1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

NIP .......................................................................

Zacznik Nr 6 do Uchway Nr 46/VII/11 Rady Miejskiej w Chorzelach z dnia 28 kwietnia 2011 r.

DEKLARACJA NA PODATEK LENY

2. Rok

na

............................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym ( Dz. U. Nr 200, poz. 1682 z p. zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub z spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do dnia 15 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Burmistrz Miasta i Gminy Chorzele Adres.........................................................................................

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ ( niepotrzebne skreli )

* - dotyczy skadajcego deklaracj ni e bdcego osob fizyczn ** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj ( zaznaczy waciw kratk)

1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 4. spka nie majca osobowoci prawnej

3. jednostka organizacyjna nie posiadajca osobowoci prawnej

5. Rodzaj wasnoci ( zaznaczy waciw kratk ) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny

4. wspposiadacz samoistny

5. dzierawca

6. uytkownik wieczysty

7. wspuytkownik wieczysty

8. posiadacz

9. wspposiadacz

6. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**

7. Nazwa skrcona* /Imi ojca, imi matki**

8. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

9. Kraj 10. Wojewdztwo 11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14. Nr domu

15. Nr lokalu

16. Miejscowo

17. Kod pocztowy

18. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

19. Okolicznoci ( zaznaczy waciw kratk )

1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej + zacznik ( pisemne uzasadnienie korekty )

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA Cena drewna .................... z Miejscowo pooenia lasu
D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH

Wyszczeglnienie 1 1. Lasy ochronne powyej 40 lat 2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych powyej 40 lat 3. Lasy pozostae powyej 40 lat (nie wymienione w/w 1 i 2 ) 4. Razem (w.1 -3)***
(naley zaokrgli do penych zotych)

Powierzchnia w hektarach fizycznych 2

Stawka podatku (0,220 m3 drewna x cena drewna) 3

Kwota podatku (rubr. 2 x rubr. 3) 4

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

H. W przypadku nie wykonania w caoci lub w czci kwoty zadeklarowanego podatku niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17.06.1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji ( Dz. U. z 2002r. Nr 110, poz. 968 z p. zm.)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
20. Imi 22. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 21. Nazwisko 23. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

24. Uwagi organu podatkowego

25. Identyfikator przyjmujcego formularz

26. Podpis przyjmujcego formularz

*** Zgodnie z art.63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005r. Nr 8, poz. 60 z p. zm.) podstawy opodatkowania, kwoty podatkw, odsetki za zwok, opaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpat oraz wynagrodzenia przysugujce patnikom i inkasentom zaokrgla si do penych zotych, w ten sposb, e kocwki kwot wynoszce mniej ni 50 groszy pomija si, a kocwki kwot wynoszce 50 i wicej groszy podwysza si do penych zotych.