With a prevalence of 5 800 000 (_2% of the entire populace) in 2009 and an estimated yearly incidence of 550 000,

the burden of heart failure (HF) in the United States is tremendous.1 Acute Heart Failure Syndromes: Emergency Department Presentation, Circulation 2010, 122:1975-1996: (1111) Samuel Unzek, MDa, Gary S. Francis, MDa, Management of Heart Failure: a Brief Review and Selected Update, Cardiol Clin 26 (2008) 561571 (7777)
Heart failure afflicts over 5 million Americans and 15 million Europeans. The cost in the U.S. is over 34 billion dollars per year, mainly related to hospitalizations, with similar financial burdens for many European countries. Over 1 million hospital discharges for HF occurred in 2005 in the U.S., an increase of 171% con el 2003, The majority of AHFS patients have worsening chronic HF resulting in hospitalization, with the remaining 15% to 20% diagnosed with HF for the first time. The mean age is 75 years and over one-half are women. Dyspnea and signs of congestion manifested by jugular venous distention and edema are common

Mihai Gheorghiade, MD, FACC,* Peter S. Pang, MD, Acute Heart Failure Syndromes, JACC Vol. 53, No. 7, 2009 Acute HF Syndromes February 17, 2009:55773 (5555) Although HF is largely a condition defined by chronic debility, virtually all patients experience, at some point, acute symptoms that trigger a visit to the emergency department (ED). These symptoms may vary in severity but, for the most part, they necessitate early intervention, often with intravenous medication and, less frequently, respiratory support. (1) Acute heart failure can be defined as the rapid onset of symptoms and signs secondary to abnormal cardiac systolic or diastolic function (1). The clinical syndrome of acute heart failure is characterized by one or more of the following: reduced cardiac output, tissue hypoperfusion, increased pulmonary artery occlusion pressure, and tissue congestion. Torbjrn Omland, MD, PhD, MPH, Advances in congestive heart failure management in the intensive care unit: B-type natriuretic peptides in evaluation of acute heart failure Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1 (3333) The traditional view that heart failure is a constellation of signs and symptoms caused by inadequate performance of the heart focuses on only one aspect of the pathophysiology involved in the syndrome Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D.. medical progress Heart Failure, N Engl J Med 2003;348:2007-18. (44444) Heart failure can present in patients without previously recognized cardiac dysfunction (de novo) or as the acute decompensation of chronic congestive heart failure (CHF). Acute heart failure is associated with intense patient discomfort and, despite recent advances in therapy, still carries a high mortality rate. Because

acute CHF requires urgent treatment, early evaluation of patients is crucial for appropriate selection and monitoring of therapy. (1)

Diagnosis and treatment of AHFS in the ED is a clinical challenge that requires complex decision-making skills to achieve hemodynamic balance, improve functional capacity, and decrease mortality and length of stay.1519 This difficult task is further compounded by the organizational structure and operations of most EDs, which tend to be better suited for rapid stabilization, treatment, and disposition of acute emergencies such as shock, arrhythmias, or ST-segment myocardial infarction, as opposed to the timely recognition and treatment of more subtle or complicated forms of AHFS which most often are related to decompensation of underlying, chronic HF. (1)

La IC es un sndrome en el que los pacientes presentan las siguientes caractersticas: sntomas de IC, tpicamente falta de aire o fatiga tanto en reposo como durante el ejercicio; signos de retencin de lquidos, como congestin pulmonar o hinchazn de tobillos, y evidencia objetiva de una alteracin cardiaca estructural o funcional en reposo
La insuficiencia cardiaca es un sndrome clnico en el que los pacientes presentan las siguientes caractersticas: Sntomas tpicos de insuficiencia cardiaca (falta de aire en reposo o durante el ejercicio, fatiga, cansancio, inflamacin de tobillos) y Signos tpicos de insuficiencia cardiaca (taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevacin de la presin yugular venosa, edema perifrico, hepatomegalia) y Evidencia objetiva de una anomala estructural o funcional del corazn en reposo (cardiomegalia, tercer sonido, soplos cardiacos, anomalas electrocardiogrficas, concentraciones elevadas de pptidos natriurticos) Edema/congestin perifricos Falta de aire, fatiga, cansancio, anorexia Edema perifrico, elevacin de la presin yugularvenosa, edema pulmonar, hepatomegalia,ascitis, sobrecarga de fluidos (congestin), caquexia Edema pulmonar taquicardia, taquipnea Falta de aire grave en reposo Crepitantes o estertores pulmonares, derrame;

Shock cardiognico Confusin, debilidad, miembros Mala perfusin perifrica, presin sistlica (sndromes de bajo gasto) perifricos fros < 90 mmHg; anuria u oliguria Presin arterial elevada (insuficiencia Falta de aire Normalmente, presin arterial elevada, cardiaca hipertensiva) hipertrofia ventricular izquierda y fraccinde eyeccin conservada Insuficiencia cardiaca derecha Falta de aire, fatiga Evidencia de disfuncin ventricular derecha; presin yugular venosa elevada, edema perifrico, hepatomegalia, congestin intestinal Nueva aparicin Transitoria Crnica Primera presentacin Episodio agudo o subagudo Recurrente o episdica Persistente Estable, empeorada o descompensada

CLASIFICACION SEGN AHA/ACC basado en la estructura y dao al musculo cardiaco Estadio A Con alto riesgo de insuficiencia cardiaca. Anomala estructural o funcional no identificada; sin signos ni sntomas Estadio B Enfermedad cardiaca estructural desarrollada claramente en relacin con insuficiencia cardiaca, pero sin signos ni sntomas Estadio C Insuficiencia cardiaca sintomtica asociada a enfermedad estructural subyacente Estadio D Enfermedad cardiaca estructural avanzada y sntomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento mdico mximo CLASE FUNCIONAL DE LA NYHA Severidad basada en sntomas y actividad fsica Clase I Sin limitacin de la actividad fsica. El ejercicio fsico normal no causa fatiga, palpitaciones o disnea Clase II Ligera limitacin de la actividad fsica, sin sntomas en reposo; la actividad fsica normal causa fatiga, palpitaciones o disnea Clase III Acusada limitacin de la actividad fsica, sin sntomas en reposo; cualquier actividad fsica provoca la aparicin de los sntomas Clase IV Incapacidad de realizar actividad fsica; los sntomas de la insuficiencia cardiaca estn presentes incluso en reposo y aumentan con cualquier actividad fsica
Epidemiologa En la actualidad disponemos de amplia informacin sobre la epidemiologa de la IC23-27. En la ESC estn representados 51 pases, cuyas poblaciones suman ms de 900 millones de habitantes, entre los que hay como mnimo 15 millones de pacientes con IC. La disfuncin ventricular asintomtica tiene una prevalencia similar, por lo que aproximadamente el 4% de la poblacin tiene IC y disfuncin ventricular asintomtica. La prevalencia de la IC se sita entre el 2 y el 3% y aumenta drsticamente alrededor de los 75 aos de edad, hasta llegar a un 10-20% en el grupo de pacientes de 70-80 aos. En los grupos ms jvenes, la prevalencia es mayor en los varones debido a que la enfermedad coronaria, una de las causas ms frecuentes de IC, aparece a edades ms tempranas. Entre las personas de edad avanzada, la prevalencia es similar en ambos sexos. La prevalencia total de la IC est en aumento debido al envejecimiento de la poblacin, una mayor supervivencia

de los pacientes que sufren eventos coronarios y la eficacia de la prevencin, que retrasa la aparicin de eventos coronarios en los pacientes en alto riesgo y en los que han sobrevivido al primer evento (prevencin secundaria) Etiologa de la insuficiencia cardiaca Las causas que afectan a la funcin cardiaca son limitadas. Las causas de deterioro funcional ms comunes son el dao o la prdida de msculo cardiaco, isquemia aguda o crnica, aumento de la resistencia vascular con hipertensin o el desarrollo de taquiarritmia, como la fibrilacin auricular (FA). Sin lugar a dudas, la enfermedad coronaria causa la IC en cerca del 70% de los pacientes28,40. La enfermedad valvular es origen del 10% de los casos y las miocardiopatas, de otro 10% (tabla 7). Una miocardiopata es una afeccin del miocardio que se caracteriza por una anomala estructural y funcional (en ausencia de enfermedad coronaria, hipertensin, valvulopata o cardiopata congnita) capaz de producir dicha afeccin miocrdica41

Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica (2008)Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329. (66666)

El diagnstico de insuficiencia cardiaca requiere de la presencia simultnea de al menos 2 criterios mayores de 1 criterio mayor y 2 criterios menores

Mayores

Disnea paroxstica nocturna Ingurgitacin yugular Estertores Cardiomegalia radiogrfica (incremento del tamao cardiaco en la radiografa de trax) Edema agudo de pulmn Galope con tercer ruido INCREMENTO DE LA PVC >16CM H20 TIEMPO DE CIRCULACION MAYOR A 25 SEG EDEMA PULMONAR, CONGESTION VISCERAL O CARDIOMEGALIA EN LA AUTOPSIA Reflujo hepato-yugular Prdida de peso > 4,5 kg en 5 das en respuesta al tratamiento Menores Edema bilateral de miembros inferiores Tos nocturna

Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Disminucin de la capacidad vital a 1/3 de la mxima registrada Taquicardia (frecuencia cardiaca > 120 lat/min)

Los criterios menores son solo aceptables si no pueden ser atribuidos a otras condiciones mdicas (como hipertensin pulmonar, enfermedad pulmonar crnica, cirrosis, ascitis, o sndrome nefrtico). Los criterios del Framingham Heart Study tienen una sensibilidad del 100% y una especificidad del 78% para identificar personas con insuficiencia cardiaca congestiva definitiva Ho KL ,Pinsky JL ,Kannel WB, Levy D et al : The epidemiology of heart failure: The Framingham study .J Am Coll Cardiol 1993;22:(suppl A)6A.
Factores de Riesgo Cardiovasculares Mayores

Hipertensin Tabaquismo Obesidad (IMC >/=30): indica el ndice de masa corporal calculado por el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros Inactividad fsica o sedentarismo Dislipidemia Diabetes mellitus Microalbuminuria o filtracin glomerular estimada <60 mL/min Edad (>55 aos para hombres, >65 aos para mujeres) Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (men <55 aos o mujeres <65 aos)

1. Chobaniam AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Roccella EJ, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560-2572

La gravedad de la insuficiencia cardiaca se clasifica normalmente basndose en la clase funcional de la NYHA. Otra clasificacin recientemente aparecida se basa tanto en la estructura cardiaca como en los sntomas. En el contexto del infarto de miocardio, se utilizan otras dos clasificaciones para la gravedad de la IC, las de Killip57 y Forrester58

Dos clasificaciones de la severidad de la insuficiencia cardiaca en el contexto del infarto agudo de miocardio
Clasificacin de Killip

Diseada para proporcionar una estimacin clnica de la severidad de los trastornos circulatorios en el tratamiento del infarto agudo de miocardio Estadio I Sin insuficiencia cardiaca. Sin signos clnicos de descompensacin cardiaca

Estadio II Insuficiencia cardiaca Los criterios diagnsticos incluyen: estertores, galope S3 e hipertensin venosa pulmonar Congestin pulmonar con estertores hmedos en la mitad inferior de los campos pulmonares Estadio III pulmonares Insuficiencia cardiaca severa Edema pulmonar franco con estertores en todos los campos

Estadio IV Shock cardiognico Entre los signos se incluyen: hipotensin (< 90 mmHg) y evidencia de vasoconstriccin perifrica, como oliguria, cianosis y sudoracin
Clasificacin de Forrester

Diseada para describir el estado clnico y hemodinmico en el infarto agudo de miocardio 1. Perfusin y presin de enclavamiento pulmonar normales (PCP-estimacin de la presin auricular izquierda) 2. Perfusin disminuida y PCP baja (hipovolemia) 3. Perfusin prcticamente normal y PCP elevada (edema pulmonar) 4. Perfusin disminuida y PCP elevada (shock cardiognico)

Radiografa de trax La radiografa de trax es una herramienta fundamental en el proceso diagnstico de la insuficiencia cardiaca. Permite evaluar la presencia de congestin pulmonar y puede revelar causas pulmonares o torcicas que expliquen la disnea. La radiografa de trax es til para detectar cardiomegalia, congestin pulmonar y acumulacin de lquido pleural y puede evidenciar la presencia de enfermedad o infeccin pulmonar que podra causar o contribuir a la disnea (tabla 13). Aparte de la congestin, los hallazgos de la radiografa de trax slo tienen un valor predictivo de IC cuando haya signos y sntomas tpicos de esta enfermedad. La cardiomegalia puede estar ausente tanto en la IC aguda como en su forma crnica. Pptidos natriurticos. Las concentraciones plasmticas de pptidos natriurticos son biomarcadores tiles en el diagnstico de la IC y en el manejo de los pacientes con IC crnica establecida. La evidencia disponible respalda su uso en el diagnstico y en la planificacin de las distintas fases de tratamiento, a la hora de tomar decisiones respecto a ingresos y altas hospitalarias y en la identificacin de pacientes con riesgo de complicaciones clnicas. Sin embargo, la evidencia de su uso en el seguimiento y la regulacin del tratamiento farmacolgico est menos establecida. La determinacin del pptido natriurtico tipo B (BNP) y el pro-BNP aminoterminal (NT-proBNP) se introdujo como herramienta de diagnstico59 y manejo60 de la IC (fig. 1). El aumento de estrs en la

pared miocrdica eleva las cifras de estos biomarcadores. Normalmente se observan ttulos ms bajos en los pacientes con la funcin sistlica ventricular izquierda conservada. No se ha establecido un valor de corte de finitivo para ninguno de los dos pptidos, cuyas concentraciones suelen determinarse en el servicio de urgencias durante el diagnstico de la IC. Troponinas. Ante la sospecha de IC y cuando el cuadro clnico indique un sndrome coronario agudo (SCA), se determinarn las troponinas I o T. El aumento de troponinas cardiacas es un indicador de necrosis de miocitos, en cuyo caso, y si est indicado, debe considerarse la posibilidad de revascularizacin, para lo cual se realizarn las pruebas diagnsticas necesarias. La miocarditis aguda produce tambin un aumento de las troponinas. Tambin puede observarse un ligero aumento de las troponinas cardiacas en los pacientes con IC grave o durante episodios de IC descompensada, en pacientes sin signos de isquemia miocrdica secundaria a SCA y en cuadros de sepsis. La elevacin de las troponinas es un importante factor pronstico en la IC, especialmente en presencia de elevados valores de pptidos natriurticos63 La confirmacin del diagnstico de IC o disfuncin cardiaca mediante ecocardiografa es imprescindible y debe realizarse con prontitud ante la sospecha de IC. Adems de su amplia disponibilidad, la ecocardiografa es una tcnica no invasiva y segura que proporciona abundante informacin sobre la anatoma cardiaca (volmenes, geometra, masa), la movilidad de las paredes y la funcin valvular. Esta prueba proporciona informacin fundamental sobre la etiologa de la IC. En general, el proceso diagnstico para determinar la IC debe incluir la realizacin de una ecocardiografa (*). Cuando se pretende valorar la funcin ventricular, la determinacin de la FEVI (valor normal, > 45-50%) es la prueba ms prctica porque permite diferenciar a los pacientes con disfuncin sistlica de los que tienen la funcin sistlica conservada. Sin embargo, el punto de corte es relativamente arbitrario. La FEVI no equivale exactamente a los ndices de contractilidad, ya que depende en gran medida de los volmenes, la precarga, la poscarga, la frecuencia cardiaca y la funcin valvular. La dilatacin cardiaca y el aumento de volmenes pueden mantener el volumen de eyeccin. En las tablas 15 y 16 se presentan las alteraciones ms habituales en la IC observadas mediante ecocardiografa y Doppler. Prueba de esfuerzo La prueba de esfuerzo proporciona una evaluacin objetiva de la capacidad de ejercicio y de los sntomas durante el esfuerzo, como la disnea y la fatiga.

La marcha durante 6 min (TM6M) es una prueba simple, reproducible y asequible que se utiliza para medir la capacidad funcional submxima y para evaluar la respuesta a una posible intervencin. Un pico normal de ejercicio en un paciente sin tratar excluye el diagnstico de IC sintomtica. Se puede utilizar tanto la ergometra cclica como la cinta sin fin con un protocolo adaptado a la IC, en el que el incremento de la carga de trabajo se hace lentamente. Es aconsejable realizar un anlisis del intercambio de gases durante el ejercicio, ya que proporciona una medida reproducible de la limitacin al ejercicio, permite diferenciar causas cardiacas o respiratorias de la disnea y evaluar la eficiencia de la ventilacin y aporta informacin pronstica.

Respiratory therapies
In patients with pulmonary edema and hypoxia, the use of supplemental oxygen is recommended. Short-term positive pressure ventilation should be considered first-line treatment of acute cardiogenic pulmonary edema. This nonpharmacologic therapy is thought to act primarily by decreasing venous return to the heart. In a meta-analysis of multiple small trials, noninvasive continuous positive airway pressure or CPAP was found to clearly reduce the need for mechanical ventilation (relative risk 0.44, 95% CI 0.290.66) and was associated with decreased mortality (relative risk 0.59, 95% CI 0.38 0.90).47,48 In the setting of acute decompensated heart failure, bilevel positive airway pressure or BiPAP is probably equivalent to continuous positive airway pressure (7)

Qu pacientes deben tratarse con IECA? Basndose en los ensayos clnicos de distribucin aleatoria, los IECA estn indicados en pacientes con una FEVI 40%, independientemente de los sntomas. Contraindicaciones Historia de angiedema. Estenosis bilateral de las arterias renales. Concentracin de potasio srico > 5 mmol/l. Creatinina srica > 220 mol/l (~2,5 mg/dl). Estenosis artica grave. Bloqueadores beta Excepto cuando est contraindicado o no se tolere, se indicar el uso de un bloqueador beta en todos los pacientes con IC sintomtica y una FEVI 40%. Los bloqueadores beta mejoran la funcin ventricular y el bienestar del paciente, reducen el nmero de ingresos por empeoramiento de la IC y aumentan la supervivencia. Siempre que sea posible, en pacientes hospitalizados se iniciar el tratamiento con un bloqueador beta antes del alta. Qu pacientes deber tratarse con bloqueadores

beta? Indicaciones basadas en resultados de ensayos clnicos de distribucin aleatoria: FEVI 40%. Sntomas leves a graves (clase funcional II-IV de la NYHA); en pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda asintomtica tras el infarto de miocardio, tambin est indicado el tratamiento con bloqueadores beta. Dosis ptima de IECA o/y ARA (y antagonistas de la aldosterona, cuando est indicado). Los pacientes deben estar clnicamente estables (sin cambios recientes en la dosis de diurticos). En pacientes recientemente descompensados, se puede iniciar el tratamiento con precaucin antes del alta, siempre que el paciente haya mejorado con otros tratamientos, no dependa de un agente inotrpico intravenoso y pueda ser observado en el hospital durante al menos 24 h tras el inicio del tratamiento. Antagonistas de la aldosterona Excepto cuando est contraindicado o no se tolere, se considerar la administracin de antagonistas de la aldosterona a dosis bajas en todos los pacientes con una FEVI 35% e IC grave y sintomtica; por ejemplo, pacientes en clase funcional III o IV de la NYHA, en ausencia de hiperpotasemia y disfuncin renal significativa. Los antagonistas de la aldosterona reducen los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC y aumentan la supervivencia cuando se aaden al tratamiento prescrito, incluidos los IECA. En pacientes hospitalizados que cumplan estos criterios, se iniciar tratamiento con un antagonista de la aldosterona antes del alta. Antagonistas de los receptores de la angiotensina Excepto cuando est contraindicado o no sea tolerado, se recomienda la administracin de un ARA en pacientes con IC y una FEVI 40% que siguen sintomticos a pesar de recibir tratamiento ptimo con IECA y bloqueadores beta, excepto cuando el tratamiento incluya un antagonista de la aldosterona. El tratamiento con un ARA mejora la funcin ventricular y el bienestar del paciente y reduce los ingresos por empeoramiento de la IC. Digoxina En pacientes con IC sintomtica y FA, se puede utilizar digoxina para reducir la frecuencia ventricular rpida. En pacientes con FA y una FEVI 40%, se debe usar para controlar la frecuencia cardiaca adems de un bloqueador beta o antes que ste. Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C

En pacientes en ritmo sinusal con IC sintomtica y una FEVI 40%, el tratamiento con digoxina (adems de un IECA) mejora la funcin ventricular y el bienestar del paciente y reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC, pero no tiene ningn efecto en la supervivencia. Pacientes con insuficiencia cardiaca que deben tratarse con digoxina Indicaciones basadas en los resultados de estudios clnicos controlados. Fibrilacin auricular: Pacientes con una frecuencia ventricular > 80 lat/min en reposo y > 110-120 lat/min durante el ejercicio. Ritmo sinusal: Disfuncin sistlica ventricular izquierda (FEVI 40%). Sntomas leves a graves (clase funcional II-IV de la NYHA). Dosis ptima de IECA o/y un ARA, bloqueador beta o antagonista de la aldosterona, cuando est indicado INOTROPICOS
Dobutamine is a synthetic catecholamine with mainly 1receptor agonism and some 2-receptor activity, characteristics that make it an inotropic vasodilator. Use of milrinone, a phosphodiesterase III inhibitor, results in elevated levels of cyclic adenosine monophosphate in the myocardium and smooth muscle, which leads to increased cardiac contractility and vasodilation. Milrinone produces hemodynamic changes similar to those of dobutamine, but because it works via a different cellular signaling pathway, it can be used simultaneously with catecholaminergic agonists or antagonists. (7)

Diurticos (tabla 21) La administracin de diurticos est recomendada en pacientes con IC y signos o sntomas clnicos de congestin. Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B Aspectos fundamentales Los diurticos proporcionan un alivio de los sntomas y signos de congestin venosa pulmonar y sistmica en pacientes con IC123. Los diurticos activan el sistema de la renina-angiotensinaaldosterona en los pacientes con sntomas leves de IC y deben prescribirse normalmente en combinacin con un IECA/ARA. La dosis se ajustar a las necesidades de cada paciente individual y debe monitorizarse clnicamente. Por lo general, en la IC moderada o grave es necesaria la administracin de diurticos de asa. En el edema resistente se puede usar una tiacida en combinacin con diurticos de asa, extremando la

precaucin para evitar deshidratacin, hipovolemia, hiponatremia o hipopotasemia. Es esencial monitorizar las concentraciones de potasio, sodio y creatinina durante el tratamiento con diurticos. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) En el paciente anciano con IC crnica sintomtica y disfuncin sistlica causada por cardiopata isqumica, se considerar el tratamiento con estatinas para reducir el nmero de hospitalizaciones por causas cardiovasculares.
Manejo de la hipertensin arterial en pacientes con insuficiencia cardiaca
En pacientes hipertensos con evidencia de disfuncin del ventrculo izquierdo Se vigilar estrechamente la presin sistlica y diastlica con un objetivo teraputico 140/90 y 130/80 mmHg en pacientes diabticos y en pacientes con alto riesgo Son preferibles los tratamientos antihipertensivos basados en los antagonistas del sistema de la renina-angiotensinaaldosterona (IECA o ARA) En pacientes hipertensos con IC-FEC Se recomienda un tratamiento agresivo (normalmente con varios frmacos con mecanismos de accin complementarios) Los IECA y/o ARA son los frmacos de primera eleccin

La metformina se considerar el frmaco de primera eleccin en pacientes con sobrepeso y DM tipo 2 sin disfuncin renal significativa (tasa de filtracin glomerular > 39 ml/min). Ultrafiltration
Peripheral ultrafiltration may be the most promising new treatment option for patients with acute decompensated heart failure. Small clinical trials comparing intermittent peripheral venovenous ultrafiltration with intravenous diuretic therapy in patients with acute decompensated heart failure who had volume overload showed greater volume removal, greater decrease in B-type natriuretic peptide levels and shorter lengths of stay among those receiving the ultrafiltration (7)

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Definicin La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) se define como la rpida aparicin o los cambios en los signos y sntomas de IC que requieren tratamiento urgente. El trmino se utiliza para designar a la IC de novo o a la descompensacin de la IC crnica. Los pacientes suelen suelen presentar cuadros que requieren tratamiento mdico de urgencia, como edema pulmonar agudo. Oxgeno Se recomienda la administracin de oxgeno lo antes posible en pacientes en estado de hipoxemia para alcanzar una saturacin arterial de oxgeno 95% (>

90% en pacientes con EPOC). En pacientes con enfermedad obstructiva grave de vas areas se tomarn precauciones especiales para evitar una hipercapnia. Diurticos de asa Indicaciones: Se recomienda la administracin intravenosa de diurticos en pacientes con ICA y sntomas secundarios a congestin y sobrecarga de volumen (tabla 28). Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B Aspectos fundamentales: Debido a sus efectos beneficiosos en los sntomas y su aceptacin universal en la prctica clnica, el tratamiento diurtico agudo no ha sido evaluado formalmente en ninguno de los grandes ensayos clnicos de distribucin aleatoria223-226. Los pacientes con hipotensin (< 90 mmHg), hiponatremia grave o acidosis probablemente no respondan al tratamiento con diurticos.
Bolus intravenous infusion (dose is often about twice the patients usual dose at home); adjust dose based on urine output; add thiazide (metolazone 2.55 mg orally daily or chlorothiazide 250500 mg intravenously once or twice daily), or switch furosemide to a continuous infusion (530 mg/h), or both in severe cases with diuretic resistance (7)

Dosis altas de diurticos pueden producir hipovolemia e hiponatremia y aumentan la probabilidad de hipotensin al inicio del tratamiento con IECA o ARA. Vasodilatadores Los vasodilatadores estn recomendados en la fase temprana de la ICA en pacientes sin hipotensin sintomtica, presin sistlica < 90 mmHg o valvulopata obstructiva importante. Las dosis recomendadas para los agentes vasodilatadores se encuentran en la tabla 29. Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B Indicaciones: La administracin intravenosa de nitratos y nitroprusiato de sodio est recomendada en pacientes con ICA y una presin sistlica > 110 mmHg y puede usarse con precaucin en pacientes con la presin sistlica entre 90 y 110 mmHg. Estos frmacos reducen la presin sistlica, las presiones de llenado de los hemicardios derecho e izquierdo y la resistencia vascular sistmica y mejoran la disnea. Normalmente, se mantiene el flujo sanguneo a las arterias coronarias, excepto cuando est afectada la presin diastlica228,229

Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica (2008)Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329. (66666)