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Combitube intubacin

Para citar esta fuente educativa electrnica segn el estilo APA para referencias web, utilice: Liem EB (2006): Combitube intubacin. Encontrado , <inserte aqu la fecha en que la encontr>, de la Universidad de Florida Departamento de Anestesiologa, Centro de Simulacin, Educacin y Tecnologa avanzadas, Sitio web de la mquina de anestesia virtual: http://vam.anest.ufl.edu/airwaydevice/combitube/index.html Palabras clave: Combitube, intubacin, va area difcil, manejo de la va area Combitube Esfago-Traqueal (ETC), Corporacin Kendall-Sheridan

Introduccin
El Combitube (tubo combinado esfago-traqueal) es un dispositivo de doble lumen diseado para su uso en vas areas dificultosas y en situaciones de emergencia. Pueden colocarse sin necesidad de visualizacin de la orofaringe, y por lo general ingresa en el esfago. Tiene un manguito inflable distal de bajo volmen y un manguito proximal mucho ms grande, diseado para ocluir a la oro y nasofaringe (1-4).

Si el tubo ha entrado en la trquea, la ventilacin se logra a travs del lumen distal como en el TET estndar. El dispositivo entra en el esfago ms frecuentemente y la ventilacin se logra a travs de mltiples orificios proximales situados por encima del manguito distal. En este ltimo caso, los manguitos proximal y distal deben ser inflados para impedir el escape de aire a travs del esfago o hacia la oro y nasofaringe.

El Combitube ha sido utilizado de manera efectiva en la resucitacin cardiopulmonar (11,14,15). Ha sido tilizado con xito en pacientes con vas areas dificultosas secundarias a quemaduras faciales graves, a traumatismos, a sangrado y vmitos en la va area superior cuando se present imposiblidad para la visualizacin de las cuerdas vocales. (9,10,12,13). Puede ser utilizado en pacientes cuya columna cervical ha sido inmovilizada con un collar cervical rgido, aunque su colocacin puede ser ms difcil (1,7). Cuando el Combitube puede colocarse, la ventilacin parece no ser afectada por el collar cervical rgido (6). El Combitube solamente puede utilizarse en la poblacin adulta, ya que no se encuentran disponibles tamaos pedatricos. Las complicaciones del Combitube incluyen una mayor incidencia de dolor de garganta, disfagia y hematoma de la va area superior cuando se lo compara con la intubacin endotraqueal y la LMA (mscara laringea) (16). La ruptura esofgica es una complicacin poco frecuente pero ha sido descripta (20-23). La enfermedad esofgica conocida es una contraindicacin para la utilizacin del Combitube. Estas complicaciones pueden prevenirse al evitar el exceso de insuflacin de los maguitos distales y proximales. (vea las recomendaciones debajo). En comparacin con la intubacin con un tubo endotraqueal mediante laringoscopa directa o utilizando la LMA (mscara laringea), el Combitube parece generar una respuesta hemodinmica ms pronunciada (17,18). Aunque es posible mantener una va area con el Combitube, la intubacin endotraqueal es el mtodo preferido para asegurar definitivamente la va area. Tanto la va oral como la nasal pueden ser utilizadas para realizar el recambio de dispositivos en la va area guiados por fibroscopio ptico. El Combitube se deja colocado en el lugar y el manguito proximal debe ser parcialmente desinflado para la intubacin con un tubo endotraqueal mediante fibrobroncoscopa (19,24).

Lista de Artculo de Referencia

Preparacin
Poca preparacin se necesita ms all de las pruebas para detectar fugas de los manguitos. El color para la insuflacin del maguito distal es blanco y est marcado con el nmero dos (2). Pruebe el manguito distal insuflando con 15 ml de aire. El color para la insuflacin del maguito proximal es azul y est marcado con el nmero uno (1). Pruebe el manguito proximal insuflando 85 ml de aire. Los tamaos disponibles son 41 y 37 Fr. La recomendacin original del fabricante es utilizar 41 Fr para los pacientes de talla mayor a 5 pies (152 cm) y 37 para los pacientes de talla menor. Sin embargo, el diseo voluminoso de los 41 P. puede hacer que sea tcnicamente ms difcil de colocar y adems algunos autores (3) han reportado resultados satisfactorios colocando el Combitube de 37 Fr. en pacientes de talla mayor. Un Combitube rediseado ha sido descripto mediante la realizacin de un orificio alargado en el lumen faringeo que permite el acceso de dispositivos fibro-pticos, de aspiracin traqueal, y el intercambio del tubo a travs de una gua (8). Sin embargo este tipo de Combitube no se encuentra disponible en nuestro Departamento.

IIntubacin oral: Una Gua paso a paso


El Combitube puede ser introducido a ciegas, sin la ayuda de un laringoscopio. Sin embargo, se ha reportado que el uso del laringoscopio facilita la colocacin del Combitube. Parece que el laringoscopio ayuda a la colocacin debido a que crea un espacio mayor en la hipofaringe.

Induzca al paciente como para una intubacin comn. La posicin de la cabeza del paciente puede ser neutral.

Cuando se intenta una laringoscopa directa y las cuerdas vocales pueden visualizarse, el Combitube debera ser colocado en la trquea y ser utilizado como un tubo endotraqueal comn. o Inflar el manguito distal con el suficiente aire hasta que no se evidencie fuga. o Compruebe la presencia de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares y confirme la colocacin endotraqueal mediante el capnograma. o Conecte el circuito de respiracin al conector blanco nmero 2. Si el Combitube se coloca a ciegas, la mano izquierda debera elevar el mentn, mientras que la mano derecha maniobra el Combitube. Por otra parte, ms espacio se puede crear en la hipofaringe mediante el uso de un laringoscopio con la mano izquierda. El Combitube debera insertarse a una profundidad tal que los incisivos superiores se encuentren entre las dos guas en negro en la superficie externa del tubo: o Insuflar el manguito distal con 12 ml. o Ventilar mediante el conector blanco nmero 2 y escuchar los sonidos de gorgoteo en el epigastrio o sonidos de la respiracin en los pulmones. Si los sonidos respiratorios se escuchan en los pulmones el Combitube se ha colocado en la trquea y puede utilizarse como un TET comn, como se describe ms arriba, luego de la confirmacin con el capnograma. Si se escuchan sonidos de gorgoteo en el epigastrio, el Combitube se encuentra en el esfago. o Inflar el manguito proximal con aire hasta que la fuga no est presente o hasta evidenciar de manera subjetiva la sensacin de mayor resistencia del manguito. Esto es usualmente logrado al inflar con 50-75 ml de aire. Esta es inferior a los 85 ml recomendados por el fabricante, pero se ha encontrado que causa menos trauma de va area superior (1) o Ventilar mediante el conector azul nmero 1, escuche sonidos respiratorios en ambos pulmones y confirme la ventilacin con el capnograma.

Consejos para resolver problemas


Imposibilidad de ventilar al paciente a travs de conector azul nmero 1 Asegrese de que el Combitube no est por casualidad en la trquea. Intente ventilar a travs de conector nmero 2, si la respiracin se escucha en los pulmones, entonces el Combitube se ha colocado en la traquea y no en el esfago. Desinfle el maguito proximal faringeo grande y utilice al Combitube como un TET comn. Imposbilidad de ventilar al paciente por cualquier conector Confirme que el Combitube ha sido colocado en el esfago escuchando sonidos de gorgoteo gstrico mientras se ventila a travs del conector nmero 2. A continuacin, retire el Combitube 2-3 cm por cada vez, mientras ventila a travs de conector nmero 1 hasta que se escuchen sonidos en los campos

pulmonares. La causa ms comn de incapacidad para ventilar a travs de ambos conectores es un Combitube demasiado progresado (en relacin al paciente). Esto causar obstruccin de la apertura gltica por el manguito proximal faringeo (1,5).

Web autor: E. Liem B. Consultores: D. Gravenstein Colaborador: T.L. Euliano

Lista de artculos de referencia


1. 2. 3.
4. Mercer MH, Gabbott DA. Insertion of the Combitube airway with the cervical spine immobilised in a rigid cervical collar. Anaesthesia. 1998 Oct;53(10):971-4. Bishop MJ, Kharasch ED. Is the Combitube a useful emergency airway device for anesthesiologists? Anesth Analg. 1998 May;86(5):1141-2. Walz R, Davis S, Panning B. Is the Combitube a useful emergency airway device for anesthesiologists? Anesth Analg. 1999 Jan;88(1):233. Urtubia R, Aguila C. Combitube: a new proposal for a confusing nomenclature. Anesth Analg. 1999 Sep;89(3):803. Green KS, Beger TH. Proper use of the Combitube. Anesthesiology. 1994 Aug;81(2):513-4 Mercer MH, Gabbott DA. The influence of neck position on ventilation using the Combitube airway. Anaesthesia. 1998 Feb;53(2):146-50. Gwinnutt CL, Kishen R. The Combitube and cervical spine immobilisation. Anaesthesia. 1999 Mar;54(3):304-5. Krafft P, Roggla M, Fridrich P, Locker GJ, Frass M, Benumof JL. Bronchoscopy via a redesigned Combitube in the esophageal position. A clinical evaluation. Anesthesiology. 1997 May;86(5):1041-5. Wagner A, Roeggla M, Roeggla G, Weiss K, Marosi C, Locker GJ, Knapp S, Staudinger T, Metnitz PG, Frass M. Emergency intubation with the combitube in a case of severe facial burn. Am J Emerg Med. 1995 Nov;13(6):681-3. Staudinger T, Tesinsky P, Klappacher G, Brugger S, Rintelen C, Locker G, Weiss K, Frass M. Emergency intubation with the Combitube in two cases of difficult airway management. Eur J Anaesthesiol. 1995 Mar;12(2):189-93. Staudinger T, Brugger S, Watschinger B, Roggla M, Dielacher C, Lobl T, Fink D, Klauser R, Frass M. Emergency intubation with the Combitube: comparison with the endotracheal airway. Ann Emerg Med. 1993 Oct;22(10):1573-5. Eichinger S, Schreiber W, Heinz T, Kier P, Dufek V, Goldin M, Leithner C, Frass M. Airway management in a case of neck impalement: use of the oesophageal tracheal combitube airway. Br J Anaesth. 1992 May;68(5):534-5. Klauser R, Roggla G, Pidlich J, Leithner C, Frass M. Massive upper airway bleeding after thrombolytic therapy: successful airway management with the Combitube. Ann Emerg Med. 1992 Apr;21(4):431-3. Frass M, Frenzer R, Rauscha F, Schuster E, Glogar D. Ventilation with the esophageal tracheal combitube in cardiopulmonary resuscitation. Promptness and effectiveness. Chest. 1988 Apr;93(4):781-4. Frass M, Frenzer R, Rauscha F, Weber H, Pacher R, Leithner C. Evaluation of esophageal tracheal combitube in cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med. 1987 Jun;15(6):609-11. Oczenski W, Krenn H, Dahaba AA, Binder M, El-Schahawi-Kienzl I, Kohout S, Schwarz S, Fitzgerald RD. Complications following the use of the Combitube, tracheal tube and laryngeal mask airway. Anaesthesia. 1999 Dec;54(12):1161-5.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

17. Panning B, Sterz F. Hemodynamic and catecholamine stress responses to insertion of the
Combitube, laryngeal mask airway or tracheal intubation. Anesth Analg. 2000 Jan;90(1):231-2.

18. Oczenski W, Krenn H, Dahaba AA, Binder M, El-Schahawi-Kienzl I, Jellinek H, Schwarz S, 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Fitzgerald RD. Hemodynamic and catecholamine stress responses to insertion of the Combitube, laryngeal mask airway or tracheal intubation. Anesth Analg. 1999 Jun;88(6):1389-94. Gaitini LA, Vaida SJ, Somri M, Fradis M, Ben-David B. Fiberoptic-guided airway exchange of the esophageal-tracheal Combitube in spontaneously breathing versus mechanically ventilated patients. Anesth Analg. 1999 Jan;88(1):193-6. Klein H, Williamson M, Sue-Ling HM, Vucevic M, Quinn AC. Esophageal rupture associated with the use of the Combitube. Anesth Analg. 1997 Oct;85(4):937-9. Krafft P, Nikolic A, Frass M. Esophageal rupture associated with the use of the Combitube. Anesth Analg. 1998 Dec;87(6):1457. Walz R, Bund M, Meier PN, Panning B. Esophageal rupture associated with the use of the Combitube. Anesth Analg. 1998 Jul;87(1):228. Tanigawa K, Shigematsu A. Choice of airway devices for 12,020 cases of nontraumatic cardiac arrest in Japan. Prehosp Emerg Care. 1998 Apr-Jun;2(2):96-100. Ovassapian A, Lui S, Krejcie T. Fiberoptic tracheal intubation with Combitube in place. Anesth Analg 1993;76;S1-476.

Combitube Esfago-Traqueal (CET)

El Combitube es un dispositivo de doble luz diseado para situaciones de emergencia y vas areas de dificil acceso. Se lo puede insertar a ciegas en la orofaringe y habitualmente ingresa en el esfago. Poesee un manguito inflable distal de escaso volumen y otro proximal ms grande diseado para ocluir la oro y nasofaringe.

Si el tubo ha ingresado a la traquea la ventilacin se realiza a traves de la luz distal como si fuera una sonda endotraqueal convencional. Con gran frecuencia el dispositivo ingresa al esfago y la ventilacin se realiza a travs de mltiples aberturas proximales situadas por encima del manguito distal. En este ltimo caso deben inflarse los manguitos proximal y distal a los efectos de prevenir el escape de aire a traves del esfago por va retrgrada por la oro y naso nasofaringe. El Combitube puede ser utilizado solamente en la poblacin adulta dado que no existen modelos peditricos. Cuando se lo compara con las complicaciones de la intubacin endotraqueral, el Combitube revela un incremento en la incidencia de dolor de garganta, disfagia y hematoma de la va area . La ruptura de esfago es rara de ver pero ha sido descripta. Las enfermedades esofgicas constituyen una contraindicacin para el uso del Combitube.. Estas complicaciones puede evitarse en parte evitando el inflado en exceso de los manguitos proximal y distal. Comparado con la intubacin con sonda endotraqueal y laringoscopa directa el Combitube parece ejercer una respuesta hemodinmica ms pronunciada. Si bien es posible manrtener una va area con el Combitube, se prefiere la sonda endotraqueal para establecer una va area permeable definitiva. Para la colocacin guiada por fibra ptica puede utilizarse la va oral nasal. Se deja el Combitube en su lugar y se desinfla parcialmente el manguito proximal para poder realizar la intubacin fibro-ptica con la sonda endotraqueal. Se requiere de muy escasa preparacin previa salvo comprobar que ambos manguitos carezcan de fugas. El baln piloto del manguito distal es blanco y est marcado con el nmero 2. Compruebe el estado del manguito distal inflndolo con 15 ml de aire. El baln piloto del manguito proximal es azul y est marcado con el nmero 1. Compruebe el estado del manguito proximal inflndolo con 85 ml de aire. Se dispone de los tamaos 41 Fr y 37 Fr. El fabricante recomienda utilizar el 41 para los pacientes mayores de 152 cm y el 37 Fr para los menores de esa talla. Sin embargo, el diseo abultado del 41 Fr lo puede hacer tecnicamente ms dificultoso y algunos autores han reportado resultados satisfactorios utilizando el Combitube 37 Fr en pacientes ms altos. Se ha rediseado un Combitube en el cual se ha creado un orificio ms grande en la luz faringea que permite el acceso fibro-ptico , la aspiracin traqueal y el intercambio de sondas a traves de una gua de alambre.

El Combitube puede insertarse a ciegas sin ayuda del laringoscopio. Sin embargo, el uso del laringoscopio facilitara la colocacin del Combitube. Parecera ser que el laringoscopio ayudara a la insercin al crear a la fuerza un mayor espacio en la hipofaringe.

Inducir al paciente como si se fuera a realizar una intubacin corriente.. La cabeza del paciente debe estar en posicin neutra. Cuando se realiza una laringoscopa directa y se visualizan las cuerdas vocales, el Combitube se inserta en la traquea utilizndoselo entonces como una sonda endotraqueal convencional. o Infle el manguito distal con una cantidad de aire suficiente que garantice que no hay prdida o Realice una ascultacin pulmonar bilateral y confirme la colocacin endotraqueal en el capnograma. o Conectge el circuito respiratorio al conector blanco nmero 2. Si se coloca el Combitube a ciegas la mano izquierda deber elevar el mentn mientras que la derecha maniobra al Combitube. De la misma forma podemos crear ms espacio en la hipofaringe utilizando un laringoscopio con la mano izquierda.

El Combitube debe insertarse a tal profundidad que los incisivos superiores se encuentren entre las dos guas negras en la superficie exterior de la sonda. o Infle el manguito distal con 12 ml o Ventile a travs del conector blanco nmero 2 y escuche los gorgoteos sobre el epigastrio los sonidos respiratorios sobre los cmpos pulmonares.Si se ascultan ruidos respiratorios a nivel pulmonar el Combitube fue colocado en la traquea y puede utilizarse como una sonda endotraqueal convencional corroborando su situacin con el capnograma.Si se asculta gorgoteos sobre el epigastrio el Combitube se encuentra en el esfago.. o Infle el manguito proximal con suficiente aire hasta que no se evidencie fuga de aire o se perciba una sensacin subjetiva de aumento de resistencia al inflado del manguito. Esto habitualmente se logra inflando con 50-75 ml de aire. Esto es menos que los 85 ml recomendados por el fabricante pero causa menos lesin de la va area superior. o Ventile a travs del conector azul nmero , asculte los sonidos respiratorios a nivel pulmonar y confirme la ventilacin en el capnograma.

Incapacidad para ventilar al paciente a traves del conector azul nmero 1 Asgurese de que el Combitube no est por casualidad en la traquea. Intente la ventilacin a travs del conector nmero 2. Si se ascultan sonidos respiratorios sobre la traquea entonces el Combitube se encuentra en la traquea en vez de esfago.-Desinfle el manguito faringeo proximal y utilice el Combitube como una sonda endotraqueal corriente.

Incapacidad para ventilar al paciente a traves de alguno de los conectores Confirme la colocacin esofgica del Combitube mediante la ascultacin del gorgoteo epigastrico a la vez que se ventila a traves del conector nmero 2. Retire el Combitube 2-3 cm mientras ventila a traves del conector nmero 1 hasta que asculte los ruidos respiratorios a nivel pulmonar. La causa ms frecuente de incapacidad para ventilar a travs de alguno de los conectores es la insercin excesivamente profunda del Combitube. Esto ltimo causa obstruccin de la apertura gltica por el manguito faringeo proximal.

El Dr Michael Frass que es el inventor presenta un ivideo en ingls en: http://www.combitube.org/ El Dr Alan D. Kaye, Chairman y Profesor de Anestesia de la Universidad Tecnolgica de Texas (EE.UU) presenta un video introductorio y el Dr Peter Krafft del Departamento de Anestesiologa de la Universidad de Viena muestra en otro video la colocacin del Combitube. Podemos encontrar un portal en Espaol al respecto en t http://www.akhwien.ac.at/combitube/spanisch.html . Existe otra excelente descripcin realizada por la corporacin Kendall-Sheridan en: http://www.anest.ufl.edu/~eduweb/airway/combitube/combitube.html . El Combitube, AC-537 French 37 cuesta U$S 51. El video en: http://www.laerdal.no/simman/videoIntubation.htm