Zacznik Nr 5 do uchway Nr X/90/2011 Rady Miasta widnik z dnia 7 lipca 2011 roku.

DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LENY 1)

1. Rok

Podstawa prawna: Skadajcy:

Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 roku o podatku lenym (Dz. U. Nr 200, poz. 1682 z pn. zm.) Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nieposiadajcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spkami, nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Do 15 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie (wyganicie) obowizku podatkowego lub wysoko opodatkowania.

Termin skadania:

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

1. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

BURMISTRZ MIASTA WIDNIK ul. Kardynaa Stefana Wyszyskiego 15 21-047 widnik B. OBOWIZEK ZOENIA DEKLARACJI
Podatnik ma obowizek zoenia wraz z korekt deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty. (art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa).
Okolicznoci powodujce obowizek zoenia deklaracji (zaznaczy waciwy kwadrat): 1. deklaracja roczna Data nabycia: .. Podstawa: . 2. korekta deklaracji rocznej nabycie: Data: ... Podstawa: .. zbycie: Data: .... .. Podstawa: .. Podstawa: .

inne przyczyny: Data: . C. PODMIOT ZOBOWIZANY DO ZOENIA DEKLARACJI 1. Rodzaj podmiotu (zaznaczy waciwy kwadrat): waciciel uytkownik wieczysty wspwaciciel

posiadacz samoistny

posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) wspposiadacz samoistny wspposiadacz zaleny

wspuytkownik wieczysty

D. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

1. Rodzaj podatnika (zaznaczy waciwy kwadrat): osoba fizyczna osoba prawna 2. Nazwa pena * / Nazwisko ** jednostka organizacyjna, w tym spka, nieposiadajca osobowoci prawnej

3. Nazwa skrcona * / Pierwsze Imi, drugie imi ** 4. Identyfikator REGON 5. Numer PESEL **

6. Numer Identyfikacji Podatkowej NIP * / **

7. Klasa rodzaju podstawowej dziaalnoci wg Polskiej Klasyfikacji Dziaalnoci PKD

Pola 8, 9, 10 wypenia osoba fizyczna . 8. Data urodzenia (dzie - miesic - rok)

9. Imi ojca

10. Imi matki

D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMELDOWANIA **

11. Kraj 12. Wojewdztwo 13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Nr domu

17. Nr lokalu

18. Miejscowo

19. Kod pocztowy

20. Poczta

D.3. Adres do korespondencji:

DL-1

Strona 1 z 2

fwf018_1

Zacznik Nr 5 do uchway Nr X/90/2011 Rady Miasta widnik z dnia 7 lipca 2011 roku.

E. DANE DOTYCZCE LASW NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU

Powierzchnia w ha z dokadnoci do 1m2
1.

Stawka podatku

Kwota podatku

Rodzaj gruntw lenych

2)
z gr
3.

z ,
6.

gr

1. Lasy

2.

,
2. Lasy ochronne 4.

,
5.

,
8. 9.

, ,
12.

3. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody 4. Lasy wchodzce w skad parkw narodowych

7.

,
10.

,
11.

F. CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku (po zaokrgleniu do penych zotych Suma kwot z poz. 3, 6, 9 i 12.
3)

1.

G. INFORMACJA O ZACZNIKACH (do niniejszej deklaracji doczono)

1. Liczba zacznikw ZL-1/A 2. Zacznik ZL-1/B skadany (zaznaczy waciwy kwadrat) tak nie

H. OWIADCZENIE I PODPIS OSOBY WYPENIAJCEJ DEKLARACJ I OSOBY UPOWANIONEJ DO REPREZENTOWANIA PODATNIKA

wiadomy/a odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art. 233 1 Kodeksu karnego owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
Imi i nazwisko Data wypenienia Imi Data I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Kwota podatku do przypisu: .. Kwota podatku do odpisu: .. Data: Podpis pracownika: Telefony kontaktowe Podpis (piecz) osoby wypeniajcej Nazwisko Podpis (piecz) osoby reprezentujcej

1)Pola jasne wypenia podatnik. Wypenia na maszynie, komputerowo lub rcznie, duymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem. 2)Naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku. 3)Pouczenie: W przypadku niewpacenia w okrelonych ustawowo terminach i ratach kwoty nalenego podatku lub wpacenia jej w niepenej wysokoci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2005 r. Nr 229 , poz. 1954 z pn. zm.). Wyliczony podatek naley wpaca na wskazany poniej rachunek Urzdu Miasta widnik.

DL-1

Strona 2 z 2