Dr.

Walter Figueroa

Heridas y Cicatrizacin
1. DEFINICIN 3.1. Friccin: Cuando el agente etiolgico posee un borde cortante, el deslizamiento de ste sobre la superficie cutnea provocar una solucin de continuidad con penetracin fcil en los tejidos. 3.2. Percusin: Por este mecanismo, para que se produzcan las heridas deben tenerse en cuenta: a. El plano de resistencia, b. La fuerza viva, c. La naturaleza del agente causante. El traumatismo de los tejidos, que tienen poco espesor y que cubren aristas o planos seos, sufren con facilidad solucin de continuidad con caractersticas de una lesin contusa. Ejemplo: Heridas contusas en la regin superciliar de los boxea-dores. 3.3. Compresin: Por este mecanismo, los tejidos son sometidos a una presin continua que puede durar pocos minutos u horas. Ejemplo de compresin rpida: La presin de un miembro inferior por las ruedas de un carro en movimiento. Ejemplo de compresin prolongada: La cada de una columna de cemento sobre el miembro superior. 3.4. Traccin: El agente traumtico acta arrancando un rea de tejidos orgnicos. Ejemplo: la aprehensin de los cabellos por la polea de una mquina, produciendo una traccin violenta sobre el cuero cabelludo con arrancamiento parcial o total del mismo. 3.5. Accin Combinada: Aqu est presente ms de un mecanismo, lo que determinar lesiones variadas. 4. ANATOMA PATOLGICA Y CLASIFICA-CIN

Es toda solucin de continuidad en la cubierta cutnea, en la que con frecuencia se produce una simultnea o diferida prdida de sustancias, por la accin de diversos agentes causantes y que puede extenderse a los tejidos y rganos subyacentes. 2. ETIOLOGA Agentes Perforantes: Producen heridas punzantes. espinas, agujas, clavos, etc. Ejemplo:

Agentes Cortantes: En general son de estructura metlica provistos de un borde cortante Ejemplo: cuchillo, bistur. Tambin el vidrio, la hoja de papel, el hilo, pueden producir cortes. Agentes Perforo-Cortantes: Son instrumentos metlicos en los que uno de sus extremos est conformado por una lmina alargada y la otra termina en punta. Ejemplo: El pual, el sable, el cuchillo, etc. Agentes Contundentes: El agente causante tiene una superficie roma (martillo), que produce generalmente un traumatismo de tipo cerrado. Si el golpe es muy violento se producir una herida de tipo contusa. Ejemplo: Golpe con martillo. Proyectiles de Armas de Fuego: Producen heridas cuyas caractersticas dependen de la cuanta de energa cintica del agente traumtico, del proyectil, de su forma, peso y de las acciones destructivas que pueda desarrollar en el interior de los tejidos. Existe una variedad de este tipo de agente mecnico, como las balas de revlver, de fusil, perdigones de caza, fragmentos de granada, etc. MECANISMO

3.

El agente causante podr actuar por friccin, percusin, compresin, traccin y accin mecnica.

4.1. Escoriacin Es una solucin de continuidad lineal, en general mltiple que lesa la epidermis con exposicin del cuerpo mucoso de Malpighi y prdida mnima de sangre. Ejemplo: Friccin

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de la piel sobre la superficie de una pista asfaltada en un accidente de trnsito; tambin un alfiler puede producir una escoriacin lineal y nica. 4.2. Heridas Punzantes Producidas por agentes traumticos puntiagudos que crean solucin de continuidad mnima, puntiforme y que a veces es superada por la profundidad anatmica que alcanza. Ejemplo: puncin pleural, penetracin del laparoscopio a travs de una herida punzante, agujas, punzones, etc. Pueden sangrar ms en la profundidad que exteriormente, dependiendo del rea anatmica donde se produzca la herida punzante, y presentan un gran riesgo cuando el agente traumtico deja en el seno de los tejidos grmenes que, encontrando un ambiente deficitario de oxgeno, proliferarn. Las heridas punzantes accidentales, despus de atravesar las partes blandas anatmicas pueden penetrar en cavidades orgnicas (heridas penetrantes). 4.3. Heridas Incisas Se denomina a las soluciones de continuidad ntidas, de bordes regulares y bien delimitados. En la herida incisa encontramos dos dimensiones: Extensin y profundidad. La longitud del corte en estas heridas en su superficie supera la profundidad de su penetracin. Sus bordes son limpios, con mnima desvitalizacin de los tejidos y estn bien irrigados. La separacin de sus bordes ser mayor, cuanto ms perpendicular sea el corte a las lneas de Langer, a lo largo de los cuales la movilidad de la piel sobre los planos profundos es menor. Ejemplo: Herida producida por navaja, bistur, etc. 4.4. Heridas Contusas Tienen como caractersticas la irregularidad de sus bordes, su fondo es irregular con la presencia de tejidos triturados. La piel puede estar magullada y deflecada, de aspecto equimtico, habiendo prdida de calor, lo que demuestra compromiso de su nutricin. ste es un factor importante a tener en cuenta al tomarse un criterio de conservacin o seccin quirrgica del retazo cutneo pediculado. Cuando estas heridas presentan prdida de sustancia, la sutura se torna impracticable, por lo que es ms conveniente dejar la herida granular por segunda intencin. 4.5. Heridas por Proyectiles El camino que sigue el proyectil se denomina trayecto y depende de la energa cintica de aqul y de la resistencia que encuentre. Si la energa cintica es suficiente, el proyectil no slo penetra (orificio de entrada), sino que sale (orificio de salida). 4.6. Heridas Venenosas Son heridas en general puntiformes, cuya caracterstica principal es la de sufrir inoculacin de sustancias venenosas, producindose reacciones inflamatorias locales de mayor o menor gravedad. Estn acompaadas a veces de edema, eritema, equimosis e incluso flictenas hemorrgicas, si la cuanta del veneno inoculado es importante. 4.7. Heridas por Mordedura Son producidas por la dentadura de una persona o animal. Estas a su vez pueden ser: a. Mordedura Activa: El agresor clava sus dientes en la vctima. b. La Auto mordedura: Frecuente en la crisis epilptica. La mordedura afecta a la lengua, los labios o cara interna de las mejillas del propio sujeto. c. La Mordedura Pasiva: Que comprende a las heridas producidas en puo cerrado de un agresor que golpea sobre el borde cortante de una presunta vctima. En las heridas por mordedura de perro, el peligro est en la inoculacin del virus de la rabia. En las heridas producidas por mordeduras de gato, araazos, el peligro est en la inoculacin de la linforreticulosis benigna o la rabia. Heridas por mordedura de rata inoculan el Spirilum morsus muri (enfermedad de Sodoku o fiebre por mordedura de rata). 4.8. Heridas por Asta de Toro El agente traumtico es el cuerno de toro y la lesin producida se denomina Cornada, si penetra el pitn en masas musculares o cavidades orgnicas. Llamamos Puntazo cuando la lesin slo afecta la piel y tejido celular subcutneo. Se conoce como Puntazo Corrido el deslizamiento de la

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punta del pitn sobre la piel produciendo una herida de bordes contusos, pero superficial. Cuando se trata de heridas producidas por proyectiles, la solucin de continuidad asume carcter especial. Una herida presenta bordes, ngulos, paredes y fondo. 5.3. Hemorragia El sangrado de la herida a travs de sus bordes est en funcin de la lesin vascular producida y del tipo de herida, siendo que las incisas sangran ms que las contusas. En las incisas los vasos son seccionados, permaneciendo abierta su luz, en las contusas se produce la compresin y laceracin por el agente vulnerante, lo que favorecer la obliteracin del orificio vascular. 5.4. Separacin de los bordes sta depende principalmente de la elasticidad de los tejidos afectados por la solucin de continuidad. La elasticidad y capacidad retrctil de ciertos tejidos, como la piel, los msculos y vasos desempean papel fundamental en la separacin de los labios de la herida. Para que este fenmeno se produzca en el mximo de su amplitud, es necesario que la seccin de las fibras elsticas se haga transversalmente.

5.

ESTUDIO CLNICO

El examen clnico de una herida reciente revelar cuatro elementos fundamentales: 1. Dolor 2. Solucin de continuidad 3. Hemorragia 4. Separacin de sus bordes 5.1. Dolor Tiene como causas el traumatismo y la exposicin de las terminaciones sensitivas al aire. El dolor traumtico vara de intensidad y duracin de acuerdo con los siguientes factores: a. Regin afectada: La riqueza nerviosa de la regin traumatizada. b. Naturaleza de la herida: Las heridas incisas son menos dolorosas que las contusas. En las heridas incisas el agente causante apenas secciona las ramas sensitivas, en las contusas hay friccin y laceracin de filetes nerviosos. c. Velocidad: Cuanto mayor sea la fuerza viva del agente etiolgico, tanto ms rpidamente se producir la herida y tanto menor ser el dolor. Ejemplo: heridas por proyectiles de armas de fuego. d. Estado psquico y nivel de umbral frente al dolor. Inicialmente el dolor y la emocin pueden producir desmayos, malestar y exaltacin psquica. El shock, la anemia aguda y la infeccin sern considerados como complicaciones de las heridas. 5.2. Solucin de Continuidad La solucin de continuidad de la piel podr ser: lineal, curvilnea, estrellada, superficial o profunda, ancha o es- trecha. La separacin de los tejidos puede interesar solamente a la piel o slo a la epidermis, como puede ser ms profunda, afectando fascias, msculos, tendones y vasos de mayor calibre.

6.

FORMAS CLNICAS

Principales formas clnicas basadas en la clasificacin anatomopatolgica de las mismas: 6.1. Escoriacin Solucin de continuidad de la epidermis producida generalmente por friccin del cuerpo contra una superficie spera o determinada por agente de punta fina. Son superficiales, pudiendo limitarse a un araazo o ser extensas. El sangrado es pequeo, lo suficiente para cubrir la superficie lesada. 6.2. Herida punzante La solucin de continuidad est representada por un punto que podr ser mayor o menor. Los agentes que lo producen son puntiagudos y pueden ser superficiales o profundas y retener o no un cuerpo extrao. 6.3. Herida incisa Es frecuente que sea lineal, sus bordes son

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regulares, en general es limpia. Ejemplo: Incisin de bistur. 6.4. Herida contusa Tiene mal aspecto, los bordes son irregulares con fondo anfractuoso, acompaado o no de prdida de sustancia. En general son contaminadas y requieren tratamiento cuidadoso. 6.5. Herida penetrante Cuando llega a una cavidad organismo. natural del Es as denominada por aparecer en su evolucin complicaciones locales o generales, como son las infecciones, el shock y la anemia aguda. 6.13. Herida infectada Son heridas que se complican por una infeccin local. Puede ser de naturaleza piognica, gangrenosa o diftrica. 6.14. Otras formas clnicas a) Lesiones Elevadas: Por ejemplo: Colgajo Mucoso.- Protrusin de la mucosa por la presencia de zonas deprimidas circundantes. Compresin Extrnseca.- Protrusin de la pared con mucosa y pliegues normales. Granuloma de Sutura.- Formacin elevada de aspecto polipoide en la zona de sutura. Infiltracin Mucosa.- Formacin elevada de aspecto infiltrativo con mucosa irregular, friable, interrupcin de pliegues. Ndulo.Pequea elevacin de alrededor de 2 a 5 mm con mucosa de aspecto normal. Ppula.- Elevacin de forma cnica de menos de 9 mm con mucosa normal. Ppula Erosiva.- Elevacin de formacin cnica de menos de 9 mm con una mcula amarillenta con halo congestivo en su vrtice. b) Lesiones Deprimidas: Por ejemplo: Aftoide.Lesin redondeada, superficial, cubierta por exudado amarillento con bordes congestivos. Boca.Orificio, correspondiente anastomosis quirrgica. Divertculo.- Saculacin de la mucosa a travs de la pared, el orificio cambia con los movimientos. Erosin.- Lesin superficial cubierta por exudado fibrinoso. Fstula.- Apertura en la mucosa a travs de la cual se observa fluir material de diferentes aspectos. Grieta Fisura.- Lesin de forma lineal que semeja una fisura con fondo cubierto por fibrina y bordes congestivos. lcera Redondeada.- Lesin deprimida cuyo fondo contiene fibrina, sus bordes son netos, elevados e hipermicos. lcera Oval.- Slo cambia la

sta generalmente se trata de una cavidad serosa. La importancia de esta forma clnica reside en las complicaciones que puedan devenir como: la peritonitis, la hemorragia interna y el neumotrax. 6.6. Herida transfixante Cuando los tejidos son atravesados en todo su espesor por el agente traumtico. ste penetra por un lado y sale por el otro. 6.7. Herida venenosa Cuando la herida se acompaa de la inoculacin de sustancia venenosa por el propio agente causante (picada de insectos, culebras venenosas). 6.8. Empalamiento Cuando el agente causante penetra por un orificio natural o en zonas vecinas, generalmente es el perineo, atravesando las cavidades naturales del cuerpo. Su ocurrencia es rara en la prctica. 6.9. Herida avulsiva Cuando la lesin se acompaa de desgarro de los tejidos y prdida de sustancia. Las heridas cutneas estn expuestas a este tipo de lesin. 6.10. Herida por arrancamiento Es una forma de herida avulsiva (scalp) que lesa el cuero cabelludo. La accin de un traumatismo violento que acta por traccin, produce una separacin total o parcial del tejido pericraneal. 6.11. Herida compuesta Cuando la solucin de continuidad es irregular, lesando rganos importantes: tendones, msculos, nervios y vasos. 6.12. Herida complicada

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forma redondeada de los bordes. lcera Neoplsica.- Lesin de forma irregular, fondo necrtico, con detritus, bordes elevados, irregulares y friables. vascular, localizada en el lado venoso de la microcirculacin. La filtracin del lquido plasmtico provoca un edema intersticial, rico en protenas, anticuerpos, complemento, agua y electrolitos. La responsabilidad de este aumento de la permeabilidad vascular, recae en las aminas vasoactivas (histamina, serotonina), en las cininas y en las prostaglandinas (PG). La histamina es liberada por los mastocitos y tambin por las plaquetas, no durando su accin ms de 30 minutos. B. Movimientos Celulares Coincidiendo con la vasodilatacin se producen los fenmenos de marginacin, adherencia y diapdesis de los granulocitos neutrfilos, que son las primeras clulas que aparecen en el foco traumtico. Los leucocitos, atrados qumicamente (quimiotaxis), comienzan la accin fagocitaria de los grmenes contaminantes y de los cuerpos extraos. Esta fagocitosis exige una preparacin previa que se inicia con la opsonizacin de las bacterias y las clulas destruidas tambin son eliminadas por Autolisis o Heterolisis. Si las lesiones necrticas de los tejidos en la herida son extensas, con abundantes cuerpos extraos y fuerte contaminacin, la limpieza de la herida ser difcil que cumpla con la accin fagocitaria, a pesar del esfuerzo que supone la llegada posterior de los macrfagos. El conjunto de leucocitos muertos y a medio destruir repletos de bacterias y de detritos en el seno del exudado inflamatorio, constituye pus (herida supurada), lo que significa el fracaso de la limpieza espontnea. Los granulocitos no son esenciales para la fase reparativa de una herida, ya que ha sido demostrado que su anulacin no inhibe el proceso de la curacin. Si hay contaminacin, los neutrfilos son necesarios, ya que la reparacin no se realiza hasta que la infeccin est controlada. Los movimientos celulares en el foco traumtico terminan con la aparicin del fibroblasto, que se detecta en las primeras 24, horas alcanzando un nmero muy elevado en las 72 horas.

7.

BIOLOGA DE LAS HERIDAS

Las heridas simples, no complicadas, tienden a evolucionar a una cura espontnea. Cuando se presentan complicaciones tales como la infeccin, habr retardo en la cicatrizacin como consecuencia del proceso inflamatorio. Los fenmenos fisiopatolgicos que se desarrollan en el tratamiento de una herida comprenden dos etapas: 1. De eliminacin y limpieza de la herida. 2. De proliferacin o de reconstruccin. Esta separacin tiene por objetivo facilitar la descripcin, pues en la realidad estas dos fases se hallan mezcladas. * Secuencias del Proceso de Curacin

Despus de producida la herida por el agente traumtico, en el foco lesional se encuentran tejidos total o parcialmente desvitalizados, sangre extravasada, cuerpo extraos y grmenes. La respuesta local frente a estas lesiones, que suponen una ruptura de la homeostasis en el desarrollo progresivo del estado de inflamacin aguda, va a cumplir dos objetivos: 1. Limpieza de foco traumtico y acumulacin del material necesario para la reparacin. 2. Formacin de colgeno y aumento de la resistencia a la separacin de los bordes de la herida. La Epitelizacin se produce precoz o tardamente, dependiendo de si la herida est cerrada o abierta. 7.1. Primera fase

A. Respuesta Vascular La respuesta inmediata en el rea afectada es una vasoconstriccin transitoria (5 a 10 minutos), producida en parte por la liberacin de tromboxano, seguida de una vasodilatacin activa y un aumento de la permeabilidad

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* La funcin de los fibroblastos, clulas bsicas de la reparacin, es sintetizar los dos componentes bsicos del tejido conectivo: el colgeno y los mucopolisacridos de la sustancia fundamental. Los vasos capilares neoformados se proyectan como evaginaciones, que sirven de eje a un tejido conectivo muy joven constituido por fibroblastos, dispuestos en posicin perpendicular a aqul. El conjunto de brotes capilares constituye el mameln angioblstico, cuyo resultado es el tejido de granulacin, slo visible en las heridas que curan por segunda intencin. 7.2. Segunda fase Epitelizacin de la Herida En las Heridas Cerradas: (Curacin por primera intencin). La proliferacin del epitelio se inicia rpidamente y en 48 horas. El rellenado es completo entre ambos bordes cuando stos han sido suturados, cuando todava no hay formacin de colgeno en el seno de la herida. Ante el estmulo de la lesin se pone en marcha la actividad mittica de las clulas basales fijas y de algunas del Stratum Spinosum. La Migracin Celular: Parece ser inducida por un mecanismo feed-back negativo, el movimiento de las clulas epiteliales se hace en la superficie a una velocidad de varios mm en 24 horas. La Migracin Epitelial: Penetra en la V que forman los bordes de la herida y tambin por los orificios de sutura paralelos al borde de la herida. La Queratinizacin: Estimula una reaccin inflamatoria del tejido conectivo y ha sido confundida con infecciones en el trayecto del hilo. El Estado de Shock: Inhibe la mitosis epidrmica, entre otros motivos por la accin de las catecolaminas y los corticoides que bloquean la proliferacin de estas clulas. Contraccin: Se da en una herida que est curando por segunda intencin con el tejido de granulacin a la vista, en virtud del cual sus bordes se acercan concntricamente disminuyendo el rea granulante. Este proceso es independiente de la epitelizacin, se desarrolla por un mecanismo activo situado a nivel del tejido de granulacin. 8. CICATRIZACIN

Formacin de colgeno y aumento de resistencia a la separacin de los bordes de la herida a partir del quinto da del proceso de curacin. La unidad bsica del colgeno es el tropocolgeno, a partir del cual se constituye aqul por agregacin polimrica. En la estructura caractersticas: del colgeno son

1. La

existencia de 3 cadenas lineales pptidas de igual longitud en posicin helicoidal. 2. La presencia de glicina en cada tercera posicin a lo largo de la cadena (Gly - X-Y) 3. La presencia de hidroxilisina e hidroxiprolina en la posicin Y gama de la cadena. Desde el punto de vista bioqumico, la sntesis del colgeno se complica porque uno de sus aminocidos bsicos, la hidroxiprolina, no puede ser incorporado directamente a la molcula del colgeno, sino tras la hidroxilacin previa del aminocido precursor. Cuando el tropocolgeno se ha polimerizado es completamente soluble en agua fra, mientras que la molcula de colgeno mantiene una cohesin interna mediante enlace intramolecular. A este proceso se le denomina de la maduracin del colgeno, slo destruible por la ebullicin, convirtindose en gelatina.

Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo o por regeneracin de los propios tejidos afectados. Cicatriz: Es la masa de tejido conjuntivo esencialmente fibroso revestido por la epidermis neoformada que ocupa una antigua solucin de continuidad producida por el traumatismo.

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* Concepto de Reparacin y Regeneracin 1. Reparacin es la sustitucin de los tejidos destruidos por un tejido conjuntivo neoformado. Cicatrizacin Sptica. Cuando la infeccin complica la evolucin de la herida, entonces la cicatrizacin se torna prolongada, pudiendo demorar semanas o meses. Fases de la Cicatrizacin. Aglutinacin con reaccin inflamatoria, Organizacin con hiperemia, Fibrosis con isquemia.

2. Regeneracin es aqulla que sustituye los

tejidos destruidos por otros histolgicamente semejantes. Puede ser que la regeneracin sea insuficiente o defectuosa, resultando as un proceso de cicatrizacin mixta. tanto menor regeneracin. ser su capacidad

3. Cuanto ms especializado sea el tejido,

de

Caractersticas Heridas:

Histolgicas

de

las

8.1.

Tipos de cicatrizacin

Por Primera Intencin. Es una forma de cicatrizacin primaria que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas. Este proceso condiciones: requiere de las siguientes

La epidermis se presenta lisa sin el festoneado de las papilas, no posee glndulas sudorparas, ni tampoco formaciones pilosebceas. Tejido Conjuntivo est formado por una serie de planos fibrosos paralelos, stos a su vez son cruzados por paquetes de fibras perpendiculares a la epidermis. El tejido de fibrosis cicatricial encierra elementos celulares como fibroblastos, clulas de tipo linftico y leucocitos, con abundantes polimorfonucleares. Estos elementos van desapareciendo a medida que la cicatriz envejece. Regeneracin de los tejidos

Ausencia de infeccin de la herida Hemostasia perfecta Afrontamiento correcto de sus bordes Ajuste por planos anatmicos de la herida durante la sutura

Por Segunda Intencin. sta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulacin bien definido, dejando como vestigio una cicatriz larga, retrada y antiesttica. Por lo general ocurre cuando hay prdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una herida o tambin cuando existe un compromiso infeccioso en la herida. Cicatrizacin por Tercera Intencin. As denominada cuando reunimos las dos superficies de una herida, en fase de granulacin, con una sutura secundaria. Cicatrizacin por Cuarta Intencin. Cuando aceleramos la cura de una herida por medio de injertos cutneos. * Fisiopatologa

8.2.

Cicatrizacin Asptica. Sigue las etapas ya descritas en la biologa de las heridas, si es una incisin quirrgica se dar con un mnimo de traumatismo. La unin de los bordes tambin curara rpidamente y con escasa fibrosis conjuntiva.

i. Piel. Tiene excelente capacidad de regeneracin. ii. Msculos. Su capacidad de regeneracin es prcticamente nula, por esto la formacin de una cicatriz fibrosa es la regla. iii. Tejido Adiposo. Posee un poder regenerativo pequeo, adems tiene una gran facilidad para atrofiarse o hipertrofiarse rpidamente. iv. Cartlago. Se repara en muchos casos a semejanza del tejido seo. Se regenera a costa de condrobastos, pericondrios y de los osteoblastos. v. Tejido seo. Se regenera por un proceso de osificacin normal. vi. Vasos. Se observa que existe una corriente de regeneracin activa de los capilares mediante la formacin de yemas vasculares. vii. Tejido Nervioso. Tiene escasa o nula capacidad de regeneracin en lo que se refiere a la clula nerviosa; en cambio,

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las fibras nerviosas tienen una regeneracin integral despus de pasada una fase inicial degenerativa. Tejido Glandular. Su regeneracin es posible, como se ha observado en la Tiroides. Hgado. Tenemos dos formas de cicatrizacin: en la primera no habr regeneracin, pero s reparacin por tejido fibroso; en la segunda, cuando la destruccin parenquimal est asociada a un proceso necrtico, se observa una regeneracin intensa. En el caso de las mucosas el proceso de cicatrizacin es semejante al de la segunda intencin observada en la piel. Cuando el afrontamiento es perfecto el proceso de cicatrizacin demora de 3 a 4 das. Factores que retardan la cicatrizacin benignas, de crecimiento exagerado que sobresalen en la piel, por acumulacin de colgeno, que se desarrolla dentro del proceso de cicatrizacin normal. En la mayora de los casos esta formacin cicatrizal es la consecuencia inmediata de traumatismo de todo orden y otras veces, las menos, se trata de minsculas cicatrices consecutivas a pequeas heridas o infecciones de la piel que pudieron pasar inadvertidas; de ah que toda cicatriz traumtica o inflamatoria de la piel sea susceptible de volverse queloide. Algunas regiones de la piel en el cuerpo humano parecen especialmente predispuestas al queloide: En orden de frecuencia, est la piel que cubre el trax en las mujeres, el cuello, los brazos. La raza negra presenta una gran predisposicin a este tipo de lesiones proliferativas y con respecto a la edad, el grupo etreo con mayor incidencia est entre los 10 y 30 aos. Tratamiento Radioterapia. Este tratamiento, bien conducido, producir la regresin espontnea de los queloides; igualmente, el buen uso de los corticoides de depsito aplicados directamente sobre el queloide, tienden a desaparecer los signos de irritacin y posteriormente aplanan el queloide. La cura quirrgica, en cambio, est rara vez indicada. Cicatriz Hipertrfica. Tiene como caracterstica principal que no sobrepasa los lmites de lesin previa, en cambio s puede mejorar espontneamente, luego de 6 meses a un ao de producida la cicatriz.

viii.

ix.

x.

xi.

8.3.

Factores de accin local: Infeccin, Cuerpos extraos, Hematomas, Movilizacin, Tensin de la herida por la sutura, Edema, Vascularizacin, Curaciones Repetidas.- La repeticin de las curaciones a pequeos intervalos puede perjudicar la cicatrizacin por la remocin de los elementos celulares por la propia gasa. Factores de Accin General: Hipoproteinemia, Hipoavitaminosis C, Alergias, Infecciones Diabetes, ACTH-Cortisona. 8.4. Complicaciones Alteraciones de la Cicatrizacin. Constataremos la formacin de queloides, hipertrofia, plastomas, y ulceracin de la cicatriz. Alteraciones de la vecindad. Sinequias, anquilosis, adherencias viscerales postoperatorias.

Queloides Son lesiones proliferativas

Definicin.

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Infecciones Quirrgicas y Antibiticos en Ciruga

El manejo de las infecciones quirrgicas es especialmente desafiante, debido a que estas condiciones con frecuencia son emergencias con riesgo de vida que requieren intervencin operatoria inmediata o son complicaciones luego de ciruga electiva para enfermedades orgnicas subyacentes. En cualquier caso, el trauma tisular inevitable compromete las defensas locales del husped y brinda un ambiente ideal para la invasin y multiplicacin bacteriana. Aun con tcnicas quirrgicas aspticas modernas, el riesgo de contaminacin bacteriana del sitio operatorio permanece alto, particularmente cuando no son usados antibiticos profilcticos o el rgimen escogido es inapropiado. Como en las infecciones intraabdominales, los patgenos comprometidos en las infecciones de piel/tejidos blandos asociados con ciruga gastrointestinal (GI) consisten de una mezcla de flora aerbica y anaerbica simulando la del rgano en el cual fue realizada la ciruga. En muchos pacientes, las medidas locales, como drenaje y desbridamiento es todo lo que se necesita en estas infecciones, sin embargo, en los casos ms severos, el tratamiento antibitico emprico puede evitar complicaciones serias como septicemias y fascetis necrotizante. 1. Definicin Las infecciones postoperatorias de las heridas se originan de la contaminacin bacteriana durante o despus de una operacin. Factores que intervienen en la gnesis de una infeccin. A. i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. B. i. ii. iii. iv. 2. Factores Endgenos. Edad: Los extremos de la vida Enfermedad preexistente: Mltiples de acuerdo a valoracin ASA (I-V) Diabetes sacarina: Tasa de infeccin 10,7% Obesidad: Tasa 13,5% Duracin de la hospitalizacin: Preoperatorio Operaciones abdominales: Sitio del abdomen Lesiones malignas Infecciones en sitios remotos Desnutricin Tabaquismo Factores Exgenos. Duracin de la operacin Perforacin en los guantes Procedimientos de urgencia Contaminacin por el aire Sintomatologa

En 1964, el National Research Council, Ad Hoc Committee Trauma, estableci definiciones para ayudar a predecir la probabilidad de infecciones de las heridas con base en el grado de contaminacin bacteriana transoperatoria. Limpia: Herida planeada, cerrada de manera primaria, sin rompimiento de la tcnica estril. Tasa 1,5%. Limpias contaminadas: Caso no planeado, rotura mnima de tcnica estril. Tasa 7,7%. Contaminadas: Se encuentra inflamacin no purulenta aguda, ejem. Traumatismos penetrantes menos de 4 horas. Tasa 15,2%. Sucia: Se encuentra pus o abscesos, perforaciones preoperatorias. Tasa 40%.

a. Las infecciones en las heridas aparecen en b. c. d.

3.

el 5to. y 10mo. da. La fiebre es el primer signo. Dolor, inflamacin, edema o tumefaccin localizada. Abscesos localizados.

Diagnstico Antecedentes: Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirrgico. Cuadro Clnico: Examen fsico, medio ms simple y efectivo. Exmenes de Laboratorio: Heces, orina, glicemia, urea, etc. Cultivos de exudados o secreciones.

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Exmenes Radiolgicos: Partes blandas (presencia de gas), tejido seo (osteomielitis), pulmones (infecciones agudas o crnicas), abdomen (imgenes diversas segn cuadro predominante), urograma descendente, Gammagrafa heptica, tomografa computarizada, ultrasonido, Resonancia magntica. Biopsia: De la lesin. Tratamiento 4. Identificar la infeccin en casos especiales, como obesidad y edad avanzada. El empleo de antibiticos no puede sustituir a un generoso y correcto drenaje de la herida infectada. Si la infeccin es moderada o mnima quiz no sea necesaria la utilizacin de antibiticos. Debe retirarse todo cuerpo extrao de la herida infectada. Ante la persistencia de fiebre luego del drenaje, evaluar la posibilidad de infeccin.

Dirigido al control o detencin de la infeccin: Administracin de antibiticos: en infecciones invasivas. Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas. Medidas higinicas-dietticas. Restitucin de dficit proteico y vitamnico. Medicacin antianmica. Teraputica orientada y especfica, segn la localizacin de la infeccin. Tratamiento del shock si est presente. 5. Prevencin Evitar la contaminacin, mediante un estricto cumplimiento de la normas de asepsia y antisepsia en el rea quirrgica y sala de hospitalizacin. Eliminar focos spticos y bucofarngeos. Emplear una tcnica quirrgica depurada. Controlar la flora bacteriana de los rganos. Aislar los pacientes portadores de una infeccin postoperatoria. Manipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de catteres y sondas. Complicaciones Toxicidad: la cual amenaza la viabilidad y funciones de otros tejidos y rganos. Otro signo de sepsis es la insuficiencia respiratoria. Bacteriana: la diseminacin de bacterias en sangre a sitios cada vez ms peligrosos que ponen en peligro la vida.

* Gangrena abdominales

gaseosa

de

heridas

La miositis difusa por clostridios en menos de 3 das. Dolor se acenta con edema y seropurulento pardusco que burbujas. Taquicardia. Fiebre variable. Puede haber crepitacin o no. Toxemia profunda, delirio e hemoltica. Necrosis muscular extensa.

aparece exudado contiene

ictericia

Prevencin Casi todas las infecciones por clostridios son prevenibles. Es valioso el tratamiento antibitico temprano. Ningn antibitico podr prevenir la gangrena gaseosa sin la limpieza quirrgica adecuada. Tratamiento

6.

a. Quirrgico: Es esencial.

Incisin de la herida y escisin de todo tejido muerto. Descomprimir los compartimientos, msculos aponeurticos.

b. Oxigenacin hiperbrica: Es benfica

Manejo de la Herida Operatoria

Las manifestaciones de infeccin de la herida operatoria aparecen de 5 a 10 das despus de la intervencin.

para clostridios pero no sustituye el tratamiento quirrgico. Oxgeno hiperbrico inhibe el foco de bacterias y previene la produccin de toxinas. El tratamiento por 1 2 horas a 3 atmsferas c/6 a 12 horas y bastan 35 sesiones de tratamiento. Apoyo con volmenes adecuados de sangre.

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c. Antibiticos:

Penicilina G (20-40 mill/da EV), si es alrgico a la penicilina, administrar Clindamicina o Metronidazol. La tasa global de mortalidad es aproximadamente de 20%.

Es la rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida quirrgica. Evisceracin es la protrusin de las vsceras abdominales despus de la rotura de todas las capas de la pared abdominal. La dehiscencia ocurre aproximadamente en el 1% de los procedimientos quirrgicos abdominales.

Fascetis Necrotizante Infeccin invasiva de la aponeurosis por patgenos mltiples. Produce trombosis infecciosa y necrosis cutnea.

Factores. 1. Factores generales de riesgo: Poco frecuente- Pacientes < de 30 aos. Afecta 5% de pacientes > de 60 aos. Ms frecuente en diabetes, uremia, inmunosupresin, ictericia, cncer, abscesos y aqullos que reciben corticoesteroides. Factores locales de riesgo: a. Cierre adecuado: Capas aponeurticas deben ser aproximadas y cerradas adecuadamente. Practicar incisin limpia. Evitar desvitalizacin de los bordes aponeurticos. Colocar y atar correctamente las suturas. Elegir material de sutura apropiado. Presin intraabdominal: En toda operacin abdominal hay un grado mnimo de leo. En EPOC hay de P.I.A.; tambin obstruccin, obesidad, cirrosis. Curacin deficiente de la herida: Infeccin es factor asociado en ms de 50% de heridas dehiscentes. Drenes y hematomas retrasan la curacin. La dehiscencia se observa entre el 5to. y 8vo. da postoperatorio. El primer signo de dehiscencia es la liberacin de lquido serosanguinolento. En la dehiscencia y evisceracin deber regresarse al paciente a la cama y cubrir con apsitos hmedos; con anestesia general o regional, previa asepsia deber reintroducirse toda porcin expuesta de intestino o epipln.

a. Datos clnicos:
Infeccin se disemina a lo largo de planos apo-neurticos, isquemia y trombosis de vasos penetrantes. Vesculas hemorrgicas, primer signo de muerte de la piel. Paciente parece alerta y sin preocupaciones. Cultivos son tiles para diagnsticos y tratamiento. Infeccin mixta, debido a estreptococos micro-aerfilos, estafilococos o ambos en combinacin con bacilos gram negativos y anaerbicos. Diagnstico se confirma con aponeurosis edema-tosa, necrtica y color gris pizarra y tejido celular subcutneo esfacelado.

2.

b. Tratamiento:
Quirrgico: o Desbridamiento bajo anestesia general o regional. o Eliminar toda piel y aponeurosis avascular. Antibiticos: o Penicilina G EV, 20-40 mill/da o Gentamicina 5mg./kg./da o Amikacina 15mg./kg./da

b.

c.

Sostn Circulatorio: o Mantener volumen sanguneo con transfusiones de sangre o plasma. o La muerte ocurre frecuentemente, en especial en ancianos. * Dehiscencia de heridas abdominales y evisceracin.

Dr. Walter Figueroa

La dehiscencia sin evisceracin se trata mejor curando la herida en forma rpida y electiva. Es poco frecuente la recurrencia de evisceracin. Se cubren heridas incisionales en el 20%. otros que recuerdan erisipela profunda. simultneamente a la

Drenajes. Los drenes se usan para prevenir la acumulacin de lquidos despus de la operacin o para drenar pus, sangre y otros lquidos (Lmina 1:4-5). El dren debe manejarse con tcnica asptica en su parte externa y se debe retirar tan pronto como deje de ser til. Por lo general, los drenes deben comunicarse al exterior por una herida separada o contrabertura. Los drenes deben fijarse por medio de puntos o en la piel. Los drenes Pen Rose no deben dejarse colocados por ms de 14 das. Despus de 4 semanas, un tubo rgido en el abdomen puede perforar el intestino contiguo. Absceso Acumulacin localizada de pus en una cavidad formada por la desintegracin de los tejidos circundantes, produce fiebre e inflamacin dolorosa local. Los abscesos del material de suturas pueden ser superficiales o profundos, se encuentran generalmente unidos de catgut o de seda con cierta cantidad de pus teido de sangre. No necesita tratamiento de antibitico. Celulitis Inflamacin del tejido celular, en especial inflamacin purulenta del tejido subcutneo laxo. En celulitis de la herida, el aspecto es bastante tpico, los bordes de la herida estn cubiertos aqu y all con pus o sangre espesa; el organismo responsable puede ser el estreptococo hemoltico o el Staphylococcus aureus, pero, tras una ciruga abdominal, los agentes ms comunes son los organismos intestinales; sta complicacin se torna evidente pocos das despus de la intervencin y se asocia con fiebre, malestar general, cefalea y anorexia. Flemn: Inflamacin purulenta y difusa del tejido conectivo laxo, con sntomas generales graves y

FORNCULO Absceso cutneo ms comn. Pueden ser graves cuando son mltiples y recurrentes. La forunculosis se presenta en adultos, jvenes y personas con cambios hormonales. Etiologa: estafilococos y difteroides anaerbicos. Empiezan por lo general en folculos infectados del pelo. 1. Datos clnicos. Producen dolor y prurito. Los ganglios regionales estn crecidos. Hay necrosis sobre el absceso. Complicaciones. Flebitis supurativa. Tratamiento. Incisin y drenaje. Antibiticos. En forunculosis recurrente buscar diabetes o deficiencias inmunitarias. La forunculosis asociada a acn responde a la administracin de tetraciclinas.

2.

3.

NTRAX Produce un absceso cutneo raro. 1. Datos clnicos. Empieza por lo general como fornculo, luego diseca la dermis y tejido subcutneo en una mirada de tneles conectados entre s. Un ntrax en la cara posterior del cuello es visto en diabticos. Hay fiebre y leve intoxicacin. ntrax es un problema grave que requiere ciruga inmediata. 2. Complicaciones. Los ntrax sobre la cara posterior del cuello pueden producir abscesos epidurales y meningitis. 3. Tratamiento Deben tratarse con antibiticos y con escisin amplia hasta que las mltiples fstulas sean extirpadas.

Dr. Walter Figueroa

HIDRADENITIS Infeccin cutnea grave de axilas e ingles. Abscesos mltiples de las glndulas apocrinas del sudor. Padecimiento crnico e invalidante. La hidrodenitis se diferencia de la forunculosis mediante la biopsia cutnea, muestra glndulas sudorparas apocrinas. La hidradenitis puede invalidar al paciente, pero no da manifestaciones generales. Se trata mediante evacuacin de absceso individual, seguida de buena higiene. LINFANGITIS Proceso infeccioso de vasos linfticos. Infeccin se disemina hacia arriba, produciendo rayas rojas visibles en la piel, desde el pie hasta la ingle. El Streptococcus es el organismo causante. Tratamiento antibitico. LINFADENITIS La supurativa aguda sucede en lactantes y nios con infecciones virales de la parte alta del aparato respira-torio. La linfadenitis bacteriana es secundaria a infecciones con estreptococos, S. aureus o anaerobios de la boca y puede evolucionar a un absceso profundo del cuello. Tratamiento con penicilina en altas dosis. Clindamicina en casos graves. CARBUNCO Hinchazn inflamatoria, dolorosa en un folculo absceso. Constituido por varios fornculos desarrollados en folculos pilosos vecinos, que al confluir forman un conglomerado o masa situado profundamente, con mltiples puntos de drenaje. El dolor, fiebre y malestar son ms intensos. El absceso es ms grande, tiene varios focos de inflamacin. Hemograma ligera leucocitosis. 1. Complicaciones. a. Puede ocurrir cerebral mortal. i. Inmovilizar la parte afectada. ii. Utilizar calor seco o hmedo. iii. Incisin quirrgica adecuada.

7.

Antibiticos en Ciruga

Los antibiticos deberan ser administrados en forma intravenosa a todos los pacientes con infecciones intraabdominales severas. La terapia antibitica sistmica debera ser administrada durante los perodos perioperatorios e intraoperatorios con el objeto de combatir la diseminacin local y metastsica de la infeccin. Ya que no son accesibles al adecuado drenaje quirrgico todas las reas de infeccin y los mecanismos de defensa del husped pueden no ser suficientes para erradicar todos los patgenos de esas reas, est recomendada la administracin teraputica prolongada de antibiticos. Las manifestaciones clnicas de las infecciones intraabdominales pueden tener numerosas formas diferentes. Generalmente, estas infecciones requieren intervencin quirrgica y mdica. El cuadro microbiolgico tpico es uno de infeccin polimicrobiana involucrando una mezcla de microorganismos aerobios Gram positivos y Gram negativos, facultativos y anaerobios. En consecuencia, la terapia antibitica inicial debera proveer cobertura de amplio espectro y la terapia subsecuente se debe basar en los resultados de los cultivos y pruebas de susceptibilidad. El uso apropiado de antibiticos perioperatorios puede disminuir la tasa de infeccin y la duracin de la permanencia en el hospital. Una tendencia actual en el manejo de las infecciones intraabdominales perioperatorias, es la de reemplazar la terapia de combinacin por un agente nico igualmente eficaz, como es el caso de ampicilina/sulbactam, cefoxitina, meropenem o imipenem/cilastatina. La monoterapia puede otorgar mltiples ventajas, incluyendo la reduccin de la toxicidad, menor costo, eliminacin de la necesidad de obtener niveles sricos de droga, y una mayor conveniencia en el cuidado de enfermera.

tromboflebitis

2. Tratamiento. Medidas especficas: a. Antibiticos. b. Recolonizacin bacteriana. c. Medidas locales: