Oferta de servicios de salud

Situacin actual Anlisis de la demanda de servicios de salud El crecimiento en la demanda asistencial y la limitacin en la oferta de servicios han generado un proceso de racionalizacin de recursos, traducido en conceptos de planificacin, organizacin y estructura como: La red de servicios de salud (hospitales, centros y puestos de salud) entendida como un sistema compuesto por centros asistenciales de diferente nivel de complejidad de atencin, con mecanismos de interaccin definidos, donde el principio de complementariedad regula las relaciones. El crecimiento inorgnico y desordenado de algunos establecimientos en los que, con el propsito de aumentar la capacidad resolutiva, se ampla la planta fsica del establecimiento y se equipa sin considerar las restricciones propias del hospital, referentes a suministro de insumos bsicos, vas de circulacin y vulnerabilidad hospitalaria. La clasificacin por niveles de atencin (Categorizacin o acreditacin hospitalaria), que constituye una herramienta fundamental para la conformacin de la red de oferta de servicios, donde se emplean criterios como las caractersticas de la poblacin usuaria, reas de cobertura, morbilidad, tipo de servicios con que cuenta el establecimiento de salud, recurso humano disponible, seguridad hospitalaria, caractersticas del mantenimiento hospitalario, entre otras. Los sistemas de referencia y contra-referencia, entendidos como el conjunto de normas, protocolos y procedimientos ordenados a fin de orientar la atencin y remisin de pacientes de los niveles inferiores de la organizacin de los servicios de salud hacia los niveles superiores o viceversa. Este aspecto pretende racionalizar al mximo los recursos disponibles bajo parmetros de eficiencia, efectividad y oportuna atencin de la salud. Para efectos de construccin, equipamiento y dotacin de personal as como el presupuesto de operacin y mantenimiento de estos nuevos establecimientos, estn necesariamente relacionadas con la informacin epidemiolgica, morbilidad, mortalidad y en general con el diagnstico de salud de la regin. Esta informacin debe confrontarse con la capacidad de ofrecer servicios de salud obteniendo una relacin demanda/oferta. Este anlisis es de gran importancia para identificar las variables que influyen negativamente, a fin de intervenirlas oportunamente.

Por otro lado la oferta de servicios est ntimamente ligada la categorizacin o acreditacin, a la cartera de servicios de salud que brinda cada unidad productora de servicios de salud, a la medicin y aseguramiento de la calidad de atencin y a la articulacin de las redes y complementariedad con otros establecimientos. En ese marco la presente ficha tcnica slo

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est focalizada en optimizar la oferta en infraestructura y equipamiento en las regiones as como la articulacin de las redes de salud, todo ello dentro del actual proceso de descentralizacin que se desarrolla en el pas. Los temas relacionados con calidad, recursos humanos, medicamentos y aseguramiento estn siendo trabajados por otros equipos tcnicos por lo que forman parte de otras fichas tcnicas. Para mejorar la oferta en infraestructura y equipamiento es importante contar con establecimientos categorizados por externos a las DIRESAS, categorizacin que debe ser regulada y conducida por el MINSA. Asimismo otro aspecto importante es determinar la brecha de oferta de servicios de salud para conocer las necesidades reales de inversin y elaborar un plan maestro de largo plazo.

Disponibilidad de servicios de salud El sistema de salud peruano es fragmentado, como resultado del surgimiento de mltiples subsistemas de salud a lo largo del siglo pasado (Ministerio de Salud, Beneficencia Pblica, Seguro Social, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Sanidad de las Fuerzas Policiales y medicina privada), donde cada uno tiene como responsabilidad la atencin de un determinado grupo social, con funciones competitivas y facultades para formular su propia poltica sanitaria, determinando una excesiva concentracin de recursos en zonas urbanas, pero con una insuficiencia de recursos y baja productividad en zonas rurales, lugares donde existe una falta de acceso a servicios de salud para la poblacin. El modelo de atencin definido por el sector pblico hasta 1970 fue el hospitalario, determinando un crecimiento sectorial desde 17,515 camas hospitalarias en 1950 hasta 26,625 en 1964, mantenindose prcticamente sin variacin posteriormente, hasta 30,016 en 1996 (ver Cuadro N 1). En 1964 estos recursos estaban concentrados en Lima y Callao (51% de las camas) y las 6 principales ciudades del pas1 (70% de las camas). Esta situacin se relacionaba con la concentracin de los recursos humanos (mdicos generales y especialistas, enfermeras, obstetrices, psiclogos, odontlogos, etc.) en estos lugares. En las ltimas dos dcadas se ha incrementado el nmero de camas en establecimientos del sector en el primer nivel (6,095 camas en centros y 3,850 en puestos de salud en 1996), principalmente en el MINSA (4,435 y 3,618 respectivamente) y menos en ESSALUD (423 y 13 respectivamente) y la sanidad de FFAA y FFPP (445 y 145 respectivamente)2. Sin embargo, en 1996 el grado de uso de las camas en el sector era muy bajo (38.4%) y tan slo Lima, Callao y Lambayeque tenan valores cercanos al 50%, aunque ESSALUD presentaba un mayor uso de las camas (82%, que se ha incrementado en el ao 2000 llegando a 87%).

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Lima, Callao, Arequipa, Trujillo, Chiclayo y Piura MINSA: II Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud, 1996.

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Cuadro N 1: Evolucin de la infraestructura hospitalaria en el sector salud

Ao MINSA y Beneficencias Hosp. Camas 1950 1955 1960 1964 1972 1980 1996 2000 2006
Fuente: Varillas, A. Y Mostajo. P.: La situacin poblacional peruana. INANDEP. Lima, 1990. 1996: MINSA: II Censo Sanitario, 1996. 2000: MINSA/Oficina General de Estadstica e Informtica y ESSALUD / Subgerencia de Anlisis Estadstico.

Seguro Social

Fuerzas Armadas

No Pblico Hos p.

Hosp. Camas Hosp. Camas

Camas/ 1,000 hab. Cama Hosp Camas s . 170 179 207 17,51 5 18,64 8 23,72 9 26,62 5 28,55 0 28,70 8 30,01 6 2.29 2.15 2.40 2.39 2.05 1.66 1.25

Total

110 120 126 136 132

17,294 18,794 16,502 16,279

16 18 18 71 77

3,681 3,991 4,512 5,435 6,780

9 12 13 20

2,056 2,267 2,098 1,947

109 168 173 235

3,594 5,550 5,596 6,355 6,800

244 318 330 462

Desde 1970 el MINSA se plante extender la cobertura de servicios, basndose en servicios primarios, estrategia impulsada posteriormente por la Organizacin Mundial de la Salud con la meta "Salud para todos en el ao 2,000" y la estrategia de Atencin Primaria de Salud. sta se dio principalmente en los servicios del MINSA, amplindose de 213 centros de salud y 177 puestos de salud existentes en 1960, a 1,169 centros y 5,316 puestos en el 2001. Estos servicios se desarrollaron en un entorno de marginacin poltica, econmica y cultural de la poblacin rural; por esta razn, los servicios de salud eran entendidos como atencin de salud de menor calidad para poblaciones marginadas. Por otro lado, desde 1964 la infraestructura hospitalaria se ha mantenido prcticamente sin variacin. Asimismo, los servicios de ESSALUD no han tenido el mismo crecimiento. El crecimiento de centros y puestos fue armnico durante las dcadas del 70 y 80, debido a que obedecan a una planificacin tcnica y centralizada. Sin embargo, en la zona rural siempre existieron serios problemas de escasez de recursos humanos profesionales, debido a su concentracin en Lima y las grandes ciudades del pas y a la falta de asignacin de plazas debido a que ello no constitua ninguna prioridad poltica ni presupuestal. En la dcada del 90 hubo una importante expansin de los servicios primarios (debido a inversin en infraestructura por FONCODES y algunos proyectos del MINSA, as como de la dotacin de personal por parte del Programa de Salud Bsica para Todos), pero muy desordenada y basada casi exclusivamente en los puestos de salud, sin mayor supervisin tcnica por el nivel central del MINSA y con modelos de organizacin muy desordenados, informales y sin mayor soporte en su gestin. Como consecuencia de ello, hay problemas de desmotivacin del personal, la calidad de atencin es deficiente y no est organizada en funcin de las necesidades y la cultura de la poblacin; tiene adems un marcado sesgo

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recuperativo, orientado al control de los daos y no a la atencin de las personas. A manera de conclusin, se puede afirmar que existe escasez, mala distribucin, obsolescencia, deficiente mantenimiento preventivo y recuperativo de la infraestructura y el equipamiento de salud. En trminos generales, existen limitaciones importantes en los hospitales de referencia regionales que tenga la capacidad resolutiva necesaria para solucionar los problemas de mayor complejidad. En Amrica latina el nmero de camas por mil habitantes es variable. En el cuadro N 2 se muestran los ratios de los pases de Amrica latina desde los aos 2001 al 2004.
Cuadro N 2.- Camas hospitalarias de hospital por cada 1,000 habitantes

Pases Argentina Bolivia Brasil Chile Ecuador Mjico (a) Panam Paraguay (b) Per Uruguay Venezuela (c)

2001 2.0 1.3 2.6 1.7 0.8 2.5 1.1 1.6 1.8 0.8

2002 2.0 1.4 2.6 2.5 0.7 2.5 1.1 1.6

2003 2.0 1.4 2.5 0.7 2.4 1.1 1.6 0.9

2004 2.0 1.5 2.4 0.7 2.4 1.1 1.5 1.8 0.9

Fuente: CEPAL, Anuario estadstico de Amrica Latina y el Caribe, 2005

a.- slo camas de establecimientos gubernamentales b.- no incluye camas del sector privado c.- slo camas funcionales

Aspectos organizacionales En los servicios pblicos existe una inadecuada organizacin y una burocratizacin excesiva de las redes de servicios de salud. En las distintas unidades desconcentradas no estn claramente diferenciadas las funciones y no se aplican economas de escala para la administracin de los recursos existentes. Todava es muy limitada la organizacin de establecimientos de salud en redes y microrredes de salud, con problemas en el desarrollo de los arreglos administrativos. En trminos generales, los establecimientos siguen funcionando aisladamente. Asimismo, la organizacin de los niveles de complejidad de los establecimientos y sus jurisdicciones tambin presenta importantes limitaciones.

Aspectos normativos Las normas de infraestructura y equipamiento de los servicios de salud todava carecen de un enfoque de red y no se han adecuado an al modelo de atencin integral. Esto tambin es aplicable a las correspondientes

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inversiones, en donde prima un enfoque de funcionamiento aislado de los establecimientos.

Objetivo estratgico Optimizar la oferta de servicios de salud Objetivo especfico Fortalecimiento de la infraestructura, equipamiento y organizacin de las redes, microrredes de salud del primer nivel y de la red hospitalaria nacional y regional. Indicadores de objetivos especficos 1.- Establecer los mecanismos de articulacin de la oferta de servicios de salud Indicadores: % de establecimientos de salud categorizados. Meta 100% % de regiones con redes y microrredes de salud del primer nivel y de la red hospitalaria organizadas. Meta 100% 2.- Fortalecer los mecanismos de regulacin legal, financiera, y tcnica para la inversin de la oferta de servicios de salud Indicadores: % de regiones que han determinado la Brecha de oferta de servicios asistenciales con enfoque de redes. % de regiones que cuentan con plan de fortalecimiento de la oferta de servicios: Infraestructura, equipamiento y recursos humanos. Intervenciones especficas Articulacin de los servicios de salud En todos los subsectores se requiere ordenar y articular los distintos niveles de complejidad de los servicios de salud, con el objetivo de asegurar el acceso de toda la poblacin a todos ellos y optimizar el uso de los recursos en salud. Para ello, se debe: Establecer el nivel primario de atencin, especficamente un programa familiar, como puerta de entrada al sistema de salud.

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Reordenar la atencin hospitalaria, evitando duplicidades en la oferta de servicios, as como establecer mecanismos coordinados de inversin entre ESSALUD y el MINSA. El establecimiento de mecanismos fluidos de referencia entre el nivel primario y el hospitalario. Para los centros poblados dispersos de la sierra y de la selva que se ubican a ms de 3 horas de algn establecimiento de salud se requiere organizar equipos de atencin itinerante. Programar atencin especializada (en las atenciones ms frecuentes y en las intervenciones electivas que sea factible) en el primer nivel de atencin de las zonas rurales. Crear incentivos laborales para las zonas rurales y de menor desarrollo, con miras a garantizar personal idneo.

Por otro lado, se necesita articular los diversos subsectores de salud, dejando de lado el carcter competitivo existente entre ellos para desarrollar una lgica de cooperacin:

Establecer mecanismos de uso compartido de servicios a travs del intercambio de servicios entre ESSALUD, el MINSA y la sanidad de las FFAA y FFPP. Estandarizar procedimientos y protocolos para intercambio de servicios. La misma modalidad puede aplicarse entre servicios pblicos y privados (con y sin fines de lucro). stos pueden contribuir enormemente en el nivel primario, tanto para brindar servicios asistenciales como acciones de salud comunitaria, as como en el nivel especializado debido al gran desarrollo alcanzado en algunos establecimientos.

Fortalecimiento de la infraestructura y equipamiento de servicios de las redes y microrredes de salud La capacidad resolutiva de una red asistencial de salud es entendida como la potencialidad que tiene de resolver los principales problemas de salud en su mbito de jurisdiccin. Esta capacidad est determinada por diversos factores, en primer lugar el diseo de los niveles de atencin y la delimitacin de las redes y microrredes de salud, as como por la disponibilidad, distribucin, adecuacin y pertinencia de sus recursos humanos y de infraestructura, equipamiento e insumos; finalmente por las capacidades de gestin de estos recursos en la DIRESA, redes y microrredes de salud. Como se ha visto en el anlisis del problema, se observa una discordancia entre la denominacin formal de un establecimiento y su capacidad resolutiva, adems de carencias marcadas en todos los niveles de atencin. Igualmente, existe una insuficiente organizacin y articulacin de los establecimientos que conforman las redes de salud. Las estrategias planteadas estn dirigidas al abordaje cabal de todos estos factores para el mediano plazo. Es evidente que, dadas las carencias existentes en la actualidad, se requiere un plan maestro realista con un horizonte al 2011, formulado sobre la base de viabilidad financiera y el compromiso poltico de los actores nacionales, regionales y locales. Ello, pasa por tomar conciencia de que es imposible resolver todos los problemas existentes, por lo que es indispensable establecer prioridades de inversin para ese lapso. No est dems insistir que las soluciones de los problemas

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planteados requieren un enfoque integral que considere todos estos factores, en caso contrario, no podr darse una ptima respuesta a las necesidades de la poblacin. A continuacin se detallar los contenidos de cada estrategia. Para ello, es necesaria la realizacin de las siguientes actividades: 1. Mejorar la normatividad sobre categorizacin de establecimientos de salud 2. Categorizar los establecimientos de salud, conducidos por el MINSA 3. Formular un plan maestro de inversiones de redes y microrredes que precise las necesidades de ampliacin o de nueva infraestructura de salud para todo el departamento 4. Formular los perfiles de preinversin de la regin para los aos 2007 y 2008. Gestionar la ejecucin de los proyectos de inversin. Saneamiento legal de los establecimientos prioritarios. 5. Precisar los arreglos y compromisos institucionales para las inversiones con los otros niveles de gobierno. 6. Disear la estructura de niveles de complejidad de los establecimientos de salud y las rutas de referencia y transporte.

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