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Lecture rapide de lECG

Quand raliser un ECG dans la prise en charge ?


LECG fait partie du bilan lsionnel. Il prend donc place aprs la ralisation du bilan vital et de la mise en condition de survie.

Quand raliser un ECG en urgence ?



Malaise Douleur thoracique Intoxication

Mise en uvre de lECG

Les lectrodes frontales : Rouge, Noir, Vert, Jaune, permettent de construire les drivations DI , DII , DIII , aVL, aVF, aVR. Les lectrodes prcordiales : V1, V2, V3, V4, V5, V6

En dbutant au bras droit puis jambe droite puis jambe gauche puis bras gauche. Rien ( Rouge ) Ne ( Noir ) Va ( Vert ) Jamais ( Jaune )
Vrification des rglages de llectrocardiographe.: Il doit toujours tre rgl de manire identique pour permettre la mise en uvre de plusieurs moyens danalyse rapide. Vitesse de dfilement 25 mm/sec : 1 petit carreau = 0,04 secondes Sensibilit 1 : 1 mvolt = 10 mm

Analyse de lECG

Ncessit dune analyse rigoureuse et reproductible. Un trac ECG ne sanalyse quen fonction de la clinique. Obtenir en conclusion une conduite tenir.

Toujours vrifier la bonne position des lectrodes : Si les ondes P et les QRS sont globalement ngatives en D1 et D2, cest probablement une inversion des lectrodes frontales.

Le schma danalyse de lECG est toujours identique. 1 2 3 4 5 La frquence. Le rythme. Largeur des QRS. Recherche troubles de repolarisation. Conduite tenir.

1 La Frquence.
Au premier regard, le rythme est plutt rapide : Tachycardie ( >100 bpm) Au premier regard, le rythme est plutt lent : Bradycardie ( < 50 bpm) Il existe une astuce pour dterminer la frquence des QRS: Reprer un QRS qui tombe sur un gros interligne. Si le QRS suivant tombait sur le gros interligne suivant, la frquence serait 300, sur le suivant 150, sur le suivant 100, etc.

2 Le rythme.
Lanalyse du rythme repose sur trois questions. Elles doivent tre poses dans lordre et leurs rponses permettent dobtenir une conduite tenir face un trouble du rythme.

Tout trouble du rythme ne sanalyse quen fonction de la clinique. La question poser est : Estce bien tolr sur le plan hmodynamique ?

1 Question : Existe-t-il des ondes ?


Il existe des ondes P signifie que toutes les ondes P sont de morphologie identique sur une mme drivation. Si des ondes P sont repres mais que leurs formes sont diffrentes les unes des autres, on considre que la rponse est non. Lanalyse des ondes P doit se faire sur la drivation ou les ondes P sont les plus claires. Si la rponse est claire sur une drivation, la rponse est obtenue.

Les ondes P sont plus faciles analyser en DII, V1.


Si la rponse est OUI, passer la question suivante, sinon :

Ce sont le plus souvent des rythmes rapides (tachycardie).

Rythme Irrgulier

Cest une TACFA !


Flutter auriculaire

Rythme Rgulier Toute tachycardie mal tolre doit tre ralentie !

QRS fin ( < 0,12 sec )

Tachycardie de Bouveret Tachysystolie auriculaire

QRS large ( > 0,12 sec )

TV jusqu preuve du contraire

2 Question : Toutes les ondes P sont-elles suivies dun QRS ?


Si la rponse est OUI, passer la question suivante, sinon : Sil existe des ondes P, mais que certaines ondes P ne sont pas suivies dun complexe QRS.

Cest un BAV de haut degr !

Toute bradycardie mal tolre doit tre acclre.

Les blocs auriculo-ventriculaires sont des rythmes lents (bradycardies). Cest la tolrance hmodynamique qui est prendre en compte.

Dans ce cas, lespace PR augmente progressivement sur 2 3 cycles. Puis, il existe une onde P bloque. Une onde P bloque est une onde P qui nest pas suivie dun complexe QRS.

BAV II Mobitz I

BAV II Mobitz II

Dans ce cas, des ondes P sont bloqus de manire rythmique. Le rythme peut tre de 1/2 ; 1/3 Dans le cas 1/2, une onde P est suivie dun complexe QRS, londe P suivante est bloque, etc .

BAV III
Dans ce cas, la porte entre oreillette et ventricule est compltement close. Les oreillettes possdent leur rythme propre. Aucune onde P nest suivie de QRS. Les ventricules non stimuls, schappent grce un pace-maker naturel ventriculaire. Ce pace-maker est plus lent que le nud sinusal ( < 30 / min ). Les QRS sont larges car ils ne passent pas par les voies de conductions habituelles. Le trac est en fait la superposition de 2 ECG, le premier auriculaire avec son rythme propre, le deuxime ventriculaire avec son rythme propre.

3 Question : Lespace PR est-il normal ?


Dfinition de lespace PR : Se mesure du dbut de londe P la premire dflexion du complexe QRS que se soit une onde Q ou une onde R. Lespace PR normal est compris entre 0,12 et 0,20 secondes Soit 2 5 petits carreaux. 3 5 petits carreaux ( 0,04 x 3 = 0,12 ) ( 0,04 x 5 = 0,20 )

PR < 0, 12 secondes

PR entre 0,12 et 0,20 secondes Normal

PR > 0,20 secondes

Wolf Parkinson White

BAV I

3 Largeur des QRS.


Mesure du dbut du complexe QRS ( A ) correspondant la premire dflexion positive ou ngative du complexe. A la fin du complexe ( B ) correspondant au retour la ligne iso-lectrique. La largeur normale dun complexe QRS est infrieure 0,12 secondes soit 3 petits carreaux. Si le complexe QRS est suprieur 0,12 secondes, cest un bloc de branche.

Caractristiques des blocs de branches : QRS > 0,12 secondes. Prsence de troubles de repolarisation

Lexistence des troubles de repolarisation rend impossible lanalyse de signes ischmiques.

BBD

BBG

Aspect onde M en V1,V2 Aspect onde M en V5,V6

4 Troubles de repolarisation.
Ces signes ECG traduisent une ischmie myocardique. La nouvelle classification des syndromes coronariens aigus dtermine 3 classes : _ Angor stable _ SCA non ST+ _ SCA ST+ Il existe un continuum jusqu la lsion transmurale. Traduit une ischmie et perturbe la repolarisation. Plusieurs degrs dischmie existent :

Les signes ECG doivent toujours tres confronts la clinique .

1 Modification de londe T

Les ondes T ngatives en DIII, AVL, V1 sont physiologiques.

Onde T positive mais symtrique. Modification de lamplitude de londe T Ngativation de londe T

2 Modification du ST

Traduit une lsion (plus svre que lischmie) encore rversible.

Sous dcalage du segment ST. Sous dcalage du segment ST. > 0.2 mV dans les drivations prcordiales. > 0.1 mV dans les drivations priphriques. Dans 2 drivations contigus.

La mesure du dcalage du segment ST se fait partir du point J . Il est situ comme sur la figure cicontre 1 mm aprs la fin de londe S.

3 Onde Q

Cest le stade le plus grave de lischmie car il y a mort cellulaire. Il ny a plus dactivit lectrique dans la zone infarcie. Un trou lectrique est observ ce niveau. Au maximum, laspect prend celui dun QS comme ci-contre. Pour tre significative sa largeur doit excder 0.04 s soit un petit carreau et sa profondeur doit tre suprieure au 1/3 de londe R.

SCA avec sus dcalage persistant de ST (SCA ST+) Sus dcalage dans au moins 2 drivations. SCA sans sus dcalage persistant de ST (SCA non S+) Sus dcalage transitoire de ST Sous dcalage du segment ST Anomalie isole de londe T ECG Normal En labsence de BBG Sur ECG complet 18 Drivations. 4Territoires

V1 Antro septal IVA V2 Antrieur strict V3 V4 V5 Marginale Circonflexe Latral bas V6 Latral haut DI, AVl V7,V8,V 9 Infrieure DII, DIII, AVf Antrieur tendu Circonfrentiel

Apical

Coronaire droite

Traitement des troubles du rythmes

On remarque que la rponse ngative la question existe-t-il des ondes P entrane la prsence quasi systmatique de troubles du rythme tachycardes. A linverse, la rponse ngative la question toutes les ondes p sont elles suivies dun QRS correspond des rythmes bradycardes.

Les tachycardies
La TACFA
Les oreillettes se dpolarisent de manire anarchique, il ny a plus de contraction auriculaire. La porte auriculo -ventriculaire souvre de manire irrgulire lorsquune stimulation le permet. Le rythme est donc irrgulier. La porte auriculo -ventriculaire franchie, la dpolarisation suit les voies de conductions normales, les QRS sont donc fins

Digoxine. 1 ampoule = 0,5 mg IVD Cordarone. 2 ampoules dans 100 ml passer 60 gouttes par minutes soit 100 ml en 30 min. (G5%)

Flutter auriculaire
Il existe une dpolarisation des oreillettes 300 cycles par minutes. Le nud AV ne peut pas suivre et transmet 1/2 : QRS 150 ou 1/3 : QRS 100. La porte auriculo -ventriculaire franchie, la dpolarisation suit les voies de conductions normales, les QRS sont donc fins

Digoxine. 1 ampoule = 0,5 mg IVD Cordarone. 2 ampoules dans 100 ml passer 60 gouttes par minutes soit 100 ml en 30 min. (G5%)

Tachycardie de Bouveret
Le problme se situe au niveau du nud AV. Il existe en son sein, une voie antrograde et une voie rtrograde. Aprs la stimulation ventriculaire, la dpolarisation remonte dans le nud AV et restimule loreillette qui stimule le ventricule. Do tachycardie. On ne voie pas dondes P car le plus souvent, elles sont dans les QRS.

Massage du sinus carotidien :

La tte en rotation controlatrale. Recherche du pouls carotidien hauteur du cartilage thyrode. Massage ferme et circulaire. Surveillance du scope.

Massage du sinus carotidien dun ct puis de lautre. Si chec Striadine 1 ampoule IVD sous contrle du scope ( une seringue de 1 mg datropine doit tre prte)

Tachycardie ventriculaire
La TV est le tmoin dun automatisme pathologique ltage ventriculaire. Cest la tolrance qui dirige la prise en charge. Elle peut tre bien tolre, mal tolre avec persistance dun pouls et enfin, elle peut tre sans pouls.

Une TV mal tolre prsente un risque darrt cardio respiratoire imminent ! Cardioversion ? dfibrillation, dans la premire, la fonction doit tre active pour synchroniser le choc lectrique au rythme du patient. Xylocane. Injection de 1 mg / Kg. ou Cordarone. 2 ampoules dans 100 ml passer 60 gouttes par minutes soit 100 ml en 30 min Cardioversion en dbutant 50 joules puis 100 joules aprs une petite sdation si mauvaise tolrance. Titration Valium ou Hypnovel.

Les bradycardies Quelque soit ltiologie de la bradycardie, une mauvaise tolrance ncessite une acclration de la frquence cardiaque
1/ Atropine 1 mg IVD utilisable en premire intention dans toute bradycardie mal tolr. Renouvelable une fois. 2/ Adrnaline en titration : 0,05 mg par 0,05 mg jusqu obtenir une frquence cardiaque et une tension artrielle conforme ses objectifs.

Syndrome de Wolf Parkinson-White Il existe un faisceau anormal (Kent) congnital entre oreillette et ventricule servant de voie de conduction supplmentaire provoquant une excitation prmature des ventricules (prexcitation) Ce faisceau favorise les tachycardies par rentre qui ressemble la tachycardie de Bouveret.

Torsade de pointe
Dbute le plus souvent sur un intervalle QT long, avec parfois un bigminisme ventriculaire. Puis prend laspect dune succession dau moins 5 10 complexes de type TV avec une rotation progressive autour de la ligne iso-lectrique.

Sulfate de Magnsium 10 %
1 gr sur 1 2 minutes renouvelable une fois. Si la perfusion est trop rapide, il existe une chute de la TA, en IVD, il provoque une asystolie. Si chec EES externe avec une frquence leve (100/min) pour raliser une capture du rythme. Aucune indication de choc lectrique.

Extrasystoles ventriculaires
Prsence inopine de complexe QRS largis Une pause compensatrice peut exister aprs une extra-systole. Il existe un danger lorsquelles deviennent nombreuses et se succdent et surtout lorsquelles surviennent trs proche dune onde T voire sur londe T.

Troubles ioniques
Les 3 lectrolytes sanguins usuels dont une variation du taux entraine des troubles lectrocardiographiques sont le calcium, le magnsium et le potassium. Nous tudierons ici le potassium. LE POTASSIUM Hypokalimie: L'hypokalimie donne des troubles ECG diffus apparaissant souvent avant les signes cliniques (crampes, paresthsies,). Ces troubles s'installent dans l'ordre suivant, selon le profondeur de l'hypokalimie : ondes T aplaties ; ondes U agrandies, d'o un aspect de pseudo QT long (avec un espace QT normal) ; dpression du segment ST ; l'extrme, divers troubles du rythme : torsade de pointe, extrasystoles ventriculaires, fibrillation ventriculaire, tachysystolie auriculaire, fibrillation auriculaire, Hyperkalimie: L'hyperkalimie entrane des troubles ECG diffus, mal corrls au taux de potassium, mais quasi-constants si la kalimie dpasse 6 mmol / l. On observe dans l'ordre : ondes T amples, pointues, symtriques, base troite ; allongement du PR ; largissement du complexe QRS au-del de 7 mmol / l, avec onde S large dite en " lame de sabre " l'extrme, aspect de R.I.V.L. (rythme idioventriculaire lent,avec un aspect de TV ralentie) allant jusqu' l'asystolie ou la fibrillation ventriculaire.

LE CALCIUM Le taux de calcium normal varie (aux normes de laboratoire prs) entre 2.2 mmol/l et 2.8 mmol/l, soit 4.4 mEq/l et 5.6 mEq/l respectivement. Les anomalies de ce taux plasmatique peuvent s'accompagner de modifications ECG. Hypocalcmie (<2.2 mmol/l): L'hypocalcmie a une consquence sur le trac ECG, fonction de son improtance : l'allongement de l'espace QT, avec l'extrme, risque de torsade de pointe. Hypercalcmie (> 2.8 mmol/l): L'hypercalcmie donne un raccourcissement de l'espace QT et une bradycardie fonction de son importance. LE MAGNESIUM Le magnsium : L'hypomagnsmie et l'hypermagnsmie donnent respectivement les mmes troubles ECG que l'hypokalimie et l'hyperkalimie. Heureusement, ses variations sont moins importantes et plus rares.

Intoxication mdicamenteuse
Digitaliques
L'intoxication aigu par les digitaliques (digoxine, digitoxine et deslanoside) est rare mais potentiellement grave. Elle est responsable de manifestations digestives, neurosensorielles et de troubles du rythme et de l'automatisme cardiaque. Les facteurs pronostiques sont l'ge (suprieur ou gal 60 ans), le sexe masculin, les antcdents cardiaques, la prsence d'une hyperkalimie et un bloc auriculo-ventriculaire quel que soit son grade. Les signes ECG sont : _ Modification de londe T (aplatie, inverse) _ Allongement du PR, BAV _ largissement du QRS _ Bradycardie _ ESV, TV La mortalit est leve, aux environs de 20%. L'utilisation des fragments Fab d'anticorps antidigoxine a rcemment rvolutionn le traitement ; ils sont administrs soit dose stoechiomtrique en cas de menace vitale, soit dose semi-molaire prventive devant la prsence de facteurs de pronostic dfavorables. Ce traitement est disponible 24 h/24 dans certains centres spcialiss. Les traitements anti-arythmiques et l'entranement lectrosystolique sont dsormais rservs aux cas de nondisponibilit de l'immunothrapie

Chloroquine
Valeur d'alarme: prcdent toujours les manifestations hmodynamiques. Aplatissement onde T voire apparition onde U responsables d'un allongement du QT. Elargissement QRS> 0,10sec(peut atteindre 0,40sec), respectant la morphologie QRS physiologique ou prenant l'aspect d'un bloc de branche. BAV I(frquent) II ou III (rare). Troubles du rythme: associs en gnral collapsus ESV,TV,FV. Torsade de pointes. Tachycardie supraventriculaire QRS larges+++ La Tachycardie supraventriculaire QRS larges est difficile diffrencier d'une TV, mais en fait est beaucoup plus frquente. Ce trouble du rythme est important reconnatre car le traitement est diffrent(Choc lectrique externe si TV++): En faveur de la Tachycardie supraventriculaire QRS larges FC<150/mn Prsence d'ondes P avant QRS Absence de phnomne de capture Test au bicarbonate molaire(84/00 ): administration de 250 ml de bicarbonate molaire(84/00 ) qui affine les complexes QRS(<0,10sec), et permet de faire le diagnostic+++

Tricycliques

Tachycardie sinusale Aplatissement de l'onde T Allongement de l'espace QT Elargissement du QRS (effet stabilisant de membrane) Torsade de pointe Tachycardie ventriculaire Brady-arythmie complexes larges Asystolie

Le Scope dfibrillateur
En plein essor, le matriel de monitorage transplantable permet maintenant la lecture de paramtres multiples. Certains permettent dobtenir un monitorage ECG sur plusieurs drivations, un ECG 12 pistes sur papier, la pression artrielle non invasive automatique, la saturation, le capnogramme, dfibrillation, entranement lectrosystolique externe Le tout malheureusement des prix inaccessibles. Nanmoins, certains fabricant dveloppent des dispositifs plus simples et plus abordables.

Le scope
Le scope est un dispositif mdical qui permet une surveillance du rythme cardiaque sur une ou plusieurs drivations. Une nappe doit tre connecte au patient. Elle peut tre compose de 3 5 brins.

Scope 3 brins
Rouge Noir ou vert Jaune Epaule droit Sous xyphodien Epaule gauche Permet de monitorer les drivations frontales ( DI,II,III ) Les brins sont repres par un code couleur. Le code couleur est le mme que celui de lECG.

Scope 5 brins
Permet de monitorer V5 en plus des drivations frontales.

Rouge Noir Vert Jaune Blanche

paule droite Flanc droit Flanc gauche paule gauche V5

Le scope est un moyen de surveillance il permet de mettre en vidence des troubles du rythme. Les signes ischmiques doivent tre confirms par un ECG.

Le dfibrillateur
Le dfibrillateur est compos dun module de commande muni dun condensateur fournissant lnergie. Deux palettes dlivrent lnergie. Slection de lnergie. Un curseur permet de slectionner lnergie dsire. Gnralement talonn de 5 360 joules. Charge du condensateur. Lnergie slectionne, un contacteur plac le plus souvent sur lune des deux palettes commande la charge du condensateur. Une tonalit avertie de la progression de la charge. La charge termine, la tonalit change. Amlioration du contact palettes / patient. Lutilisation de gel de contact est ncessaire. Il permet de diminuer la rsistivit cutan et permet la dlivrance de la totalit de lnergie. Positionnement des palettes.

Une des palettes doit tre positionne au niveau de la base du cur. La deuxime doit tre positionne au niveau de lapex.

Le Saturomtre.
Il permet dobtenir le pourcentage de saturation de lhmoglobine en oxygne. Le fonctionnement est bas sur lanalyse de la lumire absorbe par le sang. Il existe un spectre diffrent pour loxyhmoglobine et la carboxyhmoglobine Le capteur se positionne lextrmit dun doigt ou dun orteil.

La dsaturation du patient nest pas linaire. Il existe tout dabord une lente diminution de la saturation suivie vers 80 % dune nette acclration. De plus, elle peut tre prise en dfaut dans certaines situations : _ Fonctionnement alatoire pendant le transport. _ Hypothermie _ Choc _ Saturation faussement rassurante dans les intoxications au monoxyde de carbone alors quune part de lhmoglobine est occupe par le CO. ( spectre de lhmoglobine sature en oxygne identique celle du monoxyde de carbone ) Elle ne peut remplac la clinique dautant quil existe un dcalage de 30 secondes entre lpisode et le chiffre affich.

Le tensiomtre automatique
Il est ncessaire de programmer un rythme de prise de tension ds la mise en place du brassard. Si cette prcaution nest pas prise, la premire tension est affich indfiniment ce qui peut tre faussement rassurant. La taille du brassard doit tenir compte du poids.

Lentranement lectrosystolique externe


Il permet temporairement dobtenir un effet comparable un pace maker. Ses indications regroupent les troubles de lautomatisme cardiaque mal tolrs. gr. _ Blocs auriculo-ventriculaires de haut de_ Dysfonction dun pace maker interne. _ Torsades de pointes.

Le principe de la stimulation repose sur un courant discontinu administr au travers de deux lectrodes places de part et dautre du cur. Le matriel qui peut tre intgr au scope dfibrillateur est compos de deux lments. Le stimulateur Deux paramtres sont rgler. Intensit : de 0 200 milliampres ( mA ). Frquence de stimulation de 0 180 par minutes.

Les lectrodes Elles sont usage unique, autocollantes et prglifies. La mise en uvre est simple. Positionnement des lectrodes : Llectrode antrieur ( NEGATIVE ) est positionne au niveau de V3. Llectrode postrieure ( POSITIVE ) est positionne au niveau de la pointe de lomoplate gauche. Rgler la frquence de stimulation. Rgler lintensit de stimulation en dbutant 10 mA. Lintensit est progressivement augmente jusqu trouver le seuil de stimulation. Lefficacit de la stimulation est jug sur la prsence dun pouls synchrone la stimulation et lamlioration des paramtres hmodynamique. La stimulation qui entrane une contraction musculaire rythmique peut tre dsagrable voire douloureuse. Il est parfois ncessaire de raliser une petite sdation par titration de Valium ou dHypnovel.