Tratamiento ambulatorio involuntario

Juan Medrano Albniz Servicios de Salud Mental de lava

En los ltimos aos han surgido voces que plantean la ineficacia de nuestro sistema asistencial para atender a pacientes con enfermedades mentales graves que abandonan o rechazan los tratamientos. Son pacientes con una mnima o nula conciencia de enfermedad y en muchas ocasiones con trastornos por uso de sustancias comrbidos, que a causa de este problema suelen caracterizarse por ingresos involuntarios, muchas veces desencadenados por trastornos de conducta severos, nulo seguimiento del tratamiento al alta y nuevo ingreso con la subsiguiente descompensacin. Se forma as una puerta giratoria de ms que dudosa eficacia teraputica y que va causando efectos colaterales, como deterioro psicosocial del paciente o desbordamiento de la familia 1. La puerta giratoria es muy a menudo fruto de la desafortunada sinergia entre las caractersticas propias de la enfermedad mental grave (evolucin, conciencia escasa de enfermedad) y un sistema asistencial que se ha volcado en la comunidad sin suficientes recursos de apoyo para el paciente y su familia, disperso en la atencin a la creciente nmina de problemas y trastornos psiquitricos, no siempre formado y motivado para atender a los pacientes graves y con una lamentable falta de liderazgo y coordinacin entre los compartimentos hospitalario y comunitario. En este contexto, hace unos meses se present una Proposicin de Ley de modificacin del artculo A 763 Ley Enjuiciamiento Civil que introduce un quinto punto con la siguiente redaccin: 5. Podr tambin el tribunal autorizar un tratamiento no voluntario por razn de trastorno psquico o un periodo de observacin para diagnstico, cuando as lo requiera la salud del enfermo, previa propuesta razonada del facultativo, audiencia del interesado, informe del forense y del Ministerio Fiscal En la resolucin que se dicte deber establecerse el plan de tratamiento, sus mecanismos de control y el dispositivo sanitario responsable del mismo, que deber informar al juez, al menos cada tres meses, de su evolucin y su seguimiento, as como la necesidad de continuar, modificar o cesar el tratamiento La propuesta, en cierta medida, viene a dar cuerpo a prcticas que han venido dndose en algunas provincias y que consisten en la autorizacin judicial de tratamientos involuntarios en la comunidad, a partir de una interpretacin ciertamente no unnime hasta la fecha, del 763 en su actual redaccin. La respuesta ha sido variada, polarizada. FEAFES se ha posicionado como defensora de la medida, apoyada tambin por distintos estamentos sanitarios, profesionales y judiciales. Otras asociaciones de pacientes han expresado su rechazo, al igual que la AEN y determinados profesionales juristas. En este mismo mes de marzo, la Comisin de Justicia del Congreso de los Diputados ha escuchado las opiniones de unos y otros y es de esperar que a medio plazo el debate se resuelva en uno u otro sentido.

Panorama internacional: Variantes y usuarios de la medida

El Tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) es una realidad asistencial en diversos pases, preferentemente de tradicin anglosajona, y all donde existe, reviste tres formas2. En algunas ocasiones, dndose las circunstancias previstas para el ingreso involuntario, se propone laalternativa del TAI como medida menos taxativa. Otras veces el TAI es complemento y continuacin de un ingreso, pudiendo determinarse el reingreso automtico si el paciente evoluciona desfavorablemente o deja de acudir a consulta (una forma preliminar de esta variante eran las salidas y las licencias del Decreto de 1931). Por ltimo, el TAI se plantea en algunos casos como una medida preventiva del internamiento. En general representa un tratamiento forzoso en un entorno menos restrictivo que el que impone el ingreso involuntario, y en unas condiciones que en teora representan una menor merma de la libertad individual. En los pases donde existe el TAI sus destinatarios suelen ser pacientes con enfermedades mentales graves y falta de insight, caracterizados por un incumplimiento reiterado en medio ambulatorio y, consiguientemente, por mltiples hospitalizaciones. La aplicacin de la medida exige una valoracin individual. En cuanto a su fundamentacin, en algunos casos es la peligrosidad que para el paciente o terceras personas entraa su enfermedad mental, si bien en otras legislaciones se requiere un juicio de incapacidad / incompetencia. Sorprendentemente desde el punto de vista prctico, no siempre se autoriza la aplicacin de frmacos contra la voluntad del paciente. Incluso se da el caso de que algunas legislaciones no prevn las actuaciones a emprender si el paciente incumple el tratamiento que se le ha impuesto. El debate a propsito del TAI es enconado3 4. Entre los argumentos a favor (Tabla 1) se plantea que favorece el tratamiento en un entorno menos restrictivo que el que apareja ingreso. Se afirma tambin que responsabiliza al clnico de la evolucin del paciente, al tiempo que evita recadas y reingresos. Tambin se apunta que evita que pacientes incompetentes dejen el tratamiento. Se asegura tambin que el TAI es una consecuencia inevitable de la desinstitucionalizacin. La sociedad tiene la obligacin de atender y ayudar, a travs del tratamiento, aunque no lo deseen, a sus miembros ms necesitados, en los que la falta de conciencia de enfermedad es un sntoma en s mismo. Por ltimo, la experiencia de algunos estados norteamericanos sugiere que esta medida puede favorecer potenciacin de servicios asistenciales, y no se ha demostrado que tenga efectos perjudiciales. Entre los argumentos en contra (Tabla 2), se seala que el TAI es una solucin fcil a un problema complejo, o que se trata de una respuesta despavorida a un problema mal planteado. Tambin se afirma que convierte el tratamiento comunitario en custodial. Asimismo ha sido calificado de discriminatorio, por cuanto afecta a un grupo muy particular de pacientes, y de drstico, ya que requiere medidas complementarias para imponer el tratamiento. Estas actuaciones complementarias, de naturaleza judicial y policial, son difciles de implantar, por lo que los pacientes sometidos a TAI podran eludirlo con facilidad, simplemente dejando de acudir a los centros de tratamiento. Igualmente, se critica que pone el nfasis en el control del paciente ms que en la asistencia a sus problemas, desvalorizando que en ocasiones las razones para no tomar el tratamiento pueden ser competentes. Se ha sealado tambin que lejos de acercar la terapia a los pacientes ms difciles su efecto podra ser

exactamente el contrario, puesto que por resultar intimidatorio retrasa el tratamiento. No es menos relevante el riesgo que de estigmatizacin de pacientes y profesionales que representa el TAI, una medida que, por lo dems, reduce la posibilidad de negociar o consensuar con el paciente, minndose la relacin teraputica. No se ha demostrado que el TAI sea suficientemente efectivo, y existe el riesgo de que sirva para ejercer un control social, manteniendo en tratamiento a individuos molestos. Finalmente, los hospitales podran llenarse de pacientes no cumplidores 5 ,6. Existen otros aspectos que rodean el debate sobre el TAI. En primer lugar, el sentido y finalidad de la medida, hasta qu punto responde a las necesidades del paciente o a la voluntad de controlar su conducta. Pero ms trascendentemente, si se orienta a ayudar al enfermo o ms bien a tapar las lagunas y vergenzas de sistemas asistenciales creados para atender enfermedades mentales graves pero que destinan cada vez ms tiempo y ms recursos a patologas menos severas y clsicamente denominadas ligeras. No es menos relevante la dificultad que puede encontrarse para encajar el TAI en el sistema legal de cada pas, los valores que se pretendan proteger o los principios filosficos que lo sustenten. Igualmente debe tenerse en cuenta, la dimensin prctica. Es una medida factible? Cmo se puede llevar a cabo de modo que se garantice efectivamente el cumplimiento? Es una respuesta ajustada a las necesidades de los pacientes? Y, un tanto cnicamente, hasta qu punto tratamiento forzoso no fuerza tambin a los profesionales?, se trata de una medida comprometida con el paciente o comprometedora para el terapeuta? Existen en la actualidad diferentes formas de tratamiento ambulatorio obligatorio, en especial en pases con tradicin jurdica anglosajona. El repaso a la bibliografa es confuso, ya que a menudo no se diferencia entre tratamientos civiles y penales, y las indicaciones y justificaciones de la medida varan. En general existen dos fundamentaciones para imponerla, que son la peligrosidad y la incapacidad, que deben darse conjuntamente en algunas jurisdicciones, como en Canad (Tabla 3)7. Se han realizado estudios de eficacia de escasa duracin y con resultados ambiguos, por lo que admiten mltiples interpretaciones y no resuelven la controversia que en ocasiones existe en los pases en los que est en prctica la medida. La orden de a tratamiento no siempre lleva aparejada la autorizacin a administrar psicofrmacos. Por ltimo, es muy habitual que la instauracin del TAI no se acompae de un mayor desarrollo de servicios que permitan llevarlo a cabo adecuadamente. La legislacin de diversos estados australianos (Tabla 4)8 contempla rdenes de tratamiento dictadas, segn los diferentes casos, por especialista en salud mental o por tribunal. En algunos estados, pero no en todos ellos, es condicin sine qua non la incompetencia del paciente, y en uno de ellos puede aplicarse la medida a personas que puedan enfermar en un plazo breve. Existe en algunas jurisdicciones un Mental Health Review Board (compuesto por abogado, psiquiatra, lego), que puede revisar los tratamientos ambulatorios impuestos. Uno de los estados autoriza el TAI de personas que puedan enfermar en un plazo breve. En todas las legislaciones, una vez impuesto el TAI se autoriza la administracin de tratamiento contra la voluntad del paciente. En Nueva Zelanda (Tabla 5)9, existen dos vas. Una primera consiste en la imposicin de tratamiento involuntario, a nivel ambulatorio tras un mes de ingreso, mientras que la segunda prev la reconversin de orden de ingreso en un TAI. Sea cual sea forma, la legislacin sobre TAI ordena al paciente acudir a un servicio de SM especificado y aceptar el tratamiento, al tiempo que autoriza a los equipos a entrar en los domicilios para administrarlo si fuera necesario. La justificacin de la medida es derecho del paciente a tratamiento mdico y a otras formas de cuidados

En el mbito europeo Portugal, Francia y Alemania cuentan con disposiciones sobre TAI, como alternativa (sustitutivo) o como forma de suspensin y continuacin de un ingreso involuntario, en lnea con las licencias temporales y salidas del derogado Decreto de 1931. En el Reino Unido el TAI cuenta con una dilatada historia (Tabla 6)10, actualizada en 1996 con la instauracin de la llamada Alta Supervisada (Tabla 7), atendiendo una demanda del Royal College de Psiquiatras. Para implantar esta medida es necesario que el paciente est sometido previamente a un tratamiento hospitalario involuntario. Una vez establecida, otorga la capacidad de transportar al paciente (take and convey) a un lugar determinado de residencia o a donde se le vaya a administrar el tratamiento mdico. La medida debe estar sujeta a revisin, de forma que si se muestra que es inefectiva, se considere el ingreso hospitalario, entre otros motivos porque no se prev ninguna otra forma de actuacin si el paciente incumple el tratamiento. El Alta Supervisada est teniendo un uso muy dispar, aplicndose por lo general a pacientes de puerta giratoria El Proyecto Reforma de la Mental Health Act de 1999 prevea la instauracin del TAI, que se aplicara tanto a pacientes incapaces como a aquellos pacientes capaces en los que la medida estuviera justificada en aras del inters pblico, lo que remite a la indicacin de peligrosidad. Posteriores enmiendas han planteado su aplicacin a cualquier tipo de trastorno mental si es necesario, siempre que haya riesgo para terceras personas y con la condicin de que exista un tratamiento efectivo para la enfermedad del paciente. Slo sera posible tras valoracin en hospital, lo que ha suscitado quejas profesionales por entender que de esta manera se pierde el elemento preventivo. Las personas sometidas a TAI deberan recibir el tratamiento clnicamente apropiado y contaran con garantas (representante, abogado), con previsiones especiales para pacientes competentes. Se ha anunciado que la implantacin de la medida conllevar un importante aumento de los recursos asistenciales (Tabla 8)11. Estas propuestas han encendido un enconado debate, lo que sugiere que la implantacin de la medida se retrasar, en abierto contraste con su instauracin en Escocia, prevista para abril de 2005. La legislacin escocesa prev el uso de medicacin, as como el ingreso hospitalario forzoso si el paciente incumple el tratamiento impuesto (Tabla 9)12. La mayora de los Estados Unidos (Tabla 10)13 cuentan con legislacin sobre TAI, aunque en algunos casos no se pone en prctica. El paradigma habitual para su aplicacin es la peligrosidad del paciente, que justificara la imposicin del tratamiento en inters de la colectividad. Lo que aqu denominaramos alarma social es una poderosa motivacin para el TAI. De hecho, las normas ms renombradas son la neoyorquina Ley Kendra y la californiana Ley de Laura, denominadas as en recuerdo de dos vctimas mortales de enfermos psicticos que no reciban tratamiento. Sus casos despertaron la polmica en sus respectivos estados y en ltimo trmino abocaron a la promulgacin de la ley. Un grupo de trabajo de la APA emiti en 2000 un Documento previo (Resource document) que se posiciona inequvocamente a favor del TAI (Tabla 11)14. Segn proponen, el TAI tendra como destinatario a pacientes con enfermedad mental grave con repercusiones sobre pensamiento o conducta, en los que el tratamiento fuera necesario para prevenir la recada y sobre los que existiera la fundada sospecha de que no lo seguiran sin coercin judicial, a partir de la experiencia de hospitalizaciones en los ltimos 2 aos y de al menos un incumplimiento ambulatorio. El plan de tratamiento debera ser aceptable, y con una razonable perspectiva de cumplimiento una vez instaurada la coercin. Asimismo, debera ser aceptado por el terapeuta o terapeutas responsables del caso.

El mismo grupo recomienda que la medida no debera limitarse a pacientes peligrosos, y que habra que documentar el riesgo de recada o empeoramiento sin tratamiento o la peligrosidad del paciente. El cumplimiento del tratamiento se considera un valor en s mismo, por lo que se propugna que el TAI se aplique tambin a pacientes competentes. Se propone que la instauracin de la medida se acompae de la creacin de servicios basados en el modelo de tratamiento asertivo. La duracin mnima del TAI sera de 180 das. El plan de tratamiento, en el que participaran los clnicos responsables y sobre el que sera consultado el paciente, debera incluir un examen mdico (somtico) obligatorio, ya que los pacientes diana suelen caracterizarse por una salud fsica y un autocuidado muy deficientes. Se plantea que se determinen por ley los procedimientos a seguir en caso de incumplimiento y se autorice la administracin forzosa del tratamiento slo a los pacientes incompetentes (Tabla 12). Este documento preliminar mereci diferentes comentarios15,16,17,18, algunos de ellos crticos. En primer lugar, se le tild tildado de ser un claro exponente de Paternalismo duro, por cuanto de seguirse sus recomendaciones, el TAI afectara a pacientes incompetentes no peligrosos y a pacientes competentes peligrosos. Tambin fue criticado por insuficiente, ya que no contemplaba el tratamiento medicamentoso obligatorio y exiga una historia previa de fracaso ambulatorio y de hospitalizaciones.

Estudios sobre el TAI

Existen varios estudios que valoran la eficacia del TAI. Por lo general hay acuerdo en cuanto a que el procedimiento reduce las hospitalizaciones, pero en este efecto influyen factores como la personalidad del paciente, el rigor con que se aplique la medida o su duracin (el mnimo efectivo se sita en 6 meses) 19,20. Tambin son determinantes las consecuencias que la legislacin fije para el incumplimiento, ya que si no se prevn medidas alternativas no se mejora la adscripcin, o si existen suficientes recursos. Es importante que haya programas adecuados para pacientes psicticos, voluntarios o involuntarios. A pesar de que con el TAI el ingreso es una amenaza que se cierne sobre paciente y terapeuta, no se ha apreciado un gran aumento de las hospitalizaciones, aunque algunos estudios21 s se habla de una mayor tasa de reingresos difcil de interpretar (se habla de que el TAI favorece una ms precoz deteccin de los signos de descompensacin). No parece haber efectos deletreos a largo plazo sobre la relacin teraputica, puesto que al concluir el tratamiento obligatorio no hay ruptura con el equipo tratante. El anlisis de los resultados del programa de New York no encontr diferencias significativas en cuanto a arrestos, tasas de rehospitalizacin, das ingresados, percepcin de coercin o adherencia al tratamiento entre los pacientes sometidos a TAI y el grupo control22. Un reciente estudio sobre la experiencia en Ottawa, por su parte, encontr una menor tasa de reingresos y una reduccin de los das de hospitalizacin23. La impresin de los clnicos parece globalmente favorable. Aunque es dudosa su eficacia sobre uno de sus objetivos -reducir las actuaciones violentas de los pacientes-

, el TAI obliga a mejorar los servicios y la calidad asistencial, como se ha puesto de relieve en California24 y Ottawa25, y fomenta el contacto con los equipos. Otro hallazgo unnime es que el TAI supone un aumento de la responsabilidad de los profesionales sobre los casos y sobre las conductas de los pacientes. Ante la incomodidad que el TAI suscita en algunos terapeutas el grupo de trabajo de la APA afirma que tienen que aprender a desempear su funcin dual como terapeutas y agentes de control social y descubrir y ejercer su autoridad26. El TAI pone en evidencia la necesidad de mayores recursos y de un cambio del paradigma asistencial priorizando los casos ms graves. Appelbaum opina que al menos en los EEUU, el tratamiento obligatorio acerca los servicios actuales a los pacientes ms necesitados27. Un elemento inherente al TAI y que genera incomodidad en los profesionales es la coercin a que se somete a los pacientes. No obstante, no debe perderse de vista que en las formas habituales de tratamiento suelen existir elementos coercitivos. La amenaza implcita o explcita del ingreso, o la obligatoriedad de probar que se sigue tratamiento para seguir percibiendo ciertas ayudas sociales son algunos ejemplos28. El elemento coercitivo, en el TAI, ayuda a garantizar cumplimiento, siendo tanto ms efectivo cuanto ms manifiesto y perceptible por el paciente. Su efecto es, sin embargo, perecedero, desapareciendo en el mismo momento en que deje de ejercerse la coercin29. Debe destacarse que en los sistemas que no permiten la administracin forzosa de medicacin la creencia de algunos pacientes en la obligatoriedad de tomarla se considera beneficiosa por dar lugar a un mayor cumplimiento30. A pesar de todo, llama la atencin que segn algunos estudios los pacientes no perciban con TAI un mayor nivel de coercin en relacin con el tratamiento convencional.

Tratamientos involuntarios
Las diferentes legislaciones fundamentan los tratamientos involuntarios desde dos esquemas31. El primero es el Paternalismo, basado en el poder de Parens Patriae del Estado, que entraa la obligacin de ayudar a las personas necesitadas de una asistencia parental (mantenimiento, proteccin, alimentacin y educacin). El paternalismo tiene una versin dura en virtud de la cual la ayuda se impone y se extiende a personas que no la necesitan o no la quieren y otra blanda o justificada, que exige su aplicacin exclusivamente a las personas y en las circunstancias en que se demuestre que es necesaria. Por lo tanto, debe valorarse si hay una ausencia de capacidad o de capacidades especficas, para instaurar medidas protectoras (paternalistas justificadas o blandas) en el mbito donde no existe la capacidad, con un objetivo inmediato protector. La beneficencia directa queda slo justificada si hay abolicin de capacidad32. Contrariamente a lo que sucede con el paternalismo duro, su versin blanda o justificada consigue la promocin de la libertad personal, ya que su finalidad ltima es la superacin de la desigualdad, la rehabilitacin, la garanta de autonoma y el logro de igualdad de oportunidades. El Parens Patriae se delega en personas legitimadas (representantes o familiares) que tomarn las decisiones en los mbitos en los que los afectados tengan una discapacidad, siguiendo requisitos y procedimientos establecidos por la Ley33.

Frente al Parens Patriae se alza el Poder Policial del Estado, orientado a proteger a los ciudadanos del peligro y del dao. En virtud de este poder se debera imponer tratamiento psiquitrico a las personas que por su enfermedad representen un riesgo para s mismos o para terceras personas. Nos hallamos, pues, ante la idea de que la peligrosidad del paciente justificara la limitacin de sus derechos con el fin de proteger a otras personas. El razonamiento clsico para imponer un tratamiento involuntario ha sido el del parens patriae, modelo que se vio en abierta crisis a partir de los aos 60, en los que se empezaron a reivindicar los derechos de los pacientes y se cuestion la nocin paternalista de que todo enfermo mental es susceptible de proteccin aunque no la desee34. Surgi as una abierta objecin a los ingresos y tratamientos involuntarios y en algunos pases se abandon el modelo paternalista de los Best Interests (sobre el cual, an en 1988, justificaba la APA el TAI), pasando a la fundamentacin del poder policial. Efectivamente, reconocido el derecho del paciente a rechazar ayuda, tan slo podra imponrsele ingreso y tratamiento en funcin de su peligrosidad. En lnea con el razonamiento de Mills35: El nico objeto que autoriza a los hombres, individual o colectivamente, a turbar la libertad de accin de cualquiera de sus semejantes, es la propia defensa; la nica razn legtima para usar de la fuerza contra un miembro de una comunidad civilizada es la de impedir perjudicar a otros, pero el bien de este individuo, sea fsico o moral, no es razn suficiente (...) Sobre s mismo, sobre su cuerpo y su espritu, el individuo es soberano. La justificacin policial permite, por lo tanto, que personas peligrosas pero capaces de tomar decisiones puedan ser sometidas a ingreso o tratamiento involuntario. Detengmonos en la peligrosidad. Como se ha dicho, en algunos pases es el fundamente para restringir la libertad de los pacientes. La peligrosidad es una cuestin a la que en nuestro medio no se suele conceder la trascendencia e importancia que recibe en otros pases, a pesar de que los actos delictivos que protagonizan los enfermos mentales suelen desencadenar reacciones sociales y mediticas reclamando medidas de control. Este es el tipo de reaccin que ha dado lugar en otros pases a la implantacin del TAI. Sin embargo, a pesar de que el riesgo puede determinarse a travs del estudio de la documentacin clnica o que la conexin entre incumplimiento y violencia puede estar tambin documentada (APA), hay autores, como Appelbaum, que afirman que el criterio de peligrosidad no selecciona a los pacientes que ms podran beneficiarse de la medida. Segn este mismo autor, la peligrosidad meditica del enfermo mental es impredecible36. Nuestra legislacin prev diferentes formas de tratamiento involuntario o forzoso, en algunas de las cuales subyace el criterio de peligrosidad (poder policial), mientras que otras se justifican desde la incapacidad de la persona para tomar decisiones (parens patriae). Entre las primeras, destacan las medidas de tratamiento intra o extrahospitalarias que el cdigo penal prev para las personas a quienes se ha apreciado una eximente por enfermedad mental. Por otra parte, la Ley Orgnica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas Especiales en materia de Salud Pblica, prev que Las autoridades sanitarias competentes podrn adoptar medidas de reconocimiento, tratamiento, hospitalizacin o control cuando se aprecien indicios racionales que permitan suponer la existencia de peligro para la salud de la poblacin debido a la situacin sanitaria concreta de una persona o grupo de personas o por las condiciones sanitarias en que se desarrolle una actividad.

Las formas de tratamiento no voluntario basadas en la incapacidad son mucho ms frecuentes y cotidianas. El ingreso involuntario sigue en nuestra legislacin un razonamiento paternalista depurado, al aclarar, con diferentes redacciones desde la reforma de 1983, que esta actuacin slo podr aplicarse a una persona cuyo rechazo a la medida no sea competente. El artculo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, aunque habla de Internamiento no voluntario por razn de trastorno psquico, se refiere a una persona que no est en condiciones de decidirlo por s, lo que en trminos de los elementos del consentimiento remite a la competencia o capacidad (C/C) y no a la voluntad. Tambin hay que decir que la ley no menciona explcitamente el tratamiento, aunque pueda y deba entenderse que el internamiento tiene esa finalidad. Recordemos que en otros pases puede darse el caso de que una persona ingresada por un criterio de peligrosidad sea considerada competente para negarse a recibir tratamiento, lo que aboca a formas de ingreso puramente custodiales37. Una vez ingresado el paciente, el tratamiento puede administrarse sin su consentimiento siguiendo lo dispuesto en la Ley 41/2002 de Autonoma de los Pacientes sobre situaciones de urgencia vital (que podran englobar determinadas intervenciones de contencin fsica o farmacolgica) o consentimiento por representacin, tanto para el paciente incapacitado como para quien no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico responsable de la asistencia, o su estado fsico o psquico no le permita hacerse cargo de su situacin. En este caso, y si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarn las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho (Artculo 9.3.a). Obviamente, en los tratamientos extrahospitalarios tiene sentido y lugar el consentimiento por representacin. Ahora bien, no debe perderse de vista que el consentimiento de los representantes (familiares, en la mayor parte de los casos) no supone el asentimiento o la aceptacin del paciente, lo que coloca en una situacin incmoda a la familia y les carga de responsabilidades ante el paciente y el sistema sanitario. Una ltima va para el tratamiento involuntario es la incapacitacin, actuacin protectora que tiene lugar si se demuestra que la persona padece una enfermedad fsica o psquica persistente (sntoma) que le impide gobernarse por s misma (discapacidad). La amplitud de la discapacidad determinar la extensin de la medida. Un rea muy importante de discapacidad es la del autocuidado, en la que el tratamiento del trastorno psiquitrico ocupa un lugar destacado. De esta manera, puede entenderse que el reiterado abandono del tratamiento por parte de algunos denota su incapacidad para un rea significativa del autogobierno. Aunque evidentemente la incapacitacin parece una medida desproporcionada para abordar el problema del incumplimiento, puede estar justificada si ste se asocia a otras seales o necesidades. La incapacitacin, si el cargo de tutor recae sobre ella, supone un nuevo compromiso para la familia, lo que evoca de nuevo la difcil posicin de los familiares. La Familia puede contemplarse en relacin con la enfermedad mental desde diferentes enfoques. Segn el ms propiamente psicopatolgico, en su momento tuvo una especial relevancia la idea de la Familia como fuente de la patologa; ltimamente, en cambio, va cobrando peso la visin de la Familia como vctima de una patologa y una enfermedad cuyas consecuencias y sufrimiento suelen ser compartidos38. Desde el ngulo jurdico, la Familia era la piedra angular de la proteccin del incapaz hasta que

con la reforma del Cdigo Civil de 1983 la Tutela pas a ser Judicial 39. Y desde el punto de vista asistencial, no cabe duda de que la familia es el principal recurso sociosanitario, y que la implantacin de la Psiquiatra Comunitaria no se debe tanto a la creacin de recursos asistenciales en la comunidad como a la asuncin por parte de las familias, de forma ms o menos voluntaria o impuesta y con mayor o menor destreza o capacidad, del cuidado y apoyo a enfermos que dcadas atrs residan en manicomios.

La Propuesta de ampliacin del 763

La redaccin del propuesto punto 5 del artculo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil resulta imprecisa desde el punto de vista asistencial y clnico. 5. Podr tambin el tribunal autorizar un tratamiento no voluntario por razn de trastorno psquico o un periodo de observacin para diagnstico, cuando as lo requiera la salud del enfermo, previa propuesta razonada del facultativo, audiencia del interesado, informe del forense y del Ministerio Fiscal En la resolucin que se dicte deber establecerse el plan de tratamiento, sus mecanismos de control y el dispositivo sanitario responsable del mismo, que deber informar al juez, al menos cada tres meses, de su evolucin y su seguimiento, as como la necesidad de continuar, modificar o cesar el tratamiento (Proposicin de Ley modificacin A 763 Ley Enjuiciamiento Civil) Una primera apreciacin es que no se especifican las causas que motivarn la medida, ni desde el punto de vista diagnstico (sintomtico) ni desde las consecuencias de la enfermedad (discapacidad). Tampoco se establecen criterios de fracaso del tratamiento previo, algo que est especificado en mltiples legislaciones (un ejemplo explcito y pormenorizado es la canadiense, que fija el nmero de ingresos y los das de hospitalizacin en los ltimos dos aos requeridos para implantar la medida). Por lo tanto, no hay una consideracin a priori sobre las personas destinatarias del TAI, lo que podra dar lugar a una aplicacin desmedida. Tampoco se especifica la naturaleza o tipologa del TAI, lo que sugiere que podra ser tanto alternativo a la hospitalizacin como consecutivo o preventivo de la misma. Falta igualmente una referencia a la indicacin de implantacin de la medida. Como se ha expuesto, en algunos pases es necesario el riesgo de conductas lesivas para el paciente o para otras personas. Esta consideracin falta en la proposicin de ley, lo cual es coherente con nuestro sistema legal, que excluye las medidas restrictivas de libertad previas a la comisin de un delito, y con el tab que en la profesin rodea a la cuestin de la peligrosidad ligada a la enfermedad mental40. Sin embargo, el criterio de peligrosidad supondra que el TAI se implantara tras la constatacin de hechos objetivables, restringindose as el mbito de aplicacin de la medida. No se fija una duracin mxima del TAI. Se alude a una propuesta razonada sin concretar cul es la razn de peso. Habra que saber de qu manera se puede determinar la necesidad de la medida. Tampoco se entra en consideraciones sobre el tipo de tratamiento, su contenido (psicoterpico, psicofarmacolgico) o la manera de verificar el cumplimiento del tratamiento. Se autorizara, por ejemplo, la determinacin de niveles de frmacos, o se remitira a la Ley de Autonoma para su realizacin sin consentimiento efectivo del paciente? Quedan por determinar los criterios de eficacia o ineficacia, las actuaciones a emprender para garantizar el

cumplimiento o qu debera hacerse en caso de que el paciente no acate la resolucin. Por ltimo, tambin quedan sin determinar los criterios que indicaran la necesidad de sustituir o complementar el TAI con otras medidas, como la hospitalizacin o la incapacitacin. La fundamentacin del TAI, aunque no se formula explcitamente, es la incompetencia o incapacidad para tomar decisiones sanitarias, como sugiere su insercin a continuacin de la disposicin sobre un internamiento no voluntario basado en un juicio de incompetencia del paciente remite a este criterio como eje de la aplicacin de la medida. Puesto que la Ley 41/2002 ya contiene, como se ha dicho, el consentimiento por representacin, habr que considerar el sentido de su judicializacin a travs del TAI. Una posible explicacin es el papel del Juez como garante de los derechos de los pacientes. Otra, ms instrumental y cnica, que a travs de la intervencin judicial se consiga soslayar problemas como la inasistencia del paciente a los centros (con rdenes equivalentes al take and convey britnicos). Incluso ms instrumental y cnica sera atribucin implcita o explcita al Juez de la limitacin de la libertad del paciente, con el fin de evitar al psiquiatra una posicin comprometida y mantener la alianza teraputica 41. En cualquier caso, los clnicos deberan expresar en sus informes juicios de incapacidad o incompetencia, evitando la simplista ecuacin de que el rechazo del tratamiento conlleva automticamente incompetencia, ya que se trata de un fenmeno complejo en el que influyen aspectos como la transferencia y contratransferencia, la accesibilidad de servicios y profesionales, los efectos secundarios de los medicamentos o el estigma asociado a la enfermedad mental.

Valoracin de la capacidad o competencia

Pablo Simn define la capacidad como el Estado psicolgico emprico en que podemos afirmar que la decisin que toma un sujeto es expresin real de su propia identidad individual, esto es, de su propia autonoma moral personal (...) por tanto, la capacidad es la forma operativa y funcional de ese otro concepto ms filosfico que es la autonoma moral personal, un atributo del hombre como ser, con la potestad en la vida dndose a s mismo el sentido y la norma de existencia42. La capacidad o competencia (C/C) puede contemplarse desde una perspectiva relativista, como un continuum entre la plenitud y la incompetencia total en la que la diferencia es de grado: se puede tener ms o menos, y el lmite entre C/C e incompetencia deber ser necesariamente arbitrario. Otra perspectiva alternativa consiste en la concepcin de la C/C como un umbral, de manera que existe un requisito mnimo, tal que todos lo pasen son competentes por igual, en tanto que todos los que no lo pasen son incompetentes por igual. La C/C es variable en un mismo individuo, segn la funcin que consideremos o a lo largo del tiempo. Una persona puede ser competente para una funcin (decidir sobre un tratamiento, por ejemplo), pero no para otra (conducir un vehculo). Por otra parte, es obvio que en situaciones de insconsciencia no se tienen las mismas capacidades que al recuperar el nivel de conciencia normal. Esto implica que algunas situaciones de incompetencia son tratables y por lo tanto, reversibles. En 1988, Appelbaum y Grisso 43 publicaron sus criterios de C/C para la toma de decisiones sanitarias, que son los ms reflejados y estudiados en la actualidad (Tabla 13). Sus criterios se plantean como alternativos o intercambiables, de manera que del

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hecho de que se seleccione uno u otro se desprender un diferente grado de exigencia para que el paciente pueda ser considerado competente. En todo caso, todos los criterios expuestos se refieren a aspectos intelectuales y cognitivos del funcionamiento mental del individuo, sin entrar a considerar el factor afectivo. Una vez definidos criterios de C/C y cmo se evala, surge el problema de cul debera elegirse para cada decisin sanitaria. Un primer abordaje consiste en elegir el criterio segn las consecuencias de la decisin. Cuando se trate del rechazo de un procedimiento con un ratio riesgo / beneficio favorable requeriran que el sujeto sobrepasara un criterio muy exigente, mientras que en las situaciones en que se rechazara un procedimiento con un ratio riesgo / beneficio desfavorable podra utilizarse un criterio de baja exigencia. Para el consentimiento se procedera a la inversa. Llevando la cuestin al caso del rechazo al tratamiento, y puesto que se supone que ste, en su versin rehabilitadora y psicofarmacolgica, aportara grandes beneficios al paciente, para que el rechazo fuera competente debera satisfacer un criterio de C/C de gran exigencia. Segn este razonamiento, la negativa a seguir tratamiento motivada por la falta de conciencia de enfermedad, que no satisface el criterio de apreciacin, sera considerada automticamente incompetente44. Kress45 propone que el indicador de C/C sea la presencia o no de conciencia de enfermedad o insight, ya que estima que este parmetro rene varias virtudes. En primer lugar, es objetivable y cuenta con una adecuada fiabilidad inter exploradores. Adems, cumple el requisito de materialidad, ya que es un elemento constitutivo de la enfermedad mental y no un constructo ajeno a ella, como sucede con los criterios de Appelbaum y Grisso. Es adems un criterio independiente del resultado de la decisin, ya que los criterios habituales introducen el sesgo de que la decisin puede ser considerada competente o no en funcin de lo deseable que sea su resultado. Por ltimo, tiene el valor tico de que la prdida de insight justifica la intervencin sobre la base de que conlleva una discapacidad que impide al paciente llevar a cabo una accin libre e informada. As pues, lejos de representar un abuso por colocar automticamente la etiqueta de incompetente a un enfermo que se rebele contra su diagnstico, el insight, correctamente evaluado y explorado, es un criterio de C/C ms sencillo y ms objetivo que los propuestos por Appelbaum y Grisso. Clsicamente, la falta de insight se considera ms caracterstica de la esquizofrenia que de otras psicosis, aunque tambin se encuentra alterada en pacientes bipolares con psicosis46. Parece claro que se trata de un fenmeno primario, resultado directo del proceso esquizofrnico y no una elaboracin defensiva secundaria del paciente 47. Ahora bien, el insight es una variable continua y no dicotmica, compleja, que puede referirse a modalidades sintomticas especficas o a sntomas actuales o pasados, y hay que distinguir entre la conciencia de un sntoma (reconocimiento de su existencia) y la atribucin que se haga del mismo (explicacin de sus causas)48. De esta manera, un paciente puede ser muy consciente de un sntoma (apata), poco consciente de otro (alucinaciones) y puede mostrar una absoluta falta de insight en relacin con otro (aplanamiento afectivo). Asimismo, puede suceder que tenga conciencia de un sntoma antiguo (presente en una descompensacin previa) pero no de otro actual (prominente en el episodio por el que est siendo tratado en este momento). Y, por fin, puede que el paciente reconozca un sntoma (alucinaciones) pero no las atribuya a una enfermedad, o que reconozca tener un problema y acepte la ayuda para solucionarlo, aunque no lo viva como un signo de enfermedad49.

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La falta de insight se correlaciona con un peor cumplimiento del tratamiento y una peor evolucin50 pero en ocasiones formas parciales de insight coexisten con un adecuado tratamiento a pesar de que el paciente no reconoce los sntomas ni la enfermedad o los atribuye a causas no patolgicas51. Por otra parte, algunos pacientes aceptan la medicacin porque reconocen que alivia fenmenos desagradables aun no etiquetndolos como sntomas de enfermedad. Por ello, si se valora el insight del paciente exclusivamente en relacin con la idea que tiene el psiquiatra de la enfermedad o de la funcin del tratamiento, y teniendo en cuenta que se trata de un fenmeno comn, un TAI basado en el juicio de capacidad podra tener como destinatarios a un gran nmero de personas con enfermedades graves. Nuevamente parece que sera necesario con un criterio adicional sobre los aspectos conductuales que motivaran la medida.

Una mirada al usuario

El TAI no se plantea por lo general ante cualquier paciente incumplidor, sino para un determinado grupo caracterizado por reingresos mltiples y problemas de conducta o autocuidado asociados. Son personas en las que efectivamente suele haber una falta de insight, pero tambin desarraigo, dificultades econmicas, comorbilidad psiquitrica y toda suerte de diagnsticos duales. Dejando al margen que el modelo de puerta giratoria se debe al menos tanto a las caractersticas de la enfermedad como a las modas o a la gestin mejorable del sistema de salud mental, habra que considerar si los problemas de estos pacientes se solucionan exclusivamente con el tratamiento de la enfermedad. O, de forma alternativa, podemos preguntarnos si el tratamiento forzoso es la nica forma de ayuda que requieren. En 1986, el Artculo 20 de la Ley General de Sanidad planteaba como objetivo necesario el desarrollo de los servicios de rehabilitacin y reinsercin social necesarios para una adecuada atencin integral de los problemas del enfermo mental, buscando la necesaria coordinacin con los servicios sociales. De esta manera, la atencin psiquitrica, tradicionalmente vinculada a la beneficencia, declaraba, en su paso al compartimento sanitario, la necesaria implicacin de los servicios sociales en la adecuada asistencia a la enfermedad mental. No en vano los trastornos psiquitricos graven conllevan un grado de discapacidad y minusvala que hace necesario el especial complemento de la ayuda extrasanitaria, y que en no pocos casos limitan la autonoma del paciente. Las necesidades de los enfermos mentales graves con o sin insight, pues, no se limitan a la mera administracin de un tratamiento farmacolgico o psicoterpico, sino que abarcan otros problemas y discapacidades que no se contemplan de ninguna manera en la formulacin de la proposicin de Ley. Aunque es cierto que en algunos pases la implantacin del TAI ha generado precisamente el desarrollo de recursos comunitarios, no es menos cierto que en otros pases, como Canad, se ha tenido la precaucin de condicionar la implantacin de la media a la existencia de recursos residenciales comunitarios suficientes y adecuados. En este sentido, y dado que en lneas generales, los recursos psicosociales comunitarios son en nuestro pas an escasos y deficientes, no estara de ms que si se llega a instaurar el TAI se deje claro que los pacientes sometidos a la medida reciban un paquete de servicios que excedan lo meramente sanitario.

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Las deficiencias en el autogobierno de algunos pacientes han sido atendidas clsicamente a travs de la incapacitacin civil, una proteccin paternalista blanda que es coherente con la fundamentacin de los tratamientos involuntarios en nuestra legislacin, en la que lo determinante no es la voluntariedad o la indicacin, sino la falta de C/C para tomar la decisin de rechazar el tratamiento. Se trata de una medida con las suficientes garantas y cautelas legales, y orientada a la defensa de los intereses de la persona, que puede adaptarse a las necesidades de cada caso, incluida la necesidad aislada de la toma de decisiones sobre tratamiento. Es muy posible que algunos de los incumplidores recalcitrantes para los que se pide el TAI precisen de una asistencia ms amplia como la propia de una incapacitacin. La incapacitacin no sera un recurso a emplear de forma automtica o sin comprobar sobradamente que la evolucin de la enfermedad afecta de forma persistente al autogobierno del paciente, por lo que representara una actuacin ms restringida y selectiva que el mero de TAI. El tutor, en especial si es familiar, debera disponer de apoyo para evitar que la tutela le acarrease una sobrerreponsabilizacin.

Conclusiones
La realidad clnica muestra que el rechazo o el abandono del tratamiento por parte de algunos pacientes debera tener alguna respuesta. Al margen de la necesaria reestructuracin del trabajo y de las prioridades asistenciales, el TAI puede ser una medida justificada en algunas personas. La medida puede justificarse desde la defensa de los intereses del paciente (paternalismo blando, beneficencia), o desde la proteccin de la sociedad frente a su eventual peligrosidad (poder policial). Los trabajos que han intentado determinar la Eficacia no de la medida han demostrado que no es perjudicial y que reduce la hospitalizacin, pero pueden ser difciles de aplicar a nuestra realidad asistencial, ya que se centran en pacientes y circunstancias probablemente diferentes a las de nuestro pas. La fundamentacin beneficentista con la que se implantara el TAI en nuestro pas (incapacidad del paciente para tomar decisiones), remite a la idea de discapacidad ms que a la Psicopatologa (indicacin). En este sentido, los pacientes a quienes se seala como posibles destinatarios del TAI, caracterizados por mltiples ingresos y problemas asociados, son personas con ms discapacidades que las directamente ligadas a la falta de insight, por lo que es posible que un tratamiento forzoso sea una actuacin insuficiente. Por otra parte, el actual planteamiento de la medida podra favorecer una aplicacin generosa que colateralmente cubrira las mltiples lagunas de un sistema asistencial que no prioriza los casos severos, en el que falta una coordinacin efectiva entre los medios intra y extrahospitalario y cuya puerta giratoria es achacable no slo a la patologa, sino a las modas asistenciales que imponen estancias hospitalarias ultracortas. Por ltimo, no tendra sentido crear una nueva medida o explotar las posibilidades de la incapacitacin, si no se complementa la mera asistencia sanitaria in situ (administracin de tratamiento) con otras actuaciones ms continuadas. Asimismo, tendra poco sentido implantar el TAI si no se prev qu se hara en caso de que el paciente no acuda a tratamiento. Aunque representa un riesgo de judicializacin excesiva del tratamiento psiquitrico, sera lgico que se establecieran establecerse a priori planes de actuacin para el caso de que el paciente sometido a TAI o a

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incapacitacin rechace acudir a tratamiento, con criterios de intervencin e ingreso explcitos. En ltimo trmino, el TAI exigira un alto grado de compromiso en los equipos y una debida coordinacin entre los diversos compartimentos de la asistencia psiquitrica. Sera necesario tambin desarrollar servicios psicosociales comunitarios que hoy en da son deficitarios, as como una actuacin judicial garante de los derechos de los pacientes y que no se limitara a jugar el incmodo papel de ser quien ordene una medida que el enfermo no desea. Aparentemente la proposicin de ley deja en el aire todos estos aspectos, lo que pese a las innegables buenas intenciones con las que se plantea, hace temer que no contribuya significativamente al objetivo de promover la salud de los pacientes para favorecer su integracin en la sociedad.

Tabla 1: Argumentos a Favor del TAI

Frente al ingreso: favorece el tratamiento en un entorno menos restrictivo Responsabiliza al clnico Evita recadas Evita (re)ingresos Puede favorecer potenciacin de servicios Evita que pacientes incompetentes dejen el tratamiento Consecuencia inevitable de la desinstitucionalizacin. Obligacin social de de atender y ayudar a los enfermos graves aunque no lo deseen La falta de conciencia de enfermedad es un sntoma en s mismo No se ha demostrado que tenga efectos perjudiciales

Tabla 2: Argumentos en Contra del TAI

Solucin fcil Respuesta despavorida a un problema mal planteado Convierte el tratamiento comunitario en custodial Destruye la relacin teraputica Discriminatorio Drstico Antitico nfasis en control ms que en asistencia Se desvalorizan razones competentes para no tomar el tratamiento Intimida a los pacientes, por lo que acudiran a tratamiento ms / demasiado tarde Dificultades prcticas Estigmatizacin de pacientes y profesionales Reduce la posibilidad de negociar / consensuar No se ha demostrado que sea suficientemente efectivo Riesgo de que sirva para ejercer control social Los hospitales podran llenarse de pacientes no cumplidores.

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Tabla 3: Canad: Criterios

La persona padece una enfermedad mental que requiere tratamiento o asistencia que puede ser facilitada a nivel comunitario En los dos aos previos la persona debe haber pasado al menos 60 das ingresado involuntariamente en un centro psiquitrico, o ha ingresado en tres o ms ocasiones de forma involuntaria, o ya ha sido objeto de TAI Indicacin: Indicios de que de no ser sometido a tratamiento a nivel comunitario, el paciente podra, a causa de su enfermedad mental, causarse dao o provocrselo a terceras personas (peligrosidad), o sufrir un deterioro fsico o psquico (incapacidad para el autocuidado) Deben existir los servicios necesarios para permitir a la persona residir en la comunidad Incompetencia: La persona debe ser capaz de cumplir el requisito de acudir a tratamiento y supervisin

Tabla 4: Australia
Orden de tratamiento dictadas, segn los diferentes estados por especialista en salud mental o por tribunal En algunos estados es condicin sine qua non la incompetencia del paciente Uno de los estados autoriza el TAI de personas que puede enfermar en un plazo breve Revisin en algunos casos por Mental Health Review Board (abogado, psiquiatra, lego) Autoriza la administracin de tratamiento.

Tabla 5: Nueva Zelanda

Criterios de exclusin: Creencias polticas, religiosas o culturales, o preferencias sexuales que no se ajustan al patrn dominante Conducta criminal o delictiva Abuso de sustancias Discapacidad intelectual Dos vas: Por orden judicial, tras un mes de ingreso Por reconversin de orden de ingreso Ordena al paciente acudir a un servicio de SM especificado y a aceptar el tratamiento Se autoriza a los equipos a entrar en los domicilios para administrar el tratamiento Derecho a tratamiento mdico y a otras formas de cuidados

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Tabla 6: Reino Unido: Mecanismos previos:

Alta provisional Reingreso programado y nueva alta provisional No se puede obligar a tomar el tratamiento Ilegal Ordenes de tutela Necesarias para la proteccin del paciente o de terceros Tutor establece residencia, obligacin de acudir a tratamiento o plan ocupacional... No se determinan actuaciones para incumplimiento

Tabla 7: Reino Unido: Alta Supervisada (1996)

Ingreso involuntario previo Capacidad de take and convey a lugar determinado de residencia o a tto mdico Revisin: si no es efectivo, considerar ingreso No se prevn actuaciones si incumplimiento Aplicado a puerta giratoria Uso variable

Tabla 8: Reino Unido: Proyecto de Reforma

1999: Pacientes incapaces Pacientes capaces si lo justifica el inters pblico 2000-2002: Cualquier tipo de trastorno mental si es necesario Siempre que haya riesgo para terceras personas Condicin: Tratamiento efectivo 2004: Slo posible tras valoracin en hospital Quejas de psiquiatras: se pierde el elemento preventivo Tratamiento clnicamente apropiado Garantas: representante, abogado Garantas para pacientes competentes Aumento de recursos

Tabla 9: Escocia
Entrar en vigor en abril de 2005 Tratamiento ambulatorio obligatorio: Prevn el uso de medicacin El incumplimiento puede acarrear el ingreso hospitalario

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Tabla 10: Estados Unidos

Paradigma habitual: peligrosidad Ley Kendra (New York), Ley de Laura (California) APA (1988): Best Interests (paternalismo) Antecedente: Ingreso involuntario Paso del paternalismo al criterio de peligrosidad (nico argumento para abolir autonoma) TAI para pacientes peligrosos capaces Uso variable

Tabla 11: Estados Unidos: Documento Previo (2001): Criterios

Enfermedad mental grave con repercusiones sobre pensamiento / conducta Tratamiento necesario para prevenir recada Incumplimiento sin coercin judicial Hospitalizacin en los ltimos 2 aos y ms de un incumplimiento ambulatorio Plan de tratamiento aceptable Razonable perspectiva de cumplimiento Aceptacin por terapeuta/s

Tabla 12: EEUU: Documento Previo (2001): Recomendaciones

1.No debe limitarse a pacientes peligrosos 2.Riesgo de recada / empeoramiento / peligrosidad documentado 3.No slo para paciente incompetentes: se considera el cumplimiento un valor 4.Creacin de servicios (asertivo) 5.Mnimo 180 das 6.Examen mdico (somtico) 7.Participacin clnicos 8.Consultar preferencias a paciente 9.Determinar procedimientos a seguir en caso de incumplimiento 10. Obligacin de tomar tratamiento slo si se determina incapacidad

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Tabla 13: Criterios de Capacidad o Competencia (Appelbaum y Grisso, 1988)

1. Capacidad de comunicar una eleccin, para lo que es preciso mantener y comunicar elecciones estables un tiempo lo suficientemente dilatado como para poder llevarlas a cabo. 2. Comprensin de la informacin relevante para la decisin a tomar. Requiere la existencia de memoria suficiente para almacenar palabras, frases y secuencias de informacin, retenindose as los datos fundamentales sobre la situacin. Exige asimismo un nivel adecuado de atencin y participacin de los procesos intelectuales. 3. Apreciacin de la situacin (enfermedad, eleccin) y sus consecuencias. Este criterio se refiere al significado que tienen los datos y las situaciones (estar enfermo, tener que tomar una decisin, consecuencias) para el paciente. No se relaciona con lo razonable o no razonable de la opcin del paciente, sino con la necesaria aprehensin de la situacin para poder tomar una decisin. 4. Manipulacin racional de la informacin utilizando procesos lgicos para comparar beneficios o riesgos, sopesndolos y considerndolos para llegar a una decisin. Implica una capacidad para alcanzar conclusiones lgicamente consistentes con las premisas de modo que se refleje el valor o peso que previamente se les asign.

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