29 Tratamiento de Hi Per Tension en El Adulto Mayor

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin
Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica Direccin de Medicamentos y Teraputica
Departamento de Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiologa.
Grupo de Desarrollo: Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica. Dr. Arturo Salazar Quirs Departamento de Farmacoepidemiologa. Dra. Desire Senz Campos El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman Director Direccin de Medicamentos y Teraputica Jefe Departamento de Farmacoepidemiologa Departamento de Farmacoepidemiologa. Departamento de Farmacoepidemiologa.
Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de Guas de Prctica Clnica Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none ) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii
Significado de los grados de recomendacin Grado de Recomendacin A B C D Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Significado Extremadamente recomendable.
En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.
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Contenido
Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una gua. 2. El objetivo de la gua. 3. Definicin. 3.1. Pronstico. 4. Estadsticas nacionales. 5. Estrategias de tamizaje. 6. Medicin de la presin arterial. 7. Evaluacin inicial. 7.1. Historia clnica. 7.2. Examen fsico . 7.3. Pruebas de laboratorio y gabinete. 7.4. Estadios hipertensivos. 7.5. Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica. 7.6. Complicaciones de la hipertensin arterial. 7.7. Prevencin primaria. 7.8. Factores de riesgo establecidos para enfermedad cardio-vascular. 7.9. Metas de evaluacin del riesgo cardio-vascular. 7.10. Riesgo cardio-vascular absoluto. 7.11. Pasos en la evaluacin del riesgo cardio-vascular. 7.12. Presin arterial. 7.13. Existe sospecha de hipertensin secundaria? 8. Intervenciones teraputicas. 8.1. Intervenciones en el estilo de vida. 9. Intervenciones farmacolgicas. 9.1. Objetivos del tratamiento. 9.2. Recomendaciones de tratamiento. 9.3. Tos. 9.4. Frecuencia de administracin del medicamento. 9.5. Esquema por pasos. 9.6. Continuidad del tratamiento. 10. Hipertensin en condiciones especiales. 10.1. Edad y etnicidad. 10.2. Diabetes mellitus. 10.3. Pacientes con enfermedad renal. 10.4. Demencia. 10.5. Gota. 10.6. Asma y EPOC. 10.7. Sntomas depresivos, fatiga y disfuncin sexual. 1 1 2 3 3 4 6 8 9 9 10 10 12 12 14 17 18 20 23 24 25 28 30 32 33 33 34 35 36 37 38 39 39 39
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11. Posibles escenarios. 11.1. Pacientes con presin arterial entre 140-159/90-99 mmHg. 11.2. Pacientes con presin arterial 160/100 mmHg. 11.3. Cambiar a o agregar una tiazida. 11.4. Cambiar, aumentar o agregar un betabloqueador. 11.5. Cambiar, aumentar o agregar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. 11.6. Cambiar, aumentar o agregar un bloqueador de los canales de calcio. 12. Metas de reduccin de la presin arterial. 12.1. Consideraciones en grupos particulares de pacientes. 12.2. Pacientes con falla cardiaca. 12.3. Pacientes con insuficiencia renal. 12.4. Modificaciones del tratamiento. 12.5. Falla en alcanzar la meta de reduccin de la presin arterial. 12.6. Hipertensin resistente al tratamiento. 12.7. Tratamiento continuado. 13. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 14. Informacin para Uso Racional de Medicamentos. Anexo A: Anexo B: Anexo C: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. Algoritmos. Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica.
40 43 45 46 46 47 48 49 49 49 49 50 51 52 53 55 60 66 69
Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:
Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo B. Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.
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Gua de Bolsillo de Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Cuadro 1: Recomendaciones de seguimiento como estrategia de tamizaje de la presin arterial

Presin arterial 140/85 mmHg Presin arterial 140-159/85-89 mmHg Presin arterial 160/100 mmHg Presin arterial 200-219/110-119 mmHg Presin arterial 220/120 mmHg Seguimiento en 1 ao. Primera cita a 1 mes y seguimiento bimensual por 6 meses. Descartar una crisis hipertensiva y seguimiento mensual por 3 meses. Referir al segundo nivel y seguimiento semanal por 3 semanas. Referir al segundo nivel y recomendar seguimiento durante el da.
Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004 y Departamento de Medicina Preventiva. Manual para la Deteccin, Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial. Direccin Tcnica de Servicios de Salud, Gerencia de Divisin Mdica. Caja Costarricense de Seguro Social, mayo 2002 y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 49. Hypertension in Older People. SIGN. January 2001.
Realice mediciones de la presin arterial en todos los pacientes 60 aos como parte de la consulta mdica. Considere la necesidad de referir al paciente con signos y sntomas inusuales y aquellos cuyo manejo depende de manera crtica de la estimacin precisa de la presin arterial. Clasifique la hipertensin arterial de acuerdo a las cifras de presin arterial sistlica y diastlica, utilizando la cifra ms alta de las dos.
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Cuadro 2: Estimacin de la presin arterial por auscultacin

1. Estandarizacin del ambiente
Paciente sentado en un ambiente tranquilo Brazo extendido, paralelo con la lnea media esternal y apoyado. El paciente debe evitar comer, fumar, tomar cafena, el ejercicio y el consumo de alcohol 30-60 min. antes de la medicin de la presin arterial. Los rangos de las circunferencias aceptables deben estar indicados claramente en el manguito. Asegure el manguito aproximadamente 2.5-3.5 cm. por enzima de la fosa antecubital sobre la arteria braquial.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Manguito correctamente colocado y de un tamao apropiado.
Palpar el pulso braquial en la fosa antecubital y espere 15-30 segundos para iniciar la medicin. Rpidamente infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presin a la cual desaparece el pulso braquial. Desinfle el manguito y anote la presin a la cual reaparece el pulso en la fosa antecubital. Re-infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presin a la cual desaparece el pulso braquial. Utilizando una mano, coloque el estetoscopio sobre la arteria braquial, asegurando un adecuado contacto con la piel y sin ningn material de por medio. Es preferible utilizar la campana del estetoscopio. Lentamente desinfle el manguito a una razn de Fase I: La primera aparicin de ruido repetitivo que aumenta de intensidad gradualmente y persiste por al menos 2 latidos 2-3 mmHg para escuchar los ruidos de consecutivos. Anote la presin sistlica. Korotkoff.
Fase II: Un periodo breve que se caracteriza por una menor intensidad de los ruidos. Brecha auscultatoria: En algunos pacientes los sonidos pueden desaparecer completamente. Fase III: Los ruidos pueden ser ms agudos por un corto perodo de tiempo. Fase IV: De manera distintiva, una menor intensidad de los ruidos. Fase V: El punto en que todos los ruidos desaparecen completamente. Anote la presin diastlica.
Cuando los ruidos han desaparecido completamente, debe desinflarse completamente el maguito si se desea repetir la medicin. Cuando sea posible debe tomarse la presin arterial al principio y al final de la consulta.
Tomado, adaptado y traducido de National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 18: Hypertension. Management of hypertension in adults in primary care. Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit. August 2004 y Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004.
Evale la hipertensin arterial para confirmar el diagnstico, identificar causas de hipertensin secundaria, la presencia de dao a rgano blanco y factores de riesgo que influyan sobre el pronstico.
Gua de Bolsillo de Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Cuadro 3: Clasificacin por estadios de la hipertensin arterial
Estadios hipertensivos Prehipertensin Hipertensin estadio 1 Hipertensin estadio 2 Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica
120-139 mmHg o 140-159 mmHg o 160 mmHg o
80-89 mmHg 90-99 mmHg 100 mmHg
Cuando la presin arterial y diastlica caen en diferentes categoras, la categora mayor debe ser seleccionada y clasificar al paciente de acuerdo a la mayor categora. Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004 y Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Estas recomendaciones deben aplicarse de igual manera tanto para mujeres como para hombres. Evalu el riesgo cardiovascular de todos sus pacientes hipertensos de una manera adecuada. Considere la necesidad de referir al especialista aquellos pacientes con signos y sntomas sugestivos de hipertensin secundaria. Como hipertensin acelerada (maligna) y la sospecha de feocromocitoma; las cuales deben ser causa de referencia inmediata. Prescriba terapia antihipertensiva a los pacientes hipertensos.
D D A
Cuadro 9: Efecto del tratamiento antihipertensivo

Grupo de riesgo Riesgo cardiovascular absoluto a 5 aos Riesgo cardiovascular absoluto a 10 aos Efecto absoluto del tratamiento (eventos cardiovasculares prevenidos por 1000 pacientes ao)
Bajo riesgo Riesgo medio Alto riesgo Muy alto riesgo
<7.5% 7.5-10% 10-15% >15%
<15% 15-20% 20-30% >30%
10/5 mmHg <5 5-7 7-10 >10
20/10 mmHg <9 8-11 11-17 >17
Tomado, adaptado y traducido de Singapore y The Guidelines Subcommittee of the World Health Organisation International Society of Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Liaison Committee: 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertens 1999; 17: 151-83
Considere referir al especialista para su adecuado abordaje los pacientes con signos o sntomas de sugestivos de hipertensin secundaria. Las decisiones sobre el manejo de los pacientes con hipertensin arterial no deben basarse nicamente en las cifras de tensin arterial, por el contrario deben tomarse en cuenta la presencia de otros factores de riesgo, dao a rgano blanco, co-morbilidades como diabetes y enfermedad renal as como otros aspectos de la historia personal y social del paciente.
Cuadro 10: Recomendaciones de seleccin del medicamento antihipertensivo inicial

Tiazidas
Betabloqueadores Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Antagonistas de los receptores de angiotensina. Bloqueadores de los canales de calcio.
Utilice una tiazida a bajas dosis como la primera lnea de tratamiento en la mayora de los pacientes. Son los agentes cardioselectivos preferidos y son la primera opcin de tratamiento en los pacientes con angina o historia de infarto del miocardio y deben ser considerados en aquellos con falla cardiaca congestiva no severa. Primera opcin de tratamiento en los pacientes con diabetes, disfuncin ventricular y falla cardiaca congestiva. Representan una opcin de tratamiento en las personas que no toleran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, de acuerdo a los lineamientos del Comit Central de Farmacoterapia. Las dihidropiridinas de larga accin son una alternativa para el tratamiento del adulto mayor, en especial en aquellos con hipertensin sistlica aislada.
Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004.
Gua de Bolsillo de Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Recomiende a sus pacientes una dieta ms saludable y patrones de ejercicio ya que estos pueden reducir la presin arterial. Las terapias de relajacin pueden reducir la presin arterial de manera individual en algunos pacientes y puede ser parte del tratamiento. Sin embargo, su provisin por los equipos de atencin primaria no es actualmente recomendada. Recomienda a sus pacientes el reducir el consumo de alcohol ya que esto puede reducir la presin arterial y producir beneficios en su salud. Recomiende a sus pacientes reducir el consumo excesivo de caf o productos que contienen cafena. Recomiende a sus pacientes el mantener un consumo bajo de sal, ya sea por medio de reducir la ingesta de sal o sustituirla, ya que esto puede reducir la presin arterial. Inicie el tratamiento farmacolgico en los pacientes con una presin arterial 160/100 mmHg, o En pacientes con una presin arterial de 140-159/90-99 mmHg y un riesgo cardiovascular elevado ( 10 a 5 aos) o En pacientes con enfermedad cardiovascular o dao a rgano blanco y con una presin arterial persistentemente 140/90 mmHg. Instruya a sus pacientes sobre los beneficios y efectos adversos del tratamiento para que los pacientes puedan tomar decisiones informadas. Inicie la terapia, agregando diferentes medicamentos si es necesario, para lograr una presin arterial 140/90 mmHg o hasta que no exista necesidad del tratamiento. La terapia con medicamentos normalmente debe iniciarse con un diurtico tipo tiazida. Si es necesario, agregue un segundo medicamento tipo beta bloqueador a menos que el pacientes presente riesgo de diabetes mellitus de nueva aparicin, en cuyo caso debe agregarse un inhibidor del sistema renina angiotensina aldosterona. Si es necesario puede utilizarse como una tercera lnea los bloqueadores de los canales de calcio tipo dihidropiridinas. Si es necesario reducir an ms la presin arterial o no se logra la meta propuesta, considere agregar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un beta bloqueador (si no han sido utilizados) o referir al especialista. Considere sustituir los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina por un bloqueador de los receptores de angiotensina en los pacientes que no toleran el medicamento debido a la tos. Considere no modificar la terapia con tiazida y beta bloqueador en aquellos pacientes con un adecuado control de la presin arterial y en mayor riesgo de presentar diabetes mellitus, ya que esta modificacin puede afectar la adherencia. En la medida de lo posible, prescriba los medicamentos con una administracin de 1 veces al da. Utilice un esquema de prescripcin por pasos, con medicamentos genricos, iniciando con tiazidas a baja dosis, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores de angiotensina y bloqueadores de los canales de calcio. Programe una revisin anual para monitorear la presin arterial, brindar apoyo y discutir los cambios en el estilo de vida, sntomas y utilizacin de medicamentos con su paciente.
D B
C B A
D A A A A B A D

Esta Gua est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.
La necesidad de una gua.
La hipertensin arterial es un factor de riesgo cardiovascular y contribuye considerablemente a la morbi-mortalidad y la carga de enfermedad de la Caja Costarricense de Seguro Social de igual manera que representa un problema social importante. Esto es particularmente importante en la poblacin de adultos mayores del pais, quienes presentan una mayor prevalencia de hipertensin arterial y un mayor riesgo cardiovascular. Una gua clnica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilizacin de los medicamentos y atencin de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones especficas de acuerdo a la Farmacoteraputica eficiente en el adulto mayor de acuerdo a un adecuado balance de riesgos y beneficios en conjunto con las co-morbilidades presentes. Esta gua es relevante para los pacientes mayores de 60 aos con hipertensin arterial en el primer y segundo nivel de atencin. Esta gua no pretende abarcar el tratamiento y manejo de los pacientes ya admitidos en la consulta del especialista, pacientes menores de 60 aos, mujeres embarazadas y diabticos. Para tal efecto es recomendable utilizar las guas clnicas de tratamiento de hipertensin durante el embarazo, diabetes mellitus y las guas de prevencin primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.
El objetivo de la gua.
Esta gua tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia cientfica actual sobre el tratamiento de la hipertensin arterial, de acuerdo a la poltica institucional de uso racional de los medicamentos. Aunque muchos de los principios que se presentan en esta gua pueden ser utilizados en personas menores de 60 aos, esta gua se centra en la poblacin de adultos mayores, quienes generalmente se encuentran en una situacin de desventaja al definir prioridades y de presentar consecuencias serias debido a su mayor edad. El objetivo de esta gua es disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular como la enfermedad arterial coronaria, y el accidente vascular cerebral. Esta gua hace recomendaciones para
la identificacin, tratamiento de la hipertensin arterial esencial en personas mayores de 60 aos en el primer y segundo nivel de atencin de la Caja Costarricense de Seguro Social, resaltando la importancia de tratar todo tipo de hipertensin arterial, incluyendo hipertensin leve e hipertensin sistlica aislada; areas conocidas de incertidumbre en el pasado. De manera que esta gua pretende realizar recomendaciones prcticas en el tratamiento de la hipertensin arterial y sugiere un enfoque integral en el manejo del riesgo cardiovascular y permita a los pacientes alcanzar el maximo potencial de calidad de vida. Esta gua no comprende el tratamiento de la hipertensin secundaria, hipertensin durante el embarazo. Los pacientes con enfermedad arterial coronaria o diabetes mellitus deben ser tratados de acuerdo a las recomendaciones descritas en las correspondientes guas de tratamiento de prevencin secundaria de enfermedad cardiovascular y tratamiento de diabetes mellitus.
Definicin. El nivel al cual se define a una persona como hipertensa ha sido modificado con el paso del tiempo segn aparece ms informacin sobre los riesgos y beneficios del tratamiento antihipertensivo. La presin arterial sistlica y la diastlica se relacionan de manera continua con el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular explicado por un gradiente de riesgo que se extiende a las cifras de presin arterial denominadas como normales. Los problemas asociados con el aumento del riesgo cardiovascular en las personas hipertensas es ms probable en la poblacin de adultos mayores que en poblaciones ms jvenes, quienes se pueden ver ms beneficiados de una reduccin de la presin arterial. Los meta-anlisis de estudios de hipertensin muestran que los adultos mayores presentan una reduccin relativa del riesgo de un 40% en accidentes cerebrovasculares y 20% en eventos coronarios. De manera que se define a una persona como hipertensa si presenta una presin arterial sistlica 140 mmHg o una presin arterial diastlica 90 mmHg, con algunas consideraciones especiales como en el caso de los pacientes diabticos y aquellos en tratamiento antihipertensivo. La hipertensin sistlica aislada se define como una presin arterial sistlica 140 mmHg con una presin arterial diastlica < 90 mmHg, lo cual es particularmente comn en el adulto mayor.
3.1
Pronstico
El pronstico de la enfermedad de hipertensin arterial es menos favorable ante la presencia de ciertas co-morbilidades como diabetes mellitus, problemas con las modificaciones del estilo de vida como un alto consumo de sal en la dieta y otros factores de riesgo no modificables como el sexo masculino. Sin embargo, el tratamiento antihipertensivo logra reducir el riesgo relativo de una manera constante, de manera que se puede esperar una reduccin de un 38% del riesgo de accidente vascular cerebral y un 16% del riesgo de eventos coronarios con una reduccin de 5-6 mmHg en la presin arterial diastlica. La reduccin absoluta del riesgo depende en gran medida del riesgo basal inicial que presenta el paciente. En general el tratamiento antihipertensivo sigue manteniendo una reduccin del nmero de accidentes cerebrovasculares mas no ha logrado una prevencin significativa del numero de eventos coronarios. Es importante revisar las guas clnicas de tratamiento de prevencin primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular y enfermedad cerebrovascular.
4
2c
Estadsticas nacionales.
En general, internacionalmente se ha encontrado que cerca de un 20% de la poblacin adulta de mediana edad presenta cifras de presin arterial diastlica entre 90-109 mmHg. En las personas jvenes la prevalencia es menor, al contrario de lo que sucede con la poblacin de adulto mayor. Cerca de un 4% de la poblacin adulta presenta una presin arterial diastlica entre 110-129 mmHg y un 0.5% de los adultos entre 35-65 aos presentan cifras de presin arterial diastlica 130 mmHg. Las personas con ascendencia negra presentan una prevalencia de hasta un 50% despus de los 40 aos de edad. De este gran total de personas con hipertensin, se estima que hasta un 50% no han alcanzado las cifras meta de reduccin de la presin arterial. En Costa Rica se han realizado estudios sobre la prevalencia de hipertensin arterial en la poblacin adulta. Los estudios fueron realizados al final de la dcada de los aos 80 y en poblaciones pequeas tanto urbanas como rurales. Estos estudios mostraron una prevalencia de hipertensin arterial de 14.4 -15.3% en los mayores de 15 a 65 aos, 14.4-16.3% en hombres y 14.5-14.7% en mujeres.
Estrategias de tamizaje. Se ha encontrado evidencia que la medicin de la presin arterial en todos los pacientes mayores de 18 aos de manera rutinaria puede identificar aquellos en riesgo de enfermedad cardiovascular debido a una presin arterial alta. Los grupos de expertos internacionales concluyen que los posibles beneficios de una estrategia de tamizaje y tratamiento de hipertensin arterial sustancialmente sobrepasan los riesgos o costos. No se encontrado suficiente evidencia que recomiende estrategias de tamizaje de manera rutinaria en adolescentes o nios para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Se encontr evidencia de escasa calidad que las mediciones rutinarias de la presin arterial permiten identificar a nios y adolescentes en riesgo de enfermedad cardiovascular y no se ha logrado determinar si el tratamiento de la presin arterial en estos casos disminuye la incidencia de la enfermedad cardiovascular. Como resultado, no ha sido posible determinar un balance de riesgo beneficio sobre las mediciones rutinarias como estrategia de tamizaje en nios y adolescentes.
Realice mediciones de la presin arterial en todos los pacientes 60 aos como parte de la consulta mdica.
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Con anterioridad, en la Caja Costarricense de Seguro Social se han establecido recomendaciones sobre las estrategias de deteccin. En general se recomienda que se tome la presin arterial por el ATAP en la visita domiciliaria o en los lugares de trabajo por personal calificado y en cada consulta del mdico de empresa. De manera que se establece un proceso por pasos de valoracin del paciente, con una primera valoracin de los pacientes con sospecha de hipertensin arterial en el Establecimiento de Salud; con el fin de descartar la sospecha o iniciar el estudio clnico o paraclnico cuando persisten las cifras de tensin arterial elevadas. Este proceso, de manera general comprende:
Primera toma de la presin arterial en ambos brazos con el paciente sentado. Una segunda toma de la presin arterial al menos 2 minutos despus en el brazo con la cifra ms alta y con el paciente sentado. Una tercera toma al menos 2 minutos despus en el brazo con la cifra ms alta y con el paciente de pie para detectar la presencia de hipotensin ortosttica. Pesar, medir y calcular el ndice de masa corporal en el paciente. Preguntar al paciente sobre el consumo de cigarrillos, alcohol, alimentacin, ingesta de sodio, actividad fsica, estrs, antecedentes de diagnstico de hipertensin y medicamentos que consume habitualmente. Explicar claramente el proceso al paciente y enfatizar que todas las mediciones son preliminares hasta la segunda valoracin; excepto en la mujer embarazada que debe ser referida al especialista. Ante la presencia de posibles modificaciones en el estilo de vida (tabaquismo, mala alimentacin, consumo de alcohol etc.), se iniciara el proceso de educacin al paciente sobre lo adecuado de las modificaciones para un estilo de vida ms saludable. La programacin de las consultas de seguimiento como una estrategia de tamizaje para la deteccin y el control de la hipertensin arterial es compleja y deben considerarse mltiples factores para la toma de una decisin individualizada de acuerdo a las caractersticas del paciente. La evidencia cientfica internacional puede proporcionar una herramienta de ayuda en esta materia ms no pretende proporcionar una regla inflexible de toma de decisiones u otras consideraciones del manejo como la necesidad de tratamiento inmediato ante la presencia de urgencias o crisis hipertensivas, las cuales escapan el panorama que cubre esta gua clnica de tratamiento.
Presin arterial 140/85 mmHg Presin arterial 140-159/85-89 mmHg Presin arterial 160/100 mmHg Presin arterial 200-219/110-119 mmHg Presin arterial 220/120 mmHg
Cuadro 1: Recomendaciones de seguimiento como estrategia de tamizaje de la presin arterial Seguimiento en 1 ao. Primera cita a 1 mes y seguimiento bimensual por 6 meses. Descartar una crisis hipertensiva y seguimiento mensual por 3 meses. Referir al segundo nivel y seguimiento semanal por 3 semanas. Referir al segundo nivel y recomendar seguimiento durante el da.
Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004. Departamento de Medicina Preventiva. Manual para la Deteccin, Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial. Direccin Tcnica de Servicios de Salud, Gerencia de Divisin Mdica. Caja Costarricense de Seguro Social, mayo 2002 y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 49. Hypertension in Older People. SIGN. January 2001.
6
4 4
Medicin de la presin arterial.
Los profesionales de la salud que realizan mediciones de la presin arterial deben recibir un adecuado entrenamiento y revisin peridica de sus capacidades para la toma de la presin arterial. Los profesionales de la salud deben asegurar que los dispositivos de toma de la presin arterial estn adecuadamente calibrados y con buen mantenimiento de acuerdo a las instrucciones del fabricante. En la medida de lo posible, debe estandarizarse el lugar para la toma de la presin arterial de manera que se provea con un ambiente relajado, de adecuada temperatura, con un paciente callado, sentado y con el brazo extendido y con apoyo. Si la primaria medicin sobrepasa los 140/90 mmHg, cuando sea posible debe realizarse una segunda medicin de confirmacin al final de la consulta. La medicin de la presin arterial debe realizarse en ambos brazo del paciente, identificando el valor ms alto y el brazo para futuras mediciones.
En los pacientes que presentan sntomas de hipotensin postural, mida la presin del paciente estando de pie. En los pacientes con sntomas o con hipotensin postural documentada (cada de la presin arterial sistlica 20 mmHg estando de pie) considere referir al especialista. Los pacientes con hipertensin acelerada o maligna (PA 180/110 mmHg con signos de papiledema y/o hemorragia retiniana) o sospecha de feocromocitoma (hipotensin postural, cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis) deben ser referidos inmediatamente a un centro especializado.
Para poder identificar la mayor cantidad de pacientes con una presin arterial 140/90 mmHg, debe instruirse al paciente que regrese a la consulta al menos en 2 ocasiones para una adecuada medicin de la presin arterial. Las visitas debe realizarse en intervalos mensuales, sin embargo aquellos pacientes con hipertensin severa deben ser re-evaluados de una manera ms urgente. El uso rutinario de equipos de monitoreo automatizado de la presin arterial en atencin primaria no es recomendado ya que su valor no ha sido establecido adecuadamente hasta el momento. Las lecturas obtenidas en las clnicas y de manera ambulatoria, cuando son comparadas pueden variar entre ellas y de la verdadera presin arterial, ya que utilizan diferentes mtodos y suposiciones.
2c 3
Las lecturas ambulatorias de series de pacientes, realizadas en un periodo de 24 horas, reportan en general valores menores que las realizadas en las clnicas en alrededor de 10/5 y 20/20 mmHg. Sin embargo, un paciente individual puede presentar mediciones con valores superiores o menores que los obtenidos en las mediciones en las clnicas. Los estudios que comparan las mediciones ambulatorias con las realizadas en las clnicas varan en el su diseo, ambiente, conduccin de la medicin y su anlisis. Las mediciones realizadas en las clnicas pueden diferir tambin por el efecto de la gabacha blanca, una respuesta al mdico o a la enfermera. Los estudios epidemiolgicos son inconsistentes en demostrar un valor pronstico adiciones a las mediciones ambulatorias realizadas para predecir la enfermedad cardiovascular en los pacientes no seleccionados. Considere la necesidad de referir al paciente con signos y sntomas inusuales y aquellos cuyo manejo depende de manera crtica de la estimacin precisa de la presin arterial.
Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Cuadro 2: Estimacin de la presin arterial por auscultacin
9. Estandarizacin del ambiente
Paciente sentado en un ambiente tranquilo Brazo extendido, paralelo con la lnea media esternal y apoyado. El paciente debe evitar comer, fumar, tomar cafena, el ejercicio y el consumo de alcohol 30-60 min. antes de la medicin de la presin arterial. Los rangos de las circunferencias aceptables deben estar indicados claramente en el manguito. Asegure el manguito aproximadamente 2.5-3.5 cm. por enzima de la fosa antecubital sobre la arteria braquial.
10. Manguito correctamente colocado y de un tamao apropiado. 11. 12. 13. 14. 15.
Palpar el pulso braquial en la fosa antecubital y espere 15-30 segundos para iniciar la medicin. Rpidamente infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presin a la cual desaparece el pulso braquial. Desinfle el manguito y anote la presin a la cual reaparece el pulso en la fosa antecubital. Re-infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presin a la cual desaparece el pulso braquial. Utilizando una mano, coloque el estetoscopio sobre la arteria braquial, asegurando un adecuado contacto con la piel y sin ningn material de por medio. Es preferible utilizar la campana del estetoscopio. 16. Lentamente desinfle el manguito a una razn de Fase I: La primera aparicin de ruido repetitivo que aumenta de intensidad gradualmente y persiste por al menos 2 latidos 2-3 mmHg para escuchar los ruidos de consecutivos. Anote la presin sistlica. Korotkoff.
Fase II: Un periodo breve que se caracteriza por una menor intensidad de los ruidos. Brecha auscultatoria: En algunos pacientes los sonidos pueden desaparecer completamente. Fase III: Los ruidos pueden ser ms agudos por un corto perodo de tiempo. Fase IV: De manera distintiva, una menor intensidad de los ruidos. Fase V: El punto en que todos los ruidos desaparecen completamente. Anote la presin diastlica.
Cuando los ruidos han desaparecido completamente, debe desinflarse completamente el maguito si se desea repetir la medicin. Cuando sea posible debe tomarse la presin arterial al principio y al final de la consulta.
Tomado, adaptado y traducido de National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 18: Hypertension. Management of hypertension in adults in primary care. Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit. August 2004 y Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004.
7
7.1
Evaluacin inicial.
La evaluacin inicial debe identificar si el paciente presenta una hipertensin primario o secundaria, dao a rgano blanco u otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Historia clnica.
La historia clnica debe enfocarse en factores de riesgo modificables, incluyendo la reduccin de peso, consumo de sodio y colesterol, nivel de ejercicio, factores de estrs psicosocial y patrn de consumo de alcohol y tabaco. Es importante tambin determinar los medicamentos que utiliza el paciente, incluyendo suplementos naturales y drogas ilegales; ya que muchos agentes pueden elevar la presin arterial de manera temporal y/o afectar adversamente el control de la presin arterial.
Debe anotarse con claridad la historia familiar de hipertensin, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus y dislipidemia. Al igual que buscar signos o sntomas de dao a rgano blanco e hipertensin secundaria a travs de un buen examen fsico y una historia clnica completa.
7.2
Examen fsico.
El examen fsico inicial al menos debe incluir: 2 mediciones de la presin arterial, separadas por al menos 2 minutos y con el paciente sentado y en las mejores condiciones posibles; Verificacin de la presin arterial en el brazo contralateral (si los valores son diferentes, debe utilizarse la medicin ms alta); Medicin de la talla, peso, y circunferencia de la cintura; Fondo de ojo para identificar una retinopata hipertensiva (ej: adelgazamiento arteriolar, constricciones focales, cambios en los cruces arterio-venosos, hemorragias, exudados y edema de papila) de acuerdo a la clasificacin de Keith-Wagener; Examen de soplos carotdeos, ingurgitacin yugular, o un aumento de la glndula tiroides; Examen de anormalidades cardiovasculares, cardiomegalia, arritmias, latido precordial y soplos; Examen de campos pulmonares para identificar silbidos o evidencia de broncoespasmo; Examen abdominal para encontrar soplos, masas y una pulsacin artica anormal; Examen de las extremidades para ubicar alteraciones de los pulsos, soplos y edema; Evaluacin neurolgica.
7.3
Pruebas de laboratorio y gabinete. Las pruebas iniciales deben incluir un electrocardiograma de 12 derivaciones, urianlisis, glicemia, hematocrito, sodio, potasio, creatinina (o nitrgeno ureico), calcio, y perfil lipdico (colesterol total, HDL colesterol y triglicridos). Otras pruebas adicionales pueden ser necesarias en individuos con sospecha de hipertensin secundaria y/o evidencia de dao a rgano blanco. Algunas de estas pruebas son necesarias para determinar la presencia de dao a rgano blanco y las posibles causas de hipertensin. Otras se relacionan como factores de riesgo cardiovascular y proveen valores basales para el anlisis de los efectos del tratamiento.
Otras pruebas adiciones pueden ser necesarias de acuerdo al juicio clnico y los hallazgos particulares de cada paciente y estos pueden incluir mas no estn limitados a hemograma completo, placas de trax, cido rico, y microalbmina en orina.
7.4
Estadios hipertensivos.
Esta gua esta diseada para ser utilizada tanto en los pacientes con hipertensin arterial diagnosticada y aquellos con hipertensin arterial de nueva aparicin y de acuerdo a las recomendaciones internacionales.
Cuadro 3: Clasificacin por estadios de la hipertensin arterial
Estadios hipertensivos Prehipertensin Hipertensin estadio 1 Hipertensin estadio 2 Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica
120-139 mmHg o 140-159 mmHg o 160 mmHg o
80-89 mmHg 90-99 mmHg 100 mmHg
Cuando la presin arterial y diastlica caen en diferentes categoras, la categora mayor debe ser seleccionada y clasificar al paciente de acuerdo a la mayor categora. Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004 y Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Clasifique la hipertensin arterial de acuerdo a las cifras de presin arterial sistlica y diastlica, utilizando la cifra ms alta de las dos. Evale la hipertensin arterial para confirmar el diagnstico, identificar causas de hipertensin secundaria, la presencia de dao a rgano blanco y factores de riesgo que influyan sobre el pronstico.
A A
7.5
2c
Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica.
De acuerdo con los clculos del Programa de Enfermedades no Transmisibles de la OPS/OMS en Costa Rica, los eventos cardiovasculares han sido la primera causa de muerte desde 1970. La enfermedad isqumica coronaria represent en el ao 2000 el 48% de las muertes de este grupo. La mortalidad desde 1970 hasta el ao 2000 por enfermedad cerebro-vascular ha mostrado un descenso en los ltimos 30 aos, en especial en las mujeres. Los hombres por el contrario han tenido una disminucin menor y en el subgrupo de enfermedad isqumica coronaria por el contrario muestra un claro aumento.
Figura 1: Mortalidad por Enfermedades Cerebro-Vasculares** COSTA RICA. 1970-2000

70 60
50 TASAS X 100000*
40
30
20
10
0 19701972 19731975 19761978 19791981 19821984 19851987 T R IE N IO 19881990 19911993 19941996 19971999 2000
HOMBRES
M U JER ES
Fuente: (Muertes y Poblacin:http://www.populi.eest.ucr.ac.cr(UCR/INEC) *Tasas Estandarizadas por edad a la Poblacin Mundial OMS.1995 **CIE8:430-438 CIE9:430-438 CIE10:I60-I69 Clculos del Programa de Enfermedades No-Transmisibles. OPS/OMS. Costa Rica
Figura 2: Mortalidad por Enfermedad Isqumica Coronaria** COSTA RICA. 1970-2000

140
120
100 TASAS X 100000*
80
60
40
20
0 19701972 19 731975 197619 78 197 91981 1982198 4 1985 1987 T R IE N IO S 19881 990 199 11993 1994199 6 199 71999 200 0
HOMBRES
M U JE R E S
Fuente: (Muertes y Poblacin:http://www.populi.eest.ucr.ac.cr(UCR/INEC) *Tasas Estandarizadas por edad a la Poblacin Mundial OMS.1995 **CIE8:410-414 CIE9:410-414 CIE10:I20-I25 Clculos del Programa de Enfermedades No-Transmisibles.OPS/OMS.Costa Rica
7.6
Complicaciones de la hipertensin arterial.
La hipertensin arterial es generalmente asintomtica pero debe ser tratada para reducir el riesgo de desarrollar complicaciones. La prevalencia y riesgo de desarrollar complicaciones asociadas con la hipertensin aumenta con la edad. Las posibles consecuencias de una tratamiento inadecuado justifican el clasificar la hipertensin arterial como un factor de riesgo cardiovascular prevenible a traves de intervenciones y prevencin. Algunas de estas consecuencias o complicaciones son: Enfermedad cerebrovascular. Accidente cerebral isqumico. Accidente cerebral hemorrgico. Isquemia cerebral transitoria. Demencia. Enfermedad cardiovascular. Infarto del miocardio. Angina. Falla cardiaca congestiva. 7.6.1 Determinantes principales del riesgo. Algunos de los determinantes principales del riesgo cardiovascular asociado con los pacientes hipertensos son: El nivel de presin arterial; La presencia de otros factores de riesgo cardiovascular; Edad; Dao a rgano blanco; Condiciones clnicas asociadas. Recordemos que el infarto del miocardio y el accidente vascular cerebral son causas comunes de morbilidad y mortalidad en Costa Rica. Enfermedades que se han vuelto particularmente comunes a medida que la poblacin envejece. Hipertrofia ventricular izquierda. Disfuncin ventricular izquierda. Enfermedad renal. Enfermedad vascular perifrica. Aneurisma artico. Retinopata. Hipertensin maligna
7.7
Prevencin primaria.
Estas recomendaciones deben aplicarse de igual manera tanto para mujeres como para hombres. La prevencin primaria comprende la identificacin y modificacin de los factores de riesgo por medio de la introduccin de cambios en el estilo de vida y terapia farmacolgica. Los objetivos son de prevenir la muerte, los eventos coronarios mayores, la falla 8
cardiaca congestiva, el accidente cerebrovascular y la necesidad de procedimientos quirrgicos de revascularizacin coronaria, al disminuir el riesgo absoluto y alcanzar al menos un riesgo absoluto <15 % en 5 aos. Si la elevacin de la presin arterial persiste y el paciente no tiene una estimacin de su riesgo cardiovascular, discuta la necesidad de evaluar formalmente el riesgo cardiovascular. Las pruebas pueden facilitar el identificar la presencia de Diabetes mellitus, evidencia de dao hipertensivo al corazn y riones y causas secundarias de hipertensin como enfermedad renal. Algunos de las pruebas de laboratorio recomendadas internacionalmente comprenden la evaluacin de la presencia de protena en la orina, glucosa sangunea, electrolitos, creatinina, colesterol total y HDL colesterol. As como un electrocardiograma de 12 derivaciones. Evalu el riesgo cardiovascular de todos sus pacientes hipertensos de una manera adecuada. Usualmente es probable identificar una causa para la enfermedad hipertensiva en aquellos casos que se presentan en pacientes jvenes ( 30 aos), cuando se exacerba sbitamente, se presenta una hipertensin acelerada (PA 180/110 mmHg, con signos de papiledema y/o hemorragia retiniana) o aquellos casos con una pobre respuesta al tratamiento. Un nivel elevado de creatinina puede indicar la presencia de enfermedad renal. La presencia de hipotensin postural, cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis son signos de un probable feocromocitoma. Los pacientes que presentan hipocalemia, ruidos abdominales o en los flancos y/o un aumento significativo de la creatinina srica al utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden estar sufriendo de hipertensin renovascular. La presencia de hipocalemia aislada puede indicar la presencia de hiperaldosteronismo. As mismo los pacientes que padecen de sndrome de Cushing, caracterizado por la presencia de osteoporosis, obesidad truncal, rubicundez facial, estras purpreas, debilidad muscular, hirsutismo, hiperglicemia, hipocalemia e hiperlipidemia, usualmente agregan hipertensin arterial. Considere la necesidad de referir al especialista aquellos pacientes con signos y sntomas sugestivos de hipertensin secundaria. Como hipertensin acelerada (maligna) y la sospecha de feocromocitoma; las cuales deben ser causa de referencia inmediata.
Los modelos de clculo del riesgo cardiovascular proveen una herramienta pronstica til para ser utilizadas por los clnicos en sus pacientes. Estas refuerzan la necesidad de ofrecer tratamiento a los pacientes, basados en el perfil cardiovascular y no en la presin arterial por si sola. Los modelos de riesgo cardiovascular derivados del estudio de Framingham, un cohorte con ms de 5 mil hombres y mujeres entre los 30-62 aos que residen en Framingham Massachussets y seguidos desde 1971 para evaluar los determinantes del riesgo cardiovascular. La limitante de este modelo comprende la validacin del mismo en la poblacin costarricense y poblaciones ms jvenes. Los programas que calculan el riesgo cardiovascular proveen hasta el momento la herramienta ms adecuada para evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente vascular cerebral en ms de 10 aos. El problema de las cuadros de riesgo es que son relativamente imprecisas, ya que colocan a los pacientes en bandas de riesgo, aunque la presentacin visual puede ser til, en especial en nuestras condiciones locales y las modalidades de atencin en el primer y segundo nivel de atencin.
7.8
Factores de riesgo establecidos para enfermedad cardio-vascular.
Los factores de riesgo son en general caractersticas personales que pueden o no ser modificables. El objetivo es identificar aquellas caractersticas que en conjunto definen el riesgo cardiovascular y modificar por medio de intervenciones las modificables. Los cambios en el estilo de vida, por ejemplo pueden tener efectos significativos en la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular. Pero para lograr estos cambios, se necesitan aproximaciones complementarias: Intervenciones cuya poblacin meta sean las familias e individuos afectados por el evento vascular. Estrategias poblacionales para modificar los factores de riesgo. Los factores de riesgo de enfermedad cardio-vascular actan de manera sinergstica y no solamente de manera aditiva (cuadro #2). Individuos con aumentos moderados en varios factores pueden estar en mayor riesgo que individuos con niveles muy altos de un solo factor y es por esto muy importante que las intervenciones deben referirse a todos los factores de riesgo. Es muy importante el motivar a la familia y no solamente al individuo ya que esto es probablemente ms efectivo.
10
Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Cuadro 4: Estilos de vida y caractersticas asociadas con un aumento del riesgo de eventos cardio-vasculares Estilos de vida (modificables) Fumado. Dieta alta en grasas saturadas, colesterol y caloras. Dieta baja en vegetales y frutas. Excesivo consumo de alcohol. Poca actividad fsica. Caractersticas bioqumicas o fisiolgicas (modificables) Colesterol plasmtico total y LDL elevados. Presin arterial elevada. Colesterol HDL disminuido. Triglicridos plasmticos elevados. Hiperglicemia, Diabetes. Obesidad. Factores trombognicos. Caractersticas personales (no modificables) Edad. Sexo masculino. Historia familiar de Enfermedad Cardio-Vascular (ECV) a edad temprana (hombres <55 aos, mujeres <65 aos). Historia personal de ECV u otras enfermedades con riesgo cardio-vascular.
Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardio-vascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
Ninguno de los factores de riesgo debe ser utilizado de manera aislada. Los individuos con mltiples factores de riesgo poseen un riesgo absoluto incrementado para la presentacin de un evento cardio-vascular. Estos factores de riesgo tienden a agruparse y actuar sinergsticamente. Si se considera realizar una intervencin, deben calcularse el riesgo absoluto del paciente.
11
Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Cuadro 5: Factores de Riesgo Establecidos para un Evento Cardio-Vascular.
Edad Sexo Historia Familiar de Enfermedad Arterial Coronaria Diabetes Posicin Socioeconmica Intolerancia a los Carbohidratos
Presin Arterial Fumado Historia Personal de Enfermedad Arterial Coronaria Lpidos sricos Obesidad Actividad Fsica Fibrilacin Atrial Depresin
Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
2a
El riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos no es nicamente determinado por el estadio de la hipertensin arterial pero tambin por la presencia de o ausencia de dao a rgano blanco y otros factores de riesgo como el fumado, dislipidemia y diabetes segn se muestra en las cuadros de estimacin del riesgo cardiovascular. Estos factores modifican independientemente el riesgo de enfermedad cardiovascular y su presencia o ausencia debe ser clarificada durante la evaluacin de los pacientes con hipertensin.
Cuadro 6: Factores de riesgo cardiovascular
Factores mayores de riesgo
Hipertensin Edad (hombres 55 aos; mujeres 65 aos) Diabetes mellitus* Colesterol total o LDL elevado y HDL disminuido* Tasa de filtracin glomerular <60 mL/min. Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres <55 aos; mujeres <65 aos) Microalbuminuria Obesidad* (IMC 30 kg/m2) Inactividad fsica Tabaquismo
Dao a rgano blanco Corazn
Hipertrofia ventricular izquierda Angina/Infarto al miocardio Revascularizacin coronaria Falla cardiaca

Cerebro
Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria Demencia

Enfermedad renal crnica Enfermedad arterial perifrica Retinopata
* Componentes el Sndrome metablico Tomado, adaptado y traducido Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004.
12
7.9
Metas de la evaluacin del riesgo cardio-vascular. El propsito del tamizaje es detectar un riesgo cardio-vascular aumentado en personas asintomticas y de igual manera en el sub-grupo portador de un desorden gentico de lpidos. No disponemos de datos actuales que cuantifiquen los beneficios y daos de un programa de tamizaje en individuos asintomticos y no hay datos que sugieran que un programa organizado garantiza algo. Si los profesionales de la salud desean ofrecer un tamizaje a sus pacientes ya identificados en la gua, deben asegurarse que existe un proceso que analice este programa para asegurar que es seguro, eficaz y que evala los resultados. Los clnicos deben estar concientes de la necesidad de enfocar los grupos poblaciones que sufren una alta incidencia de enfermedad cardio-vascular. Estos grupos deben ser objetivos poblacionales especficos para asegurar que se beneficiarn del tamizaje de riesgo y su subsiguiente manejo. Los procesos de Anlisis de Desempeo clnica deben examinar la magnitud en que estos grupos estn involucrados en los programas de tamizaje.
1b
Existe evidencia de que un programa que tenga como objetivo a los individuos asintomticos (no fumadores mayores de 45-55 aos aos; hombres y mujeres respectivamente: fumadores mayores de 35-45 aos; hombres y mujeres respectivamente), seguido de un tratamiento apropiado con estatinas es costo-efectivo comparado con otras intervenciones con medicamentos ms costosos. Programas que tengan poblaciones objetivo como los diabticos, seguidos por un programa de medicamentos hipolipemiantes, como parte de la evaluacin del riesgo cardio-vascular, son probablemente an ms costo-efectivos. La forma ms efectiva de identificar a las personas con hipercolesterolemia familiar es trazar a los hermanos e hijos de aquellos casos identificados como portadores de un desorden gentico del perfil de lpidos.
A cualquier edad, existe una mayor prevalencia de enfermedades cardio-vasculares en los grupos indgenas de los pases desarrollados que adoptan los estilos de vida de estas sociedades. La mayora de las Guas Clnicas hacen referencia a esto e identifican a estos grupos como de alto riesgo cardio-vascular. En Costa Rica se ha observado diferencias en los perfiles de riesgo de la poblacin indgena con un estilo de vida occidentalizado en comparacin con el resto de la poblacin, an ms si consideramos que este grupo presenta una posicin socioeconmica y un acceso a los servicios de salud que facilitan una no equitativa distribucin de los recursos. 13
La decisin de incluir a la poblacin indgena en el grupo de alto riesgo cardio-vascular e iniciar el tamizaje (para los mayores de 3545 aos aos; hombres y mujeres respectivamente), es por tanto basada en una necesidad demostrada, se realiza en reconocimiento a los derechos de los indgenas y por la equidad social. Cualquier persona a la que se le ofrezca una evaluacin del riesgo cardio-vascular debe ser informada de los beneficios, daos e implicaciones probables del programa.
7.10
1b
Riesgo cardio-vascular absoluto.
Las decisiones para la prevencin y el tratamiento de la enfermedad cardio-vascular deben basarse en la probabilidad que tiene un individuo de padecer de un evento vascular en un periodo de tiempo dado. Esto remplaza las decisiones basadas solo en los factores de riesgo que posee un individuo. Al conocer el nivel de riesgo un individuo y su mdico pueden tomar decisiones para prevenir y tratar su enfermedad cardio-vascular, incluyendo consejos sobre el estilo de vida, cuidado de la diabetes, prescripcin de medicamentos hipolipemiantes y antihipertensivos. El clculo del riesgo cardio-vascular absoluto se obtiene de los datos del estudio norteamericano de Framingham, el cual evala los factores de riesgo de 5200 hombres y mujeres entre 30-74 aos y monitoriza los resultados cardio-vasculares a largo plazo. Las ecuaciones de riesgo de Framingham no son aplicables a personas menores de 35 aos y pueden tener limitaciones en su aplicabilidad en los grupos indgenas en nuestro pas. Un primer evento cardio-vascular es definido en las ecuaciones de Framingham como: Infarto del Miocardio. Angina. Isquemia Cerebral Transitoria. Enfermedad Vascular Perifrica. Falla Cardiaca Congestiva. Muerte por causa cardio-vascular.
2a
Las ecuaciones de Framingham han sido validadas en diferentes poblaciones y constituyen actualmente la mejor herramienta para estimar el riesgo cardio-vascular en Costa Rica.
14
La precisin de la ecuacin esta limitada por los factores dicotmicos, excluye algunos factores de riesgo mayor (obesidad, inactividad fsica, e historia familiar) y tiene algunas limitaciones en las mediciones. Sin embargo, es la mejor herramienta disponible para predecir el riesgo cardio-vascular y es ms precisa en predecir los eventos cardio-vasculares que utilizar los niveles individuales de los factores de riesgo. Un riesgo de enfermedad cardio-vascular de un 15% en 5 aos (30% en 10 aos) es aproximadamente equivalente a un riesgo de enfermedad coronaria de 20% en 10 aos. Los siguientes grupos identificados por la historia clnica son considerados como de alto riesgo cardio-vascular o potencialmente de alto riesgo (20 de riesgo de un evento en 5 aos): Personas 70 aos. El balance de los riesgos y beneficios en los adultos mayores (en los 70 aos) es ms difcil que en la gente joven. Los adultos mayores reciben un beneficio relativo similar al disminuir, por ejemplo sus niveles de colesterol, pero su beneficio absoluto es mucho mayor ya que se encuentran en un mayor riesgo cardiovascular. Algunas personas por su avanzada edad, o severas comorbilidades, pueden no ser candidatas de una terapia intensiva. El juicio clnico debe tomar en cuenta los riesgos y beneficios potenciales en conjunto con los valores personales del paciente. Individuos con historia previa de enfermedad cardio-vascular. Personas que han presentado un evento previo (angina, infarto del miocardio, angioplasta o stent coronario, isquemia cerebral transitoria, accidente vascular cerebral o enfermedad arterial perifrica). Personas con desrdenes genticos de lpidos. Individuos con Hipercolesterolemia familiar, deficiencia familiar de ApoB, dislipidemia familiar combinada. Individuos portadores de Diabetes Mellitus que agregan nefropata abierta u otra enfermedad renal. Los pacientes con Diabetes Mellitus que presentan una nefropata diabtica abierta (razn de albumina:creatinina >30mg/mmol) o diabetes en conjunto con otra enfermedad renal (riesgo 20%).
2a
15
2a
La nefropata diabtica abierta es definida por el incremento de la excrecin urinaria de albmina, 300mg/da (esto es el equivalente a la razn de albmina:creatinina >30mg/mmol, o una concentracin de albmina urinaria >200 mg/L). Esto representa una forma de nefropata diabtica ms severa y establecida; es un parmetro predictivo mucho mejor que la microalbuminuria para la mortalidad total, la mortalidad cardio-vascular, la morbilidad cardiovascular y la falla renal terminal. Cuando se presenta una nefropata diabtica abierta y una presin arterial 140/90 mmHg, se obtiene una razn estandarizada de mortalidad de 11 a 18 veces mayor en las personas con Diabetes Mellitus tipo 1 y de 2 a 8 veces mayor en las personas con Diabetes Mellitus tipo 2. Ajustes en el clculo del riesgo cardio-vascular. Las personas en los siguientes grupos deben ser ascendidos en su categora de riesgo (5%) ya que su riesgo cardio-vascular puede estar sub-estimado por la ecuacin de Framingham: Personas con historia familiar de enfermedad coronaria o accidente vascular cerebral. Indgenas. Personas con Diabetes Mellitus y microalbuminuria. Personas con Diabetes Mellitus tipo 2 por 10 aos o con HbA1c consistentemente 8% (estos lmites son solamente guas aproximadas). Las personas con Sndrome Metablico. Este ajuste debe ser realizado solamente una vez en aquellas personas con ms de un criterio de los anteriores (el ajuste mximo es de 5%).
7.10.1
5
7.11
Pasos en la evaluacin del riesgo cardio-vascular.
7.11.1 Paso 1: Seguimiento de los individuos de acuerdo a su evaluacin del riesgo. Los adultos mayores deben tener una evaluacin del riesgo en el momento del diagnstico. De acuerdo con los modelos matemticos de progresin del riesgo cardiovascular, a continuacin se ofrecen recomendaciones de seguimiento de acuerdo al riesgo obtenido en la evaluacin inicial.
16
Cuadro 7: Seguimiento recomendado segn el riesgo cardio-vascular. Prxima Evaluacin Individuos con un riesgo absoluto < 5%(5 aos). Individuos con un riesgo absoluto entre 5-15%(5 aos). Individuos con un riesgo absoluto > 15%(5 aos). Diabticos Personas con tratamiento hipolipemiante o antihipertensivo. Los individuos que reciben medicamentos o portadores de Diabetes Mellitus, pueden necesitar evaluaciones ms frecuentes (cada 3 meses hasta controlar) y luego cada 6 meses.
10 aos 5 aos 1 ao 6 meses
Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
7.11.2 Paso 2: Evaluacin Escrita de los Factores de Riesgo. Una evaluacin completa del riesgo cardio-vascular incluye la medicin y reporte de las siguientes: Edad. Sexo. Historia de Fumado. Perfil de Lpidos (preferiblemente en ayuno). Glicemia en ayunas. Promedio de 2 tomas de la presin arterial sentado. Historia familiar. Circunferencia de la Cintura. ndice de Masa Corporal.
Las personas con Diabetes Mellitus requieren exmenes adiciones: HbA1c. Razn albmina:creatinina. Creatinina. Fecha de Diagnstico. El riesgo de infarto del miocardio y accidente vascular cerebral se incrementa antes de alcanzar los niveles de glicemia necesarios para el diagnstico de Diabetes. Las personas con intolerancia a los Carbohidratos o el Sndrome Metablico necesitan una intervencin activa y un seguimiento cuidadoso.
17
7.11.3 Paso 3: Evaluacin del Riesgo Absoluto. Se asume un riesgo 20 durante 5 aos en los siguientes grupos de personas: Aquellos que han sufrido un evento vascular previo (angina, infarto del miocardio, angioplasta o stent coronario, isquemia cerebral transitoria, accidente vascular cerebral o enfermedad vascular perifrica. Aquellos con desrdenes genticos de lpidos (hipercolesterolemia familiar, ApoB familiar defectuosa y dislipidemias familiares combinadas). Aquellos con Diabetes Mellitus y nefropata abierta (razn de albmina:creatinina 30mg/mmol) o diabetes con otra enfermedad renal. El riesgo absoluto para todas las dems personas puede y debe ser calculado utilizando las cuadros de riesgo cardio-vascular de la Fundacin Nacional del Corazn (National Heart Foundation), basadas en la ecuacin de riesgo de Framingham para eventos cardio-vasculares por primera vez (ver anexo). Las personas con factores de riesgo aislados elevados tienen 15 de riesgo a 5 aos. De igual manera debe realizarse el clculo completo del riesgo ya que al tomar en cuenta otros factores puede presentar un riesgo mucho mayor al estimado. Los factores de riesgo aislados extremos se definen como: Colesterol total srico 310 mg/dL. Razn ColesterolT:HDL 8 Presin Arterial consistentemente 170/100 mmHg. 7.11.4 Pasos 4, 5 y 6: Decisin sobre Intervenciones, objetivos individuales y seguimiento. Todas las decisiones sobre el tratamiento deben estar basadas en el riesgo absoluto individual en 5 aos.
18
Figura 4: Pasos en la evaluacin del riesgo cardio-vascular.
Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardio-vascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
7.12
1b 2a
Presin arterial.
La hipertensin arterial es un riesgo cardio-vascular mayor para eventos vasculares. Los estudios prospectivos han demostrado una relacin lineal constante entre el riesgo cardio-vascular relativo y los niveles de presin arterial en un rango de 155/70 a 170/100 mmHg. Una reduccin de 10 mmHg en la presin sistlica o de 5 mmHg en la presin diastlica entre los 40 y 69 aos es asociada con una reduccin del riesgo de muerte por enfermedad isqumica cardiaca u otras causas cardio-vasculares. Uno en cinco costarricenses mayores de 20 aos tiene una presin arterial mayor a 140/90 o estn en tratamiento para reducir la presin arterial. No se han encontrado ensayos de terapias antihipertensivas en pacientes que han sufrido un evento vascular o con enfermedad arterial coronaria establecida, aunque el estudio de tratamiento antihipertensivo ptimo (HOT) posee subgrupos de anlisis para esas categoras. Prescriba terapia antihipertensiva a los pacientes hipertensos.
2c
1b
19
1b
Ha surgido la preocupacin sobre una reduccin agresiva de la presin arterial diastlica, ya que puede ser perjudicial en los pacientes hipertensos con enfermedades cardio-vasculares. Esta hiptesis no ha sido respaldad por los ensayos ms recientes en tratamiento antihipertensivo. El estudio HOT demostr que el disminuir la presin arterial diastlica a 80 mmHg no fue perjudicial y que el agregar aspirina a la terapia antihipertensiva reduce el riesgo de eventos cardio-vasculares. La mayora de las guas de tratamiento de la presin arterial recomiendan controlar la presin a < 140/85 mmHg.
7.12.1
Frecuencia de las mediciones Se recomienda utilizar en la evaluacin, el promedio de 2 mediciones sentado (a) de la presin arterial. Esto debe ser repetido al menos en 3 ocasiones, por separado, para obtener una lnea basal antes de iniciar tratamiento o modificaciones intensas del estilo de vida.
7.13
Existe sospecha de hipertensin secundaria?
Cerca de un 5-10% de todos los casos de hipertensin se asocian secundariamente a una condicin de fondo. El trmino hipertensin secundaria implica la presencia de una presin arterial elevada como resultado de una condicin patolgica de fondo. Las causas secundarias representan un porcentaje pequeo de todos los casos documentados de hipertensin, pero su deteccin es muy importante ya que su adecuada intervencin puede ser curativa. Algunos sntomas o signos sugestivos de hipertensin arterial secundaria en el adulto mayor son: Anormalidades en el examen abdominal; Obesidad truncal con estras prpuras; Pulsos femorales anormales; Signos de insuficiencia renal o pruebas de laboratorio alteradas; Potasio srico 3.5 mmol/dL; Proteinuria y/o hematuria. Evalu los sntomas y signos sugestivos de hipertensin arterial y sospeche el diagnstico de hipertensin secundaria en los pacientes con aparicin abrupta de hipertensin sintomtica, aquellos con hipertensin estadio 2, los pacientes que presentan crisis hipertensivas, prdida brusca del control de la presin arterial previamente controlada, resistencia al tratamiento y en aquellos
20
individuos sin antecedentes familiares de hipertensin arterial. El diagnstico diferencial de hipertensin secundaria incluye: Pielonefritis crnica; Obesidad; Enfermedad renal diabtica; Apnea obstructiva del sueo; Glomerulonefritis; Feocromocitoma; Enfermedad renal poliqustica; Hiperaldosteronismo primario; Uropata obstructiva; Hiperparatiroidismo; Carcinoma de clulas renal; Acromegalia; Coartacin de aorta; Estenosis de la arteria renal; Sndrome de Cushing; Enfermedades del tejido conectivo; Uso de medicamentos (anticonceptivos orales, Fibrosis retroperitoneal. AINES); Considere referir al especialista para su adecuado abordaje los pacientes con signos o sntomas de sugestivos de hipertensin secundaria.
8
8.1
Intervenciones teraputicas.
Las decisiones sobre el manejo de los pacientes con hipertensin arterial no deben basarse nicamente en las cifras de tensin arterial, por el contrario deben tomarse en cuenta la presencia de otros factores de riesgo, dao a rgano blanco, co-morbilidades como diabetes y enfermedad renal as como otros aspectos de la historia personal y social del paciente. Intervenciones en el estilo de vida. La educacin sobre estilos de vida como nica intervencin es altamente probable que sea inefectiva. Los cambios en los patrones de la dieta por consumos de bajas caloras presentan un efecto moderado en la presin arterial de los pacientes con sobrepeso, al reducir la presin sistlica y diastlica en un promedio de 5-6 mmHg. Sin embargo, se ha observado una variacin en la reduccin de la presin arterial de diferentes ensayos clnicos y no se conoce porque. Se estima que cerca de un 40% de los pacientes logra una reduccin en la presin arterial sistlica de 10 mmHg o ms a corto plazo hasta 12 meses.
21
8.1.1 Ejercicio. La actividad aerbica (caminata leve, correr o andar en bicicleta) por 30-60 minutos, 3 a 5 veces por semana, presenta un efecto pequeo en la presin arterial, reduciendo la presin arterial sistlica y diastlica en un promedio de 2-3 mmHg en los ensayos clnicos. Sin embargo, tambin se ha encontrado una variacin en el cambio obtenido en los ensayos clnicos y se desconoce porque. Se estima que cerca de un 30% de los pacientes logra una reduccin de la presin arterial sistlica de 10 mmHg o ms a corto plazo hasta 12 meses. Las intervenciones que combinan de manera activa el ejercicio y la dieta han mostrado reducir la presin arterial sistlica y diastlica en alrededor de 4-5 mmHg. Cerca de un 25% de los pacientes que recibieron mltiples intervenciones de estilo de vida lograron una reduccin de 10 mmHg o ms en la presin arterial sistlica a corto plazo hasta 12 meses. Un estilo de vida ms saludable, al reducir la presin arterial y el riesgo cardiovascular, pueden reducir, retrasar o remover la necesidad de tratamiento a largo plazo en algunos pacientes. Recomiende a sus pacientes una dieta ms saludable y patrones de ejercicio de acuerdo a sus capacidades ya que estos pueden reducir la presin arterial. 8.1.2 Terapias de relajacin. De una manera general, las intervenciones estructuradas que reducen el estrs y promueven la relajacin tienen un efecto moderado en la presin arterial, reducen la presin sistlica y diastlica en un promedio de 3-4 mmHg en los estudios clnicos. La presencia de variaciones en los estudios clnicos no es completamente entendida y cerca de un tercio de los pacientes que reciben terapias de relajacin disminuyen alrededor de 10 mmHg de presin sistlica a corto plazo y hasta 12 meses. Sin embargo el costo actual de estas intervenciones no ha sido estudiado en la atencin primaria y es poco probable que sean utilizadas de manera rutinaria. Las terapias de relajacin pueden reducir la presin arterial de manera individual en algunos pacientes y puede ser parte del tratamiento. Sin embargo, su provisin por los equipos de atencin primaria no es actualmente recomendada.
22
8.1.3 Consumo de alcohol. El consumo de alcohol de manera excesiva (hombres: 21 unidades/semana; mujeres: 14 unidades/semana) esta asociado con un aumento de la presin arterial y una mala salud cardiovascular y heptica. Las intervenciones estructuradas para reducir el consumo de alcohol, o sustituir por alternativas con menor contenido de etanol, tienen un efecto moderado sobre la presin arterial, reduciendo la presin arterial sistlica y diastlica en un promedio de 3-4 mmHg en los estudios. Se estima que un 30% de los pacientes pueden reducir 10 mmHg de su presin arterial sistlica o ms a corto plazo y hasta un ao. Sin embargo este tipo de intervenciones pueden resultar costosas. Recomienda a sus pacientes el reducir el consumo de alcohol ya que esto puede reducir la presin arterial y producir beneficios en su salud. 8.1.4 Caf y cafena. El consumo excesivo de caf ( 5 tasas por da) es asociado con un aumento pequeo de la presin arterial (2/1 mmHg) en personas con o sin hipertensin arterial en diferentes estudios clnicos de varios meses de duracin. Recomiende a sus pacientes reducir el consumo excesivo de caf o productos que contienen cafena. 8.1.5 Consumo de sal. La reduccin del consumo diario de sal a menos de 6 g/da (equivalente 2.4 g/d de sodio en la dieta) ha demostrado producir una reduccin leve en la presin arterial sistlica y diastlica de 2-3 mmHg en pacientes hipertensos hasta 12 meses en los ensayos clnicos. Se estima que cerca de un cuarto de los pacientes logran reducir la presin arterial sistlica en 10 mmHg o ms a corto plazo y hasta 12 meses despus. La evidencia a largo plazo (2-3 aos) obtenida de los estudios clnicos en pacientes normotensos muestra que esta reduccin tiende a disminuir con el paso del tiempo. Un ensayo clnico sugiere que el consumo reducido de sal al cocinar es tan efectivo en reducir la presin arterial como la restriccin del consumo de sal de mesa.
23
Recomiende a sus pacientes el mantener un consumo bajo de sal, ya sea por medio de reducir la ingesta de sal o sustituirla, ya que esto puede reducir la presin arterial. 8.1.6 Suplementos. La mejor evidencia cientfica actual no muestra que la utilizacin de calcio, magnesio o potasio pueda producir una reduccin de la presin arterial. De igual manera, no se ha logrado encontrar que los suplementos de combinaciones con potasio, magnesio y calcio reduzcan la presin arterial. 8.1.7 Cesacin del fumado. No se ha logrando encontrar un vnculo directo fuerte entre el tabaquismo y el aumento de la presin arterial. Sin embargo, existe evidencia abrumadora de la relacin del hbito del fumado y las enfermedades cardiovasculares y pulmonares. Se ha encontrado evidencia que las estrategias de cesacin del fumado son costoefectivas. Ver guas de prevencin primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.
9
9.1
Intervenciones farmacolgicas. Objetivos del tratamiento.
La evaluacin de la reduccin de la presin arterial debe ser parte de la consulta general de reduccin del riesgo cardiovascular, de igual manera que se deben tomar otras medidas de forma paralela como la reduccin del colesterol. Existe la creencia comn que el aumento de la presin arterial es algo inevitable con la edad y que esto no es daino, pero los estudios observaciones en diferentes poblaciones han demostrado que esto no es cierto. En las poblaciones occidentales, la presin arterial sistlica aumenta constantemente con la edad; la prevalencia de hipertensin arterial sistlica en USA fue > 50% en las personas mayores de 60 aos. Se ha encontrado evidencia reciente que muestra que el tratamiento adecuado puede reducir en un 50% el riesgo de falla cardiaca en el adulto mayor. De igual manera se puede reducir el riesgo de accidente vascular cerebral y evento coronarios.
24
La reduccin relativa del riesgo cardiovascular permanece igual para cada una de las edades, pero las reducciones absolutas del riesgo de complicaciones es mucho mayor en el adulto mayor de manera que podemos obtener NNT de 72 a 5 aos (nmero necesario a tratar por 5 aos; 72 pacientes, para prevenir una muerte) mientras que este nmero es de 167 en los menores de 60 aos (NNT5 aos 167). Es claro que el tratamiento de este grupo puede resultar en importantes consecuencias economicas; sin embargo, los estudios internacionales han mostrado que es costo-efectivo el brindar tratamiento antihipertensivo al adulto mayor, sin mencionar lo tico y moral de brindar un tratamiento adecuado a todas las personas. Se ha encontrado evidencia de estudios controlados sobre la reduccin en trminos absolutos del nmero de eventos cardiovasculares que presenta el iniciar tratamiento antihipertensivo de acuerdo al grupo de riesgo del paciente, de acuerdo con la clasificacin cualitativa de riesgo o la clasificacin cuantitativa de riesgo preferida en esta gua. Las reducciones que se presentan a continuacin se basan en estudios a 5 ao plazo, probablemente las reducciones a un plazo ms largo pueden ser de mayor magnitidud. Las recomendaciones internacionales establecen como objetivo general del tratamiento de la hipertensin arterial, una reduccin a 140/85 mmHg en los pacientes no diabticos.
1b
Sin embargo, muchos estudios clnicos han mostrado que reducciones menores de la presin arterial son beneficiosas. Los ensayos con diurticos, betabloqueadores y dihidropiridinas que reducen la presin arterial en 5-6 mmHg han producido una reduccin del riesgo de accidente vascular cerebral en un 40% y de un evento coronario en un 20%. Una disminucin de la presin arterial, aunque pequea, contribuye con la reduccin absoluta del riesgo y puede ser aceptable si las metas son difciles de cumplir.
25
Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Cuadro 8: Efecto del tratamiento antihipertensivo
Grupo de riesgo Riesgo cardiovascular absoluto a 5 aos Riesgo cardiovascular absoluto a 10 aos Efecto absoluto del tratamiento (eventos cardiovasculares prevenidos por 1000 pacientes ao)
Bajo riesgo Riesgo medio Alto riesgo Muy alto riesgo
<7.5% 7.5-10% 10-15% >15%
<15% 15-20% 20-30% >30%
10/5 mmHg <5 5-7 7-10 >10
20/10 mmHg <9 8-11 11-17 >17
Tomado, adaptado y traducido de Singapore y The Guidelines Subcommittee of the World Health Organisation International Society of Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Liaison Committee: 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertens 1999; 17: 151-83
9.2
Recomendaciones de tratamiento.
En estudios controlados alegorizados, el tratamiento con tiazidas a baja dosis o beta bloqueadores ha demostrado reducir la mortalidad, el infarto de miocardio y el accidente vascular cerebral (reducciones de riesgo relativo de 8%, 15% y 25% respectivamente). Inicie el tratamiento farmacolgico en los pacientes con una presin arterial 160/100 mmHg, o En pacientes con una presin arterial de 140-159/90-99 mmHg y un riesgo cardiovascular elevado ( 10 a 5 aos) o En pacientes con enfermedad cardiovascular o dao a rgano blanco y con una presin arterial persistentemente 140/90 mmHg. Instruya a sus pacientes sobre los beneficios y efectos adversos del tratamiento para que los pacientes puedan tomar decisiones informadas. Cerca de un 50% a un 75% de los pacientes que inician tratamiento antihipertensivo adecuado logran alcanzar una presin 140/90 mmHg en lo estudios que buscan reducir la presin arterial 140/90 mmHg. En estos estudios, aproximadamente la mitad de los pacientes requiri ms de un medicamento para lograr la meta propuesta. Inicie la terapia, agregando diferentes medicamentos si es necesario, para lograr una presin arterial 140/90 mmHg o hasta que no exista necesidad del tratamiento.
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La terapia con medicamentos normalmente debe iniciarse con un diurtico tipo tiazida. Si es necesario, agregue un segundo medicamento tipo beta bloqueador a menos que el pacientes presente riesgo de diabetes mellitus de nueva aparicin, en cuyo caso debe agregarse un inhibidor del sistema renina angiotensina aldosterona. Si es necesario puede utilizarse como una tercera lnea los bloqueadores de los canales de calcio tipo dihidropiridinas. Se considera que los pacientes en riesgo de diabetes mellitus nueva aparicin, son aquellos con una historia familiar de riesgo diabetes mellitus tipo 2, intolerancia a los carbohidratos (glicemia ayunas 110 mg/dL), con un ndice de masa corporal 30 o ascendencia negra. de de en de
Los resultados de los estudios clnicos indican que la aparicin de diabetes es mayor en los pacientes que reciben una combinacin de diurticos tiazidas y betabloqueadores cuando se comparan con otras combinaciones. Esta combinacin puede llevar a un aumento de la incidencia de diabetes en un 0.4% por ao, esto es 1 caso adicional por cada 250 pacientes tratadas por ao (NND 250). Los estudios de modelos de costos y efectos durante una vida completa estiman que el tratamiento por pasos con tiazidas, betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina y bloqueadores de los canales de calcio son costo efectivos. La preocupacin del incremento del riesgo de aparicin de diabetes en los pacientes que utilizan diurticos tipo tiazida junto a un beta bloqueador, se circunscribe a que esta modalidad de tratamiento no es recomendada como la terapia inicial en los pacientes con riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, esta combinacin puede ser apropiada en el manejo de los casos de hipertensin resistente o en el caso de desarrollar enfermedad cardiovascular. Si es necesario reducir an ms la presin arterial o no se logra la meta propuesta, considere agregar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un beta bloqueador (si no han sido utilizados) o referir al especialista.
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De manera general, los estudios que comparan diferentes medicamentos entre si, han demostrado beneficios similares independientemente de si se inicia la terapia antihipertensiva con bajas dosis de diurticos tipo tiazida, betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina. Los cuales tambin parecen ser tolerados de manera similar y presentan una suspensin del medicamento de un 5-10% por ao. La evidencia actual no apoya el uso de bloqueadores alfa como terapia inicial en el tratamiento de la hipertensin arterial. De igual manera no se ha encontrado evidencia cientfica de estudios de gran escala que apoye el uso de medicamentos antihipertensivos de accin central como terapia inicial en el manejo de la hipertensin arterial.
Cuadro 9: Recomendaciones de seleccin del medicamento antihipertensivo inicial
Tiazidas
Betabloqueadores Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Antagonistas de los receptores de angiotensina. Bloqueadores de los canales de calcio.
Utilice una tiazida a bajas dosis como la primera lnea de tratamiento en la mayora de los pacientes. Son los agentes cardioselectivos preferidos y son la primera opcin de tratamiento en los pacientes con angina o historia de infarto del miocardio y deben ser considerados en aquellos con falla cardiaca congestiva no severa. Primera opcin de tratamiento en los pacientes con diabetes, disfuncin ventricular y falla cardiaca congestiva. Representan una opcin de tratamiento en las personas que no toleran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, de acuerdo a los lineamientos del Comit Central de Farmacoterapia. Las dihidropiridinas de larga accin son una alternativa para el tratamiento del adulto mayor, en especial en aquellos con hipertensin sistlica aislada.
Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004.
9.3
Tos.
Los estudios clnicos de hasta 12 meses de duracin con bloqueadores de los receptores de angiotensina muestran una reduccin de la tos producida por el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Considere sustituir los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina por un bloqueador de los receptores de angiotensina en los pacientes que no toleran el medicamento debido a la tos.
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9.3.1 Cambio de medicamentos. La preocupacin originada por el riesgo de aumentar la incidencia de diabetes mellitus parece no justificar ante la evidencia cientfica actual el modificar la terapia en los pacientes que actualmente utilizan una tiazida y un beta bloqueador y cuando el control de la presin es prioritario. El modificar la terapia puede aumentar el riesgo de nuevos efectos adversos y puede tomar tiempo el restablecer un adecuado control de la presin arterial. De igual manera es poco probable que se justifique modificar el esquema teraputico en aquellos pacientes que utilizan 3 medicamentos antihipertensivos. Considere no modificar la terapia con tiazida y beta bloqueador en aquellos pacientes con un adecuado control de la presin arterial y en mayor riesgo de presentar diabetes mellitus, ya que esta modificacin puede afectar la adherencia.
9.4
Frecuencia de administracin del medicamento. Los estudios de meta-anlisis han encontrado que los pacientes se adhieren mucho mejor a los esquemas que requieren una sola dosis al da del medicamento en comparacin con los esquemas de 2 o 3 veces al da (91% vs. 83%.
En la medida de lo posible, prescriba los medicamentos con una administracin de 1 veces al da.
9.5
Esquema por pasos. Los estudios de costos y efectos, basados en los resultados de los estudios clnicos, han mostrado que los esquemas por pasos que utilizan diurticos tipo tiazidas, betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores de angiotensina y bloqueadores de los canales de calcio, en especial si son medicamentos genricos, son costo efectivos.
Utilice un esquema de prescripcin por pasos, con medicamentos genricos, iniciando con tiazidas a baja dosis, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores de angiotensina y bloqueadores de los canales de calcio.
29
9.6
Continuidad del tratamiento.
El objetivo del tratamiento es de reducir la presin arterial a 140/90 mmHg. Los pacientes que no logran esta reduccin o en aquellos en los que aumentar el tratamiento es inapropiado o rechazado, pueden verse beneficiados al disminuir la presin arterial. Los estudios que tenan como objetivo reducir la presin arterial 140/90 mmHg, mostraron que los esquemas por pasos logran cumplir la meta de reduccin de la presin arterial en un 50 a un 75% de los casos. En estos estudios hasta un 50% de los pacientes necesit ms de un medicamento. Cuando se logra reducir la presin arterial con el uso de medicamentos; los pacientes que probablemente permanecern normotensos al retirar el medicamento son aquellos relativamente jvenes, los que presentan cifras de tensin arterial relativamente bajas con el tratamiento, que utilizan solamente un medicamento y que han adoptado los cambios necesarios en su estilo de vida. La retirada del medicamento presenta una mayor probabilidad de ser exitosa si es apoyada por intervenciones estructuradas que motiven al paciente a mantener un consumo adecuado de sal y un peso adecuado. Escuchar la visin de los pacientes sobre los pros y contras del tratamiento para su hipertensin, comprende involucrar al paciente en cada una de las etapas del manejo de su condicin y proveer informacin de apoyo de una manera clara. Programe una revisin anual para monitorear la presin arterial, brindar apoyo y discutir los cambios en el estilo de vida, sntomas y utilizacin de medicamentos con su paciente.
30
10
10.1
Hipertensin en condiciones especiales. Etnicidad y mayores de 80 aos. Los estudios clnicos de corta duracin han mostrado diferencias en la disminucin de la presin arterial de acuerdo a la clase de medicamento utilizado dependiendo de la edad y el grupo tnico del paciente. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los betabloqueadores, cuyo mecanismo de accin es suprimir la produccin de renina, pueden no ser tan efectivos para reducir la presin arterial en pacientes de ascendencia negra, cuando son utilizados como monoterapia. Sin embargo, estos agentes pueden ser efectivos en combinacin con diurticos tipo tiazida. El estudio ALLHAT, un estudio clnico de gran escala, encontr que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, utilizados como primera lnea, pueden no prevenir la aparicin de un accidente vascular de una manera tan efectiva como los diurticos tipo tiazida en los pacientes con ascendencia negra.
Prescriba el tratamiento antihipertensivo a sus pacientes sin importar la edad o etnicidad. No se ha encontrado evidencia hasta el momento que apoye la utilizacin de diferentes clases de medicamentos de acuerdo a la edad del paciente. Los pacientes con hipertensin sistlica aislada reciben similares beneficios del tratamiento antihipertensivo que los pacientes con hipertensin arterial sistlica y diastlica. Ofrezca a los pacientes con hipertensin arterial aislada (presin arterial sistlica 160 mmHg) el mismo tratamiento que a los pacientes con elevacin de la presin arterial sistlica y diastlica. Los pacientes mayores de 80 aos son generalmente poco representados en los estudios clnicos y la efectividad del tratamiento en este grupo de pacientes es menos certera. Sin embargo, es razonable asumir que los adultos mayores deben recibir los mismos beneficios que puede producir el tratamiento antihipertensivo, particularmente la reduccin del riesgo de accidente vascular cerebral. El beneficio absoluto del tratamiento en el adulto mayor es mucho mayor debido a su mayor riesgo basal. El beneficio del tratamiento debe ser comparado con el riesgo de hipotensin postural y el riesgo de cadas. Sin embargo cuando el paciente cumple 80 aos de edad, debe reevaluarse la
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necesidad del tratamiento en aquellos que ya reciben tratamiento antihipertensivo, a saber: Si la presin arterial en el paciente de pie es normal, debe considerarse el reducir o suspender el tratamiento. Si la presin arterial en el paciente de pie es normal, no hay necesidad de reiniciar el tratamiento. Si la hipertensin arterial regresa rpidamente, debe considerarse reiniciar el tratamiento. En general se recomienda el uso de una tiazida como la primera opcin de tratamiento en el adulto mayor. Se ha encontrado evidencia que el uso bloqueadores de los canales de calcio tipo dihidropiridinas de larga accin pueden ser utilizados como terapia de segunda lnea si la tiazida esta contraindicada o es poco tolerada. Sin embargo las dihidropiridinas de corta accin deben ser evitadas ya que se han relacionado con amplias variaciones en la presin arterial y taquicardia refleja. Para mayor informacin ver la gua clnica de tratamiento de hipertensin en el adulto mayor. Prescriba el mismo tratamiento antihipertensivo al adulto mayor, tomando en cuenta cualquier comorbilidad y la carga del uso de los medicamentos.
10.2
Diabetes mellitus.
Los pacientes con Diabetes o dao de rgano blanco deben recibir un control ms estricto de la presin arterial, estableciendo la meta de 130/80 mmHg. La escogencia de la terapia no es tan importante como la necesidad de individualizar el tratamiento para lograr una reduccin efectiva de la presin arterial, a saber: Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los diurticos son los medicamentos de primera eleccin en los pacientes diabticos, debido a que pueden disminuir las complicaciones cardiovasculares. Los betabloqueadores aunque considerados como primera lnea en los pacientes con enfermedad arterial coronaria y falla cardiaca congestiva pueden no lograr una disminucin adecuada de la presin arterial sistlica en especial en el adulto mayor. Los pacientes diabticos deben conocer que el uso de betabloqueadores puede aumentar los niveles de glucosa y alterar la respuesta a la hiploglicemia o retrasar los sntomas de hipoglicemia. En estos casos el uso de betabloqueadores cardioselectivos como
32
atenolol debe ser preferido. De igual manera el uso de betabloqueadores debe ser evitado en personas con sntomas frecuentes de hiploglicemia. Considere referir a sus pacientes hipertensos y diabticos o con insuficiencia renal al especialista para una adecuada evaluacin. Para mayor informacin ver la gua clnica de tratamiento de Diabetes mellitus.
10.3
Pacientes con enfermedad renal.
10.3.1 Insuficiencia renal Los pacientes con insuficiencia renal y una excrecin de protenas en 24 horas 1 gramo deben alcanzar una presin arterial medida en el centro de salud < 130 mmHg de presin sistlica y <80 mmHg de presin diastlica en todos los adultos. Controle la presin arterial en el adulto mayor para reducir la progresin de la enfermedad renal. Revise los niveles de creatinina 1-2 semanas de haber iniciado la terapia antihipertensiva, en especial si esta utilizando inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona. Todos los medicamentos antihipertensivos son efectivos ante un caso de insuficiencia renal leve, pero las tiazidas no son efectivas en los casos de insuficiencia renal moderada (creatinina 2.5 mg/dL), en estos casos los diurticos de asa pueden representar una opcin adecuada. Utilice diurticos de asa en pacientes con insuficiencia renal moderada. Aunque los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden agravar la insuficiencia renal, pueden tambin presentar un efecto renoprotector en el parnquima renal de pacientes no diabticos. De manera que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden ser el tratamiento de primera lnea en los pacientes con insuficiencia renal pero pueden producir un deterioro en otros pacientes por lo que debe utilizarse con precaucin. Utilice inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en los pacientes con insuficiencia renal siempre y cuando no exista una estenosis de la arteria renal.
B D
33
10.3.2 Enfermedad renovascular. La enfermedad renovascular aterosclertica (estenosis de la arteria renal), constituye una causa poco comn de hipertensin, sin embargo es mucho ms frecuente en el adulto mayor y debe ser sospechada en las siguientes circunstancias: Hipertensin maligna. Falla renal de causa desconocida, en especial con poca o sin proteinuria. Hipertensin resistente ( 3 medicamentos). Diferencia de tamaos renales en el ultrasonido. Elevacin de los niveles de creatinina con el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Enfermedad vascular perifrica. Edema pulmonar recurrente. Refiera al especialista a los pacientes con sospecha de enfermedad renovascular para su adecuada evaluacin. Evite el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y de antagonistas de los receptores de angiotensina en los pacientes con enfermedad renovascular.
D D
10.4
Demencia.
La demencia es un problema de salud serio en el adulto mayor y su prevencin puede representar un gran beneficio. La presencia de hipertensin arterial puede preceder la aparicin de la demencia por muchos ao y en combinacin con otros factores de riesgo puede predisponer al desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. El tratamiento de la hipertensin por tanto, puede reducir el riesgo de desarrollar demencia y otros eventos cardiovasculares.
3
La demencia vascular, despus de la enfermedad de Alzheimer, es la segunda causa ms comn de demencia en el adulto mayor, con una incidencia de 7/1000 personas/ao. La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms importante para todas las demencias vasculares. La distincin entre la demencia vascular y la enfermedad de Alzheimer es menos clara de lo que se habia pensado en el pasado y muchos pacientes muestran patrones mixtos. Estudios pequeos han mostrado que el tratamiento de la presin sistlica aislada resulta en una reduccin del 50% del riesgo relativo en la incidencia de demencia.
1b
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El tratamiento de 1000 pacientes por 5 aos puede prevenir la aparicin de 20 casos nuevos de demencia independientemente de los eventos cardiovasculares prevenidos. Esta observacin necesita ser confirmada y aunque no es una indicacin en si misma para iniciar el tratamiento, si necesita ser considerada ya que recalca los posibles beneficios del tratamiento. Controle la presin arterial en el adulto mayor para reducir la incidencia de demencia.
10.5
Gota. Los pacientes con gota e hipertensin arterial deben evitar utilizar diurticos de asa o tipo tiazida, ya que esto puede disminuir la cantidad de uratos que son excretados en la orina y aumentando los niveles sanguneos de cido rico. Si esta es realmente necesaria debe considerarse el uso de alopurinol de manera profilctica.
10.6
Asma y EPOC Los pacientes asmticos o portadores de un EPOC con componente asmtico deben evitar el uso de betabloqueadores ya que esto puede precipitar la aparicin de un broncoespasmo refractario al tratamiento con Beta2 agonistas.
10.7
Sntomas depresivos, fatiga y disfuncin sexual. Un meta-anlisis reciente mostr que no se aumenta el riesgo de sntomas depresivos en pacientes que utilizan betabloqueadores y se producen un aumento leve del riesgo de experimentar fatiga (18 por 1000 pacientes; IC95% 5-30) y disfuncin sexual (5 por 1000 pacientes; IC95% 2-8).
35
11
11.1
Posibles escenarios. Pacientes con presin arterial entre 140-159/90-99 mmHg.
11.1.1 Recomendaciones generales. En general, los grupos de expertos internacionales recomiendan un esquema de manejo por pasos, a saber: Modificaciones del estilo de vida, incluyendo una rutina de ejercicio, reduccin de peso, dieta sana y limitar la ingesta de sal y bebidas alcohlicas. Identificar y tratar otros factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo e hiperlipidemias). En el adulto mayor de 80 aos debe considerarse el tratamiento antihipertensivo si el paciente presenta una expectativa y calidad de vida razonable, despus de una adecuada discusin con el paciente cuando sea posible; particularmente si el paciente presenta complicaciones hipertensivas o dao a rgano blanco. 11.1.2 Opciones preferidas de tratamiento. De manera general se recomienda iniciar con un diurtico tipo tiazida y de ser necesario utilizar un beta bloqueador como segunda opcin de tratamiento o primera opcin de terapia agregada, excepto en el caso de un paciente joven o que se considere la posibilidad real de una monoterapia, donde debe preferirse el uso de betabloqueadores. 11.1.3 Factores que afectan las escogencia del medicamento. Asma o historia de broncoespasmo: no se recomienda el uso de betabloqueadores. Gota: generalmente se prefiere evitar el uso de tiazidas. Si es necesario utilizar una tiazida, considere el uso de alopurinol de manera profilctica. Mayores de 60 aos: en estos casos se prefiere el uso de una tiazida, si esto no es apropiada; puede utilizarse un bloqueador de los canales de calcio de larga accin como una alternativa apropiada, especialmente en aquellos con hipertensin sistlica aislada. Sin embargo debe evitarse el uso de bloqueadores de los canales de calcio de corta accin.
36
Falla cardiaca, disfuncin ventricular izquierda: en estos casos se prefiere utilizar un inhibidor de los receptores de angiotensina o un beta bloqueador. Angina: en estos casos se prefiere el uso de betabloqueadores, en el caso de no tolerarse el beta bloqueador debe preferirse el uso de bloqueadores de los canales de calcio de larga accin. Posterior a un infarto del miocardio: se prefiere el uso de un beta bloqueador u alternativamente un inhibidor de los receptores de antagonista. Personas con ascendencia negra: se prefiere el uso de tiazidas, como segunda lnea puede utilizarse un bloqueador de los canales de calcio. Diabetes: generalmente es necesario utilizar una combinacin de 2 o ms medicamentos. En general es conveniente incluir un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina ya que disminuye la progresin de la neuropata diabtica. Para ms detalles ver gua de tratamiento de diabetes. Enfermedad renal crnica: en los casos de enfermedad renal crnica; definida ya sea por (1) una excrecin renal disminuida por una tasa de filtracin glomerular 60 mL/min. por 1.73 m2; lo que corresponde aproximadamente con una creatinina 1.5 mg/dL en hombres y 1.3 mg/dL en mujeres o (2) la presencia de una albuminuria >300 mg/da o 200 mg de albmina/g de creatinina, se tiene como objetivo el reducir el deterioro de la funcin renal y prevenir la enfermedad cardiovascular. Estos pacientes deben ser tratados generalmente con 3 medicamentos para alcanzar el objetivo de reduccin de la presin arterial a < 130/80 mmHg. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina han mostrado efectos favorables en estos pacientes y un aumento de hasta un 35% de la creatinina basal no debe ser una razn para contraindicar el uso de estos medicamentos excepto en el caso que se desarrolle hipercalemia. Los casos de enfermedad renal avanzada (estimada por una tasa de filtracin glomerular 30 mL/min. por 1.73 m2; lo que corresponde aproximadamente con una creatinina 2.5-3 mg/dL), generalmente requieren dosis altas de diurticos de asa y combinaciones de medicamentos. Accidente vascular cerebral: los riesgos y beneficios de disminuir la presin arterial de manera aguda en caso de un evento cerebrovascular isqumico es materia controversial, sin embargo se ha encontrado adecuada evidencia que disminuir la presin arterial por lo menos a valores intermedios (160/100 mmHg) es 37
apropiado hasta que el paciente se estabilice. Los pacientes hipertensos con historia de accidente vascular cerebral deben recibir tratamiento antihipertensivo en especial con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y diurticos tipo tiazida ya que han demostrado disminuir el nmero de eventos vasculares. 11.1.4 Seguimiento y recomendaciones. En general se recomienda evaluar la respuesta al tratamiento en intervalos de al menos 4 semanas, a menos que sea necesario disminuir la presin arterial de una manera ms agresiva. En general, el objetivo del tratamiento en estos pacientes es disminuir la presin arterial a 140/85 mmHg. Una vez estabilizada la presin arterial, deben programarse las consultas de seguimiento cada 6 meses ms un anlisis de protenas en orina cada ao y electrolitos cada ao en los pacientes que utilizan diurticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. En general se recomienda que las personas que ya estn en tratamiento continen con este despus de cumplir 80 aos de edad. Las personas que utilizan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina deben recibir una evaluacin de la funcin renal antes y durante el tratamiento, 7 das despus de iniciado el tratamiento y 1 semana despus de cualquier cambio en las dosis. Es de suma importancia el tamizar por la presencia de efectos adversos al tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, como hipotensin sintomtica, disfuncin renal o hipercalemia. Si esto ocurre, debe reducirse la dosis y considerar el referir al especialista.
38
11.2
Pacientes con presin arterial 160/100 mmHg.
11.2.1 Recomendaciones generales. En general, los grupos de expertos internacionales recomiendan un esquema de manejo de manera conjunta, a saber: Iniciar tratamiento con medicamentos en estos pacientes. Modificaciones del estilo de vida, incluyendo una rutina de ejercicio, reduccin de peso, dieta sana y limitar la ingesta de sal y bebidas alcohlicas. Identificar y tratar otros factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo e hiperlipidemias). En el adulto mayor de 80 aos debe considerarse el tratamiento antihipertensivo si el paciente presenta una expectativa y calidad de vida razonable, despus de una adecuada discusin con el paciente cuando sea posible; particularmente si el paciente presenta complicaciones hipertensivas o dao a rgano blanco. 11.2.2 Opciones preferidas de tratamiento. De manera general se recomienda iniciar con un diurtico tipo tiazida y de ser necesario utilizar un beta bloqueador como segunda opcin de tratamiento o primera opcin de terapia agregada, excepto en el caso de un paciente joven o que se considere la posibilidad real de una monoterapia, donde debe preferirse el uso de betabloqueadores. 11.2.3 Factores que afectan las escogencia del medicamento. Asma o historia de broncoespasmo: no se recomienda el uso de betabloqueadores. Gota: generalmente se prefiere evitar el uso de tiazidas. Si es necesario utilizar una tiazida, considere el uso de alopurinol de manera profilctica. Mayores de 60 aos: en estos casos se prefiere el uso de una tiazida, si esto no es apropiada; puede utilizarse un bloqueador de los canales de calcio de larga accin como una alternativa apropiada, especialmente en aquellos con hipertensin sistlica aislada. Sin embargo debe evitarse el uso de bloqueadores de los canales de calcio de corta accin. Falla cardiaca, disfuncin ventricular izquierda: en estos casos se prefiere utilizar un inhibidor de los receptores de angiotensina. Angina: en estos casos se prefiere el uso de betabloqueadores, en el caso de no tolerarse el beta bloqueador debe preferirse el uso de bloqueadores de los canales de calcio.
39
Posterior a un infarto del miocardio: se prefiere el uso de un beta bloqueador u alternativamente un inhibidor de los receptores de antagonista. Personas con ascendencia negra: se prefiere el uso de tiazidas, como segunda lnea puede utilizarse un bloqueador de los canales de calcio. Diabetes: ver gua de tratamiento de diabetes. 11.2.4 Seguimiento y recomendaciones. En general se recomienda evaluar la respuesta al tratamiento en intervalos de al menos 4 semanas, a menos que sea necesario disminuir la presin arterial de una manera ms agresiva. En general, el objetivo del tratamiento en estos pacientes es disminuir la presin arterial a 140/85 mmHg. Una vez estabilizada la presin arterial, deben programarse las consultas de seguimiento cada 6 meses ms un anlisis de protenas en orina cada ao y electrolitos cada ao en los pacientes que utilizan diurticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. En general se recomienda que las personas que ya estn en tratamiento continen con este despus de cumplir 80 aos de edad. Las personas que utilizan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina deben recibir una evaluacin de la funcin renal antes y durante el tratamiento, 7 das despus de iniciado el tratamiento y 1 semana despus de cualquier cambio en las dosis. Es de suma importancia el tamizar por la presencia de efectos adversos al tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, como hipotensin sintomtica, disfuncin renal o hipercalemia. Si esto ocurre, debe reducirse la dosis y considerar el referir al especialista.
40
11.3
Cambiar a o agregar una tiazida.
11.3.1 Recomendaciones generales. En general, los grupos de expertos internacionales recomiendan: Es apropiado modificar el tratamiento en los casos de hipertensin arterial leve y sin complicaciones si la respuesta al medicamento es pequea. En las personas con hipertensin ms severa, es seguro agregar un segundo medicamento de manera escalonada, de manera que puede reducirse de igual manera el tratamiento si la presin arterial desciende sustancialmente del nivel ptimo. Las tiazidas combinan mucho mejor con los betabloqueadores o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Algunas opciones de tercera lnea, son las combinaciones de un diurtico, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y un bloqueador de los canales de calcio o Un diurtico, un beta bloqueador y un bloqueador de los canales de calcio. 11.3.2 Seguimiento y recomendaciones. En general se recomienda evaluar la respuesta al tratamiento en intervalos de al menos 4 semanas, a menos que sea necesario disminuir la presin arterial de una manera ms agresiva. En general, el objetivo del tratamiento en estos pacientes es disminuir la presin arterial a 140/85 mmHg. Una vez estabilizada la presin arterial, deben programarse las consultas de seguimiento cada 6 meses ms un anlisis de protenas en orina cada ao y electrolitos cada ao en los pacientes que utilizan diurticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. En general se recomienda que las personas que ya estn en tratamiento continen con este despus de cumplir 80 aos de edad. Las personas que utilizan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina deben recibir una evaluacin de la funcin renal antes y durante el tratamiento, 7 das despus de iniciado el tratamiento y 1 semana despus de cualquier cambio en las dosis. Es de suma importancia el tamizar por la presencia de efectos adversos al tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, como hipotensin sintomtica, disfuncin renal o hipercalemia. Si esto ocurre, debe reducirse la dosis y considerar el referir al especialista.
41
11.4
Cambiar, aumentar o agregar un beta bloqueador.
11.4.1 Recomendaciones generales. En general, los grupos de expertos internacionales recomiendan: Es apropiado modificar el tratamiento en los casos de hipertensin arterial leve y sin complicaciones si la respuesta al medicamento es pequea. En las personas con hipertensin ms severa, es seguro agregar un segundo medicamento de manera escalonada, de manera que puede reducirse de igual manera el tratamiento si la presin arterial desciende sustancialmente del nivel ptimo. No se recomienda el uso de betabloqueadores en las personas con asma o historia de broncoespasmo Los betabloqueadores combinan mucho mejor con las tiazidas o los bloqueadores de los canales de calcio. Algunas opciones de tercera lnea, son las combinaciones de un diurtico y un bloqueador de los canales de calcio. 11.4.2 Seguimiento y recomendaciones. En general se recomienda evaluar la respuesta al tratamiento en intervalos de al menos 4 semanas, a menos que sea necesario disminuir la presin arterial de una manera ms agresiva. En general, el objetivo del tratamiento en estos pacientes es disminuir la presin arterial a 140/85 mmHg. En general se recomienda que las personas que ya estn en tratamiento continen con este despus de cumplir 80 aos de edad.
11.5
Cambiar, aumentar o agregar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
11.5.1 Recomendaciones generales. En general, los grupos de expertos internacionales recomiendan: Es apropiado modificar el tratamiento en los casos de hipertensin arterial leve y sin complicaciones si la respuesta al medicamento es pequea. En las personas con hipertensin ms severa, es seguro agregar un segundo medicamento de manera escalonada, de manera que puede reducirse de igual manera el tratamiento si la presin arterial desciende sustancialmente del nivel ptimo. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina combinan mucho mejor con las tiazidas o los bloqueadores de los canales de calcio. Algunas opciones de tercera lnea, son las combinaciones de un diurtico y un bloqueador de los canales de calcio.
42
11.5.2 Seguimiento y recomendaciones. En general, el objetivo del tratamiento en estos pacientes es disminuir la presin arterial a 140/85 mmHg. Una vez estabilizada la presin arterial, deben programarse las consultas de seguimiento cada 6 meses ms un anlisis de protenas en orina cada ao y electrolitos cada ao en los pacientes que utilizan diurticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. En general se recomienda que las personas que ya estn en tratamiento continen con este despus de cumplir 80 aos de edad. Las personas que utilizan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina deben recibir una evaluacin de la funcin renal antes y durante el tratamiento, 7 das despus de iniciado el tratamiento y 1 semana despus de cualquier cambio en las dosis. Una vez estabilizada la presin arterial a una dosis estable, deben revisarse los electrolitos al menos cada 12 meses. Es de suma importancia el tamizar por la presencia de efectos adversos al tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, como hipotensin sintomtica, disfuncin renal o hipercalemia. Si esto ocurre, debe reducirse la dosis y considerar el referir al especialista. En especial aquellas personas con una funcin heptica deteriorada.
11.6
Cambiar, aumentar o agregar un bloqueador de los canales de calcio.
11.6.1 Recomendaciones generales. En general, los grupos de expertos internacionales recomiendan: Es apropiado modificar el tratamiento en los casos de hipertensin arterial leve y sin complicaciones si la respuesta al medicamento es pequea. En las personas con hipertensin ms severa, es seguro agregar un segundo medicamento de manera escalonada, de manera que puede reducirse de igual manera el tratamiento si la presin arterial desciende sustancialmente del nivel ptimo. Los bloqueadores de los canales de calcio combinan mucho mejor con betabloqueadores o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. No as en el caso del verapamilo o el diltiazem. Algunas opciones de tercera lnea, son las combinaciones con un beta bloqueador y un diurtico o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y un diurtico.
43
11.6.2 Seguimiento y recomendaciones. En general se recomienda evaluar la respuesta al tratamiento en intervalos de al menos 4 semanas, a menos que sea necesario disminuir la presin arterial de una manera ms agresiva. En general, el objetivo del tratamiento en estos pacientes es disminuir la presin arterial a 140/85 mmHg. En general se recomienda que las personas que ya estn en tratamiento continen con este despus de cumplir 80 aos de edad. Debe evitarse el uso de verapamilo o diltiazem en conjunto con betabloqueadores.
12
Metas de reduccin de la presin arterial.
Es posible que los pacientes 60 aos de edad o con hipertensin sistlica aislada y antecedente de una presin arterial marcadamente elevada antes de iniciar tratamiento, no logren alcanzar la meta de una presin arterial < 140 mmHg de presin sistlica y <90 mmHg de presin diastlica en todos los adultos. En estos casos una meta interina de una presin arterial de 160 mmHg o la cifra alcanzada con dosis ptimas de 3 antihipertensivos puede ser una meta razonable. Es importante recordar mientras se disminuye la presin arterial sistlica debe procederse con precaucin y evitar disminuir la presin arterial diastlica a < 65 mmHg.
1b 2b 4
El tratamiento farmacolgico de los pacientes 60 aos y con hipertensin arterial estadio 1 (Presin arterial sistlica 140-159 mmHg) es efectivo en reducir la morbi-mortalidad cardiovascular. De igual manera el tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial estadio 2 (Presin arterial sistlica 160 mmHg).
44
12.1
1b 2b 4
Consideraciones en grupos particulares de pacientes. Las cifras de presin arterial obtenidas a travs de mediciones en el centro de salud deben ser < 140 mmHg de presin sistlica y <90 mmHg de presin diastlica en todos los adultos. Las metas de presin arterial obtenidas a travs de mediciones fuera del centro de salud deben ser < 135 mmHg de presin sistlica y <85 mmHg de presin diastlica en todos los adultos.
12.2
Pacientes con falla cardiaca. En los pacientes que presentan historia de falla cardiaca, estas cifras deben ser de < 130 mmHg de presin sistlica y <80 mmHg de presin diastlica.
12.3
Pacientes con insuficiencia renal. Los pacientes con insuficiencia renal y una excrecin de protenas en 24 horas 1 gramo deben alcanzar una presin arterial medida en el centro de salud < 130 mmHg de presin sistlica y <80 mmHg de presin diastlica en todos los adultos.
12.4
4
Modificaciones del tratamiento. Una vez iniciada la terapia con medicamentos, la mayora de los pacientes debe regresar a consultas de seguimiento y ajuste de las dosis de los medicamentos por lo menos cada mes hasta que se logre alcanzar la meta de reduccin de la presin arterial. Si no logra alcanzar la meta despus de un adecuado tiempo de ajuste al tratamiento, el clnico tiene 3 opciones, a saber:
1b 4
Aumentar la dosis del medicamento hasta alcanzar dosis cercanas a las dosis mximas; Sustituir el medicamento por un medicamento de otra clase como segunda lnea. Agregar un segundo medicamento de una clase diferente.
45
1b 4
Siempre debe individualizarse la terapia de acuerdo a los siguientes principios: Si la respuesta inicial al medicamento fue adecuada, contine el medicamento; Si la respuesta inicial fue parcial, aumente la dosis o agregue un segundo medicamento de una clase diferente. Si se present una respuesta leve, sustituya el medicamento por otro de una clase diferente; Considere una tiazida como primera lnea o como primera opcin al agregar un segundo medicamento; Considere el uso de diurticos de asa en lugar de una tiazida cuando se tiene una creatinina > 2 mg/dL. No combine 2 medicamentos de la misma clase. Considere las terapias combinadas como una intervencin eficiente.
12.5
1a 4
Falla en alcanzar la meta de reduccin de la presin arterial.
12.5.1 Adherencia. Si no se logra alcanzar la meta de reduccin de la presin arterial, a pesar del ajuste o modificaciones del tratamiento, debe investigarse a mayor profundidad la adherencia del paciente a las modificaciones del estilo de vida, uso consistente de los medicamentos y tolerancia a las modalidades de prescripcin. Se estima que un 50% de los pacientes no cumple a cabalidad con la prescripcin, esta cifra es un poco ms alta en el adulto mayor y los adolescentes. Ya que no existe una prueba sencilla que permita medir adecuadamente la adherencia, se describen algunos mtodos prcticos que pueden ser utilizados por todos los pacientes: como preguntar al paciente por dosis perdidas, observar la respuesta al tratamiento y seguir las consultas perdidas. Aunque los pacientes en general sobreestiman su adherencia al tratamiento, el simple hecho de preguntar por los puntos anteriores puede ayudar a identificar cerca de un 50% de los pacientes con baja adherencia. 12.5.2 Interacciones.
1a 4
Algunas sustancias que interfieren adversamente con el tratamiento son los antiinflamatorios no esferoidales, contraceptivos orales, sinpaticomimticos, antidepresivos, glucocorticoides, descongestionantes nasales, cocana, ciclosporina y eritropoyetina. El uso intermitente de alcohol, particularmente en las personas que consumen cantidades importantes de alcohol en cortos periodos de tiempo puede causar dificultades y fluctuaciones amplias de la presin arterial. Ver gua sobre alcoholismo.
46
12.5.3 Sntomas no especficos. Algunos sntomas no especficos como la presencia de fatiga, mareo y problemas de concentracin pueden estar relacionados con una disminucin de la presin arterial y pueden resolver en 4 o 6 horas al continuar con el tratamiento. Otros sntomas menores relacionados con los medicamentos y no con la presin arterial tambin disminuirn con el tiempo sin necesidad de descontinuar el medicamento.
12.6
Hipertensin resistente al tratamiento. Un paciente presenta una hipertensin arterial resistente al tratamiento cuando no se logran cumplir las metas de reduccin de la presin arterial a pesar del tratamiento con 3 clases diferentes de medicamentos que incluye un diurtico. Los medicamentos antihipertensivos de diferentes clases generalmente presentan un efecto aditivo si se utilizan de manera conjunta. Las dosis submximas de dos medicamentos pueden resultar en una cada ms significativa de la presin arterial y menos efectos adversos que las dosis mximas de un solo medicamento. El esquema de tratamiento debe incluir un diurtico ms dosis cercanas al mximo de 2 de las siguientes clases de medicamentos: beta bloqueador Vasodilatador directo Bloqueador de los canales de calcio Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina Bloqueador de los receptores de angiotensina.
1a 4
Existen diversas posibles causas de una hipertensin resistente, a saber: Inadecuada medicin de la presin arterial (insuflacin excesiva del manguito o la utilizacin de un manguito pequeo); Arterias braquiales sobrecalcificadas o ateroesclerticas que no pueden ser adecuadamente comprimidas; Hipertensin producida por el efecto de la gabacha; Dosificacin inadecuada; Tratamiento diurtico inadecuado; Interacciones entre medicamentos.
47
12.7
1a 4
Tratamiento continuado.
Una vez que se ha logrado controlar la presin arterial, el paciente debe ser controlado cada 3 a 6 meses por el profesional de la salud para asegurar una adecuada adherencia, satisfaccin y cualquier cambio en el estado de los rganos blanco. La frecuencia de las consultas puede verse influenciada la presencia de comorbilidades como falla cardiaca, diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio. Las modificaciones del estilo de vida deben ser revisadas, enfatizadas y documentadas de una manera anual. En estas consultas, el examen fsico debe enfocarse en la deteccin de dao a rgano blanco, incluyendo angina, isquemia cerebral transitoria y signos fsicos de comorbilidades. Puede considerarse disminuir la dosis o el nmero de antihipertensivos a la vez que se mantienen las modificaciones del estilo de vida en aquellos pacientes que: Presentan una hipertensin no complicada bien controlada; Se ha mantenido una adecuada presin arterial y ha sido documentada por al menos 12 meses.
48
13
Implementacin y Anlisis de Desempeo.
Implementacin local. La implementacin local de esta gua es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta gua en cada uno de los EBAIS y clnicas del pas. Puntos clave de Anlisis de Desempeo. Los pacientes con una presin arterial 140/90 son programados a recibir al menos 2 tomas adicionales de la presin arterial en las mejores condiciones posibles. Cuando se identifica a un individuo con una presin arterial elevada, debe realizarse una estimacin del riesgo cardiovascular que incluya: o Historia mdica. o Examen fsico. o Anlisis de protenas en la orina. o Electrolitos y creatinina srica. o Glicemia. o Colesterol total y HDL colesterol. o Electrocardiograma de 12 derivaciones. Cuando se identifican signos o sntomas inusuales o hipertensin resistente al tratamiento; el paciente es referido a la consulta del especialista. Los individuos con cifras altas de presin arterial deben ser aconsejados sobre modificaciones del estilo de vida de manera inicial y peridicamente. Se ofrece a los pacientes una dosis baja de diurtico tipo tiazida, excepto en ciertas excepciones (ver gua), si presentan una presin arterial 160/100 mmHg o una presin arterial 140/90 junto a un riesgo cardiovascular elevado. Se ofrece al paciente en caso necesario, un segundo medicamento a saber: o Un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y un bloqueador de los canales de calcio si el paciente inici con una tiazida, o o Un bloqueador de los canales de calcio y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina segn sea necesario para los pacientes que ya han iniciado con un beta bloqueador. Se ofrece una revisin anual para los pacientes con hipertensin. Numero de pacientes y prevalencia de hipertensin arterial. Proporcin de pacientes con una estimacin del riesgo cardiovascular. Proporcin de pacientes que recibieron consejo de modificacin del estilo de vida en los ltimos 12 meses. 49
Proporcin de pacientes que utilizan una tiazida en los ltimos 6 meses. Proporcin de pacientes que utilizan un beta bloqueador en los ltimos 6 meses. Proporcin de pacientes que utilizan un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina en los ltimos 6 meses. Proporcin de pacientes que utilizan un bloqueador de los canales de calcio en los ltimos 6 meses. Proporcin de pacientes que utilizan un bloqueador del receptor de angiotensina en los ltimos 6 meses. Proporcin de pacientes que han utilizado otro medicamento antihipertensivo en los ltimos 6 meses. Proporcin de pacientes que utilizan aspirina en los ltimos 6 meses. Proporcin de pacientes que utilizan una estatina en los ltimos 6 meses. Proporcin de pacientes que presentan la ltima medicin de la presin arterial 140/80 mmHg. Proporcin de pacientes a los que no se les realiz una medicin de la presin arterial en los ltimos12 meses.
50
14
Cdigo LOM: Clave: Usuario:
Informacin para el uso racional de los medicamentos.

Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Cuadro 10: Informacin para el uso racional de betabloqueadores. Propranolol clorhidrato Contraindicaciones ms significativas
Shock Cardiognico. Broncoespasmo (propanolol). Fenmeno de Raynaud (propanolol). Embarazo (atenolol). Bradicardia Sinusal. Bloqueo atrioventricular. Falla Cardiaca descompensada.
(tabletas recubiertas): 07-1510 M 1B
Disminucin de la habilidad sexual. Mareos Insomnio Cansancio Debilidad

Menos Frecuentes
Presentacin: 10 mg/tableta Propranolol clorhidrato
(tabletas recubiertas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 08-1520 M 1B
Ansiedad Broncoespasmo Manos y Pies Fros Constipacin Diarrea Mareo Depresin

Raros o Muy Raros Arritmia Reaccin Alrgica Dolor de Espalda Cambio en el sabor de las comidas Dolor de pecho Confusin Sequedad de ojos Alucinaciones Comezn Dolor articular
severo severo
Contraindicaciones significativas:
Anafilaxis. EPOC severo. Depresin.
Presentacin: 40 mg/tableta
(tabletas ranuradas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 08-0210 M 1B
severo severo
Atenolol
severo severo severo
Contraindicaciones posibles:
Enfermedad Renal. Enfermedad Heptica. Miastenia Gravis. Hipertrigliceridemia
severo severo
Seguridad en Embarazo y Lactancia
Propranolol
C / +
severo severo severo
Atenolol
D / -
Precauciones y Puntos Clave: Los riesgos de utilizar -bloqueadores en la insuficiencia cardiaca no han sido confirmados. Por el contrario se ha encontrado evidencia de alta calidad que el agregar -bloqueadores al tratamiento convencional en personas con insuficiencia cardiaca (NYHA clase II o III) mejora los resultados de admisin hospitalaria y muerte.
51
Cuadro 11: Informacin para el uso racional de agentes que actual sobre el sistema renina angiotensina aldosterona. Enalapril maleato
(tabletas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 08-0267 M 1B
Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Contraindicaciones
Embarazo. Hipercalemia. Estenosis bilateral de la arteria renal. Coartacin de la aorta. Insuficiencia renal severa.
Tos Cefalea
Menos Frecuentes
Presentacin: 20 mg/tableta Losartn o Valsartn o Ibersartn

(tabletas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 08-1103 RE 2C
Diarrea Mareo Lipotimia Fatiga Fiebre Hipotensin Dolor articular

severo severo severo severo severo
Interacciones Severas
Presentacin: 50/ 80/ 150 mg/tableta
Perdida de Apetito Nausea Erupcin Cutnea

Raros o Muy Raros Insuficiencia Renal Agranulocitosis Angioedema Dolor de pecho Hepatotoxicidad Hipercalemia Angioedema intestinal Edema Larngeo Neutropenia Pancreatitis Proteinuria severo severo severo severo severo severo severo severo severo severo severo severo
Interacciones Moderadas:
Diurticos de asa. Litio
Seguridad en Embarazo y Lactancia
Primer Trimestre
C / +
Segundo y Tercer Trimestres
D / +
Precauciones y Puntos Clave: Los efectos adversos son en su mayora leves y transitorios. La tos se ha reportado en un 1.3% a 3.5% de los pacientes y se ha requerido la sustitucin del tratamiento en menos del 0.5%.
52
Cuadro 12: Informacin para el uso racional de diurticos tipo tiazida.

Efectos Adversos
Contraindicaciones
Hipocloremia. Hipocalemia. Hiponatremia. Pre-eclampsia leve. Hipertensin inducida por el embarazo. Hipercalcemia. Pancreatitis aguda.
Hidroclorotiazida
(tabletas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 08-0850 M 1B
Ms Frecuentes
HIPOCLOREMIA HIPOCALEMIA HIPONATREMIA Severo
Menos Frecuentes
DOLOR ABDOMINAL ANOREXIA DIARREA HIPOTENSIN ORTOSTTICA FOTOSENSIBILIDAD HIPERGLICEMIA
Litio.
Raros o Muy Raros

PANCREATITIS AGUDA AGRANULOCITOSIS DERMATITIS ALRGICA COLECISTTIS ENFERMEDAD HEPTICA HIPERURICEMIA ICTERICIA LUPUS Severo
Colestiramina. Hipoglicemiantes. Seguridad en Embarazo y Lactancia
B / +
Precauciones y Puntos Clave: Recuerde proceder con precaucin en los casos de pacientes hiperuricmicos.
53
Cuadro 13: Informacin para el uso racional de bloqueadores de los canales de calcio.
Efectos Adversos
Contraindicaciones
Depresin. Hipotensin severa. Estenosis artica. Enfermedad arterial coronaria severa. Enfermedad Heptica. Falla cardiaca congestiva.
(como besilato de amlodipino)
Amlodipino
Ms Frecuentes
Cdigo LOM: Clave: Usuario: 34-3420 HM 1B
ERITEMA CEFALEA EDEMA PERIFRICO
Presentacin: 5 mg Tabletas o Cpsulas Nimodipina
Menos Frecuentes
MAREO
Barbitricos. Carbamazepina. Fenitoina.
Severo
(comprimidos laqueados)
FATIGA NAUSEA TAQUICARDIA
Cdigo LOM: Clave: Usuario:
10-1125 HR 3A
Presentacin: 30 mg Tabletas o Cpsulas
Raros o Muy Raros

ANGINA BRADICARDIA HIPOTENSIN HIPOTENSIN ORTOSTTICA REACCIONES ALRGICAS ARRITMIAS DISCRACIAS SANGUNEAS EDEMA PULMONAR Severo Severo
Suplementos de Calcio. Eritromicina. Seguridad en Embarazo y Lactancia
C / ?
Precauciones y Puntos Clave: Recuerde el riesgo de hipotensin y bradicardia, por lo que es conveniente tomar precauciones.
54
Anexos
55
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una cuadro de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna cuadro de evidencia.
Anexo A
56
Anexo A: Cuadro 14: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia Fuente Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho). Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). Investigacin ecolgicos. de resultados en salud, estudios
1b 1c
B
2b 2c 3 3b
C D
Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
4 5
Anexo A
57
Anexo A: Cuadro 15: Estudios de historia natural y pronstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. Investigacin de resultados en salud. Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c B 2a
2b
2c C D 4 5
Anexo A
58
Anexo A: Cuadro 16: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.
Grado de Recomendacin A
Nivel de Evidencia 1a
Fuente Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. Estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. Series de casos y estndares de referencia no aplicados. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c B 2a
2b 2c 3a
3b C D 4 5
Anexo A
59
Anexo A: Cuadro 17: Diagnstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c
2a
2b
3a
3b
C D
4 5
Anexo A
60
Anexo A: Cuadro 18: Anlisis econmico y anlisis de decisiones. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero ms caras. Revisin Sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Investigacin en Resultados en Salud. Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c
2a
2b
2c 3a
3b
C D
4 5
Anexo A
61
Anexo B: Algoritmos Figura 5: Manejo de la Hipertensin Arterial.
Anexo B
62
Figura 6: Evaluacin del riesgo cardiovascular y beneficio del tratamiento.
Anexo B
63
Figura 7: Decisiones teraputicas de acuerdo al riesgo cardiovascular en 5 aos.
Anexo B
64
Anexo C: Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:

Guas Clnicas
1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003 Dec;42(6):1206-52. 2. National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 18: Hypertension. Management of hypertension in adults in primary care. Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit. August 2004. 3. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004. 4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 49. Hypertension in Older People. SIGN. January 2001. 5. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for high blood pressure: recommendations and rationale. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2003 Jul 14. 6. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Chronic hypertension in pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2001 Jul. 7. University of Texas at Austin, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program. Screening for hypertension in adults. Austin (TX): University of Texas at Austin, School of Nursing; 2002 May. 8. Texas Tech University Managed Health Care Network Pharmacy & Therapeutics Committee. Hypertension. Conroe (TX): University of Texas Medical Branch Correctional Managed Care; 2003 Apr. 9. Whelton PK, He J, Appel LJ, Cutler JA, Havas S, Kotchen TA, Roccella EJ, Stout R, Vallbona C, Winston MC, Karimbakas J. Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002 Oct 16;288(15):1882-8. 10. White J. Hypertension: Nutrition Management for Older Adults. Department of Family Medicine, Graduate School of Medicine, University of Tennessee-Knoxville, Tennessee. 2003. 11. University of Michigan Health System. Essential hypertension. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2002 Aug. 12. Michigan Quality Improvement Consortium. Medical management of adults with essential hypertension. Southfield (MI): Michigan Quality Improvement Consortium; 2003 Aug. 13. Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004. 14. Singapore Ministry of Health. Hypertension. Singapore: Singapore Ministry of Health; 2000 Dec. 15. Williams B, Poulter N, Brown M, Davis M, McInnes G, Potter J, Sever P, Thom M. British Hypertension Society Guidelines. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004BHS IV.
AGREE 87% AGREE 92% AGREE 69 % AGREE 92 % AGREE 54 %
AGREE 54 %
AGREE 58 % AGREE 60 %
AGREE 69 %
AGREE 44 %
AGREE 77 % AGREE 77 % AGREE 53 % AGREE 82 % AGREE 69 %
Anexo C
65
16. White JV. Hypertension. Nutrition management for older adults. Washington (DC): Nutrition Screening Initiative (NSI); 2002. 17. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003 Jun;21(6):1011-53. 18. National Heart Lung and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethesda (MD): National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); 2000 Jul. 19. Gilbert R, Jasik M, DeLuise M, O'Callaghan C, Cooper M. Clinical Practice: Diabetes and hypertension. Australian Diabetes Society position statement. MJA 1995; 163: 372-375. 20. Hung Joseph. Position Statement: Aspirin for cardiovascular disease prevention Medical Issues Committee of the National Heart Foundation of Australia. MJA 2003; 179: 14715. 21. Lipid Management Guidelines. National Heart Foundation of Australia and The Cardiac Society of Australia and New Zealand. MJA 2001; 175: S55-90. 22. Michael Pignone, Charanjit Rihal, and Bazian Ltd. Secondary prevention of ischaemic cardiac events. Clin Evid 2004;12:193235. 23. Lip G, Rothwell P, Sudlow C. Stroke prevention. Clin Evid 2004;12:253284. 24. Foster C, Murphy M, Nicholas J, Pignone M and Bazian Ltd. Primary prevention of ischaemic cardiac events. Clin Evid 2004;12:159192. 25. Luley L. Pre-eclampsia and hypertension. Clin Evid 2004;12:20132031. 26. Sigal R, Malcolm J, Meggison H. Prevention of cardiovascular events in diabetes. Clin Evid 2004;12:868897. 27. The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Practice Clinical exercise stress testing -- Safety and performance guidelines (Guidelines for exercise testing. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol 1986; 8: 725-738). MJA 1996; 164: 282-284. 28. Bunker S, et all. National Heart Foundation of Australia position statement update. Stress and coronary heart disease: psychosocial risk factors. MJA 2003; 178: 2726. 29. Greg R Fulcher, Greg W Conner and John V Amerena. Prevention of cardiovascular disease: an evidence-based clinical aid for the Practical Implementation Taskforce for the Prevention of Cardiovascular Disease. MJA Focus. 2003 30. Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG). 31. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Differences in access to care.2004 32. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Hormone replacement therapy and cardiovascular disease. 2004. 33. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Women and heart disease in Canada. 2004. 34. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Rehabilitation. 2004.
AGREE 54 % AGREE 67 % AGREE 71 % AGREE 54 %
AGREE 56 % AGREE 61 % AGREE 68 % AGREE 68 % AGREE 68 % AGREE 68 % AGREE 68 %
AGREE 48 %
AGREE 61 %
AGREE 58 % AGREE 91 % AGREE 46 % AGREE 46 % AGREE 44 % AGREE 46 %
Anexo C
66
Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. 35. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Sex-related differences in the pathophysiology of cardiovascular disease: Is there a rationale for sex-related treatments? 2004. 36. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Epidemiology of ischemic heart disease in women. 2004. 37. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Clinical evaluation of women with ischemic heart disease: Diagnosis and noninvasive testing. 2004. 38. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. The medical management of acute coronary syndromes and chronic ischemic heart disease in women. 2004. 39. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Risk factors and primary prevention of ischemic heart disease in women. 2004. 40. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Lipid Screening in Children and Adolscents. ICSI: June 2003. 41. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 41. Secondary Prevention of Coronary Herat Disease. SIGN. April 2000. 42. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 40. Lipids and The Primary Prevention of Coronary Herat Disease. SIGN. April 2000. 43. Evidence Based Medical Guidelines. Asthma 2004 The Finnish Medical Society Duodecim: a. Coronary heart disease (CHD): symptoms, diagnosis and treatment. b. Investigations in patients with hyperlipidaemia. c. Treatment of hyperlipidaemia: aims and selection. d. Classification of hyperlipidaemias. e. Lipid measurements and their sources of error: LDL cholesterol. f. Drug treatment for hyperlipidaemias g. Strategies and priorities in screening for hyperlipidaemia. 44. National Heart, Lung, and Blood Institute. Recommendations Regarding Public Screening for Measuring Blood Cholesterol. National Institutes of Health and American Heart Association. 1995. 45. Ontario Program for Optimal Therapeutics. Ontario Drug Therapy Guidelines for Stable Ischemic Heart Disease in Primary Care. June, 2000. 46. National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Cholesterol Educations Program. 2002.
AGREE 44 % AGREE 46 % AGREE 46 % AGREE 46 % AGREE 46 % AGREE 69 % AGREE 92 % AGREE 92 % AGREE 50 %
AGREE 36 %
AGREE 72 % AGREE 74 %
Anexo C
67
Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Revisiones Sistemticas de alta calidad:
1. Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G, Ebrahim S. Advice to reduce dietary salt for prevention of
cardiovascular disease.The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
1a
2. Bergel E, Carroli G, Althabe F. Ambulatory versus conventional methods for monitoring blood
pressure during pregnancy. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
3. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to
moderate hypertension during pregnancy. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
4. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing
hypertensive disorders and related problems. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
5. Mulrow CD, Chiquette E, Angel L, Cornell J, Summerbell C, Anagnostelis B, Brand M, Grimm R.

Dieting to reduce body weight for controlling hypertension in adults. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
6. Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy.
The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
7. Jrgens G, Graudal NA. Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, renin,
aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
8. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Interventions for improving adherence to treatment in patients

with high blood pressure in ambulatory settings. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
9. Magee LA, Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy. The
Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
10. Mulrow C, Lau J, Cornell J, Brand M. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. The
Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
11. Quan A, Kerlikowske K, Gueyffier F, Boissel JP, INDANA investigators. Pharmacotherapy for
hypertension in women of different races. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd Documentos Nacionales: 1. Departamento de Medicina Preventiva. Manual para la Deteccin, Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial. Direccin Tcnica de Servicios de Salud, Gerencia de Divisin Mdica. Caja Costarricense de Seguro Social, mayo 2002. Documentos Internacionales: 1. The Guidelines Subcommittee of the World Health Organisation International Society of Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Liaison Committee: 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertens 1999; 17: 151-83.
Anexo C
68

29 Tratamiento de Hi Per Tension en El Adulto Mayor

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29 Tratamiento de Hi Per Tension en El Adulto Mayor

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Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:

Cuadro 1: Recomendaciones de seguimiento como estrategia de tamizaje de la presin arterial

Cuadro 2: Estimacin de la presin arterial por auscultacin

Manguito correctamente colocado y de un tamao apropiado.

120-139 mmHg o 140-159 mmHg o 160 mmHg o

80-89 mmHg 90-99 mmHg 100 mmHg

Cuadro 9: Efecto del tratamiento antihipertensivo

Bajo riesgo Riesgo medio Alto riesgo Muy alto riesgo

<7.5% 7.5-10% 10-15% >15%

<15% 15-20% 20-30% >30%

10/5 mmHg <5 5-7 7-10 >10

20/10 mmHg <9 8-11 11-17 >17

Cuadro 10: Recomendaciones de seleccin del medicamento antihipertensivo inicial

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

La necesidad de una gua.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Medicin de la presin arterial.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

120-139 mmHg o 140-159 mmHg o 160 mmHg o

80-89 mmHg 90-99 mmHg 100 mmHg

Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 1: Mortalidad por Enfermedades Cerebro-Vasculares** COSTA RICA. 1970-2000

Figura 2: Mortalidad por Enfermedad Isqumica Coronaria** COSTA RICA. 1970-2000

100 TASAS X 100000*

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Complicaciones de la hipertensin arterial.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Factores de riesgo establecidos para enfermedad cardio-vascular.

Hipertrofia ventricular izquierda Angina/Infarto al miocardio Revascularizacin coronaria Falla cardiaca

Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria Demencia

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Riesgo cardio-vascular absoluto.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Pasos en la evaluacin del riesgo cardio-vascular.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

10 aos 5 aos 1 ao 6 meses

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 4: Pasos en la evaluacin del riesgo cardio-vascular.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Existe sospecha de hipertensin secundaria?

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Intervenciones farmacolgicas. Objetivos del tratamiento.

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Bajo riesgo Riesgo medio Alto riesgo Muy alto riesgo

<7.5% 7.5-10% 10-15% >15%

<15% 15-20% 20-30% >30%