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MISOPROSTOL EM OBSTETRCIA
INDUO DO PARTO ABORTAMENTO & HEMORRAGIA PS-PARTO PS-
Dra. Anna Christina Willemsens Servio de Aborto Legal da Maternidade Fernando Magalhes);
Massagem do ventre com os ps para auxiliar no trabalho do parto Pintura de Joseph Gustave Witkowski (1844 1923), Paris, 1887
Fonte: National Library of Medicine, n A030255
Prtica para acelerar o parto de acordo com os Kalmouks Pintura de Joseph Gustave Witkowski (1844 1923), Paris, 1887
Fonte: National Library of Medicine, n AO30258
Sucusso vertical Pintura de Joseph Gustave Witkowski (1844 1923), Paris, 1887
Fonte: National Library of Medicine, n A030259
Cena pioneira do nascimento Pintura de Joseph Gustave Witkowski (1844 1923), Paris, 1887
Fonte: National Library of Medicine, n A012646
MATERNIDADE
Local: tranqilo e sereno. Ambiente psquico favorvel. Tratamento: brandura, otimismo, compreenso. Pessoal tcnico especializado e subalterno preparados. Obstetra: transmitir confiana e afabilidade. Afastar familiares ansiosos e pessoas numerosas.
Idade gestacional < 23 sem. Idade gestacional > 34 sem bito fetal Parto prematuro Ps-maturidade RPMO Pr Eclmpsia Insuficincia renal Encefalopatia Malformaes fetais
Abortamento
Parto prematuro
Termo
Ps
Prostaglandina snttica do grupo E1, metil anloga Disponibilizado para uso oral e vaginal O intervalo entre o uso e o parto mais curto
aplicao vaginal
com
Biodisponibilidade - vaginal 5 x > oral Dose 25 - 50 g para amadurecimento/ induo cervical 25 g usado para pacientes sem atividade uterina
infiltrado inflamatrio
PGE2,PGI2,PGF2@
induz a quebra do colgeno altera a ligao do colgeno ativao da colagenase hidrata da cervice atravs da gags produo de citocinas influencia na composio dos proteoglicanos alterao da relao estrognio / progesterona
WEBER,1996
Amadurecimento cervical
NDICE DE BISHOP
Condies do colo Dilatao ( cm) Esvaecimento (%) consistncia posio Plano de apresentao 0 0 0-30 firme posterior -3 1 1-2 4040-50 mdio central -2 2 3-4 6060-70 amolecido anterior -1/0 +1 3 5+ >70
Bishopo,1964
PS-MATURIDADE
Cesrea Peso estimado ( USG) > 4500 41 SEM 3 DIAS
Crvice favorvel
Induo Amadurecimento cervical
Crvice desfavorvel
Superviso fetal
Induo
SOGC, 2000
Condies mdicas maternas (diabetes hipertenso crnica, Feto morto Malformao fetal letal
Faundes et al 2003
Introduzir 25 g
Pode repetir
25 mcg
+
6h
25 mcg
+
6h
25 mcg
+
6h
25 mcg
= 100 mcg
feto morto
50 mcg
+
6h
50 mcg
+
6h
50 mcg
+
6h
50 mcg
= 200 mcg
25 mcg
25 mcg
+
6h
25 mcg
+
6h
25 mcg
ataque
manuteno
?
As doses devem ser as mesmas nos casos de graviez de final do segundo trimestre ou incio do terceiro, por exemplo, com 26 ou com 28 semanas de gestao?
200g - gravidez entre 13 e 17semanas do bito. 100g - gravidez entre 18 e 26 semanas do bito. Sempre colocando o comprimido no fundo do saco. Repetir a dose cada 12 horas at completar quatro doses
Se o colo no est maduro- misoprostol 25g no fundo vaginal. Repita na sexta hora, se for preciso. Se no houver resposta depois de duas doses de 25g, aumente para 50g a cada seis horas. No use mais de 50g por vez, e no exceda quatro doses dirias (200g). No use ocitocina dentro das seis horas seguintes ao uso dol misoprostol. No administre uma nova dose se j houver alguma atividade uterina.
Hemorragia vaginal inexplicvel Cicatriz uterina anterior Anomalia uterina Atividade uterina ostensiva ( > 10 contraes/hora ) ndice de Bishop > 7 Apresentao anmala Placenta prvia Qualquer contra-indicao para induo Multiparidade ( maior que 6 partos prvios)
Descolamento prematuro de placenta. Iminncia de rotura uterina. Rotura uterina - cicatriz prvia. Embolia de lquido amnitico. Sofrimento fetal.
I Hiperatividade uterina -hipersistolia -taquissistolia -hipertonia I Hipotenso materna I Gravidez de alto risco I Prematuridade I Alteraes funiculares I Parto prolongado
Ocitocina, misoprostol, DPP, toxemia, polidramnia, parto obstrudo, perodo expulsivo prolongado
AUSCULTA FETAL
30 SEGUNDOS 15 MINUTOS 5 MINUTOS TRMINO DA CONTRAO DILATAO EXPULSIVO SOFRIMENTO FETAL
CARDIOTOCOGRAFIA BASAL
DIP Tardio
Insuficincia Placentria
100 mmHg
Uso vaginal
misiprostol no
Variveis
Admisso - parto (h) RPMO parto ( h) Anormalidade da FCF Taxa de parto transplvicoal
Grupo de estudo
8,6 ? 4,4 19,3?7,2 3% ? 9,7% 27(87,1%) 3 (9,7%) 3186 ? 338
p
SIG SIG NS NS NS NS NS NS
Apgar (5 min) Vaginal misoprostol administered every 6 hours is more effective for 9.68 ?0,7 9,32 ?0,7 Conclusion: induction of labor than oral misoprostol administered every 3 hours.
Uso oral
A comparison of two dosage regimens of oral misoprostol for labor induction at term
Odds Ratio IC 95%
N de doses de misoprostol
Uso de ocitocina
Parto vaginal
Parto cesreo
Parto instrumental
taquisistolia
Alterao da FCF
mecnio
Shetty, Et al 2002
0,1 Proteco
10 agravo
vaginal X oral
Oral versus vaginal misoprostol for induction of abor: A double-blind randomized controlled trial
Stephanie A. Fisher, Paul Mackenzie, Gregory A.L. Davies, MD Kingston, Ontario, Canad Am J Obstet Gynecol 2001;185:90610
ariveis
Misoprostol vaginal
Misoprostol oral
14,3 4 2% 26,5% 0
Uso de ocitocina
aquissistolia
Resultado neonatal
Conclusion: Vaginal misoprostol administered every 6 hours is more effective for induction of labor than oral misoprostol administered every 3 hours.
VAGINAL MISOPROSTOL FOR CERVICAL RIPENING AND INDUCTION OF LABOUR Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2007. Oxford: Update Software.
Misoprostol versus placebo ou /no tratamento: todas as mulheres com colo desfavorvel
Outcome title
No. de studos 1 3 4 2 2 3 2 2 2 1 No. De sujeitos 62 227 287 107 107 167 107 105 105 62
Effect size
03 Caesarean section
07 Oxytocin augmentation
0.38 [0.26, 0.57] 10.11 [1.91, 53.60] 1.02 [0.50, 2.12] 0.71 [0.28, 1.77] 0.41 [0.04, 3.70] 2.82 [0.12, 66.62]
Misoprostol versus placeboou no tratamento: todas as mulheres com membranas integras e colo desfavorvel
Outcome title 01 Vaginal delivery not achieved in 24 hours 02 Uterine hyperstimulation with FHR changes 03 Caesarean section 06 Cervix unfavourable/unchanged after 12-24 hours 07 Oxytocin augmentation 08 Uterine hyperstimulation without FHR changes 11 Instrumental vaginal delivery 12 Meconium stained liquor 14 Neonatal intensive care unit admission 18 Maternal side effects No. de estudos 1 3 4 2 2 3 2 2 2 1 No. de sujeitos 62 227 287 107 107 167 107 105 105 62 Effect size 0.36 [0.19, 0.68] 2.31 [0.52, 10.16] 0.92 [0.57, 1.47] 0.09 [0.03, 0.24] 0.38 [0.26, 0.57]
10.11 [1.91, 53.60] 1.02 [0.50, 2.12] 0.71 [0.28, 1.77] 0.41 [0.04, 3.70] 2.82 [0.12, 66.62]
Idade mdia Idade gestacional - parto Paridade ( at I filho) PRO MATRE, 2003
desfavorvel
intermedirio
favorvel
20.90%
2%
77.10%
Distribuio do resultados do ndice de Bishop antes do Uso do misoprostol 25mcg PRO MATRE, 2003
ps-maturidade
amniorrexe prematura
morte fetal
3.10% 30.30%
66.60%
Distribuio das indicaes do misoprostol 25 mcg No preparo do Colo/induo do parto
PRO MATRE, 2003
parto transplvico
parto cesreo
39.70%
60.30%
Inicio induo/ parto( mdia) Uso da ocitocina Peso dos RN ( mdia ) asfixia Mortalidade neonatal
PRO MATRE, 2003
Em se tratando de feto morto, a dose inicial de misoprostol deve ser de 50 mcg via vaginal, cada 6 horas.
Por razes prticas, recomendamos limitar-se a trs doses durante o dia (por exemplo, s 7, 13 e 19 horas). Se a paciente no entrar em trabalho de parto,descansar durante a noite e reavaliar na manh seguinte. No h motivos que impeam de repetir a induo com o mesmo esquema durante um segundo dia, se as condies clnicas e psicolgicas da paciente permitem essa conduta.
Misoprostol no abortamento
SITUAES DE ABORTAMENTO
INDICAO DO USO DO MISOPROSTOL
violncia sexual risco de morte para a gestante. abortamento retido; abortamento inevitvel
As evidncias cientficas atravs, de estudos randomizados, revelam que o uso de misoprostol via vaginal uma possvel opo para o tratamento de gestao no viavel antes de 24 semanas.
O uso de misoprostol, 800 g via vaginal, umedecido com gua, pode resultar em abortamento completo em 90% das pacientes com idade gestacional at 56 dias de gestao. Essas taxas reduzem para 50 a 67% no caso do misoprostol no ser umedecido antes da sua administrao.
Misoprostol: Indications Indication: Treatment of incomplete abortion and missed abortion for women with uterine size less than or equal to 12 weeks LMP Contraindications: Sepsis or pelvic infection Shock Suspicion of ectopic pregnancy IUD in place (remove)
Evidence: Efficacy Success rates 66-100% for incomplete abortion using recommended dose of 600 mcg orally 60-93% for missed abortion using recommended dose of 800 mcg vaginally Highest success rates are achieved with extended follow up (7-14 days) to allow completion of expulsion
Evidence: Uganda
Misoprostol MVA 600 mcg Complete Evacuation 96.3 91.5 9.8% 94.7%
The use of misoprostol for abortion at < or = 9 weeks' gestation. Carbonell JL, Varela L, Velazco A, Fernndez C, Snchez C. Eur J Contracept Reprod Health care. 1997
CONCLUSIONS: The success percentage attained shows that 800 micrograms of misoprostol administered vaginally effectively causes abortion at or = 63 days' gestation.
abortamento
At 12 semanas de idade gestacional Dose total de 800 microgramas (mcg) em 24 horas, durante at dois dias Esquemas: 800 mcg dose nica; 400 mcg cada 12 horas; 200 mcg cada 6 horas.
abortamento
Entre 13 e 16 semanas de idade gestacional Dose total de 400 microgramas (mcg) em 24 horas, durante at dois dias Esquema: 400 mcg dose nica; 200 mcg cada 12 horas;
abortamento
Entre 17 e 22 semanas de idade gestacional
Dose total de 200 microgramas (mcg) em 24 horas, durante at dois dias Esquemas: 200 mcg dose nica; 100 mcg cada 12 horas;
Aps os dois dias de uso do misoprostol deve-se aguardar 72 horas pelo abortamento. Caso ele no ocorra, podese repetir o mesmo esquema de misoprostol, considerando-se as condies clnicas e a concordncia da mulher para manter o tratamento.
Misoprostol no abortamento
menos de 1%.
Misoprostol no abortamento
(misoprostol)
Curetagem uterina
Aspirao Intra-utero
Causas de Histerectomia
Causas Atona uterina Sepsis ps cesrea Rotura uterina Sangramento ps-cesrea tero de Couvelaire Acretismo placentrio No 14 11 7 6 7 1 % 28,78 23,40 14,89 12,76 14,89 2,12
Hemorragia ps-parto
Conceito : hemorragia 24 horas ps-parto Epidemiologia : 5 a 15 % dos partos Uso de uternico reduz >40% HPP Cauasas de HPP: Alterao do tnus Reteno de produtos da concepo Trauma genital Anormalidades da coagulao
Hemorragia ps - parto
Anormalidades Contrao uterina
ETIOLOGIA FATORES DE RISCO CLNICO
Polidramnio Sobredistenso uterina Gestao mltipla macrossomia Parto rpido Exausto do msculo Parto prolongado uterino Multiparidade Febre materna Infeco intra-amnitica RPMO prolongada Problemas funcionais ou Anatmico do tero Mioma uterino Placenta prvia
Ocitocina 20 UI + SG ( 500 ml) 20 30 gts/min Metil ergonovina 0,2 mg IM Misoprostol 400 mcg VV ou VR
USO DEL MISOPROSTOL POR VA RECTAL EN ATONA UTERINA QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO CONVENCIONAL
Desenho:
Ensaio clnico
7 casos Dose : 800 ug (via retal) + 200 ug (cada 5 minutos ) persistindo o sangramento 3 pacientes : 800 mg 4 mulheres : 1000 mg
Resultados:
controle da hemorragia em 5,8 minutos. 7 casos a hemoglobina baixou em mdia 3,4 mg%
Efeito colateral : nenhum Concluso: Misoprostol por va retal efetivo, seguro e bem tolerado quando utilizado no controle da HPP por atona uterina
Resultados de estudos sobre a eficcia do misoprostol via retal no controle da hemorragia ps-parto
Efeito Autores Dose 800 1200 1600 800 Eficcia colateral 95% 93% 92% 100% Febre -