Zacznik nr 1 do uchway Nr X/93/2011 Rady Miasta Mawa z dnia 28 wrzenia 2011 r.

Wniosek o udzielenie dotacji na rok ..

Formularz przeznaczony jest dla innych ni Miasto Mawa osb prawnych i fizycznych prowadzcych na terenie miasta Mawy obki/kluby dziecice Piecz wpywu do Urzdu Miasta w Mawie Nr sprawy:

(wypenia Wydzia Owiaty, Kultury i Sportu Urzdu Miasta w Mawie) Podstawa prawna: art. 60 ustawy z dnia 4 lutego 2011r. o opiece nad dziemi w wieku do 3 lat ( Dz. U. z 3 marca 2011r. Nr 45, poz. 235). Termin skadania: do dnia 30 wrzenia roku poprzedzajcego rok udzielenia dotacji. Miejsce skadania: Urzd Miasta w Mawie waciwy ze wzgldu na siedzib obka/klubu dziecicego.

Cz A
DANE O ORGANIE PROWADZCYM
Wnioskodawca:

Osoba prawna

Osoba fizyczna

Nazwa / Firma osoby prawnej lub nazwisko i imiona osoby fizycznej

SIEDZIBA OSOBY PRAWNEJ / ADRES OSOBY FIZYCZNEJ

Kod pocztowy Miejscowo Ulica Nr domu Nr lokalu

DANE O OSOBIE(OSOBACH) REPREZENTUJCEJ(YCH)ORGAN PROWADZCY

Nazwisko i imi

Tytu prawny ( naley doczy do wniosku )

DANE O OBKU / KLUBIE DZIECICYM

NIEPUBLICZNA Data i nr wpisu do rejestru prowadzonego przez miasto Mawa Nazwa PUBLICZNA

Typ (obek/klub dziecicy)

Adres obka/klubu dziecicego REGON

NIP

Kod pocztowy

Miejscowo

Ulica

Nr Nr do lokal m u u Rachunek bankowy obka waciwy do przekazywania dotacji (naley wskaza rachunek bankowy obka, a nie organu prowadzcego) Nazwa rachunku bankowego

Numer rachunku bankowego

Cz B Dane o planowanej liczbie dzieci w roku PLANOWANA LICZBA DZIECI W OKRESIE STYCZE SIERPIE

O g e m: ob k w

W tym dzieci niepenosprawnych

Dotyczy klubw dziecicych

upoledzeni umysowo w stopniu umiarkowanym lub znacznym

O g e m : kl u b w d zi e ci
niewidomi sabo widzcy

upoledzeni umysowo w stopniu lekkim

upoledzeni umysowo w stopniu lekkim

niedostosowani spoecznie

niedostosowani spoecznie

z zaburzeniami zachowania

z zaburzeniami zachowania

zagroeni uzalenieniem

zagroeni uzalenieniem

zagroeni niedostosowaniem spoecznym

zagroeni niedostosowaniem spoecznym

z chorobami przewlekymi

z chorobami przewlekymi

niewidomi

sabo widzcy

z niepenosprawnoci ruchow

z niepenosprawnoci ruchow

W tym dzieci niepenosprawnych

z zaburzeniami psychicznymi

z zaburzeniami psychicznymi

niesyszcy

niesyszcy

sabo syszcy

sabo syszcy

upoledzeni umysowo w stopniu umiarkowanym lub znacznym

upoledzeni umysowo w stopniu gbokim

upoledzeni umysowo w stopniu gbokim

z niepenosprawnoci sprzon

z niepenosprawnoci sprzon

z autyzmem

z autyzmem

c y c h

Dane o liczbie dzieci w obku lub klubie dziecicym

PLANOWANA LICZBA DZIECI W OKRESIE WRZESIE GRUDZIE

Dotyczy obkw

Og e m: o bk w

W tym dzieci niepenosprawnych


Dotyczy klubw dziecicych

O g e m : kl u b w d zi e ci c y c h
upoledzeni umysowo w stopniu lekkim niedostosowani spoecznie z zaburzeniami zachowania zagroeni uzalenieniem zagroeni niedostosowaniem spoecznym

upoledzeni umysowo w stopniu lekkim

niedostosowani spoecznie

z zaburzeniami zachowania

Dane o liczbie dzieci w obku lub klubie dziecicym

z chorobami przewlekymi niewidomi sabo widzcy z niepenosprawnoci ruchow

zagroeni uzalenieniem

zagroeni niedostosowaniem spoecznym

z chorobami przewlekymi

niewidomi

sabo widzcy

z niepenosprawnoci ruchow

W tym dzieci niepenosprawnych

z zaburzeniami psychicznymi

z zaburzeniami psychicznymi niesyszcy

niesyszcy sabo syszcy

sabo syszcy upoledzeni umysowo w stopniu umiarkowanym lub znacznym

upoledzeni umysowo w stopniu umiarkowanym lub znacznym upoledzeni umysowo w stopniu gbokim

upoledzeni umysowo w stopniu gbokim z niepenosprawnoci sprzon

z niepenosprawnoci sprzon z autyzmem

z autyzmem

Dane o osobie waciwej do skadania co miesicznych informacji o liczbie dzieci Nazwisko i imi

Tytu prawny ( naley doczy do wniosku )

Cz C
OWIADCZENIA I PODPIS(-Y) OSOBY(OSB) REPREZENTUJCEJ(-YCH) ORGAN PROWADZCY
Owiadczam, e wszystkie podane przeze mnie dane s zgodne z rzeczywistoci. Owiadczam, e znane s mi przepisy o odpowiedzialnoci za naruszenie dyscypliny finansw publicznych, o ktrych mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialnoci za naruszenie dyscypliny finansw publicznych ( Dz. U. z 2005 r. Nr 14 poz. 114). Owiadczam, e w obku/klubie dziecicym zostay zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki nauki, wychowania i opieki, o ktrych mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziemi w wieku do lat 3 ( Dz. U. z 3 marca 2011 r. Nr 45,poz.235)

Czytelny(e) podpis(y) skadajcego(ych) wniosek o udzielenie dotacji

Miejscowo, data Sprawdzono zgodno wniosku: - z zawiadczeniem o wpisie do rejestru prowadzonego przez miasto Mawa

.. data, podpis i piecztka imienna naczelnika (wypenia Wydzia Owiaty , Kultury i Sportu Urzdu Miasta w Mawie)