TECNICA DE BRUNNSTROM: REHABILITACIN DE LA MANO Se presentan siete pasos sealados por Twitchell para la recuperacin de la mano despus de la hemipleja.

Este proceso es muy parecido a la forma evolutiva: 1. Reflejos osteotendinosos hiperactivos. 2. Se desarrolla la espasticidad, se percibe resistencia a los movimientos pasivos. 3. Aparece la flexin voluntaria de los dedos, si se facilita por estmulos propioceptivos. 4. Se puede conseguir la respuesta de traccin propioceptiva (proximal) 5. Empieza el control de los movimientos de la mano sin necesidad de estmulos propioceptivos 6. La prensin esta muy reforzada por los estmulos tctiles en la palma de la mano. Va disminuyendo la espasticidad 7. Se puede conseguir el verdadero reflejo de prensin. La espasticidad ha disminuido mas. Las tcnicas de rehabilitacin discutidas sobre el MS no enfatizan en los problemas de la mano. Esto no significa que no se le preste atencin. Por el contrario, la rehabilitacin de la mano se realiza en todas las fases y se le da atencin especial ya que presenta problemas y por lo tanto tcnicas especficas. La efectividad de la mano como herramienta se relaciona directamente con el MS completo. El principal objetivo de la rehabilitacin de la mano es la adquisicin de la prensin en conjunto y la liberacin en conjunto de objetos, cuando se ha alcanzado este objetivo el paciente est listo para aprender actividades de prensin mas refinadas. LA PRENSIN PROVOCADA POR LA RTA DE TRACCIN PROXIMAL Si el paciente es incapaz de iniciar el cierre del puo voluntariamente pero tiene cierto control de componentes proximales de la SF, una resistencia a estos movimientos puede activar reflejamente los flexores de dedos. Normalmente se activan simultneamente la flexin de mueca (AUNQUE NO SE DESEA). Cuando esta respuesta se activa con intenciones de RH... El FT mantiene la mueca extendida y se le pide al paciente que apriete La interaccin entre los impulsos reflejos y voluntarios puede resultar en un cierre parcial del puo incluso cuando el reflejo solo o el esfuerzo voluntario solo no producen resultados visibles. Cuando el paciente ya ha experimentado la sensacin que acompaa la iniciacin de la flexin de los dedos puede ser capaz de aumentar la capacidad de cierre del puo y reforzarla. La extensin de la mueca debe sustituirse lentamente por la flexin FIJACIN Y ESTABILIZACIN DE LA MUECA PARA LA PRENSIN Normalmente existe una fuerte unin entre los msculos que estabilizan la mueca en extensin y los que flexionan los dedos. Esta unin se interrumpe despus de un ECV y se debe restablecer para obtener una prensin efectiva. INFLUENCIA DE LAS SINERGIAS SOBRE LOS MSCULOS DE LA MUECA La SF, realizada voluntaria o reflejamente (como reaccin asociada), va acompaada generalmente de la flexin de la mueca, pero tambin se puede observar la extensin de la mueca. Durante un tiempo considerable puede persistir una mueca cada cada vez que el codo se flexiona. La SE va principalmente acompaada por la fijacin de la mueca en extensin, tanto si la sinergia es provocada, semivoluntaria o voluntaria. Aunque hay excepciones, se puede afirmar que la extensin de la mueca es un componente de la SE. Es mucho mas fcil de conseguir en el paciente la estabilizacin de la mueca en extensin cuando el codo esta extendido que cuando esta flexionado. COLOCACIN DE LA MUECA Cuando hay mueca cada el FT sostiene la mueca del paciente como si fuera a movilizar el hombro si dolor, siempre que mueve pasivamente el brazo. Si durante los movimientos de extensin activa se aplica una resistencia a la parte proximal de la palma del paciente o a su puo cerrado, dicha resistencia sirve para mantener extendida la mueca. Se le ensea a paciente a colocar en extensin su mano afectada con la ayuda de la sana PERCUSIN DE LOS MSCULOS EXTENSORES DE LA MUECA Fijar la mueca para la prensin El FT sostiene el MS en extensin Los reflejos de extensin son provocados por la percusin proximal de los extensores de mueca.

Simultneamente se da la orden apriete, buscando sincronizar la extensin de la mueca con la flexin de los dedos. Se empiezan a combinar las ordenes "apriete suelte Mientras el paciente apreta se deja de sostener la mueca y se pide al paciente mantenga, lo que implica que el paciente debe mantener extendida la mueca mientras continua flexionando los dedos. Si es necesario se continua con movimientos repetidos rpidos de percusin, mientras el paciente realiza un esfuerzo para mantener la posicin. Luego se empieza a combinar el cierre del puo con mueca cada o flexin de esta. Se ordena deje de apretar y se lleva el brazo atrs de modo que el codo se flexiona y el brazo se vuelve a llevar adelante con la orden apriete, ya que la extensin de codo tiene un efecto favorable sobre la extensin e la mueca y la flexin relaja los extensores. ESTABILIZACIN DE LA MUECA PARA LA PRENSIN CON EL CODO FLEXIONADO Se inicia cuando esta bien establecida la estabilizacin con el codo extendido. Se aumenta gradualmente la flexin de codo hasta que la mano afectada llega a la barbilla. MSCULOS EXTENSORES DE LA MUECA HIPERACTIVOS Solo en algunos casos la intensidad de la extensin automtica de la mueca al cerrar el puo es muy exagerada y la extensin de la mueca esta firmemente ligada con la SE. En este caso se inhibe la accin de los extensores. En la posicin flexionada mientras se da la orden apriete suelte, se ordena al paciente que no use tanta fuerza en el cierre del puo. Esto se hace desde el codo flexionado hasta el codo extendido. LIBERACIN DE LA PRENSIN Y REFLEJOS EXTENSORES Aunque la prensin voluntaria necesita refuerzo, la liberacin voluntaria de la prensin es fundamental. La espasticidad de los flexores de dedos resulta con frecuencia en la siguiente postura: el pulgar se mantiene flexionado en la palma de la mano y los otros dedos se cierran sobre el pulgar. No se puede abrir la mano por la fuerza... por lo tanto el FT puede hacer ciertas manipulaciones para liberar la tensin de los flexores de los dedos y de cierta forma transferir tensin a los extensores: 1. Separar el pulgar de la palma de la mano 2. Supinar el AB y estimular el dorso de la mueca 3. Hacer friccin sobre el dorso de las falanges 4. Movimiento rotatorio rpido que causa la flexin de las 3 articulaciones de los dedos 5. FT en bpedo y mantiene el pulgar todo el tiempo en su mano con el AB en pronacin 6. Friccin sobre las IF 7. Se suelta el pulgar continua la friccin 8. Se sueltan las yemas de los dedos, todos muestran una extensin tnica PRIMERA FASE DE MANIPULACIONES FT y paciente se sientan de frente Se separa el pulgar de la palma y se supina el AB El FT agarra el pulgar de modo que lo pueda mover en su base articulada. Los movimientos en las articulaciones distales del pulgar son muy efectivos. Cuando la tensin de los msculos flexores es marcada se permite una ligera flexin de la mueca. El pulgar se mantiene cogido durante todas las manipulaciones. A continuacin el FT supina y prona el AB, haciendo nfasis en la supinacin. Disminuye la presin sobre el pulgar cuando el AB esta pronado y aumenta cuando est supinado. Se hace estimulacin cutnea en el dorso de la mueca mientras el antebrazo del paciente est en supinacin. Esta manipulacin es muy efectiva si es repetida y adecuada, ya que relaja los msculos flexores y ayuda a generar tensin en los extensores de los dedos. La mano se abre y los dedos se extienden parcial o completamente. Cuando se ha logrado una tensin en los msculos extensores, el paciente puede abrir activamente la mano en supinacin, aunque de una forma muy dbil. El mismo paciente aprende a separar su pulgar de la mano afectada con la mano sana, partiendo con el antebrazo en supinacin, pasando la sana por debajo. Cuando la extensin activa de los dedos esta presente se puede reforzar colocando resistencia con

cauchos o bandas elsticas. SEGUNDA FASE DE MANIPULACIONES Si la primera fase de manipulaciones no fue suficiente para relajar los msculos flexores de los dedos, se realizarn algunas manipulaciones adicionales, que consisten en producir reflejos de extensin en los extensores de los dedos para ayudar a transferir tensin a estos msculos. FT y paciente se sientan de frente Cuando el pulgar se ha separado de la mano y el antebrazo se ha supinado, el FT utiliza su mano libre para realizar movimientos de friccin rpidos dirigidos distalmente sobre las falanges proximales de la mano afectada, generando flexin momentnea de las articulaciones MF y luego un rebote a extensin parcial. Gradualmente el movimiento de friccin se realiza de forma que se incluyan primeros las articulaciones IFP y luego las IFD El contacto con los dedos del paciente se hace continuo, mientras se produce un contacto vigoroso se genera una flexin rpida y rebote en las tres articulaciones, como si las yemas de los dedos fueran atradas hacia la mano mvil de FT. En este momento se pueden realizar movimientos pasivos de los dedos de una forma fcil y sin resistencia por parte de los flexores. TERCERA FASE DE MANIPULACIONES Incluye la elevacin del brazo sobre la posicin horizontal y la manifestacin de los reflejos tnicos extensores de los dedos. Despus que la tensin de los flexores de dedos ha disminuido mediante manipulaciones 1 y 2... Se prona el AB afectado y los dedos se mantienen completamente extendidos mediante la presin sobre las IF y la estabilizacin de las yemas de los dedos por el FT. La mano izquierda del FT mantiene cogido el pulgar del paciente tambin ejerciendo una presin sobre el dorso de la mueca. Para lograr esto el FT se pone en bpedo al lado afectado del paciente. A continuacin se suelta el pulgar del paciente y se levanta el brazo sobre la posicin horizontal. El FT realiza movimientos de friccin distales sobre las articulaciones IF. Cualquier tensin que pueda permanecer o que aun exista en los flexores desaparece como resultado de la estimulacin sobre el dorso de los dedos. Las articulaciones mantendrn esta posicin mientras el terapeuta pase suavemente la mano de forma distal. El reflejo provocado tiene un carcter tnico. Se obtiene un refuerzo del reflejo si los dedos se flexionan pasivamente friccionando sobre la parte extensora de la mano y los dedos, despus de esa extensin pasiva, los dedos rebotan hacia la posicin extendida. El paciente permanece inactivo pero observa lo que ocurre en su mano. Cuando el paciente esta preparado se agregan impulsos voluntarios sobre el reflejo entones s se puede observar una extensin adicional de los dedos REFLEJO TNICO DEL PULGAR Este reflejo est ntimamente relacionado a la extensin general. La respuesta del pulgar se intensifica si se supina el AB mientras se eleva el brazo. La mano debera por lo menos alcanzar la altura de la frente y colocarse preferiblemente sobre la cabeza. El reflejo se desarrolla lentamente, se necesitan varios segundos para alcanzar su punto mximo. La extensin del ndice acompaa a menudo la del pulgar, pero esto depende de cada paciente. La intensidad de la respuesta se aumenta si cada dedo se flexiona pasivamente y despus se le permite rebotar. En algunos pacientes la elevacin del brazo con supinacin del AB, es suficiente para provocar el reflejo. Muy pocos pacientes demuestran un reflejo desarrollado completamente pero en la mayora de los casos la posicin, parece facilitar el movimiento voluntario del pulgar y resulta util con intenciones de RH. Para facilitar la extensin de IV y V dedos el AB debe permanecer pronado mientras el brazo esta elevado, se puede hacer estimulacin en regin cubital del dorso de la mano en direccin distal sobre los dedos o de arriba hacia abajo en el AB ALTERNAR CIERRE Y APERTURA DEL PUO Cuando se han establecido los reflejos extensores de los dedos, el brazo se baja pasivamente y se flexiona el codo; se sostienen la mueca y el AB. En esta posicin, se le pide al paciente que cierre el puo pero tan pronto como los dedos empiezan a flexionarse se le ordena que apriete y suelte y se levanta el brazo hasta su posicin previa. En condiciones favorables, la respuesta tnica extensora reaparece en este momento. El paciente observa como sus dedos se extienden y piensa la extensin.

El paciente puede ayudar voluntariamente la extensin pero esta no debe ser forzada. Alternar flexin y extensin de los dedos, con un ritmo apropiado parece reforzar la extensin de los dedos. (posiblemente por induccin sucesiva) En esta fase no se espera que el paciente tome y deje los objetos que se colocan en su mano, ya que la extensin de los dedos es esencialmente un fenmeno reflejo (interaccin entre impulsos reflejos y voluntarios) Despus de reforzar la apertura voluntaria de la mano con el brazo elevado, el paciente debe aprender a abrir la mano en posiciones gradualmente mas bajas. Se alterna apertura y cierre. Si vuelve una tensin excesiva e los flexores de los dedos se repiten las manipulaciones. La capacidad de un paciente para abrir la mano en una posicin elevada del brazo, se encuentra relacionada con el fenmeno de Souques. LAS SENSACIONES QUE PRECEDEN O ACOMPAAN A LA EXTENSIN DE LOS DEDOS Cuando el brazo esta elevado el paciente manifiesta que en cualquier momento puede abrir sus dedos, pero con el MS en su regazo manifiesta ni siquiera pensar en abrir su mano. Los pacientes a menudo experimentan sensaciones favorables despus de ciertas manipulaciones y despus de haberse aplicado estmulos cutneos. Expresin facial. LA TRANSICIN HACIA LA EXTENSIN VOLUNTARIA DE LOS DEDOS Durante el tratamiento el FT debe preparar al paciente para la extensin voluntaria de los dedos, relajando los flexores y facilitando la contraccin de los extensores. Pueden facilitar los resultados los siguientes estmulos: Manipulaciones Estimulacin superficial Posicin favorable del cuerpo Colocacin del brazo Cuando se han establecido las condiciones favorables para la extensin de los dedos, se puede materializar la extensin voluntaria, pero siempre que un impulso voluntario necesita un refuerzo para adquirir intensidad, el movimiento que sigue es semivoluntario EXTENSIN SEMIVOLUNTARIA DE LOS DEDOS La extensin semivoluntaria de los dedos est notablemente influenciada por la posicin de la extremidad, es decir est ligada a ciertos movimientos elementales de la extremidad adems de las sinergias bsicas Posicin sobre la cabeza (RE +Supinacin + Ext. dedos-radial) Abduccin de hombro (Retraccin escpula + RI + Pronacin + Flx. Mueca y Ext dedos ulnar MOVIMIENTOS INDIVIDUALES DEL PULGAR Los movimientos voluntarios del pulgar empiezan a aparecer en el momento en que la extensin conjunta semivoluntaria se hace posible. Despus de las manipulaciones para disminuir la tensin de los flexores de los dedos se pone la mano sobre el muslo (con el borde lunar hacia abajo) y se le pide al paciente que separe el pulgar del ndice. El logro de este movimiento es fundamental par el logro de la prensin lateral y para diferentes actividades funcionales. Si al intentar el movimiento el paciente hace flexin de dedos el FT puede estimular (friccin local y percusin) los tendones del abductor largo del pulgar y el extensor breve. Ya que la extensin de los dedos es semivoluntaria, el paciente debe estar muy relajado siempre. La tensin excesiva de los msculos en toda la extremidad afectada y en todo el cuerpo debe evitarse para lograr la extensin de los dedos. Por esto el FT debe mover el MSA de una posicin a otra. EXTENSIN VOLUNTARIA DE LOS DEDOS Desafortunadamente muchos hemipljicos nunca alcanzan las fases de recuperacin avanzadas en las que se hace posible la extensin voluntaria de los dedos. Despus de lograr la extensin semivoluntaria las posibilidades son buenas y es posible que siga la voluntaria, permitiendo abrir y cerrar la mano en todas las posiciones del brazo, sin preparacin preliminar. TIPOS DE PRENSIN GARFIO Requiere que el paciente tenga control sobre el cierre del puo y no necesariamente sobre su apertura y que la prensin sea suficientemente fuerte para coger un bolso o una maleta ligera. El paciente puede necesitar la mano sana para colocar las asas del bolso en la mano afectada.

La incapacidad de un hemipljico para mantener una prensin con esfuerzo conciente, puede ser debido a una sensacin deficiente. PRENSIN LATERAL Para este tipo de prensin, el paciente debe ser capaz de mantener el pulgar fuera de la palma de la mano (separar el pulgar) y moverlo a una distancia corta del ndice cuando se acerca a un objeto. Igualmente debe haber un grado de control individual del pulgar, lo que explica poruqe se da tanta importancia al pulgar al principio. La prensin se realiza mediante la presin del pulgar contra la parte radial del ndice. Como el objeto no entra en contacto con la palma de la mano, la liberacin es relativamente fcil. Normalmente la prensin lateral se realiza con la IF del pulgar extendido. Se utiliza principalmente para coger objetos pequeos y delgados. Esta prensin le servir al paciente para coger objetos pequeos, ajustar prendas de vestir y otras tareas. Se espera que sigan los movimientos semivoluntarios y voluntarios. ACTIVIDADES FUNCIONALES UTILIZANDO LA PRENSIN LATERAL Un paciente no debe necesariamente dominar los tipos de prensin avanzados antes de ser capaz de realizar correctamente la mayora de las actividades ordinarias con las manos: Estabilizar un trozo de carne con un tenedor ordinario mientras la mano sana es utilizada para cortarla. Coger un salero mientras se destornilla el tapn con la mano sana Coger una caja de fsforos mientras se enciende uno con la mano sana Sostener un vaso mientas se abre la llave Llevar una bandeja llena de platos a la cocina Llevarse un trozo de pan a la boca Limpiarse la boca con una servilleta PRENSIN AVANZADA Las necesidades para los tipos de prensin avanzados son: Apertura voluntaria de la mano. Oposicin del pulgar hacia los otros dedos Capacidad de soltar objetos en contacto con la palma de la mano PRENSIN PALMAR, utilizada para coger y soltar un lpiz PRENSIN CILNDRICA, para coger y soltar una taza PRENSIN ESFRICA, para coger y soltar una pelota. ACTIVIDADES FUNCIONALES UTILIZANDO LA PRENSIN AVANZADA Los pacientes pueden alcanzar control de los diferentes tipos de prensin para actividades como: Destreza para amarrarse los cordones de los zapatos con las dos manos. Para varias actividades de la casa. Abotonar y desabotonar camisa con mano afectada. Soltar objetos de cualquier tamao, gracias a la extensin voluntaria y completa Movimientos aislados del II al V dedo