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-Introducción
-Definiciones
• La hipertensión arterial:
Tensión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg.
Tensión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg.
• Proteinuria:
La excreción de 300 mg de proteinas en la orina de 24 horas.
Las tiras reactivas en orina presentan un alto número de falsos positivos y falsos
negativos. Si la tira da un resultado positivo (+1), se precisa la valoración en orina de 24
horas para confirmar la proteinuria.
El edema y la ganancia de peso durante el embarazo no deben utilizarse para definir
hipertensión durante el embarazo.
-Clasificación
Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras
Hipertensión inducida por el embarazo:
Hipertensión Gestacional
Preeclampsia
Leve
Grave
Eclampsia
Hipertensión Previa
Hipertensión previa
Hipertensión previa más preeclampsia sobreimpuesta.
Hipertensión previa más eclampsia sobreimpuesta.
Hipertensión no clasificable.
Hipertensión gestacional
A toda paciente con cifras tensionales elevadas luego de las 20 semanas o
durante el parto o en el puerperio, sin proteinuria, que desaparece antes de las 6
semanas del puerperio.
Preeclampsia
Toda paciente con cifras tensionales elevadas luego de las 20 semanas o parto o
puerperio acompañada de proteinuria.
Leve: TA mayor 140/90 a 159/109.
Proteinuria de 24 hs. menor a 2 gr/día.
Severa: TA mayor a 160/110.
Proteinuria de 24 hs. mayor a 2 gr/día.
Eclampsia
Aparición de convulsiones tonicoclónicas generalizadas, no causada por cuadros
epilépticos u otros cuadros convulsivos, en una paciente preeclámptica.
A. Pruebas de laboratorio:
B. Control Fetal:
Tratamiento no Farmacológico
Se recomienda que el control sin tratamiento farmacológico sea usado como único
método en las mujeres con presión arterial sistólica de 140-150 mmHg. o presión diastólica
de 90-99 mmHg, o ambas, ante la ausencia de factores de riesgo materno fetales. (grado de
recomendación D).
Controles alimenticios:
Tratamiento Farmacológico
Indicaciones (Grado de recomendación D)
Inicio inmediato
Presión sistólica >169 mmHg, diastólica >109 mmHg, con síntomas.
Alfametildopa
Actúa a través de uno de sus metabolitos, el cual actúa como agonista en los
receptores alfa 2 adrenérgicos a nivel cerebral. Reduce la resistencia vascular sin
causar gran cambio en el gasto cardiaco o en la frecuencia cardiaca. Produce una
caída de la TA dentro de las 6 a 8 horas después de una dosis por vía oral .Durante
el tratamiento el flujo y la función renal se conserva. En algunos pacientes puede
provocar sedación transitoria, en otros puede provocar un efecto depresor
persistente pudiendo instalarse depresión psíquica. También puede provocar
sequedad de mucosas, hiperprolactinemia, hepatotoxicidad que revierte rápidamente
con la suspensión de la misma. Se han descrito casos aislados de anemia hemolítica
Es recomendada como droga de primera elección en la hipertensión leve a
moderada. (Grado de recomendación A)
Dosis es de 500 mg a 2000 mg. No se ha demostrado un efecto adicional con dosis
mayores a 2gr. Puede administrarse durante la lactancia.
Atenolol
Bloqueante B 1 cardioselectivo, minimamente metabolizado por el hígado, es
eliminado por el riñon. No afectaría ni la regulación de la glucosa ni la actividad
uterina. Produce un descenso significativo de la TA.
Es recomendada como droga de segunda elección.(Grado de recomendación A/B).
Dosis habitual 50 a 100 mg/día.
Nifedipina
Bloquea los canales lentos de calcio a nivel celular. Produce un descenso de la
Tensión arterial diastólica de un 20%. Comienza a actuar a los 20 minutos, el pico
es a la hora y su vida media es de 2 a 3 horas. Es recomendada como droga de
segunda línea en hipertensión leve a moderada y de primera línea en la hipertensión
severa.(Grado de recomendación A/B). Dosis habitual: 20 mg. día.
Clonidina
Es un agonista alfa adrenergico que actúa a nivel central del tallo encefálico, lo cual
da como resultado disminución de las aferencias simpáticas del sistema nervioso
central, La disminución de las concentraciones de noradrenalina se correlaciona de
manera directa con el efecto hipotensor.
Modifican tanto el gasto cardiaco, como la resistencia periférica.
Es recomendada como droga de tercera línea en la hipertensión leve a moderada y
como droga plausible en la emergencia hipertensiva.
La dosis recomendada en la emergencia hipertensiva es una dosis de carga de
0.15mg endovenoso, seguido por una infusión endovenosa continua de 0.75mg en
500cc de dextrosa al 5%, a 7 gotas por minuto. Se considera que hubo una respuesta
satisfactoria cuando hubo un descenso de 30mmhg en la presión sistólica y de 20
mmhg de mercurio en la diastólica.
Nitroprusiato de sodio
El mismo es un vasodialtador. Se metaboliza en las células del músculo liso hacia su
metabolito activo, oxido nítrico. Este es vasodilatador no específico, y el fármaco
afecta poco la distribución regional del flujo sanguíneo. En general, se conserva el
flujo sanguíneo renal y su función.
El inicio de acción es a los 30 segundos, el efecto hipotensor máximo se alcanza
antes de los 2 minutos y, cuando se suspende la administración del mismo el efecto
desaparece a los 3 minutos.
Los efectos adversos a corto plazo del nitroprusiato de sodio se deben a la
vasodilatación excesiva y a la hipotensión acompañante. Con menor frecuencia la
toxicidad depende de la conversión a tiocionato y a cianuro Es una droga indicada
en las emergencias hipertensivas.
La misma debe administrarse en bomba de infusión continua, 50 gammas en 500cc
dextrosa al 5%, iniciando a 0.25 gammas por kilo por minuto. Las dosis media es de
0,3 gammas por kilo por minuto. Esta medicación no debe emplearse por más de
48hs seguidas.
En una revisión sistemática realizada por Abalos E., Duley L (2000), se analizó la
eficacia de la medicación antihipertensiva para la hipertensión leve y moderada. Esta
revisión incluyó 40 estudios (3797 mujeres), 24 de los cuales compararon una droga
antihipertensiva con placebo/no drogas.
Las conclusiones fueron las siguientes:
Hay una reducción en el riesgo de desarrollar hipertensión severa asociada al uso de
drogas antihipertensivas, [17 trials, 2155 mujeres; RR 0.52, IC 95% (0.41-0.64)],
diferencia de riesgo DR 0.09 (-0.12 a –0.06); NNT 12 (9-17).
Una pequeña evidencia de una diferencia en el riesgo de preeclampsia [19 trials, 2402
mujeres, RR 0.99 (0.84-1.18)].
Igualmente no está claro el efecto del riesgo sobre el feto [23 trials,2727 mujeres, RR
0.71 (0.46-1.09)], parto pretérmino [12 trials, 1738 mujeres, RR 0.98 (0.85-1.13)] o
pequeños para la edad gestacional [17 trials, 2159 mujeres RR 1.13 (0.91-1.42)].
En este mismo metaanalisis se compararon una droga antihipertensiva con otra,17 trials
(1182), no hay una clara diferencia entre cualquiera de estas drogas en el riesgo de
desarrollar hipertensión arterial severa y preeclampsia.
En otra revisión realizada por Duley L, Henderson-Smart DJ (2002). Fueron incluidos
20 trials (1637mujeres) y 19 fueron excluidos. No existe una diferencia significativa que
demuestre que una droga antihipertensiva es mejor que otra para el tratamiento de la
hipertensión severa durante el embarazo.
Hasta que no se disponga de una mejor evidencia, la elección en la terapia
antihipertensiva en pacientes con hipertensión severa dependerá de la experiencia del
médico con determinada droga, y lo conocido sobre efectos adversos maternos y
neonatales.
Internación
Indicaciones: (Grado de recomendación D)
Obligatorio
TAS> 169 mmHg, TAD> 109 mmHg o presencia de síntomas.
Muy recomendable
Preeclampsia
HTA crónica + preeclampsia sobreimpuesta.
HIE con TAD> 99 mmHg.
HTA crónica con mal control ambulatorio.
Recomendable
HIE con TAD entre 90 y 99 mmHg para control de TA y causas sociales.
Hipertensión crónica
Los embarazos complicados con hipertensión crónica tienen un aumento del riesgo
de desarrollo de preeclampsia sobre impuesta, abruptio placentae, y mal pronóstico
perinatal, que pueden ser responsables de la mayoría de las muertes perinatales, así como
del aumento de la incidencia de retraso del crecimiento intrauterino y del parto prematuro
en estos embarazos. La mayoría de las pacientes con una hipertensión crónica leve no
complicada tendrán un buen pronóstico perinatal independientemente del uso de fármacos
antihipertensivos. Los fármacos antihipetensivos no reducen la frecuencia de estas
complicaciones. En cambio las pacientes hipertensas crónicas de alto riesgo requieren un
seguimiento cercano durante toda la gestación, pudiendo requerir múltiples ingresos
hospitalarios par el control de la presión arterial o de las complicaciones médicas.
Emergencia hipertensiva
Si el incremento de la tensión arterial se produce en forma brusca y/o acompañado
de sintomatología (cefaleas, epigastralgia, perturbaciones visuales), se indica tratamiento
intensivo antihipertensivo. Existen riesgos asociados con una disminución demasiado
rápida o excesiva de la presión sanguínea elevada, que pueden producir isquemia cerebral,
derrame cerebral o coma. El objetivo del tratamiento es disminuir la presión sanguínea
media en no más de 15-25%.
Prevención de la eclampsia
Por décadas las drogas anticonvulsivantes han sido administradas en la
preeclampsia, bajo la excusa de que reducirían el riesgo de convulsiones, y de está forma
mejorar el pronóstico.
Para dar una respuesta satisfactoria a esta pregunta se diseño el estudio MAGPIE
(MAGnesium sulphate for Prevention of Eclampsia) este fue un ICCA internacional
controlado con placebo diseñado para evaluar los efectos del sulfato de magnesio en las
madres y en sus niños.
Los puntos principales evaluados fueron el desarrollo de eclampsia y mortalidad fetal y
neonatal.
Los resultados del Magpie Trial demostraron claramente que el SO4Mg es efectivo al
considerar la reducción del riesgo de eclampsia para las mujeres con preeclampsia. RR
0.42 (0.29 a 0.60).
La tendencia respecto de la muerte materna también es favorable al SO4Mg, aunque
debe incluirse un pequeño incremento en la mortalidad. RR 0.55 (0.26 a 1.14)
Con la dosis usada en este Trial no existen eventos indeseables en la madre o en el
niño, aunque un cuarto de las mujeres tendrán efectos adversos.
Para las mujeres randomizadas antes del parto, no hubo diferencias significativas en lo
que respecta a la muerte fetal (RR 1.02, IC 99% 0.92-1.14).
Dosificación:
La dosis recomendada y demostrada útil es la misma que para el tratamiento de la
eclampsia (ver eclampsia). Si durante el tratamiento se presentara un cuadro de eclampsia
se debe administrar la mitad de las dosis de carga endovenosa y continuar con el esquema
de mantenimiento hasta pasados las 24 horas de la última convulsión. Durante el trial fue
evaluada también la eficacia de los dos esquemas de tratamiento (intramuscular e
intravenoso) siendo los mismos similares.
Como quedo expuesto en el texto precedente los trastornos hipertensivos del embarazo
continúan siendo una de los principales problemas para la salud de nuestra población.