Trauma y Embarazo

Dr. Franco Utili

Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Catlica

La Embarazada Traumatizada
La conjuncin determinantes: de dos factores

Mayor cantidad de hechos traumticos (accidentes de trnsito, accidentes laborales, accidentes en el hogar, etc.) Mayor presencia de la mujer en actividades extra hogareas
Pautas de Atencin Prehospitalaria de la Embarazada Traumatizada Oscar Varcarcel, MD, www.medurgla.org

La Embarazada Traumatizada
Adems la ampliacin de la franja etaria de la maternidad, resulta en la aparicin de una entidad patolgica nueva y de particulares caractersticas la embarazada traumatizada, que constituye un verdadero desafo para el equipo de salud que deber asistirla tratando de preservar o recuperar su salud sin olvidar la de su hijo por nacer, convirtindose en una paciente compleja y problemtica.
Pautas de Atencin Prehospitalaria de la Embarazada Traumatizada Oscar Varcarcel, MD, www.medurgla.org

La Embarazada Traumatizada
La embarazada traumatizada presenta un desafo nico a los mdicos de emergencia porque el cuidado se debe proporcionar a dos pacientes: Madre Feto Dos objetivos: Soporte Materno Identificar las necesidades del feto

La Embarazada Traumatizada
Los cambios anatmicos y fisiolgicos en el embarazo pueden enmascarar o simular una lesin, haciendo difcil el diagnostico de problemas relacionados al trauma.

La Embarazada Traumatizada
El cuidado de embarazadas traumatizadas con lesiones severas requieren a menudo un acercamiento multidisciplinario que implica: Mdico emergencista Cirujano de trauma Obstetra Neonatlogo

Frecuencia
En USA: 6 7% de todas las mujeres embarazadas experimentan alguna clase de trauma, con mayor frecuencia en el ltimo trimestre Aproximadamente 0,3 - 0,4% de las embarazadas tienen lesiones traumticas que requieran hospitalizacin.
Connolly AM, Katz VL, Bash KL, McMahon MJ, Hansen WF. Trauma and pregnancy. Am J Perinatol 1997;14:331-6.

Nmero de hospitalizaciones relacionadas embarazo

Weiss HB, Lawrence BA and Miller TR. "Pregnancy associated assault hospitalizations," Obstet Gynecol, 2002; 100 (3): 773-780.

Morbilidad/Mortalidad
Los accidentes en vehculo de motor explican 6067% de todas las lesiones importantes. Las cadas y el abuso fsico implican (10-31%). El desprendimiento placentario ocurre cuando fuerzas provocan una separacin de la placenta rgida del tero elstico.
30-50% de pacientes con lesiones traumticas importantes 5% de pacientes con lesiones de menor importancia

Las heridas penetrantes daan el feto en un 70% Las heridas penetrantes daan vsceras maternas en un 19%.
Pregnancy, Trauma Andrew K Chang, MD, www.eMedicine.com, May 27, 2004

Muertes Fetales Traumaticas Por Mecanismo

Armas de Fuego 6% Otros 9%
15 Estados USA, 1995-1997

Caidas 3%

Vehiculos Motorizados 82%

Weiss et al , JAMA, 2001, October 17;286(15):1862-1868

Edad
En un centro de trauma que trata a ms de 2.500 pacientes del trauma al ao, la edad media de las pacientes embarazadas con trauma era: 25 aos (media de 14 - 45 aos)

Pregnancy, Trauma Andrew K Chang, MD, www.eMedicine.com, May 27, 2004

Licencias de conductoras mujeres en edad reproductiva - 1969 a 1990 (millones)

40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 1969 1975 1977 1983 1990

Bureau of Transportation Statistics, Omnibus Survey US Department of Transportation

Millas totales (en mil millones) conducidas por mujeres en edad reproductiva, 1969 a 1990
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1969 1975 1977 1983 1990

Bureau of Transportation Statistics, Omnibus Survey US Department of Transportation

Modeled Effect of Crash Factors on Risk of Fetal Loss

Restraint
None None None None 3-pt belt 3-pt belt 3-pt belt 3-pt belt 3-pt belt Airbag + 3-pt belt Airbag + 3-pt belt Airbag + 3-pt belt

Speed KPH (MPH)

13 (8) 20 (12) 25 (16) 35 (22) 13 (8) 25 (16) 35 (22) 45 (28) 55 (34) 25 (16) 35 (22) 45 (28)

Risk of Adverse Outcome*

36% 54% 70% 86% 9% 26% 51% 76% 90% 26% 51% 76%

*Includes placental abruption, uterine rupture, direct fetal injury, maternal death or fetal Loss injury, Moorcraft et al, Am J Obstet Gynecol, 2003

Morbilidad/Mortalidad
La causa ms comn de muerte fetal es el shock materno, que se asocia a un ndice de mortalidad fetal de 80% Esto explica porqu los esfuerzos de determinar bienestar fetal son secundarios a la reanimacin de la madre El desprendimiento placentario es la segunda causa ms comn de muerte fetal, con tasas fetales de mortalidad de 30-68%
Pregnancy, Trauma Andrew K Chang, MD, www.eMedicine.com, May 27, 2004

Changes in Normal Pregnancy that May Affect Trauma Management

Affected value or system Change during normal pregnancy
Systolic blood pressure Diastolic blood pressure Electrocardiogram Blood volume White blood cell count Fibrinogen d-dimer Decreased by an average of 5 to 15 mm Hg Decreased by 5 to 15 mm Hg Flat or inverted T waves in leads III, V1, and V2; Q waves in leads III and aVF Increased by 30 to 50 percent May be increased range: 5,000 to 25,000 per mm3 (higher in late pregnancy) Increased; range: 264 to 615 mg per dL Frequently positive
Grossman NB. Blunt Trauma in Pregnancy. American Family Physician, 2004; Vol. 70, Number 7.

Changes in Normal Pregnancy that May Affect Trauma Management

Affected value or system
Respiratory rate Oxygen consumption Partial pressure of oxygen Partial pressure of carbon dioxide Bicarbonate Base excess

Change during normal pregnancy

Increased by 40 to 50 % Increased by 15 to 20 % at rest Increased; range: 100 to 108 mm Hg Decreased; range: 27 to 32 mm Hg Decreased; range: 19 to 25 mEq per L Present; range: 3 to 4 mEq per L
Grossman NB. Blunt Trauma in Pregnancy. American Family Physician, 2004; Vol. 70, Number 7.

Changes in Normal Pregnancy that May Affect Trauma Management

Affected value or system
Blood urea nitrogen

Change during normal pregnancy

Decreased; range: 3 to 3.5 mg per dL Decreased; range: 0.6 to 0.7 mg per dL (1.0 mg per dL may be abnormal) Increased because of placental production; range: 60 to 140 IU per L Mild hydronephrosis
Grossman NB. Blunt Trauma in Pregnancy. American Family Physician, 2004; Vol. 70, Number 7.

Serum creatinine

Alkaline phosphatase Kidneys

Changes in Normal Pregnancy that May Affect Trauma Management

Affected value or system
Gastrointestinal tract

Change during normal pregnancy

Decreased gastric emptying, decreased motility increased risk of aspiration Widened symphysis pubis and sacroiliac joints, which may lead to misreading of radiologic studies Higher position in pregnancy; consequently, chest tubes would need to be placed one or two interspaces higher. Small amounts of intraperitoneal fluid normally present
Grossman NB. Blunt Trauma in Pregnancy. American Family Physician, 2004; Vol. 70, Number 7.

Musculoskeletal system

Diaphragm

Peritoneum

ANATOMA
El tero gestante permanece intraplvico hasta la semana 12 de gestacin. Alrededor de las 36 semanas de embarazo alcanza su mximo desarrollo, llegando al reborde costal inferior.

PLACENTA HUMANA
Existe una mayor tolerancia a las prdidas hemticas, ya que puede soportar una disminucin de hasta el 35% de su volemia sin presentar taquicardia ni hipotensin. Debido a que se efecta una rpida contraccin de la circulacin placentaria ante el descenso del volumen circulante, restndole circulacin a la unidad feto-placentaria y obteniendo de ella volumen hemtico, entrando el feto en condiciones de shock.

PLACENTA HUMANA
Toda embarazada traumatizada debe recibir aporte intravenoso de soluciones precozmente aunque sus signos vitales se hallen dentro de valores normales, encubriendo una situacin de hipovolemia real y compromiso de la hemodinamia fetal.

EXAMEN FISICO
Examine si hay equimosis, especialmente en el abdomen inferior, que puede indicar lesin posible por el cinturn de seguridad. Evale contracciones uterinas.

EXAMEN FISICO
La edad de gestacional se puede estimar por el tamao del tero. En general, cuando la altura uterina alcanza el ombligo, la edad gestacional se puede estimar en 20 semanas. Los latidos fetales pueden determinarse con ultrasonografia o Doppler.

TRATAMIENTO Atencin Pre hospitalaria

Como en cualquier trauma, el ABC de la reanimacin debe ser iniciado en la paciente embarazada. La madre debe recibir siempre oxgeno suplementario. Los latidos fetales pueden ser auscultados como parte de la evaluacin fetal inicial y tranquilizar a la madre.

TRATAMIENTO Atencin Pre hospitalaria

Para embarazadas > de 20 semanas de E.G., la paciente debe ser inclinada hacia la izquierda 15 colocando una cua debajo de la tabla espinal.

TRATAMIENTO Atencin Pre hospitalaria

TRATAMIENTO Atencin Pre hospitalaria

Esto se hace para prevenir el sndrome de hipotensin supina, que ocurre cuando el tero grvido comprime la vena cava inferior. Tal compresin puede disminuir dbito cardiaco de hasta 30%, que puede causar hipotensin significativa.

TRATAMIENTO Cuidado en Urgencia:

Los pacientes que tienen trauma de menor importancia y que tienen < de 20 semanas de gestacin, no requieren intervencin o supervisin especfica. Todas las mujeres embarazadas con gestacin > de 20 semanas que tienen trauma abdominal directo o indirecto deben ser monitorizados por lo menos 4 horas.

TRATAMIENTO Cuidado en Urgencia:

La reanimacin de una embarazada traumatizada debe centrarse en la madre porque la causa ms comn de muerte fetal es el shock materno o la muerte materna. Importante recordar que la madre mantendr sus signos vitales a expensas del feto. Porque el volumen plasmtico est aumentado en 50% y la madre puede desviar sangre desde el tero El shock materno puede no manifestarse hasta que la prdida de sangre exceda el 30%.

Grossman NB. Blunt Trauma in Pregnancy. Am Fam Physician 2004;70:1303-10,1313.

Grossman NB. Blunt Trauma in Pregnancy. Am Fam Physician 2004;70:1303-10,1313.

Grossman NB. Blunt Trauma in Pregnancy. Am Fam Physician 2004;70:1303-10,1313.

CONSIDERACIONES TERAPUTICAS
La lesin fetal directa por traumatismo es poco habitual:
heridas por arma de fuego penetrantes abdominales

La lesin placentaria traumtica ms frecuente (desprendimiento placentario) por impacto sobre la cara anterior del abdomen (volante de automvil o elementos de asientos en autobs). Tambin los cinturones de seguridad sobre el tero gestante, produciendo lesiones por compresin y posible ruptura.

CONSIDERACIONES TERAPUTICAS
El traumatismo cerrado del abdomen (el de mayor frecuencia en embarazadas) puede producir desprendimiento prematuro de la placenta Es grave por su repercusin sobre el feto (frecuentemente letal) y sobre la madre, en la que puede llevar a la denominada apopleja uterina de Couvelier, con prdida de la capacidad contrctil del miometrio y causa de histerectoma para poder cohibir la hemorragia.

CONSIDERACIONES TERAPUTICAS

El desprendimiento placentario puede adems iniciar una Coagulacin Intravascular Diseminada (CID).

TCNICAS Y MANIOBRAS DE UTILIDAD

Adecuada y rpida respuesta a la solicitud de auxilio contribuir a disminuir la incidencia de muertes evitables, caracterstica propia del trauma severo. Determinar en el examen inicial la existencia de embarazo, obvio en edades gestacionales avanzadas pero inaparente en algunos casos especiales (primigestas adolescentes, obesas, grandes traumatismos)

TCNICAS Y MANIOBRAS DE UTILIDAD

Con simple inspeccin y palpacin abdominal evaluar a grandes rasgos su edad gestacional.
(dato de gran valor a la hora de tomar decisiones teraputicas).

TCNICAS Y MANIOBRAS DE UTILIDAD

Recordar la labilidad hemodinmica de la embarazada. Buen acceso venoso perifrico y comenzar precozmente la infusin de solucin de Ringer Lactato o solucin fisiolgica, para realizar una expansin rpida del intravascular que mejorar las condiciones de perfusin uterina.

TCNICAS Y MANIOBRAS DE UTILIDAD

En situaciones de atrapamiento, se recomienda la extricacin reglada observando en la medida de las posibilidades la maniobra de lateralizacin uterina y el aporte de soluciones intravenosas de cristaloides.

TCNICAS Y MANIOBRAS DE UTILIDAD

No es recomendable perder tiempo en tratar de auscultar los latidos fetales en la escena del trauma, ya que en dicha situacin puede resultar dificultoso an para personal entrenado, dejndolo diferido para la etapa intra hospitalaria. En la escena, todo feto est vivo hasta que en el hospital se demuestre lo contrario.

TCNICAS Y MANIOBRAS DE UTILIDAD

En el caso de embarazadas concientes, su particular susceptibilidad emotiva demandar del equipo una contencin singular, pues seguramente la vctima sumar a su propia angustia la incertidumbre sobre el estado fetal. No utilizar sedacin, pues puede acarrear depresin fetal. Por el contrario, ser til sealar a la paciente que el mejor tratamiento para el feto es el tratamiento adecuado de la madre, tratando de esta forma de tranquilizarla y ganar su confianza, facilitando su colaboracin.

TCNICAS Y MANIOBRAS DE UTILIDAD

El conocimiento de la fisiologa del embarazo es relevante a la hora de establecer prioridades y proveer cuidado ptimo para la madre y el feto.

VCTIMAS EN MASA Y TRIAGE

Dada la posibilidad de supervivencia fetal an en casos de lesiones maternas incompatibles con la vida, debe considerarse la posibilidad de traslado de la paciente aunque las lesiones que presente sean de tal importancia que la categoricen como moribunda.

VCTIMAS EN MASA Y TRIAGE

Son pacientes de alto riesgo con posibilidad de traslado siempre, aunque por las lesiones aparentes pudieran parecer de segundo orden.

DOCUMENTACIN Y REGISTRO
El registro escrito de las condiciones del accidente incluyendo todos los datos prehospitalarios pertinentes: identificacin de la paciente tipo de accidente lugar y hora tratamiento instituido respuesta a la terapia administrada

maniobras y procedimientos forma en que fue hallada especiales que fueron necesarios la paciente hallazgos clnicos iniciales intervencin policial si la hubo cambios registrados durante el traslado

TRASLADO
El pronstico de un paciente traumatizado est directamente relacionado con el tiempo transcurrido entre la hora del accidente y el momento en que recibe el tratamiento definitivo completo

TRASLADO
No debe perderse tiempo valioso en intentar procedimientos innecesarios en la escena pues un principio fundamental es no causar un dao adicional. En esta situacin es necesario que el mdico actuante evale su propia capacidad y limitacin, as como tambin las del Centro potencialmente receptor.

CESREA DE URGENCIA -1La gua de ACLS de la American Heart Association se consigna textualmente: Si hay una potencial viabilidad fetal, debe considerarse una cesrea peri mortem luego de iniciar los esfuerzos de RCP, desplazar el tero hacia la izquierda, restaurar el volumen y si la aplicacin de los algoritmos de RCP avanzada fall en restaurar la circulacin efectiva. Varios autores recomiendan efectuar la cesrea dentro de los 4 a 5 minutos del PCR. Esto maximizara las chances de sobrevida materna y fetal.

CESREA DE URGENCIA -2La gua de ACLS de la American Heart Association se consigna textualmente: La decisin de efectuar una cesrea es compleja. Las circunstancias del paro, la edad gestacional y la potencial sobrevida del feto, la capacidad del personal interviniente y el tiempo desde el comienzo del paro deben ser tomados en cuenta. El intervalo ptimo es dentro de los 5 minutos, aunque hay reportes de casos de sobrevida fetal sin secuelas, en cesreas de ms de 20 minutos de paro

CESREA DE URGENCIA
La cesrea perimortem se realiza raramente en paciente con feto viable que ha sido reanimada sin xito por cuatro minutos. La cesrea en el plazo de cinco minutos lleva la mejor ocasin de la supervivencia fetal y maternal. La cesrea perimortem puede aumentar la perfusin materna; en algunos casos se reporta supervivencia materna.
Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W. Perimortem cesarean delivery. Obstet Gynecol 1986;68:571-6

OTROS PROCEDIMIENTOS
Si es necesario, el lavado peritoneal diagnstico abierto, en el cual el peritoneo se visualiza directamente, es seguro en mujeres embarazadas. La ciruga de trauma no se ha asociado a un mayor ndice de prdida fetal.

ACOG educational bulletin. Obstetric aspects of trauma management. Number 251, September 1998. Int J Gynecol Obstet 1999;64:87-94.