatrios de Avaliao

MeTAs estrutura Gesto Processo resultado total Fonte: Minas Gerais, 2008a. POnTOs 30 15 15 40 100
Tabela 4 Percentual de recursos repassados conforme pontuao

CUMPrIMenTO Pleno satisfatrio razovel regular insatisfatrio no cumpriu Fonte: Minas Gerais, 2008. ALCAnCe DA MeTA 90 a 100% da meta 80 a 89% da meta 70 a 79% da meta 50 a 69% da meta 0 a 49% da meta Piora do indicador PerCenTUAL DOs POnTOs 100% 90% 80% 70% 30% 0%
VII. Desafios Futuros

Analisando os objetivos estratgicos do PMDI para a rea de Resultados Vida Saudvel, na qual se insere o PRO-HOSP, constata-se que o Programa contribui, diretamente, para a execuo dos seguintes objetivos de longo prazo do planejamento governamental: y Reduo das disparidades regionais no atendimento sade; y Reduo da mortalidade materno-infantil;
y Aumento da eficincia alocativa e otimizao do sistema de ateno sade. O PRO-HOSP contribui tambm, ainda que indiretamente, para os seguintes resultados finalsticos: y Reduo do APVP por morte ou incapacidade;
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y Reduo das internaes por condies sensveis ateno ambulatorial; y Reduo da TMI. no cumprimento dos objetivos e resultados estratgicos acima elencados que reside o desafio mais expressivo do Programa. Com relao busca permanente pela qualidade da assistncia, como desafio para o ano de 2009, o governo de Minas firmou compromisso com o Banco Mundial de que 25% dos hospitais PRO-HOSP tero o diagnstico organizacional da acreditao ONA, e outros 25% em 2010. Estes diagnsticos permitiro aos hospitais direcionarem os esforos em busca da acreditao e da melhoria da qualidade da assistncia. O Prmio Clio de Castro ter continuidade com o novo ciclo em 2009, mantendo o objetivo de valorizar as aes de gesto da qualidade com vistas implementao da acreditao ONA, dando suporte ao processo de monitoramento dos hospitais pelas CAS e Vigilncia Sanitria e contribuindo com a consecuo dos objetivos estratgicos do governo e do PRO-HOSP. O que se espera, enfim, ter cada vez mais hospitais aderentes ao Sistema Brasileiro de Acreditao, como modelo de gesto. Alm disso, o planejamento da SES/MG para os prximos anos estende o Plano de Gesto da Qualidade em Sade aos Projetos Estruturadores Sade em Casa e Viva Vida, permitindo a essas outras redes prioritrias desenvolverem-se sob slidas prticas de uma gesto eficiente. Por fim, espera-se que a mudana de paradigmas, a partir de todo o esforo de fomento na melhoria da qualidade das instituies de sade do Estado, promova, no futuro prximo, assistncia hospitalar de qualidade e mais perto do cidado, reduzindo as desigualdades regionais do Estado.
153
Estudo de Caso - Santa Casa de Passos passos um municpio localizado no Sul do Estado de Minas Gerais. Conta com uma populao de mais de 100.000 habitantes e considerado, segundo o plano Diretor de Regionalizao de Minas Gerais, municpio-plo da Macrorregio Sul de Minas, ao lado de Alfenas, pouso Alegre, poos de Caldas e Varginha, sendo referncia no atendimento de mdia e alta complexidade hospitalar, junto com os quatro citados, para um total de 153 Municpios, com aproximadamente 2,6 milhes de pessoas.
Em 2004, a Santa Casa de passos, hospital geral de natureza f ilantrpica, foi contemplada pelo pRO-HOSp, a f im de fortalec-la como instituio de referncia macrorregional, ampliando seu atendimento de forma integrada com as redes de ateno, bem como qualif icar sua assistncia, minimizando os riscos e estimulando o alcance de resultados, a partir do estabelecimento de metas e acompanhamento do seu desempenho via contratualizao. Ao longo dos quatro anos e meio de participao no pROHOSp, o hospital investiu em melhorias diversas, entre as quais se destacam:
melhorias de gesto: fortalecimento do grupo gestor; desenvolvimento e reviso de um plano diretor; formao da diretoria no Curso de Especializao em Gesto Hospitalar; investimento em tecnologia da informao para auxiliar a tomada de deciso; capacitao com foco na qualidade; manuteno do ttulo de Hospital Amigo da Criana e conquista do ttulo de Hospital Sentinela da Anvisa;
melhoria da qualidade e ampliao da assistncia: equipamentos para UTI neonatal, unidade de emergncia,
154
Hoje, aps todas as melhorias e ampliaes, a Santa Casa de passos uma instituio com 240 leitos, 143 mdicos, 950 colaboradores em seu corpo funcional e 75% de atendimento ao SUS. Em 2005, contratou o diagnstico organizacional da Organizao Nacional de Acreditao (ONA), conquistando o certificado de Hospital Acreditado ONA (Nvel 1) j em 2007 a primeira Santa Casa filantrpica do Brasil a receber a acreditao. Em 2008 conseguiu manter a acreditao, programando-se para conquistar a Acreditao plena ONA (Nvel 2) em 2009. Naquele mesmo ano, o hospital foi premiado com o 2 lugar no prmio Clio de Castro de Qualidade da SES/MG.
laboratrio de patologia clnica, bloco cirrgico, lavanderia, central de material esterilizado, servio de nutrio e diettica e ressonncia magntica.
Alm disso, a anlise dos dados relativos urgncia e emergncia e s internaes evidencia uma polarizao cada vez maior de atendimento aos municpios de referncia da sua Macrorregio. Entre 2002 e 2008, observou-se um aumento de 25% no nmero de municpios de referncia atendidos pelo hospital em internaes, passando de 37 para 49. Observa-se que, nesse perodo, a mdia de atendimento a muncipes da Macrorregio Sul foi de 99,41%. Considerando-se apenas a populao referenciada, excluda a populao do plo, observou-se um incremento de 16,25% no seu nmero de internaes, variando de 31,54% em 2002 para 37,66% em 2008. por f im, nota-se um aumento da complexidade dos atendimentos do hospital ao longo do perodo analisado. Dessa forma, todos esses resultados vo ao encontro do que o programa se prope como poltica orientada para a regionalizao da assistncia, com base em uma tipologia de servios organizada em nveis de complexidade.
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VIII. Referncias
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MENDES, Eugnio Vilaa. Os grandes dilemas do SUS. t. II. Salvador: Casa da Qualidade Editora, 2001. MENDES, Eugnio Vilaa; SILVA, Marcus Vincius Caetano Pestana da. pacto de gesto: da municipalizao autrquica regionalizao cooperativa. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2004. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. plano de gesto da qualidade/ Acreditao pRO-HOSp. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2008a. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Resoluo SES n 1.447, de 26 de maro de 2008. Aprova as normas gerais do Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais PRO-HOSP Microrregional, competncia 2008-2009. Belo Horizonte: Dirio Oficial do Estado de Minas Gerais, 2008b. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Resoluo SES n 1.505, de 18 de junho de 2008. Institui o Edital do 1 Prmio Clio de Castro. Dirio Oficial do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2008c. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Manual do programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG (pRO-HOSp). Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais/Fundao Joo Pinheiro, 2006. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Comit de Assuntos Estratgicos. Nota Tcnica n 09/p, de abril de 2003. O Programa de Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS em Minas Gerais: o PRO-HOSP. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2003. OLIVEIRA, Bruno Reis de. Construindo a regionalizao da assistncia sade em Minas Gerais: o Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG PRO-HOSP. 2006. 80f. Monografia (Bacharelado em Administrao Pblica) Escola de Governo Professor Paulo Neves de Carvalho. Belo Horizonte: Fundao Joo Pinheiro (FJP), 2006. ONA. Organizao Nacional de Acreditao. Manual das organizaes prestadoras de servios hospitalares. Braslia: ONA, 2006. VILHENA, Renata et al. O choque de gesto em Minas Gerais: polticas da gesto pblica para o desenvolvimento. Belo Horizonte: UFMG, 2006.
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CAPTULO VII
ASSISTNCIA FARMACUTICA
Augusto Afonso Guerra jr. Verlanda lima Bontempo Renata Cristina Rezende Macedo Wenderson Walla Andrade Homero Cludio R. S. Filho luiz Antnio Marinho Pereira
I. Introduo
O direito sade passou a ser garantido a todos os brasileiros com a promulgao da Constituio Federal de 1988. A garantia desse direito, que inclui a assistncia teraputica e farmacutica integral, s comea a tomar corpo dois anos depois, com a promulgao da Lei Orgnica da Sade (Brasil, 1990).
A institucionalizao do SUS trouxe profundas transformaes para os servios de sade, ao definir a universalizao do acesso, a equidade na prestao de servios e a integralidade das aes como princpios da ateno sade no Brasil. A lei tambm definiu o funcionamento, o financiamento e a responsabilidade do SUS para a execuo de todas as aes de sade, incluindo a assistncia teraputica integral, inclusive a farmacutica, bem como apontou para a necessidade de formulao de uma poltica de medicamentos (Brasil, 1990a). A utilizao apropriada de medicamentos essenciais um dos componentes de melhor relao custo-efetividade da ateno sanitria moderna, depois da imunizao contra as doenas comuns da infncia, segundo a OMS (WHO, 2004).
159
Passados dez anos da promulgao da Constituio Federal e oito anos da institucionalizao do SUS, o Ministrio da Sade edita a Poltica Nacional de Medicamentos (PNM) (Brasil, 1998), que tem como propsito garantir a necessria segurana, ef iccia e qualidade dos medicamentos, a promoo do uso racional de medicamentos e o acesso da populao queles considerados essenciais. Na PNM esto definidos os princpios e diretrizes do SUS e as responsabilidades dos gestores nos nveis federal, estadual e municipal em relao ao financiamento e gesto da assistncia farmacutica.
Para implantao da Poltica essencial garantir a Farmcia como o locus operandi da assistncia farmacutica e unidade de apoio aos servios de sade, que, mais do que possibilitar a guarda correta de medicamentos, configura-se tambm como um espao humanizado de atendimento aos usurios do SUS.
Para atender s novas demandas decorrentes da implementao da PNM, a SES/MG promoveu diversas adequaes em seu organograma, culminando com a elevao do tema ao maior nvel de sua estrutura, com a criao da Superintendncia de Assistncia Farmacutica.
A Superintendncia foi organizada em trs gerncias Medicamentos Bsicos, Medicamentos Estratgicos e Medicamentos Excepcionais/Alto Custo de forma a facilitar a articulao intra e interinstitucional e atender aos preceitos do Pacto pela Sade1.
1
O Pacto pela Sade um conjunto de reformas institucionais do SUS pactuado entre as trs esferas de gesto (Unio, Estados e municpios) com o objetivo de promover inovaes nos processos e instrumentos de gesto, visando alcanar maior eficincia e qualidade das respostas do SUS. O Pacto redefine as responsabilidades de cada gestor em funo das necessidades de sade da populao e na busca da equidade social (portal do Ministrio da Sade na internet).
160
II. A Nova Assistncia Farmacutica em Minas

O Programa Farmcia de Minas, iniciado em fevereiro de 2008, a principal resposta da SES/MG aos desafios propostos pela PNM e visa possibilitar o acesso de toda a populao do Estado assistncia farmacutica. Avaliaes realizadas pela SES/MG detectaram que quanto menor o municpio, maior o gasto com medicamentos. Durante a elaborao do programa, constatou-se, ainda, que em 500 municpios (58% do total de municpios do Estado) a populao no contava com profissional farmacutico. A incapacidade dos municpios pequenos em fixar profissionais farmacuticos em seu quadro de pessoal e o grande gasto per capita com medicamentos resultam na oferta de servios pouco estruturados. O Programa representa uma profunda reestruturao da assistncia farmacutica no Estado, destinada a garantir maior disponibilidade de medicamentos e maior qualificao dos servios farmacuticos aos usurios do SUS no Estado. Nesse novo modelo de assistncia farmacutica, a farmcia reconhecida como estabelecimento referncia para a prestao de servios populao usuria do SUS-MG. As Farmcias da rede dispensaro gratuitamente medicamentos da Ateno Primria sade e de programas estratgicos, possibilitando uma maior integrao com os outros servios de sade oferecidos no municpio e nas regies de sade do Estado de Minas Gerais.
Para a implantao do Programa Farmcia de Minas, foram eleitas as seguintes aes prioritrias:
y Implantao de 600 unidades da Rede Farmcia de Minas at o ano de 2010, com recursos prprios do tesouro estadual destinados estruturao dos servios farmacuticos e contratao de farmacuticos nos municpios mineiros. y Instituio de Comisso Permanente de Padronizao de Medicamentos, iniciativa que viabilizar a elaborao da
Assistncia Farmacutica
161
y Implantao de Ata de Registro de Preos para todos os medicamentos do elenco estadual (da Ateno Primria e do Alto Custo/Alta Complexidade), garantindo maior agilidade e melhores preos nas aquisies de medicamentos.
Relao Estadual de Medicamentos a serem disponibilizados populao usuria do SUS/MG.
y Descentralizao para as 28 GRS da entrega de medicamentos excepcionais e de medicamentos bsicos para os 853 municpios de Minas Gerais, reduzindo os custos operacionais e conferindo maior agilidade ao processo de distribuio de medicamentos. O Suporte Tecnolgico O Programa conta ainda com o suporte de uma ferramenta de tecnologia da informao construda em software livre o Sistema Integrado de Gesto da Assistncia Farmacutica (SIGAF), que gerencia a distribuio de medicamentos. Com o apoio desse sistema, os farmacuticos sero responsveis por orientar e acompanhar os usurios da farmcia, verificando a eficcia dos remdios prescritos. Como as farmcias estaro interligadas em rede e utilizando o SIGAF, os farmacuticos sabero quem pegou que remdios e, com isso, podero comunicar-se com as equipes do Programa de Sade da Famlia para saber o que aconteceu, quando o paciente no buscar o medicamento indicado pelo mdico. O sistema propiciar a organizao das informaes essenciais relacionadas utilizao de medicamentos pela populao, permitindo ao municpio e ao Estado conhecer:
y o perfil de utilizao de medicamentos de uma dada populao, classificada por municpio, Gerncia Regional de Sade, e do Estado, de forma global. y o perfil dos usurios, a utilizao de medicamentos, as caractersticas dos programas de sade.
162
y os estoques disponveis nas Unidades do Programa Farmcia de Minas, com informao on-line. y a programao de medicamentos, consolidados por itens e por pacientes. O Suporte Financeiro Para estruturar o sistema estadual de assistncia farmacutica, por meio do Programa Farmcia de Minas, a SES/MG instituiu um incentivo financeiro destinado a auxiliar os municpios de menor capacidade tcnica e financeira a instalar e fazer funcionar servios farmacuticos qualificados. O incentivo estadual prioriza a instalao de Farmcias em Municpios com populao de at 30.000 habitantes, cobrindo cerca de 70% das cidades mineiras. Esse direcionamento deve-se ao fato de esses municpios possurem o maior gasto per capita com medicamentos, os servios menos estruturados, dificuldade na fixao de profissional farmacutico e, ao mesmo tempo, uma boa cobertura do Programa de Sade da Famlia, o que resulta em maior demanda por servios farmacuticos resolutivos. Em 2008 tambm esto sendo estruturadas 67 unidades do Programa Farmcia de Minas em municpios com populao de at 10.000 habitantes. Os municpios selecionados para receber o incentivo do governo estadual faro jus a at R$ 90 mil, a serem aplicados na construo das Farmcias e na aquisio de equipamentos. Adicionalmente sero concedidas 13 parcelas de R$ 1.200,00 por ano, para complementao salarial dos farmacuticos. A previso de alocao de recursos do tesouro estadual at 2010 est apresentada na tabela a seguir.
Tabela 1 Recursos para investimento na estruturao de 600 unidades da Rede Farmcia de Minas (R$)
2008 6.030.000,00 643.200,00 6.673.200,00 2009 9.000.000,00 2.404.800,00 11.404.800,00
estrutura fsica custeio de profissional farmacutico Total geral
2010 38.970.000,00 8.640.000,00 47.610.000,00
TOTAL 54.000.000,00 11.688.000,00 65.688.000,00
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III. As Fachadas das Farmcias de Minas

Em consonncia com o princpio da universalidade de acesso a servios de sade, foram estabelecidos dois modelos de Unidades da rede do Programa Farmcia de Minas, um deles exclusivo para cidades histricas, respeitando a cultura e o patrimnio de Minas Gerais. A padronizao do imvel destinado s Farmcias possibilita o fcil reconhecimento da unidade pela populao, contribuindo para consolid-las como estabelecimentos referncia na prestao de servios farmacuticos no SUS. Os padres de fachada so apresentados nas figuras a seguir.
Figura 1: Fachada para cidades contemporneas
Figura 2: Fachada para cidades histricas 164

IV. Medicamentos para a Ateno Primria Sade

So considerados como medicamentos bsicos aqueles necessrios ao atendimento do elenco de aes e procedimentos compreendidos na APS. A dispensao desses medicamentos, no SUS/ MG, de responsabilidade dos municpios.
O elenco de medicamentos bsicos vem sendo ampliado desde 1999, pelo Ministrio da Sade (Portarias no 176/1999, n 2.084/2005 e n 3.237/2007), assim como os valores per capita/ano, destinados aquisio de medicamentos. O impacto dessa reestruturao em Minas Gerais est demonstrado na tabela a seguir.
Tabela 2 Valor per capita/ano destinado Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica, em Minas Gerais 1999 a 2008
AnO VALOr PER CAPITA UnIO r$ 1,00 r$ 1,65 (**) r$ 4,10 (**) VALOr PER CAPITA estado r$ 0,50 r$ 3,00 (*) r$ 3,00 (*) VALOr PER CAPITA MUnICPIO r$ 0,50 r$ 1,00 r$ 1,80 VALOr PER CAPITA TOTAL r$ 2,00 r$ 5,65 r$ 8,90 eLenCO
1999 2005 2007
Mnimo de 28 itens 76 itens 107 itens
(*) Apesar de as Portarias Ministeriais determinarem contrapartida estadual de R$ 1,00 e R$ 1,80 per capita/ano, para os anos de 2005 e 2007, respectivamente, os valores praticados em Minas Gerais tm se mantido em R$ 3,00 per capita/ano desde 2005. (**) O significativo aumento da contrapartida federal decorreu da juno do financiamento de vrios grupos de medicamentos ter sido agregado em apenas um grupo, nomeado Componente Bsico da Assistncia Farmacutica. Fonte: BRASIL, 1999; 2005; 2007; MINAS GERAIS, 1999; 2005; 2006; 2008.
O crescente aumento dos recursos destinados pelo governo de Minas para aquisio de medicamentos bsicos pode ser observado no grfico a seguir.
165
Grfico 1: Execuo de recursos financeiros
O investimento do Estado na aquisio de medicamentos e na gesto da Assistncia Farmacutica se completa com a capacitao dos profissionais da rea, essenciais na reestruturao do sistema de ateno farmacutica. No perodo de 2004 a 2007, a SES/MG implantou um programa de capacitao em gesto de assistncia farmacutica, tendo como pblico-alvo os farmacuticos gerentes dos municpios mineiros. O programa foi realizado em parceria com a Escola de Sade Pblica de Minas Gerais e com faculdades de farmcia do interior do Estado, tendo sido capacitados farmacuticos de 270 municpios.
V. Medicamentos Estratgicos
O Ministrio da Sade considera como estratgicos os medicamentos utilizados para tratamento das doenas de perfil endmico, com impacto socioeconmico importante e cujo controle e tratamento tenham protocolos e normas estabelecidas. Entre estes medicamentos incluem-se os destinados ao tratamento da Tuberculose, da Hansenase, de Endemias Focais, de DST/AIDS, alm do Programa de Sangue e Hemoderivados.
166
Em 2007, a gesto dos medicamentos estratgicos foi transferida da Superintendncia de Vigilncia em Sade para a Superintendncia de Assistncia Farmacutica (SAF), o que possibilitou a realizao de um planejamento conjunto e articulado de aes com as Coordenaes Estaduais e Nacionais dos Programas de DST/AIDS e Diabetes e a ampliao das aes relacionadas aos medicamentos, antes restritas atividade de distribuio. Os medicamentos para o tratamento da tuberculose e endemias, que ainda permanecem sob a responsabilidade da Superintendncia de Vigilncia em Sade, tero sua gesto transferida para a (SAF) at o final de 2008.
O trabalho integrado com os Programas Estratgicos do governo do Estado tem possibilitado importantes avanos na rea de assistncia farmacutica, dentre os quais se pode destacar a publicao do Manual de Boas prticas em Unidades Dispensadoras de Medicamentos Anti-retrovirais em Minas Gerais (2006) e a elaborao do manual Farmcia de Minas Manual de Montagem de processo de Medicamentos Estratgicos (2008), ambos iniciativas pioneiras no pas.
VI. Medicamentos Excepcionais (de Alto Custo)

No ano de 2000, o Ministrio da Sade (Portaria MS n 2.577/2000) estabeleceu o Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional (CMDE), estratgia da poltica de assistncia farmacutica que tem por objetivo disponibilizar medicamentos no mbito do SUS para tratamento de agravos abrangidos pelos seguintes critrios: 1. doena rara ou de baixa prevalncia, com indicao de uso de medicamento de alto valor unitrio ou que, em caso de uso crnico ou prolongado, seja um tratamento de custo elevado; e
167
2. doena prevalente, com uso de medicamento de alto custo unitrio, ou que, em caso de uso crnico ou prolongado, seja um tratamento de custo elevado, desde que:
haja tratamento previsto para o agravo no nvel da ateno bsica, ao qual o paciente apresentou necessariamente intolerncia, refratariedade ou evoluo para quadro clnico de maior gravidade, ou o diagnstico ou estabelecimento de conduta teraputica para o agravo estejam inseridos na ateno especializada.
A SES/MG disponibiliza 169 medicamentos de Alto Custo, de um total de 233, por meio das farmcias de medicamentos Excepcionais/Alto Custo, localizadas nas GRS. A SES/MG efetivou diversas aes, com vistas gesto da dispensao de medicamentos de Alto Custo, dentre as quais destacamos as seguintes:
y Implantao do Sistema de Informao e Gesto da Sade (SIGS), aplicativo de gesto da dispensao de medicamentos de alto custo que propiciou: diminuio no tempo de atendimento e de agendamento do retorno de pacientes, otimizao do controle de estoque e melhor gerenciamento do processo de gerao de Autorizao de Procedimento de Alto Custo (APAC). y Contratao de 21 mdicos, diminuindo o tempo de anlise dos processos de requerimento dos medicamentos de Alto Custo, que passou de 60 dias em mdia, em 2007, para 28 dias nos primeiros seis meses do ano de 2008.
y Melhoria da infra-estrutura das farmcias de Alto Custo, propiciando maior humanizao do atendimento. y Contratao de 60 farmacuticos para as GRS, gerando melhoria no atendimento dos usurios do programa de medicamentos excepcionais e no programa Farmcia de Minas como um todo.
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y Publicao e distribuio da cartilha de Orientao populao sobre o acesso ao Programa de Medicamentos de Alto Custo, em 2008. O Programa de Medicamentos de Alto Custo vem crescendo significativamente nos ltimos anos, tanto em termos de usurios cadastrados, como em termos de custos, como demonstram os grficos a seguir.
Grfico 2: Usurios cadastrados percentual

Fonte: Gmex/SAF/SES/MG.
Grfico 3: Usurios cadastrados quantidade

Fonte: Gmex/SAF/SES/MG.
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Grfico 4: Gastos com aquisio de medicamentos de alto custo Fonte: SF/SES/MG.
VII. A Produo de Medicamentos em Minas Gerais

O aumento dos investimentos do Estado na Funed, nos ltimos anos, possibilitou quela Fundao promover a adequao de suas reas e construir duas novas plantas produtivas: a Unidade II, que abriga a produo de medicamentos slidos por compresso direta, e a Unidade III, que produz especiais, como a Talidomida e medicamentos anti-retrovirais (para HIV). Com isso, em trs anos, a Funed mais do que triplicou sua produo de medicamentos, passando de 260 milhes de unidades produzidas em 2003 para um bilho de unidades em 2006. Com a economia gerada pela produo prpria dos medicamentos pela Funed, o governo do Estado pde investir na produo de produtos farmacuticos inovadores, como o medicamento metiformina, usado para casos de diabetes, de uso continuado. Esse produto foi desenvolvido na Funed e j est em fase de testes, aguardando aprovao da Anvisa para que possa dar incio produo. Com a incorporao desse medicamento na linha de produo, o Estado poder duplicar a oferta do medicamento populao.
170
VIII. Principais Aes e Resultados

y Concluso das primeiras 67 unidades do Programa Farmcia de Minas at fevereiro de 2009.
y Finalizao da aquisio centralizada dos equipamentos e mobilirios destinados a compor as unidades do Programa Farmcia de Minas, promovendo maior eficincia nas aquisies bem como a uniformidade do layout interno. y Elaborao do Manual de Logstica para auxiliar na instalao das unidades do Programa Farmcia de Minas.
y Elaborao do Manual de Instalao e Funcionamento do Programa Farmcia de Minas, no intuito de facilitar a habilitao dos prximos municpios a inscreverem-se no programa.
y Incio da Segunda Etapa de instalao das Unidades do Programa Farmcia de Minas com previso para fevereiro de 2009, atendendo aproximadamente cerca de 500 municpios at o final de 2010.
y No ano de 2008, o elenco de medicamentos distribudos pelo Programa Farmcia de Minas, na ateno primria, teve um acrscimo de 31 itens em relao ao ano de 2007. Para o ano de 2009, o nmero de itens a ser distribudo ser acrescido de mais 28 medicamentos, atingindo um total de 135 medicamentos. Esse aumento propiciar aos Municpios um arsenal teraputico mais qualificado integrado s necessidades estabelecidas nas Linhas-Guia da rede de ateno primria.
IX. Referncias
BONTEMPO, V. L, et al. Curso de gerenciamento em Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica Sade. (Manual do Curso). Belo Horizonte: Gutenberg Publicaes, 2005. 53p. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo - RDC n. 34, de 20 de abril de 2000. Autoriza a utilizao da Talidomida no tratamento de mieloma
171
mltiplo refratrio a quimioterapia. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 2000. BRASIL. Ministrio da Sade. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Braslia: Ministrio da Sade, 1990. BRASIL. Ministrio da Sade. Lei. n. 9.313, de 13 de novembro de 1996. Dispe sobre a distribuio gratuita de medicamentos aos portadores do HIV e doentes de AIDS. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 1996. BRASIL. Ministrio da Sade. portaria GM n. 176, de 8 de maro de 1999. Estabelece critrios e requisitos para a qualificao dos municpios e estados ao incentivo Assistncia Farmacutica Bsica e define valores a serem transferidos. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 1999. Disponvel em: <http:// dtr2001.saude.gov.br/portarias/1999>. BRASIL. Ministrio da Sade. portaria GM n.o 2.084, de 28 de outubro de 2005. Estabelece normas, responsabilidades e recursos a serem aplicados no financiamento da Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica e define o Elenco Mnimo Obrigatrio de Medicamentos. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n 2.577 de 27 de outubro de 2006. Aprova o Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 2006. Disponvel em: <http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-2577.htm>. BRASIL. Ministrio da Sade. portaria GM n. 3.237, de 24 de dezembro de 2007. Aprovar as normas de execuo e de financiamento da assistncia farmacutica na ateno bsica em sade. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia: Ministrio da Sade, 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. portaria GM n. 3.916, de 30 de outubro de 1998. Aprova a Poltica Nacional de Medicamentos. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 1998. BRASIL. Ministrio da Sade. portaria n.o 2.577, de 27 de outubro de 2006. Aprova o Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. portaria n. 354, de 15 de agosto de 1997. Regulamenta o registro, a produo, a fabricao, a comercializao, a exposio venda, a prescrio e a dispensao dos produtos base de talidomida. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 1997. MINAS GERAIS. Deliberao CIB-SUS/MG n. 005, de 1 de maro de 1999. Aprova o Plano de Assistncia Farmacutica Bsica do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte: Dirio Oficial do Estado de Minas Gerais, 1999.
172
MINAS GERAIS. Deliberao CIB-SUS/MG n. 012, de 12 de maro de 2003. Aprova a proposta de aquisio de medicamentos para infeces oportunistas em portadores de HIV/AIDS e doenas sexualmente transmissveis. Dirio Oficial do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, 2003. MINAS GERAIS. Deliberao CIB-SUS/MG n.o 196, de 30 de setembro de 2005. Altera a relao estadual de medicamentos bsicos, o valor do incentivo e d outras providncias. Dirio Oficial do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, 2005. MINAS GERAIS. Deliberao CIB-SUS/MG n. 256 de 11 de abril 2006. Aprova os critrios e normas para a Assistncia Farmacutica aos portadores de Diabetes. Dirio Oficial do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, 2006. MINAS GERAIS. Deliberao CIB-SUS/MG n. 415 de 21 de fevereiro de 2008. Pactua no mbito do Estado de Minas Gerais o financiamento do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica a ser realizada no SUS/MG e d outras providncias. Dirio Oficial do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, 2008. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Comisso Intergestores Bipartite. Deliberao CIB-SUS n. 416 de 21 de fevereiro de 2008. Institui critrios, valores e prazos para apresentao de propostas visando a concesso do incentivo financeiro para estruturao das unidades da rede estadual de Assistncia Farmacutica no mbito da 1 etapa do Programa Farmcia de Minas REDE FARMCIA DE MINAS. Belo Horizonte, 2008a. Disponvel em: <http://www. saude.mg.gov.br/>. Acesso em: 25 jul. 2008. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Manual de Boas prticas em Unidades Dispensadoras de Medicamentos Anti-retrovirais em Minas Gerais. Belo Horizonte: SES-MG, 2006. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Farmcia de Minas Manual de Montagem de processo de Medicamentos Estratgicos. Belo Horizonte: SES-MG, 2008. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Resoluo SES-MG n. 1.416 de 21 de fevereiro de 2008. Institui critrios, valores e prazos para apresentao de propostas visando a concesso do incentivo financeiro para estruturao das unidades da rede estadual de Assistncia Farmacutica no mbito da 1 etapa do Programa Farmcia de Minas REDE FARMCIA DE MINAS. Belo Horizonte, 2008b. Disponvel em: <http://www.saude.mg.gov.br/>. Acesso em: 25 jul. 2008. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Superintendncia de Assistncia Farmacutica. Rede Farmcia de Minas plano Estadual de Estruturao da Rede de Assistncia Farmacutica: Uma estratgia para ampliar o acesso e o uso racional de medicamentos no SUS. Belo Horizonte, 2008c. 87 p. WHO. World Health Organization. Medicines Strategy 2004-2007. Countries At The Core. Geneva: WHO, 2004. Disponvel em: <http://www.who.int/medicines>.
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CAPTULO VIII
REGUlAO ASSISTENCIAl
Myriam Araujo Coelho Maria do Carmo Paixo Rausch Paulo Tavares jr.
I. Introduo
O sistema pblico de sade brasileiro um dos mais avanados do mundo no que diz respeito ao aspecto jurdico-legal. Entretanto, ainda existem contradies de diversas ordens quando se contextualizam as dimenses socioculturais, polticas e econmicas, nas quais este sistema se concretiza. A ausncia do Estado como ente regulador entre as necessidades da populao e as ofertas de servios de sade resultou, ao longo dos anos, em uma distribuio de equipamentos sanitrios sem critrios de racionalidade, gerando profundas desigualdades regionais no que se refere ao acesso da populao ao atendimento em sade. H ainda outros aspectos de fragilidade do sistema:
y Predominncia de estabelecimentos hospitalares de pequeno porte, localizados em municpios com menos de 20.000 habitantes e com baixa resolutividade e capacidade de incorporao tecnolgica.
y Fragmentao e desarticulao das redes de ateno sade, com fluxo assistencial desorganizado, inclusive nas situaes de urgncia/emergncia, levando a populao a deslocar-se
175
y Falhas no processo assistencial ambulatorial, gerando um grande nmero de internaes passveis de resoluo na ateno ambulatorial. y Sistemas de controle e avaliao de servios de sade predominantemente focados no controle financeiro dos servios que so remunerados por produo.
para os municpios-plo das regies em busca de atendimento, com conseqente impacto financeiro e desperdcio de recursos.
A superao desse quadro demanda a participao ativa do Estado na regulao da assistncia sade, com modelos de ateno mais adequados s necessidades dos usurios do SUS.
II. A Regulao da Assistncia Sade

Regular a assistncia sade significa garantir acesso equnime, ordenado e oportuno dos cidados a servios de sade qualificados, o que envolve um conjunto de relaes, saberes, tecnologias e aes destinados a responder s demandas dos usurios. A Regulao Assistencial ganha destaque no mbito do SUS, a partir da edio de diversas Normas Operacionais de Assistncia, publicadas pelo Ministrio da Sade. Essas normas regulamentam diferentes aspectos da assistncia sade e se configuram como eixo estruturante dos Pactos de Gesto firmados entre a Unio, os Estados e os Municpios, determinando os limites das responsabilidades compartilhadas entre os entes federados e consolidam o processo de descentralizao das aes do SUS. Com o Pacto de Gesto, os Estados passam a ser responsveis pela Regulao Assistencial das referncias intermunicipais, cabendo-lhes ainda coordenar o processo de Programao Pactuada e Integrada da Assistncia em Sade (PPI).
176
Programao Pactuada e Integrada da Assistncia em Sade (PPI Assistencial) pautada na regionalizao da assistncia de sade, por meio de um pacto solidrio intergestores, a ppI Assistencial instrumento de gesto e planejamento da assistncia, para execuo dos servios de sade de Mdia e Alta Complexidade. A ppI Assistencial reorienta a alocao dos recursos federais, estaduais e municipais e define limites financeiros para todos os municpios do Estado, independentemente da condio de gesto, buscando identificar as necessidades de sade da populao e definir quantos e quais so os servios de sade a que a populao ter acesso no prprio municpio e quais sero referenciados para outros municpios. A ppI Assistencial deve ser coerente com as estratgias de regionalizao, visando melhoria do acesso e resolutividade na ateno sade nos diferentes nveis de complexidade. Os ltimos dados mostram que diversos Estados brasileiros ainda no assumiram plenamente as funes de coordenao e de regulao do sistema de sade e das redes intermunicipais de ateno. Como agravante dessa situao, destaca-se a realidade de gesto da maior parte dos municpios brasileiros, que so considerados de pequeno porte e apresentam dificuldades no planejamento do sistema de sade, na regulao de prestadores de servio e na construo de redes assistenciais adequadas para o atendimento da populao.
Ressalte-se a constatao de que no possvel e nem desejvel, do ponto de vista de escala e qualidade, garantir a oferta de servios de mdia e alta complexidade em todos os municpios brasileiros.
III. A Situao da Assistncia Sade em Minas Gerais

O Estado de Minas Gerais com sua extensa rea territorial, de 588.383 Km2, e 853 municpios apresenta importantes diferenas e desigualdades socioeconmicas, geogrficas e culturais. A
Regulao Assistencial
177
concentrao populacional varia de regio para regio, podendo-se observar um maior desenvolvimento e acmulo de recursos nas macrorregies Centro, Sul, Sudeste, Tringulo do Norte e Tringulo do Sul. Em oposio a essa situao, nas macrorregies Norte Nordeste e Noroeste do Estado existem reas de extrema pobreza. Essas desigualdades se manifestam tambm na distribuio dos equipamentos de sade e na capacidade de resposta aos problemas de sade da populao. Essa situao agravada quando se reconhece que grande parte da morbimortalidade poderia ser evitada com a garantia de acesso dos usurios aos servios de sade qualificados. Dados do Sistema de Informao sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS), de 2007, apontam que 493 municpios mineiros eram considerados de pequeno porte, com menos de 10.000 habitantes e, possivelmente, com baixa capacidade resolutiva no setor sade, conforme tabela abaixo.
Tabela 1 Distribuio populacional dos municpios de Minas Gerais
POPULAO at 10 000 hab. entre 10 001 e 50 000 hab. entre 50 001 e 100 000 hab. entre 100 001 e 400 000 hab. acima de 500 000 hab. Total Fonte: SIOPS/DATASUS, 2007. n MUnICPIOs 493 296 38 59 5 853
Para dar respostas s necessidades de seus habitantes, esses municpios fazem pactos com municpios de maior porte populacional e em cujos estabelecimentos de sade h maior agregao tecnolgica, para que estes prestem os servios em sade que aqueles no tm capacidade de prover.
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IV. A Regulao Assistencial em Minas Gerais

As dificuldades enfrentadas para a consolidao do SUS em Minas Gerais colocaram o governo do Estado diante do desafio de construir alternativas inovadoras para superar os entraves que dificultam a qualificao da ateno sade e a gesto do sistema.
Em 2003, o governo definiu como uma de suas prioridades de gesto a implantao do Sistema Estadual de Regulao Assistencial, visando garantir o acesso dos usurios a servios adequados s suas necessidades. Minas torna-se, assim, junto com o Cear, um dos Estados pioneiros nas atividades de Regulao Assistencial. A estratgia de regulao adotada pelo governo de Minas baseou-se nas diretrizes do Plano Diretor de Regionalizao do Estado, resultando na implantao de 13 Centrais de Regulao Assistencial macrorregionais, no perodo de 2003 a 2006. As Centrais de Regulao Assistencial As Centrais de Regulao (CRs) se constituem em uma estrutura operacional que administra a relao entre as demandas da populao por aes de ateno sade e as ofertas disponveis no mbito do SUS no Estado, de forma a dar a melhor resposta possvel, em determinado momento, para problemas especficos.
O conjunto de CR est organizado em uma rede regionalizada, hierarquizada e resolutiva nos vrios nveis de complexidade do processo assistencial, apoiadas por um sistema informatizado. O Sistema Estadual de Regulao composto das seguintes unidades operacionais: y Ncleo estadual de superviso e acompanhamento; y Centrais macrorregionais de regulao;
y Ncleo municipal de superviso e acompanhamento;

179
y Unidades de agendamento;
y Estabelecimentos de sade. As Centrais funcionam de forma ininterrupta, com a presena de mdicos reguladores, dotados de Autoridade Sanitria, delegada por lei pelo Gestor Estadual e com, no mnimo, cinco operadores no turno diurno e dois no perodo noturno. De janeiro de 2006 a junho de 2007 foram implantadas Centrais de Regulao Assistencial em pelo menos um dos plos das 13 macrorregies de sade.
A implantao das CR foi realizada com apoio de consultoria tcnica especializada, contratada mediante concorrncia pblica nacional que apoiou os processos de estruturao das Centrais e de capacitao de recursos humanos, inclusive para utilizao de sistema informatizado.
Figura 1: Mapa das Centrais de Regulao Assistencial j implantadas 180

O ncleo estadual de superviso e acompanhamento na SES/ MG tem a responsabilidade funcional de monitorar os dados relevantes do sistema, produzir relatrios estatsticos e informaes importantes para o aprimorando do processo. O Sistema de Regulao Assistencial Um dos pilares do Sistema Estadual de Regulao Assistencial o sistema informatizado, denominado Sistema de Regulao Assistencial, que propicia a integrao entre o ncleo estadual, as 13 Centrais de Regulao, as 853 Secretarias Municipais de Sade e os cerca de 490 estabelecimentos hospitalares e 5.200 estabelecimentos ambulatoriais. y Comunicao on-line, via internet, garantindo agilidade na manuteno e recuperao de informaes em tempo real. y Interface amigvel, em plataforma web, conferindo simplicidade de uso e de aprendizado. O sistema tem como caractersticas principais:
y Estrutura e tecnologia de banco de dados que confere robustez e segurana ao armazenamento de informaes (propriedade da informao assegurada).
A implantao do sistema foi efetuada em etapas, seguindo a lgica dos mdulos funcionais descritos a seguir, e envolveu aes de sensibilizao dos operadores, mapeamento das unidades operacionais e treinamento das equipes das CR e dos estabelecimentos de sade e Secretarias Municipais de Sade: y Solicitao de internao. y Regulao de acesso. Mdulo Funcional de Regulao de Internaes de Urgncia:
y Processamento centralizado, que garante maior desempenho com menor custo e suporte simplificado.
181
y Transferncia entre hospitais.
y Transferncia para outros municpios. Mdulo Funcional de Regulao de Internaes Eletivas: y Solicitao de internao.
y Acompanhamento de uso dos servios.
y Regulao para acesso no momento da internao. y Acompanhamento de uso dos servios. Mdulo Funcional de Regulao de Consultas e Exames Eletivos:
y Captura e manuteno das escalas dos profissionais.
y Cruzamento da oferta de servios com a PPI Assistencial.
y Agendamento de consultas e exames a partir das unidades de agendamento, localizadas no prprio municpio do paciente.
y Disponibilizao, via internet, da relao de pacientes marcados para cada estabelecimento. y Confirmao de atendimento pelos estabelecimentos. y Acompanhamento de uso dos servios.
At o final de 2009, dever ocorrer a integrao com as redes assistenciais, prioritariamente a de urgncia/emergncia, na constituio de um Complexo Regulador.
O sistema tambm instrumento essencial para a tomada de decises pelos gestores do Estado e dos municpios, gerando relatrios e indicadores com informaes de interesse de vrias reas de atuao, dentre os quais destacamos: y Percentual de Internaes Reguladas. Atividade Regulatria:
y Percentual de Internaes de Referncia Reguladas.

182
y Percentual de Internaes de Referncia Reguladas com Transferncia Intermunicipal.
y Tempo Mdio de Reserva de Leito para Transferncia Intermunicipal. y Percentual de Internao de Referncia Sem Programao (PPI Assistencial). y Total de Internaes de Referncia. Atividade Hospitalar: Acompanhamento da programao:
y Permanncia Mdia de internao em hospitais acompanhados pelo sistema estadual de regulao. As informaes do Sistema de Regulao Assistencial possibilitam ao Estado melhores condies de garantir populao acesso equnime, oportuno e adequado aos servios de sade, viabilizando a anlise e o acompanhamento da assistncia sade e facilitando a identificao dos principais pontos de estrangulamento do SUS-MG. A democratizao do acesso s informaes, por sua vez, tem sido instrumento eficaz para a reviso dos pactos assistenciais firmados entre os municpios, possibilitando a construo de propostas para correo das distores identificadas, para estimular a interlocuo entre as vrias reas de ateno sade e dar uma resposta qualificada a outras entidades pblicas, como os Conselhos de Sade, Ministrio Pblico, entre outros, com reflexos no processo de planejamento e redefinio das prioridades da poltica de sade, em cada regio. y Taxa de Ocupao de Leitos.
V. Principais Resultados
Dentre as principais contribuies do Sistema Estadual de Regulao Assistencial, pode-se destacar o deslocamento do processo de regulao do acesso para a gesto pblica.
183
Antes, os fluxos de acesso aos servios de sade eram assistemticos, com usurios perambulando em busca de assistncia nas situaes de urgncia e onde cada prestador regulava sua porta de entrada e seus prprios recursos assistenciais, desconsiderando as necessidades de alguns usurios, em detrimento de outros com demandas menos urgentes. Esse comportamento muitas vezes se dava em razo de questes financeiras, o acesso era definido pela possibilidade de maior ganho financeiro do prestador. As relaes de compadrio e clientelismo tambm permeavam o processo de acesso aos servios de sade, com conseqente privilgio para alguns, sem considerar a prioridade assistencial.
Com a implantao das Centrais, as necessidades assistenciais do usurio so analisadas sob a lgica da equidade, visando responder da melhor forma a quem mais precisa, com decises baseadas na utilizao de protocolos clnicos e operacionais para a tomada de decises assistenciais. Com a regulao prvia das internaes hospitalares, o mdico regulador avalia a capacidade resolutiva do hospital de origem e s decide pela transferncia inter-hospitalar ou intermunicipal, caso os recursos locais sejam insuficientes para o atendimento qualificado ao usurio. O usurio se beneficia com este processo, uma vez que sua transferncia se d de forma adequada e segura, com a garantia de leito e recursos para o seu atendimento. O Sistema Estadual de Regulao, ao atuar tambm como observatrio privilegiado dos servios de sade, armazenando e tratando dados que representam as necessidades dos usurios, relacionando-os com a resolutividade real do servios de sade, fornece informaes vitais e em tempo real sobre os vazios assistenciais, possibilitando reordenar o planejamento e alocar os investimentos, buscando a transformao e qualificao da assistncia.
184
O Sistema, por meio de seus relatrios gerenciais e indicadores, tem atuado fortalecendo o monitoramento dos contratos de prestao de servios de sade, em conseqncia dos investimentos realizados pelo governo de Minas para a qualificao da gesto e da assistncia prestada pelos hospitais micro e macrorregionais, por meio do PRO-HOSP.
O sistema trouxe tona a necessidade de os prestadores pblicos e conveniados disponibilizarem agendas de consultas e exames especializados ambulatoriais, quadro de leitos atualizado e disponibilidade de recursos para as Centrais de Regulao. Assim, criou-se uma relao direta de uso da oferta cadastrada, fazendo com que prestadores, gestores municipais e estadual, responsveis pela manuteno das informaes do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES), buscassem dinamizar e qualificar a atualizao dos bancos de dados. O Sistema Estadual de Regulao Assistencial de Minas Gerais tem sido considerado uma experincia inovadora. At o momento apresentamos o Sistema a gestores de sade e tcnicos da rea de sade de 13 Estados da Federao.
Durante o perodo de janeiro de 2006 a outubro de 2008 foram solicitadas s Centrais de Regulao 1.122.608 internaes, sendo 1.022.280 (91%) internaes reguladas e efetivadas. Do total de internaes efetivadas, 896.378 (88%) foram internaes de urgncia. Para o atendimento da populao de referncia intermunicipal, foram reguladas e efetivadas 327.505 internaes, representando 32% das internaes reguladas no perodo (Figuras 2, 3 e 4).
185
Figura 2: Internaes, Minas Gerais, 2006
Figura 3: Internaes, Minas Gerais, 2007 186

Figura 4: Internaes, Minas Gerais, 2008
Como pode ser observado nas Figuras acima, ocorreu uma expressiva evoluo no nmero de internaes reguladas e efetivadas, quando comparamos os anos de 2006, 2007 e 2008, passando de 66.847 internaes em 2006 (mdia mensal de 5.750), para um total de 412.440 em 2007 (mdia mensal de 34.472). Em 2008, nos 10 meses avaliados, 542.993 internaes foram reguladas, com mdia mensal de 54.299, representando um aumento exponencial da mdia mensal de cerca de 10 vezes em relao mdia do primeiro ano de funcionamento das Centrais. No primeiro ms de implantao do Sistema (janeiro de 2006), foram reguladas ao todo 325 internaes, sendo 116 para a populao prpria dos municpios executores e 209 para a populao referenciada. Em outubro de 2008, foram reguladas ao todo 62.050 internaes, sendo 43.139 para a populao prpria dos municpios executores e 18.911 para a populao referenciada.
187
Grfico 1: Evoluo mensal das internaes reguladas pelo Sistema Estadual de Regulao, para a populao prpria e referenciada, de janeiro de 2006 a agosto de 2008
medida que o percentual de internaes reguladas aproxima-se de 100%, a mdia de permanncia hospitalar dos pacientes cai e passa a girar em torno de 4 a 5 dias, indicando uma possvel otimizao do uso do recurso leito hospitalar, levantando a necessidade de estudos mais aprofundados sobre o tema.
Grfico 2: Comparativo entre a evoluo do percentual de internaes reguladas pelo Sistema Estadual de regulao e a mdia de permanncia hospitalar no perodo de janeiro de 2006 a dezembro de 2007 188
O acompanhamento do planejamento pelas metas fsicas pactuadas na PPI Assistencial, por municpio de destino, mostra distores que giram em torno de 11,4% no perodo avaliado (20062007), apontando a necessidade de correo e adequao dos pactos intermunicipais, por meio de processo de remanejamento das metas fsicas e tetos financeiros.
Grfico 3: Evoluo do percentual de internao para a populao de referncia intermunicipal sem programao no municpio de destino, no perodo de janeiro de 2006 a dezembro de 2007
O tempo mdio para reserva de um leito para internao foi de 2:48 (duas horas e quarenta e oito minutos), no perodo de janeiro de 2006 a dezembro de 2007. Como na ateno s urgncias o fator tempo um determinante fundamental para a reduo da mortalidade, ainda consideramos a necessidade de uma avaliao mais detalhada, correlacionando o tempo de acesso ao recurso hospitalar diante das necessidades expressas nas solicitaes de regulao.
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Grfico 4: Evoluo do tempo mdio de espera para obteno de reserva de leitos via Central de Regulao em minutos, das internaes reguladas pelo Sistema Estadual de Regulao, no perodo de janeiro de 2006 a dezembro de 2007
Os agendamentos de consultas e exames especializados ambulatoriais comearam a ser realizados pelo Sistema de Estadual de Regulao no ms de junho de 2006 (6.020 agendamentos) e mostram uma evoluo at agosto de 2008, quando foram agendados 73.420 procedimentos. Apesar da expressiva evoluo deste mdulo funcional, ainda necessrio um processo de avano e consolidao, permanecendo como um desafio, uma vez que dependente da capacidade de gesto de cada municpio na construo e disponibilizao das agendas de seus profissionais e servios. Este processo evolutivo pode ser visto abaixo.
Grfico 5: Evoluo dos procedimentos ambulatoriais agendados pelo Sistema Estadual de Regulao, no perodo de janeiro de 2006 a agosto de 2008 190
Os recursos financeiros investidos na implantao da rede de CRA foram da ordem de 24 milhes de reais, ao longo de dois anos de projeto, conforme na Tabela abaixo:
Tabela 2 Recursos Financeiros utilizados na implantao da rede de Centrais Regionais de Regulao.
DesTInO recursos Humanos equipamentos Mobilirio servios de assessoria tcnica e consultoria servios para a seleo dos Mdicos reguladores conectividade total
VALOr r$ 16.267.130,00 r$ 2.038.650,00 r$ 495.000,00 r$ 3.900.000,00 r$ 234.831,54 r$ 948.000,00 r$ 23.883.611,54
Finalizado o processo de implantao do Sistema Estadual de Regulao Assistencial, o custeio da estrutura operacional de cerca de 1,7 milho de reais por ms.
VI. Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. pacto de gesto: garantindo sade para todos. Ministrio da Sade, Secretaria-Executiva, Departamento de Departamento de Apoio Descentralizao. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. FORTIER, C. C. Contribuies da Central Estadual de Regulao do SUS CRESUS no Acesso aos Servios pblicos de Sade no Estado do Cear. Acessado em: <http://www. sbis.org.br/cbis/arquivos/995.pdf>. (Acesso em: 10 set. 2008). PAIXO RAUSCH, M. C. et. cols. Regulao do acesso a servios de sade no SUS de Minas Gerais: avanos, desafios e primeiros resultados. 3 Prmio de Excelncia em Gesto Pblica do Estado de Minas Gerais. SEPLAG, 2008. PAIXO RAUSCH, M. C.; TAVARES JNIOR, P. Implantao do Sistema Estadual de Regulao de Minas Gerais: Sistema Estadual de regulao Assistencial/ MG. In: 1 Expogest Mostra Nacional de Vivncias Inovadoras de Gesto no SUS. Braslia, 2006. p. 241.
191
PAIXO RAUSCH, M. C.; TAVARES JNIOR, P.; JANURIO JNIOR, M. M.; MIRANDA, A. V.; UMBELINO, A. A. Implementao e utilizao de instrumento informatizado para acompanhamento da ppI Assistencial. In: 1 Expogest Mostra Nacional de Vivncias Inovadoras de Gesto no SUS. Braslia, 2006. p. 239. PRADO, S. R. L. A., FUJIMORI, E., CIANCIARULLO, T. I. A prtica da integralidade em modelos assistenciais distintos: estudo de caso a partir da sade da criana. Texto Contexto Enferm, Florianpolis, v. 16, n. 3, p. 399-407, jul./set. 2007. SOUZA, R. R. A regionalizao no contexto atual das polticas de sade. Cincia & Sade Coletiva, v. 6, n. 2, p. 451-455, 2001.
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CAPTULO IX
SISTEMA INTEGRADO DE GESTO DA ATENO SADE: O PRONTURIO ElETRNICO

Maria Emi Shimazaki Wagner Fulgncio Elias Marco Antnio Bragana Matos
I. Introduo
O pronturio mdico um repositrio destinado a armazenar em um mesmo lugar todos os dados relativos sade do paciente e aos cuidados mdicos a ele j oferecidos. Esses registros so feitos, usualmente, em papel, meio de delicado manuseio e extremamente sujeito a deteriorao, resultando na perda de informaes essenciais para que os profissionais de sade possam oferecer ao paciente tratamento adequado.
Apesar da obrigatoriedade legal de elaborao do pronturio nos servios de sade, grande parte dos profissionais e gestores do setor ignoram essa determinao, bem como a importncia, a utilidade e a aplicabilidade do instrumento. Uma anlise da elaborao e utilizao do pronturio mdico no Estado de Minas Gerais mostrou que, na maioria dos servios que elaboravam pronturios, o documento era direcionado para os mdicos, com foco no indivduo, dificultando o trabalho de uma equipe multiprofissional, alm de no favorecer a abordagem familiar.
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Outro aspecto importante que sobressai ao se analisarem os servios que integram uma rede de ateno sade que, normalmente, so encontrados sistemas informatizados isolados em um nico ponto de ateno sade, no sendo observada qualquer integrao entre eles, no havendo, conseqentemente, o compartilhamento da informao gerada no atendimento aos mesmos usurios.
II. O Pronturio de Sade da Famlia

A primeira iniciativa da SES/MG, para enfrentar a falta de informaes, foi o desenvolvimento do Pronturio de Sade da Famlia (PSF), fundamentado nas Linhas-Guia e destinado utilizao, pelas equipes de sade, na ateno primria e ambulatorial secundria, nos Centros Viva Vida (ateno mulher e criana ), Mais Vida (ateno ao idoso) e Hiperdia (ateno aos portadores de hipertenso e aos portadores de diabetes). O PSF foi formatado em papel e, para sua implantao, foi editado o Manual do Pronturio de Sade da Famlia, elaborado por uma equipe multiprofissional da SES/MG e validado pelos Conselhos Regional de Medicina (CRM), Regional de Enfermagem (COREN) e Regional de Odontologia (CRO) e por equipes de unidades de ateno primria sade e ESF de 30 municpios mineiros de diferentes regies e portes populacionais.
O PSF foi desenvolvido com base nos seguintes postulados: ser um instrumento de suporte deciso clnica, cumprir os princpios da APS e viabilizar os seguintes registros: y Primeiro contato: cadastro dos indivduos e de suas respectivas famlias.
y Acompanhamento longitudinal: formatado por ciclo de vida (ateno criana, ao adolescente, ao adulto e ao idoso), por condio (ateno gestante e purpera), para a sade bucal,
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y Coordenao do cuidado: sinalizar as informaes clnicas de relevncia, por ciclo de vida, patologias ou condies, fornecendo planilhas e grficos de acompanhamento para elaborao e monitoramento de um plano de cuidado para os indivduos portadores de condies crnicas. y Integrao das aes da equipes de sade: registrar todas as categorias profissionais envolvidas no cuidado, funcionando como canal de comunicao entre os profissionais. y Abordagem familiar: classificao de risco das famlias, genograma, listagem de problemas da famlia, planilha de acompanhamento das famlias de risco, etc.
permitindo o acompanhamento das aes desenvolvidas ao longo do tempo pelas equipes de sade.
O processo de implantao do PSF se inicia por um conjunto integrado de intervenes, constitudo por dez oficinas de contedos complementares que compem o PD-APS. A qualificao da equipe para a utilizao do PSF resulta de uma oficina especfica, com abordagem de contedos tericos histrico, conceito, aspectos ticos, legais e funcionalidades e prticos utilizao do pronturio por meio de aplicao em casos clnicos simulados.
III. O Sistema Integrado de Gesto da Ateno Sade

Da experincia com o PSF, a SES/MG evoluiu para o desenvolvimento e implantao do Sistema Integrado de Gesto da Ateno Sade (SIGAS), cuja modelagem teve como base o conjunto de instrumentos de gesto da clnica para operacionalizao do PD-APS. Apelidado de Pronturio Eletrnico, o SIGAS tem como finalidade documentar, comunicar e coordenar o cuidado prestado ao
Sistema Integrado de Gesto da Ateno Sade: o Pronturio Eletrnico
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cidado pelas equipes de sade em cada ponto de ateno sade, de acordo com os ciclos de vida, condies e patologias padronizadas nos instrumentos de normalizao da gesto da clnica, elaborados pela SES/MG. Mais do que uma verso informatizada de formulrios clnicos, o Pronturio formar uma base de dados de informaes clnicas, epidemiolgicas e de gesto em sade que facilitar o fluxo e a utilizao da informao no mbito de todas as cadeias do sistema de sade do Estado. O sistema inclui funcionalidades que envolvem no s o contato com o cidado ou as informaes referentes a ele, mas tambm informaes sobre a rea de atuao da unidade de sade, a relao com outros pontos da rede, a programao, pactuao e monitoramento das aes de sade, a vigilncia em sade, entre outras. Em funo dessa abrangncia, decidiu-se cham-lo de Sistema Integrado de Gesto da Ateno Sade.
O SIGAS est estruturado para ser um instrumento de apoio deciso clnica e composto dos seguintes mdulos: y Cadastro informaes sobre usurios e famlias, profissionais e estabelecimentos de sade e procedimentos.
y Abordagem familiar histrico familiar, o genograma; estratificao de risco das famlias; planilha de plano de cuidados para as famlias de risco; planilha de monitoramento do plano de cuidados para as famlias de risco.
y Registro clnico estruturado por ciclos de vida e condio, com informaes relacionados a: Avaliao inicial. Primeira consulta. Estratificao de risco. Evoluo clnica.
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Sade bucal. Atendimentos prestados em outros pontos de ateno. Aes programticas. Vacinao. Exames de apoio diagnstico. Procedimentos. Assistncia farmacutica. y Vigilncias notificao automtica e compulsria de todas as patologias que constam na relao de doenas de notificao obrigatria e que foram identificadas pela equipe de sade, possibilitando a investigao e o monitoramento de cada caso. O sistema possibilita tambm a notificao e investigao de todas as mortes maternas e infantis identificadas pela equipe de sade e o cadastramento dos estabelecimentos sujeitos a vigilncia sanitria.
y Gerenciamento possibilidade de acesso e gesto de todas as atividades realizadas na unidade de sade: agendas, atividades e pactuaes realizadas, controle de estoques e gastos com materiais, medicamentos, procedimentos e profissionais. Alm disso, contm os instrumentos de gerenciamento propostos pelo PD-APS (Planilhas de Diagnstico Local, Planilha de Programao Local) e a possibilidade de emisso de relatrios estruturados e semiestruturados para o monitoramento das metas pactuadas, dos indicadores epidemiolgicos, dos dados clnicos, do gerenciamento da equipe de sade e das pactuaes Pacto Pela Vida, Pacto de Gesto, PPI da Assistncia, entre outras.
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IV. Resultados
A implantao do Pronturio na sua verso em papel foi monitorada pela SES/MG e pelas Secretarias Municipais de Sade, e os resultados se mostraram muito positivos. Entre as vantagens enumeradas pelos profissionais que utilizam o pronturio destaca-se o apoio para uma melhor orientao do roteiro da consulta, tornando-a mais completa e abrangente.
V. Desafios
O SIGAS encontra-se em processo final de modelagem, envolvendo vrias frentes de trabalho e a inteno da SES/MG realizar junto populao, aos profissionais de sade e aos gestores municipais uma grande campanha de conscientizao, destacando a importncia da adoo do Pronturio Eletrnico para a melhoria da qualidade da ateno sade da populao e da gesto dos servios de sade.
A SES/MG planeja concluir at o incio de 2009 todo o processo de modelagem tcnica da ferramenta, assim como a adequao tecnolgica nos municpios e unidades de sade, para implantao da soluo. Concomitantemente, dever ser concludo o processo de licitao para a certificao do software e implantao de servios associados (gesto de mudana, treinamento de profissionais, adequao s unidades de sade, entre outros).
O Estado se responsabilizar por todas as etapas da modelagem do SIGAS e o sistema dever estar implantado em cerca de 3.000 unidades de sade, at dezembro de 2010. Aos municpios caber disponibilizar profissionais de sade para a capacitao necessria, bem como a adoo dos demais instrumentos de gesto da clnica propostos pela SES/MG e o zelo pelo equipamento e instalaes.
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O Sistema Integrado de Gesto da Ateno Sade , sem dvida, uma evoluo, deve contribuir para a integrao dos pontos de ateno e, portanto, para a organizao das redes de ateno sade em Minas Gerais.
VI. Referncias
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolues CFM n.o 1.331/1989, 1.605/2000, 1.638/2002, 1.639/2002, 1.821/2007. Disponvel em: <http://www. cfm.gov.br>. CURITIBA, SMS. pronturio eletrnico: A Informao certa, no tempo certo, para o usurio. CIS, 2002. MENDES, E. V. A gesto dos sistemas de servios de sade baseada em evidncias. Belo Horizonte, 2004. Mimeo. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Superintendncia de Ateno Sade. Gerncia de Ateno Primria Sade e Assessoria de Normalizao. Manual do pronturio de Sade da Famlia. Belo Horizonte, 2007. STARFIELD, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: UNESCO/Ministrio da Sade, 2002.
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CAPTULO X
SISTEMA ESTADUAl DE TRANSPORTE EM SADE

Antnio jorge de Souza Marques Marta de Sousa lima
I. Introduo
As doenas crnicas correspondem a dois teros do total das doenas que acometem a populao de Minas Gerais e o acesso aos servios de sade da populao usuria do SUS extremamente facilitado quando h uma rede hierarquizada de servios, dotada de recursos humanos permanentemente capacitados. A configurao da rede hierarquizada de ateno sade do Estado, com servios de mdia e alta complexidade prestados por municpios de maior porte, gera uma necessidade real de transferncia de pacientes da maioria dos municpios de Minas Gerais para os plos de ateno mais especializada. Assim, o sucesso pleno do modelo de ateno sade em rede exige a disponibilizao de meios de transporte adequados, que permitam aos pacientes chegar aos locais de atendimento.
O transporte de pacientes no Estado ainda carece de maior racionalizao. A frota disponvel nos municpios, apesar dos esforos dos gestores, encontra-se em condies precrias de manuteno e sem as condies sanitrias ideais, comprometendo a qualidade do servio, especialmente no que diz respeito aos princpios de urbanidade e humanizao.
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A frota de nibus que faz o transporte regular da populao, por funcionar em horrios e rotas fixos, no atende completamente s necessidades dos pacientes pr-agendados para procedimentos de mdia e alta complexidade em outros municpios. Constata-se que inmeros agendamentos deixam de ser realizados em face das dificuldades relacionadas ao transporte. Essa situao precisa ser enfrentada com ateno especial por parte dos gestores, visto que no h excedente de vagas para atendimento em procedimentos eletivos na alta e mdia complexidade no SUS.
Diversos municpios mineiros enfrentam cotidianamente um problema comum: a grande quantidade de pacientes com atendimento agendado (consultas, exames, cirurgias, etc.) em outros municpios, sem condies mnimas de deslocamento, dependendo exclusivamente do poder pblico. Outro problema enfrentado pelos pequenos municpios o atendimento legislao relacionada ao transporte e destinao de resduos de servios de sade, prejudicado pela falta de condies gerenciais e financeiras dos municpios de pequeno porte. Assim, duas questo se colocavam para o governo de Minas Gerais:
y Como propiciar o acesso de pacientes usurios do SUS aos servios de sade, garantindo os princpios constitucionais de universalidade e gratuidade, de forma eficiente, financivel e adequada realidade do Estado; e y Como lidar com os resduos de servios de sade, de forma adequada e em consonncia com as normas aplicveis ao assunto.
Para responder as esses dois desafios, o governo do Estado criou o Sistema Estadual de Transporte em Sade (SETS).
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II. O Sistema Estadual de Transporte em Sade (SETS)

O SETS se configura como uma completa operao logstica de transporte em sade, integrando os municpios das microrregies em um mesmo planejamento. Isso confere maior eficincia aos vrios tipos de transporte (transporte de usurios para procedimentos eletivos, transporte de material biolgico, transporte de servidores pblicos em tarefas estratgicas e transporte de resduos de servios de sade), gerando, ainda, economia de escala e maior racionalidade administrativa.
O Sistema engloba vrias vertentes do transporte em sade, das quais destacamos as seguintes: y Transporte de Pacientes Eletivos; e y Transporte de Resduos de servios de sade, incluindo armazenamento e destinao final.
O SETS tem financiamento bipartite: os recursos para investimentos (aquisio de micronibus, software, consultorias, equipamentos de informtica, de monitoramento, caminho-ba, dentre outros) so de responsabilidade da SES/MG e o custeio do servio de responsabilidade dos municpios. Como o sistema envolve mais de um municpio e o financiamento tem como princpio a cooperao intermunicipal, imprescindvel a criao de um frum legtimo de discusso quanto ao financiamento dos projetos da microrregio. Nesse sentido, desde o incio, considerou-se o Consrcio como o instrumento mais adequado para a organizao dos municpios de menor porte em torno da gesto dos servios de sade. Assim, o SETS funciona por meio de parcerias estabelecida entre governo do Estado, Consrcios Intermunicipais de Sade1 (CIS) e prefeituras.
1
O consrcio a unio ou associao de dois ou mais entes da mesma natureza para viabilizar a resoluo de problemas ou o alcance de objetivos que sejam comuns s partes. Os consrcios de municpios tm se mostrado instrumentos eficazes para atender demandas especficas e solucionar
Sistema Estadual de Transporte em Sade
203
III. Transporte de Pacientes Eletivos

A necessidade de deslocamento de um paciente at outra cidade, para consultar um especialista ou fazer algum exame mais complexo, o que motivou a SES/MG a instituir o sistema de transporte de pacientes eletivos. O sistema tem como pblico-alvo os pacientes do SUS e, como princpio de racionalizao, a implantao de um sistema de rotas de transporte, definidas em funo do fluxo de pacientes. Esse planejamento busca a eficincia do trajeto, de forma a permitir aos usurios o mnimo de rotas possveis ou a menor distncia possvel, considerado o horrio pr-agendado pelo SUS ou pelo Consrcios de Sade local. y as demandas por procedimentos de ateno sade referenciadas na Programao Pactuada e Integrada (PPI) de cada cidade das microrregies. y a disponibilidade de centros Viva Vida e Mais Vida, para atendimento dos encaminhamentos da APS. Para a definio das rotas, so consideradas:
Para transportar os pacientes, o governo optou por micro-nibus com capacidade entre 14 e 19 lugares, visando comodidade, conforto e economicidade. Os micronibus so prticos e eficientes em rotas de curta e mdia distncia, sendo uma opo econmica e que oferece flexibilidade para adaptao s diferentes necessidades (estradas de cho/estradas asfaltadas). Os micronibus dispem, ainda, de ar condicionado, poltronas reclinveis e aparelhos de TV e DVD, utilizados
problemas de sade que no podem ser resolvidos individualmente pelos municpios. um modelo de ao compartilhada para ofertar servios de maior complexidade para os habitantes de vrios municpios, incapazes, por si s, de estruturar os servios. Tem-se, assim, uma maior racionalidade do uso de recursos financeiros, equipamentos, recursos humanos e instalaes fsicas. A experincia j est consolidada em Minas Gerais, que conta hoje com 64 consrcios intermunicipais de sade, ocupando todas as microrregies do Estado.
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para veiculao de vdeos educativos. Durante todo o percurso os pacientes so acompanhados por um agente de viagem, responsvel por conduzi-los at os locais de atendimento. Em muitos municpios, este agente de viagem um profissional de enfermagem.
Figura 1: Micronibus para transporte de pacientes eletivos
O servio atende somente aos usurios portadores de bilhete de passagem, que contm as informaes de assento e horrio da consulta agendada, de forma a convergir com o sistema de transporte regular. O bilhete entregue ao paciente por ocasio do agendamento do procedimento. O projeto prev que o sistema seja apoiado por um software de agendamento de lugares, integrado com as centrais de regulao em cada GRS, com monitoramento do veculo por meio de GPS, em tempo real. Funcionamento O agendamento dos procedimentos realizado pelas Secretarias Municipais de Sade, diretamente em um sistema informatizado on-line, que acessado pelo Consrcio Intermunicipal de Sade, responsvel pelo gerenciamento da disponibilidade dos procedimentos, bem como das vagas do servio de transporte. Ao trmino do agendamento, o paciente recebe um bilhete de passagem que lhe d direito ao transporte na data prevista para o procedimento.
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O paciente embarca na sua cidade de origem, em pontos de embarque definidos pela Secretaria Municipal de Sade, e desembarca no local em que ser prestado o atendimento. A viagem de retorno se inicia na unidade de sade onde ocorreu o atendimento e termina no ponto de embarque de seu municpio de origem, evitando o desconforto de ter que se deslocar at a rodoviria. Durante o percurso, os pacientes assistem a filmes sobre cuidados com a sade.
O projeto implantado de forma gradual, e as microrregies a serem contempladas so definidas a partir de avaliao de equipe tcnica da SES/MG, observando a lgica da constituio das redes de ateno sade. No exerccio de 2007 e 2008, o sistema foi implantado nas seguintes regies:
Quadro 1 Microrregies em que foi implantado o SETS, 2007-2008
MICrO (21) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Micro juiz de Fora Micro santos dumont Micro so joo del rei Micro Montes claros/bocaiva Micro janaba Micro Mantena Micro Ponte nova Micro so joo nepomuceno Micro campo belo - santo antnio do amparo Micro guas Formosas Micro braslia de Minas Micro januria Micro araua Micro itaobim Micro salinas - taiobeiras Micro Francisco s Micro diamantina Micro Minas novas Micro corao de jesus Micro Pirapora Micro viosa COnsrCIOs InTerMUnICIPAIs De sADe - GerenTes DO sIsTeMA (16) acisPes acisPes cisver cisPortal cisuniao consonorte cisaMaPi ciesP cisMarG cisMarG cisnorte cisMMa cisMeje cisMeje cisarP cisGraoMoGol cisaje cisaje cisMesF cisMesF cisvi
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IV. Transporte de Resduos de Servios de Sade

O transporte, o armazenamento e a destinao de resduos de sade so assuntos que tambm merecem cuidado e ateno por parte dos gestores de sade, em razo de seu potencial de impactar negativamente o meio ambiente e, conseqentemente, a qualidade de vida da populao.
A situao desse servio, em Minas Gerais, ainda no a ideal, mas est sendo enfrentada com a implantao de um sistema que trata de forma integrada os resduos dos servios de sade. Da mesma forma que o transporte de pacientes, a opo do governo do Estado foi investir e apoiar os municpios na realizao desse servio de forma cooperada, oferecendo recursos financeiros e os veculos para transporte dos resduos.
O servio realizado por caminhes-ba adequados s normas da Vigilncia Sanitria e de transporte de carga perigosa e fazem a coleta dos resduos em todas as unidades de sade dos municpios da microrregio. As rotas so previamente definidas e acordadas entre os gestores municipais e os custos so compartilhados.
Figura 2: Caminho-ba para transporte de resduos dos servios de sade

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O apoio do governo do Estado est vinculado elaborao e implantao de Planos de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade (PGRSS) dos municpios. O governo estadual tambm apia financeiramente a elaborao desses instrumentos. O sistema j est em funcionamento na microrregio de Juiz de Fora, por meio do consrcio ASCIPES, e na microrregio de So Joo Del Rei, por meio do consrcio CISVER.
V. Os Primeiros Projetos
O servio tomou por base experincia exitosa implantada em 2005 na microrregio de Juiz de Fora, por meio de parceria entre governo do Estado de Minas Gerais e a Agncia de Cooperao em Sade P da Serra (ACISPES), consrcio de 12 municpios do entorno de Juiz de Fora (Aracitaba, Belmiro Braga, Chcara, Coronel Pacheco, Ewbanck da Cmara, Matias Barbosa, Oliveira Fortes, Piau, Santos Dumont, Simo Pereira e Rio Novo), formado com vistas realizao de procedimentos de mdia complexidade (consultas e exames complementares).
A populao-alvo do Consrcio de, aproximadamente, 100.000 pessoas usurias do SUS, residentes nos municpios da microrregio de abrangncia, sendo que Juiz de Fora sede de mais de 90% dos atendimentos referenciados. O projeto-piloto contou com recursos do governo do Estado para aquisio de veculos e softwares e com recursos dos municpios da rea de abrangncia do Consrcio, para custeio do sistema.
Em 2006 foram implantados mais dois projetos: o primeiro, em parceria com o Consrcio Intermunicipal de Sade das Vertentes (Cisver), com sede em So Joo del Rei, e o outro, em parceria com o Consrcio Intermunicipal de Sade Portal do Norte, com sede em Montes Claros.
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A parceria com os trs consrcios garantiu a cobertura em 41 municpios mineiros e, observados os resultados do projeto, a SES/ MG considerou inequvoca a necessidade de se estender para as demais microrregies conforme disponibilidade oramentria.
O servio se revela ainda mais importante quando confrontado com a realidade, na qual 35% das consultas e outros procedimentos pr-agendados deixam de ser realizados em funo da dificuldade de transporte para o paciente.
VI. Resultados
O Sistema de Transporte em Sade vem alcanando resultados significantes, causando um impacto financeiro de at 70% de reduo dos gastos municipais com transporte de usurios dos servios de sade.
Alm da diminuio considervel do absentesmo, percebe-se, de imediato, a grande satisfao dos usurios ao serem transportados de forma mais digna e humanizada.
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CAPTULO XI
VIGIlNCIA EM SADE
luiz Felipe Almeida Caram jos Geraldo de leal Castro Anbal Arantes jr.
I. Introduo
A vigilncia sanitria uma das formas mais antiga de interveno do Estado no mbito da sade pblica, com aes de controle da qualidade da gua, das condies de salubridade das cidades e da circulao de mercadorias e pessoas (Brasil, 2007).
So tambm remotas as referncias a aes de vigilncia epidemiolgica, para controle de doenas transmissveis, na era das grandes pandemias e de fortalecimento do comrcio e proliferao dos centros urbanos. A quarentena e o isolamento de doentes eram medidas tpicas de polcia mdica que interferiam, inclusive, no intercmbio comercial entre pases. [] foi com a chegada da famlia real que se incrementaram as intervenes de cunho sanitrio e se estruturou a Sade pblica, com foco na conteno de epidemias e insero do pas nas rotas de comrcio internacional. Em 1820, foi criada a Inspetoria de Sade pblica do porto do Rio de Janeiro e logo foram estabelecidas normas para organizar a vida nas cidades. Diversos aspectos da vida urbana da poca foram contemplados: cemitrios, gneros alimentcios, aougues, matadouros, casas de sade, medicamentos, entre outros (Brasil, 2007).
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O desenvolvimento da microbiologia e o melhor conhecimento dos mecanismos de transmisso das doenas levaram a novos mtodos de controle, criando um novo paradigma de vigilncia na sade pblica.
As mudanas observadas mais recentemente nos perfis epidemiolgico e demogrfico do Pas, com a reduo do grupo de doenas transmissveis e a tendncia inversa do grupo das doenas no transmissveis e das causas externas (violncia), passam a exigir uma outra abordagem que incorpore o monitoramento dos fatores de risco para orientar a adoo de medidas de promoo da sade.
Nesse contexto, a vigilncia das condies de sade passa a transcender a conotao epidemiolgica e tambm sanitria, ampliando-se seu objeto para uma ao mais completa de Vigilncia em Sade. O Cdigo de Sade do Estado de Minas Gerais, promulgado em 2006, j trata a questo como Vigilncia em Sade, abrangendo as seguintes reas: y vigilncia epidemiolgica e ambiental; y proteo sade do trabalhador; y vigilncia alimentar e nutricional; y controle de hemopatias; y vigilncia sanitria.
y oferta de sangue, componentes e hemoderivados;
Em face da evoluo do objeto da vigilncia, a SES/MG d incio a partir de 2007 a um processo de adequao, ainda em curso, ao novo paradigma de Vigilncia em Sade, fundamentado nos seguintes princpios: y da intersetorialidade, isto , da prtica cooperativa com os setores de referncia de planejamento e gesto, em um processo de ajuste contnuo entre demanda e oferta de
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y da vigilncia no apenas de doenas e agravos sade, como tambm dos fatores de risco de adoecimento decorrentes de fatores condicionantes familiares e pessoais, assim como do ambiente (Vigilncia Ambiental). y da insero da vigilncia no cotidiano das prticas dos servios de ateno bsica e hospitalar (mdia e alta complexidade).
informao e a aplicao de mtodos da disciplina epidemiologia nos processos de monitoramento e de avaliao. Com essa finalidade, est se buscando avanar com novas tecnologias de gesto, com nfase na adoo do enfoque epidemiolgico que requer, por induo da demanda, o aperfeioamento dos sistemas de informao e a produo de anlises de situao de sade.
II. Reestruturao do Modelo de Vigilncia em Sade

A grande mudana de paradigma na vigilncia em sade ocorreu a partir da promulgao da Lei Orgnica da Sade (Lei n 8.080/90), que incorpora a noo de risco nas aes de controle sanitrio, com o fim de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade []. A incorporao do controle de riscos sade implica uma ao tambm preventiva e no mais apenas reativa, o que exige mudanas no modelo de organizao e gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS).
Em Minas Gerais, essas mudanas comearam em 2007, quando a SES/MG iniciou a implantao de um modelo de atuao intersetorial e cooperativo de vigilncia. As mudanas se refletiram tambm na estrutura da Secretaria, com a criao da Subsecretaria de Vigilncia em Sade, qual se vinculam Superintendncias temticas relativas aos dois principais pilares da vigilncia:
Vigilncia em Sade
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y Superintendncia de Vigilncia Sanitria responsvel pelo monitoramento e controle dos fatores de risco de produtos, servios e equipamentos da rea de sade. y Superintendncia de Vigilncia Epidemiolgica responsvel pela aplicao de mtodos da disciplina epidemiolgica nos processos de vigilncia de eventos adversos sade e dos fatores de risco decorrentes de condicionantes familiares e pessoais, assim como do ambiente, e monitoramento e avaliao permanentes da situao de sade.
III. A Vigilncia Sanitria

A Lei federal n 9.782, de 26 de janeiro de 1999, que instituiu o SNVS e criou a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), definiu como reas objeto do controle sanitrio: y alimentos, medicamentos, cosmticos, saneantes e outros. y servios de sade e de interesse sade. y ambientes, includo o do trabalho.
No Cdigo de Sade de Minas, a Vigilncia Sanitria foi definida como um conjunto de aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos e agravos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e da circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade. Como se pode ver, as aes de vigilncia sanitria no se dissociam das aes de sade; ao contrrio, permeiam todas as atividades de promoo, proteo e reabilitao da sade, atuando tanto nas atividades de particulares quanto nas pblicas.
A atuao da vigilncia sanitria se estabelece, assim, com base nos riscos sade decorrentes da utilizao de bens e servios; e a atuao do Estado, nesse sentido, assume importncia cada vez maior em um cenrio de produo cada vez mais intensa e de grande
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circulao de produtos e prestao de servios. E, pela natureza deste espao de interveno, a vigilncia sanitria se caracteriza pela interdisciplinaridade e pela intersetorialidade.
Como poltica pblica, o controle sanitrio visa, adicionalmente, promover melhorias na qualidade dos bens e servios de interesse sade, buscando, tambm, viabilizar o acesso dos diversos grupos populacionais aos bens e insumos de sade (medicamentos, imunobiolgicos, hemoderivados, equipamentos mdico-odontolgico-hospitalares, procedimentos de mdia e alta complexidade, entre outros), em quantidade e qualidade adequadas preveno e controle dos principais problemas de sade-doena aos quais os grupos populacionais estejam expostos. A estrutura e as aes da Superintendncia de Vigilncia Sanitria esto organizadas por reas temticas de ateno: alimentos, estabelecimentos de sade, medicamentos e congneres e infraestrutura fsica, cabendo-lhe a coordenao, o acompanhamento e a avaliao das aes de controle sanitrio, bem como a assessoria s 28 Gerncias Regionais de Sade. A organizao e a gesto da rea foram ainda mais fortalecidas com a instituio do Plano Diretor de Vigilncia Sanitria de Minas Gerais (PDVS/MG), que representou um elemento facilitador para maior apropriao do modelo de gesto preconizado pelo Choque de Gesto.
Recentemente, mais de quinhentos municpios de Minas Gerais elaboraram planos de ao, de acordo com as diretrizes do PDVS/MG de o Pacto pela Sade, do Ministrio da Sade, representando um grande avano na descentralizao das aes, na organizao e gesto do SNVS e, particularmente, no sistema estadual de vigilncia sanitria. Ressalta-se, tambm, a implantao do projeto-piloto de vigilncia sanitria microrregional, objetivando a estruturao dos
Vigilncia em Sade
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servios locais, com definio de diretrizes estratgicas numa lgica de planejamento nico, considerando o enfoque do risco como objeto da interveno. Essa proposta surgiu da necessidade de fortalecimento dos municpios das microrregies, estabelecendo a regionalizao como eixo estruturante do processo de descentralizao e buscando a intersetorialidade e integralidade, em espaos compartilhados para promover o desenvolvimento das aes de vigilncia sanitria e dos demais servios de sade.
A Superintendncia de Vigilncia Sanitria foi tambm pioneira na celebrao do Acordo de Resultados, que ocorreu em 2005. Os resultados alcanados tm sido bastante significativos, sendo previstas, a cada perodo, metas cada vez mais desafiadoras, com a incluso de indicadores de impacto das aes de promoo, proteo e recuperao da sade. Outro avano importante na modernizao gerencial da Superintendncia de Vigilncia Sanitria sua participao singular no Projeto Estruturador Descomplicar do governo do Estado, cujo foco a desburocratizao e a reviso e simplificao de processos de prestao de servios. Ao Regulatria: Vigilncia de produtos, Servios e de Ambientes Devido natureza das aes de vigilncia sanitria, predominantemente voltadas regulao do poder econmico para garantir o interesse sanitrio da coletividade, suas prticas esto baseadas em princpios jurdicos e em extenso arcabouo legal.
Um importante instrumento de controle sanitrio o monitoramento da qualidade higinico-sanitria de produtos e servios ofertados populao, bem como de sua eficcia, como no caso dos insumos de sade como medicamentos e equipamentos mdico-hospitalares.
Na premissa da busca de resultados, em consonncia com o Choque de Gesto, os programas de monitoramento passaram a ser importantes instrumentos de vigilncia sanitria inseridos nas
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diretrizes do SUS e, portanto, nas polticas pblicas de sade. Dentre os programas de monitoramento estaduais coordenados pela Vigilncia Sanitria/MG, destacam-se os Programas de Monitoramento da Qualidade dos Alimentos, Monitoramento da Qualidade dos Hemocomponentes, Monitoramento de gua para Hemodilise, Monitoramento do Controle de Qualidade em Mamografia e o de Monitoramento da Qualidade de Medicamentos e Cosmticos, sendo este ltimo utilizado como modelo pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, para implantao em mbito nacional. Como em toda atividade reguladora, o ambiente de ao da vigilncia sanitria dotado de grande complexidade, caracterizado por conflitos de interesses. Em vista disso, a efetividade do controle sanitrio requer um esforo permanente de articulao intersetorial e de integrao intrassetorial e a incorporao e aprimoramento de novas prticas, como a comunicao e a educao sanitria. Nessa perspectiva, a Superintendncia de Vigilncia Sanitria tem celebrado parcerias com diferentes setores, sobretudo com os rgos integrantes do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor, a saber: Ministrio Pblico Estadual e Federal, Procon Estadual, Polcia Federal, Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento, Instituto Mineiro de Agropecuria, Receita Estadual, Polcia Civil, entre outros.
A integrao intrassetorial constitui-se em um dos grandes desafios da vigilncia sanitria o que, certamente, requer um esforo na mudana de sua cultura institucional. Para o efetivo cumprimento da misso de eliminar, reduzir e prevenir os riscos sade presentes em produtos e servios sob seu mbito de atuao, a vigilncia sanitria dever incorporar indicadores mais abrangentes, baseados, principalmente, nos atuais sistemas de informao em sade e nos dados epidemiolgicos existentes. A criao da Subsecretaria de Vigilncia em Sade veio proporcionar uma maior aproximao fsica e funcional das vigilncias ambiental, epidemiolgica, sanitria e, recentemente, da vigilncia
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da sade do trabalhador, com o propsito de integralizar as aes de sade desenvolvidas.
Dentre as aes realizadas na tica da integralidade, destacam-se: a participao da Vigilncia Sanitria na conduo de situaes emergenciais na sade da Unidade de Epidemiologia de Campo da Sade da Subsecretaria de Vigilncia em Sade da SES/ MG; a ao entre a Gerncia de Infra-estrutura Fsica e as coordenadorias responsveis pelos projetos estruturadores PRO-HOSP, Sade em Casa e Viva Vida, alm do Programa Farmcia de Minas, na elaborao de programas de rea fsica no intuito de prevenir os riscos associados a uma inadequada soluo arquitetnica, como fluxos cruzados, ambientes insalubres e no acessveis. Construo da Conscincia Sanitria: Mobilizao, participao e Controle Social O desafio de ampliar a conscincia sanitria e fortalecer o controle social tem sido enfrentado pela Secretaria de Vigilncia Sanitria por meio de aes educativas, envolvendo profissionais da rea, conselheiros de sade, rdios comunitrias, escolas e comunidade, alm da produo de material educativo decorrente das penas educativas imputadas s empresas infratoras. Grandes mudanas j tm ocorrido, como a participao de conselheiros de sade na discusso e aprovao dos planos de ao de vigilncia sanitria e a insero da rea de controle sanitrio na agenda poltica dos gestores municipais, por intermdio das discusses nas instncias de gesto colegiada microrregional e estadual, da CIB.
IV. A Vigilncia Epidemiolgica

Karel Raska, em um artigo de 1964, foi o primeiro a qualificar a vigilncia como epidemiolgica. Essa denominao induziu ao
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equvoco de restringir o uso da epidemiologia vigilncia de doenas, atividade que constitui apenas parte das aplicaes da epidemiologia. A vigilncia epidemiolgica ficou, assim, restrita preveno e controle de doenas transmissveis. A Lei Orgnica da Sade definiu a vigilncia epidemiolgica como um "conjunto de atividades que permite reunir a informao indispensvel para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou histria natural das doenas, bem como detectar ou prever alteraes de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem preveno e ao controle de determinadas doenas" (Raska, 1964). O Cdigo de Sade de Minas Gerais incorpora o ambiente ao escopo da vigilncia epidemiolgica, com as seguintes definies: y Vigilncia Epidemiolgica conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco e a preveno de mudana nos fatores determinantes e condicionantes da sade individual ou coletiva. y Vigilncia Ambiental conjunto de informaes e aes que possibilitam o conhecimento, a deteco e a preveno de fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana. A Epidemiologia no Novo Modelo Sistmico de Vigilncia O novo paradigma da Vigilncia em Sade se constitui como uma completa reestruturao do sistema de vigilncia, que adjetiva, de forma clara, o papel da epidemiologia no Sistema de Sade, com a delimitao de trs subsistemas: y vigilncia de eventos adversos sade e de seus fatores de risco; y inteligncia epidemiolgica; y promoo da sade.
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O primeiro agrega a vigilncia e controle de doenas transmissveis, das doenas e agravos no transmissveis e a vigilncia ambiental.
O segundo subsistema incorpora a anlise epidemiolgica de indicadores de morbimortalidade, demogrficos e sociais com o objetivo de elaborar a anlise permanente da situao de sade, indispensvel para a melhor compreenso das condies de sade da populao e de seus determinantes, assim como dos resultados das polticas, programas e aes desenvolvidas. Esse subsistema inclui, ainda, a atuao frente a novas situaes decorrentes da ocorrncia de surtos e de doenas inusitadas que exigem respostas rpidas. Faz parte desse subsistema a coleta e o processamento contnuo de dados estruturados em bases que compem Sistemas de Informao normatizados e coordenados, em mbito nacional, pelo Ministrio da Sade, que so as fontes principais para a gerao das anlises.
O terceiro subsistema Promoo da Sade envolve aes e servios de promoo da qualidade de vida que reduzam a vulnerabilidade e os riscos sade (modos de viver, condies de trabalho, ambiente, educao, acesso a bens e servios de sade essenciais) por meio de aes especficas. O grande diferencial desse modelo de Vigilncia o de estabelecer limites ntidos da vigilncia e as demais aplicaes da epidemiologia nos servios de sade, rompendo com o modelo tradicional caracterizado mais como um sistema de informao para apoiar a coordenao de programas de controle de doenas infecciosas. Adequao do Recurso Humano O exerccio das atividades de Vigilncia em Sade se faz por um trabalho de equipe multidisciplinar. Os profissionais que a integram tm suas concepes prprias acerca do Sistema, advindas das suas formaes curriculares distintas. Por sua vez, a incorporao
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de novas tecnologias introduz novas prticas e novos processos de trabalho, o que torna mais complexo o processo de atualizao, que deve se dar de forma articulada, em diferentes tempos e espaos e com uma concepo sobre o valor social. No bojo do PEP foram realizados vrios cursos e eventos de treinamento, no perodo de 2000 a 2007, capacitando 24.045 profissionais de nvel superior e mdio de ensino que atuam na rea de Vigilncia em Sade dos municpios e do Estado. Dentre estes, foram ofertados cursos bsicos de vigilncia em sade, de vigilncia ambiental, sala de vacina, sade indgena, controle da Tuberculose, Controle da Hansenase, controle do Dengue e de sistemas de informao. No nvel de ps-graduao, a ESP/MG deu incio em 2008 a um curso de especializao em Epidemiologia, com contedo curricular voltado para a vigilncia de doenas e agravos no transmissveis e ambiental. Trata-se de curso indito no Pas, realizado por demanda da SVS e com recurso financeiro do projeto VIGISUS, que ir formar especialistas com perfis adequados ao cenrio epidemiolgico atual, o qual se caracteriza pela preponderncia daquele grupo de doenas e agravos. Ainda no nvel de ps-graduao, a SVS j apresentou ESP/MG solicitao para a realizao de um curso de mestrado profissional, com concentrao em epidemiologia.
V. A Municipalizao da Vigilncia
A municipalizao das aes de vigilncia em sade teve seu incio efetivo em 2000, com a publicao da Portaria GM/MS n 1.399, de 15/12/1999, que regulamentou os dispositivos da NOB 01/96 referentes vigilncia epidemiolgica (denominao que prevalecia).
O processo de certificao dos municpios, pr-requisito para que pudessem assumir a gesto e execuo das aes de Vigilncia em Sade em seu territrio, deu-se de forma gradual, por ser
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opcional, dependendo, assim, da manifestao do gestor municipal, estando condicionado, tambm, existncia de uma infra-estrutura municipal mnima. Em 2002 estavam certificados 827 municpios e mais 21 foram certificados a partir de 2003, restando, pois, apenas cinco municpios para serem certificados.
O modelo de gesto compartilhada entre os trs entes federados atribui ao Estado tambm a execuo de forma complementar e suplementar, quando constatada a insuficincia municipal ou em situaes de risco que extrapolam os limites municipais.
VI. Sistemas de Informao
Entre os sistemas de informao do SUS, trs se destacam em relevncia no contexto da Vigilncia em Sade: y Sistema de Informao de Mortalidade (SIM): possibilita conhecer o perfil da mortalidade na populao.
y Sistema de Informao de Nascidos Vivos (SINASC): produz informao sobre as condies das crianas ao nascerem, da gestao e do parto, essenciais para o planejamento, monitoramento e avaliao das aes voltadas para o segmento materno-infantil.
Esses sistemas, apesar de extremamente teis, ainda apresentam dois problemas comuns que restringem sua utilizao. O primeiro problema a cobertura, relativa razo entre o nmero de eventos processados e o estimado por metodologia apropriada. O segundo a completude, referente freqncia de registros feitos no documento de coleta ou no-obteno do dado para registro. Essas discrepncias podem ser conferidas nos grficos a seguir.
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y Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN): tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade.
Grfico 1: Razo entre bitos informados e estimados pelo IBGE, Minas Gerais, anos de 1995 a 2006
Fonte: Brasil, 2006.
Grfico 2: Razo entre nascidos vivos informados e estimados em Minas, 1996-2006

Fonte: Brasil, 2006.
Um problema especfico do SIM o da proporo de bitos cuja causa bsica mal definida. Propores altas (acima de 15%) restringem o uso dos indicadores de causalidades em estudos sobre a mortalidade.
A completitude do SINASC atingiu um grau de excelncia em 2006, sendo menor de 2% a proporo dos registros no feitos ou de dados ignorados. Essa caracterstica confere ao sistema a robustez necessria para sua utilizao em anlises e pesquisas. A completitude do SIM, entretanto, ainda insatisfatria para alguns campos. Medidas adotadas em parceria entre o Estado e os municpios tm possibilitado avanos importantes com a reduo continuada
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dos bitos por causas mal definidas. No perodo 2000 a 2006, a proporo desses bitos caiu de 14,2% para 11,5% entre o primeiro e o ltimo ano do perodo.
A SES/MG vem adotando, ainda, outras medidas de enfrentamento desses problemas:
y a implantao de uma rede de Servios de Verificao de bitos (seis servios), j havendo projeto aprovado e recurso financeiro assegurado para a construo da primeira unidade, em Belo Horizonte. y estmulo e orientao aos mdicos para o correto preenchimento das causas dos bitos no documento pertinente, por meio de material de multimdia.
y utilizao da estratgia de autpsia verbal, adotada com o intuito de esclarecer a causa bsica do bito quando os registros da Declarao no permitem conhec-la.
VII. Outras Aes Importantes

Anlise de Situao de Sade As anlises de situao de sade constituem um dos principais instrumentos para a identificao de prioridades para polticas no setor sade.
As duas anlises j produzidas em Minas Gerais, nos anos de 2006 e 2007, utilizaram metodologia que garantiu completude aos resultados, contribuindo significativamente para o planejamento e gesto das aes de sade no Estado. Trata-se de trabalho indito no Brasil, considerando sua abrangncia (estadual) e completude. Observatrio de Sade A iniciativa tem por objetivo oferecer aos gestores de sade e s CIBs microrregionais um conjunto de indicadores para o
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planejamento e gesto dos servios de sade de abrangncia microrregional. O Observatrio j est em sua terceira verso e se encontra completamente adequado ao PDR. Divulgao de Informao Um dos componentes obrigatrios de um Sistema de Vigilncia a ampla divulgao das informaes analisadas a todos os que as geraram e queles que delas necessitam (Waldman, 1998).
A Secretaria dispe de um veculo de divulgao peridica de anlises epidemiolgicas, o Boletim Epidemiolgico. Esse peridico, que at 2006 era editado semestralmente, passou no ano seguinte a ter periodicidade bimensal e com um tiragem de 5.000 exemplares. Alm disso, ele est acessvel no site da Secretaria. programa de Imunizao A constncia e o xito do programa de imunizao tm sido essenciais para a reduo da morbimortalidade por doenas transmissveis no Estado.
Quando foi institudo, em 1973, o programa estava voltado apenas para a populao infantil, com apenas cinco vacinas. Atualmente, ele tem como alvo a famlia, disponibilizando vinte e seis vacinas, com trs calendrios bsicos: o da criana, do adolescente e do adulto/idoso.
O programa desenvolvido na rotina dos servios das UBS e por meio de campanhas, com os objetivos especficos de manter erradicada a poliomielite, o sarampo e a febre amarela urbana, eliminar a ocorrncia de ttano neonatal e da sndrome da rubola congnita, manter o controle da difteria, coqueluche, ttano acidental, das formas graves da tuberculose e da febre amarela silvestre, alcanar e manter o controle da hepatite B, caxumba e infeces
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pelo Haemophilus influenzae tipo B, que protege contra um tipo de meningite que transmitida por esta bactria. No ano de 2006, foi introduzida a vacinao contra o rotavrus para crianas menores de seis meses. Dados epidemiolgicos mostram ser a diarria causada por esse vrus a segunda causa de mortalidade infantil. Alm das vacinas de rotina, so oferecidos imunobiolgicos a pacientes especiais, como aqueles que fazem hemodilise, com dficit imunolgico e aqueles que tiveram algum efeito adverso por uma vacina de rotina, dentre outros. H tambm um programa de vigilncia voltado para detectar precocemente os possveis eventos adversos temporalmente associados vacina.
Na rea laboratorial, a Diretoria do Instituto Octvio Magalhes (DIOM), que integra a Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica, tornou-se o melhor Laboratrio Central de Sade Pblica Lacen do Brasil, segundo a ltima avaliao da Anvisa. Com suas atividades voltadas ao trabalho de preveno e controle de doenas e promoo da sade, a DIOM atende s demandas dos sistemas de vigilncia sanitria, epidemiolgica e ambiental.
VIII. A Educao como Estratgia para a Promoo da Vigilncia em Sade

O exerccio das atividades de Vigilncia em Sade se faz por um trabalho de equipe multidisciplinar, o que implica trabalhar com diferentes concepes acerca do sistema, decorrentes das distintas formaes curriculares dos profissionais envolvidos.
A incorporao de novas tecnologias, por sua vez, introduz novas prticas e novos processos de trabalho, tornando mais complexo o processo de atualizao, que deve se dar de forma articulada em diferentes tempos e com uma concepo sobre o valor social do trabalho.
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Minas tem adotado um modelo de educao permanente dos profissionais da rea, com a realizao de cursos e treinamentos de curta durao, oferecidos para servidores dos municpios e do Estado.
Os eventos de formao e capacitao de agentes municipais e estaduais de Vigilncia em Sade tm buscado transformar prticas burocrticas e cartoriais em servios efetivos e de qualidade, contando com parceiros institucionais, dentre os quais se destaca a ESP/MG. Para tanto, os cursos incorporam temas e contedo de reas com interfaces em questes de sade, de forma a integrar outros atores intra e interinstitucionais, reafirmando a natureza interdisciplinar e intersetorial das aes de vigilncia. Uma nova estratgia est sendo implementada, em substituio a um modelo de transferncia de conhecimentos de natureza normativa. O novo modelo adota alternativas prprias para cada situao, consideradas as lacunas de conhecimento, os problemas estruturais dos servios e a melhor prtica pedaggica a ser aplicada. No nvel de ps-graduao, a SES/MG encomendou ESP/MG a realizao de curso de especializao em Epidemiologia, com contedo curricular voltado para a vigilncia de doenas e agravos no transmissveis e ambientais. Trata-se de curso indito no Pas e que ir formar especialistas com perfis adequados ao perfil epidemiolgico atual.
Ainda no nvel de ps-graduao, a Secretaria negocia com a Escola de Sade a realizao de curso de mestrado profissional, com concentrao em Epidemiologia.
IX. Avanos a Celebrar
As mais importantes modificaes no perfil epidemiolgico do Estado dizem respeito acentuada reduo da morbimortalidade por doenas infecciosas e parasitrias (DIPs) e tendncia inversa observada com relao s doenas no transmissveis e causas externas (violncia).
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Essas modificaes, associadas queda dos indicadores de fecundidade e natalidade, repercutem na estrutura populacional do Estado, com o aumento da expectativa de vida e o conseqente envelhecimento da populao de idosos (60 anos e mais).
A traduo do aumento da expectativa de vida est relacionada, por sua vez, com a queda da mortalidade geral, com melhores resultados na mortalidade infantil. As anlises tm evidenciado resultados exitosos de aes governamentais continuadas e que tm sido aperfeioadas e ampliadas na atual gesto. Eles se expressam no controle, eliminao e erradicao de vrias doenas transmissveis. Dentre esses resultados, de se destacar a erradicao da poliomielite, a interrupo da circulao do vrus e da ocorrncia de casos autctones de sarampo, mantendo o objetivo de erradicar essa doena. de se mencionar tambm a reduo da incidncia do ttano neonatal a nvel abaixo do parmetro da OMS para consider-lo eliminado como problema de sade pblica; da raiva humana, cuja incidncia e concentrao sinaliza para a sua prxima eliminao por transmisso por animais domsticos; da difteria, coqueluche e o ttano acidental e da doena de Chagas. Vale ressaltar que o Estado recebeu da Comisso Internacional de Especialistas, constituda pela Organizao Panamericana de Sade (OPAS), o certificado de interrupo da transmisso vetorial pelo Triatoma infestans em seu territrio. Por outro lado, inquritos sorolgicos em escolares da zona rural demonstram o controle definitivo da transmisso da doena de Chagas s novas geraes de Minas Gerais. Com relao s demais doenas citadas, os resultados alcanados se devem a programas bem sucedidos de imunizao humana e de animais domsticos (raiva).
As anlises permitem ainda acrescentar nesse rol de aes bem-sucedidas os bloqueios de surtos de febre amarela silvestre, impedindo a reurbanizao da doena. Esses surtos ocorreram nas
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regies Centro-Oeste e Alto Jequitinhonha, respectivamente nos anos 2001 e 2002/2003.
O processo de certificao dos municpios mineiros, pr-requisito para que possam assumir a gesto e execuo das aes de Vigilncia em Sade em seu territrio, tem ocorrido de forma gradual, por ser opcional e, assim, depender da manifestao do gestor municipal, estando condicionado, ainda, existncia de infra-estrutura municipal mnima. Mesmo assim, em 2002 estavam certificados 827 municpios e mais 21 foram certificados a partir de 2003, restando apenas cinco municpios para serem certificados.
At o primeiro semestre de 2008, mais de 500 municpios haviam elaborado planos de ao, em consonncia com as diretrizes do Plano Diretor de Vigilncia Sanitria editado pela Anvisa e do Pacto pela Sade firmado com o Ministrio da Sade. Estes planos foram discutidos e aprovados pelos Conselhos Municipais de Sade e apresentados nas CIBs Microrregionais, com homologao na CIB estadual, representando um grande avano na descentralizao das aes, na organizao e gesto do SNVS e, particularmente, no subsistema estadual de vigilncia sanitria.
X. Os Principais Desafios
Doenas Transmissveis Algumas doenas transmissveis apresentam quadro de persistncia, configurando uma agenda inconclusa. Para essas doenas, necessrio o fortalecimento da integrao entre as reas de vigilncia e preveno e a rede assistencial, considerando que o diagnstico e o tratamento dos doentes so determinantes para a interrupo da cadeia de transmisso. Tornam-se necessrias tambm aes multissetoriais, j que esse carter de persistente endemicidade se deve, em grande parte, a determinantes externos ao setor sade: desmatamentos, ampliao das fronteiras urbanas sem adequada infra-estrutura,
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alteraes ambientais decorrentes de grandes obras e de condies socioeconmicas (Carmo, 2003).
Dentre essas doenas, destacam-se no Estado tuberculose, hansenase, dengue, leishmanioses, hepatites virais. A tuberculose destaca-se em razo de sua prevalncia ainda alta, de sua ampla distribuio geogrfica e da potencial evoluo para bito das formas graves da doena.
A prevalncia da hansenase, que em 2006 foi de 1,2/10.000 habitantes, considerada de mdia magnitude e o nmero de casos novos tem se mantido constante nos ltimos seis anos (em torno de 2500), indicando a necessidade de reformulao nas estratgias de controle da endemia no Estado.
Com relao dengue, a doena endmica no Estado, com perodos epidmicos. J foi detectada a circulao de trs dos quatro sorotipos conhecidos do vrus da Dengue, estando o vetor disperso em todo o Estado. Em 2006, o plano estadual de controle da Dengue foi reformulado, adotando-se novas estratgias em municpios de mdio e alto risco, com monitoramento e apoio financeiro do Estado. Como no h evidncia tcnica de viabilidade de erradicao do mosquito vetor, essa circunstncia requer a execuo ininterrupta de aes de controle que envolvem a mobilizao social, o fortalecimento da vigilncia da doena e do vetor, para ampliar a capacidade de predio e deteco precoce de surtos da doena. As leishmanioses (visceral e tegumentar) esto em expanso geogrfica, com aumento da prevalncia. A SES/MG est implementando um plano de combate doena que prev a transferncia de recursos financeiros, monitoramento e apoio tcnico aos municpios de maior risco.
As hepatites esto sendo enfrentadas por diversas aes iniciadas com a implantao do Plano Estadual Assessor das Hepatites Virais, em 2004. O Plano d incio estruturao da vigilncia
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dessas doenas no Estado, o que demanda a estruturao de uma rede de servios integrada por centros de testagem e aconselhamento, UBS e servios especializados. Doenas e Agravos no Transmissveis As doenas e agravos no transmissveis configuram-se como as principais causas de hospitalizaes e mortes no Estado.
Diferentemente da preveno de vrias doenas transmissveis, que se d por meio de aes de alcance coletivo (saneamento bsico, imunizao, controle vetorial), a preveno das doenas no transmissveis depende de mudanas comportamentais, de adequao alimentar, de atividades fsicas, dentre outras, portanto de autocuidados, requerendo o monitoramento contnuo de fatores considerados de risco e uma relao intensiva entre paciente e equipes de sade.
A estratgia para a vigilncia das doenas no transmissveis buscar modificar o perfil de risco para prevenir a doena e, tambm, para melhorar o prognstico da doena j instalada.
Essas doenas tm perodos de induo e latncia prolongados. Por isso, os resultados das aes de preveno tornam-se evidentes a mdio e longo prazos.
Uma das prioridades tem sido a estruturao de um sistema de vigilncia de fatores de risco que difere da vigilncia das doenas transmissveis cujo foco o caso. O modelo que est sendo implementado agrega aes que visam a preveno dos fatores de risco, por meio do monitoramento de populaes de risco, do fomento de alimentao e atividades fsicas saudveis.
Dentre as doenas no transmissveis, destacam-se as do aparelho circulatrio e as neoplasias, que so os dois principais grupos de causas de mortalidade no Estado. Dentre as do primeiro grupo,
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destacam-se as doenas cerebrovasculares, infarto agudo do miocrdio e as hipertensivas. Tem sido observada tambm uma reduo da taxa de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio nos ltimos anos. Entre as neoplasias, as de traquia, brnquios e pulmes so as mais freqentes, sobretudo entre os homens, com expressivo aumento, contudo, entre as mulheres. Causas Externas Esse grupo engloba as violncias, dentre as quais se destacam as agresses e os acidentes de transporte. Alm do aumento da mortalidade decorrente dessas causas, ocorre tambm uma mudana de perfil: se antes a mortalidade decorrente desse grupo de causas era preponderantemente devida aos acidentes de transporte, seguidos das agresses (homicdios), a partir de 2002 a relao se inverteu e assim permanece.
Trata-se de problema de natureza bastante complexa, que exige abordagem interinstitucional, cabendo fundamentalmente ao setor sade organizar a rede assistencial, oferecer pronto atendimento qualificado, reduzir seqelas e a letalidade, alm de produzir informaes que permitam a elaborao de estudos que subsidiem as polticas de preveno das violncias.
XI. Referncias
BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Vigilncia em Sade Tomo II. Para entender a gesto do SUS/Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia: CONASS, 2007 BRASIL. Ministrio da Sade. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Braslia: Ministrio da Sade, 1990. BRASIL. Ministrio da Sade. Lei n. 9.782, de 26 de janeito de 1999. Braslia: Ministrio da Sade, 1999a. Disponvel em: <http://www.portaltributrio.com.br/ legislacao/lei9782.htm>.
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BRASIL. Ministrio da Sade. portaria n.1.399, de 15 de dezembro de 1999. Braslia: Ministrio da Sade, 1999b. Disponvel em: <http://www.portal.saude.gov.br/ portal/saude.gov.br/portal/saude>. BRASIL. Ministrio da Sade. portaria n. 2.203, de 5 de novembro de 1996. Braslia: Ministrio da Sade, 1996. Disponvel em: <bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ gm/1996/prt2203_05_11_1196.html>. CARMO, H. G. L L. Mudanas nos padres de morbimortalidade da populao brasileira: os desafios para um novo sculo. Epidemiologia e Servios de Sade, v. 12, n. 2, 2003. MINAS GERAIS. Cdigo de Sade do Estado de Minas Gerais. Lei n.o 13.317, de 24 de setembro de1999. Belo Horizonte: Gorverno do Estado de Minas Gerais, 2006. WALDMAN, E. A. Informe Epidemiolgico do SUS, Braslia, ano VII, jul./set. 1998.
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CAPTULO XII
PlANEjAMENTO, PESSOAS, PROCESSOS E INFORMAES

jomara Alves da Silva Francisco Tavares jnior Fernanda de Oliveira Esteves Renata Neri juliana Barbosa Andr luiz Moreira dos Anjos Rejane lamounier Frana
I. Introduo
Dar qualidade ao ciclo de produo de polticas pblicas, entendido como o movimento que se inicia com o planejamento e a formulao das proposies, passando pela execuo das aes e seu monitoramento e se completando com a avaliao dos resultados, tem sido sempre um grande desafio dos governos, no apenas no Brasil, mas em todos os pases. As experincias nacionais e internacionais demonstram que as etapas iniciais de planejamento e formulao de polticas, nas quais o gestor declara as suas intenes, apresentam poucas dificuldades, mesmo para governos com menor grau de desenvolvimento de sua gesto. Parte da facilidade deve-se ao fato de que os principais problemas a serem enfrentados j so conhecidos dos formuladores, assim como j esto delineadas em sua mente as principais mudanas que eles pretendem implementar. Alm disso, em um mundo cada vez mais prximo da aldeia global prevista por Marshall McLuhan,
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os problemas e os sonhos de mudana h muito esto globalizados, sendo compartilhados pelos mais diferentes governos, o que facilita o aprendizado com a experincia alheia.
As dificuldades comeam a aparecer de fato no momento da realizao do sonho, quando preciso transformar os planos em aes concretas e, nesse aspecto, talvez o fator que mais contribua para que os resultados planejados deixem de ser alcanados seja a falta de um acompanhamento adequado da execuo do plano. Esse acompanhamento essencial para que se possa avaliar no apenas se as aes esto ocorrendo de acordo com o planejado, mas, sobretudo, para manter o plano vivo, promovendo as correes de rumo necessrias para mant-lo adequado realidade, que muda constantemente e em velocidade cada vez maior. O Choque de Gesto em implantao em Minas Gerais busca enfrentar esse problema, com a adoo de uma estratgia de contratualizao, por meio de Acordos de Resultados1. Nesses instrumentos de pactuao so acordados, entre rgos e entidades do poder executivo estadual e seus superiores hierrquicos, os compromissos de entrega de servios.
O monitoramento como sistemtica contnua e permanente contribui para a qualificao do planejamento e para subsidiar o esforo e o comprometimento do corpo gerencial e tcnico da Secretaria com o fazer mais e melhor. A lgica do planejamento estratgico, por sua vez, contribui para que as equipes e, mais ainda, os indivduos percebam e compreendam o impacto do seu trabalho para a realizao das estratgias da Secretaria e, por conseqncia, para o alcance dos objetivos estratgicos e resultados finalsticos do Estado. A rotina de monitoramento intensivo, dentre as principais estratgias do governo, foi a primeira a produzir impactos e resultados na SES/MG. Essa prtica tem contribudo para a disseminao
1
Os Acordos de Resultados esto disciplinados na Lei n 17.600, de 1 de julho de 2008.
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e a consolidao de uma cultura de responsabilizao e de busca contnua por resultados, de forma alinhada e suportada por um planejamento estratgico.
Essa estratgia, contudo, no suficiente para realizar os resultados planejados no PMDI nem para tornar Minas Gerais o melhor Estado para se viver. Para isso, essencial que o governo conte com pessoas capacitadas, direcionadas pelo motivador comum de um Estado focado em resultados e voltado para o cidado e comprometidas com a organizao na qual se inserem e com o servio que devem realizar. Ciente disso, complementando a estratgia de contratualizao, o governo de Minas Gerais tem investido em uma renovada poltica de Gesto de Pessoas que tem como componentes essenciais a valorizao do servidor do Estado e a pactuao de metas de desempenho, com o pagamento de remunerao varivel em funo dos resultados apresentados. Complementarmente aos movimentos de planejamento, pactuao de compromissos e valorizao dos servidores, o governo vem direcionando esforos em dois outros sentidos: y Melhoria da qualidade de seus processos produtivos. y Utilizao de ferramentas de tecnologia da informao e construo de estruturas de comunicao capazes de fornecer ao Estado informaes tempestivas e de qualidade para subsidiar seus processos decisrios.
No decorrer deste captulo ser apresentado o resumo das principais iniciativas relacionadas aos temas planejamento, pessoas, processos e tecnologia da informao.
II. Planejamento e Gesto A Mudana Cultural e a Consolidao da Cultura de Resultados

Em Minas Gerais, a funo de planejar, implementar e garantir efetividade s polticas pblicas constitui-se em um desafio
Planejamento, Pessoas, Processos e Informaes
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particular, dadas as caractersticas do Estado, com sua vasta extenso territorial, alta diversidade cultural e a maior diviso polticoadministrativa do Brasil, com 853 municpios. Esse desafio torna-se ainda mais complexo na rea da sade, em funo do grande volume de usurios a serem atendidos. Tendo como base as diretrizes do Choque de Gesto e da Gesto por Resultados, a SES/MG iniciou seu planejamento com uma srie de debates entre seus gestores, que resultaram nas seguintes definies estratgicas:
Quadro 1 Formulao estratgica da SES/MG
VIsO MIssO VALOres ser instituio modelo de inovao da gesto da sade pblica no brasil, contribuindo para que Minas Gerais seja o estado onde se viva mais e melhor. Formular, regular e fomentar as polticas de sade de Minas Gerais, de acordo com as necessidades da populao, assegurando os princpios do sus. tica, transparncia, compromisso, eficincia, cooperao, equidade, Qualidade, Humanizao e inovao.
Dos debates resultou tambm um elenco de resultados selecionados como prioritrios para a ao da Secretaria, e que so: y reduo da mortalidade infantil; y ampliao da cobertura do Programa Sade da Famlia (universalizao da assistncia); y reduo das internaes por condies sensveis ateno ambulatorial; y reduo dos anos potenciais de vida perdidos (APVP). Indicadores de Desempenho A partir das formulaes estratgicas, a SES/MG, com apoio de consultoria externa, iniciou um processo de reavaliao de suas cadeias produtivas e de construo de uma matriz de indicadores estratgicos a serem objeto de monitoramento permanente.
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Os indicadores foram selecionados e priorizados a partir da anlise da misso e da viso definidas na etapa de formulao estratgica e cada um devia responder a trs questes: onde estamos? (a misso), para onde queremos ir? (a viso) e o que faremos para chegar l? (a estratgia). Dessa anlise resultaram 62 indicadores que procuram refletir o desempenho da SES/MG e o impacto deste desempenho para o SUS em Minas Gerais. Entre esses indicadores, destacam-se: os anos potenciais de vida perdidos (APVP) por doenas cardiovasculares e diabetes; a taxa de mortalidade infantil; o percentual de internaes por condies sensveis a ateno ambulatorial; e o percentual de populao coberta pelo Programa Sade da Famlia.
Esses indicadores tm as seguintes propriedades: so baseados nos requisitos da SES/MG e guardam relao com a cadeia de processos; integram-se com a estratgia da SES/MG e com as metas de longo e mdio prazo; so mensurveis, simples e claros; so especficos e esto disponveis rapidamente; apresentam baixo custo de implementao; so facilmente comparveis; podem ser documentados e comunicados; e, em sua maioria, podem ser abertos por microrregio e por municpio, permitindo uma visualizao mais apurada dos resultados e uma interveno mais concreta quando necessrio. O Tratamento das Informaes Um dos paradoxos do SUS ter, por um lado, um grande volume de dados assistenciais e epidemiolgicos e, todavia, inmeras decises que no so pautadas ou embasadas por informaes confiveis e precisas. Os sistemas de informao so geralmente fragmentados e no focam o imenso potencial de gerar conhecimento no tempo certo, o que orientaria a deciso dos gestores e qualificaria a assistncia.
As mudanas que esto sendo implementadas na SES/MG visam transformar dados em medidas confiveis sobre o desempenho
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das organizaes, tornando-as capazes de nortear o processo de tomada de deciso.
Os sistemas de informao da SES/MG esto sendo desenhados a partir de uma lgica integradora e matricial das informaes, em substituio concepo fragmentada pela qual cada rea tem um banco de dados e uma estrutura prpria para lidar com as informaes. O enfoque principal o acompanhamento de indicadores estratgicos que reflitam objetivamente os xitos e as dificuldades da Secretaria no cumprimento de sua misso no SUS. A operacionalizao do sistema de monitoramento estratgico da SES/MG envolve a coordenao de sua Assessoria de Gesto Estratgica (AGE) para a integrao entre diferentes setores da Secretaria.
Os bancos de dados continuam sendo trabalhados em reas diferentes dentro da Secretaria (bancos epidemiolgicos na Superintendncia de Epidemiologia e bancos assistenciais nas Superintendncias de Ateno Sade e de Regulao) e sua integrao ocorre com o fornecimento peridico dos dados referentes aos indicadores estratgicos contidos em cada banco a uma nica rea na SES/MG, a AGE. O repasse dessas informaes responsabilidade do gestor de cada banco de dados.
A AGE funciona, assim, no apenas como coordenadora do processo de integrao das informaes estratgicas da Secretaria, mas como um setor de inteligncia, realizando anlises comparativas com os indicadores das microrregies do Estado, buscando identificar as melhores marcas, os indicadores positivos e as lacunas que esto impossibilitando que a Secretaria realize suas estratgias e seus planos. O ciclo se completa com o retorno de informaes que a AGE prov aos gestores das reas tcnicas que respondem pela formulao das polticas temticas de sade Gestores de Condies de
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Sade. Com os relatrios de desempenho fornecidos pela AGE, os gestores passam a ter um conjunto de informaes sobre indicadores estratgicos que subsidiaro o processo decisrio dos rgos e entidades da Secretaria.
As anlises produzidas pelos Gestores de Condies de Sade so feitas de forma regionalizada, em conjunto com as GRS, sob a coordenao da Assessoria de Gesto Regional (AGR). As anlises so submetidas posteriormente s 75 CIBs Microrregionais do Estado, instncias de pactuao e deliberao do SUS nos territrios microrregionais, que funcionam como frum de negociao entre os Estados e os municpios. Com isso, as CIBs Microrregionais podem ser pautadas por discusses consistentes sobre indicadores de desempenho que possibilitem aos gestores intervir em eventuais gargalos ou dificuldades e decidir as melhores aes para aprimorar a qualidade de vida e a longevidade da populao do Estado.
III. Pessoas Componentes Essenciais do Estado

Para garantir a toda a SES/MG um quadro de profissionais capacitados, comprometidos e motivados, vrias iniciativas j foram implementadas por esta Secretaria, e outras esto em curso. Vale destacar algumas delas: y Reestruturao das carreiras e da poltica remuneratria do Sistema Estadual de Gesto da Sade. y Recomposio da fora de trabalho da Secretaria, com a realizao de concurso pblico e de processos seletivos internos para autoridades sanitrias.
y Fortalecimento da poltica de aes educacionais e implantao do Canal Sade. y Implantao de programa de estgio na SES/MG. y Eliminao do estoques de processos de recursos humanos.
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O Servidor e sua Carreira A valorizao do servidor passa, necessariamente, pela construo de um Plano de Carreira e da respectiva estrutura remuneratria que permitam ao profissional vislumbrar as possibilidades de insero na teia de funes do rgo, a partir das competncias e habilidades que possui, bem como de outras que pretenda adquirir. O plano deve dar transparncia s possibilidades de crescimento profissional, tanto do ponto de vista tcnico, quanto salarial, possibilitando ao servidor fazer escolhas conscientes a respeito de seu percurso profissional no rgo. Essas escolhas tambm se colocam para os dirigentes, que devem alocar os servidores em funes nas quais suas competncias e habilidades possam ser mais bem aproveitadas em prol dos resultados que a organizao deve apresentar. Tendo essa viso como premissa, a SES/MG promoveu a reestruturao das carreiras e das tabelas salariais do Sistema Estadual de Gesto da Sade, em um processo que tambm valorizou o servidor, pois foi realizado de forma democrtica, por meio de Mesa de Negociao constituda por representantes dos prprios servidores da rea da sade.
Em 2005, com a promulgao da Lei n 15.462, foram estruturadas as carreiras da SES/MG, da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), da Fundao Centro de Hematologia e Hemoterapia do Estado de Minas Gerais (Hemominas) e da Fundao Ezequiel Dias (Funed). Logo em seguida foram estabelecidas as tabelas de vencimento bsico das Carreiras do Grupo de Atividades de Sade (Lei n 15.786, de 27 de outubro de 2005), que resultaram em um aumento mdio de 22% na remunerao dos servidores da SES/MG, com impacto financeiro na folha de pagamento de cerca de 13 %. A lei estabeleceu ainda a previso de reajuste de 5% das tabelas salariais
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em 30 de junho de 2006 (art. 4, alterado pelo art. 125 da Lei n 15.961, de 30 de dezembro de 2005).
Em 2007, foi feita uma reviso das tabelas salariais do Grupo de Atividades de Sade, em funo da discrepncia da remunerao desses profissionais em relao remunerao de mercado, o que acarretava poucas inscries nos concursos realizados pelos rgos e entidades do Sistema Estadual de Sade, elevada perda de concursados para o mercado e dificuldade de manuteno da motivao dos servidores na prestao de servios aos cidados. Essas situaes se repetiam em todas as carreiras, mas especialmente nas carreiras de nvel superior de escolaridade. Em razo disso, foi elaborada uma nova tabela salarial para o Grupo de Atividades da Sade (Lei n 17.618, de 7 de julho de 2008), conforme quadro abaixo.
Tabela 2 Alterao da tabela Salarial
nVeL De esCOLArIDADe Mdio e Fundamental superior 30h superior 40h

Fonte: SG/Gerncia de Recursos Humanos.
% MDIO De AUMenTO 8% 15% 42,9%
Avaliao de Desempenho Ferramenta de um Estado de Resultado Paralelamente reestruturao das carreiras e dos salrios e em consonncia com as premissas do Choque de Gesto, o governo de Minas Gerais implantou sistemticas de Avaliao de Desempenho, entendidas como ferramentas essenciais da gesto das pessoas que atuam em um Estado voltado para resultados; resultados esses que devem ser significativos para a populao a quem os servidores do Estado devem, de fato, servir. Com essas iniciativas, o desenvolvimento
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do servidor na carreira passa a ocorrer no somente pelo decurso do tempo de servio, mas tambm em decorrncia de mrito funcional e qualificao profissional, com igualdade de oportunidades.
Foram implementadas duas sistemticas de Avaliao de Desempenho2:
y Avaliao de Desempenho Individual (ADI): direcionada aos servidores j efetivados no quadro da Secretaria que, agora, para progredirem na carreira, alm do tempo de efetivo exerccio na posio que ocupam, precisam ter pontuao superior a 60% na Avaliao de Desempenho. y Avaliao Especial de Desempenho (AED): destinada aos servidores em perodo de estgio probatrio. Eles sero submetidos a trs perodos de dez meses de avaliao, no decorrer do estgio probatrio, sendo considerado apto o servidor que alcanar o mnimo de 60% de aproveitamento na mdia dos pontos obtidos em todas as etapas da avaliao.
O processo de implantao da Avaliao de Desempenho Individual no mbito da SES/MG foi complexo, principalmente por implicar mudana cultural, j que a maioria dos servidores nunca havia passado por um processo de avaliao de desempenho. Outro fator dificultador foi o fato de que 75% dos servidores passveis de avaliao estavam em exerccio em unidades de sade municipais, em razo da municipalizao das aes de sade, e, assim, eram gerenciados por gestores municipais. Hoje, pode-se dizer que j h um entendimento geral na Secretaria, tanto por parte dos gestores como dos servidores, com as excees normais, de que a ADI um importante instrumento de gesto de pessoas que permite ao servidor identificar seu desempenho, conhecer seu potencial, aprimorar suas competncias e gerir seu desenvolvimento na carreira.
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Lei Complementar n 71, de 30 de julho de 2003.
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Mecanismos de Incentivo e premiao Dois outros instrumentos foram implantados pelo governo de Minas Gerais, com o objetivo de reconhecer e incentivar o bom desempenho dos funcionrios do Estado: o Adicional de Desempenho (ADE)3 e o Prmio por Produtividade4.
Como parte do Acordo de Resultados firmado entre o Sistema Estadual de Sade e o governo de Minas Gerais, foi efetuado o pagamento do primeiro prmio por produtividade, em razo dos resultados satisfatrios obtidos pela SES/MG (nota 9,1), na avaliao de desempenho institucional referente ao ano de 2007. A premiao relativa proporo do resultado obtido na avaliao de desempenho institucional (9,1), aplicado remunerao dos servidores e aos dias de efetivo exerccio em 2007.
A idia que todo ano seja realizada uma avaliao de desempenho institucional para mensurao dos resultados da organizao, associada poltica remuneratria, com premiao dos servidores. O prximo prmio ter como referncia a segunda etapa do Acordo de Resultados, que traz como novidade o estabelecimento de indicadores por unidade administrativa e considerar o resultado do trabalho em equipe para fins de pagamento do prmio. Quadro Gerencial Democratizao do Acesso e Qualificao Para oferecer oportunidades iguais a todos os interessados em ocupar os cargos gerenciais da Secretaria, a SES/MG implantou um processo de Certificao Ocupacional, desenvolvido em parceria com a UFMG e executado pela Fundao de Desenvolvimento da Pesquisa (Fundep), Entidade Certificadora externa. O processo visa,
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Institudo pela Lei n 14.693, de 30 de julho de 2003.
Definido no bojo da Lei n 17.600, de 1 de julho de 2008, que institui e disciplina o Acordo de Resultados.
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tambm, avaliar se as pessoas interessadas em ocupar cargos em comisso estratgicos para a administrao detm as competncias necessrias ao desempenho das atividades relacionadas com as ocupaes pretendidas. O instrumento oferece aos dirigentes dos rgos uma relao de pessoas qualificadas e devidamente certificadas, aptas a ocuparem os cargos estratgicos, de livre nomeao e exonerao, aumentando a certeza sobre os bons resultados que estas pessoas possam trazer para o servio pblico.
O primeiro processo de Certificao Ocupacional foi realizado em 2007 e teve como objetivo a formao de um banco de currculos potenciais para a funo de titular das Gerncias Regionais de Sade de Minas Gerais. Em janeiro de 2008, foi publicada a relao dos 91 candidatos certificados. Ainda em 2008 deve ser realizado novo processo de Certificao para o cargo de Gerente Administrativo das unidades regionais do Hemominas e para 2009 est prevista a Certificao para a funo de Coordenao de Gesto das Gerncias Regionais de Sade. Outras Iniciativas Importantes Em funo da importncia estratgica da rea de gesto de pessoas e do volume de aes e projetos, a Gerncia de Recursos Humanos da SES/MG foi reestruturada e elevada ao nvel de Superintendncia, passando a denominar-se Superintendncia de Gesto de Pessoas e Educao em Sade (SGPES). A reestruturao passou tambm pela reviso e reorganizao dos fluxos dos setores, otimizando os processos e aumentando a eficincia e eficcia da gerncia. A reestruturao resultou em melhores condies de trabalho, com a fuso ou ciso de setores e a implementao de novos processos e fluxos de trabalho, alm do redimensionamento da equipe,
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Reestruturao da rea de RH
possibilitando a eliminao de cerca de 90% do estoque de processos, principalmente relacionados concesso de frias-prmio, registro de diplomas e certificados, aposentadoria e averbao de certides. Aderente s estratgias de valorizao dos servidores e de foco em resultados, a partir da celebrao do Acordo de Resultados foi institudo o carto alimentao/refeio para todos os servidores em exerccio na SES/MG. Com o alcance da meta de economia de recursos de custeio na rea meio, com reduo de cerca de 10% das despesas de manuteno da Secretaria, no ms de dezembro de 2007, os servidores em exerccio na SES/MG foram premiados com crdito extra no ticket, em valor equivalente a um ms do benefcio. Em novembro de 2007, foi criada a Central de Atendimento com a finalidade de disponibilizar aos servidores da SES/MG informaes relacionadas gesto de pessoas, atendendo-os de forma mais eficaz. A Central de Atendimento em Recursos Humanos atende os servidores presencialmente, por telefone e por e-mail, realizando cerca de 3.000 (trs mil) atendimentos em mdia por ms. Sistema informatizado destinado a implantar um processo de gesto integrado de informaes pessoais e profissionais dos servidores da SES/MG, de forma gil, confivel e atualizada, com conseqente melhora da eficcia e eficincia da Gesto de Pessoas. Sistema Integrado de Gesto de Pessoas (SIGESP) Central de Atendimento Auxlio Alimentao
O sistema ainda est em construo e as informaes coletadas devem facilitar a elaborao e implantao de projetos para: adequao das pessoas aos locais de trabalho e s funes profissionais; ajuste dos perfis para compor equipes de trabalho; alimentar o retorno das aes de capacitao e resultados pessoais e aconselhamento profissional dos servidores.
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O banco de dados formado permitir ainda que o sistema emita declaraes, certides, contratos em modelos padronizados e permita SGPES orientar os dirigentes para a melhor gesto dos talentos que compem sua equipe. O Projeto objetiva aprimorar a adequao da capacidade pessoal e profissional dos servidores em exerccio na SES/MG, por meio da identificao dos perfis pessoal e profissional do quadro, possibilitando a melhor adaptao dos perfis s necessidades funcionais das unidades da SES/MG. OTIMIZARH
Em 2008, foi realizado o Censo dos Servidores em exerccio na SES/MG, para identificar quem so os servidores que compem a fora de trabalho. Com os dados do Censo pretende-se iniciar em 2009 a identificao das lacunas entre as necessidades das reas e a fora de trabalho existente na SES/MG, no que se refere ao perfil dos servidores. O Censo tambm permitir a realocao de servidores, conforme perfil pessoal e demanda por competncias das unidades administrativas. y Fase 2 Suporte Reestruturao da Funo de Recursos Humanos da SES/MG, que tem por objetivo prover um conjunto de informaes relevantes para a estruturao das funes da Secretaria, em atendimento s demandas impostas pelo contexto atual e futuro. y Fase 3 Suporte Gesto por Competncias das Unidades da SES/MG, que tem por objetivo prover um instrumento de gesto de recursos humanos baseado em competncias que facilite os processos de contratao/movimentao, desenvolvimento e avaliao de recursos humanos. y Fase 4 Expanso da Metodologia de Gesto por Competncias na SES/MG, que tem por objetivo expandir o
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Para 2009 e 2010 esto previstas outras trs fases do Censo:
instrumento de gesto de recursos humanos baseado em competncias desenvolvido na fase 3 para toda a SES/MG. Iniciado em 2007, o projeto teve como objetivo central readequar a poltica de capacitao dos servidores da SES/MG, visando a profissionalizao, a elevao da escolaridade e a ampliao da possibilidade do servidor galgar uma carreira pblica e a conseqente valorizao das pessoas, possibilitando maior eficincia da administrao pblica e melhor qualidade dos servios prestados. Trata-se de ao implantada em 2008 pela SEPLAG, por meio do Programa de Desenvolvimento de Gestores, realizado pela Fundao Dom Cabral. O Programa foi estruturado em quatro mdulos, com durao de quatro meses, e teve a participao de 78 (setenta e oito) gerentes da SES/MG, nos nveis de Superintendncia e Diretoria. O principal objetivo profissionalizar a gesto pblica, por meio da formao e desenvolvimento de gestores pblicos, buscando a melhoria da qualidade dos servios prestados pelas instituies pblicas mineiras e alcance dos propsitos e resultados pretendidos para o atendimento dos anseios e necessidades dos beneficirios da sociedade mineira. A SES/MG no realizava concurso desde 1992, perdendo fora de trabalho pelos mais variados motivos, quais sejam, aposentadoria, exonerao a pedido, transferncias para outros rgos, Programa de Desligamento Voluntrio (PDV), alm de ter usado alternativas instveis de contratao de pessoal. Na busca por soluo definitiva para a recomposio de seu quadro de servidores efetivos, a SES/MG realizou concurso pblico para o provimento de 450 vagas para o cargo de Especialista em Polticas e Gesto da Sade, em 2006, sendo que 279 tomaram
CAPACITARH
Formao de Gestores
Recomposio de Fora de Trabalho
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posse. Em 2007, novo concurso pblico foi realizado para provimento de 492 vagas, sendo empossados 668 servidores.
Em relao funo especfica de autoridade sanitria, a SES/ MG optou por realizar processos seletivos internos. O Decreto n. 44.099,de 29 de agosto de 2005, que regulamentou a designao dos servidores para as funes de Autoridade Sanitria, estabeleceu vagas para atividade de auditoria assistencial do SUS, vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica e ambiental e regulao da assistncia sade. Tambm definiu que a designao para as referidas funes s poderia recair em servidores aprovados em processo seletivo interno especfico. Em 2006, a SES/MG, em parceria com a Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), instituiu o Observatrio de Recursos Humanos em Sade, que se destina a ser um espao para o debate e reflexo entre profissionais da esfera acadmica e da rea pblica sobre a Ateno Primria Sade. Para subsidiar os debates e reflexes do Observatrio, bem como a formulao de polticas pblicas, a SES/MG, em parceria com a UFMG, realizou, em 2006, o Primeiro Censo das Unidades e Profissionais da APS, centrado em questes de gesto de pessoas na esfera pblica. Em 2008, o Observatrio realizou os seguintes projetos: Observatrio de Recursos Humanos em Sade
y Projeto de pesquisa, aprovado e financiado pela Fapemig (PPSUS), sobre atrao e reteno dos profissionais mdicos na Ateno Primria. y Projeto de pesquisa, aprovado e financiado pelo CNPq, sobre desempenho das UBS e satisfao dos usurios.
y Estudo propositivo sobre arranjos de carreiras para os profissionais de nvel superior que atuam no Programa de Sade da Famlia.
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IV. Um Novo Modelo Organizacional Estruturas e Processos a Servio dos Resultados

A adoo de um modelo de ateno sade baseado na atuao em redes, como proposto pelo governo de Minas Gerais, uma importante mudana de paradigma que determina uma forte relao matricial entre as diferentes unidades organizacionais. Isso exige estruturas flexveis, baseadas em processos e papis definidos claramente e na comunicao constante entre os diversos pontos de ateno sade.
Para operacionalizar um modelo com essas caractersticas e executar e dar efetividade s estratgias e aos planos, preciso que haja um completo alinhamento entre os resultados esperados, a gesto de pessoas, a estrutura organizacional e os processos operacionais. O investimento nos meios para a realizao dos resultados pretendidos , assim, to importante quanto planejar, executar, monitorar e avaliar as polticas pblicas. O impacto de todas essas novas iniciativas no mbito da Sade foi sentido diretamente nas diversas estruturas da SES/MG, resultado da dinmica de adaptao dos atores envolvidos ao aumento do volume das atividades e operaes j desenvolvidas, ou s novas responsabilidades assumidas, em decorrncia da implantao dos novos programas e projetos do governo.
Para garantir as melhores condies para que se cumpram os objetivos estratgicos propostos no PMDI (reduo da mortalidade infantil, reduo dos anos potenciais de vida perdidos, ampliao da cobertura da ateno primria, reduo das internaes por condies sensveis e, mais recentemente includo, o aumento da resolubilidade das macrorregies do Estado), e para que se efetive o modelo de atuao em rede, tornou-se imprescindvel a reviso da estrutura organizacional da SES/MG.
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A reestruturao se inicia j em 2003 (Lei Delegada n. 64, de 29 de janeiro), com o desmembramento de algumas Superintendncias e o fortalecimento de reas como Ateno Sade, Regulao e Vigilncia. A vivncia e os aprendizados experimentados pela Secretaria no perodo de 2003 a 2006 subsidiaram novas mudanas estruturais iniciadas em 2007 (Lei Delegada n. 127, de 25 de janeiro), com a criao de novas unidades, como a Superintendncia de Assistncia Farmacutica e a Assessoria de Gesto Regional.
A Reestruturao da SES/MG
A Superintendncia de Ateno Sade (SAS) pode ser conceituada como a rea mais finalstica da SES/MG, na qual reside boa parte do conhecimento tcnico da Secretaria. a rea que tem a responsabilidade de conduzir a implantao do modelo das redes de ateno sade e na qual est alocada a maioria dos projetos estruturadores do Estado. A fim de alinhar a estrutura da Superintendncia ao modelo de atuao em redes, optou-se por uma organizao mais matricial e funcionando de maneira mais otimizada, com a criao das gerncias de Ateno Primria, de Redes Temticas e de Sistemas de Apoio e Logstica completamente alinhadas com os componentes da rede de ateno sade. Incorporou-se ainda o uso da metodologia de gerenciamento de projetos para os assuntos com incio, meio e fim bem definidos. A Superintendncia de Epidemiologia (SE) responsvel pelas aes de preveno e promoo no sistema de sade, assuntos de fundamental importncia no modelo de ateno proposto. ainda responsvel por prover diversos dados que precisam ser transformados em informao e conhecimento, ampliando os ativos intangveis da organizao. A Superintendncia de Gesto (SG) responsvel por parte significativa dos processos e atividades de suporte desenvolvidos na SES/ MG e tambm foi reestruturada de modo a racionalizar e otimizar os processos desenvolvidos. O objetivo maior garantir que os gargalos
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estruturais internos da Secretaria que muitas vezes dificultam a implantao das propostas e o alcance dos objetivos estratgicos sejam minimizados. Os resultados esperados so que a SES/MG tenha uma boa estratgia de compras, faa uma boa gesto do consumo e mantenha um estreito alinhamento entre os processos-meio e processos-fim. Por fim, a SES/MG estudou a estrutura das suas Gerncias Regionais de Sade, que so o grande elo de comunicao entre o nvel estadual e o nvel municipal e que precisam garantir que as polticas pblicas propostas sejam efetivamente implementadas no nvel municipal. O principal objetivo das iniciativas de reviso dos processos produtivos da Secretaria garantir benefcios concretos para os cidados, por meio da melhoria dos servios que lhes so prestados. O Redesenho dos Processos da SES/MG
Espera-se, com a melhoria e otimizao dos processos, aumentar a eficincia, a produtividade, a transparncia e a organizao dos fluxos produtivos e garantir sua gesto, por meio de sua padronizao e documentao.
A reviso dos processos produtivos da SES/MG foi motivada por um diagnstico inicial que apontou: baixa produtividade da organizao, em funo da desorganizao e inadequao dos processos; falta de padronizao e de documentao, gerando diferentes interpretaes sobre um mesmo processo; indefinio dos fluxos e das interfaces; falta de definio de papis e responsabilidades e, portanto, de gesto dos processos; e falta de alinhamento dos processos com os produtos/servios entregues.
O foco dessa iniciativa recaiu tanto sobre os processos da rea fim quanto da rea meio, demonstrando a preocupao em no s melhorar a prestao de servios e os produtos oferecidos sociedade, como tambm tomar medidas para que a estrutura da SES/MG seja capaz de prestar esses servios com o mximo de eficincia possvel.
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Os processos selecionados para a primeira interveno foram os seguintes:
y Credenciamento e acompanhamento dos contratos assistenciais; y Aprovao do projeto arquitetnico e concesso do alvar sanitrio (Alvar inicial e renovao);
y Gerenciamento de compras de materiais, servios e medicamentos; y Gerenciamento de medicamentos bsicos; y Auditoria assistencial;
y Gerenciamento de medicamentos de alto custo;
y Transferncia de recursos financeiros por meio de resoluo e convnios; y Otimizao e padronizao de unidades de ateno primria sade (UAPS); y Aes educacionais e capacitao; y Construo e implantao de centros Viva Vida; y Captao de recursos federais Convnios; y Atendimento s Aes Judiciais e Solicitaes do Ministrio Pblico; y Gesto da Informao da Rede Hospitalar; y Acompanhamento da execuo dos contratos do PROHOSP/ Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos;
y Acompanhamento da implementao do Programa de Gesto de Qualidade nos hospitais do PRO-HOSP.
V. Gesto do Consumo Uma Nova Viso

Um dos grandes gargalos operacionais para o cumprimento da misso da SES/MG refere-se aos processos de compra de materiais
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e contratao de servios e a dificuldade de gerenciamento dos contratos decorrentes. Para solucionar esse problema, a SES/MG decidiu no apenas redesenhar o processo de compras, mas adotar novas medidas que promovam maior agilidade no processo, com otimizao de gastos e reduo de custos. Para isso est sendo implantado o Programa de Gesto de Consumo, que tem como intuito qualificar o consumo da Secretaria, reduzindo despesas, otimizando processos e reduzindo prazos. A proposta do projeto de Gesto de Consumo foi formulada a partir das seguintes constataes:
y Falta de planejamento das compras e contrataes, resultando em fragmentao de licitaes, aumento de custos operacionais e de contratao, morosidade nos processos e sobrecarga na rea de compras da SES/MG;
y Falta de monitoramento da tramitao dos processos de contratao nas diversas reas envolvidas e falta de padro das ressalvas apresentadas pelas reas que analisam os processos, com exigncias diversas para processos semelhantes; y Falta de monitoramento da contratao e falta de definio de um responsvel pela execuo de contrato. y Falta de um processo organizado de gesto de contratos.
Diversas aes esto contempladas no Programa de Gesto de Consumo, que vo desde a definio de um gestor de contrato para cada contrato, pessoa que passa a zelar por sua correta execuo, at a criao da Assessoria de Gesto de Consumo. Essa rea especfica na Secretaria tem como objetivos principais: monitorar os processos de compras e contratao, orientar os gestores de contratos e registros de preos, monitorar a execuo dos contratos e planejar o consumo da Secretaria. O Programa comea com a preparao de uma base de dados com todas as informaes necessrias organizao e conduo do
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planejamento do consumo, incluindo a identificao e preparao dos atores envolvidos. Na seqncia so realizadas oficinas de alinhamento de conceitos e definidas metas por unidades administrativas e grupos de despesas de caractersticas similares. A partir da definio das metas, inicia-se um processo de negociao para adaptao das metas propostas pelas diversas unidades s expectativas e possibilidades da SES/MG, que deve considerar o oramento previsto para o ano e os objetivos estratgicos e finalsticos da Secretaria para definio das metas finais a serem consideradas na execuo anual da despesa.
O planejamento do consumo para 2009, realizado com auxlio de consultoria externa, uma evoluo significativa que possibilitar rea de compras a reduo dos processos licitatrios, otimizando sua fora de trabalho e reduzindo os prazos de compra e contratao. O processo de compras foi todo redesenhado, tambm com ajuda de consultoria externa e participao de todos os envolvidos nas diversas fases e atividades. Foram elaborados e disseminados Procedimentos Operacionais Padro, formulrios e listas de verificao para homogeneizar atividades e organizar o fluxo dos processos, minimizando os impactos burocrticos que resultavam em prazos interminveis que dificultavam a concluso das compras e contrataes, inviabilizando, em ltima instncia, importantes entregas e resultados para a sociedade.
Com a implantao do Programa pretende-se gerar conhecimento sobre os fatores que influenciam cada gasto do rgo, possibilitando o estabelecimento de metodologia de planejamento de consumo a ser utilizada por toda a equipe. O Programa de Gesto de Consumo traz, ainda, outros benefcios, como o comprometimento dos atores, o controle sobre os processos e o acompanhamento sistemtico dos resultados e a melhoria da interface das reas finalsticas com as reas meio.
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VI. Tecnologia e Informao para a Sade

As transformaes econmicas, polticas e tecnolgicas por que tem passado a sociedade moderna exigem que as organizaes se mantenham constantemente atualizadas para que consigam produzir efetivamente os bens ou servios para os quais foram criadas. Adicionalmente, fundamental que as organizaes conheam claramente seus objetivos para que possam definir as estratgias mais adequadas sua consecuo, considerando o cenrio no qual esto inseridas.
Em Minas Gerais, no poderia ser diferente. O ciclo de produo de polticas pblicas da Secretaria de Estado de Sade exige que seja produzida uma srie de transformaes e mudanas para propiciar aos rgos e entidades da administrao condies adequadas para a produo de polticas pblicas efetivas e o provimento de servios pblicos de excelncia populao. Conceitos como inovao, tecnologia, integrao e redes esto presentes no Mapa Estratgico da SES/MG, e isso faz com que o uso da tecnologia da informao seja, tambm, cada vez maior no Estado.
A SES/MG est atenta s possibilidades que os avanos tecnolgicos oferecem de aprimorar a efetividade das polticas pblicas, bem como da eficincia na prestao de servios populao, e algumas das iniciativas propostas e em implantao devem provocar em curto, mdio e longo prazos os melhores avanos no SUS. Alguns dos provveis resultados que queremos destacar so os seguintes: y acesso aos servios pblicos de sade proporcionados por um sistema informatizado que regula os leitos e as consultas do SUS.
y possibilidade de classificao sistematizada do risco dos cidados, permitindo que as pessoas sejam atendidas de acordo
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y atendimento mais eficiente da populao por meio de uma estrutura permanentemente informatizada que possibilita o acesso s informaes, com racionalizao dos servios e dos gastos. A induo para utilizao de novas tecnologias no mbito do SUS , em si, um grande desafio, por uma srie de razes, dentre as quais se destacam: y envolve trs esferas de governo Federao, Estados e municpios responsveis pela gesto compartilhada do SUS. y maior transparncia das aes pblicas.
com protocolo que permite identificar uma escala de paciente mais ou menos grave.
y demanda a conformao de uma rede tecnolgica de sade pblica cujo dimensionamento dever ser, em pouco tempo, uma das maiores do Estado e at mesmo do Pas. y muitos municpios no possuem estrutura tecnolgica adequada (hardware, conectividade, etc.). Em alguns casos, at mesmo os profissionais que devero atuar utilizando os sistemas no possuem habilidades, demandando um esforo prvio de capacitao e introduo informtica.
A implantao da rede nica tecnolgica do SUS, em todo o Estado de Minas Gerais, resultar na construo de uma das maiores redes informatizada de servios pblicos do Estado, abrangendo, aproximadamente, 3.000 unidades de ateno primria sade, alm das clnicas de especialidades, unidades de pronto atendimentos, hospitais e demais unidades pblicas de sade. H que se considerar ainda um outro desafio: no SUS, as trs esferas de governo devem trabalhar de forma compartilhada, com responsabilidades complementares e bem definidas, em constante interao e integrao. Portanto, quando o Estado se prope a implantar um novo modelo de atuao com forte enfoque na informatizao dos servios pblicos de sade, necessrio, acima de
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tudo, garantir que todas as esferas realizem suas aes de forma articulada e cooperativa por meio de pactuaes e de incentivos, at mesmo financeiros. Os Grandes projetos em TI O Sistema de Regulao Estadual apoiado por um software voltado para o aprimoramento das atividades de regulao do SUS/MG. Seu objetivo agilizar a troca de informaes de regulao entre as unidades administrativas e executivas dos servios de sade, visando garantir, acima de tudo, a melhoria no acesso da populao a esses servios, com assistncia qualificada e em tempo oportuno. A base de dados usada no sistema o banco de dados da Programao Pactuada Integrada Assistencial (PPI). Uma nova funcionalidade foi implementada em 2008, voltada para o planejamento e gesto da PPI, com os seguintes objetivos: y promover a eficcia e a eficincia do processo de planejamento e gesto da PPI.
y garantir a transparncia das aes e aumentar a participao dos gestores e das diversas instncias envolvidas. y fortalecer os mecanismos de negociao e controle dos acordos realizados.
Na Informatizao da Rede de Urgncia e Emergncia no SUS, destacam-se dois novos sistemas, cuja implantao iniciou-se no final de 2007 e dever ser estendida at o final de 2010. Um deles um mecanismo informatizado a ser implantado em todos os postos de triagem do Estado e que utiliza o Protocolo de Manchester. A experincia portuguesa com esse protocolo mostra que a informatizao tem permitido a reduo do tempo mdio de classificao, em torno de um minuto, que fornece subsdios ao gestor para avaliao de todos os momentos do fluxo de
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atendimento s urgncias gerando benchmarking na comparao de diversos servios e regies do Pas.
O Sistema Integrado de Gesto da Ateno Sade Pronturio Eletrnico, tratado no captulo IX, outro importante desafio de larga escala que merece destaque como algo inovador que provocar grande impacto na organizao do sistema de sade e nos indicadores que refletem a qualidade de vida da populao.
O sistema informatizado de agendamento de transporte (Captulo X) contribui para garantir que os cidados tenham acesso aos servios de sade, pois a marcao de consultas em centros de referncia e todo o acesso a servios hospitalares, inclusive internao, passam a ser garantidos por um transporte pblico eficiente, cujo agendamento controlado por meio de um sistema informatizado.
VII. Concluso
A melhoria constante do nvel de qualidade dos servios pblicos prestados ao cidado est diretamente relacionada capacidade da administrao pblica de absorver e responder s demandas da sociedade. dessa forma que o Estado garante o alcance dos seus objetivos, gerando solues para a populao.
Para alcanar esses resultados, a SES/MG assume uma postura de inovao na administrao pblica, ao conferir maior elasticidade s suas estruturas e criar um ambiente de aprendizagem organizacional, baseado no planejamento e no aprimorando permanente das estratgias e prticas e das ferramentas de planejamento, monitoramento e avaliao dos resultados.
A SES/MG entende que, mais do que gerar um grande nmero de dados de pouco valor agregado, o Estado precisa dominar a gesto da informao e do conhecimento, para conferir qualidade aos processos decisrios e aos servios prestados populao. E
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nesse sentido que a Secretaria se utiliza das tecnologias de informao para gerar conhecimento e aprendizado e registrar a histria da sade da populao de Minas Gerais.
VIII. Referncias
BRASIL. Constituio Federal (Artigo 39, 7). Disponvel em: <http://www.planalto. gov.br/>. Acesso em: 04 mar. 2009. BRASIL. Emenda Constituio Federal n 19, de 5 de junho de 1998. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/>. Acesso em: 4 mar. 2009. CUNHA JUNIOR, Luiz Arnaldo Pereira da. O governo matricial em Minas Gerais: implantando do Choque de Gesto. In: IX Congresso Internacional Del CLAD sobre la Reforma Del Estado y de la Administracin pblica, Madrid, 2004. Disponvel em: <nfr://www.clad.org.ve/fulltext/0049619.pdf> GUIMARES, Tadeu Barreto; TAVARES DE ALMEIDA, Bernardo. Da estratgia aos Resultados Concretos: A experincia do governo de Minas (2003-2005). Cadernos BDMG, Belo Horizonte: BDMG, n. 12, p. 1-76, abr. 2006. MINAS GERAIS. Constituio do Estado de Minas Gerais (artigos 30, 31, 35 e 115 do ADCT). Disponvel em: <http://www.almg.gov.br/>. Acesso em: 4 mar. 2009. MINAS GERAIS. Decreto do Estado de Minas Gerais n 43.764, de 16 de maro de 2004. Disponvel em: <http://www.almg.gov.br/>. Acesso em: 4 mar. 2009. MINAS GERAIS. Decreto do Estado de Minas Gerais n 44.005, de 8 de abril de 2005. Disponvel em: <http://www.almg.gov.br/>. Acesso em: 4 mar. 2009. MINAS GERAIS. Decreto do Estado de Minas Gerais n 44.099, de 7 de julho de 2005. Disponvel em: <http://www.almg.gov.br/>. Acesso em: 4 mar. 2009. MINAS GERAIS. Decreto do Estado de Minas Gerais n 44.139, de 27 de outubro de 2005. Disponvel em: <http://www.almg.gov.br/>. Acesso em: 4 mar. 2009. MINAS GERAIS. Decreto do Estado de Minas Gerais n 44.308, de 2 de junho de 2006. Disponvel em: <http://www.almg.gov.br/> Acesso em 04 de maro de 2009. MINAS GERAIS. Decreto do Estado de Minas Gerais n 44.503, de 18 de abril de 2007. Disponvel em: <http://www.almg.gov.br/>. Acesso em: 4 mar. 2009. MINAS GERAIS. Decreto do Estado de Minas Gerais n 44.559, de 29 de junho de 2007, disponvel em: <http://www.almg.gov.br/> Acesso em 04 de maro de 2009.
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MINAS GERAIS. Decreto do Estado de Minas Gerais n 44.873, de 14 de agosto de 2008, disponvel em: <http://www.almg.gov.br/>. Acesso em: 4 mar. 2009. MINAS GERAIS. Decreto do Estado de Minas Gerais n 45.015, de 19 de janeiro de 2009. Disponvel em: <http://www.almg.gov.br/> Acesso em 04 de maro de 2009. MINAS GERAIS. Lei Complementar do Estado de Minas Gerais n 71, de 30 de julho de 2003, disponvel em: <http://www.almg.gov.br/>. Acesso em: 4 mar. 2009. MINAS GERAIS. Lei do Estado de Minas Gerais n 14.693, de 30 de julho de 2003. Disponvel em: <http://www.almg.gov.br/>. Acesso em: 4 mar. 2009. MINAS GERAIS. Lei do Estado de Minas Gerais n 15.462, de 13 de janeiro de 2005. Disponvel em: <http://www.almg.gov.br/>. Acesso em: 4 mar. 2009. MINAS GERAIS. Lei do Estado de Minas Gerais n 15.786, de 27 de outubro de 2005. Disponvel em: <http://www.almg.gov.br/>. Acesso em: 4 mar. 2009. MINAS GERAIS. Lei do Estado de Minas Gerais n 15.961, de 30 de dezembro de 2005. Disponvel em: <http://www.almg.gov.br/>. Acesso em: 4 mar. 2009. MINAS GERAIS. Lei do Estado de Minas Gerais n 17.600, de 1 de julho de 2008. Disponvel em: <http://www.almg.gov.br/>. Acesso em: 4 mar. 2009. MINAS GERAIS. Lei do Estado de Minas Gerais n 17.618, de 7 de julho de 2008. Disponvel em: <http://www.almg.gov.br/>. Acesso em: 4 mar. 2009. VILHENA, Renata et al. O Choque de Gesto em Minas Gerais: polticas da gesto pblica. Belo Horizonte: Ed. UFMG, 2006.
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CAPTULO XIII
O CHOQUE DE GESTO NOS HOSPITAIS PBlICOS DE MINAS GERAIS FHEMIG

luis Mrcio Araujo Ramos Cynthia Bernis de Oliveira
I. Introduo
A profcua relao entre pessoas e processos configura grande desafio na gesto hospitalar, em particular nos hospitais pblicos. O setor de sade exige cada vez mais dos gestores hospitalares competncia tcnica e profissionalismo com criatividade na conduo dos processos de gesto. O desafio ainda maior para a Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), que gerencia a maior rede de hospitais pblicos da Amrica do Sul, formada por vinte unidades assistenciais. Um diagnstico realizado em meados de 2004 apontou importantes desafios para a gesto da rede hospitalar do Estado, dentre os quais destacamos os seguintes: y Integrar, de forma efetiva, a Rede FHEMIG ao Sistema nico de Sade (SUS).
y Definir um novo modelo assistencial, com prioridade para procedimentos de maior complexidade com foco na ateno secundria e terciria, tendo como principais referncias a urgncia e a emergncia e a maternidade de alto risco.
y Aprimorar a estrutura fsica das unidades hospitalares, promover a revitalizao tecnolgica, a incorporao de novos
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y Capacitar os recursos humanos e promover a melhoria da organizao social e das condies de trabalho dos servidores. y Recuperar a sustentabilidade econmica da Fundao, com melhor aplicao de recursos e aumento da receita.
instrumentos de gesto e a adequao dos processos de trabalho, com vistas melhoria do atendimento populao.
y Modernizar o sistema de suprimentos visando regularizar o abastecimento de materiais mdico-hospitalares, fator de freqente estrangulamento da capacidade operacional das unidades hospitalares.
II. Estruturao da Rede Hospitalar Gesto por Complexos Assistenciais

Uma das principais estratgias adotadas pela SES/MG para aprimorar a gesto e a assistncia hospitalar foi promover a organizao da rede dos hospitais pblicos gerenciada pela FHEMIG em Complexos Assistenciais, assim definidos: y Urgncia e Emergncia. y Hospitais Gerais. y Sade Mental.
y Hospitais de Especialidades. y Reabilitao e Cuidado ao Idoso (antigos hospitais-colnia de Hansenase). A estrutura proposta estabelece novas relaes entre as unidades, evitando pulverizar aes e otimizando o planejamento das atividades relacionadas assistncia e ao gerenciamento. A estruturao em rede tanto das unidades de um mesmo complexo quanto dos complexos entre si organiza o fluxo da demanda
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y MG Transplantes.
dos usurios, agiliza o atendimento e disponibiliza, de forma mais efetiva, os recursos assistenciais da rede FHEMIG para a populao.
As unidades dos Complexos Assistenciais da Fundao, agrupadas de acordo com o seu perfil e misso, distribuem-se geograficamente na capital e interior do Estado, como mostra a figura abaixo.
Figura 1: Rede de Complexos Assistenciais FHEMIG
III. Gesto Estratgica Ferramentas e Estratgias

A melhoria da qualidade e o aumento da produtividade da rede hospitalar demandam planejamento, com foco na gesto estratgica, confiando na possibilidade de influenciar e impactar positivamente as relaes administrativas e gerenciais. Apostando nessa direo, a FHEMIG adotou vrias estratgias, ferramentas e instrumentos na gesto dos hospitais pblicos de Minas, dentre os quais se destacam:
y Encontros Gerenciais ferramenta de gesto estratgica, incorporada como rotina institucional, que rene sistematicamente
O Choque de Gesto nos Hospitais Pblicos de Minas Gerais FHEMIG
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y Avaliao de Custos iniciativa destinada a consolidar uma cultura de gesto de custos na rede hospitalar, visto que as informaes sobre gastos e investimentos, embora de importncia inquestionvel, no so suficientes para garantir a qualidade dos processos decisrios.
os grupos gestores da administrao central e unidades hospitalares com vistas ao planejamento e avaliao das aes.
y Tecnologia da Informao utilizao de recursos de informtica para suprir a falta de dados e informaes apontada no diagnstico de 2004. Nesse sentido, encontra-se em desenvolvimento um software projetado para tratar as diferenas e peculiaridades de cada unidade hospitalar para proporcionar maior agilidade nos processos de trabalho gerenciais e clnicos. At o momento a FHEMIG investiu cerca de R$ 8 milhes em equipamentos de informtica, rede lgica e ativos de rede, para a implantao de solues tecnolgicas.
y Gesto de Suprimentos a FHEMIG adota, desde 2005, a estratgia de preges eletrnicos e presenciais e atas de registro de preos como instrumento para processos de compras. Garantiu-se assim a regularizao de 90% do abastecimento de insumos, bens e servios, com reduo de custos nas aquisies. Em 2007, foi criado o Almoxarifado Virtual sistema de acompanhamento de estoque que identifica a disponibilidade de insumos passveis de remanejamento entre as unidades e complexos da rede. Os resultados imediatos do uso dessa estratgia foram a melhor adequao do estoque, a diminuio de perdas, o investimento em insumos indisponveis, ou com baixo estoque, e a melhoria na regularidade do abastecimento das unidades. A mudana de paradigma para o setor de compras consolida de forma crescente a conscincia quanto aos processos de custos e o desenvolvimento de uma cultura de otimizao do uso dos recursos pblicos.
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y Estrutura Fsica A estrutura fsica da rede hospitalar encontra-se em franco processo de revitalizao, tendo recebido, nos ltimos quatro anos, o maior aporte de recursos desde a criao da FHEMIG. As obras de revitalizao priorizam a adequao fsica das unidades hospitalares s normas tcnicas e a ampliao da capacidade produtiva, conforme demanda do SUS. A requalificao do espao fsico da rede hospitalar ocorre associada modernizao de equipamentos, com investimentos da ordem de R$ 95 milhes. A atualizao tecnolgica das unidades hospitalares tem recebido diversos equipamentos de moderna tecnologia, como desfibriladores, beros aquecidos, carrinhos de emergncia, aparelhos de Raios-X, oxmetros, eletrocardigrafos, aspiradores de secreo, ventiladores pulmonares, carrinhos de emergncia, monitores multiparmetros, instrumentais cirrgicos, dentre outros. A aquisio de equipamentos tambm contempla mobilirios hospitalares para oferecer maior funcionalidade e conforto aos pacientes e acompanhantes. y Transporte de pacientes a frota de veculos da Fundao foi renovada, com a finalidade de proporcionar maior adequao e conforto aos pacientes, agilizando altas e transferncias.
y Monitoramento e Avaliao a garantia da qualidade da gesto e dos servios est garantida com a instalao de Auditoria Seccional destinada aferio preventiva, regular e por amostragem, da execuo dos contratos e da gesto de estoques da rede, em conformidade com normas e procedimentos estabelecidos pela Auditoria Geral do Estado e pelo Tribunal de Contas, incluindo provas em registros e documentos correspondentes. Sistematizou-se tambm a Auditoria Assistencial, com o objetivo de aferir e induzir qualidade no atendimento, amparando-se em procedimentos, protocolos e instrues de trabalho normatizados e pactuados.
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IV. Gesto da Clnica Sistematizao e Monitoramento

Uma das principais estratgias da FHEMIG para garantir a qualidade da Gesto da Clnica na rede hospitalar tem sido a padronizao de processos e procedimentos, por meio da implantao de Protocolos Clnicos, baseados nos conhecimentos da medicina por evidncias. Tais protocolos so verificados em cada hospital, segundo princpios da prevalncia e complexidade das doenas, diversidade de conduta, custos e impactos na populao. Inicialmente foi eleito um conjunto de aes voltadas ao tratamento e reabilitao, associadas a custos compatveis e bons resultados clnicos. O estudo e a sistematizao dos protocolos so acompanhados por Comisses de Acompanhamento e Avaliao, formadas por profissionais das reas especficas envolvidas. As comisses atuam em observncia aos princpios de interao e participao, respeito vivncia clnica e experincias de outras instituies nacionais e internacionais. Os protocolos elaborados funcionam como indicadores da qualidade e quantidade dos servios, tendo sido implantados 23 protocolos at agosto de 2008. Outros 90 encontram-se em fase final de elaborao.
Os principais resultados obtidos at o momento com essa iniciativa so: reduo do tempo mdio de permanncia dos pacientes com tuberculose, de 32 para 26 dias (Hospital Eduardo de Menezes); reduo da mdia de permanncia dos pacientes vtimas de grandes traumas que necessitam de reabilitao, de 56,4 para 30,9 dias (Hospital Cristiano Machado); reduo da mortalidade por Sepse nas UTIs da Fundao, com o uso racional de antimicrobianos, de 81,3 para 60% (resultados parciais). Cabe ressaltar a importncia do Protocolo de Acolhimento com Classificao de Risco implantado em quatro unidades da
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FHEMIG: Hospital Joo Paulo II, Hospital Joo XXIII, Hospital Jlia Kubitschek e Hospital Alberto Cavalcanti. O modelo escolhido foi o Protocolo de Manchester, cuja meta a unificao das aes dos servios de urgncia na regio central de Belo Horizonte, racionalizando o atendimento de urgncia na porta de entrada das unidades de urgncia da cidade. Outras mudanas importantes na rea assistencial merecem destaque: y Aprimoramento da ateno farmacutica estabelecimento de polticas para uso de medicamentos por meio da padronizao dos protocolos cientficos, em consonncia com as normas da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). A FHEMIG contava com cerca de dois mil itens de medicamentos e afins, reduzidos para pouco mais de 500. Os custos reduziram-se em cerca de R$ 400 mil/ano, sem perda da efetividade no tratamento. A padronizao implantada favorece ainda a alta hospitalar precoce e a preservao de drogas estratgicas no tratamento de infeces.
y Nutrio enteral e parenteral as alteraes dos processos de trabalho promoveram a melhoria do diagnstico precoce de desnutrio e melhor controle dos fluxos de armazenamento, controle e dispensao dos alimentos industrializados. A implantao de protocolos assistenciais para sistemas fechados de nutrio enteral e parenteral iniciada h apenas trs anos apresenta resultados importantes, com destaque para a reduo significativa na indicao da nutrio parenteral nas UTIs, com reduo da incidncia de eventos adversos e conseqente melhora no tempo de recuperao dos pacientes. y Fortalecimento da vigilncia hospitalar normatizao das equipes de controle de infeco hospitalar e monitoramento
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y Fomento ao desenvolvimento cientfico sensibilizao dos funcionrios da FHEMIG para atividades cientficas, disseminando e solidificando a cultura da pesquisa, por meio da capacitao dos servidores para maior autonomia na realizao e implementao de pesquisas aplicadas. Como resultado, o aumento do nmero de pesquisa, com maior significado cientfico e aplicabilidade clnica, com maior incentivo de pesquisas multicntricas em biotecnologia novos medicamentos. A Fundao foi includa, em 2007, na Rede Mineira de Inovao Tecnolgica da Fundao de Amparo a Pesquisa de Minas Gerais (FAPEMIG), abrindo assim espao para captao de novos recursos e estabelecendo fluxo contnuo de financiamento na rea tecnolgica, alm de melhorar a insero institucional no cenrio cientfico nacional.
sistemtico das curvas endmicas das infeces hospitalares, por meio de indicadores validados internacionalmente. A implantao de software para controle de infeco hospitalar (SACIH) foi determinante no acompanhamento e anlise das informaes coletadas, permitindo diagnosticar potencial diminuio das taxas de infeco hospitalar, como a reduo da taxa de pneumonia associada ventilao mecnica nas UTIs adulto.
V. Gesto de Pessoas Formao e Aperfeioamento Profissional

A FHEMIG possui cerca de 14.000 mil servidores. O grande desafio institucional assegurar o compromisso e envolvimento dos profissionais com os processos gerenciais em curso. Para isso, a Fundao investe em processos de aprendizagem, promovendo a gesto do conhecimento com envolvimento efetivo das pessoas,
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mobilizando talentos com capacidade gerencial e operacional. Dessa forma, acredita-se promover equilbrio entre as competncias individuais e a incorporao de tecnologias voltadas ao melhor cumprimento da misso institucional.
O Programa de Residncia Mdica da FHEMIG credenciado pelo MEC responsvel pela formao de 270 mdicos residentes nas mais diversas especialidades, disponibilizando para tal 340 vagas. Tal investimento faz com que a Fundao ocupe lugar de destaque entre as maiores formadoras de mdicos residentes do Pas.
VI. Compromisso com Resultados
A transformao e o fortalecimento do processo de gesto da FHEMIG teve incio em 2004, com a reorganizao dos seus processos de trabalho. Aes administrativas, assistenciais e de gesto foram implantadas em conformidade com as proposies de um modelo pautado na otimizao de recursos, transparncia e resultados. Aps essa organizao inicial implementou-se, em seguida, a contratualizao interna de metas, com o estabelecimento de mecanismos de incentivo e promoo do planejamento integrado e de acompanhamento e avaliao sistmica da gesto. O aprendizado gerado com o monitoramento e a avaliao sistemtica do cumprimento das metas internas possibilitou a pactuao de metas de desempenho com a SES/SEPLAG, firmando assim o Acordo de Resultados, integrante da poltica de um Estado para Resultados proposta pelo governo de Minas Gerais. Os resultados da pactuao de metas de desempenho so importantes para a melhoria da gesto da rede hospitalar, destacando-se dentre eles:
y Fortalecimento interno do processo de gesto institucional, com a consolidao de uma cultura de estabelecimento de metas e avaliao peridica.
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y Adeso dos servidores, em todos os nveis hierrquicos, para uma maior efetividade das aes desenvolvidas. y Criao de mecanismos de avaliao peridica para o pagamento de Gratificao de Incentivo Eficientizao dos Servios (GIEFS). O compromisso com resultados tambm se reflete na integrao da rea de sade de Minas com o SUS. Nesse sentido, promove-se a Contratualizao entre Entes Pblicos, envolvendo o representante legal do servio de sade e o gestor do SUS, pelo qual se estabelecem metas quantitativas e qualitativas para aprimorar a ateno sade, como previsto no Pacto pela Sade, coordenado pelo Ministrio da Sade. Em consonncia com o PDR, a FHEMIG e os gestores municipais, com aval e aprovao da CIB, concluram, em maro 2008, os Termos de Compromisso entre Entes Pblicos (TCEP). Essa contratualizao de importncia fundamental para a Fundao, por constituir um dos instrumentos que, alinhados otimizao dos gastos, contribui de forma substancial para o aumento da sustentabilidade econmico-financeira da instituio. A contratualizao com os gestores municipais de sade assegura o pagamento da produo realizada (no paga na sua integralidade at 2007). Alm da previso dos valores contratados, outros indicadores foram mensurados, com o objetivo de quantificar a qualidade na prestao de servios como tambm reforar os compromissos com formao e capacitao de recursos humanos.
VII. Concluso
O Choque de Gesto em curso na rea da sade no Estado de Minas Gerais promove maior eficcia e eficincia na ao pblica, com inquestionveis melhorias na assistncia prestada populao usuria do SUS/MG.
Em consonncia com esse direcionamento, o atual modelo de gesto da rede FHEMIG hoje passvel de monitoramento.
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A articulao entre planejamento, gesto e assistncia, orientada pelo estabelecimento de estratgias, promove irreversveis alteraes nos processos de trabalho, agregando novos valores cultura institucional. As experincias acumuladas incorporam novo dinamismo s rotinas da FHEMIG. O desabastecimento, acontecido em passado nem to distante, cede lugar realizao de obras de revitalizao na maioria das unidades da Fundao. O aumento dos gastos com medicamentos e materiais mdico-hospitalares no aconteceu na mesma proporo dos atendimentos realizados, em funo dos melhores processos de compras e melhor gesto de insumos aplicados, indicando a tendncia de melhoria da sustentabilidade econmica institucional. Melhorias palpveis concretizam-se com a modernizao tecnolgica e aquisio de equipamentos, substituindo a estagnao em que a rede hospitalar se encontrava at recentemente, inrcia cristalizada por largo perodo. As pessoas passam a agir, gradativamente, de forma mais compromissada com os processos, com a gesto da informao e com a gesto pela qualidade, voltados para a prestao da assistncia em sade.
A estrutura implantada mostra-se ainda, no entanto, verticalizada. Tal constatao merece maiores investimentos em arquiteturas operacionais matriciais, voltadas para o gerenciamento de projetos e a criao de escritrios de negcios. Com tais avanos, a instituio poderia adquirir mais agilidade e conseqente incremento de resultados. Alcanar maior efetividade dos investimentos a serem realizados na gesto da clnica ou na gesto de processos gerenciais e administrativos o desafio que se coloca. Assim, consolida-se o processo do planejamento em curso, com a maximizao da efetividade das aes institucionais no mbito da assistncia e da gesto. A qualidade dos benefcios oferecidos aos usurios do SUS/MG ser o indicador maior do compromisso da FHEMIG com a sua misso.
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Quadro 1 Complexos Assistenciais da FHEMIG

MUnICPIO De LOCALIZAO DA UnIDADe HOsPITALAr belo Horizonte belo Horizonte belo Horizonte sabar belo Horizonte belo Horizonte referncia ao atendimento gestante, com foco na gravidez de alto risco e cuidado integral ao recm-nascido, especialmente no atendimento ao neonato crtico. referncia para as doenas infecto-contagiosas Hospital Geral, referenciado oncologia. referncia em clinica mdica, doenas do pulmo e cirurgia torcica. referncia clnica das micro e macro regies do estado de Minas Gerais, onde se localizam belo Horizonte belo Horizonte belo Horizonte Patos de Minas juiz de Fora barbacena belo Horizonte barbacena belo Horizonte belo Horizonte belo Horizonte constituem-se como centros de formao e ateno em psiquiatria para adultos, crianas e adolescentes e referncia na assistncia s toxicomanias. UnIDADes QUe COMPeM O COMPLeXO
COMPLeXO AssIsTenCIAL
complexo de urgncia e emergncia
complexo de especialidades
Hospital joo XXiii Hospital ortopdico Galba veloso Hospital Maria amlia lins Hospital cristiano Machado Hospital infantil joo Paulo ii Maternidade odete valadares
complexo de Hospitais Gerais
Hospital eduardo de Menezes Hospital alberto cavalcanti Hospital julia Kubitschek Hospital regional antnio dias Hospital regional dr. joo Penido Hospital regional de barbacena Hospital Galba veloso centro Hospitalar Psiquitrico de barbacena instituto raul soares centro Psquico da infncia e adolescncia centro Mineiro de toxicomania
complexo de sade Mental
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LInHAs De CUIDADO referncia ao grande trauma, emergncias clnicas e ateno a traumato-ortopedia, neurologia e neurocirurgia de alta complexidade, adulto e peditrica.
complexo de reabilitao e cuidado ao idoso
casa de sade santa isabel casa de sade so Francisco de assis casa de sade santa F casa de sade Padre damio
betim bambu trs coraes ub
complexo MG transplantes
MG transplantes
belo Horizonte
composto por antigos hospitais-colnia responsveis pelos atendimentos aos portadores de Hansenase. congrega nova misso, junto ao sus, de atendimento aos pacientes idosos e outros pacientes com indicao reabilitao fsica, cumprindo assim sua formao profissional de linha de cuidado. coordena as atividades de transplantes no mbito do estado de Minas Gerais.
VIII. Referncias
COUTO, R. C.; PEDROSA, T. M. G. Hospital: Acreditao e Gesto em Sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. NETO, G. V.; MALIK, A. M. Tendncias na assistncia hospitalar. Cincia & Sade Coletiva, v. 2, n. 4, 2007. NOGUEIRA, L. C. L. Gerenciando pela Qualidade Total na Sade. Belo Horizonte: EDG, 1999. QUINTO NETO, A.; BITTAR, O. J. N. V. Hospitais: Administrao da Qualidade e Acreditao de Organizaes complexas. Porto Alegre: DaCasa, 2004.
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CAPTULO XIV
A PRODUO DE MEDICAMENTOS EM MINAS GERAIS FUNED

Carlos Alberto Pereira Gomes
I. Introduo
A Fundao Ezequiel Dias (Funed) foi fundada em 1907, h mais de cem anos, pela ousadia de grandes brasileiros como o cientista Oswaldo Cruz e o mdico Ezequiel Dias. Inicialmente, a Funed funcionava como uma filial em Minas Gerais do Instituto Manguinhos hoje, Fundao Oswaldo Cruz, do Rio de Janeiro. Esse sculo de vida foi marcado por vrias transformaes e nos ltimos cinco anos a Fundao Ezequiel Dias passou de centro de pesquisa e fbrica de medicamentos de pequeno porte para uma das instituies mais importantes do Brasil, com aes voltadas para a proteo e promoo da sade pblica.
As estratgias e direcionamentos que o governo dissemina j em 2003 apontam para uma nova cultura, hoje j bastante incorporada nas organizaes do Estado: a de pensar e trabalhar a mquina pblica de maneira diferente, com foco na promoo do desenvolvimento mediante a reverso de quadros de dficits oramentrios, na reorganizao e modernizao do aparato institucional do Estado e na busca e implementao de novos modelos de gesto.
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A Fundao Ezequiel Dias, alinhada com as novas estratgias, realizou um diagnstico situacional da Fundao, revendo sua viso e misso, em consonncia com aquelas estratgias. Foi o primeiro passo para a construo de uma nova cultura na organizao.
Em 2003, a Funed realizou o seu Planejamento Estratgico para o quadrinio 2003-2006 (Planejamento de Primeira Gerao da Funed), com metas audaciosas, objetivas e calculadas. O planejamento j contemplava, na sua essncia, algumas das Opes Estratgicas e dos Objetivos Prioritrios estabelecidos no PMDI e das metas acordadas pela SES/MG), tais como o foco na melhoria e ampliao dos servios pblicos de sade, o cuidado com o meio ambiente permeando a atuao do governo, o fomento inovador ao desenvolvimento econmico e o Choque de Gesto. Cada unidade administrativa da Funed passou a ter metas especficas e indicadores de desempenho aferidos trimestralmente, visando ao acompanhamento e alcance das diretrizes institucionais cujo foco o atendimento s demandas do SUS. Todas as metas e medidas corporativas contemplavam, inicialmente, trs eixos direcionadores: custos, pessoas e receita. Ou seja, visavam gastar menos com a mquina e mais com as pessoas. Fazia-se necessrio e urgente aumentar a produtividade, buscar maior eficincia e a proporcionar melhores servios aos clientes. A institucionalizao do Comit de Custos na Funed foi, alm do aprendizado metodolgico e bero de novos talentos, a reafirmao da cultura de gastar o recurso pblico com responsabilidade e critrio. O primeiro Comit foi responsvel pela conteno de despesas na ordem de R$5 milhes, j em 2003.
A constante renovao do conhecimento cientfico, a ampliao e modernizao das unidades fabris, a atuao rpida e precisa
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no diagnstico de doenas e no monitoramento de produtos de sade consumidos pela populao integram o conjunto de diretrizes e aes propostas pela Funed, que esto alinhadas com a Poltica Estadual de Sade.
De 2002 a 2007, o governo do Estado aumentou consideravelmente o investimento de recursos estaduais em sade, permitindo Funed triplicar a produo de medicamentos. Com os recursos, a Funed adequou diversas de suas reas s normas regulatrias e construiu duas novas plantas produtivas: a Unidade II que abriga a produo de medicamentos slidos por compresso direta e a Unidade III, que produz especiais, como a Talidomida e medicamentos anti-retrovirais (para HIV). As novas fbricas, somadas melhoria da eficincia da gesto, com estabelecimento de metas estratgicas e operacionais, implementao de manuteno preventiva, capacitao de funcionrios, otimizao do processo produtivo com reduo de perdas, melhoria no processo de aquisio de matria-prima, implementao de programas de qualidade, propiciaram Funed alcanar a marca recorde de um bilho de unidades farmacuticas produzidas por ano e ainda superar as expectativas.
A economia gerada com a produo prpria dos medicamentos pela Funed permitiu ao governo do Estado investir em produtos farmacuticos inovadores, como o medicamento metiformina, usado para casos de diabetes, de uso continuado. Esse produto foi desenvolvido na Funed e j est em fase de testes, aguardando aprovao da Anvisa para que possa dar incio produo. Com a incorporao desse medicamento na linha de produo, o Estado poder aumentar a oferta em quase duas vezes para o paciente. A rea de Desenvolvimento Farmacotcnico tambm intensificou seus trabalhos. Construda em 2003, com espao fsico de 350 m2
A Produo de Medicamentos em Minas Gerais FUNED
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e com profissionais experientes no desenvolvimento de novas formulaes de medicamentos, hoje conta com um parque tecnolgico bem equipado e que no tem poupado esforos para acompanhar a evoluo constante do exigente mercado farmacutico.
Na rea laboratorial, a Diretoria do Instituto Octvio Magalhes (DIOM), que integra a Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica, tornou-se, segundo a ltima avaliao da Anvisa, o melhor Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen do Brasil) como mostra a Grfico 1. Com suas atividades voltadas ao trabalho de preveno e controle de doenas e promoo da sade, a DIOM atende s demandas dos sistemas de vigilncia sanitria, epidemiolgica e ambiental.
Grfico 1: Desempenho dos Laboratrios Centrais de Sade Pblica, pela avaliao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)
Fonte: http://www.Anvisa.gov.br/reblas/lacens/index.htm.
Desde 2003, a Funed vem investindo na modernizao e ampliao dos laboratrios visando a implantao de um sistema de gesto da qualidade, especfico para laboratrios, com base na norma ISO IEC 17.025. Nesse sentido, foram oferecidas capacitaes e qualificaes do corpo tcnico e gerencial, foi disseminada a cultura da qualidade e a busca pela excelncia entre os seus colaboradores. Tais iniciativas proporcionaram benefcios objetivos para maior eficincia de seus laboratrios.
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Hoje, o Instituto Octvio Magalhes possui 57 ensaios analticos habilitados na Rede Brasileira de Laboratrios Analticos de Sade (REBLAS), da Anvisa. Alm disso, considerado pelo Ministrio da Sade como laboratrio modelo entre os Laboratrios Centrais de Sade Pblica do Pas. Recebe visitas de profissionais tcnicos de vrios Estados que vm conhecer seu sistema de qualidade. Sua ltima conquista foi o Prmio Banas Excelncia em Metrologia, categoria Ouro, em 2007, demonstrao definitiva do reconhecimento nacional da qualidade dos servios que presta.
Em curto perodo, o Instituto Octvio Magalhes da Funed obteve muitas conquistas e melhorias na qualidade dos servios por ele oferecidos. No entanto, maiores ainda so os desafios que se apresentam, dentre os quais se destacam: a solicitao de acreditao de laboratrios na ONA e no Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial (Inmetro); a pr-qualificao do laboratrio de anlises de medicamentos na OMS. Dentre os desafios, o maior manuteno do sistema da qualidade voltado para a busca incessante pela melhoria contnua no atendimento das demandas do SUS. A Funed tem participao ativa nos avanos que o Estado vem obtendo na sade pblica. O trabalho realizado pelo Servio de Doenas Parasitrias da Funed, em parceria com a Gerncia Tcnica de Leishmaniose / Coordenao de Zoonoses, da SES/MG, rendeu ao governo de Minas Gerais o Prmio Experincia Bem-Sucedida, com o ttulo Integrao da rede pblica e privada como proposta de organizao do diagnstico sorolgico para leishmaniose visceral canina em Minas Gerais. O prmio foi concedido pelo Ministrio da Sade durante a 6 Mostra Nacional de Experincias BemSucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas (Expoepi), realizada em 2007, em Braslia (DF).
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Na rea de Pesquisa e Desenvolvimento, a Funed hoje trabalha com a premissa de que no basta apenas gerar e disseminar conhecimento; preciso transform-lo em tecnologia e em produto de inovao para a sade. Por isso, a Fundao investe nos estudos cientficos relevantes, que geram benefcios para Minas Gerais e sua populao, agregando e aplicando o conhecimento.
Em seu segundo ciclo de planejamento (PMDI-2007-2023), o governo do Estado, no que se refere s estratgias de Investimentos e Negcios, afirma que sero feitas algumas apostas estratgicas em setores de Economia do Conhecimento atravs da atrao de empresas de alta intensidade tecnolgica. Dentre elas biotecnologia, microeletrnica, softwares e farmoqumica.
A expertise da Funed na biotecnologia, com anos de experincia na produo de imunobiolgicos, permitir instituio romper mais uma fronteira do conhecimento e atingir um novo limiar tecnolgico: a Fundao se prepara para produzir, em breve, medicamentos a partir da tecnologia de DNA recombinante, at ento pouco explorada no Pas. Para comear a produzir esses medicamentos nas suas instalaes, em Belo Horizonte, a Funed est transferindo tecnologia do Internacional Centre for Genetic Engineering and Biotechnology (ICGEB), da Itlia. Este um exemplo de parceria pblico-privada a favor da ampliao e da melhoria dos servios pblicos, iniciativa esta que tem sido clara e fortemente incentivada pelo governo do Estado.
O projeto, que prev a construo de uma planta farmacutica com cerca de 3.800 m2, onde sero instalados os laboratrios de produo de biofrmacos, soros hiperimunes e o Desenvolvimento Biotecnolgico, encontra-se em fase de implementao. Com o incio de operao da nova unidade, a Funed pretende suprir as necessidades do Estado nos campos da sade, economia e social, gerando excedentes de produo para comercializao em outros Estados e atraindo negcios para o territrio mineiro.
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Destaca-se tambm na rea de Pesquisa e Desenvolvimento da Funed uma investigao sobre o uso da utilizao da nanotecnologia cincia de sistemas em escala muito pequena (namomtrica) nos produtos, como os transportadores de drogas que atuam exatamente onde necessrio no organismo.
Sempre na busca da melhoria dos servios, tendo o carter inovador como propulsor, a Fundao Ezequiel Dias j se prepara para o futuro. De maneira a consolidar todas as prticas de gesto e integr-las efetivamente, a Funed realizou o Planejamento de Cenrios da Funed sintonizado com o PMDI, alinhado s diretrizes governamentais e s polticas do SUS. Denominado Funed 10, o planejamento constituiu-se como um marco no que diz respeito forma de pensar sobre a instituio, levando o conhecimento tcnico e gerencial para nveis estratgicos. O projeto criou cinco cenrios alternativos para o ano de 2010 e desenhou o Mapa Estratgico (ME), que tem como viso futura a transformao da Funed em uma das melhores organizaes para se trabalhar em Minas Gerais. Os cenrios que serviram de base para o planejamento consistem em incertezas reais que deveriam ser reconhecidas, identificadas e compreendidas, a fim de possibilitar o levantamento de alternativas de trabalho em meio a diferentes perspectivas, com vistas a facilitar a atuao institucional. Essa metodologia foi, por sua vez, incorporada ao desdobramento das metas da Funed para o ano de 2007, qualificando a ferramenta de gesto, por meio, especialmente, da adoo de diferentes estratgias para cada contexto organizacional e situacional. Em sua primeira reviso, em 2008, o ME da Funed pode ser visto na Figura 1.
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Figura 1: Mapa Estratgico da Funed 2010
A Funed segue sua trajetria, abrindo novos caminhos, sempre com carter inovador, preparando-se para o futuro. Mas sem perder seu norte que a melhoria da sade pblica, garantindo a qualidade e a ampliao dos produtos e servios oferecidos.
Toda sua nova cadeia de valores est alinhada s diretrizes do Estado para Resultados e na crena de que Minas Gerais ser, certamente, o melhor Estado para se viver e a Funed, o melhor lugar para se trabalhar.
II. Referncias
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Planejamento e Gesto. plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado PMDI. Belo Horizonte: SEPLAG, 2007. 49 p.
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FUNED 10 planejamento de Cenrios da Fundao Ezequiel Dias 2003-2010. Belo Horizonte: Fundao Ezequiel Dias, 2006. 38p. ABNT. Requisitos Gerais para Competncia de Laboratrios de Ensaio e Calibrao. ABNT NBR ISO/IEC 1.7025, 2005. INMETRO. Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial. Disponvel em: <http://www.inmetro.gov.br>. Acesso em: 25 mar. 2008. RELATRIO SITUACIONAL DOS LACEN 2005. Pesquisa elaborada pela Gerncia Geral de Laboratrios de Saude Pblica CGLAS. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br>. 2006.
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CAPTULO XV
HEMOMINAS
Anna Brbara de Freitas Carneiro Proietti Cludio Medeiros jnia Guimares Mouro Cioffi Kelly Nogueira Guerra Rita Fontanez
I. Introduo
O Plano Nacional de Sangue e Hemoderivados (PLANASHE) foi institudo em 1980, tendo como objetivo prover cobertura hemoterpica em todo o territrio brasileiro, por meio de doaes voluntrias, procedimentos tcnicos padronizados, qualificao de recursos humanos e interiorizao da rede de servios hemoterpicos pblicos, constituindo a Hemorrede.
Esse objetivo foi ratificado pela diretriz do PLANASHE, publicada em 1988, que considerou como essencial a integrao das trs esferas governamentais federal, estadual e municipal para a expanso da hemoterapia, com a esfera pblica assumindo um papel estratgico na operacionalizao do programa. O atendimento s diretrizes do PLANASHE foi reforado com a criao do Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais (Hemocentro/MG), em 30 de junho de 1982, por meio de um convnio firmado entre o Ministrio da Sade e o governo do Estado de Minas Gerais, por intermdio da SES/MG, da FHEMIG e da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
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Em 1985, foi criado o Centro de Hematologia e Hemoterapia, vinculado administrativamente FHEMIG. Em dezembro de 1989, o rgo foi desvinculado da FHEMIG e ganhou o nome de Fundao Hemominas.
A Fundao Hemominas tem sido, desde ento, a entidade responsvel pela hemoterapia e hematologia pblicas no Estado de Minas Gerais. Integrada ao Sistema nico de Sade (SUS), a Hemominas responde por 92% da cobertura hemoterpica do Estado, atendendo atualmente 516 unidades de sade, entre hospitais e clnicas. A atuao da Fundao abrange diversas atividades, dentre as quais se destacam:
y Doadores conscientizao e captao de doadores de sangue; triagem clnica para doadores; coleta do sangue; intermediao entre doadores e receptores, por meio da oferta de hemocomponentes de qualidade aos hospitais/clnicas contratantes; encaminhamento do doador inapto para servios de referncia do SUS; e coleta de amostra sangnea para cadastro no Registro Nacional de Doadores de Medula ssea (Redome), sendo a instituio que mais registrou doadores no Brasil. y Anlises Clnicas realizao de testes laboratoriais imunohematolgicos e sorolgicos no sangue coletado; provas laboratoriais pr-tranfusionais; hemovigilncia (monitoramento de reaes adversas decorrentes do ato transfusional); e armazenamento e distribuio dos hemocomponentes.
y Pacientes tratamento e acompanhamento de pacientes portadores de coagulopatias hereditrias e hemoglobinopatias, prestando servios especializados de hematologia, infectologia, ortopedia, fisioterapia, odontologia, apoio psicossocial e pedaggico; orientao no diagnstico e na teraputica das intercorrncias hemoterpicas de pacientes clnicos e cirrgicos.
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II. A Estruturao da Fundao Hemominas

A estrutura organizacional da Hemominas, at 1998, era composta de uma presidncia e quatro diretorias: Diretoria TcnicoCientfica (TEC), Diretoria de Planejamento e Coordenao (PLA), Diretoria de Atuao Regional (ATR) e Diretoria AdministrativoFinanceira (ADM). A TEC era responsvel pelo Hemocentro Coordenador, localizado em Belo Horizonte, com uma estrutura de divises e servios que coordenavam as atividades tcnicas deste hemocentro e estabelecia diretrizes para o Estado.
A ATR tinha a responsabilidade de executar a interiorizao e coordenar as unidades regionais, seguindo as diretrizes e determinaes tcnicas estabelecidas pelo Hemocentro Coordenador.
As duas outras diretorias davam suporte e orientaes a todas as unidades, sendo executoras das atividades de planejamento e controle, principalmente no Hemocentro Coordenador, exercendo, contudo, aes de forma incipiente nas demais unidades. Essa estrutura foi estabelecida desde a transformao do Centro de Hematologia e Hemoterapia em Fundao Pblica de Direito Pblico, em 1989. Essa estrutura baseou-se no modelo do Hemocentro de Pernambuco (Hemope) e no incio foi essencial para garantir a expanso de servios e o atendimento a uma grande parcela da populao de Minas Gerais. Entretanto, o crescimento da Hemominas evidenciou algumas dificuldades que comearam a interferir diretamente nos seus resultados. A estrutura organizacional era hierarquizada, com tarefas das diretorias e dos demais setores definidos em normas. As unidades eram obrigadas a seguir as determinaes do Hemocentro Coordenador, o que gerava apatia e pouca participao no planejamento da organizao. Havia um distanciamento tcnico
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entre as unidades do interior e a da capital, com conseqente falta de entrosamento, apesar da busca constante da padronizao dos procedimentos.
Um dos motivos do distanciamento era a falta de agilidade nas informaes operacionais e tcnicas que sempre acabavam sendo implantadas primeiro em Belo Horizonte e, meses depois, transmitidas para as unidades regionais. As diretorias se reuniam pouco e como a diretoria de Atuao Regional era mais ligada s unidades do interior, os manuais, formulrios e procedimentos padronizados pelo Hemocentro Coordenador no eram incorporados pelas unidades descentralizadas. Alm disso, existiam formulrios e diretrizes produzidos apenas para as unidades regionais. As reunies que aconteciam com os coordenadores das unidades regionais, com exceo de Belo Horizonte, no contavam com a presena das outras diretorias alm da ATR. A partir de 1999, a estrutura organizacional de Hemominas mudou. A cobertura transfusional atendia a 70% da demanda do Estado, mas a ampliao de atendimento hemoterpico no era possvel porque a receita no cobria todas as despesas, j que os valores pagos pelo SUS ficaram defasados em conseqncia do aumento dos valores dos insumos.
Esse perodo coincidiu com um momento em que o governo do Estado, devido crise fiscal, estabeleceu como meta para todas as entidades, a reduo de 20% dos cargos de recrutamento amplo, alm da reduo de gastos. Para atender determinao do governo estadual e promover a racionalizao de custos a fim de garantir a sobrevivncia da organizao, a Fundao Hemominas extinguiu a Diretoria de Atuao Regional, vinculando todas as unidades diretamente Diretoria Tcnico-Cientfica, contando tambm com suporte das demais diretorias. Inicialmente, a mudana foi apenas na transferncia de responsabilidades da diretoria extinta para a diretoria Tcnico-Cientfica,
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sendo definitivamente consolidada aps reunies semanais entre toda a direo da Hemominas e a Presidncia, alm de reunies peridicas com os coordenadores de todas as unidades. Nas reunies com os coordenadores foi detectada a necessidade de maior autonomia gerencial para as unidades e, ao mesmo tempo, necessidade de maior coordenao e controle por parte da direo da Fundao, surgindo, ento, a proposta de um novo modelo de estrutura organizacional. A nova arquitetura organizacional funcionou de maneira informal de julho de 1999 at 2003, quando a estrutura foi oficialmente modificada, sendo criado o Hemocentro de Belo Horizonte. A funo de coordenar a rede de unidades passou Direo Superior, qual se vincula hierarquicamente Diretoria Tcnico-Cientfica, havendo ainda uma hierarquia tcnica em relao s demais diretorias nos assuntos pertinentes s reas temticas especficas.
A Presidncia e as Diretorias se renem semanalmente para anlise e discusso de assuntos estratgicos para a Fundao, que se desdobram em reunies das diretorias com suas divises e setores. Nessas reunies so estabelecidas tambm as normas e rotinas a serem disseminadas para todas as unidades.
A estrutura consta de uma Administrao Central, composta pela Presidncia e suas assessorias, as trs diretorias com suas divises e seus setores, com as atribuies de coordenao e regulao das atividades executadas nas unidades. As unidades da Fundao, incluindo o Hemocentro localizado em Belo Horizonte, seguem as diretrizes estabelecidas por esta Administrao Central, mas passaram a ter maior autonomia nas decises em sua rea de abrangncia. O Hemocentro de Belo Horizonte continuou sendo uma unidade de referncia para as demais, devido alta complexidade de suas aes e excelncia alcanada.
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III. A Busca pela Excelncia

Unir o conceito prtica. Esse o grande desafio das instituies contemporneas. A busca pela melhoria contnua do modelo de gesto estratgica, de programas de qualidade e a espiral da mudana cultural organizacional continuam perseguindo a conquista do desafio de aprimoramento: acompanhar os resultados alcanados pela organizao e suas unidades, de forma a transformar a prtica de cada uma das aes individuais e coletivas executadas nos processos organizacionais em padres de excelncia, reconhecidos pelos cidados, razo primeira da administrao pblica.
Em 2003 foi institudo na Fundao Hemominas um frum anual da Hemorrede mineira para o planejamento estratgico. Nos encontros do frum se renem a Direo Superior da Fundao, as assessorias e divises e os coordenadores das unidades regionais, que promovem uma anlise crtica do cenrio ambiente interno (fraquezas e fortalezas) e externo (ameaas e oportunidades) e das diretrizes do governo do Estado, definindo-se, ao fim, os objetivos e as metas estratgicas para o perodo. Ao final de cada ano, acontece uma reunio para avaliao dos resultados, com todos os participantes do frum, abrindo assim o caminho para o alinhamento estratgico do ano seguinte. Essa prtica provocou mudanas no comportamento dos gestores locais, criando um ambiente favorvel cultura de resultados. Destacamos ainda que tal prtica proporcionou Fundao Hemominas compreender melhor e aderir ao sistema do Acordo de Resultados proposto pelo governo estadual, no mbito do Choque de Gesto. A partir do ano 2000, a Anvisa e o Ministrio da Sade instituram uma srie de diretrizes denominadas de Meta Mobilizadora, com o tema Sangue com garantia de qualidade em todo o seu processo at 2003. Essas diretrizes se constituram em um cronograma para implementao do Programa Nacional de Acreditao de Servios de Hemoterapia. O objetivo, segundo o
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Ministrio da Sade, foi implementar um modelo de avaliao e certificao da qualidade de servios de hemoterapia baseado em padres nacionais previamente definidos, com vistas a estimular o desenvolvimento de uma cultura de melhoria da qualidade e de segurana, do doador ao receptor. A partir das Metas Mobilizadoras do Ministrio da Sade, a Fundao iniciou nova fase no seu programa da qualidade, realizando oficinas coordenadas pelo Ministrio, abordando os temas Planejamento Estratgico, Indicadores de Desempenho e Autoavaliao da Gesto com base nos critrios de excelncia do Programa da Qualidade do Servio Pblico (PQSP).
Juntamente com essas aes, iniciou-se o processo de preparao da Fundao para a Acreditao. Nesse perodo, a Fundao consolidou de vez seu compromisso com a excelncia criando o Programa da Qualidade da Fundao Hemominas, formado por consultores internos, servidores e lideranas. programa da Qualidade da Fundao Hemominas (pQFH) O PQFH foi baseado nos sete critrios de excelncia e do PQSF e no Sistema Tcnico Normativo de Garantia da Qualidade propagado pela ONA, responsvel pelo sistema de avaliao e certificao da qualidade de servios de sade, em todas as 22 unidades da Hemominas e na Administrao Central.
O desafio constituiu-se na formulao de um programa que pudesse ser compreendido e aceito pela rede Hemominas no como mais um programa de mudanas, entendido muitas vezes como um modismo organizacional, mas como uma via de acesso alternativa para profissionalizao da gesto pblica, simplificao de rotinas e procedimentos e, principalmente, para garantir ainda mais a satisfao dos usurios dos servios, ou seja, o doador de sangue, o paciente e as Instituies Hospitalares conveniadas.
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Os objetivos do PQFH so os seguintes: y Fomentar o desenvolvimento do modelo de Administrao Pblica Gerencial em todas as unidades que integram a rede Hemominas. Objetivos Gerais:
y Orientar as aes de melhoria e garantia da qualidade dos produtos e servios na rede Hemominas.
y Orientar o processo de implantao das Normas Tcnicas do Sistema Brasileiro de Acreditao para as organizaes prestadoras de servios hemoterpicos. y Promover a melhoria das prticas de gerenciamento adotadas nas Unidades da Fundao Hemominas (UFH). y Implantar sistema de garantia da qualidade dos produtos e servios, por meio dos processos de Certificao/Acreditao. Objetivos Especficos:
y Desenvolver a cultura da medio de desempenho, do foco no cliente-cidado e dos resultados gerenciais. y Promover o desenvolvimento profissional e humano dos servidores.
Os princpios adotados no processo de implantao do PQFH seguem as seguintes diretrizes: y Garantia dos meios necessrios para o avano dos processos de melhoria da gesto e implantao dos sistemas de garantia da qualidade. y Gerao contnua de informaes vlidas e teis. y Educao Continuada. y Foco no Cidado e nos resultados.
y Reconhecimento e premiao das UFHs que se destacarem no desenvolvimento do modelo de gesto.

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O PQFH est subordinado a um complexo de variveis nem sempre identificveis a priori. No obstante, h fatores crticos de identificao imediata que no podero ser desconsiderados na trajetria do projeto de mudanas e que precisam de monitorao e efetiva realizao e que so: Diretriz Estratgica Institucional, Educao e Desenvolvimento, Recursos, Continuidade e Valorizao das pessoas. Para cada um desses fatores, a Hemominas estipulou um plano de ao. Um aspecto de extrema eficcia foram trs prticas de gesto que, j incorporadas rotina da Fundao, deram grande contribuio nos resultados: Planejamento Estratgico Corporativo, Curso de Formao de Gestores e Padres de Atendimento ao Cidado.
O Planejamento Estratgico Corporativo avalia anualmente a identidade estratgica da instituio, definida na Viso de Futuro, na Misso e nos Valores da entidade. Ser reconhecida, nacional e internacionalmente, como organizao pblica de excelncia em hematologia e hemoterapia. Atuar em hematologia e hemoterapia com excelncia e responsabilidade social. Valores Somos comprometidos com a melhoria contnua. Nossa conduta orientada pela tica. Agimos com responsabilidade social. Misso Viso de Futuro Hemominas 2010
Por todas as evolues por que a Fundao tem passado, pode-se afirmar que, embora em todos esses anos de atividades o PGFH
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Respeitamos e valorizamos o ser humano.
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tenha apresentado resultados satisfatrios, o caminho da excelncia na gesto pblica longo e desafiador. E que, a cada dia, o clientecidado torna-se mais consciente de suas necessidades, exigindo a consolidao da gesto pblica eficaz.
Atualmente, 90% das 22 unidades regionais e uma Administrao Central da Fundao Hemominas j esto alinhadas com esse propsito. Algumas importantes conquistas foram alcanadas: y Hemocentro de Belo Horizonte (Ambulatrio): 1 Lugar no Prmio Internacional (Reino Unido) com o Projeto de Educao Profissional dos pacientes portadores de Hemofilia (US $15,000); 2004. Reconhecimento Nvel 2 de Gesto do Programa de Qualidade do Servio Pblico, ciclo 2002. Prmio Bronze 2003 no Prmio Nacional da Gesto Pblica Governo Federal. Prmio Prata 2005 no Programa Mineiro da Qualidade e Produtividade. Prmio Bronze 2005 no Prmio Nacional da Gesto Pblica Governo Federal. y Hemocentro de Juiz de Fora: Prmio Bronze 2003 no Programa Juiz de Fora de Qualidade e Produtividade. Prmio Prata 2004 no Programa Juiz de Fora de Qualidade e Produtividade. Prmio Ouro em 2005 no Programa Juiz de Fora de Qualidade e Produtividade. y Hemocentro de Montes Claros: Reconhecimento Nvel 2 de Gesto do Programa Nacional
y Hemocentro de Governador Valadares:
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da Gesto Pblica Gespblica. Ministrio do Planejamento, Ciclo 2004. y Hemocentro de Uberlndia: Reconhecimento Nvel 3 de Gesto do Programa Nacional da Gesto Pblica Gespblica. Ministrio do Planejamento, Ciclo 2004. Reconhecimento Nvel 2 de Gesto do Programa Nacional da Gesto Pblica Gespblica. Ministrio do Planejamento, Ciclo 2006. Reconhecimento Nvel 1 de Gesto do Programa Nacional da Gesto Pblica Gespblica. Ministrio do Planejamento, Ciclo 2006. Reconhecimento Nvel 1 de Gesto do Programa Nacional da Gesto Pblica Gespblica. Ministrio do Planejamento, Ciclo 2006. Reconhecimento Nvel 2 de Gesto do Programa Nacional da Gesto Pblica Gespblica. Ministrio do Planejamento, Ciclo 2006. Reconhecimento Nvel 2 de Gesto do Programa Nacional da Gesto Pblica Gespblica. Ministrio do Planejamento, Ciclo 2006. Reconhecimento Nvel 2 de Gesto do Programa NaHemominas
y Ncleo Regional de Manhuau:
y Ncleo Regional de Ponte Nova:
y Ncleo Regional de Passos:
y Hemocentro Regional de Uberaba:
y Ncleo Regional de Divinpolis:
y Ncleo Regional de Patos de Minas:
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cional da Gesto Pblica Gespblica. Ministrio do Planejamento, Ciclo 2006. y Ncleo Regional de So Joo Del Rei: Reconhecimento Nvel 1 de Gesto do Programa Nacional da Gesto Pblica Gespblica. Ministrio do Planejamento, Ciclo 2006.
O fato de a Fundao Hemominas ser reconhecida pelo Programa Nacional da Gesto Pblica repercutiu positivamente em sua rea de atuao. A Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, em sua edio de Maro/Abril de 2008, escreveu em editorial que a Fundao Hemominas, com a implantao da auto-avaliao de 250 pontos do Gespblica em suas unidades do interior, merece destaque. Segundo Joo Carlos Saraiva, Diretor de Comunicao da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, a Fundao Hemominas tem uma tradio de qualidade no seu servio e, atualmente, encontra-se dentro de um contexto estadual de Choque de Gesto, ao qual no foi difcil se adaptar. Em outubro de 2005, aps trs anos de implantao, a Fundao Hemominas iniciou a segunda grande etapa do PQFH, o Processo de Acreditao de Unidades Hemoterpicas. A disseminao do Planejamento Estratgico 2005/2006 pela Direo Superior, precedeu a criao do Curso de Formao de Gestores da Hemominas e a implantao do Padro de Atendimento aos Cidados. Essas trs iniciativas so marcos definitivos na trajetria da gesto na Fundao Hemominas.
O Comit Gestor do PQFH foi extinto e criado o Comit de Acreditao com a finalidade da realizao do Diagnstico de Acreditao. O Diagnstico compreende quatro frentes de trabalho em que a Fundao Hemominas dever atuar prioritariamente: mapeamento e padronizao dos processos da instituio, gesto de infra-estrutura, adequao quantitativa e qualitativa de recursos humanos e gesto da manuteno de equipamentos.
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IV. O Plano Diretor Estadual do Sangue e Hemoderivados

A Hemominas possui quatro instrumentos de gesto alinhados entre si: Plano Diretor, Contrato de Gesto, Acordo de Resultados e Planejamento Estratgico.
O PDR e a PPI constituem os pilares que garantem a implementao da Poltica de Sade em Minas Gerais, pois estabelecem referencial e base geogrfica/populacional para o dimensionamento e a estimativa das demandas, bem como as necessidades dos servios de sade, inclusive para a alocao de recursos. A definio de redes assistenciais com prioridades, a garantia de referncias hospitalares, o acesso para nveis de maior complexidade, a equidade, a racionalidade, a otimizao dos servios foram as diretrizes bsicas do PDR 2003/2006 e subsidiaram a elaborao da PPI. O primeiro Plano Diretor Estadual do Sangue e Hemoderivados foi elaborado para o perodo 2004/2007 e passou por uma reviso em 2006. A segunda verso do Plano Diretor, com vigncia para o perodo de 2008 a 2011, foi estruturada coerentemente de acordo com o contexto descrito anteriormente, considerando o objetivo maior, e as diretrizes polticas do Sistema Nacional de Sangue (Sinasan), qual seja, o de promover o ordenamento do processo de regionalizao e a consolidao de uma rede de servios de hemoterapia pblicos capaz de atender as necessidades do SUS de modo a contribuir para a garantia da universalidade, integralidade e eqidade aos bens e servios de sade.
A elaborao do Plano foi coordenada pela Fundao Hemominas e aprovada pela Cmara Tcnica de Hemoterapia, estruturada de acordo com o art. 7do Decreto Federal n 3.990 de 30/10/01. Esto definidos neste instrumento: y as formas de operacionalizao da gesto estadual da Hemoterapia e as medidas para organizao da Hemorrede
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y os meios de acompanhamento e avaliao da situao da Hemoterapia no Estado, utilizando os parmetros de cobertura assistencial estabelecidos pela gesto nacional. y as novas frentes de trabalho, como a implantao do Centro de Tecidos Biolgicos de Minas Gerais (Cetebio), a Acreditao e o Projeto de Gesto Estratgica.
objetivando atender Portaria PT/MS/GM 1.737/04, que dispe em seu 1, art.1, que os servios pblicos de hemoterapia do SUS devero ser capacitados e estruturados para atender integralmente (100%) demanda de fornecimento de hemocomponentes para o prprio SUS.
Desta forma, tem sido feita a gesto da hemoterapia em Minas Gerais e o desempenho da Fundao Hemominas ser avaliado pela Cmara Tcnica de Hemoterapia.
V. A Pactuao de Resultados
A Fundao Hemominas foi a terceira instituio do Estado a assinar com a SES/MG um Acordo de Resultados, em outubro de 2004, e a primeira do sistema de sade. O Acordo foi assinado com a intervenincia das Secretarias de Estado de Planejamento e Gesto e da Fazenda, logo aps a implantao do Choque de Gesto. No Acordo, foram pactuadas metas alinhadas s diretrizes do Plano Diretor Estadual de Sangue e Hemoderivados objetivando a execuo da Poltica de Sangue e Hemoderivados do Estado de Minas Gerais e concedidas autonomias que possibilitaram a flexibilizao das aes.
Em agosto de 2005, a Hemominas assinou um Contrato de Gesto com a SES/MG, com o objetivo de estabelecer uma nova forma de remunerao por metas para garantir a operacionalizao da gesto e execuo dos servios de Hemoterapia prestados pela Fundao Hemominas por meio da Hemorrede Pblica Estadual.
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VI. Planejamento Estratgico

Para desenvolver uma estratgia que posicionasse a Fundao no Estado e orientasse suas aes, propiciando o alcance de seus objetivos, a Hemominas optou, em 2004, pela implantao do planejamento estratgico baseado no BSC (Balanced Scorecard). A Fundao buscava, com a implantao deste modelo, agilizar o processo de tomada de decises, melhorar a comunicao, proporcionar uma viso coletiva, estabelecendo um entendimento nico a todos. Partindo da viso de futuro da Hemominas de ser reconhecida nacional e internacionalmente como uma organizao pblica de excelncia em hematologia e hemoterapia e de sua misso atuar em hematologia e hemoterapia com excelncia e responsabilidade social , foram elaborados o mapa estratgico corporativo da Fundao e planos de ao para todas as unidades regionais e diretorias da Administrao Central.
Em novembro de 2005, a Direo da Hemominas, aps realizar treinamento sobre elaborao de indicadores estratgicos e operacionais, contratou uma consultoria para auxiliar no desdobramento do mapa em indicadores e iniciativas estratgicas. O direcionamento estratgico baseou-se nos seguintes segmentos: cidados, estabelecimentos de sade, instituies de ensino e pesquisa, servidores e governo. Foram analisados os cenrios nos quais a Fundao est inserida e identificaram-se os processos da entidade.
Para realizar o gerenciamento da estratgia de forma mais rpida e eficiente, a Hemominas implantou o software SAS (Strategic Adviser System) para a coleta de dados. Em maro de 2007, servidores de diversas reas foram treinados na ferramenta. Foi tambm implantado o Escritrio de Estratgias, responsvel, dentre outras, pelas seguintes atividades: coordenao do desenvolvimento da formulao estratgica, disseminao e assessoramento relativos aos conceitos e s metodologias da Gesto Estratgica, coordenao
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das atividades de comunicao do projeto, coordenao e acompanhamento do processo de elaborao de indicadores e iniciativas estratgicas.
A Fundao Hemominas tambm promoveu um plano de comunicao com o objetivo de divulgar e alinhar todos os servidores ao projeto de gesto estratgica. Todos os servidores receberam o mapa estratgico e foram mobilizados para identificarem a importncia das tarefas que executam no contexto da gesto estratgica. O lanamento do projeto foi realizado na Administrao Central e no Encontro da Rede Hemominas, com a presena de representantes de todas as unidades.
No ano de 2007, teve incio a medida do desempenho da Gesto Estratgica na Fundao Hemominas. Muitos indicadores precisaram ser revistos ao longo do ano e houve necessidade de se desenvolverem metodologias para acompanhar e coletar alguns indicadores. Em 2008, com o elenco de indicadores e iniciativas maduro e consistente, esto sendo implantadas reunies peridicas, preparatrias para as reunies gerenciais, nas quais cada gestor de objetivo se rene com a equipe de responsveis por indicadores e planos de ao para discutirem a situao do projeto. Os gestores de objetivos fazem, ento, reunies gerenciais com a direo da Hemominas, respondendo sobre os indicadores, planos de ao corretivos, preventivos e projetos. Pretende-se desdobrar o projeto Gesto Estratgica em duas unidades regionais em 2008 e nas demais a partir de 2009.
A Fundao Hemominas avana assim na direo daquilo que representa o seu maior objetivo institucional, delineado para 2010: Ser reconhecida, nacional e internacionalmente, como organizao pblica de excelncia em hematologia e hemoterapia.
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Figura 4: Mapa estratgico da Fundao Hemominas
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VII. Referncias
MEDEIROS, Cludio. A Busca pela Excelncia na Fundao Hemominas, Fundao Hemominas: 1985-2007, Belo Horizonte: Triunfo, 2007. MELO, Larcio de. A Hemoterapia em Minas Gerais a partir da criao dos Hemocentros. Fundao Hemominas: 1985-2007, Belo Horizonte: Triunfo, 2007. PROIETTI, Anna; CIOFFI, Jnia. The Hemominas Foundation of Brazil: Quality Management in a Hybrid Model. Strategies for Centralized Blood Services. Revista da American Association of Blood Banks, AABB Press. PROIETTI, Anna; CIOFFI, Jnia; MEDEIROS, Cludio; VASCONCELOS, Regina. Disseminao da informao o maior desafio para a Gesto estratgica. Revista Gesto Minas, ano 1, n. 2, dezembro de 2007. Publicao da Secretaria de Estado de Planejamento e Gesto. RODRIGUES, Daniela, PROIETTI, Anna; CIOFFI, Jnia. Hemominas: aplicao e impacto do instrumento de auto-avaliao de 250 pontos do Gespblica. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, v. 30 , n. 02, mar./abr. 2008. SARAIVA, Joo Carlos P. Editorial. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, n. 02, v. 30, mar./abr. 2008.
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CAPTULO XVI
EDUCAO EM SADE COMO PRIORIDADE ESP/MG

Tammy Angelina Mendona Claret Monteiro Tlio louchard Picinini Teixeira Patrcia Conceio Parreiras
I. Introduo
A qualificao profissional dos agentes do Estado elemento fundamental para a mudana de cultura institucional em direo a um Estado para Resultados, como proposto pelo governo de Minas Gerais.
Este o marco a partir do qual a Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais (ESP/MG) se insere no contexto do Choque de Gesto na rea de sade, proposto pelo governo mineiro, com vistas consolidao de Minas Gerais como o melhor Estado para se viver no Pas. O Choque de Gesto alcana a ESP/MG, inicialmente, com a autonomia administrativa, financeira e oramentria determinada pela Lei Delegada n 135, de 25 de janeiro de 2007, como desdobramento da Lei Delegada n 112, que dispe sobre a organizao e estrutura da Administrao do Poder Executivo do Estado de Minas Gerais. A partir desse marco legal, a ESP/MG passa a ter competncia para planejar, coordenar e avaliar as atividades de ensino, educao e pesquisa relativas ao desenvolvimento institucional e de recursos humanos, no mbito do SUS/MG.
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A unificao das aes educacionais sob a gide de um nico rgo oferece melhores condies ao Estado de garantir coeso e consistncia formao dos profissionais de sade nos diversos nveis inicial e continuada, tcnica e superior.
Para garantir melhor qualidade de vida ao cidado, preciso que a formao inicial que habilita os profissionais de sade ao exerccio de suas atividades seja complementada com compreenso e conhecimento mais abrangentes sobre o sistema de sade brasileiro. Nesse sentido, a inovao proposta pela ESP/ MG, como contribuio ao Choque de Gesto, fazer com que os profissionais de sade se tornem atores da inovao, a partir de treinamentos e capacitao. As aes de pesquisa somam-se para registrar, refletir e compreender a prtica dos profissionais na construo e inovao de conhecimentos que transformem os processos de trabalho em sade, de forma a garantir uma gesto de resultados com base em indicadores qualitativos e quantitativos, com nfase nos impactos sociais das aes.
II. Educao Permanente em Sade: Superao do Saber Tcnico

Davini (1995) afirma que a Educao Permanente em Sade se constitui como uma ferramenta capaz de gerar novos modelos e prticas de trabalho por meio da transformao das aes tcnicas e sociais. Motta (1998) apresenta a Educao Permanente como uma estratgia de reestruturao e desenvolvimento dos servios, a partir de uma anlise dos determinantes sociais e econmicos, mas, sobretudo, de transformao de valores e conceitos dos profissionais. Esse modelo de formao prope o profissional como sujeito, colocando-o no centro do processo de ensino/aprendizagem. Alm disso, toma o processo de trabalho em sade como o gerador e configurador
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de aes educacionais em servios locais de sade, apontando trs grandes categorias como marco conceitual, segundo o documento da Organizao Panamericana de Sade (OPAS) proyecto Regional de Educacin permanente en Salud, de 1990: a) o processo de trabalho como eixo do processo educativo, como fonte de conhecimento e objeto de transformao; b) mudana de conscincia, de uma viso restrita cura, biologicista e individual para uma viso integral do processo de trabalho em servios ligados promoo da sade; c) participao coletiva (Motta, 1998).
A formao dos profissionais de sade precisa, mais do que nunca, estar focada em prticas tcnicas e sociais que lhes permitam perceber as limitaes dos saberes e das prticas j vigentes. S assim ser possvel atuarem como elos ou mediadores do tratamento e da preveno de doenas e, principalmente, da promoo da sade dos indivduos. Em Minas Gerais, a Secretaria de Estado de Sade vem implementando, desde 2003, a reestruturao da rede estadual de atendimento do SUS. Esta reorganizao pressupe a transformao da rede hierrquica em uma rede polirquica (Mendes, 2008) de atendimento, na qual o foco principal passa a ser a Ateno Primria e a Promoo da Sade, permitindo a superao da lacuna existente entre as prticas desenvolvidas pelos profissionais de sade, cuja base estava fundada em um modelo tecno-assistencial.
Evidenciamos assim, que ESP/MG no cabe simplesmente oferecer cursos em sade. necessrio que os cursos oferecidos estejam fundamentados em uma proposta poltico-pedaggica de Educao Permanente em Sade, verdadeira tecnologia de educao, capaz de: transformar as prticas e os servios de sade; promover o processo ensino-aprendizagem a partir da reflexo sobre os problemas vivenciados na prtica das equipes de trabalho; e contribuir com a concretizao do compromisso social e profissional.
Educao em Sade como Prioridade ESP/MG
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III. Educao Profissional em Sade: Conceitos Norteadores da Prxis

A ESP/MG atua nas seguintes modalidades de ensino profissional: cursos de formao inicial e continuada (Centro de Educao Permanente), cursos de formao tcnica de nvel mdio (Centro de Educao Tcnica) e cursos de ps-graduao (Centro de Ps-graduao).
O ncleo central e conceitual da proposta da ESP/MG a transformao dos processos de trabalho, melhorando sua qualidade, grau de integrao e nvel de compromisso, a partir de uma estratgia educativa. Busca-se gerar mudanas a partir de um processo simultneo de trabalho e educao que valorize a experincia e a cultura dos trabalhadores, por meio de estmulos produo do conhecimento a partir de situaes prticas (Roschke; Davini; Haddad, 1999, p. 13). Pretende-se, portanto, a produo de novos pactos e novos acordos coletivos de trabalho no SUS/MG. O foco est nos processos de trabalho a Formao, Ateno, Gesto e Controle Social. Seu alvo so as equipes (unidades de produo) e seu lcus de operao so os coletivos. Para tanto, necessrios produzir dilogos e cooperaes entre os atores da sade.
Na perspectiva de construo de um novo paradigma de formao para atuao no novo modelo de sade, os eixos vertebradores da inovao de gesto so: y Articulao constante da teoria com a prtica cotidiana: segundo Freire (1997) no h como superestimar ou subestimar um conceito ou outro. Teoria e prtica, em suas relaes, completam-se. Trabalha-se a partir da necessidade de promoo de uma reflexo dos profissionais sobre a prpria prtica de trabalho, por meio de um dilogo entre o acmulo de diversos campos de conhecimento; dentre esses, o da vivncia,
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y Currculo Integrado: os cursos da ESP/MG so organizados a partir da viso holstica das reas em que se inserem, de forma a permitir a interdisciplinaridade entre os contedos necessrios interpretao da realidade. O carter de integrao se d pelo restabelecimento das relaes entre os contedos, as tcnicas e a tecnologia que os fundamentam. No currculo integrado nenhum conhecimento s geral, posto que estrutura objetivos de produo, nem somente especfico, pois nenhum conceito apropriado produtivamente pode ser formulado ou compreendido desarticuladamente das cincias e das linguagens. Alm disso, a concepo do currculo integrado permite que a educao profissional supere o enfoque puramente de capacitao tcnica, j que parte do pressuposto de que o trabalho tambm um contexto de formao. y Interdisciplinaridade: pressupe, por parte dos profissionais envolvidos, uma tomada de deciso pessoal a respeito de sua formao e atuao profissional para superar a fragmentao e extrema especializao do conhecimento para trabalhar em equipe. Pressupe tambm uma reorientao da forma de planejamento, abandonando o modelo individualista do conhecimento em detrimento de uma construo horizontalizada. y Andragogia: com um pblico de adultos, a ESP/MG foi buscar no conceito de andragogia a sustentao para suas atividades pedaggicas, levando em considerao as caractersticas do aluno adulto: experincias de vida; aprendizagem significativa; aprendizagem orientada para a resoluo de problemas e as motivaes de ordem interna. A partir dessa perspectiva, a Escola busca o envolvimento do trabalhador na mudana de sua realidade e, portanto, na qualidade da assistncia a sade.
seja a da comunidade bem como a dos prprios profissionais no cotidiano de seu processo de trabalho.
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y Pedagogia das Competncias: formao do profissional para assumir responsabilidades, mobilizado subjetivamente (Zarifian, 1998, p. 19), uma vez que este deve ser sujeito ativo de seu processo laboral, definido pela produo de competncias verificveis em situaes e tarefas especficas e que visa a essa produo.
IV. Impactos
O modelo de interveno educacional proposto pela ESP/MG e aqui apresentado encontra-se em fase inicial de implementao, uma vez que as mudanas tiveram incio h apenas oito meses, como desdobramento da Lei Delegada n 135, de janeiro de 2007. Apesar do pouco tempo de aplicao, as mudanas introduzidas j apresentam resultados em termos de qualificao da gesto das polticas de sade.
Um desses resultados expresso pela formao inicial de 16 mil Agentes Comunitrios de Sade (ACS), de um total de pouco mais de 22 mil profissionais em todo o Estado de Minas Gerais. Durante os eventos de formao, os alunos produziram o diagnstico e o planejamento do territrio de abrangncia de sua equipe. interessante notar que o impacto desse curso de formao recai no somente sobre os Agentes, mas sobre toda a equipe do Programa de Sade da Famlia, porta de entrada do SUS, ligando-se aos objetivos do Projeto Estruturador Sade em Casa. Outra ao da ESP/MG relacionada ao Sade em Casa refere-se estratgia de implantao do PD-APS, por meio de 10 oficinas educativas, durante as quais so produzidos os planos locais, de reorganizao do sistema municipal de sade. Com a elaborao e implementao desses planos, ser consolidado um sistema integrado de servios, fortalecendo-se a Ateno Primria e fomentando a formao de redes integradas de ateno sade. J foram realizadas
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quatro oficinas, abrangendo nove das 13 macrorregies de sade do Estado. O processo tem data final prevista para o segundo semestre de 2009.
V. Referncias
DAVINI, Maria Cristina. Educacion permanente em salud. Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud, n. 38, Washington, D. C, 1995. FREIRE, Paulo. Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa. So Paulo: Paz e Terra, 1997 MERHy, E. E; ONOCKO, R. (Org.). Praxis em salud: un desafo para lo pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. MENDES, E. V. As Redes de Ateno Sade. Belo Horizonte, 2008. Mimeo. MOTTA, Jos Incio Jardim. Educao permanente em Sade: da poltica do consenso construo do dissenso. Dissertao (Mestrado Universidade Federal do Rio de Janeiro). Rio de Janeiro: UFRJ, 1998. RAMOS, Marise Nogueira.Currculo Integrado. In: ESCOLA Politcnica de Sade Joaquim Venncio (Org.). Dicionrio da educao profissional em sade. Rio de Janeiro: EPSJV, 2006. p. 77-81. ROSCHE, Maria Alice Clasen; DAVINI, Maria Cristina; HADDAD, Jorge Q. (1999). Educao permanente e trabalho em sade: um processo em construo. Disponvel em: <http://www.saude.gov.br>. Acesso em: 22 mar. 2005. ZARIFAN, Phillippe. O modelo de competncia e suas conseqncias sobre os ofcios profissionais. Seminrio Internacional Educao Profissional, Trabalho e Competncias. Rio de Janeiro: CIET, 1996.
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lISTA DE ACRNIMOS
ABI Associao Brasileira de CVV Centros Viva Vida de Referncia Secundria Imprensa ABRASCO Associao Brasileira de ESF Equipes de Sade da Famlia Ps-Graduao em Sade Coletiva ESP/MG Escola de Sade Pblica de Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Minas Gerais Sanitria FHEMIG Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais APS Ateno Primria Sade APVP Anos Potenciais de Vida Per- Funed Fundao Ezequiel Dias didos GRS Gerncias Regionais de Sade
AVAI Anos de Vida Perdidos Ajustados Hemominas Fundao Hemominas por Incapacidade IBGE Instituto Brasileiro de Geografia BNDES Banco Nacional de Desen- e Estatstica volvimento Inamps Instituto Nacional de AssistnCAS Coordenadoria de Ateno cia Mdica e Previdncia Social Sade OAB Ordem dos Advogados do Cebes Centro de Estudo Brasileiro de Brasil Ensino e Sade OMS Organizao Mundial da CIB Comisso Intergestores Bipartites Sade CIT Comisses Intergestores Tripar- ONA Organizao Nacional de Acretite ditao Conass Conselho Nacional de Secre- PAM Plano de Ajustes e Metas trios de Sade PD-APS Plano Diretor da Ateno CRA - Central de Regulao Assistencial Primria Sade
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PDR Plano Diretor de Regionalizao SBPC Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia PDVS/MG Plano Diretor de VigilnSenac Servio Nacional de Aprendizacia Sanitria de Minas Gerais gem Comercial PEP Programa de Educao PermaSIGAF Sistema Integrado de Gesto nente da Assistncia Farmacutica PGQS Plano de Gesto da Qualidade SIGAS Sistema Integrado de Gesto em Sade da Assistncia Sade PIASS Programa de Interiorizao das SIM Sistema de Informaes de MorAes de Sade e Saneamento talidade PLANASHE Plano Nacional de SINASC Sistema de Informaes sobre Sangue e Hemoderivados Nascidos Vivos
PMDI Plano Mineiro de Desenvolvi- SNVS Sistema Nacional de Vigilncia mento Integrado Sanitria PNAD Pesquisa Nacional de Amostra SUS Sistema nico de Sade Domiciliar TMI Taxa de Mortalidade Infantil PNM Poltica Nacional de MedicaUBS Unidades Bsicas de Sade mentos PPAG Plano Plurianual de Ao Governamental PPI Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade PQFH Programa da Qualidade da Fundao Hemominas PQSP Programa da Qualidade do Servio Pblico PRO-HOSP Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG PSF Pronturio de Sade da Famlia RMM Razo de Morte Materna SAF Superintendncia de Assistncia Farmacutica
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VISA Vigilncia Sanitria
AUTORES
Adriana de Azevedo Mafra
Consultora em Urgncia e Emergncia da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais. Mdica, preceptora de Residncia de Clnica Mdica do Hospital Municipal Odilon Behrens, Belo Horizonte, e do Hospital Joo XXIII, Belo Horizonte. ps-graduada em Gesto Hospitalar pelo PRO-HOSP, ESP-MG; mestre em Infectologia e Medicina Tropical, pela UFMG; consultora em Urgncia e Emergncia do Ministrio da Sade e da Secretaria de Estado de Sade do Esprito Santo. E-mail: adrianaamafra@yahoo.com.br Alisson Maciel de Faria Marques Gerente adjunto do projeto estruturador Viva Vida. graduado em Administrao Pblica pela Escola de Governo Paulo Neves de Carvalho (FJP) e em Cincias Contbeis pela UFMG. Atualmente cursa Ps-Graduao em Gesto da Clnica na Ateno Primria Sade, oferecida pela SES-MG em parceria com o SENAC e com a Universidade do Estado de Minas Gerais. E-mail. alisson.faria@saude.mg.gov.br Andr Luiz Moreira dos Anjos Assessor da Subsecretaria de Inovao e Logstica da Secretaria de Estado de Sade. graduado em Administrao, com habilitao em Administrao Pblica. Especialista em Gesto de Negcios e professor de Oramento Pblico e Gesto Oramentria e Financeira. E-mail: andre.anjos@saude.mg.gov.br Anbal Arantes Jr. Superintendente de Epidemiologia da SES-MG (2008). Formado em Administrao de Empresas pela UNA em l976. Ps-Graduado em: Estatstica Aplicada (CPGAFCE/UFMG), Engenharia Econmica (CPGA Champanhat), Administrao Financeira (Fundao Dom Cabral) e Gesto de Estabelecimentos de Sade (IEC/ PUC Minas). E-mail: anibal.arantes@saude.mg.gov.br
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Anna Brbara de Freitas Carneiro Proietti Presidente da Fundao Hemominas. Possui graduao em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (1979) e doutorado em Virologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (1997). Fez ps-doutorado em Hematologia na Universidade Johns Hopkins, em Baltimore, EUA (1987-1989). E-mail: presd@hemominas.mg.gov.br Antnio Jorge de Souza Marques Secretrio Adjunto de Estado de Sade. o gestor do projeto estruturador Regionalizao da Ateno Sade, que se constitui das seguintes aes: Sistema Estadual de Transporte em sade, Rede de Urgncia e Emergncia, Sistema Estadual de Regulao e Gesto em Sade e Fortalecimento e melhoria da qualidade dos hospitais do Sistema nico de Sade. Mdico psiquiatra formado pela Universidade Federal de Juiz de Fora e especialista em Gesto de Sistemas de Sade pela Fiocruz. Foi Secretrio de Sade do municpio de Juiz Fora. E-mail: antonio.jorge@saude.mg.gov.br Augusto Afonso Guerra Jr. Superintendente de Assistncia Farmacutica. Farmacutico com doutorando em Sade Pblica pela UFMG. E-mail: saf@saude.mg.gov.br Bruno Reis de Oliveira Especialista em Polticas Pblicas e Gesto Governamental no Estado de Minas Gerais, em exerccio na Secretaria de Estado de Sade. bacharel em Administrao Pblica pela Fundao Joo Pinheiro e ps-graduado em Gesto Hospitalar pela Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais. Atualmente, cursa Letras na Universidade Federal de Minas Gerais. E-mail: bruno.reis@saude.mg.gov.br Carlos Alberto Pereira Gomes Presidente da Fundao Ezequiel Dias (Funed). Graduado em Farmcia e Bioqumica pela UFMG. Especialista em Sade Pblica pela ESP-MG. Presidente da Associao dos Laboratrios Farmacuticos Oficiais do Brasil (ALFOB). Coordenador da Cmara Tcnica de Assistncia Farmacutica do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS), de junho de 1997 a junho de 2000. Membro da Delegao Oficial Brasileira de negociao para harmonizao da legislao sanitria para o Mercosul, de 1991 a 1998. Presidente do Conselho Regional de Farmcia de Minas Gerais, de 1989 a 1991. E-mail: carlosgomes@funed.mg.gov.br Cludio Medeiros Assessor de gesto da qualidade na Fundao Hemominas. bacharel em Direito pela Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes); ps-graduado em
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Administrao Pblica pela Fundao Joo Pinheiro; MBA em Gesto de Negcios pela Fundao Getlio Vargas. E-mail: claudio.medeiros@saude.mg.gov.br Cynthia Bernis de Oliveira Coordenadora da Cmara Tcnica de Gesto de Projetos e Diretrizes Oramentrias. Bacharel em Cincias Econmicas pela PUC Minas. Mestranda em Cincias da Sade Gesto em Sade, pela Faculdade de Medicina da UFMG. Ps-graduada em Administrao Financeira, pela Fundao Joo Pinheiro, e em Administrao dos Servios de Sade (Administrao Hospitalar e Sade Pblica), pela UNAERP. Atualmente, em exerccio na Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). E-mail: cynthia.bernis@fhemig.mg.gov.br Eugnio Vilaa Mendes consultor da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Sanitarista, especialista em planejamento de sade e doutor em odontologia. Tem vrios livros publicados no Brasil e no exterior sobre sade pblica. E-mail: eugenio.bhz@terra.com.br Fernanda de Oliveira Esteves Assessora-adjunta de Gesto Estratgica, em exerccio na Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. bacharel em Comunicao Social com habilitao em Publicidade & Propaganda pelo Centro Universitrio de Belo Horizonte (UNI-BH). Atualmente, cursa Ps-Graduao em Gesto Clnica na Ateno Primria Sade pelo Senac/SES-MG. E-mail: fernanda.esteves@saude.mg.gov.br Fernando Antnio Gomes Leles Empreendedor pblico responsvel pelo projeto estruturador Sade em Casa, de melhoria da qualidade da Ateno Primria, na Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. bacharel em Administrao Pblica pela Escola de Governo da Fundao Joo Pinheiro e ps-graduado em Economia e Gesto da Sade pela UNICAMP. Especialista em Polticas Pblicas e Gesto Governamental (EPPGG). E-mail: fernando.leles@saude.mg.gov.br Francisco Antnio Tavares Jnior Assessor-chefe de Gesto Estratgica, em exerccio na Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. bacharel em Administrao Pblica pela Fundao Joo Pinheiro e ps-graduado em Economia da Sade e Farmacoeconomia pela Universidad Pompeu Fabra, de Barcelona, na Espanha. Foi avaliador do Prmio Mineiro da Qualidade e Empreendedor Pblico do Programa Viva Vida. E-mail: francisco.junior@saude.mg.gov.br
Autores
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Helida de Oliveira Lima Subsecretria de Polticas e Aes em Sade da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Gerente do Projeto Estruturador Sade em Casa. Mdica pediatra e neonatologista formada pela Universidade Federal de Juiz de Fora, especialista em Gesto Hospitalar pela Universidade Federal de Juiz de Fora e pela Escola de Sade Pblica de Minas Gerais. Avaliadora do Sistema Brasileiro de Acreditao (ONA). Professora do MBA de Gesto em Sade da Faculdade de Economia e Administrao da UFJF e do MBA de Gesto em Sade da FGV. Mestranda em Gesto de Servios de Sade pela FGV/Rio em parceria com o ISCTE/Lisboa. E-mail: helidea@saude.mg.gov.br Homero Cludio R. S. Filho Especialista em Polticas e Gesto da Sade, em exerccio na Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Farmacutico graduado pela Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria (EMESCAM). Atualmente ocupa o cargo de coordenador executivo do Programa Rede Farmcia de Minas. E-mail: homero.souza@saude.mg.gov.br Jomara Alves da Silva Subsecretria de Inovao e Logstica da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Possui graduao em Direito pela PUC Minas, ps-graduao em Polticas Pblicas pela FAFICH/UFMG e mestranda em Administrao e Polticas Pblicas pela FGV, em parceria com Instituto Superior de Cincias do Trabalho e da Empresa (ISCTE), de Lisboa, Portugal. servidora do Poder Executivo Estadual de Minas Gerais desde 1999, tendo ocupado os cargos de Assessor tcnico e Assessor tcnico-jurdico na ento Secretaria de Estado de Recursos Humanos e Administrao (SERHA) e no Instituto de Terras (ITER-MG) e os cargos de Diretora e de Assessora-chefe nas reas de gesto de recursos humanos e de polticas e de desenvolvimento de recursos humanos na Secretaria de Estado de Planejamento e Gesto (SEPLAG). E-mail: jomara.alves@saude.mg.gov.br Jos Geraldo de Leal Castro Gerente regional da GRS de Juiz de Fora. cirurgio-dentista, graduado pela Universidade Federal de Juiz de Fora, com ps-graduao em Periodontia pela PUC-RJ e em Vigilncia Sanitria em Servios de Sade pela ENSP/ESP-MG. Especialista em Polticas Pblicas e Gesto de Sade. E-mail: jose.geraldo@saude.mg.gov.br Jos Maria Borges Assessor especial da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. mdico, ps graduado em Tropical Public Health pela London School of Hygiene and Tropical Medicine. Membro do Departamento de Clnica Mdica da Associao Mdica de Minas Gerais. Membro da Associao Mdica Brasileira. Ex-presidente do Instituto
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de Previdncia dos Servidores do Estado de Minas Gerais, ex-secretrio municipal de Sade de Belo Horizonte e ex-secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais. E-mail: jmborges@saude.mg.gov.br Juliana Barbosa e Oliveira Superintendente de Gesto de Pessoas e Educao em Sade da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Bacharel em Psicologia, e ps-graduada em Gesto Estratgica em Marketing pela Universidade Federal de Minas Gerais. Especialista em Psicologia Organizacional e Gesto do Trabalho pelo Conselho Federal de Psicologia. Cursando Ps-Graduao em Ensino a Distncia pelo SENAC-MG. E-mail: juliana.barbosa@saude.mg.gov.br Jnia Guimares Mouro Cioffi Diretora tcnico-cientfica da Fundao Hemominas. Mdica pediatra, especialista em Hemoterapia e Hematologista, mestre em Administrao Pblica. E-mail: tec@hemominas.mg.gov.br Kelly Nogueira Guerra Diretora de Atuao Estratgica na Fundao Hemominas. bacharel em Administrao de Empresas pela PUC Minas. Ps-graduada em Gesto Pblica, pela Fundao Joo Pinheiro/Escola de Governo do Estado de Minas Gerais, e em Gesto Estratgica de Custos, pelo UNI-BH. Mestre em Administrao Pblica pela Fundao Joo Pinheiro/Escola de Governo do Estado de Minas Gerais. Servidora da Secretaria de Estado de Sade desde 1991. Foi diretora dos Sistemas Operacionais-SES at 2003. E-mail: ate@hemominas.mg.gov.br Laura Monteiro de Castro Moreira Especialista em Polticas Pblicas e Gesto Governamental no Estado de Minas Gerais, em exerccio na Secretaria de Estado de Sade. bacharel em Administrao Pblica pela Fundao Joo Pinheiro. Atualmente, cursa o Programa de Mestrado em Cincias da Sade da Universidade Federal de Minas Gerais e aluna do curso de Ps-Graduao em Gesto da Clnica na Ateno Primria Sade oferecido pela SES-MG, em parceria com o SENAC e com a Universidade do Estado de Minas Gerais. E-mail: laura.moreira@saude.mg.gov.br Leonardo Lima de Carvalho Empreendedor pblico do Estado de Minas Gerais, atuando como gestor dos projetos de implantao de Redes de Urgncia e Emergncia da SES-MG. Mestrando em Gesto da Informao e do Conhecimento (UFMG); ps-graduado em Engenharia de Software (UFMG); bacharel em Cincia da Computao (PUC Minas). certificado como Project Management Professional e tem oito anos de experincia em
Autores
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gerenciamento de projetos e gerenciamento de fbrica de software. Atua, desde 1997, como professor de cursos de graduao e ps-graduao em diversas instituies de ensino de Minas Gerais. E-mail: leonardo.carvalho@saude.mg.gov.br Lismar Isis Campos
Empreendedora pblica no Estado de Minas Gerais, em exerccio na Secretaria de Estado de Sade. bacharel em Administrao e ps-graduada em Administrao Hospitalar e Gesto Estratgica em Negcios pela UFMG. Mestre em Cincias da Sade Infectologia e Medicina Tropical pela Faculdade de Medicina da UFMG, docente e tutora do Curso de Ps-Graduao em Gesto Hospitalar da ESP-MG e do MBA Gesto de Servios de Sade, Acreditao e Auditoria da UFJF. E-mail: lismar.campos@saude.mg.gov.br Lucy Monteiro Mayer
Gerente de Ateno Primria at 2008. graduada em Enfermagem e Obstetrcia, especialista em Planejamento e Administrao de Sistemas de Sade e em Enfermagem em Sade da Famlia e da Comunidade. Docente do VI e VII Cursos de Especializao em Sade da Famlia, membro da equipe tcnica de elaborao do Curso Introdutrio para Equipes de Sade da Famlia e docente do Curso de Atualizao em Gesto Municipal na rea de Sade para secretrios municipais de Sade realizado pela ESP-UFMG. E-mail: almayer@terra.com.br Luis Mrcio Araujo Ramos
Presidente da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). Graduado e ps-graduado em Administrao de Empresas pela Faculdade de Cincias Gerenciais da Unio de Negcios em Administrao (UNA). Atuou por 10 anos em instituies financeiras, na gesto e no planejamento de ativos financeiros e operaes estruturadas. Ocupou no Executivo Estadual, a partir de 1999, as funes de superintendente central de Pessoal, secretrio-adjunto de Recursos Humanos e Administrao, secretrio-adjunto de Estado de Sade, superintendente e diretor de Planejamento, Gesto e Finanas da Fundao Ezequiel Dias (Funed). Assumiu em 2004 a Presidncia da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), instituio vinculada Secretaria de Estado de Sade. E-mail: luismarcio.araujo@fhemig.mg.gov.br Luiz Antnio Marinho Pereira
Consultor da Superintendncia de Assistncia Farmacutica da Secretaria de Estado de Sade. Formado em Farmcia pela Universidade Federal de Minas Gerais e mestre em Gesto de Assistncia Farmacutica e Poltica de Medicamentos pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. E-mail: luiz.marinho@saude.mg.gov.br
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Luiz Felipe Almeida Caram Subsecretrio de Vigilncia em Sade. Mdico cirurgio e endoscopista. Ex-gestor municipal de Sade, ex-presidente do Colegiado de Secretrios Municipais de Sade da Regio de Tefilo Otoni. Ex-vice-presidente do Colegiado Nacional de Secretrios Municipais de Sade da Regio Sudeste. Diretor do Colegiado Nacional de Secretrios de Sade. E-mail: gab.svs@saude.mg.gov.br Marilene Fabri Lima Coordenadora Estadual do Programa de Fortalecimento de Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG (PRO-HOSP) do Estado de Minas Gerais. Possui graduao em Cincias Econmicas pela Universidade Federal de Juiz de Fora. Ps-graduada em Gesto Hospitalar pela Faculdade Machado Sobrinho e Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais; MBA em Administrao e Marketing pela Fundao Getlio Vargas em parceria com o Instituto Viana Junior; Gesto pela Qualidade Total pela Faculdade Machado Sobrinho (Prisma) em parceria com IME; Gerncia de Empresa pela Faculdade Machado Sobrinho (Prisma); e Administrao Universitria pela Universidade Federal de Juiz de Fora em parceria com a Universidade Federal de Santa Catarina. Mestranda em Gesto Pblica, com nfase em Polticas Sociais pela Fundao Joo Pinheiro. Economista da UFJF; no perodo de 94 a 2004 exerceu a direo administrativa do HU/UFJF. E-mail: marilene.fabri@saude.mg.gov.br Mrcia Rovena de Oliveira Referncia tcnica da Sade da Mulher (SES-MG) desde 1997. Mdica formada na Faculdade de Medicina da UFMG (1975); ginecologista e obstetra, com especializao pela Faculdade de Cincias Mdicas, na Santa Casa de Misericrdia de Belo Horizonte. Ginecologista e obstetra do Hospital Julia Kubtischek. E-mail: mrovena@bol.com.br Marco Antonio Bragana Matos Superintendente de Ateno Sade na Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. mdico pediatra, formado pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), com especializao em Gesto Microrregional de Sistemas e Servios de Sade. E-mail: marcobmatos@saude.mg.gov.br Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva Secretrio de Estado de Sade e deputado estadual de Minas Gerais. economista e e professor da Universidade Federal de Juiz de Fora. Ex-vereador em Juiz de Fora e ex-secretrio de Estado de Planejamento e Coordenao Geral do Governo de Minas Gerais (Gesto Eduardo Azeredo). Ex-chefe de gabinete do Ministrio das Comunicaes. Ex-secretrio executivo do Ministrio do Meio Ambiente. Em ambos os Ministrios exerceu, interinamente, o cargo de ministro de Estado. Ex-presidente do Conselho Nacional de Secretrios de Estado de Sade (CONASS). E-mail: ses@saude.mg.gov.br
Autores
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Maria do Carmo Paixo Rausch Coordenadora Estadual de Regulao Assistencial na SES-MG. Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (1975), especialista em Pediatria e Epidemiologia em Servios de Sade. E-mail: cr@saude.mg.gov.br Maria Emi Shimazaki Consultora da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. mdica pediatra, com especializaes em Sade Pblica, Gesto e Marketing de Servios de Sade. Foi superintendente da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba e presidente do Instituto de Previdncia dos Servidores Municipais de Curitiba. Consultora da Secretaria de Estado de Sade do Esprito Santo, da Secretaria Municipal de Sade de Uberlndia e do Ministrio da Sade. E-mail: mariaemi@brturbo.com.br Marta Alice Venncio Romanini Coordenadora do Programa Viva Vida. Mdica com especializao em Pediatria. Docente da Faculdade de Medicina da UFMG. Professora emrita da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenadora do Programa Materno Infantil da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais e coordenadora de Ateno Sade da Mulher, Criana e Adolescente. E-mail: cpsmca@saude.mg.gov.br Marta de Sousa Lima Assessora da Secretaria Adjunta, coordenadora da implantao do Sistema Estadual de Transporte em Sade no Estado de Minas Gerais. bacharel em Filosofia pela Universidade Federal de So Joo Del Rei e ps-graduada em Sade Pblica e em Gesto de Servios e Sistemas de Sade pela Universidade Federal de Minas Gerais. E-mail: marta.sousa@saude.mg.gov.br Myriam Araujo Coelho Superintendente de Regulao da SES/MG (2003). Psicloga especialista em Gesto de Servios de Sade (ESP); gestora municipal de Sade (1993 a 2002); presidente do COSEMS-MG (2001/2002). E-mail: myriam@saude.mg.gov.br Patrcia Conceio Parreiras Coordenadora pedaggica da Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais (ESP-MG). Possui graduao em Psicologia pela Fundao Mineira de Educao e Cultura (1992) e mestrado em Educao pela PUC Minas (2000). Tem experincia na rea de Educao, com nfase em Educao Profissional e Educao de Jovens e Adultos, atuando principalmente nos seguintes temas: polticas pblicas, sade coletiva, educao de jovens e adultos, proposta pedaggica, educao permanente em sade, currculo e modelo pedaggico. E-mail: patricia.parreiras@esp.mg.gov.br
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Paulo Tavares Jr. Coordenador estadual de Regulao Assistencial na SES-MG. bacharel em Sociologia e Poltica e Administrao Pblica pela Faculdade de Cincias Econmicas da Universidade Federal de Minas Gerais (FACE/UFMG 1964) e mestre em Promoo do Desenvolvimento pela Universidade d'Anvers, Blgica (1974). E-mail: paulo.tavares@saude.mg.gov.br. Rejane Lamounier Frana Empreendedora pblica na Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais na Assessoria de Gesto Estratgica. responsvel por propor e coordenar a estratgia de Tecnologia da Informao para a Secretaria. graduada em Engenharia Civil pela PUC Minas, com especializao em Anlise de Sistema pela UFMG. Oriunda da iniciativa privada, em que trabalhou em empresas de desenvolvimento e comercializao de software. E-mail: rejane.franca@saude.mg.gov.br Renata Cristina Rezende Macedo Gerente de Medicamentos de Alto Custo da Superintendncia de Assistncia Farmacutica, na Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Farmacutica-bioqumica graduada pela Faculdade de Farmcia da Universidade Federal de Ouro Preto e especialista em Sade Pblica pela Universidade Federal de Minas Gerais. E-mail: renata.macedo@saude.mg.gov.br Renata Neri Especialista em Polticas Pblicas e Gesto Governamental no Estado de Minas Gerais, em exerccio na Secretaria de Estado de Sade. bacharel em Administrao Pblica pela Fundao Joo Pinheiro e em Pedagogia pela Universidade Estadual de Minas Gerais. ps-graduada em Qualidade em Recursos Humanos pelo Centro de Estudos e Pesquisas Educacionais de Minas Gerais. E-mail: renata.neri@saude.mg.gov.br Rita de Cssia Oliveira Fontanez Assessora de imprensa na Fundao Hemominas. Possui graduao em Comunicao Social/Jornalismo pelo Instituto Metodista de Ensino Superior em So Bernardo do Campo. Atualmente cursa mestrado em Relaes Internacionais na PUC Minas. E-mail: rita.fontanez@saude.mg.gov.br Tammy Angelina Mendona Claret Monteiro Diretora geral da Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais. Graduada em Cincias Sociais e especialista em Recursos Humanos e em Gesto de Sade Pblica pelo PRO-HOSP. Atuou como assessora na Presidncia da COHAB e na direo da Santa Casa de Belo Horizonte. Em Juiz de Fora, foi secretria municipal de Atividades Urbanas e assessora municipal das Secretarias Municipais de Educao e de Administrao. Superintendente de Educao da ESP-MG. E-mail: tammyclaretmonteiro@gmail.com
Autores
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Tlio Louchard Picinini Teixeira Coordenador do Ncleo de Ps-Graduao da ESP-MG. Advogado, psiclogo e mestre em Direito Constitucional. Professor do Centro Universitrio UNIFEMM. E-mail: tpicinini@yahoo.com.br Verlanda Lima Bontempo Gerente de Medicamentos Bsicos. Farmacutica e mestre em Cincias Farmacuticas (UFMG). E-mail: verlanda.lima@saude.mg.gov.br Wagner Fulgncio Elias Assessor de Normalizao e Humanizao e Melhoria da Qualidade, da Subsecretaria de Polticas e Aes de Sade da SES-MG. Formado em Odontologia pela Universidade Federal de Minas Gerais, atualmente faz ps-graduao em Gesto com nfase em Negcios, na Fundao Dom Cabral, em Belo Horizonte. E-mail: wagner.fulgencio@saude.mg.gov.br Welfane Cordeiro Jnior Coordenador de Urgncia e Emergncia da SES-MG. Mdico especialista em Terapia Intensiva e Nutrio Parental e Enteral. Possui MBA em Gesto de Servios e Sistemas de Sade pela FGV. Consultor da Coordenao Geral de Urgncia e Emergncia do Ministrio da Sade. E-mail: welcj@uol.com.br Wenderson Walla Andrade Gerente de Medicamentos dos Programas Estratgicos da SES-MG. Graduado em Farmcia pela Universidade Federal de Juiz de Fora, ps-graduado em Microbiologia pela PUC Minas, em Farmacologia pela Universidade Federal de Lavras e em Gesto Industrial Farmacutica pela Fundao Getlio Vargas. Por trs anos trabalhou na Assistncia Farmacutica do Ministrio da Sade, atuando na rea de medicamentos dos programas estratgicos. Na Fundao Ezequiel Dias (Funed) foi assessor da Diretoria Industrial e gerente de Produo. Na Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais foi gerente de Medicamentos Excepcionais por um ano. E-mail: wenderson.andrade@saude.mg.gov.br
324
eSte liVro foi coMPoSto coM tiPogrAfiA Adobe cASlon e iMPreSSo

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off Set 90 g. PelA AutnticA editorA.
ISBN 978-85-89239-61-5
9 788589 23961 5
As mudanas no SUS em Minas Gerais, decorrentes do choque de gesto na sade, so inegavelmente profundas e perceptveis, produzindo resultados concretos para a sociedade, permitindo que a SES-MG possa alcanar sua viso de ser instituio modelo de inovao da gesto da sade pblica no Brasil e contribuindo para que Minas Gerais seja o Estado onde se viva mais e melhor.
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O Choque de Gestao Na Saude em Minas Gerais

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O CHOQUE DE GESTO

NA SADE EM MINAS GERAIS

O CHOQUE DE GESTO NA SADE EM MINAS GERAIS

O CHOQUE DE GESTO NA SADE EM MINAS GERAIS

Elaborada por Rinaldo de Moura Faria - CRB-6 n 1006

ProJeto grfico, editorao eletrnica e Produo grfica

Autntica Editora Ltda. (31) 3222 6819

OS 20 ANOS DO SUS E AS CONQUISTAS RECENTES EM MINAS GERAIS 11 20 ANOS DE SUS

BASES CONCEITUAIS E PROGRAMTICAS DO CHOQUE DE GESTO NA SADE EM MINAS GERAIS

ATENO PRIMRIA SADE SADE EM CASA

REDE DE URGNCIA E EMERGNCIA

REDE VIVA VIDA DE ATENO INTEGRAl SADE DA MUlHER E DA CRIANA

FORTAlECIMENTO E QUAlIFICAO DA REDE HOSPITAlAR PRO-HOSP

132 138 142 149 150 154

SISTEMA INTEGRADO DE GESTO DA ATENO SADE: O PRONTURIO ElETRNICO

IV. Resultados V. Desafios VI. Referncias

196 196 197

SISTEMA ESTADUAl DE TRANSPORTE EM SADE

PlANEjAMENTO, PESSOAS, PROCESSOS E INFORMAES

249 252 255 258 259

O CHOQUE DE GESTO NOS HOSPITAIS PBlICOS DE MINAS GERAIS - FHEMIG

A PRODUO DE MEDICAMENTOS EM MINAS GERAIS FUNED

VI. Planejamento Estratgico VII. Referncias

EDUCAO EM SADE COMO PRIORIDADE ESP/MG

lISTA DE ACRNIMOS AUTORES

OS 20 ANOS DO SUS E AS CONQUISTAS RECENTES EM MINAS GERAIS

Os 20 Anos do SUS e as Conquistas Recentes em Minas Gerais

II. Marcos Histricos

III. Os Avanos do SUS

Grfico 1: Sade da Famlia Brasil 1996-2006

Grfico 2: Transplantes Brasil 1995-2004

Grfico3: Exames de Imagens Brasil 1995-2004

IV. Os Grandes Desafios do SUS

O Choque de Gesto na Sade em Minas Gerais

BASES CONCEITUAIS E PROGRAMTICAS DO CHOQUE DE GESTO NA SADE EM MINAS GERAIS

I. O Incio das Transformaes

II. O Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado (PMDI)

Figura 1: O Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado (PMDI)

y Ampliao do acesso ao saneamento bsico.

y Farmcia de Minas programa de distribuio de medicamentos.

III. A Situao da Sade em Minas Gerais

IV. A Mudana do SUS em Minas Gerais As Redes de Ateno Sade

Figura 2: Modelo de ateno s condies crnicas de sade Fonte: Mendes, 2007.

Figura 3: Estrutura operacional das redes de ateno sade

O Choque de Gesto na Sade em Minas Gerais

ATENO PRIMRIA SADE SADE EM CASA:

II. Ateno Primria Sade Porta de Entrada do Sistema de Sade

Figura 1: Conformao da rede de ateno sade, em Minas Gerais.

III. O Programa Sade da Famlia

Ateno Primria Sade

IV. Sade em Casa: a Soluo Mineira de Melhoria da Qualidade da APS

V. Distribuio dos Recursos Uma Nova Lgica

VI. Pactuao de Resultados

y oferta de, no mnimo, 06 consultas de pr-natal gestante e 01 purpera;

VII. Espaos Fsicos Renovados

y Unidade Bsica de Sade Tipo 3: para 03 equipes de Sade da Famlia;

Fonte: Resoluo SES/MG n 661/2005.

VIII. Linhas-Guia de Ateno Sade

IX. O Plano Diretor da Ateno Primria Sade (PDAPS)

Colaborao de paulo Srgio de Freitas

X. Educacao Permanente dos Profissionais da Sade

XI. Canal Minas Sade

Rubensmidt Riani Ramos Antnio Jorge de Souza Marques