HEPATITA ACUT VIRAL A

DEFINIIE Hepatita viral A este o boal infectocontagioas acut, benign, manifestat prin fenomene infecioase generale, digestive i hepatice, avnd o evoluie autolimitat n marea majoritate a cazurilor, oferind imunitate pe viata dupa vindecare. ETIOLOGIE virusul hepatitei A din familia Picornaviridae, genul Hepatovirus, are tropism hepatic obligatoriu. Dimensiuni 28-30 nm Genom ARN+, liniar Capsid icosaedric, 60 capsomeri, compui fiecare din 4 polipeptide VP1, VP2, VP3, VP4 Anticorpii care apar fata de aceste antigene sunt anticorpi neutralizanti, protectori.

- este rezistent 1h la 600C, zile-luni n apa contaminat

este distrus prin fierbere n 5 minute, prin autoclavare ntr-un minut, prin clorinare intens 12mg/l, n 30min., de formaldehid 2-4%, UV, glutaraldehid 2%, etanol 70%, n 5 minute. SCURT ISTORIC: Inca din secolul al XVIII-lea si al XlX-lea au fost observate ictere febrile cu caracter epidemic in timpul razboaielor, denumite boala militara" sau icter soldatesc". Apoi afectiunea a fost observata si intre perioadele de epidemii, fiind cunoscuta sub numele de icter infectios benign". La sfarsitul secolului trecut, Botkin i-a recunoscut caracterul infectios si a descris boala, de unde si denumirea de boala Botkin". Hepatita virala a fost izolata ca entitate nosologica cu ocazia ultimului razboi mondial, cand a cunoscut o mare raspandire.

RASPANDIREA BOLII

Boala are rspndire universal, cu evoluie endemic - sporadic, pe care se grefeaz croete epidemice, mai ales n sezonul de toamn-iarn i cu o periodicitate la 5-6 ani. Conform datelor din 2010 ale INS, incidenta cazurilor de HVA in Romania a variat in perioada 1995 2010 intre 74.800 de cazuri raportate in 1995 si 11.200 cazuri raportate in 2010. Numarul cazurilor noi, la suta de mii de locuitori, a scazut de la 322, la 52 in decurs de 15 ani. Aceasta scadere se datoreaza folosirii acelor de unica folosinta dupa anul 1990, si a cresterii igienei indivizilor, de asemenea si includerii vaccinului impotriva hepatitei in programul national de vaccinare obligatorie a nou-nascutilor si copiilor.

HVA este prezenta pe toate continentele, fiind inegal raspandita. In Europa, media imbolnavirilor este de 250 din 100.000 locuitori/ an. Deoarece hepatita A poate fi o infectie usoara, mai ales la copii, este posibil sa treaca neobservata la unii oameni. Ca un exemplu, desi testele medicale arata ca aproximativ 40% din locuitorii zonelor urbane din S.U.A. au avut hepatita A, numai 5% dintre ei isi amintesc sa fi fost bolnavi. Formele inaparente reprezinta peste 80 % din cazurile inregistrate la copii.

Epidemiile pot fi de contact mai ales n colectiviti, in alimente si apa, de aceea fiind denumita si boala mainilor murdare. DIAGNOSTIC CLINIC

Manifestrile clinice ale hepatitei virale A sunt asemntoare cu cele din hepatitele acute determinate de alte virusuri (B, C,D, E,G, F, etc.). Incubaia dureaz ntre 14 i 42 de zile; se caracterizeaz prin prezena virusului n scaun i prin contagiozitate crescut n a doua jumtate a perioadei. Perioada prodromal (preicteric) dureaz 1-10 zile i este dominat de manifestri generale de tip infecios i tulburri digestive care se amendeaz odat cu instalarea icterului. Dei, simptomatologia perioadei prodromale este polimorf se descriu urmtoarele forme de debut n hepatita viral A: 1. debut pseudogripal: febr, mialgii (dureri musculare), inflamatia cilor respiratorii superioare, ce fac diagnosticul dificil de difereniat cu o viroz respiratorie. 2. debut digestiv dispeptic: inapetena (uneori pn la anorexie), greuri, vrsturi, epigastralgii, jen sau tensiune dureroas n hipocondrul drept, modificri ale sensibilitii gustative i olfactive (dezgust de a fuma), fiind cel mai frecvent ntlnit. 3. debut nervos - astenic: astenie, cefalee, ameeli, somnolen, apatie, stare de ru general, uneori depresie psihic. 4. debuturi atipice: a. debut colicativ, simulnd apendicita acut. b. debut direct cu icter. Infecia cu HVA se poate opri la perioada prodromal n formele premature ale hepatitei. Principalele sindroame sunt: sindromul icteric i sindromul hepato-splenomegalic (ficat, splina marite), la care se adaug, inconstant, simptome legate de afectarea unor organe nvecinate ficatului: vezica biliar, pancreas, stomac i duoden. Aparatul cardio-vascular poate prezenta unele modificri: bradicardie, hipotensiune arterial; Sindromul icteric ncepe prin coloraia galben a sclerelor (tunica solida a globului ocular), urmat de colorarea galben-rubinie a tegumentelor. Concomitent cu icterul, bolnavii prezint urini hipercrome i scaune decolorate, hipocolice.

n hepatita viral A durata icterului este de 2-4 sptmni; n formele colestatice icterul persist mai mult de 4 sptmni. Sindromul hepatomegalic ficatul este mrit n volum, depind rebordul costal cu 2-6 cm sau mai mult. Consistena ficatului este elastic, suprafa neted. Este sensibil la palpare, iar n ortostatism (pozitie verticala a corpului) prelungit sau la efort, bolnavul acuz durere n hipocondrul drept i epigastru (regiunea dintre coaste si ombilic). Hepatomegalia persist pe toat perioada de stare a hepatitei virale acute i se remite lent n convalescen, ficatul ajungnd la dimensiuni normale la 4 - 6 luni de la debutul bolii.

Sindromul Splenomegalic poate nsoi hepatomegalia, mai ales dac hepatita viral apare la copil. Perioada de convalescen dureaz 2-3 luni dup boala acut. Supravegherea bolnavului se face prin control clinico-biologic lunar timp de 1 an. Evoluie i prognostic Hepatita viral A evolueaz, n marea majoritatea cazurilor, ca o infecie viral autolimitat, cu vindecare complet, clinic i biologic i cu ctigarea unei imuniti specifice pentru toat viaa. Bolnavii peste 40 de ani, pot prezenta forme grave. Manifestarile hepatitei sunt cel mai frecvent de gravitate medie, dar pot evolua si sever, insa foarte rar (1 %) ca hepatite fulminante (insuficienta hepato-renala, cu mortalitate 80-90 % ). Prognosticul este rezervat la persoanele cu anomalii ale gamaglobulinelor, care nu pot sintetiza titruri suficiente de anticorpi IgM, specific anti-VHA, i deci nu pot limita infecia, care evolueaz spre insuficien hepatic i deces. (proteine plasmatice)

DIAGNOSTIC DE LABORATOR A. Examene de laborator utile n perioada de stare 1. Sindrom de inflamaie mezenchimal (de disproteinemie): pune n eviden modificarea raportului albumine/globuline i se pozitiveaz prin creterea imunoglobulinelor, precoce, chiar la debutul bolii.

2.

Sindromul de hepatocitoliz (teste enzimatice): Transaminazele serice: TGP i TGO care, de la valori normale cuprinse ntre 0-12 UI ajung la valori de peste 200-300 UI, nc din faza preicteric, precednd creterea bilirubinei serice.

n mod obinuit valorile TGP, TGO scad n 2-3-4 sptmni, ajungnd la limitele normale. Determinarea sideremiei (fier in sange) arat valori crescute n cursul perioadei de stare, n paralel cu creterea transaminazelor. 3. Sindromul de retenie biliar: Creterea concentraiei serice a bilirubinei in sange determin apariia n urin a pigmenilor biliari. Sindromul hepatopriv: Dac leziunile hepatice sunt severe, sinteza factorilor de coagulare este sczut. (protrombina, proaccelerina, proconvertina) B. Diagnostic serologic Diagnosticul de certitudine al infeciei HVA se stabilete prin evidentierea anticorpilor specifici anti-HVA din clasa Ig M, prin tehnica imunoenzimatica (ELISA) sau prin test radioimun (RIA). Testul este pozitiv inca de la debutul fazei icterice, urmand ca titrul IgM anti-HVA sa scada in cateva saptamani pana la cateva luni fiind inlocuiti de anticorpii IgG anti-HVA care persista timp indelungat. Determinarea anticorpilor totali anti-HVA reprezentai n principal prin Ig G, este util doar pentru autentificarea unei infecii cu HVA n antecedente, testul pozitiv denotand imunitate durabila.

4.

C. Diagnostic virusologic Diagnosticul direct este dificil de realizat deoarece perioada de excretie fecala a virionilor este scurta si se incheie de regula la debutul perioadei icterice. De aceea izolarea si identificarea virusului nu se realizeaza in mod curent. De asemenea HVA nu este cultivabil in culturi de celule. Numrul de rezultate pozitive ar fi mult mai crescut dac testele s-ar efectua la sfritul incubaiei, cnd, ns nu sunt elemente sugestive pentru cutarea etiologiei hepatitei virale acute, i ca atare testele nu se efectueaz. Posibilitile de evideniere direct a agentului patogen n materiile fecale sunt: imunomicroscopie electronic; teste imunoenzimatice sau radioimunologice de detectare a antigenului viral; hibridizare prin sonda ADN sau ARN; amplificare genic prin PCR.

Aceste teste sunt ns mult prea costisitoare, ceea ce le face inaplicabile n mod curent. Factorii epidemiologici principali

1. Sursa de infecie bolnavii cu forme de hepatit icteric sau anicteric Alimente, apa, locuri murdare, contaminate, toalete publice.

2. Transmiterea, prin mecanism fecal-oral: contact cu minile murdare sau prin alimente, ap, obiecte contaminate prin vectori, pasiv (mute, gndaci, obolani) snge, excepional, doar n perioada de viremie

Este raportata si transmiterea pe cale sexuala la homosexuali si rar parenteral. 3. Receptivitate general, mai mare pentru forme inaparente la copii

4. Imunitate durabil; peste 80% din persoanele peste 60 de ani au anticorpi antivirus HA

Profilaxie i combatere 1. Msuri fa de izvorul de infecie depistare: ancheta epidemiologic, clinic, examene de laborator izolarea cazurilor, obligatoriu n spital declarare nominal, lunar; anunarea cazului se face la 24h de la depistare 2. Msuri fa de cile de transmitere se vor lua msuri de dezinfecie continu a obiectelor bolnavului. se vor lua msuri de dezinsecie, deratizare 3. Msuri fa de receptivi imunizare activ cu vaccin produs pe celule diploide umane, inactivat cu formol, administrat intramuscular n 2 doze la interval de 1 lun i cu rapel la 1 an, care asigur protecie de 99%, cu durat minima de 10 ani. Este indicat n special la copiii din colectiviti, la militari, deinui, homosexuali, cei care lucreaz n sectoarele de alimentaie public, la cltorii n zone cu endemie mare. imunizare pasiv, cu imunoglobuline standard 16%, administrate n primele 7 zile de la contact, intramuscular care ofer protecie ntre 3-6 luni. ( n doze de 0,02-0,05ml/kg corp )

Tratamentul este igieno-dietetic si medicamentos si urmareste ameliorarea functiilor ficatului si refacerea lui morfofunctionala. Vitamina C si complexul vitaminei B sunt necesare si dau rezultate bune. Repausul fizic si intelectual este obligatoriu. De la debutul bolii si pana la disparitia icterului, repausul va fi la pat, apoi, in perioada de convalescenta 10 - 12 ore culcat, timp de 2 - 3 luni. Dieta va tine seama de faptul ca la hepatita virala acuta exista o hipofermentie gastrica, biliara si pancreatica si deci sa nu ceara un efort digestiv prea mare. baza va fi constituita de glucide usor digerabile, cu proteine si vitamine suficiente si cu o cantitate moderata de grasimi. Excluse din alimentatie: conservele, mezelurile, sosurile cu rantas, grasimile prajite, condimentele nocive, alcoolul, legumele bogate in celuloza.

BIBLIOGRAFIE

Cajal N. - Tratat de Virusologie medicala Editura Medicala, Bucuresti, 1990 Tudor Perianu Virusologie generala Editura Medicala, 2001 pagina 235 Anuarul Statistic al Romaniei - Editia 2010 Institutul National de Statistica www.boli-medicina.ro www.medfarm.ro www.sfatulmedicului.ro www.microbio.ucoz.com www.emedicinehealth.com www.cartidownload.ro