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PRESIDENCIA DE LA NACION
El ingreso del paciente deber realizarse mediante HOJA CLNICA, donde figuren los
datos personales, el diagnstico mdico con la solicitud evaluativa y/o teraputica del
profesional tratante, ya sea del rea de internacin y/o de consultorios externos.
Una vez asentado el enfermo, corresponde al Jefe del Servicio determinar qu
profesional lo atender.
Como primer paso deber evaluar los datos volcados en la HOJA DE
KINESIOLOGA, QUE FORMA PARTE DE LA HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE.
En el caso que el mdico tratante efectuara alguna contraindicacin, sta deber
quedar consignada en dicha hoja.
Cuando se trate de enfermos de Terapia Intensiva, la directiva respecto al apoyo
Kinsico la da el mdico especialista a cargo del Sector, quedando registrado en la
Hoja Kinesiolgica y/o Historia Clnica.
4.2. HOJA DE KINESIOLOGA:
Forma parte de la Historia Clnica del enfermo, donde figura el nombre del mdico
que lo deriva, diagnstico, pedido de evaluacin y/o teraputico para cumplir en Sala
de Internacin o Consultorio Externo.
Compete al prestador kinesilogo asentar en el inicio la evaluacin esttico morfolgica y las respuestas psicomotrices al plan de tratamiento con los
agentes electro fisio kinsicos y su dosificacin.
Cada sesin de tratamiento quedar registrada, sealando su evolucin.
Antes del Alta Mdica, corresponder un informe sobre el estado actual en lo
que se refiere a su tratamiento kinesiolgico y fisitrico.
Le Jefatura de Servicio se encuentra habilitada para solicitar al rea de Rehabilitacin,
conexa al establecimiento asistencial, que haga aportes sobre aspectos
somatofuncionales, con recomendaciones en relacin a secuelas debidas a la
enfermedad tratada.
Este informe ser agregado a la historia clnica junto al de kinesiologa.
HOJA DE KINESIOLOGIA n ..
Datos Filiatorios
1-Nombre y Apellido:.
2-Edad: ..Fecha de nacimiento:3-Sexo:4-Domicilio y TEL:
.
5-Estado Civil:..6-Ocupacin:.
7-DNI:..8-Fecha de ingreso:.9-Obra social:
10-Correo electrnico
11- Diagnostico medico: .
12- Solicitud del medico: .
13- Contraindicaciones: ..
Antecedentes Personales:
Enfermedades previas:
Estado nutricional:
Hbitos txicos: .
Tabaco SI NO
cuantificacin aproximada.
FC:
FR:
PESO: ..
TALLA:
Conciencia: Lcido
Orientacin: tiempo, espacio y persona
Comportamiento: coherente
Paciente: colaborador
Independencia en traslados
Tipo de ambulacin o marcha, ayudas:
(SI)
(SI)
(SI)
(SI)
(SI)
(SI)
(NO)
(NO)
(NO)
(NO)
(NO)
(NO) - cuales
Condiciones de la vivienda:
Valor: determinacin del estilo de vida del paciente, las caractersticas del ambiente en que se desenvuelve y las
posibles adaptaciones para el xito de la rehabilitacin.
EXAMEN FISICO:
INSPECCION:.
Uas/sistema piloso/manos/pies:
TCS: nutricin-obesidad-edemas:
PALPACION: partes blandas y reparos seos:
TONO: Escribir en lnea de puntos aspectos relevantes; se adjunta ficha de valores al final.
Inspeccin:.
Palpacin:..
.
EXAMEN FUNCIONAL/ AVD: Escribir en lnea de puntos aspectos relevantes de Tabla de Evaluacin
Funcional Barthel / FIM.
EXAMEN RESPIRATORIO:
Tipo de Respiracin:.........................................................................................................................................
Tiraje:................................................................................................................................................................
Uso de msculos accesorios:...........................................................................................................................
Dato semiolgico de:
Excursin de Bases
Excursin de Vrtices
Vibraciones Vocales
Sonoridad
Murmullo Vesicular
Rales crepitantes hmedos
Roncus
Sibilancias
Soplo Tubario
Frote Pleural
Hemitrax Derecho
Hemitrax Izquierdo
Otros:
PARES CRANEALES: se adjunta cuadro nominal de todos los pares craneales al final.
OBSERVACIONES RESUMIDAS: .....
REFLEJOS: se adjunta al final cuadro nominal de los principales reflejos:
Indicar conservado o alterado:.
TIPO DE FACIE:
EQUILIBRIO:
*Corto..
.
*Largo:
Bipodal.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Unipodal...
................
COORDINACION: ..
MARCHA:
FISIOTERAPIA:..
KINESITERAPIA: ..
KINEFILAXIA: .
TIEMPO DE TRATAMIENTO: .
FRECUENCIA SUGERIDA: .
CONTROL Y/O EVOLUCION DEL PACIENTE: escriba sus reportes diarios de manera breve con fechas
0-180
EXTENSION
0-45/50
ADUCCION
0-40
ABDUCCION
0-180
ROT. INT
0-100
ROT. EXT
0-80
CODO
FLEXION
0-140
EXTENSION
PRONACION
0-85
SUPINACION
0-90
MUECA
FLEXION
0-85
EXTENSION
0-85
INCL. RAD.
0-15
INCLIN. CUB
0-45
MTCF
FLEXION/
EXTENSION
90-0-30
IFP
FLEXION/
EXTENSION
IFD
FLEXION/
EXTENSION
90-0
90-0
IFD
SEPARACION
PULGAR
FLEXION/
EXTENSION
60-0
PULGAR MF
ABDUCCION
PULGAR MF
OPOSICION
PULGAR IF
FLEXION/
EXTENSION
75/0-5
DER
IZQ
FECHA
DER
IZQ
FECHA
DER
IZQ
FECHA
0-120
EXTENSION
0-30
ADUCCION
0-30
ABDUCCION
0-45
ROT. INT
0-30-40
ROT. EXT
0-60
RODILLA
FLEXION
0-140
EXTENSION
TOBILLO
DORSI
FLEXION
FLEXION
PLANTAR
PIE
SUPINACION
PIE
PRONACION
PIE
ADUC/ABD
0-20-30
DEDOS
FLEX/EXT
CERVICAL
FLEXION
CERVICAL
EXTENSION
CERVICAL
FLEXION
CERVICAL
INCLINACION
CERVICAL
ROTACIONES
TRONCO
FLEXION
TRONCO
EXTENSION
TRONCO
INCLIN. DER.
TRONCO
INCLIN IZQ
TRONCO
ROTAC. IZQ
TRONCO
ROTAC. DER.
0-30-50
0-50
0-25-30
35-45
40-60
DER
IZQ
FECHA
DER
IZQ
FECHA
DER
IZQ
FECHA
Musculatura
Valoracin
MS
derecho
MS
izquierdo
MI
derecho
MI
izquierdo
TRONCO
superior
TRONCO
Inferior
CUELLO
Palpacin
Extensibilidad
Pasividad
Escala de
Aschwort
Escala de
Aschwort
Modificada
Frecuencia de
espasmos
MS
izquierdo
MI
derecho
MI
izquierdo
Tronco
superior
Tronco
inferior.
Superficial
Profunda
M S derecho
MS izquierdo
MI derecho
MI izquierdo
TRONCO
CARA
BICIPITAL
TRICIPITAL
MENTONIANO
SUPERCILIAR
IZQUIERDO