Eliminacin sostenida de deficiencia de yodo en Per.

INTRODUCCIN

los

desrdenes

por

La deficiencia de yodo es reconocida como la principal causa de dao cerebral y retardo mental que pueden ser prevenidos, y es causa tambin de bocio endmico, trastornos en la fisiologa reproductiva y otras alteraciones conocidas en forma conjunta como desrdenes por deficiencia de iodo1,2. La prevalencia severa de bocio y cretinismo endmicos en la sierra y en la selva del Per ha estado presente desde antes de la llegada de los espaoles y fue reconocida durante la Conquista y el Virreynato3. Varios estudios posteriores han demostrado su persistencia hasta pocas recientes4, dado que.la deficiencia de yodo es un fenmeno natural permanente en dichas regiones. Entre los aos 40s y 50s en casi todos los pases de Amrica Latina resurgi el inters por controlar la deficiencia de yodo 5, 6 y en el Per se dispuso la yodacin de la sal para consumo humano con tal propsito, llegndose a instalar pequeas plantas de yodacin en algunos departamentos. Desafortunadamente este esfuerzo no tuvo el soporte necesario y se desvaneci pronto sin mucho beneficioso en la poblacin afectada. Recin a partir de 1971 la produccin de sal yodada se llev a cabo de manera regular por la Empresa de la Sal (EMSAL), una empresa estatal, pero en cantidad insuficiente para cubrir la necesidad poblacional; adems, su distribucin tuvo lugar mayormente en la costa. A partir de 1966, en el Instituto de Investigaciones de la Altura de la Universidad Peruana Cayetano Heredia se reinici la investigacin de la deficiencia de yodo. Conjuntamente con estudios epidemiolgicos que confirmaron la persistencia y la severidad del bocio y del cretinismo7 como se aprecia en la Figura 1, se llevaron a cabo importantes investigaciones que demostraron el rol de la deficiencia de yodo como causa de dao cerebral8-10, el beneficio del uso del aceite yodado como un mtodo efectivo de prevencin y tratamiento inmediatos de la deficiencia11-13, y la validez del yodo urinario como el indicador ms importante para diagnstico y monitoreo del estado nutricional del yodo14, 15. Los resultados de estas investigaciones fueron argumentos de mucho peso para persuadir a las autoridades del Ministerio de Salud sobre la urgente necesidad de eliminar este problema de salud pblica, logrndose que en 1983 se creara la Oficina de Bocio Endmico (DS.047-83- SA), denominada Programa Nacional de Control del Bocio y Cretinismo Endmicos (PRONABCE) en 1987, y ms tarde Programa Nacional de Erradicacin de los Desrdenes por Deficiencia de Iodo. En el presente artculo se expone la experiencia de 25 aos para alcanzar con xito la eliminacin sostenida de la deficiencia de yodo en nuestro pas, convocndose, a la vez, el compromiso de profesionales, autoridades de la salud, educadores, polticos, y la comunidad, para garantizar la sostenibilidad de este trascendental logro. A diferencia de las enfermedades infectocontagiosas que pueden ser eliminadas por inmunizacin, como la viruela, la poliomielitis, el sarampin y la rubeola, la eliminacin de los DDI depende de la sostenibilidad de las medidas correctivas como la yodacin y consumo universal de sal yodada, dado el riesgo de recurrencia si stas se interrumpen.

MATERIAL Y MTODO
La implementacin plena del PRONABCE se logr a partir de 1985 y la primera tarea fue la encuesta nacional para evaluar la situacin actual de los DDI y sus caractersticas. Para tal propsito se desarrollaron cursos de capacitacin al personal de salud. Los equipos de encuesta incluyeron un mdico y un asistente, encargados de evaluar el volumen tiroideo, recoger muestras de orina y muestras de sal en el mercado para el anlisis de yodo y de

hacer una encuesta sobre actitudes y conocimientos entre las madres de familia y los profesores de escuelas primarias respecto a los DDI.

mbito geogrfico
La encuesta abarc a 136 provincias de la sierra y la selva en 23 departamentos e incluy 775 localidades. El marco muestral fue la lista de las escuelas primarias del Ministerio de Educacin. El diseo de la muestra fue estratificado por mbitos geogrficos y por conglomerados, considerndose cinco dominios: sierra norte, sierra centro, sierra sur, selva alta y selva baja, en base a datos del INEI. Arbitrariamente se seleccionaron 100 escuelas en sierra norte, selva alta y selva baja, y 200 en sierra centro y sierra sur, a fin de cubrir una mayor extensin geogrfica.

Sujetos y coleccin de muestras

La seleccin de la muestra en cada escuela fue sistemtica en base al listado de alumnos entre 6 a 14 aos de edad; en cada escuela se examin un promedio de 80 escolares. El volumen tiroideo fue evaluado en 62 253 escolares y en aproximadamente 12% se colect una muestra casual de orina. Se colect muestras de sal destinada al consumo humano. 1 559 madres de familia y 853 profesores de las escuelas fueron sometidos a un cuestionario ad hoc para establecer su conocimiento sobre el bocio y el cretinismo y sobre el rol del yodo en su etiopatogena.

Mtodo
El volumen tiroideo fue evaluado por palpacin de acuerdo a la clasificacin aprobada en la V Reunin del Grupo Tcnico sobre Bocio Endmico de la OPS/OMS realizada en Lima en 198316. El yodo urinario fue determinado por el mtodo de Zak modificado por Benotti utilizando un autoanalizador Technicon II17 y el yodo en la sal por el mtodo de titulacin volumtrica18. La produccin anual de sal yodada y su comercializacin en el pas fueron estimadas en base a los registros de la Empresa de la Sal (EMSAL).

Programa de intervencin
En base a los resultados del estudio basal se elabor un plan de accin que comprendi las siguientes estrategias. 1. Conformacin y capacitacin de una red de trabajo nacional. Se conform una red de trabajo con personal de las regiones de salud, que fue capacitado sobre la importancia de la deficiencia de yodo y los mtodos de correccin. La red, mantenida hasta hace poco tiempo, era recapacitada en reuniones anuales. Actualmente las actividades estn integradas en el rea de alimentacin y nutricin regional. 2. Comunicacin. Este componente ha sido implementado en todos los niveles de la poblacin, los sectores de salud y educacin e instituciones de base, e incluye cursos de capacitacin, conferencias, mensajes televisivos y radiales en espaol y en quechua y preparacin local de material educativopromocional. El ICCIDD ha contribuido a la difusin de la importancia de la nutricin del yodo en eventos cientficos y tambin para la enseanza del tema en las escuelas de medicina y otras profesiones de la salud. 3. Mercadeo social. La introduccin del mercadeo social desde 1993 hasta 1999 fue de gran importancia para mejorar el consumo de sal yodada, e involucr a todos los pblicos relacionados a la produccin, comercializacin y consumo. 4. Cobertura de la poblacin en alto riesgo.

Dado la escasa disponibilidad inicial de sal yodada, en el perodo 1986-1987 se protegi a la poblacin en alto riesgo, alrededor de dos millones de mujeres en edad frtil y nios menores de 15 aos en 83 provincias, mediante la administracin i.m. de aceite yodado, cuyo beneficio haba sido demostrado previamente12. 5. Yodacin universal de la sal. Al mismo tiempo que se desarrollaban las estrategias anteriormente descritas, se despleg un gran esfuerzo para incrementar la produccin de sal yodada, as como tambin para fomentar su consumo y mejorar su calidad. 6. Monitoreo y vigilancia de la sal yodada y de la nutricin de yodo en la poblacin. Este sistema se implement a partir de 1991, para asegurar la calidad de la sal yodada y evaluar el impacto de su consumo en la poblacin, y se ajusta a las recomendaciones de OMS-ICCIDD-UNICEF18. El monitoreo de la sal yodada se efecta a nivel de plantas de produccin, mercado minorista y hogares; en el mercado el monitoreo es permanente y sistemtico y en los hogares se lleva a cabo anualmente desde 1994 a travs de visitas domiciliarias por personal de salud o solicitando a los escolares proveer una muestra de la sal disponible en sus hogares; el anlisis de yodo en hogares es semi-cuantitativo mediante el uso de kits certificados producidos en el pas, mientras que en plantas de produccin y en el mercado se hace de manera cuantitativa en los 15 laboratorios implementados desde 1992 a travs del pas, sujetos a supervisin y control de calidad semestrales por el Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin (CENAN). El control de yodo en orina se hace cada dos aos. El muestreo es probabilstico, estratificado, por conglomerados; el tamao de la muestra se determina con un margen de error de 5%, un efecto de diseo de 3 por tratarse de escuelas y un porcentaje de prdida por desercin de 10%. La seleccin de la muestra se hace en base a la lista de escuelas proporcionada por las Direcciones de Salud, que son seleccionadas mediante muestreo aleatorio sistemtico proporcional al tamao de la poblacin escolar, obtenindose una muestra auto-ponderada. El anlisis del yodo fue hecho por el Laboratorio de Endocrinologa del Instituto de Investigaciones de la Altura hasta hace tres aos y luego por el CENAN.

RESULTADOS
Prevalencia de bocio.- Este indicador ha sido utilizado en forma limitada. En 1996 se evalu una submuestra de localidades seleccionadas entre aquellas con elevada prevalencia antes de la intervencin. El estudio demostr que en 97% de las localidades de la sierra y la selva ms de 10% de la poblacin escolar tena bocio, definindolas como endmicas. La prevalencia promedio fue 36,4% (7,7% a 65,6% departamental). Sal yodada.- La produccin anual de sal yodada slo cubra el 57% de la demanda poblacional y su comercializacin se efectuaba mayormente en la costa; slo 30,8 % de la sal a nivel del mercado estaba adecuadamente yodada (15 mg I/kg de sal). En casi todos los departamentos se consuma una alta proporcin de sal no yodada. Actitudes y conocimiento.- Entre las amas de casa y los profesores se demostr un elevado grado de desconocimiento sobre la deficiencia de yodo como problema de salud. Slo 40% de amas de casa y 89 % de educadores reconoca al bocio como una condicin patolgica y 42 % y 54%, respectivamente, en el caso del cretinismo. Por otro lado, menos de 7% de amas de casa y menos de 33 % de educadores relacionaba al bocio y el cretinismo con la deficiencia de yodo.

Figura 2. Mapa de la prevalencia de bocio endmico en Per (1986)

RESULTADOS DEL PROGRAMA DE INTERVENCIN

Sal yodada.1) Produccin y cobertura de la demanda poblacional. Desde 1995 el volumen de produccin sobrepasa la demanda poblacional (5 kilos/ /persona/ao). Durante los primeros aos, en tanto la industria de la sal continuaba siendo estatal, la produccin de sal yodada creci progresiva pero lentamente. A partir de 1992, cuando la industria fue privatizada, el incremento fue significativamente mayor. Actualmente existen dos empresas grandes (QUIMPAC y EMSAL) localizadas en Huacho y Lima, que operan con tecnologa de punta y cubren aproximadamente el 75% de la sal yodada para consumo. 2) Monitoreo de calidad. Los resultados a nivel de plantas de produccin han mostrado que la yodacin ha mantenido la norma nacional (30-40 ppm). En el mercado minorista la sal mantiene un contenido de yodo 15 ppm en ms del 90% desde 1998. 3) Consumo Las encuestas muestran que desde 1996 la proporcin de hogares que consumen sal adecuadamente yodada se ha mantenido por encima de 90%.

Yoduria.El valor de la mediana del yodo urinario ha sido el principal indicador utilizado para monitorear la nutricin del yodo. Los resultados muestran que desde 1995 la mediana nacional se ha mantenido por encima del valor mnimo normal (100 g/l)

con menos de 5 % de muestras con < 50 g/l, as como tambin que la deficiencia de yodo ha sido eliminada en todos los departamentos. La frecuencia de distribucin de las medianas a nivel departamental muestra el riesgo de exceso de yodo (300g/l )

Prevalencia de bocio.Los resultados muestran una reduccin significativa de la prevalencia del bocio, observndose una cada del 36,4 %basal al 10,8% en 1996.

DISCUSIN
La eliminacin sostenida de la deficiencia de yodo en el Per por ms de quince aos es un acontecimiento de la mayor trascendencia dentro de los logros alcanzados en el campo de la salud pblica, que garantiza el derecho a una mejor calidad de vida de aproximadamente 600 mil recin nacidos cada ao, al protegerlos contra el riesgo del dao cerebral causado por la deficiencia de yodo. Es importante destacar tambin que el programa nacional de control de los DDI representa la aplicacin del conocimiento cientfico generado por la investigacin cientfica universitaria en un programa de salud pblica, lo que demuestra, a su vez, la importante contribucin de la universidad peruana a la solucin de los problemas de salud de nuestro pas. El Programa Nacional de Control de los DDI es reconocido como uno de los ms exitosos a nivel internacional. El plan de accin empleado ha probado ser altamente exitoso, en cuanto inicialmente logr la proteccin inmediata a la poblacin en ms alto riesgo con aceite yodado, al mismo tiempo que se mova progresivamente hacia la yodacin universal de la sal y se construan las bases para su sostenibilidad. Dado que la deficiencia de yodo es un fenmeno natural permanente en extensas reas de la corteza terrestre19, en el Per compromete a toda la sierra y la selva, la nica forma de corregir la deficiencia es la provisin diaria permanente de yodo en la dieta y, para tal propsito, el mtodo de mayor costo-beneficio es la yodacin universal de la sal y el consumo humano universal de sal adecuadamente yodada. El nivel de yodacin recomendado por OMS-UNICEFICCIDD es de 20-40 mg de yodo por kilo de sal18 para garantizar una ingesta diaria adecuada de 100-199 g de yodo en la poblacin adulta y de 150-249 g en mujeres gestantes18-20. La legislacin peruana establece el nivel de yodacin entre 30 a 40 ppm, disposicin que se cumple en los centros de produccin, permitiendo as que en los diez ltimos aos ms del 90 % de la sal llegue a los hogares con un contenido de yodo mayor de 15 ppm. Estos logros, sumados al hecho de que desde 1994 la oferta de sal yodada supera la demanda poblacional y que desde 1997 ms del 90% de la poblacin consume sal adecuadamente yodada, garantizan una ingesta normal de yodo. La nutricin de yodo adecuada en la poblacin general se logra cuando la mediana de la yoduria se mantiene entre 100 a 199 g/l, sealndose que una mediana entre 200 a 299 g/L proveera una adecuada ingesta de yodo a mujeres gestantes y lactantes, debiendo evitarse sobrepasar los lmites de 300 g/l y 500 g/l, respectivamente, por el riesgo de exceso de yodo18. En el Per la mediana nacional se ha mantenido entre 139 g/l a 259 g/l desde 1995, confirmando la eliminacin de la deficiencia de yodo en la poblacin de sierra y selva. La .nutricin de yodo en estas regiones es comparable a la costa, como se muestra en la Figura 5, donde las medianas y la frecuencia de las yodurias aparecen similares en ambas regiones. El riesgo de exceso de yodo en una pequea proporcin de la poblacin no tiene explicacin; la posibilidad de que los programas de apoyo nutricional con alimentos suplementados con yodo sea la casusa requiere ser investigada. La persistencia de 10,8 % de bocio en 1996, un ao despus

de normalizarse la ingesta de yodo, confirma el retraso entre la normalizacin de la ingesta y la disminucin del bocio, porque su desaparicin es un proceso fisiolgico de larga duracin18. Los pases de Latinoamrica, con una larga historia de deficiencia de yodo, en las dcadas de los 50s y 60s, casi todos, legislaron la yodacin de la sal para controlarla. La mayora de estos pases no logr avances significativos y algunos que fueron transitoriamente exitosos no tuvieron la capacidad de sostener el resultado (ej. Mxico, Guatemala, Colombia, Bolivia)5, 21. Las principales causas del fracaso fueron pobre comprensin del problema, inadecuado soporte gubernamental, falta de programas educativos, el monitorea estuvo ausente y la importancia de la deficiencia de yodo y su correccin no fue adecuadamente comunicado a los sectores relevantes, como las diversas instancias del gobierno, los establecimientos de salud, la industria y los consumidores. El Programa Nacional de Control de los DDI, contrariamente, ha superado estas lecciones aprendidas y no slo ha logrado eliminar la deficiencia de yodo como problema de salud pblica, sino que est demostrando capacidad de sostenibilidad. Entre los factores que contribuyen a garantizar la sostenibilidad, deben sealarse, 1) la organizacin e infraestructura inicial, con un equipo profesional- tcnico calificado a nivel central que oper en forma descentralizada a travs de una red de trabajo nacional bien capacitada y motivada e implementada en todas las regiones de salud. Esta estructura funcional se mantuvo por el tiempo suficiente para consolidar el concepto y compromiso de sostenibilidad dentro del personal y estructuras actuales de las regiones de salud; 2) respaldo poltico y econmico del gobierno, al inicio con asignacin presupuestal especfica y actualmente a travs de los Lineamientos de Poltica Sectorial 2002- 2012, que requieren asegurar la sostenibilidad del logro alcanzado; 3) un sistema efectivo de vigilancia y monitoreo permanentes de la sal yodada y la yoduria; 4) un programa de comunicacin continuado; 5) facilidades de laboratorio calificados; 6) amplia colaboracin de la industria de la sal; 7) apoyo tcnico de UNICEF, ICCIDD y OPS/OMS; y 8) la reciente creacin del Comit Consultivo Nacional para el Seguimiento de la Sostenibilidad en el Control de los DDI, integrado por representantes de organismos internacionales, la industria de la sal, de instituciones tcnicas y acadmicas, del MINSA y del MINDU. El Programa, a su solicitud, ha sido evaluado en tres oportunidades por equipos de expertos internacionales. La primera evaluacin en l996 estableci que el pas haba logrado la meta de la yodacin universal de la sal22. La segunda evaluacin en l998 confirm la eliminacin virtual de la deficiencia de yodo y las excelentes perspectivas de sostenibilidad. El pas recibi en esta ocasin la medalla y reconocimiento conjunto de OPS/OMS-UNICEF-ICCIDD por este logro23. La tercera evaluacin en el 2004 ratific la sostenibilidad del logro alcanzado. Per es el nico pas en el mundo que se ha sometido a tres evaluaciones, cuyos dictmenes han consagrado la eficiencia y el xito de su programa para la eliminacin sostenida de los DDI. Es, adems, uno de los pocos pases que cumple con los requerimientos de la Resolucin WHA58.24 de la Asamblea Mundial de la Salud, que establece la obligatoriedad de los pases miembros de informar peridicamente sobre su estado nutricional de yodo.

AGRADECIMIENTOS
Expresamos el reconocimiento del MINSA al personal de las Regiones de Salud que han conformado la red de trabajo nacional, por su invalorable compromiso con los objetivos del Programa, al Dr. Luis Cordero por su valioso asesoramiento estadstico, al Ing. Alvaro de Romaa y al Lic. Walter Vilchez, quienes, desde la Direccin del Programa por cuatro aos, y a travs del Programa de Micronutrientes, respectivamente, apoyaron el desarrollo continuado de las actividades del Programa. As mismo,

al Gobierno Italiano que, a travs de Programa Conjunto OPS/OMS-UNICEF de Apoyo a la Nutricin, dio el soporte econmico para el inicio y primeros aos del desarrollo del Programa, a UNICEF y Kiwanis International que han contribuido al financiamiento en los aos posteriores y al CCIDD por su permanente apoyo tcnico.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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