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teraputica Derrame paraneumnico: derrame pleural asociado con neumona bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias Empiema: presencia de pus franca o tincin de Gram positiva en lquido pleural Clasificacin: Derrame no complicado Complicado Derrame paraneumnico no complicado Aumento en la permeabilidad capilar y acumulo de liquido en el intersticio pulmonar, el cual tiende a movilizarse hacia la cavidad pleural durante el proceso neumnico Exudado estril, con presencia de neutrfilos, ph >7.2 glucosa >60 mg/dl Derrame paraneumnico complicado Resultado de la proliferacin bacteriana y glucolisi en espacio pleural Exudado con abundantes PMN, ph <7.2, glucosa <60 mg/dl DHL >1000 UI Generalmente requerir puncin Empiema Presencia de pus franca en la cavidad pleural Tincin de Gram positiva Ph menor de 7.0
Acumulacin rapuda de liquido pleural Exudado esteril Leu ph normales Fase fibrinopurulenta 7-10 das Bacterias abundantes Deposito d fibrina Fase de organizacin Estadio tardo (despus del da 15) Proliferacin de fibroblastos en ambas hojas pleurales Engrosamiento pleural y atrapamiento pulmonar Puede ocurrir empiema necessitatis o fistula broncopleural Datos de empiema en liquido pleural
BACTERIOLOGA S. pneumoniae ms comn era pre-antibitica 53% son por aerobios, 22% anaerobios, ambos 25%. GRAM + S. pneumoniae S. aureus S. pyogenes GRAM ANAEROBIOS
Aerobios son aislados mas frecuentemente Klebsiella pneumonie en diabticos Nefrpata puede ser stafilococo o pseudomona Manifestaciones clnicas Dependen en gran parte del agente causal de infeccin Infeccin por aerobios: Cuadro agudo Fiebre, tos productiva Dolor pleurtico Infeccin por anaerobios: Sntomas vagos Anemia, leucocitosis
DIAGNSTICO Radiografa PA y lateral de trax as como decbitos laterales TORACOCENTESIS Fundamentalmente es para hacer dx Diferenciacin entre derrame complicado y no complicado Obtencin de 30-50 ml de lquido Examen macroscpico (Aspecto, color, olor, protenas, etc.) Anlisis citoqumico (pH, glucosa, protenas, DHL, amilasa y recuento celular) Anlisis bacteriolgico (tinciones y cultivos para bacterias)
Diagnostico diferencial Embolismo pulmonar Pancreatitis aguda Sndrome de Dressler TB NEOPLASIAS Enfermedades del tejido conectivo (AR y LES)
Tratamiento Antibioticoterapia: todos ocupan antibitico Drenaje de la cavidad pleural: no todos ocupan drenarse
Antibioticoterapia Neumona adquirida en la comunidad Cefalosporina de 2 o 3 generacin + macrlido B- lactamico/inhibidor b lactamasa + macrlido
Drenaje Indicaciones para drenaje: pH <7.2 mejor indicador Glucosa <60 mg/dl DHL >100 UI Aspecto y tincin gram positiva
CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO
CLASE 1. DERRAME NO SIGNIFICATIVO DERRAME ESCASO <10 MM DE ENGROSAMIENTO EN RX DECUBITO LATERAL TORACOCENTESIS NO INDICADA CLASE 2. DERRAME PARANEUMNICO TPICO MAS DE 10 MM DE ENGROSAMIENTO DE RX DECUBITO LATERAL GLUCOS >40 mg/dl, PH >7.2 GRAM Y CULTIVO NEGATIVOS TX: ANTIBITICO UNICAMENTE CLASE 3. DERRAME COMPLICADO LIMITROFE PH 7-7.2 Y/O DHL >1000 UI Y GLUCOSA >40 MG/Dl GRAM Y CULTIVOS NEGATIVOS TX: TORACOCENTESIS CLASE 4. DERRAME COMPLICADO SIMPLE PH <7.0 Y/O GLUCOSA >40 GRAM Y CULTIVOS POSITIVOS NO HAY LOCULOS TX: TORACOCENTESIS CLASE 5. DERRAME COMPLICADO COMPLEJO PH <7.0 Y/O GLUCOSA >40 GRAM Y CULTIVOS POSITIVOS MULTILOCULADOS TX: DERENAJE + TROMBOLTICOS. VATS. HAY QUE DESBRIDAR LOCULOS CON TORACOSCOPIA CLASE 6. EMPIEMA SIMPLE. PUS FRANCA PRESENTE DERRAME LIBRE O UN SOLO LCULO
TX: SONDA TORACOSTOMA +/- DECORTICACIN Antibitico y sonda CLASE 7. EMPIEMA COMPLEJO PUS FRANCA MULTIPLES LOCULACIONES TX: SONDA TORACOSTOMA + TROMBOLTICOS. TORACOSCOPIA O DECORTICACION.
TERAPIA FIBRINOLTICA RECOMENDABLE EN CLASE 5 Y 6 VIDEOTORACOSCOPA PARA QUITAR BRIDAS PRONOSTICO INFLUENCIADO POR ETIOLOGIA DEL PROCESO, INSTAURACION TEMPRANA DE ANTIBIOTICOTERAPIA Y A COMORBILIDADES. DERRAME COMPLICADO 3-4.9% MORTALIDAD 12-18% MORTALIDAD EMPIEMAS MULTILOCULADOS