Diabetes 2011: prevencin, diagnstico, control y tratamiento

Definicin OMS 1999

El trmino Diabetes Mellitus expresa un trastorno metablico de etiologa mltiple, caracterizado por hiperglucemia crnica debido a alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas, a consecuencia de defectos en la secrecin de insulina, accin de la hormona o de ambos

Definicin (continuacin)
La DM puede presentar sntomas caractersticos, tales como sed, poliuria, visin borrosa y prdida de peso. En sus formas ms severas, es posible que se desarrolle una cetoacidosis o un estado hiperosmolar no cetsico, con letargo o coma, el que sin tratamiento adecuado termina en la muerte

Definicin (continuacin)
Con frecuencia los sntomas no son severos o estn ausentes,al modo que la hiperglucemia crnica provoca cambios orgnicos o funcionales por un tiempo prolongado, antes que se realice el diagnstico. Los efectos a largo plazo incluyen el desarrollo progresivo de complicaciones especficas de la diabetes: retinopata con posibles ceguera, nefropata que puede conducir a la insuficiencia renal, y/o neuropata con riesgos de lceras en los pies, artropata de Charcot, amputaciones y compromiso autonmico, incluida la disfuncin sexual

Definicin (continuacin)
En algunas circunstancias la DM puede ser aparente en forma intermitente, como por ejemplo la intolerancia a la glucosa durante el embarazo o Diabetes Gestacional la cual puede remitir luego del parto Las personas con DM tienen mayor riesgo de padecer enfermedades vasculares: cardacas, de las extremidades inferiores y cerebrales

Estndares en el diagnstico y prevencin de la diabetes

1. 2. 3. 4.

Clasificacin y Diagnstico Screening para Diabetes Deteccin y diagnstico de DMG Prevencin/retraso de la DM2

Clasificacin
Tipo 1 (resultado de la destruccin celular, usualmente hacia una deficiencia absoluta de insulina) Tipo 2 (resultado de un progresivo defecto secretorio y de una base de insulino resistencia) Otros tipos especficos (por ej. Defectos genticos en la funcin , en la funcin de la insulina, enfermedades del pncreas exocrino, drogas para VIH transplantes de rganos) Gestacional (diagnstico durante el embarazo que claramente no es previa)

Criterios diagnsticos de Diabetes

Sntoma de diabetes y una glucemia casual 200 mg/dL. Sntomas: poliuria, polidipsia y prdida inexplicada de peso. Glucemia en ayunas 126 mg/dL. Ayuno es no ingesta por + de 8 horas. Glucemia 200 mg/dL en un TTOG HbA1c 6,5% (ADA)

Diagnstico de las clases glucmicas: Normal, Pre-Diabetes y Diabetes

Plasma Glucosa (mg/dL)
200 140 Diabetes G Ay >126

>200 HbA1c > 6,5%

IG
<140 GAA

Diabetes
HbA1c > 5,7%

Normal G Ay <100 <110

Normal

30

Ayunas TTOG

60 90 120 150 180 Minutos

Clasificacin de las disglucemias

2-h glucosa plasmtica mmol/L (mg%)
7.8 (140 mg) 11.1 (200 mg)

TNG GA (mmol/L)
5.6(100mg) 6.1(110mg)

IG

GAA
7.0 (126 mg)

IG/GAA

Diabetes

Criterios para screening en asintomticos

Adultos de cualquier edad con BMI >25 y uno ms de los siguientes factores de riesgo para diabetes: Ser sedentario Tener familiar de 1er grado diabtico Ser miembro de etnia de alto riesgo Haber tenido hijos >4 kg Diabetes Gestacional Ser hipertenso Tener HDL-C <35 mg/dL Tg >250 mg/dL Mujer con Sndrome de Ovario Poliqustico Tener otras condiciones clnicas de IR: acantosis, etc. Haber tenido GAA IG HbA1c >5,7% previas Tener historia de enfermedad vascular En ausencia de lo anterior comenzar screening a los 45 a. Si el resultado es normal, repetirlo a los 3 aos.

Deteccin de D2 en nios
Sobrepeso con BMI > percentilo 85% peso >120% del ideal para la altura y dos ms de los siguientes:
Tener familiares de 1er 2do grado con DM2 Pertenecer a una etnia de alto riesgo Condiciones asociada a IR: acantosis nigricans, HTA, dislipidemia, SOP. Historia materna de diabetes o D. Gestacional
(comenzar a los 10 aos o al comienzo de la pubertad si es antes. Frecuencia: cada 3 aos)

Deteccin de Diabetes tipo 1

En la mayora de los casos el comienzo de la hiperglucemia coincide con el comienzo de los sntomas Los anticuerpos contra los islotes pueden detectar individuos con alto grado de desarrollo. Su determinacin podra se apropiada en:
Individuos con riesgo que han tenido una hiperglucemia transitoria En el contexto de estudios de investigacin

No se recomienda la determinacin generalizada de anticuerpos en poblacin de bajo riesgo

DIABETES GESTACIONAL ALGORRITMO DE DIAGNOSTICO

100 mg Gluc. en Ayunas 1ra. Consulta 24 28 sem. TTOG < 100 mg

Repetir

<100 mg

Gluc < 140 mg

TTOG 100 mg

Gluc 140 mg

31 33 sem. TTOG Gluc < 140 mg

DIABETES GESTACIONAL

DESCARTA DIABETES GESTACIONAL

Clasificacin de la glucemia durante el embarazo

Glucemia 2-h post 75 g Glucemia ayunas
140 mg% Tolerancia normal a la glucosa A1

100mg%

A2

130mg% B1

Diabetes A1 A1 A2 A2 gestacional

Diagnstico de Diabetes Gestacional SAD

Plasma Glucosa (mg/dL)
200 140

<140 Normal G Ay <100

0 30 60 90 120 150 180 Minutos

Ayunas TTOG

Screening y diagnstico de DMG ADA 2011

Realizar TTOG con 75 g de glucosa y medicin 0, 60 y 120 en la semana 24-28 TTOG debe realizarse a la maana tras 8 h de ayuno El diagnstico de DMG se realiza con cualquiera de los siguientes valores:
Ayunas 92 mg/dL 1 h 180 mg/dL 2 h 153 m/dL

Con DMG screening 6 a 12 semanas post parto Con historia de DMG screening cada 3 aos

Prevencin / Retraso de la Diabetes

Evidencias con intervencin temprana: reduccin del riesgo de desarrollar diabetes

Estilos de vida DPS1 Da Qing2 DPP3 FHSG4
Gliclazide 0%

No-Tiazolidinedionas DPP3 IDPP5 IDPP5

MET MET MET + lifestyle

Tiazolidinedionas

STOP- XENDOS7 DPP8 TRIPOD9 DREAM10 NIDDM6 Acarbose Orlistat Troglitazone Rosiglitazone
+ lifestyle

26%* 31% 42%* 28%*

25% 37% 50%

58%*

58%

60%
75%

J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108S113. 2Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20:537544. 3Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002; 346:393403. 4Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1):5660. 5Ramachandran A, et al. Diabetologia 2006; 49:289297. 6Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359:20722207. 7Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27:155161. 8Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54:11501156. 9Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51:27962803.

1Lindstrm

Prevencin / Retraso de la Diabetes

Pacientes con IG, GAA HbA1c 5,7 a 6,4% deben hacer un programa de descenso de peso del 7% y un programa de 150/sem de actividad fsica moderada como caminar Metformina como prevencin puede ser considerada en aquellos con alto riesgo de desarrollar DM2, especialmente si muestran progresin de la hiperglucemia a pesar de los cambios de estilo de vida Monitorear el desarrollo de DM2 anualmente

Estndares en el control y tratamiento de la Diabetes

Estndares en el control y tratamiento de la diabetes

1. 2. 3. 4.

5.

6.

Evaluacin inicial Manejo Control glucmico Tratamiento farmacolgico Educacin diabetolgica Terapia nutricional

7. 8. 9. 10. 11.

12. 13.

Actividad Fsica Abordaje psicosocial Derivaciones Enfermedades intercurrentes Hipoglucemias Inmunizaciones

1. Evaluacin inicial del diabtico

Antecedentes Examen fsico Laboratorio Derivaciones iniciales

Antecedentes
Edad y caractersticas del comienzo de la diabetes (CAD, hallazgo de lab., etc.) Historia familiar de diabetes Revisin de tratamientos y HbA1c previos Patrn de nutricin, historia del peso; crecimiento y desarrollo en nios Historia de educacin diabetolgica Actual tratamiento: medicacin, plan de alimentacin, actividad fsica, datos del laboratorio y AMGC Historia de hipoglucemias, severas, no reconocidas, causas Historia de complicaciones microvasculares Historia de complicaciones macrovasculares Historia de problemas psicosociales

Examen fsico
Peso, talla, BMI y cintura Presin arterial incluyendo medicin ortosttica. FC en reposo y con cambios posturales Examen de fondo de ojos Palpacin de tiroides Examen de la piel (por ej: acantosis nigricans y sitios de inyeccin)

Examen fsico
Examen de los pies
Inspeccin Palpacin de pulsos pedios y tibiales posteriores Determinacin de reflejos patelares y aquleos Determinacin de sensibilidad vibratoria y sensacin del monofilamento

Laboratorio
HbA1c Colesterol total, LDL-C, HDL-C y Tg Hepatograma Orina completa y Microalbuminuria Creatinina y clculo del clearance de creatinina TSH en DM1, dislipidemia o mujeres >50a Screening para enfermedad celaca en DM1

Derivaciones
Examen oftalmolgico Planificacin familiar para mujeres frtiles Nutricionista Educador en diabetes Evaluacin odontolgica Salud mental (si lo ve necesario)

2. Manejo: Equipo Diabetolgico

Mdico coordinador
Paciente Mdico asistencial Enfermero Nutricionista Educador Prof. Ed. Fsica Trabajador social Podlogo Salud mental Otros especialistas

3. Control Glucmico: Automonitoreo

El AMGC debe ser hecho 3 ms veces en los pacientes con mltiples inyecciones de insulina (A) Para pacientes con insulina menos frecuente, ADO o slo estilos de vida, el AMGC es til en lograr objetivos (E) El AMGC es apropiado para lograr los objetivos de glucemia postprandial (E)

Monitoreo glucmico continuo

El monitoreo glucmico continuo puede ser una herramienta suplementaria al automonitoreo glucmico capilar, en pacientes diabticos tipo 1 seleccionados, especialmente en aquellos que presentan hipoglucemias no percibidas

Control Glucmico: El Automonitoreo en D2 sin Insulina

servira para:
1. 2. 3.

4. 5.

6.

Educar Motivar Documentar hiperglucemia y tomar acciones Evaluar las excursiones posprandiales Ser usado por el mdico para ajustar el rgimen de ADOs Documentar hipoglucemia

Ejemplo de esquema de automonitoreo glucmico en diabtico tipo 2 con HbA1c >7.5%

Desayuno Antes Despus Almuerzo Antes Despus Cena Antes Despus

Lunes

Mircoles

Viernes

Ejemplo de esquema de automonitoreo glucmico en diabtico tipo 2 con HbA1c <7.5%

Desayuno Antes Despus Almuerzo Antes Despus Cena Antes Despus

Lunes

Mircoles

Viernes

Ejemplo de esquema de automonitoreo glucmico en diabtico tipo 2 con HbA1c <7.5%

Desayuno Antes Despus Almuerzo Antes Despus Cena Antes Despus

Lunes

Mircoles

Viernes

HbA1c como seguimiento

Realizar HbA1c al menos 2 veces al ao en los pacientes que logran objetivos y que tienen AMGC estable Realizar HbA1c cada 3 meses en quienes se ha cambiado la teraputica o en quienes no se logran los objetivos glucmicos

Objetivos de HbA1c
Descender la HbA1c a un valor menor o alrededor de 7% se asocia a reduccin de complicaciones microvasculares y neuropticas (A) y posiblemente a una reduccin de enfermedad macrovascular, si se implementa tempranamente luego del diagnstico (B) Llevar la A1c a valores cercanos a lo normal (6%) produce un modesto beneficio adicional en las complicaciones microvasculares, por lo que es razonable un control ms estricto en pacientes seleccionados con diabetes de corta duracin, larga expectativa de vida, sin significativa enfermedad cardiovascular y que lo puedan lograr sin hipoglucemias

Objetivos de HbA1c
Por el contrario, un control menos estricto es ms apropiado para pacientes con historia de severa hipoglucemia, expectativa de vida limitada, complicaciones micro y/o macrovasculares avanzadas o muchas comorbilidades, y en aquellos con diabetes de larga data en quienes el objetivo general es difcil de lograr a pesar de un adecuado plan de alimentacin, automonitoreo glucmico y dosis efectivas de mltiples agentes antihiperglucmicos, incluyendo insulina

Objetivos de glucemia postprandial

La glucemia postprandial puede ser un objetivo si los objetivos de A1c no son alcanzados, no obstante haber logrado los objetivos preprandiales. En ese caso Monitorear la GPP 1 a 2 h luego de comenzar a comer y reducir el valor a <180 mg/dL.

Objetivos glucmicos en DMG

Fifht International Workshop-Conference on Gestational Diabetes

Glucemia en ayunas <95 mg/dL Glucemia 1 h post prandial <140 mg/dL Glucemia 2 h post prandial <120 mg/dL

Control glucmico en DMG y pre-gestacional

DMG Preprandial 95 mg/dL 1-h postprandial <140 mg/dL 2-h posprandial <120 mg/dL DM pre-gestacional (1 2) (si es posible sin exceso de hipoglucemias) Ayunas, Preprandial y al acostarse 60-99 mg/dL Pico postptandial 100-129 mg/dL A1c <6%

4. Terapia farmacolgica a. DM1

Usar mltiples dosis de insulina (3 a 4 de insulinas basales y prandiales) bomba de infusin continua Ajustar la insulina a la ingesta de H de C y glucemia preprandial El uso de anlogos reduce el riesgo de hipoglucemias

Insulinoterapia en DM1
Regular NPH

BT

Insulinoterapia en DM1
Glargina Lispro, Asprtica o Glulisina

BT

Insulinoterapia en DM1
Detemir Lispro, Asprtica o Glulisina

BT

DISTRIBUCIN DE LA DOSIS DE INSULINA DIARIA

100 %

Dosis total: 0.7 U/Kg/da

BASAL 50-70 %
D

PREPRANDIAL 30-50%
C A M

1 U/10 g HdeC / 1 U/50mg/dl de glucemia

Ambos criterios se debern ajustar a c/paciente y a c/momento del da

4. Terapia farmacolgica b. DM2

El concepto generalizado es iniciar metformina al momento del diagnstico en combinacin con cambios en el estilo de vida Cuando la A1c objetivo no es lograda ir agregando otro agente de diferente clase teniendo en cuenta eficacia, toxicidad, riesgo de hipoglucemia, peso y costo. Se recomienda el inicio de insulina al diagnstico o tempranamente en pacientes con prdida de peso o sntomas severos de hiperglucemia

Inicio de Insulinoterapia en DM2

NPH

NPH

Hipoglucemiantes orales +
D A C BT D

Comenzando con NPH en pacientes con DM2

Comenzar con dosis nocturna 1 vez al da asociada con hipoglucemiantes orales. Clculo dosis de inicio = mmol glucemia de ayunas (glu/18) Por ej. Glucemia en ayunas 180 mg% (180/18 = 10) Dosis 10U al acostarse

Incrementar la dosis de NPH (10 a 20% de la dosis cada 3 a 7 das) hasta alcanzar el objetivo de glucemia en ayuno
Si el objetivo preprandial del resto del da no puede ser alcanzado, dividir la dosis total diaria de NPH en 2 inyecciones AD y AC y ajustarlas de acuerdo con las necesidades individuales

Si el objetivo postprandial no puede ser alcanzado, reemplazar secretagogos por insulina regular o rpida (sistema basal/bolo)

5. Educacin Diabetolgica (ED)

Las personas con diabetes deben recibir ED al diagnstico y durante el seguimiento Un efectivo auto-manejo y una mejora en la calidad de vida son objetivos de la ED y deben ser monitoreados. La ED debe ser realizada por personal calificado con adecuada formacin y entrenamiento (pueden ser mdicos, enfermeros, nutricionistas, pacientes, profesores de educacin fsica, etc.) La ED debe abordar tambin aspectos sicolgicos y sociales La ED debe ser pagada

Educacin Diabetolgica (ED)

La ED ha demostrado ser til para: Optimizar el control metablico (HbA1c) Prevenir y manejar complicaciones Mejorar la calidad de vida Reducir costos La ED es ms efectiva cuando, ms que informativa, genera en el paciente la toma de decisiones apropiadas. Mejores resultados cuando la ED es continua, adaptada al paciente y con abordaje de aspectos psicosociales El staff debera contar con una Enfermera Educadora y con una Nutricionista Educadora

6. Recomendaciones Nutricionales Generales

Las personas con prediabetes o diabetes deberan recibir una Terapia Mdica Nutricional (TMN) individualizada y hecha preferentemente por nutricionista. Dado que el TMN ha demostrado ser costo-efectivo y que claramente mejora los resultados del tratamiento general, debe ser adecuadamente cubierto por los diferentes sistemas de salud

Balance energtico, sobrepeso y obesidad

En sobrepeso (SP) y obesidad (Ob) una modesta prdida de peso baja la insulino resistencia (IR), por lo que es recomendada en todos los que tienen riesgo de diabetes Para bajar peso tanto las dietas bajas en carbohidratos, bajas en caloras o la dieta Mediterrnea han sido efectivas en plazos de 2 aos La actividad fsica (AF) es la modificacin del comportamiento ms importante, acompaando a la dieta, para bajar y mantener el peso logrado

Recomendaciones para prevencin 1 de DM

Para personas a riesgo de desarrollar DM:
Implementar programas con moderada prdida de peso (7%) y AF regular (150/sem), con estrategias de caloras y ingesta grasa y as se puede el desarrollo de DM Consumir 14 g de fibra cada 1000 kcal y consumir alimentos con granos enteros

Recomendaciones nutricionales para el manejo de la DM: macronutrientes

La mejor proporcin (%) de carbohidratos (H de C), protenas y grasas debe ajustada a los objetivos y a las preferencias del paciente La estimacin de los H de C por conteo o equivalente, es la mejor estrategia nutricional para el control glucmico El uso del ndice Glucmico (IG) de los alimentos puede proveer un modesto beneficio adicional al conteo Reducir las grasas saturadas a <7% del VCT Reducir las grasas trans ( el LDL-C HDL-C)

Otras recomendaciones nutricionales

En adultos con DM la ingesta de alcohol no debe ser mayor de 30 g por da en el varn y 20 g en la mujer No se debe suplementar con antioxidantes como vitamina E C y carotenos. No han demostrado eficacia y en algunos casos puede no ser seguro.

Mara Fernndez 60 aos DAMSU 6.156.237 Solicito plan de alimentacin por nutricionista Ant: sobrepeso y diabetes tipo 2 sin insulina. 74Kg Talla 1.60 BMI 29 Cintura 96 cm VCT 1400 cal HdeC 50% (170 g) Grasas 30% (Sat. 7% PI 10% MI 13%) Prot 20%. Calcio 1 g/da. Alta en fibras 30 g. Hiposdica leve. No alcohol. Caminar 30 minutos 5 veces a la semana Dr. FJ Garca

Guillermo Rossi 48 aos DAMSU 12.156.237 Solicito plan de alimentacin por nutricionista Ant: diabetes tipo 1. Insulina Lantus 38 U AD y Novo Rapid D, A y C (1 U cada 50 mg (o fraccin) de glucemia sobre 100 mg% + 1 U cada 10 g de H de C) 78Kg Talla 1.80 BMI 24 Cintura 90 cm VCT 2400 cal HdeC 45% (270 g) Grasas 40% (Sat. 7% PI 15% MI 18%) sin trans. Prot 15%. (1,2 g/kg) Hiposdica leve. Alta en fibras 30 g (14 g/1000 kcal ). Alcohol no ms de 30 g/d. Distribucin aproximada de Hidratos de Carbono: D: 40 g M 20 g A 70 g M 20 g C 90 g Dr. FJ Garca

7. Actividad Fsica
Para mejorar control glucmico, ayudar a bajar/ mantener peso y reducir el riesgo CV, hacer al menos 150/sem de ejercicio aerbico moderado (50-70% de FcMx). Distribuir en 3 d/sem y con no ms de 2 das consecutivos sin actividad fsica Si no hay contraindicaciones, los DM2 deberan hacer ejercicios de resistencia de los grupos musculares mayores 3 veces a la semana.

Actividad Fsica
Los beneficios son independientes de la prdida de peso Intensidad: ms intensidad es mejor Frecuencia: la mayora, idealmente todos, los das de la semana Ejercicios de resistencia: mejoran la sensibilidad a la insulina en la misma proporcin que los ejercicios aerbicos

Actividad Fsica
Antes de iniciar un programa de actividad fsica con intensidad mayor a la de una caminata rpida el diabtico asintomtico debe ser evaluado en su riesgo cardiovascular y si el riesgo a 10 aos es mayor de 10% se debe hacer test de esfuerzo para detectar isquemia coronaria

Estratificacin del riesgo Diabticos con Normoalbuminuria

Mujeres Varones

Mara Fernndez 60 aos No fuma Diabetes tipo 2 Normoalbuminuria PA 135/82 mmHg Col 200 mg/dL HDL-C 40 mg/dL Col/HDL-C = 5

Actividad Fsica
Contraindicaciones absolutas o relativas
Hipertensin no controlada Neuropata autonmica severa Neuropata perifrica severa Retinopata proliferativa o no proliferativa severa o edema macular. Hiperglucemia con cetosis (no restricciones especficas por microalbuminuria o proteinuria)

PRESCRIPCIN DE ACTIVIDAD FSICA Mara Fernndez

Al Sr. Profesor de Educacin Fsica Estimado Profesor Le solicito que iniciemos un programa de ejercicios fsicos en Mara Fernndez de 60 aos de edad, quien presenta diabetes tipo 2 de 10 aos de evolucin y que actualmente no tiene contraindicaciones para la actividad fsica. Para mejorar el control de su glucemia (azcar en sangre), para bajar/mantener su peso y para reduccin del riesgo de enfermedades cardiovasculares, lo ms recomendable es un plan de no menos de 150 minutos semanales (repartidos en 3 a 5 sesiones semanales) de actividad aerbica al 50 a 70% de su frecuencia aer cardaca mxima , junto con ejercicios de resistencia ocupando grandes grupos musculares de miembros inferiores, superiores y tronco con cargas leves a moderadas y en forma progresiva y lenta. Ante cualquier inquietud no dude en llamarme. Le saluda atte.

Dr. FJ Garca (cel 156509992)

8. Abordaje psicolgico y social

El abordaje psicolgico y social es parte del manejo mdico de la diabetes y es preferible incorporarlo en las visitas de rutina que identificar luego los problemas ante un deterioro fsico o psicolgico especfico Se debe hacer screening de: actitudes, expectativas, afectos, humor, calidad de vida, historia psiquitrica Screening de: depresin, desrdenes alimentarios y trastornos cognitivos cuando la adherencia es pobre

Abordaje psicolgico y social

Momentos de mayor vulnerabilidad
Al diagnstico Al final del honeymoon Cuando la necesidad de intensificar el tratamiento se hace evidente Cuando se descubren complicaciones

Abordaje psicolgico y social

Momentos de derivacin al especialista en salud mental
Grosera falta de adherencia al tratamiento Depresin con posibilidad de auto agresin Trastorno psquico de probable origen orgnico Trastornos cognitivos con significativa alteracin del juicio crtico

9. Derivacin para el manejo de la diabetes

Al no lograr los objetivos y ser necesario intensificar el tratamiento, lo cual requiere:
Identificar barreras Adecuar culturalmente y aumentar la ED Cambios farmacolgicos ms complejos Iniciar o intensificar el AMGC Contactos ms frecuentes paciente-equipo de salud

10. Enfermedades intercurrentes

Las enfermedades agudas pueden agravar el control glucmico y hasta precipitar una CAD o un EHNC Es necesario mayor comunicacin, intensificar el control (AMGC y cetonuria) y un ajuste temporneo Los tratados con ADO pueden requerir insulina transitoria En el diabtico, la deshidratacin o infeccin requieren ms frecuentemente internacin que en el no diabtico

11. Hipoglucemias en diabetes

Trada de Whipple (Whipple AO: The surgical
therapy of hyperinsulinism. J Int Chir 3:237276, 1938) Sntomas consistentes con hipoglucemia Baja concentracin plasmtica de glucosa Reversin de los sntomas al aumentar la glucosa plasmtica

1. 2. 3.

Hipoglucemias en diabetes
La hipoglucemia iatrognica es una recurrente morbilidad en la mayora de los D1 y en varios D2, y aunque muy raramente, puede ser fatal. Tambin disminuye las defensas contra subsiguientes hipoglucemias y es una gran barrera para lograr la euglucemia El tratamiento intensificado disminuye las complicaciones crnicas pero aumenta las hipoglucemias El objetivo de las nuevas drogas y estrategias es mejorar el control glucmico y reducir la frecuencia y severidad de las hipoglucemias

Escenario de la hipoglucemia
Exceso de insulina Imperfecciones farmacolgicas de insulinas y secretagogos Menor alimentacin Ejercicio Interacciones con frmacos (incluyendo alcohol) Sensibilidad alterada Clearance alterado
Fallo del mecanismo de defensa No descenso de insulina (persistente) No aumento de glucagn (persistente) Atenuada respuesta simpatoadrenal (neural y adrenomedular) (sndrome de hipoglucemia no reconocida) (frecuentemente reversible)

Factores de riesgo para hipoglucemia

Dficit endgeno de insulina que adems predice dficit de glucagn Historia de hipoglucemias, hipoglucemias no reconocidas, o ambas. (Una hipoglucemia precedida de una glucemia < 70 mg%, causa un defecto en la contrarregulacin) Terapia glucmica agresiva con bajos objetivos glucmicos, de HbA1c, o ambos. Reciente ejercicio moderado o intenso Sueo Fallo renal

Hipoglucemia: definicin
Todo episodio de glucosa plasmtica anormalmente baja que exponga a la persona a un potencial riesgo. No slo el nadir o la duracin de la hipoglucemia indican el riesgo. Frecuentes hipoglucemias aun asintomticas, llevan a defectos en la contrarregulacin y a hipoglucemias severas no detectables. Dado que episodios leves aumentan el riesgo de prximas hipoglucemias, todos los episodios hipoglucmicos generan riesgo en el corto o largo plazo.

Hipoglucemia: categoras
Hipoglucemia Severa: requiere la asistencia de otro que administra glucosa, glucagn u otra accin. Puede llegar a tener convulsiones o coma Hipoglucemia Sintomtica Documentada: sntomas tpicos con glucemia <70 mg/dL Hipoglucemia Asintomtica: glucemia <70 mg/dl sin sntomas Hipoglucemia Sintomtica Probable: sntomas tpicos sin medicin Hipoglucemia Relativa: sntomas tpicos con glucemia >70 mg/dL.

Hipoglucemias
15-20 g de glucosa es el mejor tratamiento y los efectos del tratamiento son aparentes a los 15 Corrige slo transitoriamente, debe volver a medirse a los 15 y repetir el tratamiento si no corrigi Todos los diabticos con riesgo de hipoglucemias severas deben disponer de glucagn

12. Inmunizaciones
Vacunacin antigripal anual a todos los diabticos > 6 meses de edad Vacunacin antineumocccica al menos 1 vez en la vida. Revacunar en >65 aos cuando fueron vacunados antes hace + de 5 aos. Otros motivos de revacunar: sndrome nefrtico, insuficiencia renal crnica y estados asociados de inmunocompromiso como post-transplante

Estndares en Prevencin y manejo de complicaciones

1.

Enfermedades cardiovasculares
a. HTA b. Dislipidemia c. Agregacin plaquetaria d. Tabaquismo e. Cardiopata isqumica

2.

Nefropata
a. Screening b. Tratamiento

3.

Retinopata
a. Screening b. Tratamiento

4. 5.

Neuropata Cuidado de los pies

Estndares en Prevencin y manejo de complicaciones 1. Enfermedades cardiovasculares

HTA Dislipidemia Agregacin plaquetaria Tabaquismo Cardiopata isqumica

HTA: screening, diagnstico y objetivos

Screening y diagnstico: La PA debe medirse en cada visita. Una PAS 130 mmHg y/o PAD 80 mmHg debe confirmarse en un da diferente Objetivos
PAS < 130 mmHg PAD < 80 mmHg

HTA: tratamiento
Los hipertensos (PAS 140 y/o PAD 90 mmHg deben recibir frmacos junto a estilos de vida Con PAS 130-139 o PAD 80-89 mmHg iniciar slo estilos de vida por 3 meses y si no logra los objetivos iniciar agente que bloquea el SRA Con 140/90 mmHg iniciar drogas que han demostrado reducir ECV (IECA, BRA, Diurticos y Bloqueantes clcicos) Todo diabtico hipertenso debe recibir un rgimen que incluya un IECA o un BRA y si es necesario asociar un diurtico tiazdico

HTA: tratamiento
Si se usa IECA, BRA o Diurticos monitorear funcin renal y potasio En D1 con HTA+Microalbuminuria los IECAs demoran la progresin de la nefropata En D2 con HTA+Microalbuminuria los IECAs y los BRAs demoran la progresin a macroalbuminuria En D2 con HTA+Macroalbuminuria+IRC los BRAs demoran la progresin de la nefropata En embarazadas con HTA crnica los objetivos son 110-129/65-79 mmHg. Los IECAs y BRAs estn contraindicados

HTA: tratamiento
En pacientes aosos la PA debe ser reducida gradualmente para evitar complicaciones Derivar a especialista si no logra objetivos con mltiple asociacin de frmacos Detectar hipotensin ortosttica

Dislipidemia: screening
En pacientes adultos, detectar alteraciones de los lpidos anualmente, o ms frecuentemente para lograr los objetivos. En los pacientes con valores de lpidos de bajo riesgo (LDL <100 mg/dL, HDL-C >50 mg/dL y triglicridos <150 mg/dL, la evaluacin de lpidos puede realizarse cada 2 aos

Dislipidemia: recomendaciones teraputicas y objetivos

Las modificaciones del estilo de vida han demostrado mejorar el perfil de lpidos en pacientes con diabetes
Reduccin de ingesta de grasas saturadas Reduccin de ingesta de AGPI trans Reduccin de ingesta de colesterol Descenso de peso (si est indicado) Alcohol moderado (o nada si hay HTG) Mayor actividad fsica Dejar de fumar

Dislipidemia: recomendaciones teraputicas y objetivos

Pacientes sin ECV Clnica El primer objetivo es un LDL-C <100 mg/dL Tg <150 mg%, HDL-C >40 mg/dL>50 mg/dL En >40 aos es recomendable usar estatinas para 30-40% de LDL-C independientemente del valor basal de LDL-C En <40 aos con alto riesgo cardiovascular y que no alcanzan los objetivos con estilos de vida, es apropiado iniciar estatinas

Dislipidemia: recomendaciones teraputicas y objetivos

Pacientes con ECV Clnica Todos deben recibir estatinas para 30-40% el LDLC Una opcin es un objetivo <70 mg/dL de LDL-C con altas dosis de estatinas Tg y HDL-C con fibratos se asocia con de eventos CV en pacientes con ECV clnica, bajo HDLC y LDL-C cercano a lo normal Combinaciones (estatina + otro agente) puede ser necesario para lograr objetivos pero no hay estudios de impacto en de eventos CV y seguridad

Antiagregantes Plaquetarios
Usar AAS (75-162 mg/d) como prevencin 2 en diabticos con historia de ECV Usar AAS (75-162 mg/d como prevencin 1 en
D2 >40 aos con historia familiar de ECV, HTA, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria D1 >40 aos con historia familiar de ECV, HTA, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria

Considerar AAS en 30-40 aos en presencia de otros factores de riesgo CV No dar AAS en <21 aos por riesgo de S de Reye. En <30 aos no ha sido an estudiado

Antiagregantes Plaquetarios
La terapia combinada usando otros agentes, como clopidogrel junto con AAS, podra usarse en pacientes con ECV severa y progresiva Otros agentes son razonables en alrgicos a AAS, tendencia al sangrado, terapia anticoagulante concomitante, reciente sangrado gastrointestinal y aquellos con enfermedad heptica activa que no son candidatos a terapia con aspirina

Tabaquismo
Advertir a todos los pacientes de no fumar Incluir el consejo de dejar de fumar, y otras formas de tratamiento para el abandono tabquico, como un componente en la rutina del cuidado de la diabetes

El tabaquismo agrava la microangiopata

Duplica el riesgo de microalbuminuria Aumenta la progresin a nefropata diabtica La incidencia anual de neuropata es 2,2 veces ms frecuente La relacin entre tabaquismo y retinopata diabtica no est claramente definida pero el tabaquismo aumenta la maculopata senil

Screening y tratamiento de enfermedad coronaria

En >55 a, con o sin HTA, pero con +1 FR, IECA debe considerarse para riesgo de eventos Con IAM previo considerar agregar B para mortalidad En asintomticos estratificar riesgo a 10 aos y tratar los FR en base al mismo En ICC metformina est contraindicada. TZD dan retencin hidrosalina y pueden precipitar ICC. Precaucin en uso de TZDs en ICC conocida u otra enfermedad cardaca, as como ante edema previo o concurrente uso de insulina

Screening y tratamiento de enfermedad coronaria

Candidatos para pruebas de estrs (PEG, Eco estrs, Cmara Gamma):
Sntomas coronarios tpicos o atpicos ECG de reposo anormal

El screening con pruebas de estrs en asintomticos es controvertido (muchos tienen CCG muy anormal). Candidatos asintomticos:
Historia de enfermedad carotdea o perifrica oclusiva Vida sedentaria, edad >35 aos y plan de inicio de actividad fsica vigorosa

Screening y tratamiento de enfermedad coronaria

Sin embargo no hay evidencias actuales de que estas pruebas, en asintomticos con FR, mejoren el pronstico o generen una mejor utilizacin de los tratamientos Antes de indicar su uso generalizado en asintomticos es necesaria ms informacin respecto a los resultados de una intervencin temprana (invasiva o no invasiva) Sin considerar lo anterior, todos los pacientes deben ser tratados en forma agresiva en sus FR segn la estratificacin del riesgo

Screening y tratamiento de enfermedad coronaria

Con anormal PEG (o imposibilidad) la etapa siguiente es Eco estrs o Cmara Gamma Luego de identificada la isquemia silente el manejo ptimo no est definido
La posibilidad de estenosis mayores parece justificar evaluacin y tratamiento invasivo agresivo Ante la posibilidad de estenosis menores no hay una gua basada en evidencias

Screening y Tratamiento de la Nefropata Diabtica

Nefropata Diabtica Recomendaciones generales

Para reducir el riesgo y/o enlentecer la progresin de la nefropata diabtica, optimizar el control glucmico Para reducir el riesgo y/o enlentecer la progresin de la nefropata diabtica, optimizar el control de la TA

Nefropata Diabtica Screening

Determinar anualmente la presencia de microalbuminuria (MA) en D1 con 5 aos de evolucin y en todos los D2 desde el diagnstico y durante el embarazo Medir anualmente creatinina para estimar la VFG, independientemente del valor de excrecin urinaria de albmina

Nefropata Diabtica: Estadios de enfermedad renal crnica (ERC)

Estadio 1 2 3 4 5 Descripcin
Dao renal con VFG normal o aumentada Dao renal con leve descenso de la VFG Moderada disminucin de la VFG Severa disminucin de la VFG Fallo renal

VFG mL/Min >90 60-89 30-59 15-29 <15 o dilisis

National Kidney Foundation Am J Kidney Dis 39 (2 Suppl. 1):S1S266, 2002

Nefropata Diabtica Tratamiento

Para el tratamiento de la micro y macroalbuminuria, pueden ser usados tanto IECAs o BRAs, excepto durante el embarazo Mientras no haya trabajos que comparen IECAs versus BRAs, hay evidencia para:
En D1 con HTA y cualquier grado de albuminuria, los IECAs demoran la progresin de la nefropata En D2 con HTA y MA, IECAs y BRAs demoran la progresin a macroalbuminuria En D2 con HTA, macroalbuminuria e IRC, los BRAs demoran la progresin de la nefropata

Nefropata Diabtica Tratamiento

Reducir la ingesta de protenas a 0,8-1 g/kg en estadios tempranos de ERC y a 0,8 g/kg en ERC avanzada Los Bloq.Ca Dihidopiridnicos no reducen la progresin y en nefropata se restringen slo a complementar el tratamiento de la HTA en pacientes ya tratados con IECAs o BRAs Con MA o nefropata, en intolerantes a IECAs o BRAs, usar Bloq. Ca ND, B o diurticos, para el manejo de la HTA. Los BCND pueden reducir la albuminuria, incluso durante el embarazo Derivar al especialista cuando la VFG <60 mL/min o haya dificultad para manejar la HTA o la hiperkalemia

Retinopata diabtica
Recomendaciones Generales, Screening y Tratamiento

Retinopata diabtica Recomendaciones Generales

Un ptimo control glucmico puede reducir sustancialmente el riesgo y progresin de la retinopata diabtica (RD) Un ptimo control de la PA puede reducir el riesgo y progresin de la RD La aspirina ni previene ni incrementa el riesgo de RD

Retinopata diabtica Screening

Los D1 deben recibir un examen oftalmolgico dilatado 3-5 aos luego del comienzo de la diabetes Los D2 lo deben recibir tempranamente luego del diagnstico de la diabetes En ambos tipos repetir examen anualmente. Puede ser cada 2-3 aos si es normal. Puede ser ms frecuente si la RD est progresando La mujer diabtica que planea embarazo debe hacer el examen en el 1 trimestre con seguimiento estrecho. El inicio de DG no es indicacin de control oftalmolgico

CLASIFICACION
DIABETES SIN RETINOPATIA RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA

CLASIFICACION
* SIN EDEMA MACULAR * CON EDEMA MACULAR FOCAL O DIFUSO RELACION CON LA FOVEA

RDNP leve a moderada

MICROANEURISMAS EXUDADOS DUROS HEMORRAGIAS INTRARRETINALES

RDNP moderada a severa

EXUDADOS ALGODONOSOS ARROSARIAMIENTO VENOSO ANOMALIAS MICROVASCULARES INTRARRETINIANAS ( IRMA )

DIAGNOSTICO DE RDNP SEVERA REGLA 4 : 2 : 1

HEMORRAGIAS RETINALES EN 4 CUADRANTES O ARROSARIAMIENTO VENOSO EN 2 CUADRANTES O IRMA EN 1 CUADRANTE

Retinopata diabtica Tratamiento

La terapia con lser reduce el riesgo de prdida de la visin en los pacientes con caractersticas de alto riesgo Rpidamente referir a los pacientes con cualquier grado de edema macular, RDNP severa o cualquier grado de RDP, a un oftalmlogo con conocimiento y experiencia en el manejo y tratamiento de la Retinopata Diabtica

Neuropata Diabtica
Recomendaciones generales, screening y tratamiento

Neuropata Diabtica
Recomendaciones generales y screening
Usando simples pruebas clnicas, todos los pacientes deben ser evaluados para neuropata simtrica distal (ND) al diagnstico y anualmente Salvo en cuadros atpicos, es rara la necesidad de estudios electrofisiolgicos(EF) Hecho el diagnstico de ND, se debe hacer un especial cuidados de pie insensible para reducir el riesgo de amputaciones

Factores de riesgo para amputaciones y lceras

Amputacin previa Historia de lceras Pobre control glucmico Nefropata diabtica NP con hiposensibilidad Tabaquismo Deformidades seas Enfermedad vascular perifrica (pulso pedio disminuido o ausente) Visin disminuida

Neuropata Diabtica
Recomendaciones generales y screening
Inspeccin simple del pie insensible cada 3-6 meses con pronto tratamiento y/o derivacin por anormalidades Screening de N Autonmica debe hacerse al diagnstico en D2 y a los 5 aos del diagnstico en D1. Estudios EF raramente necesarios y no afecta al manejo ni los resultados Un componente vital del tratamiento es la educacin del autocuidado de los pies y la derivacin para adecuar calzado

Manifestaciones de la Neuropata Autonmica

Taquicardia de reposo Intolerancia al ejercicio Hipotensin ortosttica Constipacin Diarrea Incontinencia fecal Gastroparesia Disfuncin erctil Eyaculacin retrgrada Vejiga neurognica Disfuncin sudomotor Diabetes lbil Anormal funcin neurovascular Hipoglucemia con fallo autonmico

Neuropata Diabtica
Tratamiento farmacolgico sintomtico

Un varn de 23 aos concurre a la guardia por nuseas, vmitos y debilidad progresivas en los ltimos 3 das. Los vmitos no son en borra de caf ni hemticos. Se queja adems de dolor abdominal derecho que empeora con la respiracin profunda pero que no tiene irradiacin. El dolor empeora con los vmitos que han sido ms de 5 la ltima noche. El paciente no refiere fiebre, escalofros, sudoracin, tos, disnea, dolor cervical ni fotofobia. En su historia se destaca diabetes tipo 1 de 7 aos de evolucin. Se coloca todas la maanas una mezcla de 25 U de NPH y 15 de Regular. No hace automonitoreo y no toma otra medicacin.

Al examen usted observa que es un paciente alerta con un peso habitual de 80 y actual de 75 kg., 36.8C, FC 105x, FR 28x y TA de 110/80. Pupilas simtricas, redondas y reactivas a la luz y a la acomodacin. Boca seca y sin lesiones. Cuello normal sin dolor, no masas, adenopatas ni bocio. Pulmones normales a la auscultacin y percusin. Corazn con taquicardia, sin soplos ni galope. Abdomen: ruidos normales sin dolor a la palpacin profunda. Ligero dolor en hemiabdomen derecho a la respiracin profunda. Tacto rectal normal. Extremidades normales en movilidad y fuerza. Pares craneales normales. Examen motor y sensitivo normal.

Qu exmenes complementarios le solicita?

Hemograma: GB 15.400 Hto48% Seg 85% banda 3% linfocitos 8% monocitos 4% VSG 14mm. Granulacin txica ausente. Glucemia 470 mg% Amilasa normal Urea 50 mg%, creatinina 2.8 mg%.Na 134 K 5.8 Cl 98. Gases en sangre arterial: pH 7.22 PO2 110 PCO2 27 Bicarbonato 11 mEq/l. Orina: densidad 1022, proteinuria (-), glucosuria 15 g/l, cetonas ++++, GR 1 x campo GB 2 por campo Rx de trax normal ECG taquicardia sinusal, trazado normal.

Tiene cetoacidosis este paciente? S, pH <7.30 Bic < 15 Glu > 250 moderada Tiene hiponatremia real con 134 mEq/l de Na? No. Si bien es menor de 138 mEq/l se debe a la hiperglucemia. Por cada 100 mg% que aumenta la glucemia sobre 100 mg% desciende el Na 1.6 mEq/l. 3.7 x 1.6 = 5.9 134+5.9=139.9 Tiene hiperkalemia con 5.8 mEq/l? S. Causa: acidosis metablica

Tiene acidosis metablica pura? PCO2 esperada = Bic x 1.5 + 8 2 11 x 1.5 + 8 2 = 22.5 a 26.5 (27 mmHg) Es una acidosis metablica pura Es con Anin GAP aumentado? AG = (Na + K) - (Cl + Bic) (140 + 4) - (102 + 24) = 18 (134 + 5.8) - (98 + 11) = 31 GAP - Bic (31-18) - (24 - 11) = 0 Lo que aument el GAP es lo mismo que descendi el Bic.

Est infectado? 1) Est afebril pero durante la acidosis diabtica un proceso infeccioso puede no tener fiebre 2) El examen de pulmn es normal pero en un paciente deshidratado los signos se enmascaran Una Rx puede ser un proceso de rutina til 3) Orina limpia y no se ven procesos en piel 4) El hemograma tiene leucocitosis. Pensar en hemograma de estrs cuando: a) Desviacin izquierda no mayor de 6% en banda, b) VSG normal y c) Ausencia de granulacin txica 5) Se hace hemocultivo? S si no hay causa aparente, 2 simples hemocultivos. Este paciente no impresiona infectado

Hidratacin
1) SF 1 litro en la primer hora. 2) Clculo. aprox. volumen a dar en 24 hs: 100 ml x Kg. de peso Del total dar la 1/2 en la primeras 8 hs y de eso la 1/2 en la primeras 2 hs. El resto durante las 16 hs siguientes. En este caso 80 x 100 ml = 8 L. 2 L en las primeras 2 hs (goteo a chorro y regular al lado del paciente; 2 L desde la hora 2 a la 8 (112 g x) y luego 4 L en las 16 hs restantes (84 g x). 3) Determinar el estado de hidratacin: la hipotensin es leve y tiene un sodio normal-bajo. Continuar con SF luego de los primeros 2 L. 4) Cuando glucemia < 250 mg%combinar la hidratacin con D/A 5% y SF en paralelo a goteo equivalente. Si el goteo calculado es 84 x, poner cada una en 42 x.

Insulina
1) Colocar 0.1 U/kg. de Insulina Regular en bolo IV 2) Preparar un frasco de SF (500 cc) con 50 U de Insulina Regular y colocar microgotero. La va debe estar preferentemente en otra vena que la hidratacin. 3) Luego del bolo iniciar infusin a 0.1 U/kg./hora. Cada 60 microgotas es 1 ml y cada ml tiene 0.1 U (50/500=0.1). Una hora 60. Si pesara 60 kg. y goteo a 60 ug xle estar dando 60 ml/h, 0,1 U xo sea 6 U por hora (0.1 U/Kg./h). En este caso dando 80 microgotas de esa concentracin de insulina R le estoy dando 8 U/h (0.1 U/kg./h). 4) Si la glucemia no baja 50-70 mg% en la primer hora duplicar el goteo (0.2 U/kg./h) luego volver a 0.1U/kg./h 5) Cuando la glucemia es < 250 mg% bajar goteo a la 1/2 (0.05/U/kg./h), agregar D/A 5% en la infusin o > concentracin si es necesario para mantener glucemia entre 150 y 200 mg% y lograr Bic > 15 mEq/L

Potasio

1) Si el K es < 3.3 mEq/L dar 40 mEq de K por hora (en una dilucin no mayor de 40 mEq/L) hasta que el K sea > 3.3 mEq/L. 2) Si el K es > 5 mEq/L,como en este caso, no dar K y chequearlo cada 2 hs. 3) Si el K est entre 3.3 y 5 mEq/L dar 20 a 30 mEq por cada litro de infusin manteniendo el K entre 4 y 5 mEq/L

Bicarbonato
1) Si el pH es < 6.9 dar 100 mmol diluidos en 400 cc de agua destilada e infundir a 200 ml/h. Un sachet de Bicarbonato tiene 100 cc. Se podra gotear con cuidado 1/2 sachet por hora. 2) Si el pH es de 6.9 a 7.0 dar la mitad de la dosis anterior 3) Si el pH es > de 7.0 como en este caso, no dar Bicarbonato

Otros
1) Hacer un registro horario de FC, TA, FR Glucemia capilar, diuresis, hidratacin, infusin de insulina, aporte de K, hasta que est hemodinmicamente estable. 2) Medir gases en sangre arterial cada 2 hs y si la evolucin es estable cada 4 a 8 hs. Si es dificultoso se pueden medir gases venosos ya que el pH y el Bic no varan tanto. 3) Medir kalemia cada 2 hs. 4) Todo se va espaciando con la buena evolucin del paciente y el juicio clnico 5) Mantener la infusin de insulina hasta que el bicarbonato sea mayor de 15 mEq/L y hasta que la condicin precipitante haya mejorado (sepsis, IAM, etc.) 6) Con buena evolucin probar tolerancia gstrica a las 24 hs. Si hay buena tolerancia esperar otras 24 hs y comenzar con Dieta Insulina Tiempo

Otros
7) Dieta Insulina Tiempo (DIT) a) 1 L de t con 50 g de azcar, b) 1 L de jugo de naranja natural y c) 1L de caldo salado desgrasado. Aporta 150 de H de C simples, sales y carente de grasas. 8) Cuando se pasa a la insulina SC mantener 24 hs slo Regular cada 3 a 4 hs en base a un esquema dinmico teniendo en cuenta tambin los requerimientos previos 9) Luego se puede iniciar NPH AD y mantener correcciones fijas cada 6 hs mientras est con DIT. 10) Cuando comience con comidas normales hacer correcciones pre prandiales en forma dinmica