Objectif 725 : Reconnaître une dyspnée et ses caractéristiques.

Dyspnée : perception consciente d’une gêne respiratoire, symptôme subjectif.

Mécanismes de la dyspnée

La dyspnée survient lorsque le travail respiratoire est excessif (par exemple quand la paroi
thoracique ou les poumons sont moins compliants ou quand il y a augmentation de la résistance au
débit aérien, on observe alors une augmentation de la force nécessaire aux muscles respiratoires
pour produire une modification de volume).
La dyspnée est liée à une transduction de stimuli mécaniques en stimuli nerveux chaque fois que
la force générée par ces muscles lors de la respiration approche une certaine fraction de la
force maximale.
On pense que plusieurs mécanismes interviennent à des degrés différents dans des situations
différentes, mais dans chaque cas, la dyspnée se caractérise par une activation excessive et
anormale des centres respiratoires dans le tronc cérébral. Cette activation se produit à partir
des stimuli transmis à partir de et par :
- Récepteurs intrathoraciques, par intermédiaire du vague
- Nerfs somatiques afférents provenant par exemple des muscles respiratoires et de la paroi
thoracique
- Chémorécepteurs du cerveau, de l’aorte….

Quantification de la dyspnée

La classification de la dyspnée s’appuie sur l’importance de l’activité physique qui fait apparaître
cette sensation. Certains types de dyspnées ne sont pas directement liés à l’exercice physique.

Diagnostic différentiel de la dyspnée

= Insuffisance cardiaque
= maladie coronarienne (angor atypique)
= embolie pulmaire
= pathologie respiratoire
= anémie sévère

La dyspnée en pathologie cardio-vasculaire est caractérisée par sa survenue à l’effort (dyspnée

d’effort), parfois elle peut survenir en décubitus (orthopnée).

L'orthopnée est un essouflement en décubitus dorsal avec amélioration par la position assise.
Elle est provoquée par la stimulation de terminaisons nerveuses pulmonaires sous l’effet d’une
augmentation de la P capillaire pulmonaire (due à une redistribution liquidienne entre les tissus
péripheriques et les poumons lorsque le patient est en décubitus).

Causes : Insufissance cardiaque congestive et habituel chez les patients avec obstruction sévère
des voies aériennes leur diaphragme est souvent plat et inefficace et peut attirer les côtes vers
l’intérieur plutôt que vers l’extérieur. Qd ils s’allongent, le diaphragme ne peut plus assurer de
ventilation correcte. Beaucoup d’asthmatiques ont une bronchoconstriction nocturne et se

- Sémiologie partie III : Cardiovacsculaire page 1/6 -

 Objectifs de sémiologie partie III : Cardiovasculaire

Objectifs : 725, 727, 729, 734, 736,

738, 739, 740, 741, 748,
Manque les objectifs : 744, 750, 756, 757, 763.

Je tiens ici à remercier tout ceux qui ont collaboré à la réalisation du document et en
particulier les personnes qui ne sont pas issues du monde médical et pour qui beaucoup
de termes semblaient provenir d'une langue étrangère...
réveillent avec des sifflements et une dyspnée très semblables aux signes d’IC gauche. A
l’opposé, les patients avec une obstruction bronchique fixée dorment plus tôt bien.

La dyspnée paroxystique nocturne est caractérisée par le réveil du patient la nuit de façon
brutale ; elle oblige le patient à s’asseoir pour retrouver son souffle. Elle s’accompagne d’une
toux et d’une expectoration blanchâtre. Généralement, le volume sanguin est accru la nuit en
raison de la résorption de l’œdème à partir des portions déclives du corps.

Le mécanisme de la dyspnée d’effort est la conséquence d’une augmentation de la P capillaire

pulmonaire qui elle-même est due au dysfonctionnement ventriculaire gauche.
L’augmentation de P hydrostatiques dans lit vasculaire pulmonaire entraîne une transsudation de
liquide dans l’espace interstitiel, d’où stimulation des récepteurs J de l’espace interstitiel
alvéolaire. L’augmentation de liquide dans espace interstitiel diminue la lumière des petites voies
aériennes et cela augmente la résistance des voies supérieures et donc, augmente le travail
respiratoire. La dyspnée d'effort est d'origine cardiaque (insuffisance cardiaque, valvulopathie,
hypertension artérielle systémique. et pulmonaire. cardiopathies congénitales, cyanogènes)

En générale, les dyspnées associées à une respiration sifflante (whiggisme) sont rarement
d’origine cardiaque mais évoquent le plus souvent une pathologie bronchique obstructive (cf.
orthopnée chez les asthmatique plus haut).

Les patients qui décrivent des sensation de dyspnée non liée à l’effort, les obligeant à
hyperventiler ou qui ont constamment l’impression de manquer d’air, ne sont en général pas
atteints de pathologie cardiaque. Ces symptômes sont des manifestations de l’anxiété.

Des épisodes dyspnéiques brutaux et inattendus survenant au repos peuvent accompagner

certaines pathologies comme les embolies pulmonaires par exemple.

Il est toujours difficile de déterminer si la dyspnée est d’origine cardiaque ou respiratoire. La

dyspnée paroxystique nocturne ou l'orthopnée sont évocatrices de cardiopathies (insuffisance
cardiaque gauche).

- Sémiologie partie III : Cardiovacsculaire page 2/6 -

Objectif 727 : Décrire les caractéristiques et opposer cyanose centrale et
cyanose périphérique.

CYANOSE = coloration bleue ou pourpre de la peau ou des muqueuses provoquée par un excés
d'Hb réduite dans le sang ( > 5g/dl).

L’élévation de la quantité de désoxyhémoglobine dans les vaisseaux des muqueuses qui produit la
cyanose peut être due :
- à la hausse de la quantité du sang veineux (suite à la dilatation des veinules)
- à la baisse de la saturation en O2 du sang.

En général, la cyanose devient apparente lorsque la concentration capillaire moyenne de Hb

dépasse 40g/l

Dans la cyanose, l’important est plus la quantité absolue de d'Hb que la quantité relative.

Exemple : Chez un patient anémique, la quantité relative de d'Hb dans le sang veineux peut être
très importante par rapport à la quantité globale de Hb dans le sang. Cependant, puisque la
concentration d’Hb est très basse, la quantité absolue d’Hb réduite peut être encore faible, ce
qui fait qu’un patient avec anémie sévère ne présente pas de cyanose.

A l’inverse, plus le contenu en Hb total est élevé, et plus la propension à la cyanose sera élevée.

On peut distinguer :

Cyanose périphérique : Les extrémités sont cyanosées mais la langue conserve une couleur rose
jaune.
Elle est visible dans toutes les circonstances amenant un ralentissement de la circulation
périphérique qui laisse plus de temps pour l’extraction de l’O2 à partir de l’Hb (plus d’Hb
désoxygénée). Elle est dûe à une vasoconstriction ou à une diminution du débit sanguin
périphérique.

Lorsque le débit cardiaque est bas, il se produit une vasoconstriction cutanée qui agit de façon à
détourner le sang de la peau vers les zones plus vitales telles le cœur et le cerveau. Ceci peut
provoquer une cyanose intense associée aux extrémités froides.

Même lorsque la saturation du sang artériel est normale, la réduction de volume sanguin cutané
et la réduction de PO2 aux extrémités veineuses des capillaires entraînent une cyanose.

Exemples :
- vasoconstriction due au froid (réflexe)
- insuffisance cardiaque (diminution de la perfusion extr.)
- insuffisance cardiaque congestive
- maladie de Raynaud
- choc

- Sémiologie partie III : Cardiovacsculaire page 3/6 -

Cyanose centrale : Elle est la conséquence d’une diminution de la saturation en O2 du sang
artériel ou d'une anomalie de l'Hb. Les extrémités sont cyanosées, la langue et les muqueuses
également (bleuâtres).

Exemples :
- maladies pulmonaires où il y a une inadaptation entre ventilation et perfusion
- shunt droite-gauche provoqué par une cardiopathie congénitale qui mélange le
sang veineux et le sang artériel
=> insuffisances respiratoires graves, IV gauche, fibroses pulmonaires.

En cas d’anémie, la cyanose pourra ne pas se marquer et pourra apparaître après une transfusion
(car la transfusion contient une proportion importante de globules rouges)

La cyanose est rarement en rapport avec des pigments anormaux.

Pléthore : Aspect du visage où la peau a une apparence inhabituellement rouge ou bleuâtre

(cyanose). La pléthore faciale est habituellement provoquée par une concentration en Hb élevée
(polycythémie)

- Sémiologie partie III : Cardiovacsculaire page 4/6 -

Objectif 729 : Décrire et opposer les caractéristiques de la douleur liée à un
angor ou à une pneumonie lobaire.

Douleur liée à angor : Douleur thoracique par ischémie myocardique.

La douleur angineuse est de très forte intensité et atteint son maximum en quelques minutes.
Elle est rétrosternale et irradie fréquemment vers l’ensemble du thorax, les épaules et les
bras, en particulier du côté gauche. Elle peut aussi irradier vers le cou et la mâchoire, voire
même, vers les espaces interscapulaires. La douleur est fréquemment accompagnée d’une très
grande angoisse et de difficultés respiratoires. Le patient transpire, est nauséeux et peut être
atteint de vomissements. Elle ne résiste pas à l’administration de composés nitrés (diagnostic
différentiel avec l’infarctus) (disparaît après une à deux minutes de repos).

Il s'agit du type le plus fréquent de douleur thoracique associée à une cardiopathie = angine de
poitrine. Elle est dûe à un déséquilibre entre apports sanguins et besoins du cœur.
La plupart des patients ont un rétrécissement (sténose des artères coronaires) et la douleur est
provoquée par l’augmentation des besoins métaboliques sous l’effet d’un effort ou d’une
émotion. (plus rarement, l’angor est un symptôme de rétrécissement aortique ou de
cardiomyopathie hypertrophique).

La caractéristique la plus typique de l’angine de poitrine est sa survenue à l’effort et sa

disparition immédiate à l’arrêt de l’effort. Cette douleur est décrite comme un broiement, une
pesanteur ou une douleur constrictive.

Résumé des caractéristiques de l’angor.

- Habituellement rétrosternale
- Irradie vers thorax et membre supérieur gauche
- Angoisse
- difficulté respiratoire
- Transpiration
- Nausée
- Cède aux dérivés nitrés SL (sous la langue)
- Provoquée par l’effort physique / l’émotion
- Disparaît au repos
- ressenti comme un broiement, une constriction, douleur en étau,...
- Aggravé par la digestion ou le vent froid

Une douleur angineuse qui survient au repos peut être en rapport avec un angor instable ou
infarctus du myocarde. La douleur du myocarde est intense, persistante (+) nausées ou
sensation de mort imminente.

Douleur liée à une pneumonie lobaire.

Elle varie en fonction de la respiration et en fonction du siège de l’infection. Elle peut se

ressentir derrière tout le thorax et ne se restreint pas uniquement à une localisation

- Sémiologie partie III : Cardiovacsculaire page 5/6 -

rétrosternale. Elle ne sera ressentie que lorsque la plèvre est atteinte. Elle peut inhiber la
respiration profonde.

- Sémiologie partie III : Cardiovacsculaire page 6/6 -

Objectif 734 : Caractérisez une douleur périphérique d’origine vasculaire selon la cause de celle-ci.

Douleurs thoraciques causes cardio-vasculaires

Etiologies principales ANGOR SATBLE INFARCTUS du EMBOLIE DISSECTION PERICARDITE
MYOCARDE PULMONAIRE AORTIQUE
Douleur typique - rétrosternale - idem angor mais - brutale - brutale - localisée
- constrictive SPONTANEE - basithoracique - irradiation dos - augmentée par
- irradiations - continue - unilatérale - migration l'inspiration
- liée à l'effort - TNT - - dyspnée associée descendante - calmée par
- TNT + (cède aux - parfois précédée par - intense l'antéflexion
dérivés nitré) un syndrome de menace
(angor instable)
Contexte Clinique FDR (facteurs de FDR Alitement, chirurgie HTA, FRD Sujet jeune
risque) thromboflébite Marfan
Examen Normal - Chute TA - polypnée - abscence de poul - contexte infectieux
- signe dig. trompeurs - épanchement - souffle diastolique - frottement
(IDM inf.) - syndrome de IAo péricardique
- fièvre décalée condensation
ECG Periode critique : ST - Onde de Pardee Tachycardie normal Troubles diffus
Période intercritique : Onde Q BBD concord.
normale S1Q3 Repolarisation,
dextrorotation microvolt, PQ -
RP normale Normale (parfois OAP) Normale, hyperclarté Élargissement du Normale
médiastin (élargissement du
coeur)
CPK / Troponines Normales Elevées Normales Normales Normales
Echocardiographie Normale Akinésie localisée Normale ou coeur droit Dissection, fuite Normale, épenchement
aortique

Clé du diagnostique ECG/ECG effort ECG Scanner spiralé Scanner/ETO/IRM Echographie

- Sémiologie partie III : Cardiovacsculaire page 7/13 -

Objectif 736 : Enoncez les signes cutanés et oculaires d’une hyperlipidémie.

Xanthélasma = xanthome plan des paupières

Taches jaunes cireuses en carte de géographie, localisées à la partie nasale des paupières
 non spécifique après 50 ans.

Xanthome = petite tumeur bénigne de tissu conjonctif formée de cellules histiocytaires au

protoplasme spumeux riches en dépôts lipidiques (surtout cholestérol)
 au niveau de coudes, articulations, fesses, faces palmoplantaires, tendon
d’Achille. (placards ou nodules jaunâtres) (voir xanthome tendineux palmaire
diffus).

Arc cornéen = arc lipidique

= opacité d’un blanc grisâtre formée de substances lipidiques disposées en forme de cercle au
niveau de la circonférence de la cornée.
 chez les patients hypercholestérolémiques fréquente chez les sujets âgés (arc
sénile) mais peut apparaître plus précocement (arc juvénile)
 non spécifique après 50 ans

Lésions rétiniennes

+ souffle systolique éjectionnel

- Sémiologie partie III cardiovasculaire : page 8/13-

Objectif 738 : Décrire les caractéristiques du pouls et les paramètres que
celui-ci permet d’évaluer.

A chaque contraction cardiaque le ventricule éjecte du sang dans l’aorte ce qui est à
l’origine d’une onde transmise à la périphérie. L’onde de pouls est transmise à la
périphérie beaucoup plus rapidement que la vitesse réelle de l'écoulement sanguin.

Enregistrement intra artériel de la pression -> la morphologie de l’onde de pouls est

plus ou moins identique à ce qu’on ressent par la palpation digitale d’une paroi
artérielle.

Le pouls radial droit est habituellement mieux perceptible avec les doigts de la main
gauche de l’examinateur. La palpation renseigne sur le rythme cardiaque et sa
fréquence.
Comme l’artère radiale et le cœur sont éloignés, ce pouls n’est pas adéquat pour
préciser les caractéristiques de l’onde de pulsation.
S’il y a un doute sur une anomalie de la crosse aortique ou sur l’artère des membres
supérieurs -> prendre le pouls radial de façon bilatérale et simultanée et comparer
l’amplitude et la synchronisation..

Chez les patients avec (suspicion de) coarctation de l’aorte -> palper simultanément
pouls radial et pouls fémoral. Si coarctation : non seulement l’amplitude du pouls
fémoral est basse mais elle est retardée en comparaison avec le pouls radial.

- Sémiologie partie III cardiovasculaire : page 9/13 -

Objectif 739 : Enoncer les anomalies d’un pouls.

Noms Perceptions Associées à une …

Normal ----

Elévation lente sténose aortique

Bisférien sténose aortique lâche avec

insuffisance aortique

Bondissant insuffisance aortique ou

persistance du canal artériel

Aboli Oblitération de l’artère

humérale
axillaire

- Sémiologie partie III cardiovasculaire : page 10/13 -

Objectif 740 : Précisez les variations normales de la fréquence cardiaque
selon l’âge et le sexe.

Le rythme cardiaque varie physiologiquement chez un adulte jeune entre 40/minute

durant le sommeil et 180/minute ou davantage lors d’un sport intense.

Le contrôle de ce rythme se fait grâce à un équilibre entre l’activité du système

nerveux sympathique qui accélère le rythme cardiaque et le système des
pneumogastriques (vague ou parasympathique) qui ralentissent le rythme.

Chez le nouveau-né : 110 – 160/minute

La fréquence cardiaque maximum se calcule en ôtant l’âge du patient de 220.

220 – AGE

âge homme Femme

18-19 75 77

20-29 70 70

30-39 72 74

40-49 70 77

50-59 70 80

60-75 72

Nourrissons et nouveaux-nés 110 – 160 /minute

Enfants (préscolaire) 95 – 145 /minute
Enfants (âge scolaire) 080 – 120 / minute
Ados 60 – 100 /minute

- Sémiologie partie III cardiovasculaire : page 11/13 -

Objectif 741 : Enoncer les limites anormales pour définir une hypertension et
une hypotension chez un sujet adulte.

Chez les patients dont la PA est très élevée, on trouve d'autres signes en faveur
d'une maladie hypertensive sous la forme d'une hypertrophie ventriculaire gauche ou
d'une protéinurie.

Ne pas poser de diagnostique définitif sur base d'une seule mesure de la PA. Les
mesures doivent être répétées (on observe souvent une diminution progressive de la
tension artérielle au fur et à mesure des répétitions. Syndrome de la blouse blanche).

Dans les populations occidentales, il y a une augmentation de la tension artérielle

systolique et diastolique avec l'âge.
La plupart des experts définissent l'hypertension avec une Pdiastolique > 100 mmHg
de façon répétée.

Une Pdiastolique > 120 mmHg associée à des lésions d'un organe cible =>
hypertension artérielle sévère.

On définit l'hypotension par une PA trop basse. Bien que l'état de choc soit en
partie définit par une PA systémique < 100 mmHg, l'hypotension est plutôt
déterminée par ses conséquences (à savoir une diminution des fonctions cérébrale et
rénale) plutôt que par un chiffre arbitaire du niveau de pression.

Remarque : certains patients ont hypotension orthostatique qui se manifeste par un

étourdissement lors du passage à la position verticale.

Nouvelle classification OMS – ISH des niveaux de PA

PAD (mmHg) PAS (mmHg)

Pression optimale < 120 < 80
Pression normale <130 <85
Pression normale supérieure 130 - 139 85 - 89
HT légère (grade I) 140 - 159 90 - 99
HT modérée (grade II) 160 - 179 100 - 109
HT sévère (grade III) ≥ 180 ≥ 110
HT syst. ≥ 140 ≥ 90

- Sémiologie partie III cardiovasculaire : page 12/13 -

Objectif 748 : Décrire les bruits du coeur normaux et leur signification

B1

– fermeture des valves mitrale et tricuspide

– sépare le grand silence du petit
– début de systole
– sourd, grave, prolongé
– 3 groupes de vibrations

• mise sous tension ventriculaire

• fermeture des valves auriculo-ventriculaires
• ouverture sigmoïde

– plus facilement audible avec le pavillon du sthétoscope mais la membrane est indispensable
pour analyser B2 en plaçant le stéthoscope à mi-hauteur du bord gauche du sternum.
– modification de B1
• dédoublement de B1 : banal
• variation d'intensité de B1 dépendent de : la position des valvules auriculo-
ventriculaire, conduction auriculo-ventriculaire, tonus orthosympatique.

B2

– fermeture des valves aortique et pulmonaire

– plus bref, plus sec que B1 (tonalité moins sourde)
– fin de systole
– fermeture des valvules sigmoïdes
– dédoublement physiologique de B2 très marqué à l'inspiration car le retour veineux
augmente à l'inspiration et diminue à l'expiration => la fermeture des valvules pulmonaire
et aortique n'est pas synchrone. En inspiration, la valvule pulmonaire se refermera moins
vite car le retour veineux augmente.

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