O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade

Care, (the) human being and health practices

Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres
Livre-Docente, Professor Associado, Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP E-mail: jrcayres@usp.br

Resumo
As prticas de sade contemporneas esto passando por uma importante crise em sua histria. Em contraste com seu expressivo desenvolvimento cientfico e tecnolgico, estas prticas vm encontrando srias limitaes para responder efetivamente s complexas necessidades de sade de indivduos e populaes. Recentes propostas de humanizao e integralidade no cuidado em sade tm se configurado em poderosas e difundidas estratgias para enfrentar criativamente a crise e construir alternativas para a organizao das prticas de ateno sade no Brasil. Este ensaio de reflexo tem como objetivo examinar, desde uma perspectiva hermenutica, alguns dos desafios filosficos e prticos no sentido da humanizao das prticas de sade. O conceito ontolgico de Cuidado (Sorge), de Heidegger, em suas relaes com os modos de ser (do) humano, a base da reviso crtica empreendida acerca das caractersticas atuais da ateno sade. O desenvolvimento da anlise orientado por um estudo de caso de ateno primria sade, extrado da experincia profissional do prprio autor. Projeto de vida, construo de identidade, confiana e responsabilidade so apontados como traos principais a serem considerados na compreenso das interaes entre profissionais de sade e pacientes e como pontos-chave para a reconstruo tica, poltica e tcnica do cuidado em sade. Palavras-chave: Cuidado; Integralidade; Humanizao; Hermenutica; Fenomenologia.

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Abstract
Contemporary health practices are facing an important crisis in their history. In contrast with their huge scientific and technological development, these practices are finding severe limitations for effectively responding to the complex needs for care of individuals and populations. Recent proposals on humanized and comprehensive approaches are powerful and disseminated strategies for creatively facing the crisis and building alternatives for the organization of health care in Brazil. This reflexive essay aims to examine from a hermeneutical point of view some of the philosophical and practical challenges to be faced in the way of the humanization of health practices. Heideggers ontological concept of Care (Sorge), in its relations with (the) human being is the basis for a critical review of current characteristics of health care. The analysis is driven by a case study on primary health care, taken from the authors own professional experience. Life project, identity building, confidence and responsibility are pointed out as main features to be considered in the comprehension of interactions between health professionals and patients and as key issues in the ethical, political and technical renewal of health care. Key words: Care; Comprehensive Care; Humanization; Hermeneutics; Phenomenology.

Relato de um Caso
Sa do consultrio e caminhei pelo corredor lateral at a sala de espera, carto de identificao mo, para chamar a prxima paciente. J era final de uma exaustiva manh de atendimento no Setor de Ateno Sade do Adulto da unidade bsica. Ao longo do percurso fiquei imaginando como estaria o humor da paciente naquele dia o meu, quela hora, j estava pssimo. Assim que a chamei, D. Violeta1 veio, uma vez mais, reclamando da longa espera, do desconforto, do atraso de vida que era esperar tanto tempo. Eu, que usualmente nesse momento, sempre repetido, buscava compreender a situao da paciente, acolher sua impacincia e responder com uma planejada serenidade, por alguma razo nesse dia meu sentimento foi outro. Num lapso de segundo tive vontade de revidar, nesse primeiro contato, o tom rude e agressivo de que sempre era alvo. Quase no mesmo lapso, senti-me surpreso e decepcionado com esse impulso, que me pareceu a anttese do que sempre acreditei ser a atitude de um verdadeiro terapeuta, seja l de que profisso ou especialidade for. Essa vertigem produziu em mim muitos efeitos. Um deles, porm, foi o que marcou a cena. Ao invs da calculada e tcnica pacincia habitual, fui invadido por uma produtiva inquietude, um inconformismo cheio de uma energia construtora. Aps entrar no consultrio com D. Violeta, me sentar e esperar que ela tambm se acomodasse, fechei o pronturio sobre a mesa, que pouco antes estivera consultando, e pensei: Isto no vai ser muito til. Hoje farei com D. Violeta um contacto inteiramente diferente. Sim, porque me espantava como podamos ter repetido tantas vezes aquela mesma cena de encontro (encontro?), com os mesmos desdobramentos, sem nunca conseguir dar um passo alm. Inclusive do ponto de vista teraputico, pois era sempre a mesma hipertensa descompensada, aquela que, no importa quais drogas, dietas ou exerccios prescrevesse, surgia diante de mim a intervalos regulares. Sempre a mesma hipertenso, o mesmo risco cardiovascular, sempre o mesmo mau humor, sempre a mesma queixa sobre a falta de sentido daquela longa espera. A diferena hoje era a sbita perda do meu habitual autocontrole; lamentvel por um lado, mas, por outro lado, condio para que uma relao indita se estabelecesse.

1 Nome fictcio.

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Para espanto da minha aborrecida paciente no comecei com o tradicional Como passou desde a ltima consulta?. Ao invs disso, pronturio fechado, caneta de volta ao bolso, olhei bem em seus olhos e disse: Hoje eu quero que a senhora fale um pouco de si mesma, da sua vida, das coisas de que gosta, ou de que no gosta... enfim, do que estiver com vontade de falar. Minha aturdida interlocutora me olhou de um modo como jamais me havia olhado. Foi vencendo aos poucos o espanto, tateando o terreno, talvez para se certificar de que no entendera mal, talvez para, tambm ela, encontrar outra possibilidade de ser diante de mim. Dentro de pouco tempo, aquela mulher j idosa, de ar cansado que o caracterstico humor acentuava, iluminou-se e ps-se a me contar sua saga de imigrante. Falou-me de toda ordem de dificuldades que encontrara na vida no novo continente, ao lado do seu companheiro, tambm imigrante. Como ligao de cada parte com o todo de sua histria, destacava-se uma casa, sua casa o grande sonho, seu e do marido construda com o labor de ambos: engenheiros e arquitetos autodidatas. Depois de muitos anos, a casa ficou finalmente pronta e, ento, quando poderiam usufruir juntos do sonho realizado, seu marido faleceu. A vida de D. Violeta tornara-se subitamente vazia, intil a casa, o esforo, a migrao. Impressionado com a histria e com o modo muito literrio como a havia narrado para mim, perguntei, em tom de sugesto, se ela nunca havia pensado em escrever sua histria, ainda que fosse apenas para si mesma. Ela entendeu perfeitamente a sugesto, qual aderiu pronta e decididamente. No me recordo mais se ela ainda voltou a reclamar alguma vez de demoras, atrasos etc. Sei que uma consulta nunca mais foi igual outra, e eram de fato encontros, o que acontecia a cada vinda sua ao servio. Juntos, durante o curto tempo em que, por qualquer razo, continuamos em contato, uma delicada e bem-sucedida relao de cuidado aconteceu. Receitas, dietas e exerccios continuaram presentes; eu e ela que ramos a novidade ali.

Acerca do Objeto e Pressupostos desta Reflexo

A narrativa acima o relato de uma experincia do autor em suas atividades de assistncia mdica em uma unidade de ateno primria sade. Abrir o pre-

sente ensaio com esta narrativa tem um duplo propsito aqui. O primeiro deles buscar, atravs da narrativa, uma aproximao, antes de tudo esttica, do leitor ao assunto a ser tratado: o humano e o cuidado nas prticas de sade. Trata-se de chamar o leitor a perceber o tema, antes mesmo de uma aproximao mais conceitualmente municiada. O segundo propsito utilizar o caso como guia da discusso, pois o que na narrativa pode ser mais imediatamente percebido substantivamente aquilo que se quer explorar de modo mais sistemtico ao longo do ensaio: alguns aspectos que podem fazer de um encontro teraputico uma relao de Cuidado, desde uma perspectiva que busque ativamente relacionar o aspecto tcnico, aos aspectos humanistas da ateno sade. Ao mesmo tempo em que experimentam notvel desenvolvimento cientfico e tecnolgico, as prticas de sade vm enfrentando, j h alguns anos, uma sensvel crise de legitimao (Schraiber, 1997). No seno como resposta a isso que se torna compreensvel o surgimento recente no campo da sade de diversas propostas para sua reconstruo, sob novas ou renovadas conformaes, tais como integralidade, promoo da sade, humanizao, vigilncia da sade etc (Czeresnia e Freitas, 2003). Uma tal reconstruo necessita, para sua realizao, de esforos coletivos e pragmticos, entendidos nos termos habermasianos de um processo pblico de interao entre diversas pretenses, exigncias e condies de validade das diversas proposies e interesses em disputa (Habermas, 1988). H j em curso na sade coletiva brasileira processos dessa natureza relacionados reconstruo das prticas de sade, muito especialmente aquele que gravita em torno das proposies da chamada humanizao da ateno sade (Deslandes, 2004). O que se busca com o presente ensaio somar a esse debate, trazendo-se uma perspectiva reflexiva que estrutura em torno noo de Cuidado, uma srie de princpios tericos e prticos que se julga relevantes para iluminar muitos dos desafios conceituais e prticos para a humanizao das prticas de sade. Um esclarecimento importante deve ser feito antes de se prosseguir, e que diz respeito s pretenses de validade deste ensaio por si s. Na qualidade de um ensaio reflexivo, no teria sentido postular, na argumentao a ser aqui desenvolvida, alguma verificao

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puramente factual ou lgica das proposies. No se trata de aceitar ou rejeitar qualquer enunciado de tipo assertivo, mas de convidar o leitor ao exame da coerncia argumentativa e de seu significado e validade prtica. Em outros termos, trata-se aqui menos de buscar conhecer um dado aspecto da realidade do que procurar entend-lo (Gadamer, 1996). Seguindo na trilha dos saberes de corte hermenutico que constituem a herana das chamadas humanidades, buscase uma relao de construo compartilhada, uma compreenso que simultnea e imediatamente formao daqueles que se entendem sobre algo que diz respeito s suas prprias identidades histrica e socialmente construdas (Gadamer, 1996) . Seria tambm prudente, nessas consideraes iniciais, tecer uma certa delimitao terminolgica que minimize a polissemia de expresses que tm pautado o processo de reconstruo das prticas de sade no Brasil. Felizmente h j trabalhos que realizaram a explorao conceitual desses termos de forma muito competente, aos quais se remete o leitor interessado em maior aprofundamento, como os j citados estudos de Deslandes (2004) e Czeresnia & Freitas (2003). A esses, poderiam ser acrescentadas as discusses desenvolvidas e organizadas por Pinheiro e Mattos (2001) acerca da integralidade. Para as finalidades deste ensaio, assume-se a centralidade lgica e prioridade tica da noo de humanizao em relao s demais, buscando-se trabalhar com esta no sentido genrico de um conjunto de proposies cujo norte tico e poltico o compromisso das tecnocincias da sade, em seus meios e fins, com a realizao de valores contrafaticamente relacionados felicidade humana e democraticamente validados como Bem comum. Destaque-se na definio acima, em primeiro lugar, a ampliao do horizonte normativo pelos quais se pensa deverem ser guiadas e julgadas as prticas de sade, expandindo-o da referncia normalidade morfofuncional, prpria s tecnocincias biomdicas modernas (Luz, 1988), idia mais ampla de felicidade. A idia de felicidade busca, por outro lado, escapar tanto restrio da conceituao de sade a este horizonte tecnocientfico estrito quanto a uma ampliao excessivamente abstrata desse horizonte, tal como a clssica definio da sade como estado de completo bem-estar fsico, mental e social difundida pela Organizao Mundial de Sade no final dos anos 70

(Alma-Ata, 1978). Ao se conceber a sade como um estado de coisas, e completo, inviabiliza-se sua realizao como horizonte normativo, j que este, como qualquer horizonte, deve mover-se continuamente, conforme ns prprios nos movemos, e no pode estar completo nunca, pois as normas associadas sade, ao se deslocarem os horizontes, precisaro ser reconstrudas constantemente. J a noo de felicidade remete a uma experincia vivida valorada positivamente, experincia esta que, freqentemente, independe de um estado de completo bem-estar ou de perfeita normalidade morfofuncional. justamente essa referncia relao entre experincia vivida e valor, e entre os valores que orientam positivamente a vida com a concepo de sade, que parece ser o mais essencialmente novo e potente nas recentes propostas de humanizao. Por outro lado, o carter contraftico, isto , avesso a qualquer tentativa de definio a priori, mas acessvel apenas e sempre a partir de obstculos concretos realizao dos valores associados felicidade, deve estar sempre em vista se queremos evitar qualquer tipo de fundamentalismo ou, num outro extremo, de idealismo paralisante, no seu descolamento da vida real. Esse carter pragmtico parece tambm ser uma marca das atuais perspectivas reconstrutivas. Por fim, e na mesma linha desse trao pragmtico, parece claro hoje que, embora se aceite que a felicidade humana , em essncia, uma experincia de carter singular e pessoal, a referncia validao democrtica de valores que possam ser publicamente aceitos como propiciadores dessa experincia do que parece tratar-se quando se discute a humanizao da ateno sade como uma proposta poltica, envolvendo inclusive as instituies do Estado. Por fim, outro aspecto importante a ser destacado nessas consideraes preliminares o pressuposto, que se quer assumir aqui, acerca do carter contraditoriamente central das tecnocincias da sade na busca da humanizao das prticas de sade. Isto , se as tecnocincias biomdicas vm construindo e se orientando por um horizonte normativo restrito e restritivo em relao ao que se quer entender hoje por sade, verdade tambm que so elas que constroem parte substantiva das experincias vividas em relao s quais so construdas as concepes de sade, ou os horizontes de felicidade. Com a explicitao desse

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pressuposto, quer-se demarcar a distncia tanto de proposies que restringem ao desenvolvimento e acesso cientfico-tecnolgico o caminho para a superao dos limites atuais das prticas de sade, num messianismo cientificista insustentvel, quanto daquelas que vm no desenvolvimento cientfico-tecnolgico uma espcie de negao dos valores humanistas da ateno sade. Oscilando para o polar oposto, cai-se num anticientificismo que parece ignorar que os criadores e mantenedores das tecnocincias so os prprios humanos. Seja em relao s suas finalidades, seja no que se refere aos meios tcnicos ou gerenciais de sua aplicao, o que se enxerga neste ensaio como o norte e desafio central da humanizao a progressiva elevao dos nveis de conscincia e domnio pblico das relaes entre os pressupostos, mtodos e resultados das tecnocincias da sade com os valores associados felicidade humana.

O Cuidado: da Ontologia Reconstruo das Prticas de Sade

D. Violeta, participante do caso relatado no incio deste ensaio, freqentadora assdua de uma unidade bsica de sade. Nunca falta, mas tambm nunca est satisfeita. O servio e o profissional que realizam seu atendimento, por sua vez, tambm no esto satisfeitos. No podem estar, tanto devido ao elevado grau de hostilidade sempre apresentado pela usuria como porque, dos pontos de vista clnico e epidemiolgico, a eficcia da interveno muito baixa. Como compreender, de um lado, a ineficcia da interveno e, de outro lado, por contraditrio que parea, a slida reiterao dessa interveno pouco eficaz ainda mais assombrosa se considerarmos a escala em que situaes como essa se repetem diariamente nos diversos servios de sade? Por outro lado, por que foi, e o que foi que mudou a qualidade do encontro teraputico a partir da situao crtica descrita no prembulo? A resposta primeira pergunta, por si s, j seria suficiente para preencher todo o espao deste artigo, pela riqueza e complexidade das questes envolvidas, mas, em um necessrio esforo de sntese, pode-se

apontar a situao de encontro noatualizado, isto , de um potencial de interao que no se realiza plenamente, como o ncleo contraditrio da crise enfrentada naquela relao teraputica, como a crise de legitimidade pelas quais passam as prticas de sade de modo geral. A reiterao da procura no deixa dvida do interesse legtimo no espao da assistncia, mas a esterilidade mecanicamente vivida e repetida aponta tambm que as bases dessa legitimidade ainda (ou j) no esto assentadas em bases reconhecidas e aceitas pelos participantes da situao. como se as tecnocincias da sade constitussem recursos desejveis, mas que nem usurios nem profissionais sabem manejar satisfatoriamente. Certamente cada um sabe, a seu modo e com diferentes graus de domnio tcnico, para que servem esses recursos. O que talvez falte a resposta sobre o sentido desse uso, sobre o significado desses recursos para o dia-a-dia do outro. Agora se est em melhores condies para responder segunda pergunta, ou comear a respond-la: o que mudou foi que se passou a procurar, naquele momento, o sentido e o significado de diagnsticos, exames, controles, medicaes, dietas, riscos, sintomas. Mais que isso, ou como base disso, passou-se a procurar o significado da prpria presena de um diante de outro: D. Violeta e seu mdico, naquele espao, naquele momento. O que a catarse daquele (des)encontro propiciou foi justamente a possibilidade de se surpreender da falta de sentido de se cumprir to mecanicamente os papis de mdico e de paciente, orientados, ambos, por uma lgica que, em si mesma, no pode atribuir sentido a nada, a lgica clnico-preventivista do controle de riscos e da normalidade funcional. O que se tornou possvel pela linha de fuga aberta com a percepo vertiginosa daquele non sense, to em desacordo com a importncia do que deveria se realizar naquele espao, foi a busca da totalidade existencial que permitia dar significados e sentido no apenas sade, mas ao prprio projeto de vida que, por razes biogrficas trgicas, D. Violeta tinha tanta dificuldade de reencontrar. O que criou as condies para a reconstruo da relao teraputica a partir daquele momento no foi uma tcnica, um conceito, foi uma sabedoria prtica2, posta em ao por um

2 Conceito derivado da filosofia aristotlica, repercutido em nossos dias pela hermenutica filosfica, que diz respeito a um saber conduzir-se frente s questes da prxis vital que no segue leis universais ou modos de fazer conhecidos a priori, mas desenvolve-se como phrnesis, isto , como um tipo de racionalidade que nasce da prxis e a ela se dirige de forma imediata na busca da construo compartilhada da Boa Vida (Gadamer, 1983).
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misto de circunstncia, desejo e razo dos que se encontraram. O final de turno, o cansao, os nimos flor da pele, a insatisfao j crnica de ambos, e tantos outros elementos difceis de identificar, tudo isso concorreu para irromper o novo. Mas quando se presta bem ateno ao acontecido, apesar de ser difcil responder exatamente o que foi causa de qu, parece bastante evidente que houve um elemento fundamental para a reconstruo do encontro teraputico que ali ocorreu. Foi o projeto de felicidade um dia concebido, violentamente abortado e agora recuperado por D. Violeta que a fez finalmente aparecer no espao da consulta e, ao mesmo tempo, fez surgir diante dela o seu mdico. como se aquele projeto, revalorizado, reconhecido, pudesse ser retomado em um novo plano, ressignificando tudo sua volta, inclusive, e especialmente, o cuidado de si. Este o elemento que se quer destacar: o projeto de felicidade, nesse duplo aspecto, de ser projeto e desse projeto ter como norte a felicidade. O aspecto felicidade j foi discutido acima, diz respeito a um horizonte normativo que enraza na vida efetivamente vivida pelas pessoas aquilo que elas querem e acham que deve ser a sade e a ateno sade. Mas o aspecto projeto no menos importante. Ele remete a uma caracterstica que parece um trao constitutivo do modo de ser (do) humano e que estabelece uma ponte entre uma reflexo ontolgica, sobre o sentido da existncia, e as questes mais diretamente relacionadas experincia da sade e da ateno sade. No por acaso, a ontologia existencial de Heidegger (1995) recorre expresso Cuidado3, to amplamente usada na sade para se referir s relaes dessa centralidade dos projetos no modo de ser dos humanos, com os modos de compreenderem a si e a seu mundo e com seus modos de agir e interagir. Heidegger, um dos filsofos que mais radicalmente props uma ontologia, uma compreenso da existncia, baseada estritamente nos limites estabelecidos pela capacidade auto-reflexiva humana, designa como Cuidado, o prprio ser do ser do humano (ser-a, da-sein). Em sua busca por um fundamento no-fundamentalista para a compreenso deste ser, ele aponta a situao simultaneamente temporalizada e atemporal, determinada e aberta, coletiva e singular do ser humano. Estas e outras polaridades so tornadas pos3 Do alemo Sorge, tambm traduzido por Cura ou por Preocupao.

sveis e indissociveis por que o humano o ser que concebe o ser, faculdade esta, por seu turno, constituinte mesma do seu prprio existir. Essa circularidade, Heidegger mostrou no ter nada de viciosa, mas ser a condio de possibilidade de pensar a existncia humana sem ter que escolher entre explicaes apoiadas em fundamentos impossveis de serem verificados ou a restrio auto-imposta positividade lgicoformal e emprica, nos moldes das cincias naturais (Stein, 2002a). Estabelece, assim, as bases para, com Kant, contra Kant e para alm de Kant, dar finalmente filosofia moderna no apenas a fundamentao secular que perseguia j desde o sculo XVII, mas tambm as questes e procedimentos filosficos pertinentes situao humana na Modernidade (Stein, 2002b. Com a sua fenomenologia hermenutica e sua analtica existencial, Heidegger, especialmente em Ser e Tempo (1996), convida a pensar o modo de ser dos humanos como uma contnua concepo/realizao de um projeto, a um s tempo determinado pelo contexto onde esto imersos, antes e para alm de suas conscincias, e aberto capacidade de transcender essas contingncias e, a partir delas e interagindo com elas, reconstru-las. A temporalidade da existncia, isto , as experincias de passado, presente e futuro no so seno expresso desse estar projetado e projetando que marca esse modo de ser (do) humano o futuro sendo sempre a continuidade do passado que se v desde o presente, e o passado aquilo que vir a ser quando o futuro que vislumbramos se realizar. isso que autoriza Heidegger, em Ser e Tempo, a nomear como Cuidado o ser do humano, numa referncia a essa curadoria que este est sempre exercendo sobre a sua prpria existncia e a do seu mundo, nunca como ato inteiramente consciente, intencional ou controlvel, mas sempre como resultado de uma autocompreenso e ao transformadoras (Heidegger, 1995). No ser possvel, nem necessrio, percorrer as mediaes que levam do carter abstrato do Cuidado como categoria ontolgico-existencial para o plano das atividades e preocupaes prticas do cuidado da sade. Os interessados podem remeter-se a Foucault (2002), em cuja genealogia podem ser encontrados subsdios preciosos, tanto para a fundamentao histrica da compreenso da existncia humana como Cuidado, quanto sobre o modo como o cuidado de si

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(cura sui), desde as razes gregas das sociedades ocidentais contemporneas, passou a integrar a preocupao com a sade s determinaes mais centrais da construo dos projetos existenciais humanos. Por outro lado, Gadamer (1997), em uma srie de ensaios sobre a sade, demonstra como a totalidade hermenutica de uma reflexo existencial pode jogar luz sobre os significados de adoecer, do conhecimento cientfico em sade e das tcnicas e artes de curar. O que cabe destacar aqui desse vnculo entre a ontologia existencial e a reflexo sobre as prticas de sade o carter mutuamente esclarecedor, o potencial hermenutico, de que se investe a noo de projeto para as prticas humanas, o que tem riqussimas implicaes para o desafio prtico de reconstruo das prticas de sade. Com efeito, com a breve incurso filosfica ontologia existencial heideggeriana s se quis fundamentar aquilo que, de resto, um olhar mais atento sobre o caso de D. Violeta j permitiria perceber. Foi a recuperao do seu projeto existencial que permitiu estabelecer um vnculo teraputico efetivo e acenar para um trabalho de manejo da sade que passou a fazer sentido, e dar sentido a preocupaes anteriores, como o controle da hipertenso. Como foi visto, a irrupo desse elemento no encontro teraputico, tanto na elucidao do projeto de vida de D. Violeta, como na ressignificao desse projeto com o recurso a um outro pequeno projeto (ou metaprojeto), o de narrar literariamente sua histria de vida, propiciou a reorientao da assistncia na direo de sua humanizao, se entendida nos marcos acima definidos. Mas no apenas o projeto, seno tambm o Cuidado, deve ser valorizado nesse recurso ontologia existencial. Heidegger aponta muito positivamente para o fato de que se o ser do humano um estar lanado no mundo, numa reconstruo constante de si mesmo e desse mundo, elucidada pela idia de Cuidado, ser justo assumir que as prticas de sade, como parte desse estar lanado, tanto quanto dos movimentos que o reconstroem, tambm se elucidam como Cuidado. Tambm no plano operativo das prticas de sade possvel designar por Cuidado uma atitude teraputica que busque ativamente seu sentido existencial, tal como aconteceu no caso em discusso.

Este encontro teraputico de outra qualidade, mais humanizado, certamente apresenta caractersticas tcnicas diversas daquele que se realizava anteriormente. Embora a guinada de um a outro modelo tenha sido fruto de razes e aes no redutveis a uma tcnica, assim que se assenta em novas bases a relao teraputica, novas mediaes tcnicas so reclamadas, de modo a garantir tecnicamente que se possa repetir o sucesso prtico que justifica o encontro teraputico. claro que xito tcnico e sucesso prtico no so a mesma coisa (Ayres, 2001). O sucesso prtico, o alcance da felicidade num sentido existencial, foi alm, no caso de D. Violeta, do xito tcnico do controle da hipertenso arterial. Mas foi este xito tcnico que justificou e promoveu o encontro do sucesso prtico. O que preciso perceber, ento, que o importante para a humanizao justamente a permeabilidade do tcnico ao notcnico, o dilogo entre essas dimenses interligadas. Foi esse dilogo que tornou possvel caminhar para um plano de maior autenticidade e efetividade do encontro teraputico; foi da possibilidade de fazer dialogar normatividade morfofuncional das tecnocincias mdicas com uma normatividade de outra ordem, oriunda do mundo da vida (Habermas, 1988), que (res)significou a sade, o servio, o mdico. Por isso defende-se aqui que humanizar, para alm das suas implicaes para a formulao das polticas de sade, para a gesto dos servios, para a formao e superviso tcnica e tica dos profissionais, significa tambm transformar as aes assistenciais propriamente ditas. A estrutura prpria do fazer em sade tambm se reconstri quando o norte a humanizao. Por isso, ir-se denominar Cuidado essa conformao humanizada do ato assistencial, distinguindo-a daquelas que, por razes diversas, no visam essa ampliao e flexibilizao normativa na aplicao teraputica das tecnocincias da sade. Assim, embora a categoria Cuidado, na filosofia heideggeriana, no diga respeito ao cuidar ou descuidar no sentido operativo do senso comum, e ainda menos numa perspectiva estritamente mdica, adota-se aqui o termo Cuidado como designao de uma ateno sade imediatamente interessada no sentido existencial da experincia do adoecimento, fsico ou mental, e, por conseguinte, tambm das prticas de promoo, proteo ou recuperao da sade.4

4 Por esta razo utiliza-se a forma de substantivo prprio toda vez que h referncia a essa concepo, e como substantivo comum quando se trata de atividades e procedimentos no sentido comum.

22 Sade e Sociedade v.13, n.3, p.16-29, set-dez 2004

Acolhimento, Responsabilidade, Identidades

Uma vez assumidas as implicaes do Cuidado para as dimenses propriamente tcnicas das prticas de sade, outro aspecto importante a ser explorado no caso relatado se coloca para exame. Foi dito acima que a inflexo experimentada pela relao teraputica de D. Violeta com seu servio e seu mdico deveu-se fundamentalmente procura de sentidos e significados envolvidos na situao de sade e de vida de D. Violeta. Viu-se tambm que as condies que determinaram esta inflexo esto envoltas na complexidade de um devir catrtico, que no tem interesse maior em si mesmo, mas sim na natureza das motivaes e condies que ps em jogo ali. Nesse sentido, a presena de uma sabedoria prtica posta em operao de modo no calculado e no calculvel (do contrrio no seria uma sabedoria prtica) foi apontada como o diferencial que tornou possvel o movimento de humanizao daquele encontro teraputico e sua transformao em Cuidado. Quando se trata, agora, de tirar as conseqncias desse evento para uma reconstruo tecnicamente organizada e orientada pelo ideal de Cuidado, trata-se de identificar, entre os complexos determinantes, as condies de possibilidade para a desejvel presena de uma sabedoria prtica em meio e por meio das tecnologias do encontro teraputico. No parece difcil aceitar que talvez a mais bsica condio de possibilidade da inflexo foi o privilegiamento da dimenso dialgica do encontro, isto , a abertura a um autntico interesse em ouvir o outro. Isto porque, naquele momento, foi possvel ao profissional ouvir-se a si mesmo e fazer-se ouvir, no se conformando ao papel exclusivo de porta-voz da discursividade tecnocientfica. Poder ouvir e fazer-se ouvir, plos indissociveis de qualquer legtimo dilogo, foi o elemento que fez surgir o mdico e sua paciente, a paciente e seu mdico. A esta capacidade de ausculta e dilogo tem sido relacionado um dispositivo tecnolgico de destacada relevncia nas propostas de humanizao da sade: o acolhimento. Como mostram diversos autores (Silva Jr. e col, 2003; Teixeira, 2003), o acolhimento recurso fundamental para que o outro do cuidador surja positivamente no espao assistencial, tornando suas demandas efetivas como o norte das intervenes pro-

postas, nos seus meios e finalidades. Esses autores tambm destacam que o acolhimento no pode ser confundido com recepo, ou mesmo com pronto-atendimento, como se chega a consider-lo em situao descrita por Teixeira (2003). no contnuo da interao entre usurios e servios de sade, em todas as oportunidades em que se faa presente a possibilidade de escuta do outro, que se d o acolhimento, o qual deve ter entre suas qualidades essa capacidade de escuta. Foi efetivamente a escuta diferenciada que transformou o contato de D. Violeta com o servio. Contudo, importante destacar que nos contatos anteriores da usuria havia tambm uma preocupao ativa com a escuta, um certo tipo de escuta. J contando com a insatisfao e reclamaes que viriam, oferecia-se sempre uma continente e paciente escuta, que buscava reconhecer sua insatisfao e no deixar que este mau estado de nimo interferisse sobre a avaliao da hipertenso que justificava sua presena ali. Ento no a escuta, exatamente, o que faz a diferena, mas a qualidade da escuta. E no qualidade no sentido de boa ou ruim, mas da natureza mesma da escuta, daquilo que se quer escutar. aqui que faz toda a diferena atentar-se para o horizonte normativo que orienta a interao teraputica, pois de acordo com ele que se ir modular o tipo de escuta procurada. Quando o horizonte normativo a morfofuncionalidade e seus riscos, a escuta ser mesmo orientada obteno de subsdios objetivos para monitor-la e, assim, aspectos ligados situao existencial do sujeito que procura a ateno sade sero considerados apenas elementos subsidirios desse monitoramento, quando no rudos. No caso de D. Violeta, sua insatisfao, seu mau humor, era apenas um dado incidental, que vinha sendo hbil e cuidadosamente contornado para que a consulta pudesse acontecer. Quando, no entanto, se amplia o horizonte normativo para uma dimenso existencial, o desencontro habitual entendido como expresso de uma in-felicidade, a qual, no por acaso, se manifestava ali no espao assistencial. Ento o humor da paciente frente ao mdico, e vice-versa, passa a ser entendido como um indicador de um insucesso prtico da relao. A escuta que se estabelece passa a ser inteiramente outra. O ato de fechar o pronturio, guardar a caneta e abandonar o dilogo dirigido, quase monolgico, que caracterizava os encontros anterioSade e Sociedade v.13, n.3, p.16-29, set-dez 2004 23

res foi uma alternativa escolhida. Haveria outras possibilidades de reao do profissional de sade crise de humores relatada? Sim, certamente. Uma delas seria seguir apoiando-se na pacincia calculada e contornar o mais rapidamente o rudo para a avaliao mdica. No extremo oposto, uma reao tambm destemperada poderia decretar a impossibilidade do dilogo, naquela consulta ou em definitivo, to comumente relatada pelos usurios e profissionais em suas experincias nos servios. Seria possvel, ainda, a convocao de outro profissional para intervir na situao, como o psiclogo, freqentemente lembrados quando algum paciente est com dificuldade de interao. Todas essas solues girariam, contudo, em torno do mesmo eixo, de evitar o rudo conversa que realmente interessaria. Mas o eixo foi abandonado, ou reconstrudo, e paciente e mdico aceitaram participar de um outro dilogo, ou melhor, decidiram faz-lo. Essa deciso outro trao bastante relevante. Diante de quaisquer circunstncias, tomar uma deciso , como sugere a ontologia existencial heideggeriana, agir em-funode (Heidegger, 1995: 259), tender a uma posio amplamente determinada por uma situao que precede o momento da deciso, mas que se reestrutura para e pelo sujeito da deciso a partir do momento em que, junto ao outro, atualiza seu projeto existencial na deciso tomada. Decidir deliberar, tanto quanto determinar (Ferreira, 1986: 524), ao mesmo tempo em que remete a cortar do latim caedere (Cunha, 1982: 241). H, portanto, j presente na deciso aquilo que esta possibilita acontecer, mas que se reestrutura em nova totalidade existencial quando se rompe com algo, quando se corta e abandona outro poder-ser. Ora, esse tomar para si o prprio ser, abandonando-se a uma possibilidade sua suscitada por e diante de um outro, remete a dois aspectos mutuamente implicados, que assumem no Cuidado, como atividade da sade, um lugar destacado: responsabilidade e identidade. Entre as possibilidades, acima destacadas, para reagir crise dos humores, o que permite compreender a escolha efetivamente feita a responsabilidade que um assume frente ao outro, no sentido de responder moralmente por algo. Foi o assumir radical das responsabilidades de terapeuta que permitiu fugir comodidade estril do estar fazendo corretamente a (conhecida e segura) parte tcnica do trabalho.

tambm porque se responsabiliza pelo espao da interao teraputica que D. Violeta se prope a reinvestir energias e confiana num convite absolutamente novo, mas no fundo desejado, para aquela antiga (e tambm conhecida e segura) relao. Essa ativa vinculao moral resulta em tornar-se, cada um, o garante de efeitos voluntrios e involuntrios de suas aes. Esse movimento ser mais facilitado quanto mais se confie em que o outro far o mesmo, mas, no seu sentido mais forte, a responsabilidade prescinde desta garantia, isto , responsabilizar-se implica correr o risco de tornar-se cauo de suas prprias aes. A responsabilidade assume relevncia para o Cuidado em sade em diversos nveis, j desde aquele de construo de vnculos servio-usurio, de garantia do controle social das polticas pblicas e da gesto dos servios, at este plano em que se localiza aqui a discusso. preciso que cada profissional de sade, ou equipe de sade, gestor ou formulador de poltica se interroguem acerca de por que, como e quanto se responsabilizam em relao aos projetos de felicidade daqueles de cuja sade cuidam, preocupando-se, ao mesmo tempo, acerca do quanto esses sujeitos so conhecedores e partcipes desses compromissos. O tomar para si determinadas responsabilidades na relao com o outro, implica, por sua vez, em questes de identidade. Esta concluso relativamente intuitiva, pois se perguntar acerca de por que, como e quanto se responsvel por algo como se perguntar quem se , que lugar se ocupa diante do outro. Essa reconstruo contnua de identidades no e pelo Cuidado, tanto do ponto de vista existencial como do ponto de vista das prticas de sade, outro aspecto a que se deve estar atento quando se trata de humanizar a ateno sade. A construo de identidades um tema difcil e complexo, que no cabe aqui tratar em profundidade. No obstante, tambm impossvel refletir sobre a questo da humanizao sem passar por esse aspecto, pois no momento em que se age em-funo-de algo, tornando-se, portanto, cauo para esse algo, est-se imediatamente dizendo-se quem se ou se busca ser. Voltando mais atrs no desenvolvimento da reflexo, a busca ativa de projetos de felicidade daqueles de quem se cuida, traz para o espao do encontro teraputico, potencializando-o, um processo de

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(re)construo identitria que implica mutuamente profissionais e usurios. Embora, insiste-se, no seja propsito aqui teorizar sobre processos de construo identitria, necessrio ressaltar que uma afirmao como a acima realizada s possvel quando se toma como fundamento a ipseidade ou identidade-ipse (Ricoeur, 1991), isto , a compreenso da identidade como um processo de contnua reconstruo reflexiva, talhada pelo encontro com a alteridade. Tal concepo contrapese viso mais tradicional, que Ricoeur chama de identidade-idem, que designa mesmidade, aquilo que idntico a si e imutvel atravs do tempo. Em outros termos, comunga-se a compreenso de que o ser mais prprio de cada um no sempre o mesmo, mas pelo mesmo. no cotidiano das interaes que cada um vai se re-apropriando do seu prprio ser, que, como nos mostrou Heidegger (1995), sempre j ser em e ser com. Nos encontros que se vai estabelecendo ao longo da vida essas referncias identitrias vo se transformando, recontruindo continuamente a percepo do si mesmo e do outro. H um provrbio de origem sul-africana, da etnia Zulu, que se refere exatamente a essa mutualidade e processualidade da construo de identidades-alteridades. Diz ele: Eu sou o que vejo de mim em sua face; eu sou porque voc 5. So muitas as implicaes desses processos para o repensar e reconstruir das prticas de sade (Ayres, 2001), j desde o fato de que no possvel encararmos qualquer relao teraputica como comeando exatamente ali no momento do primeiro encontro. O profissional que surge diante de um usurio j carregado dos significados, de uma alteridade determinada, em estreita relao com o modo como o usurio se identifica como paciente. Da mesma forma que os profissionais tambm se compreendem como tal na presena desse outro que ele espera encontrar, o paciente. Portanto, quando se estabelece uma interao no se a inicia; rigorosamente se a retoma. Ora, fundamental ter-se isso vista quando se busca fazer da interao teraputica um dilogo, no sentido mais pleno do termo, pois quanto mais se busca expandir a interveno para alm do terreno da pura tecnicalidade, quanto mais se busca a flexibilizao e permeabilizao da normatividade morfofuncional dos nos-

sos horizontes teraputicos, de maior significado e interesse se revestir a descontruo das identidadesalteridades que j medeiam e subsidiam os encontros. Esse processo, claro, no simples. Viu-se, no caso relatado, como foi necessria uma experincia limite para que o mdico pudesse se permitir que se construsse de forma mais rica e interativa sua identidade como terapeuta, assim como, num primeiro momento, D. Violeta, tambm estranha e resiste ao sbito convite reconstruo de sua identidade-paciente quando uma nova alteridade-mdico surge sua frente. Quando se trata de identificar potencialidades tecnolgicas inscritas nesses processos identitrios, o fundamental parece ser abrir espao, de modo sistemtico para uma discursividade mais livre, isto , onde o dilogo busque ativamente uma renncia, ao menos temporria, a deixar-se guiar como uma anamnese, em sentido estrito. Tal procedimento evita a tendncia monolgica, na qual a fala do paciente vai se restringir a ser quase exclusivamente (porque nunca o ser integralmente) uma extenso, uma complementao do discurso do profissional, apenas preenchendo os elementos que lhe faltam para percorrer um percurso que s seu. Com isso, surgem possibilidades mais ricas no apenas de se tornar mais claro para os dois lados da relao teraputica o sentido do Cuidado que busca atualizar-se naquele encontro, seu significado existencial, como tambm de trazer elementos capazes de tornar mais precisos os recortes objetuais (sistemas morfofuncionais, riscos, determinantes) que por ventura se faam necessrios para os procedimentos de cuidado e autocuidado. Caberia ainda destacar, entre as possibilidades de reprodutibilidade tcnica elucidadas pela situao relatada, o enriquecimento tambm das possibilidades teraputicas, incluindo solues heterodoxas para o manejo de situaes, como o foi o estmulo recuperao biogrfica e relato literrio no caso de D. Violeta. Assim, compor diagnsticos e teraputicas vinculados a situaes existenciais, com proposies prticas que fujam ao estrito mbito morfofuncional, ou que as articulem a aes de outra natureza ou propsito, tambm uma alternativa inscrita entre mudanas que podem humanizar as prticas assistenciais. Alis, esta heterodoxia pode comear

5 Citado na Sesso de Encerramento da XIII International Aids Conference, em Durban, frica do Sul, julho de 2000.

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j no mbito da teraputica mdica mesmo. O uso de parmetros diagnsticos, drogas, doses e combinaes podem seguir critrios mais singularizados, distintos do padro convencional, sempre que o manejo prtico da situao particular demonstrar positivamente sua variao em relao a comportamentos esperados por meio de mdias (como doses farmacologicamente ativas, efeitos benficos ou adversos efetivamente produzidos, interaes medicamentosas, expresso laboratorial de constantes fisiolgicas ou padres morfolgicos etc). Essa singularizao da abordagem diagnstica e teraputica, de resto j celebrizada na mxima clnica de que cada caso um caso, tem sido freqentemente esquecida, levandose indistino entre caso como situao particular de certo(s) universal(is) de origem cientfica e caso no sentido de situao singular de um paciente (Gadamer, 1997). Paradigmtico, nesse sentido, a situao da Medicina Baseada em Evidncias (MBE). A MBE um recurso contemporneo de grandes potenciais e riscos, simultaneamente. Se com ela for mais fcil ver, com o auxlio de uma experincia mdica ampliada e organizada cientificamente, modos de melhor manejar a singularidade do adoecimento de quem cuidamos, ento ela estar efetivamente contribuindo na direo racionalizadora e humanizadora de sua proposio inicial (Sackett e col., 1997). Mas caso ocorra o inverso, isto , se as evidncias acumuladas levam correspondncia exata do caso em questo mdia dos casos estudados pela comunidade cientfica, ento estaremos condenando o manejo clnico a um cientificismo bastante problemtico, recentemente condenado pelos prprios mentores da proposta da MBE (Castiel e Pvoa, 2001). Outras heterodoxias teraputicas devem ser pensadas para alm do mbito estrito dos servios de sade, embora articulados a ele. Apoio escolarizao e aquisio de competncias profissionais, desenvolvimento de talentos e vocaes, atividades fsicas e de vivncias corporais, atividades de lazer e socializao, promoo e defesa de direitos, proteo legal e policial, integrao a aes de desenvolvimento comunitrio e participao poltica, tudo isso pensado tanto em termos de indivduos quanto de populaes, so exemplos de possibilidades menos ortodoxas de intervenes orientadas pelo Cuidado em sade. claro que uma tal heterodoxia reclama um decidido investimen-

to em equipes interdisciplinares nos servios de sade, em articulaes intersetoriais para o desenvolvimento de aes (sade, educao, cultura, bem-estar social, trabalho, meio ambiente etc.), e na interao entre horizontes normativos diversos, como exemplificado pelos importantes avanos realizados nos dilogos entre sade e direitos humanos. De qualquer maneira, mesmo que tais investimentos se mostrem ainda incipientes, o que cada profissional de sade conseguir fecundar de seu pensar e fazer de interdisciplinaridade, intersetorialidade e internormatividade, certamente j o colocar em melhor posio para a heterodoxia proposta, assim como colocar essa heterodoxia em melhores condies de se ampliar como prtica. Por fim, o que no deve ser esquecido de modo algum, e que tambm foi demonstrado no caso relatado, a flexibilidade e dinamismo da tcnica. preciso que a experincia que se transformou em tecnologia no se cristalize como tal. Como diz Mehry (2000), as tecnologias leves, isto , a dimenso em que operam as interaes humanas no trabalho em ato na sade, devem ser permeveis mudana, ao novo, reconstruo. Poder-se-ia acrescentar: devem estar abertas e sensveis interferncia do no-tcnico, sabedoria prtica, tal como vimos acontecer na situao de D. Violeta. Para alcanar essa abertura no cabe exatamente uma nova tecnologia, pois, como j referido acima, a racionalidade prtica no de natureza terica ou tcnica. Mas talvez a abertura do tcnico a essa racionalidade possa se beneficiar de prticas sistemticas de superviso e discusso de casos, nos servios, e de um modelo de formao de recursos humanos, nas instituies de ensino, nos quais a reflexo sobre os significados ticos, morais e polticos das prticas de sade seja sempre promovida.

O Cuidado, a Sade e os Coletivos Humanos

No seria possvel concluir o presente ensaio sem fazer referncia a um aspecto da maior importncia, mas freqentemente negligenciado quando se trata de pensar ou discutir a questo do Cuidado. Trata-se da aplicao deste conceito a coletivos humanos, de um lado, e, de outro lado, da dimenso social dos processos de adoecimento e da constru-

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o de respostas a tais processos. Quase sempre que se fala de Cuidado, humanizao ou integralidade se faz referncia a um conjunto de princpios e estratgias que norteiam, ou devem nortear, a relao entre um sujeito, o paciente, e o profissional de sade que lhe atende, como foi o caso da prpria situao prtica que guiou este estudo reflexivo. Contudo, retomando-se a definio aqui adotada acerca de humanizao, no sentido de seu compromisso com valores contrafticos validados como Bem comum, fica evidente a inseparabilidade deste plano individual do plano social e coletivo. Em primeiro lugar porque a idia mesma de valor s se concebe na perspectiva de um horizonte tico, que s faz sentido no convvio com um outro, no interesse em compatibilizar finalidades e meios de uma vida que s se pode viver em comum. Em segundo lugar, porque a prpria construo das identidades individuais, as quais plasmam os projetos de felicidade em cujas singularidades se deve transitar na perspectiva do Cuidar, se faz, como j apontado acima, na interao com o outro, nas inmeras relaes nas quais qualquer indivduo est imerso, j antes mesmo de nascer. Em terceiro lugar, e o que interessa especialmente destacar nessas ltimas linhas, que no apenas os horizontes normativos que orientam os conceitos de sade e doena so construdos socialmente, mas os obstculos felicidade que estes horizontes permitem identificar so tambm fruto da vida em comum, e s coletivamente se consegue efetivamente construir respostas para super-los. Com efeito, desde a aurora da Modernidade emergiu, junto a uma conscincia histrica da existncia humana, a conscincia de que o adoecer tambm histrica e socialmente configurado; de que tanto os determinantes do adoecimento quanto os saberes e instrumentos tecnicamente dirigidos a seu controle so fruto do modo socialmente organizado de homens e mulheres relacionarem-se entre si e com seu meio (Rosen, 1994). Por isso, no faz sentido pensar os valores contrafticos associados sade sem a socialidade dessa experincia. Os fatos em funo dos quais estes valores so construdos s podem ser compreendidos em sua relao com os contextos de interao de onde emergem, suas mediaes simblicas, culturais, polticas, morais, econmicas e ambientais. As respostas tcnicas e polticas ao adoecimento tambm so o re-

sultado desses mesmos contextos, reclamando o mesmo tipo de compreenso. A distribuio dos recursos para a proteo contra os adoecimentos, para a recuperao a partir deles ou para a minimizao de impactos negativos sobre a vida, tanto quanto a prpria concepo e operao desses recursos, so igualmente produtos da vida social, na qual finalidades e meios so contnua e interativamente reconstrudos. Por isso, para a construo do Cuidado, to importante quanto investir na reflexo e transformao relativas s caractersticas das interaes interpessoais nos atos assistenciais e a partir deles, debruar-se, uma vez mais e cada vez mais, sobre as razes e significados sociais dos adoecimentos em sua condio de obstculos coletivamente postos a projetos de felicidade humana e, de forma articulada, da disposio socialmente dada das tecnologias e servios disponveis para sua superao. Nesse sentido, julga-se de fundamental relevncia, na produo sobre o Cuidado, a articulao de iniciativas tericas e prticas que vinculem os cuidados individuais a aproximaes de corte scio-sanitrio (Ayres e col., 2003; Paim, 2003). Seja pensando em diagnsticos de situao, planejamento de aes e monitoramento de processos e resultados relativos a determinado agravo ou situao de grupos populacionais especficos, seja enfocando a organizao dos servios e os arranjos tecnolgicos para respostas sanitrias num sentido mais geral, uma abordagem scio-sanitria guarda estreita relaes com as perspectivas reconstrutivas do Cuidado, e em dupla direo. De um lado, as transformaes orientadas pela idia de Cuidado no podero se concretizar como tecnologias ampliadas se mudanas estruturais no garantirem as reclamadas condies de intersetorialidade e interdisciplinaridade. A prpria interao proposta entre diferentes normatividades ter condies mais limitadas de se realizar se no forem trazidos cena horizontes necessariamente coletivos ou sociais em sua concepo e expresso, como aqueles configurados no campo dos direitos, da cultura, da poltica etc. Alm disso, se a organizao do setor sade no se preparar para responder aos projetos de vida (e seus obstculos) dos diversos segmentos populacionais beneficirios de seus servios, a possibilidade de Cuidar de cada indivduo no passar de utopia, no mau sentido.

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Quando se busca, por outro lado uma aproximao no tecnocrtica s questes de diagnsticos e interveno em sade em escala coletiva, quando se busca democratizar radicalmente o planejamento e a gesto das instituies de sade e suas atividades, quando se busca, enfim, uma resposta social aos diversos desafios da sade, no se pode prescindir do dilogo com os sujeitos de carne e osso que constituem esses coletivos, a qual no se constri efetivamente seno numa relao de Cuidado. Por isso, afirmou-se, ao incio, que a humanizao passa pela radicalidade democrtica do Bem comum. No se Cuida efetivamente de indivduos sem Cuidar de populaes, e no h verdadeira sade pblica que no passe por um atento Cuidado de cada um de seus sujeitos.

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Recebido em: 27/07/2004 Aprovado em: 09/11/2004

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