PRUEBAS DE FUNCIN RENAL

Curso Especialista Universitario en Anlisis Clnicos. Integrado en el POP en Biotecnologa y Biomedicina. Universitat dAlacant.

Introduccin
Riones implicados en
Excrecin del nitrogeno Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico y del pH Produccin y liberacin de efectores hormonales

Introduccin
Estudiar y evaluar la funcin renal a partir de parmetros bioqumicos indicativos de las funciones
Excrecin de productos nitrogenados Creatinina srica Aclaramiento de creatinina Urea srica Urato srico Estimacin del FG Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico Osmolalidad de la orina y del suero Na+, K+, Cl- en suero y orina pH sangre HCO3Calcio en suero y orina Fosfato srico Magnesio srico Funcin endocrino 1,25 vitamina D Renina srica Eritropoyetina srica

Introduccin
Las pruebas de la funcin excretora renal se pueden clasificar en dos grandes grupos:
Las que evalan funcin glomerular Aclaramiento de creatinina Urea srica Creatinina srica Las que evalan funcin tubular Densidad Osmolalidad Excrecin de electrolitos Fraccin excretada de sodio

Concepto de Aclaramiento
Cantidad de plasma depurado completamente de una sustancia durante un periodo determinado Expresin mL/min El aclaramiento de una sustancia que es filtrada exclusivamente por el glomrulo y no es ni secretada ni reabsorbida es indicativo de la filtracin glomerular: INULINA U/t FG= 130mL/min Cl =
C

Concepto de Aclaramiento
La creatinina es una sustancia que en condiciones fisiolgicas se filtra en el glomrulo y su reabsorcin o secrecin tubulares son poco importantes Al ser una sustancia endgena que suele medirse en el laboratorio clnico tanto en suero como en orina, su aclaramiento se calcula fcilmente y constituye un buen mtodo para evaluar la funcin renal

UREA

UREA
Producto final del catabolismo de los aminocidos (eliminacin del nitrgeno amnico) Sntesis exclusivamente heptica a travs del ciclo de la urea En pases anglosajones se expresa por el nitrgeno correspondiente (BUN o nitrgeno ureico)
Urea (mg) = Nitrgeno ureico (mg) x 2.14

UREA
El 90% se elimina por rin mediante FG, y el resto por el tracto gastrointestinal y la piel En el rin normal el 40-70% de la urea se difunde pasivamente del tbulo al intersticio para volver al plasma, proceso que depende del flujo urinario, y se incrementa cuanto ms lento sea este Situaciones que implican disminuciones de la diuresis, causan disminuciones en la eliminacin de urea y aumentos en sus concentracin plasmtica

UREA
Su produccin disminuye ante una dieta pobre en protenas y una enfermedad heptica severa, lo que hace de su determinacin plasmtica un indicador deficiente de la funcin renal. Ms sensible que la determinacin de creatinina, pero menos especfica. Valor para el seguimiento de la insuficiencia renal establecida.

Correlacin clinicopatolgica
Urea alta o hiperazotemia
Urea alta nefroptica y urolgica (uremia renal y posrenal)
Uremia aguda. Acompaada de anuria u oliguria con orina densa.
Glomerulonefritis aguda Nefropata anrica, en el shock, necrosis muscular isqumica, shocks hemolticos o transfusionales. Anuria por uropata obstructiva uretral

Uremia crnica. Cantidad de orina normal o poliuria compensadora.

Glomerulonefritis crnica Esclerosis renal primaria o secundaria Nefropatas quirrgicas (rin poliqustico...)

Urea alta extrarrenal o prerrenal. Siempre en forma aguda o subaguda

Insuficiencia cardiaca Hemorragia Deshidratacin natropnica por vmitos, diarreas, quemaduras, etc Aumento del catabolismo proteico
Infecciones por protelisis hstica aumentada Hemorragias digestivas Dieta hiperproteica

Urea disminuida: Hallazgo raro

Ingesta elevada de bebidas o administracin endovenosa abundante de lquidos Durante el embarazo, por aumento del filtrado glomerular. En hepatopatas graves, fulminantes, con insuficiencia de sntesis de urea.

CREATININA

Creatinina
Producto final del metabolismo muscular. Creatina es precursora del fosfato de creatina, a travs de la creatinfosfoquinasa. La creatinina resulta de la ciclacin irreversible de la fosfocreatina. Es proporcional a la masa muscular 0.5 1.3 mg/dL en varn 0.4 1.1 mg/dL en mujer

Creatinina
La excrecin renal es relativamente constante y paralela a la produccin endgena en situacin de normalidad. La constancia en la produccin diaria, en el paso a los lquidos corporales y en la concentracin plasmtica, hace de la creatinina la sustancia endgena idnea para que su depuracin renal sea usada como indicador de la filtracin glomerular

Concentracin srica de creatinina

Afectada por distintas fuentes de variabilidad biolgica, mltiples interferencias analticas e importantes problemas de estandarizacin. Variaciones importantes en funcin de la edad, sexo, etnia, masa muscular y tipo de dieta. La relacin entre la concentracin srica de creatinina y el FG no es lineal sino hiperblica, baja sensibilidad diagnstica en la deteccin de ERC.
La evaluacin de la funcin renal no debe basarse nicamente en los resultados de la concentracin srica de creatinina (nivel de evidencia R)

Elevaciones de creatinina srica

Elevaciones son ndice de insuficiencia renal y suelen ir parejas con las de la urea.
Nefropatas Insuficiencia circulatoria con dficit prerrenal de sangre al rin
Insuficiencia cardiaca Hipovolemia por deshidratacin y deplecin salina

Obstrucciones urinarias

Aclaramiento de creatinina
Calculado a partir de la concentracin srica de creatinina y de su excrecin en orina de 24 horas es el mtodo mayoritariamente empleado como medida del FG. LIMITACIONES:
Sobreestimacin del FG entre un 10-20% respecto al obtenido mediante el aclaramiento de inulina, debido a la secrecin de creatinina a nivel del tbulo proximal. Esta secrecin es variable para un mismo individuo y entre individuos y aumenta a medida que disminuye el FG Inconvenientes que suponen para el paciente la recogida de orina de 24 horas

LIMITACIONES (cont): Los errores cometidos durante el proceso de recogida de la orina de 24 horas, que afectan sobre todo a nios y ancianos. La importante carga laboral que representa para las salas de hospitalizacin y para el laboratorio trabajar con orinas de 24 horas

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Ecuaciones para la estimacin del FG

Estimacin del FG a partir de la concentracin de creatinina srica, y de algunas variables demogrficas y antropomtricas (edad, sexo, peso, talla y etnia), obviando la necesidad de recoger orina de 24 horas

Las ecuaciones de estimacin del FG son ms exactas y precisas que la valoracin del mismo a partir de la medida exclusiva de creatinina. (nivel de evidencia R, C)

Ecuacin de Cockcroft-Gault
Publicada en 1976. Habitualmente utilizada en el ajuste de dosis de frmacos. Valorar el aclaramiento de creatinina a partir de una poblacin de 236 individuos adultos, de edades comprendidas entre 18 y 92 aos, mayoritariamente de sexo masculino y con un valor medio de aclaramiento de creatinina de 72.7 mL/min. Anlisis de regresin. Variables: concentracin de creatinina srica, el aclaramiento de creatinina, edad y peso

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Ecuacin de MDRD
Anlisis retrospectivo del estudio Modification of Diet in Renal Disease. Estimacin del FG y no del aclaramiento de creatinina. Poblacin de 1070 individuos adultos, de ambos sexos, predominio raza blanca y afectos de ERC. Como medida de FG se utiliz el aclaramiento con 125I-Iotalamato (valor medio 40 mL/min/1.73 m2) Anlisis de regresin mltiple en el que intervinieron 6 variables: las concentraciones sricas de urea, creatinina y albmina, la edad, el sexo y la etnia. MDRD-6

El mismo grupo public un ao despus, una versin abreviada de la frmula con 4 variables (MDRD-4) que no precisa de la concentracin srica de urea ni albmina, manteniendo la misma eficacia diagnstica que la frmula original, pero de ms fcil aplicacin.

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El comportamiento de las ecuaciones es distinto en funcin del valor del FG:

Sobreestiman el FG para valores inferiores a 15 mL/min/1.73 m2 (especialmente Cockcroft-Gault) Presentan mayor exactitud diagnstica para valores de FG entre 15 y 60 mL/min/1.73 m2, correspondientes a estadios de ERC 3 y 4 (especialmente MDRD) Para valores de FG entre 60 y 90 mL/min/1.73 m2 el comportamiento de las ecuaciones es variable en funcin del tipo de poblacin estudiada y del mtodo de creatinina utilizado Poblacin sana (FG entre 60 y 90) o en pacientes con nefropata diabtica incipiente que cursan con hiperfiltracin, las ecuaciones infraestiman el valor real del filtrado (sobre todo MDRD)

Para cualquier valor de FG, MDRD es ms precisa que Cockroft-Gault

En la actualidad, MDRD-4, debido a su facilidad de implementacin en los informes de laboratorio y sensibilidad en la deteccin precoz de la ERC, es la ecuacin recomendada por la mayora de sociedades cientficas.

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Limitaciones en la utilizacin de las ecuaciones para la estimacin del FG La concentracin srica de creatinina sea estable. Procesos comrbidos que cursen con malnutricin Frmacos LaDeterminadas situacionesutilizacin de las principal limitacin en la clnicas

ecuaciones de estimacin proviene de la falta de estandarizacin de los mtodos de medida de la creatinina y de los diferentes grados de inexactitud, imprecisin y susceptibilidad a interferencias de los mismos

Recomendaciones. Evaluacin de la funcin renal

Estimacin de FG mejor ndice para evaluar la funcin renal Concentracin de creatinina srica no debe ser utilizada como nica magnitud biolgica para evaluar la funcin renal (A) FG debe ser estimado a partir de ecuaciones que tengan en cuenta la concentracin srica de creatinina y algunas de la siguientes variables: edad, sexo, etnia, peso y talla. (A) Aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimacin del FG obtenido a partir de las ecuaciones. Circunstancias en que sea necesaria una medida ms exacta del FG se aconseja la utilizacin del aclaramiento renal o plasmtico de marcadores exgenos.

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Recomendaciones. Informes del laboratorio clnico

La determinacin de creatinina srica debe acompaarse de una estimacin del FG obtenido a partir de ecuaciones de estimacin (C) Laboratorios que expresan la concentracin de creatinina srica en unidades convencionales informarn con una aproximacin de 2 decimales. Indicar mtodo utilizado para su determinacin Indicar ecuacin utilizada para la estimacin del FG

Los resultados del FG deben informarse del siguiente modo:

Valores de FG superiores a 60 deben ser informados como >60 y no con el valor numrico calculado
La ecuacin MDRD ha sido obtenida a partir de individuos con cierto grado de insuficiencia renal Las diferencias metodolgicas observadas en la medida de la creatinina son ms importantes para aquellos valores de concentracin prximos a los limites de referencia

Valores de FG 60 deben expresarse con el valor numrico calculado

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Los resultados de la estimacin del FG no deben acompaarse de valores de referencia

No existen estudios sobre valores de referencia en nuestra poblacin Los estadios de clasificacin de ERC son los mismos para cualquier grupo de poblacin y no considera diferencias en funcin de edad, sexo o etnia Aunque un FG<60 durante un periodo de tiempo superior o igual a 3 meses, es diagnstico por si mismo de ERC, valores de FG>60 deben asociarse a la presencia de marcadores de lesin renal

Resultados del FG estimado deberan acompaarse de un comentario que facilite su interpretacin clnica

Niveles de evidencia
S C R O A
Anlisis de datos de pacientes individuales provenientes de un nico estudio amplio, o de un estudio de gran calidad metodolgica Recopilacin de artculos originales (tablas de evidencia) Revisin de revisiones y artculos seleccionados Opinin

Fuerza de las recomendaciones

Existe una fuerte evidencia cientfica para recomendar dicha prctica en la poblacin diana; existe fuerte evidencia cientfica de que dicha prctica produce una mejora de los resultados en salud. Se recomienda que los clnicos sigan esta gua en la poblacin diana; existe una evidencia cientfica moderada de que dicha prctica produce una mejora de los resultados en salud. Se recomienda a los clnicos que consideren seguir la gua en la poblacin diana; esta recomendacin se basa en una dbil evidencia cientfica o en la opinin de los miembros de K/DOQI Work Group y revisores en que dicha prctica puede producir una mejora de los resultados en salud.

B C

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MDRD-4 FG estimado = 186 x (creatinina)-1.154 x (edad)-0.203 x (0.742 si mujer) x (1.210 si raza negra)

MDRD-6 FG estimado = 170 x (creatinina)-0.999 x (edad)-0.176 x (urea x 0.467)-0.170 x (albumina)0.318 x (0.762 si mujer) x (1.180 si raza negra)

Cockcroft-Gault Aclaramiento crea estimado =

Unidades convencionales

(140-edad) x peso 72 x creatinina x (0.85 si mujer)

Situaciones clnicas en las que la estimacin del FG mediante una ecuacin es inadecuada Dietas especiales Alteraciones especiales de la masa muscular (amputaciones, prdida de masa muscular, enfermedades musculares, parlisis) IMC <19 kg/m2 o >35 kg/m2 Hepatopata grave, edema generalizado o ascitis Embarazo Estudio de potenciales donantes de rin Ajuste de dosis de frmacos con elevada toxicidad y de eliminacin va renal

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Sugerencias de comentarios a los resultados del FG estimado

FG estimado (mL/min/1.73 m2) 60 Comentario Los valores de FG 60 son inexactos. FG estimado normal o compatible con ERC estadio 1 o 2 (si persiste durante 3 meses) FG estimado indicador de ERC estadio 3 (si persiste durante 3 meses) FG estimado indicador de ERC estadio 4 (si persiste durante 3 meses) FG estimado indicador de ERC estadio 5 (si persiste durante 3 meses)

30-59 15-29 <15

cido rico

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Introduccin
Principal producto del catabolismo de las purinas. A partir de la xantina por accin de la xantina oxidasa (hgado). En el organismo se encuentra fundamentalmente en forma de sales de urato. El suero contiene normalmente 3-6 mg/dL con tendencia a cifras superiores en el varn. Generalmente lmite normal mximo 7 mg/dL

Correlaciones clinicopatolgicas
Hiperuricemia
Asintomtica: 7% adultos sanos tienen cido rico > 7mg/dL Primaria: GOTA (hiperuricemia, precipitacin en forma de tofos, ataques de artritis que responden a colchicina, nefropata) Por defecto de la eliminacin IR Consumo de alcohol (frena la excrecin al determinar acidosis lctica) Por exceso de produccin en los procesos con catabolismo purnico exagerado procedente de la desintegracin nuclear masiva. Leucemias y policitemia

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Correlaciones clinicopatolgicas
Hipouricemia
Por hemodilucin Por produccin disminuida
Dficit de xantina oxidasa

Por eliminacin renal aumentada

Aumento de FG: DM Trastorno tubular: Sdme Fanconi Efecto uricosrico de mecanismo no precisado
Medicamentos: probenecid, fenilbutazona

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