Bescheinigung fr das Mitfhren von Betubungsmitteln im Rahmen einer rztlichen Behandlung - Artikel 75 des Schengener Durchfhrungsabkommens A Verschreibender Arzt:

(1)
(Name) (Vorname) (Telefon)

(2)
(Anschrift)

(3)
(Stempel des Arztes) (Datum) (Unterschrift des Arztes)

Patient:
(4)
(Name) (Vorname) (Nr. des Passes oder eines anderen Ausweisdokumentes)

(5)

(6)
(Geburtsort) (Geburtsdatum)

(7) (9)
(Geschlecht)

(8)
(Staatsangehrigkeit)

(10)
(Wohnanschrift)

(11)
(Dauer der Reise in Tagen) (Gltigkeitsdauer der Erlaubnis von/bis - max. 30 Tage)

(12)

Verschriebenes Arzneimittel:
(13)
(Handelsbezeichnung oder Sonderzubereitung (Darreichungsform)

(14) (16)
(Wirkstoff-Konzentration)

(15)
(Internationale Bezeichnung des Wirkstoffs)

(17)
(Gebrauchsanweisung) (Gesamtwirkstoffmenge)

(18)

(19)
(Reichdauer der Verschreibung in Tagen - max. 30 Tage)

(20)
(Anmerkungen)

Fr die Beglaubigung zustndige Behrde:

(21)
(Bezeichnung)

(22)
(Anschrift) (Telefon)

BfArM 017 (12.2000)

(23)
(Stempel der Behrde) (Datum) (Unterschrift der Behrde)

Certification to carry drugs and/or psychotropic substances for treatment purposes - Schengen Implementing Convention Article 75

Certificat pour le transport de stupfiants et/ou de substance psychotropes des fins thrapeutiques - Article 75 de la Convention dapplication de lAccord de Schengen -

A (1) (2) (3) B (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Prescribing doctor name, first name, phone address stamp, date, signature of doctor Patient name, first name no. of passport or other identification document place of birth date of birth nationality sex address duration of travel in days validity of authorisation from/to max. 30 days

Mdecin prescripteur nom, prnom, telphone adresse cachet, date, signature du mdecin Patient nom, prnom no du passeport ou du document didentit lieu de naissance date de naissance nationalit sexe adresse dure du voyage en jours dure de validit de lautorisation du/au max. 30 jours Mdicament prescrit nom commercial ou prparation spciale forme pharmaceutique dnomination internationale de la substance active concentration de la substance active mode demploi quantit totale de la substance active dure de la prescription en jours max. 30 jours remarques Autorit qui authentific dsignation adresse, tlphone sceau, date, signature de lautorit

C (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) D (21) (22) (23)

Prescribed drug trade name or special preparation dosage form international name of active substance concentration of active substance instructions for use total quantity of active substance duration of prescription in days max. 30 days remarks Accrediting authority expression address, phone stamp, date, signature of authority