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ANLISE DA FUNO RESPIRATRIA NA DOENA DE PARKINSON

Snia R.X. Cardoso1, Joo S. Pereira2
RESUMO - Avaliou-se a funo respiratria de 40 parkinsonianos (P), entre 50 e 80 anos, nos estgio I a III da Escala de Hoehn e Yahr e de 40 no parkinsonianos (NP), com caractersticas semelhantes. A amplitude torcica de 1,80,8 cm nos P foi menor que 4,31,0 cm nos NP (p=0,00001), assim como os percentuais das capacidades vital e vital forada de 66,820,3% e 69,622,2% nos P e de 82,315,7% e 82,716,6% nos NP (p=0,00001 e p=0,0023). Apresentaram-se equivalentes as presses inspiratria e expiratria mximas, de 33,512,7 cmH2O e 36, 317,8 cmH2O nos P e de 37,012,2 cmH2O e 43,116,6 cmH2O nos NP (p=0,1753 e 0,0398), o volume do 1o segundo da curva expiratria forada de 71,325,6% nos P e 80,623,6% nos NP (p=0,0899) e o percentual da capacidade vital forada expirada em um segundo, de 104,519,9% nos P e 97,422,8% nos NP (p=0,1234). Os parkinsonianos evidenciaram restrio respiratria e diminuio de amplitude torcica, sem alterao da fora muscular respiratria. PALAVRAS-CHAVE: funo pulmonar, doena de Parkinson, restrio respiratria.

Analysis of breathing function in Parkinsons disease Parkinsons ABSTRACT - We studied 40 parkinsonian patients (P), mean age 50-80 years, with Hoehn and Yahr stages I-III and 40 no parkinsonian patients (NP), with similar characteristics. The results of the thoracic amplitude was 1,80,8cm of P that showed a reduction to 4,31,0 cm of NP (p=0,00001), the vital capacity and forced vital capacity, 66,820,3% and 69,622,2% of P was decreased that 82,315,7% and 82,716,6% of NP (p=0,00001 and p=0,0023). There was not difference among the maximal inspiratory and expiratory mouth pressures, 33,512,7 cmH2O and 36,317,8 cmH2O of P and 37,012,2 cmH2O and 43,116,6 cmH2O of NP (p=0,1753 and p=0,0398), the forced expiratory volume in 1 second, 71,325,6% of P and 80,623,6% of NP (p=0,0899), and the forced expiratory volume in 1 second/ forced vital capacity, 104,519,9% of P and 97,422,8% of NP (p=0,1234). The parkinsonian patients present restrictive pulmonary dysfunction, low chest wall compliance and the respiratory muscle strenght do not decreased. KEY WORDS: breathing function, Parkinsons disease, restrictive pulmonary dysfunction.

Os estudos sobre as alteraes da funo respiratria na doena de Parkinson (DP) vm merecendo destaque ao longo do tempo, embora no haja unanimidade quanto aos fatores de comprometimento nem quanto limitao funcional imposta aos pacientes. Comprovou-se a presena de alterao da respirao nos portadores da DP, por diminuio da amplitude do trax e dos volumes pulmonares1. A complacncia pulmonar diminui pela limitao na extenso de tronco e da amplitude articular do trax e da coluna vertebral, secundria a artrose e outras alteraes torcicas como a cifoescoliose2,3 ou fibrose pleural4. Portanto, a amplitude torcica diminuda em decorrncia da postura em flexo do tronco5 e a degenerao steo-articular, alteram

o eixo da coluna vertebral, o que repercute na inspirao e na expirao6. Com o envelhecimento, o sistema respiratrio apresenta alteraes estruturais, perda de elasticidade, dilatao alveolar, diminuio do estmulo neural para os msculos respiratrios e alteraes de volumes, capacidades e fluxos respiratrios7. A reabilitao dos portadores da DP tem sido direcionada especialmente para as limitaes motoras, fazendo-se necessria avaliao funcional respiratria a fim de identificar as disfunes e estabelecer programa de tratamento direcionado. MTODO
Foram selecionados, aleatoriamente, 40 indivduos parkinsonianos (P) entre 50 e 80 anos, sendo 21 deles do

Estudo realizado no Ambulatrio de Distrbios do Movimento do Servio de Neurologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro RJ, Brasil: 1Mestre em Cincia da Motricidade Humana pela Universidade Castelo Branco (UCB-RJ), Professora Adjunta de Fisioterapia da Faculdade de Reabilitao da Associao de Solidariedade Criana Excepcional (FRASCE-RJ); 2Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina (EPM-SP), Professor Adjunto da FCM-UERJ, Professor do PROCIMH / UCB-RJ. Recebido 28 Maio 2001, recebido na forma final 25 Setembro 2001. Aceito 9 Outubro 2001.

Dra. Snia Regina Xavier Cardoso - Rua Jos Vieira da Presa 78/101 - 20755-150 Rio de Janeiro RJ - Brasil.

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sexo masculino e 19 do feminino, em uso regular de Ldopa, associada ou no a outra medicao antiparkinsoniana, classificados na escala de Hoehn-Yahr (HY) nos estgios de I a III, em acompanhamento no Ambulatrio de Distrbios do Movimento do Servio de Neurologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto/ Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE/UERJ). O outro grupo, que serviu como controle, era constitudo de 40 indivduos no parkinsonianos (NP), com caractersticas semelhantes quanto idade, ao sexo e s atividades funcionais desempenhadas. Aps esclarecimento detalhado sobre a pesquisa e a formalizao para a participao com carta de consentimento, foram agendadas e realizadas, pela manh, as avaliaes da funo respiratria, com todos participantes medicados. Realizou-se a anamnese, demonstrao, treinamento e aferio das medidas de: estatura (em cm), com antropmetro, pela distncia do vrtex ao plano, estando em apnia inspiratria, posio anatmica e apoio posterior; amplitude torcica (em cm), com trena ao redor do trax no nvel do apndice xifide, em expirao normal, na inspirao e na expirao mximas; fora inspiratria e expiratria mximas (em cm de gua), com manovacumetro, atravs de bocal, ocluindo-se o sistema ao final da inspirao e expirao mximas; expansibilidade pulmonar e permeabilidade de vias areas (em percentual de volumes, capacidades e fluxos tericos), com espirmetro, atravs de bocal, da inspirao at a expirao mximas, tanto lenta quanto rapidamente. Os resultados foram enquadrados em: normal (N) e com distrbios, sendo estes obstrutivo leve (OL), obstrutivo moderado (OM), restritivo leve (RL), restritivo leve associado a obstrutivo leve (RLOL), restritivo leve associado a obstrutivo moderado (RLOM), restritivo moderado (RM) e restritivo severo (RS). Foram observadas as consideraes bsicas no tratamento estatstico, com nvel de significncia de p 0,05.

Foram utilizados: a estatstica descritiva, caracterizando o universo amostral pesquisado; a estatstica de inferncia ANOVA one way e o teste de Tukey, para comparao intergrupos; o teste no paramtrico do qui-quadrado, para as variveis de natureza discreta; o teste de correlao de Pearson, selecionando as relaes funcionais de proporcionalidade.

RESULTADOS A amostra constituda de 80 indivduos, sendo 40 P e 40 NP, apresentava em cada grupo 21 indivduos do sexo masculino e 19 do feminino, com mdia de idade 65,59,3 anos, sendo determinadas trs faixas etrias: de 50 a 59 anos, de 60 a 69 anos e de 70 a 80 anos (Tabela 1). Foram medidas :a amplitude torcica inspiratria, determinada pela perimetria inspiratria (PerimIF), em 0,90,5cm nos P e 2,20,6cm nos NP; a expiratria, determinada pela perimetria expiratria (PerimEF), em 1,00,4cm nos P e 2,10,5cm nos NP e a total (AmplTOT), resultante do somatrio da PerimIF com a PerimEF, em 1,80,8cm nos P e 4,31,0cm nos NP. Todas evidenciaram diferena entre as mdias dos grupos P e NP, sendo significativamente menores (p=0,00001) nos grupos P (Fig 1). A medida da fora muscular inspiratria (Pimax) foi de 33,512,7cmH2O nos P e 37,012,2cmH2O nos NP e a expiratria (Pemax), de 36,317,8cmH2O nos P e 43,116,6cmH2O nos NP, no evidenciando diferenas entre as mdias dos grupos P e NP (Fig 2). A medida da capacidade vital em relao aos valores tericos (%CV), de 66,820,3% nos P e 82,3 15,7% nos NP evidenciou diferena entre as mdias dos grupos, sendo significativamente menor (p=0,00001) nos P. A capacidade vital forada em

Tabela 1. Caractersticas da amostra: grupo, sexo e faixa etria.

Feminino Grupo Faixa Etria de 50 a 59 anos de 60 a 69 anos de 70 a 80 anos Total Masculino Grupo Faixa Etria de 50 a 59 anos de 60 a 69 anos de 70 a 80 anos Total No parkinsoniano Absoluto 6 8 7 21 Relativo 14,3% 19,0% 16,7% 50,0% Parkinsoniano Absoluto 6 8 7 21 Relativo 14,3% 19,0% 16,7% 50,0% Geral Absoluto 12 16 14 42 Relativo 28,6% 38,1% 33,3% 100% No parkinsoniano Absoluto 5 5 9 19 Relativo 13,2% 13,2% 23,7% 50,0% Parkinsoniano Absoluto 5 5 9 19 Relativo 13,2% 13,2% 23,7% 50,0% Geral Absoluto 10 10 18 38 Relativo 26,3% 26,3% 47,4% 100%

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6 5 4 3 2 1 0 P-PerimIF NP-PerimIF P-PerimEF NP-PerimEF P-PerimTOT NP-PerimTOT

Fig 1. Mdias e desvios-padro dos resultados da perimetria inspiratria (PerimIF), da perimetria expiratria (PerimEF) e da perimetria total (PerimTOT) nos grupos parkinsonianos (P) e no parkinsonianos (NP).

70 60 50 40 30 20 10 0 P-Pimax NP-Pimax P-Pemax NP-Pemax

Fig 2. Mdias e desvios-padro dos resultados da presso inspiratria mxima (PImax) e da presso expiratria mxima (Pemax) nos grupos parkinsonianos (P) e no parkinsonianos (NP).

140 120 100 80 60 40 20 0

P% VE F1 P% VE F1 P% C PC VF VF VF P% VE F1 /C P% VE F1 /C N P% C P% C VF V V N

Fig 3. Mdias dos resultados e desvios-padro da capacidade vital em relao aos valores tericos (%CV), da capacidade vital forada em relao aos valores tericos (%CVF), do percentual de volume do primeiro segundo da curva expiratria forada em relao aos valores tericos (%VEF1), e do percentual da capacidade vital forada expirada em um segundo, em relao aos valores tericos (%VEF1/CVF) nos grupos parkinsonianos (P) e no parkinsonianos (NP).

relao aos valores tericos (%CVF), de 69,622,2% nos P e 82,716,6% nos NP, tambm se apresentou significativamente menor (p=0,0023) nos P. O percentual de volume do primeiro segundo da curva expiratria forada em relao aos valores tericos (%VEF1), de 71,325,6% nos P e 80,623,6% nos NP e o percentual da capacidade vital forada expirada em um segundo, em relao aos valores tericos (% VEF1/CVF), de 104,519,9% nos P e 97,4 22,8% nos NP, no evidenciaram diferena significativa (Fig 3). No resultado espiromtrico dos P foram mais evidentes os quadros que envolvem restrio (70%),

seguindo-se o normal (25%) e os que envolvem obstruo (2,5%) equiparados aos que associam restrio e obstruo (2,5%). Nos NP o normal ocorreu na maioria (55%), seguido dos que envolvem obstruo (10%), restrio (25%) e dos que associam restrio e obstruo (10%) (Tabela 2). As relaes entre Pimax e amplTOT, definida pela sua razo, resultou em 19,88,2 nos P e 8,72,3 nos NP (Tabela 3) e Pemax e amplTOT, em 20,36,2 nos P e 10,13,3 nos NP, identificando diminuio significativa entre as mdias da varivel, nos NP (p = 0,00001) (Tabela 4).

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Tabela 2. Resultado espiromtrico.

Grupo Resultado Espirometria Normal Obstrutivo leve Obstrutivo moderado Restritivo leve Restritivo leve associado a obstrutivo leve Restritivo leve associado a obstrutivo moderado Restritivo moderado Restritivo severo Total No parkinsonismo Absoluto 22 2 2 6 2 2 4 0 40 Relativo 27,5% 2,5% 2,5% 7,5% 2,5% 2,5% 5,0% 0,0% 50,0% Parkinsonismo Absoluto 10 1 0 16 0 1 6 6 40 Relativo 12,5% 1,3% 0,0% 20,0% 0,0% 1,3% 7,5% 7,5% 50,0% Geral Absoluto 32 3 2 22 2 3 10 6 80 Relativo 40,0% 3,8% 2,5% 27,5% 2,5% 3,8% 12,5% 7,5% 100%

Tabela 3. Anlise da relao presso inspiratria mxima/amplitude total.

F Geral Grupo Sexo Faixa Etria 2 - Interaes Grupo Vs. Sexo Grupo Vs. Faixa Etria Sexo Vs Faixa Etria 19,178 71,064 0,499 2,669 1,605 3,120 1,632 0,989 p 0,00001 0,00001 0,4897 0,0763 0,1701 0,0817 0,2030 0,3771 Tukey Existe Diferena No parkinsonianos < Parkinsoniano Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais

Tabela 4. Anlise da relao presso expiratria mxima/amplitude total.

F Geral Grupo Sexo Faixa Etria 2 - Interaes Grupo Vs. Sexo Grupo Vs. Faixa Etria Sexo Vs. Faixa Etria 23,743 87,044 2,908 1,973 0,957 0,533 1,597 0,480 p 0,00001 0,00001 0,0926 0,1466 0,4506 0,4756 0,2097 0,6208 Tukey Existe Diferena No parkinsonianos <Parkinsoniano Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais Iguais

DISCUSSO As medidas da PerimIF, PerimEF e PerimTOT foram significativamente menores nos parkinsonianos, caracterizando acentuada diminuio da sua mobilidade torcica durante a respirao e repercutindo no aumento do trabalho muscular, com conseqente diminuio da expansibilidade pulmonar na inspirao e da depresso torcica na expirao. Comprovouse que o trax rgido e resistente aos movimentos rpidos acarreta limitao progressiva da ventilao8, a fixao postural em flexo e a rigidez da musculatura intercostal comprometem a mobili-

dade da caixa torcica5,9 e a artrose e a cifoescoliose reduzem a mobilidade da coluna e do trax, sendo a bradicinesia um fator interferencial3,6. Em nosso estudo, as medidas da Pimax e da Pemax no evidenciaram diferena entre P e NP, enquanto Canning e col.10 identificaram diminuio da PImax em apenas um dos 60 parkinsonianos examinados, entre 47 e 60 anos, classificados nos nveis IIII da H-Y, embora outros autores encontrassem esta reduo em um nmero maior de indivduos4,11. Medidas na Pimax de 33,17cmH2O foram observadas em 10 parkinsonianos com 515,3 anos, des-

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tes, cinco encontravam-se na fase on, entre os nveis I-III da H-Y 12. Sabat e col.3 encontraram valores menores, em torno de 25,117,2cmH2O, observando-se no grupo controle valores de 52,1 24,2 cmH2O. Alguns autores4,13 associaram esta reduo a fadiga muscular, embora outros14 admitissem sua relao com a gravidade do quadro neurolgico. Existem discordncias na literatura em relao a Pemax dos parkinsonianos, no ocorrendo alteraes10 como em nosso estudo ou observando-se reduo da mesma11, o que pode estar relacionado com o comprometimento neurolgico desses pacientes14. Enquanto De Bruin e col.12 registraram Pemax de 6329cmH2O em indivduos parkinsonianos, com 515,3 anos de idade, Sabat e col.3 obtiveram valores menores, em torno de 38,413,3cmH2O, em indivduos mais idosos, com 67,71,06 anos, registrando-se medidas de 63,523,28cmH2O para o grupo controle. Ressalta-se na expirao: a diminuio da fora muscular expiratria, a dificuldade de contrao muscular rpida e a atividade constante da musculatura intercostal4. As medidas da capacidade vital e da capacidade vital forada, em relao aos valores tericos (%CV e %CVF), significativamente menores nos parkinsonianos, evidenciaram a diminuio da expansibilidade pulmonar, classificando-a, atravs da espirometria, como um quadro pulmonar restritivo caracterstico na DP, como constatado por OSullivan & Schmitz5. Estudos analisando a funo respiratria em 63 parkinsonianos com 67,10,96 anos evidenciaram diminuio da complacncia pulmonar e presena de microatelectasias em 85%2. Observou-se, ainda, limitao na extenso do tronco, na amplitude articular e na curvatura patolgica na coluna vertebral, relacionando-se a CVF com a bradicinesia e a rigidez torcica, com a obteno de valores de 81,3 22,3%, medidos em 58 parkinsonianos de 67,71,06 anos6. De Bruin e col.12 encontraram valores de 86,5 23,6% para a CVF, associadas a alteraes da musculatura torcica, podendo esta restrio ser devido fibrose pleural4. Anlise dos percentuais de volume da curva expiratria forada (%VEF1) e da capacidade vital forada que pode ser expirada em um segundo (%VEF1/ CVF) como referenciais da permeabilidade de vias areas, quando relacionados entre si, no caracterizaram a presena de obstruo brnquica nos parkinsonianos13-15. O VEF1 foi normal na doena relativamente severa10,11, com medidas de 88,723,8%6 at 108,13,4%2. Um estudo utilizando 10 parkinsonianos, entre 42 e 60 anos, observou apenas um

deles com padro obstrutivo12; entretanto outro estudo evidenciou cerca de 56% de parkinsonianos obstrutivos dos 84% que registraram alteraes espiromtricas, relacionando estes resultados com a presena de bradicinesia no movimento respiratrio e postura patolgica crnica3. Conclumos que a diminuio da amplitude torcica foi o fator determinante das alteraes respiratrias restritivas dos parkinsonianos, limitando a elevao das estruturas do trax e a expansibilidade pulmonar. A presena de obstruo brnquica no foi significativa e a fora muscular respiratria mostrou-se equivalente entre os grupos estudados, embora a depresso torcica tenha apresentado tambm limitao por resistncia imposta mobilizao torcica pela postura em flexo e pela presena de rigidez, tpicas da DP. Desta forma, h necessidade de um programa de tratamento preventivo ou reabilitador, direcionado para o aumento da amplitude torcica, o que promover a melhora da funo respiratria e da capacidade funcional desses pacientes, trazendo-lhes maior independncia e, por conseguinte, melhor qualidade de vida. REFERNCIAS
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