Baeza-Bacab MA Asma aguda en lactantes y preescolares: evidencias para su evaluacin y manejo.

Introduccin. La sibilancia es un sntoma respiratorio muy comn, diversos estudios han sealado que la incidencia ms elevada se encuentra en el primer ao de vida y se ha reportado que la prevalencia acumulada del problema alcanza 50% a los tres aos de edad, disminuyendo de forma significativa a medida que aumenta la edad, por ejemplo, el Tucson Childrens Respiratory Study report que la prevalencia de sibilancia asociada a enfermedad respiratoria fue de 32% en el primer ao, despus de lo cual disminuy a 17.3% y 12.0% en el segundo y tercer ao de vida respectivamente. En consecuencia, las sibilancias de repeticin en los preescolares constituyen uno de los problemas clnicos que con mayor frecuencia enfrentan los mdicos en todo el mundo. Por otro lado, el asma en los nios pequeos representa una carga econmica significativa para los servicios de salud, las familias y la sociedad en general, ya que los padecimientos crnicos requieren de cuidados a largo plazo. El empeoramiento de los sntomas en un nio con asma o sibilancia de repeticin puede requerir la visita a un mdico de atencin primaria o al hospital, incurriendo en gastos directos e indirectos adems de inasistencias laborales por parte de los padres y prdida del tiempo libre. Diversos estudios han sealado que la prevalencia del asma se ha incrementado en las ltimas dcadas y que las hospitalizaciones por la enfermedad en los nios 5 aos de edad son ms elevadas que la observada en otros grupos de edad, adems los

Baeza-Bacab MA lactantes y preescolares tienen ms probabilidades de ingresarse varias veces al hospital por exacerbaciones de la enfermedad. En Mxico, no contamos con estudios epidemiolgicos acerca de la prevalencia del padecimiento en nios 5 aos de edad. Sin embargo, los datos proporcionados por el Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica, dependiente de la Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de Salud, sealaron que entre 2001 y 2006 la tendencia del asma en este grupo etario tuvo un incremento de 31%, ya que pas de 479.44 a 627.95 por 100,000 habitantes en ese lapso. En la Grfica 1 se muestra la tendencia del asma en nios <1 ao y de 1 a 4 aos de edad en el lapso mencionado. Grfica 1. Tendencia del asma en 5 aos de 2001 a 2006 en Mxico.*
800 700 600 500 400 300 200 100 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006

<1

*Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica, dependiente de la Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de Salud

Baeza-Bacab MA La atencin de los lactantes y preescolares que cursan con sibilancia de repeticin constituye un reto preocupante a causa de las mltiples facetas involucradas para poder identificar quines son los pacientes que requieren una intervencin mdica, cules son los mtodos especficos para la administracin de medicamentos de acuerdo a la edad, cules son los medicamentos ms apropiados, y a la falta de medidas objetivas para el diagnstico y el seguimiento de la enfermedad. El tratamiento de los nios pequeos con sibilancia de repeticin requiere el planteamiento de dos preguntas fundamentales. La primera, es si el nio tiene asma o cursa con sibilancia transitoria de otro origen. La segunda pregunta surge cuando se establece el diagnstico de asma y radica en la necesidad de saber cundo empezar un tratamiento preventivo. No ocurre lo mismo cuando nos enfrentamos a un lactante o preescolar con sibilancia aguda, ya que los medicamentos broncodilatadores, la administracin de oxgeno cuando es necesario y el uso de glucocorticoides, constituyen una terapia aceptable con respuesta generalmente rpida y mnimos efectos secundarios. Por todo lo anterior, decidimos llevar a cabo una revisin de las evidencias relacionadas con la definicin, clasificacin, y tratamiento de los lactantes y preescolares que cursan con asma aguda y sibilancias de repeticin, con la finalidad de comprender mejor el padecimiento y plantear un tratamiento razonado y adecuado, basado en los siguientes:

Baeza-Bacab MA Objetivos de aprendizaje. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Definir concepto de asma en lactantes y preescolares. Conocer los fenotipos de la enfermedad. Identificar los factores desencadenantes del asma aguda. Evaluar y clasificar la intensidad del asma aguda. Manejar adecuadamente los medicamentos de primera eleccin. Conocer los criterios para la referencia y hospitalizacin de los pacientes.

Objetivo 1. Definir el concepto de asma en lactantes y preescolares. La manifestacin clnica ms caracterstica de la enfermedad es la sibilancia, ruido respiratorio agudo, continuo y con calidad musical, emitido por los bronquios obstruidos durante la espiracin con la subsiguiente limitacin del flujo areo espiratorio. Su etiologa puede ser muy variada, por ejemplo: infecciones virales, anormalidades anatmicas, fibrosis qustica, cuerpo extrao, etc. De tal modo que los factores causales pueden variar de un nio a otro e incluso ser diferentes en el mismo nio a lo largo del tiempo. En el Cuadro 1 se presentan las causas ms frecuentes de sibilancia en los nios.

Baeza-Bacab MA Cuadro 1. Causas ms frecuentes de sibilancia en los nios. A Alrgicas: Asma B Cuerpo extrao: Va respiratoria superior e inferior Esofgico C Anomalas congnitas: Atresia de coanas Epiglotis flccida Condromalacia Hipoplasia mandibular Membrana larngea Hemangioma subgltico Estenosis traqueal o bronquial Fstula traqueo-esofgica Doble arco artico Arteria innominada anmala Cartida comn anmala izquierda Arteria subclavia anmala Arco artico derecho con ligamento arterioso D Infecciosas: Bronquiolitis Croup espasmdico Epiglotitis aguda Laringitis Laringotraqueitis Neumona Absceso retrofarngeo Adenoiditis y/o amigdalitis E Varios: Fibrosis qustica Neumonitis por hipersensibilidad Aspergilosis broncopulmonar Neumona descamativa Reflujo gastroesofgico Deficiencia 1-antitripsina Bronquiectasias

El asma se puede definir en base a su etiologa, cambios morfolgicos caractersticos, alteraciones funcionales y/o manifestaciones clnicas, que no son exclusivas del asma y que requieren descartar otras enfermedades; por lo que ningn criterio o conjunto de criterios ha logrado una definicin universal de la enfermedad. Sin embargo, la mayora de las definiciones incluyen cuatro caractersticas bsicas de los pacientes asmticos: 1) obstruccin al flujo del aire; 2) broncoconstriccin exagerada a diferentes estmulos (hiperreactividad bronquial, HRB), 3) respuesta favorable a los broncodilatadores (reversibilidad de la obstruccin), e 4) inflamacin.

Baeza-Bacab MA De acuerdo con los lineamientos 2009 de la Estrategia Global para el Diagnstico y Manejo del Asma en Nios 5 aos de edad de la Iniciativa Global para el Asma (GINA, por sus siglas en ingls), "el asma es un proceso inflamatorio crnico de la va area, asociado a hiperreactividad de la va area que lleva a episodios repetidos de sibilancia, disnea, opresin torcica y tos. Sin embargo, en los nios 5 aos de edad los sntomas de la enfermedad son variables e inespecficos. Adems, las dos caractersticas patolgicas principales del asma (inflamacin de la va area y limitacin al flujo del aire), pueden estar ausentes en los nios preescolares que cursan con sibilancia de repeticin. Todo lo anterior nos lleva a considerar que en los lactantes y preescolares el asma constituye un sndrome en el sentido clsico del trmino, es decir, un trastorno caracterizado por sntomas y signos similares, pero de etiologa variada. Lo que dificulta establecer una definicin exacta de la enfermedad en estos grupos etrios, de tal manera que desde un punto de vista prctico, una definicin operativa para la atencin de los pacientes puede ser la siguiente: sibilancias recurrentes y/o tos persistente en los ltimos 6 meses, una vez que se han descartado otras enfermedades.

Objetivo 2. Conocer los fenotipos de la enfermedad. El fenotipo es un conjunto de caractersticas asociadas que pueden utilizarse en el manejo del paciente o para entender los mecanismos de una enfermedad. Dada la naturaleza multifactorial del asma y los padecimientos sibilantes que se presentan en los nios 5 aos, es muy probable que los fenotipos descritos en la literatura sean

Baeza-Bacab MA solamente los extremos de un amplio espectro de estas enfermedades, sin olvidar que: algunos pacientes no se pueden incluir en los fenotipos descritos, que puede haber superposicin entre ellos e incluso pueden cambiar con el tiempo. Los fenotipos se pueden dividir en dos grandes grupos: los derivados de estudios epidemiolgicos (sibilancia persistente vs transitoria), los cuales solo pueden ser utilizados en forma retrospectiva, y los relacionados con la etiologa y la temporalidad (sibilancia episdica de origen viral vs desencadenada por varios factores), que pueden ser de utilidad en la prctica clnica. Fenotipos relacionados con la etiologa y la temporalidad de la sibilancia. La sibilancia episdica es de origen viral y se caracteriza por episodios aislados de sibilancias con perodos asintomticos entre ellos. El fenotipo no es exclusivo del grupo preescolar, pero es el ms comn en este grupo etreo. En forma caracterstica va declinando con el tiempo, para desaparecer alrededor de los 6 aos de edad, aunque, en algunos casos puede continuar en forma intermitente durante la etapa escolar. Adems, a causa de su etiologa tienden a presentarse de forma estacional. Como se ha mencionado, la infeccin viral respiratoria es la causa ms comn de sibilancias en los preescolares. Sin embargo, algunos nios pueden responder a otros estmulos disparadores, el fenotipo se conoce con el nombre de sibilancias desencadenadas por varios factores. Se ha sugerido que el humo de tabaco y la exposicin a alergenos son disparadores importantes y aunque se piensa que estos nios cursan con inflamacin crnica alrgica respiratoria, existe muy poca evidencia para catalogar este proceso como un cuadro de asma.

Baeza-Bacab MA Fenotipos usados en estudios epidemiolgicos. La evolucin y las caractersticas de los preescolares con sibilancias se han establecido a travs de estudios prospectivos de cohorte al nacimiento, sin embargo en forma individual estas categoras solo pueden ser reconocidas en forma retrospectiva, por lo que son muy tiles en estudios epidemiolgicos y tienen poco valor en la prctica clnica. Adems, los grupos que se han reconocido pueden mostrar una gran superposicin y sus lmites de edad fueron establecidos de manera arbitraria. Los cuatro patrones de sibilancia observados en los nios son: Transitoria: se presenta en los primeros 3 aos de vida y desaparece despus de esta edad. No atpica: producida principalmente por infecciones virales con tendencia a remitir en la edad escolar. Atpica: asociada a manifestaciones clnicas de atopia (eccema, rinitis, y/o conjuntivitis), eosinofilia en sangre perifrica y/o niveles elevados de IgE total, sensibilizacin alrgica especfica mediada por IgE a diversos alergenos (alimentos o inhalantes) y/o historia de asma en madre y/o padre.

Objetivo 3. Identificar los factores desencadenantes del asma aguda. A causa de la variabilidad gentica y del ambiente, muchos nios que desarrollan asma tienen padres sin la enfermedad y muchos asmticos tienen hijos que no la padecen. Adems, se ha observado que en la primera dcada de la vida la frecuencia del padecimiento es ms alta en los nios que en las nias, relacin que se invierte al

Baeza-Bacab MA llegar a la adolescencia, ya que el asma se vuelve ms frecuente en las mujeres, especialmente en aquellas que padecen obesidad o pubertad precoz. Las exacerbaciones de la enfermedad pueden asociarse a contaminantes ambientales (ozono, sulfatos, aerosoles cidos, dixido de azufre, xido ntrico), productos de diesel quemado en los que viven cerca de las carreteras, exposicin pasiva al humo de tabaco, cambios bruscos de las condiciones climatolgicas (humedad relativa, presin baromtrica, tormentas elctricas, precipitacin, etc.), y alergia, sin embargo, la mayora de las exacerbaciones estn relacionadas con infecciones respiratorias virales. La exposicin a alergenos exteriores e interiores constituye otro factor de riesgo significativo para el asma alrgica. Durante la lactancia, la alergia alimentaria es ms frecuente que la alergia inhalatoria y se relaciona con la aparicin de asma en la etapa preescolar. Posteriormente, los nios se pueden sensibilizar con alergenos inhalados, particularmente de interior (caros del polvo casero, epitelio de animales domsticos, cucarachas y esporas de hongos) y ms tarde con alergenos de exterior (plenes y esporas de hongos). A pesar de que la mayor parte de los casos de asma infantil estn asociados con atopia y que existe la creencia de que la mayora de las exacerbaciones estn relacionadas con exposicin a alergenos ambientales que inducen un proceso inflamatorio eosinoflico, casi el 80% de las crisis de asma son ocasionadas por infecciones respiratorias virales y los rinovirus son responsables de dos terceras partes de los casos. Adems, las infecciones por estos agentes son ms graves en los nios

Baeza-Bacab MA asmticos, lo cual puede deberse a una respuesta deficiente de interferones en contra de ellos. Sin embargo, los mecanismos que inducen las exacerbaciones no se conocen completamente, ya que estos agentes inducen una inflamacin neutroflica. Los otros agentes virales involucrados incluyen: virus sincitial respiratorio, coronavirus, metaneumovirus humano, influenza, parainfluenza y adenovirus. Aunque las exacerbaciones del asma pueden ocurrir como resultado de la accin de un solo agente causal con frecuencia son el resultado de una combinacin de varios factores que disparan un proceso inflamatorio con la subsiguiente obstruccin de la va respiratoria y, como se ha mencionado, las infecciones virales son la causa principal de sibilancias en lactantes y preescolares.

Objetivo 4. Evaluar y clasificar la intensidad del asma aguda. No existen herramientas especficas para el diagnstico del padecimiento ni marcadores indirectos destinados a su deteccin, por lo que no es posible establecer un diagnstico clnico certero sino hasta despus de los 6 aos de edad. En consecuencia, la enfermedad se debe sospechar en todos los lactantes y preescolares que presenten episodios de sibilancia y tos de repeticin. A pesar de que las pruebas de funcin pulmonar, espirometra y flujo espiratorio mximo, son de gran utilidad para evaluar la obstruccin y establecer la intensidad de la crisis, no se encuentran disponibles en la prctica clnica para los lactantes y preescolares. En ocasiones se puede realizar una radiografa del trax, sobre todo en los nios que son evaluados por primera vez para eliminar otras probabilidades

Baeza-Bacab MA diagnsticas, como cuerpo extrao. Pero, no se debe efectuar en cada episodio agudo, sino reservarse para los pacientes que no responden al manejo inicial, requieren de hospitalizacin o cuando se sospeche de alguna complicacin, por ejemplo: neumona, atelectasia o barotrauma. Dependiendo de la intensidad de la obstruccin, los pacientes pueden cursar con diferentes grados de hipoxemia, por lo que se debe medir la saturacin de oxgeno en todos los pacientes con la finalidad de evaluar la intensidad de la crisis. Los nios con una saturacin percutnea de oxgeno (SpO2) 92% en el momento de la consulta (antes de administrar oxgeno o broncodilatadores) pueden tener mayor morbilidad y riesgo hospitalizacin. La intensidad de una crisis asmtica se puede evaluar a travs de criterios clnicos, entre los cuales destacan la frecuencia respiratoria, presencia de sibilancias y el uso de msculos accesorios de la respiracin (retracciones del

esternocleidomastoideo). Estas variables conforman lo que se ha denominado sistema de Puntuacin Pulmonar (Cuadro 2), el cual puede aplicarse a todas las edades y permite conocer la intensidad del asma aguda. Adems, cuando se emplea en conjunto con la SpO2,es factible clasificar la intensidad de la crisis en leve, moderada y grave (Cuadro 3), lo cual permite un mejor abordaje teraputico.

Baeza-Bacab MA Cuadro 2. Puntuacin Pulmonar para la valoracin clnica de la crisis de asma

Puntuacin Frecuencia respiratoria <6 aos 0 1 2 3

1 2

Sibilancias2 >6 aos <20 21-35 36-50 >50 No Final espiracin4 Toda la espiracin4 Inspiracin y espiracin5

Uso de msculos accesorios esternocleidomastoideo3 No Incremento leve Aumentado Actividad mxima

<30 31-45 49-60 >60

Se califica de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mnimo 0, mximo 9). Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo est aumentada calificar el apartado sibilancias con 3. 3 El uso de msculos accesorios solo se refiere al esternocleidomastoideo, ya que es el nico msculo que correlaciona bien con el grado de obstruccin. 4 Con estetoscopio. 5 Sin estetoscopio. Modificado de: Smith SR, Baty JD, Hodge D III. Validation of the pulmonary score: an asthma severity score for children. Acad Emerg Med 2002; 9 (2): 99-104.

Baeza-Bacab MA Cuadro 3. Valoracin global de la gravedad de la crisis integrando la Puntuacin Pulmonar y la saturacin percutnea de oxgeno (SpO2).

Puntuacin Pulmonar Leve Moderada Grave 0-3 4-6 7-9

SpO2 >94% 91-94% <91%

En caso de discordancia entre la Puntuacin Pulmonar y la saturacin percutnea de oxgeno se utiliza el valor de mayor gravedad. Modificado de: Castillo-Laita JA, De Benito-Fernndez J, Escribano-Montaner A, Fernndez-Bentez M, Garca de la Rubia S, Garde-Garde J y col. Consensus statement on the management of paediatric Asthma. Update 2007. Allergol Immunopathol 2008; 36 (1): 31-52.

Los lineamientos 2009 de la Estrategia Global para el Diagnstico y Manejo del Asma en Nios 5 aos de edad de GINA, tambin proponen un sistema de evaluacin

para las crisis de asma, la cual se presenta en el Cuadro 4. En este sistema se pone nfasis en los hallazgos que caracterizan a una crisis grave, de tal modo que la presencia de cualquiera de ellos constituye una indicacin de tratamiento urgente. Los sntomas que sugieren un tratamiento inmediato incluyen: signos de hipoxia cerebral (agitacin, somnolencia y confusin), incapacidad para hablar oraciones o frases,

Baeza-Bacab MA taquicardia ( 200 latidos por minuto en nios menores de 3 aos, y 180 latidos por minuto para nios de 4 a 5 aos de edad), cianosis central y ausencia de ruidos respiratorios en la auscultacin (ventilacin mnima insuficiente para producir sibilancia). Adems, se recomienda que los nios 2 aos de edad deben buscar atencin mdica temprana ya que se encuentran en mayor riesgo de presentar deshidratacin y fatiga respiratoria. Cuadro 4. Clasificacin de un episodio de asma aguda en nios 5 aos de edad de acuerdo con GINA. Sntomas Alteracin de conciencia SpO22 Habla con3 Frecuencia cardiaca Cianosis central Intensidad de sibilancia
1 2

Leve No 94% Oraciones <100 latidos/min Ausente Variable

Grave1 Agitado, confuso somnoliento 92% Palabras 0-3 aos: >200 latidos/min 4-5 aos: >180 latidos/min Presente Ausente o

Cualquiera de esas caractersticas indica asma aguda grave. SpO2: saturacin percutnea de oxgeno medida antes del tratamiento con oxgeno o broncodilatador. 3 Se debe tomar en cuenta el nivel de desarrollo de cada nio.

Modificado de: Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger, Global Initiative for Asthma (GINA) 2009. Available from: http://www.ginasthma.org

Baeza-Bacab MA Objetivo 5. Manejar adecuadamente los medicamentos de primera eleccin. La terapia inhalada constituye la piedra angular del tratamiento del asma y/o sibilancias de repeticin en los nios 5 aos de edad, en consecuencia, es necesario elegir el equipo inhalador ms adecuado para cada paciente. En el Cuadro 5 se presentan las recomendaciones generales para seleccionar el equipo inhalador en lactantes y preescolares. El inhalador presurizado de dosis medida (MDI) adicionado de un espaciador con vlvula (con o sin mscara facial, dependiendo de la edad del nio) constituyen el sistema preferido. Cuadro 5. Recomendaciones para la eleccin de equipo inhalador para nios con asma. Grupo de edad < 4 aos Equipo preferido Inhalador de dosis medida presurizado con espaciador y mscara facial Inhalador de dosis medida presurizado con espaciador y boquilla Equipo alternativo Nebulizador con mscara facial

4 5 aos

Inhalador de dosis medida presurizado con espaciador y mscara facial o Nebulizador con boquilla o mscara facial

Modificado de: Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger, Global Initiative for Asthma (GINA) 2009. Available from: http://www.ginasthma.org

Baeza-Bacab MA

2-agonistas de accin corta.

Los 2-agonistas inhalados de accin corta actan rpidamente cuando se administran por va inhalada y son los broncodilatadores ms efectivos disponibles, por lo tanto, constituyen los medicamentos de primera eleccin para los nios con sntomas agudos. Los lactantes poseen receptores 2adrenrgicos funcionales desde el nacimiento, por lo tanto, responden igual que los nios mayores, sin embargo, algunos pueden presentar respuestas paradjicas. Un MDI con espaciador es, en la mayora de los casos, la forma ms efectiva para administrar los medicamentos. Cuando no se logra una ptima administracin a causa de falta de cooperacin o estrs, o cuando el nio est hipxico, la administracin de medicamentos a travs de un nebulizador representa la mejor opcin. La va oral tambin puede ser efectiva, aunque no se recomienda de primera instancia por su inicio lento de accin y su tendencia a producir ms efectos secundarios. Agentes anticolinrgicos. Existe buena evidencia acerca de la seguridad y eficacia de bromuro de ipratropio asociado a 2-agonistas inhalados de accin corta en las primeras horas de una crisis de asma moderada o grave. Sin embargo, no se ha podido identificar beneficios claros sobre la duracin de la hospitalizacin o la mejora en la oxigenacin, aunque, algunos padres de lactantes con sibilancia de repeticin, han referido beneficios cuando emplean el medicamento en el domicilio. Por lo anterior, el empleo de ipratropio debe limitarse a los pacientes que presentan una mala respuesta a los 2-

Baeza-Bacab MA agonistas inhalados de accin corta, con un beneficio mayor cuando se emplea en forma temprana. Glucocorticoides. Los glucocorticoides inhalados constituyen el medicamento de primera eleccin para el control del asma crnica a causa de su efecto antiinflamatorio y preventivo, sin embargo su papel en el tratamiento del asma aguda es controversial. Estudios controlados a largo plazo en preescolares con sibilancia por varios desencadenantes, mostraron una mejora en el estado de salud y en la reduccin de las exacerbaciones, aunque, sus consecuencias sobre el crecimiento de lactantes y preescolares no han sido bien estudiadas. Los beneficios clnicos de los corticoesteroides inhalados para la sibilancia episdica de origen viral tambin son controversiales. Las revisiones sistemticas han concluido que en dosis elevada (1,600 a 3,200 g/da de budesonida) pueden disminuir el requerimiento de esteroides orales, pero no tienen efecto sobre la frecuencia de las hospitalizaciones o la duracin de los sntomas. Adems, no reducen el riesgo de sibilancia persistente a la edad de 6 aos y los sntomas pueden regresar cuando se retira la terapia esteroidea. Por su parte, algunos trabajos han mostrado que el uso temprano de los glucocorticoides sistmicos (orales o intravenosos) pueden reducir las

hospitalizaciones. Los beneficios son aparentes entre 3 y 4 horas despus de su administracin y se ha observado que los esteroides orales y los endovenosos tienen una eficacia similar, por lo que se considera a la va oral la de primera eleccin. La

Baeza-Bacab MA dosis que se recomienda es de 1 a 2 mg de prednisolona/kg/da o equivalente, con un mximo de 20 mg al da en los nios <2 aos de edad y de 30 mg para nios entre 2 y 5 aos de edad por un lapso de 3 a 5 das y no requieren un retiro progresivo cuando se administran por menos de 10 das. Por lo anterior, se puede recomendar razonablemente la administracin de glucocorticoides orales (prednisona o prednisolona) en una crisis de asma moderada o grave, en los nios que no responden adecuadamente a los broncodilatadores
2-

agonistas inhalados de accin corta o en el nio con antecedentes de crisis graves. A pesar que las dosis altas de glucocorticoides esteroides inhalados parecen tener algn beneficio en el manejo del cuadro agudo, no hay evidencia suficiente para recomendarlos como una alternativa de los esteroides orales en la crisis de asma. Modificadores de leucotrienos. El nico modificador de leucotrienos aprobado en nios pequeos es montelukast sdico a una dosis nocturna de 4 mg al da por va oral. Los estudios han mostrado que en los nios con sibilancia por varios desencadenantes, puede mejorar los sntomas a largo plazo y reducir la frecuencia de las exacerbaciones sin mostrar efectos secundarios relevantes. Manejo de las exacerbaciones. Los padres de familia o encargados de nios 5 aos con historia de sibilancia de repeticin deben de recibir por parte del mdico tratante un plan de manejo escrito que les permita reconocer una crisis de asma y su intensidad, iniciar el tratamiento en el hogar, identificar la necesidad de acudir al hospital y proporcionar las medidas

Baeza-Bacab MA especficas para el seguimiento, incluyendo nmeros telefnicos del consultorio, servicios de urgencias, hospitales, ambulancias, etc. Los sntomas tempranos de la enfermedad aguda pueden incluir: sibilancia, respiracin corta y rpida, tos de predominio nocturno, disminucin de la actividad fsica, deterioro de las actividades diarias (por ejemplo comer) o mala respuesta a los medicamentos sintomticos. Manejo inicial en el hogar. El manejo se debe iniciar con 2 disparos de un 2-agonista inhalado de accin corta (200 g de salbutamol o equivalente), por medio de un MDI con espaciador y mscara o boquilla. El nio debe de mantenerse en un ambiente tranquilo y en reposo, durante una hora o ms. Debiendo buscar ayuda mdica el mismo da cuando el broncodilatador inhalado se necesita cada 3 horas o se requiere por ms de 24 horas. Otras causas de consulta urgente incluyen: nios agudamente enfermos, falta de respuesta al broncodilatador, y acortamiento progresivo del perodo de alivio ocasionado por el 2-agonistas. Los glucocorticoides orales en el hogar solo debe considerarse cuando existe la seguridad de que sern utilizados de forma apropiada. Manejo en el servicio de urgencias. La hipoxemia requiere de la administracin inmediata de oxgeno por mscara facial a 4 litros por minuto con el fin de elevar y mantener la SpO2 por arriba de 94%. As mismo se debe administrar 2.5 mg de salbutamol o su equivalente (0.5 ml diluidos con 3 ml de solucin salina) a travs de un nebulizador accionado por oxgeno. Estas medidas iniciales no deben retrasarse e incluso deben administrarse antes de que se haya completado la evaluacin.

Baeza-Bacab MA Cuando no existe hipoxemia, el 2-agonistas de accin corta puede administrarse por medio de un nebulizador accionado por aire comprimido o a travs de un MDI con espaciador y mscara o boquilla. En algunos nios el MDI con espaciador es igual o ms efectivo que un nebulizador para la administracin del 2-agonistas de accin corta. En este caso, la dosis inicial ser de 2 disparos de salbutamol (100 g por disparo), su frecuencia posterior va a depender de la respuesta observada en las siguientes horas. Los nios con una crisis grave deben de ser observados por espacio de una hora despus del tratamiento inicial y continuar de la siguiente manera: 1. Si los sntomas persisten, se pueden administrar 2 disparos de salbutamol, 20 minutos despus de la primera dosis y repetirlo con intervalos de 20 minutos por una hora. La falta de respuesta a este tratamiento sugiere la hospitalizacin urgente y la administracin de un curso corto de corticoesteroides orales. 2. Si los sntomas mejoran en la primera hora, pero recurren 3 4 horas despus, se pueden administrar dosis ms frecuentes del 2-agonistas de accin corta (2 3 disparos cada hora) e iniciar corticoesteroides orales. Los nios pueden ser observados por los padres o responsables o pueden permanecer en el servicio de urgencias. Aquellos que no responden a 10 disparos de 2-agonistas inhalados de accin corta deben ser hospitalizados. 3. Si los sntomas se resuelven rpidamente y no recurren por 1 a 2 horas, pueden no requerir tratamiento adicional. En caso necesario se recomienda repetir la dosis del broncodilatador cada 3 4 horas, hasta un total de 10 disparos en 24

Baeza-Bacab MA horas. Cuando los sntomas persisten ms de un da se recomienda valorar el empleo de corticoesteroides orales. Los nios que estaban recibiendo una terapia de mantenimiento con corticoesteroides inhalados, modificadores de leucotrienos (montelukast sdico) o ambos, deben de continuar con sus medicamentos durante y despus de una exacerbacin. Objetivo 6. Conocer los criterios para la hospitalizacin de los pacientes. Las indicaciones para la hospitalizacin se pueden resumir de la siguiente manera: Crisis que no responden a 3 dosis de 2-agonistas de accin corta inhalado en 1 a 2 horas, con o sin la adicin de corticoesteroides orales. Taquipnea a pesar de 3 dosis de 2-agonistas de accin corta inhalado (se considera frecuencia respiratoria normal: <60 respiraciones/minuto en nios de 0 a 2 meses; <50 en nios de 2 a 12 meses; y <40 en nios de 1 a 5 aos). Paro respiratorio o paro respiratorio inminente. Falta de supervisin en el hogar. Cianosis. Retracciones subcostales. Saturacin de oxgeno <92% cuando se respira aire ambiental. Recurrencia de signos de gravedad en las siguientes 48 horas de haberse iniciado la crisis (particularmente si se ha dado tratamiento con

corticoesteroides).

Baeza-Bacab MA NOTA IMPORTANTE PARA LA EVALUACIN De acuerdo con la siguiente historia clnica deber responder las preguntas de la evaluacin.

Historia Clnica. Se trata de un masculino de 4 aos de edad con antecedente de madre asmtica, acude a guardera y ha presentado desde los 3 aos de edad cuadros repetidos de sibilancias, tos y dificultad respiratoria, asociados a cambios de clima e infecciones respiratorias aparentemente virales. Esquema de inmunizaciones completo, incluyendo influenza estacional. Es llevado a Urgencias por sus padres ya que presenta desde hace 72 horas un cuadro catarral al cual se le aadi el da de hoy: tos, sibilancia y dificultad para respirar. A su llegada se le encuentra afebril, FC de 100 latidos por minuto, FR de 50 por minuto, sibilancia audible con estetoscopio en toda la espiracin y uso moderado del esternocleidomastoideo. SpO2 de 94%, estado de conciencia normal y responde al interrogatorio con oraciones. No presenta cianosis ni datos de deshidratacin.

Baeza-Bacab MA Lecturas recomendadas. Baeza-Bacab MA, Barrera-Cruz A, Becerril-ngeles M, Romero-Tapia SJ, Ocampo DA, ngeles-Garay U y col. Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles de atencin; Mxico: Secretara de Salud; 2008. Bacharier LB, Boner A, Carlsen AH, Eingenmann PA, Frischer T, Gtz M y col. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008; 63 (1): 5-34. Brand PLP, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A y col. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J 2008; 32 (4): 1096-1110. Taussing LM, Wright AL, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Martinez FD. Tucson Chhildrens Respiratory Study: 1980 to present. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 661675. Castillo-Laita JA, De Benito-Fernndez J, Escribano-Montaner A, Fernndez-Bentez M, Garca de la Rubia S, Garde-Garde J y col. Consensus statement on the management of paediatric Asthma. Update 2007. Allergol Immunopathol 2008; 36 (1): 31-52. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger, Global Initiative for Asthma (GINA) 2009. Available from:

http://www.ginasthma.org Covar OA, Spahn JD. Treating the wheezing infant. Pediatr Clin N Amer 2003; 50: 631654.