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CAPITULO
ANALISIS
HEMATOLOGICO
CLINICO
Prof. José María Ladero Quesada
1. HEMATOPOYESIS
La producción de células sanguíneas o hematopoyesis se lleva a cabo, en el
individuo adulto, en la médula ósea con la excepción de la serie linfocítica. Sin
embargo, durante la vida fetal, la hematopoyesis se localiza en el saco vitelino,
hígado, bazo y, por último, en la médula ósea. La transición de un órgano hema-
topoyético a otro es progresiva, solapándose la función de varios órganos.
Según la concepción actual del proceso, todas las células derivan de un pre-
cursor común indiferenciado, la célula germinal pluripotente (CFC o CF-ML),
que está definida por dos características: a) su capacidad de autorreplicación,
que permite disponer siempre en la médula de una reserva de unidades formado-
ras de células (CFU); y b) su pluripotencialidad, que la capacita para desarrollar
las diferentes líneas celulares que integran el sistema hemático. A su vez, en el
proceso hematopoyético, se pueden considerar tres compartimentos: I) el compar-
timento de células no condicionadas; II) el compartimento proliferativo; y III) el
compartimiento de maduración. El paso de la célula CFU, a través de estas
secuencias, irá dando origen a todas las líneas hematopoyéticas existentes en el
organismo según el esquema de la figura 2.1.
1.1. Eritropoyesis
En el proceso de formación de los glóbulos rojos o eritrocitos, se produce la
multiplicación celular con un aumento progresivo de hemoglobina y una disminu-
ción del tamaño nuclear hasta su completa desaparición en la célula adulta. La
secuencia de transformación es como sigue:
1. Proeritroblasto
2. Eritroblasto basófilo I.
3. Eritroblasto basófilo II, en el que se inicia la síntesis de hemoglobina.
4. Eritroblasto policromatófilo.
5. Eritroblasto ortocromatófilo, en el que termina la proliferación celular.
GM-CSF˙IL-3 EPO
BFU-Eritrocítica Proeritroblasto Eritrocito
GM˙IL-3 Il-11
CFU-Megacariocítica Megacariocito Plaquetas
GM-CSF GM-CSF
CFU-Granulocítica Mieloblasto Neutrófilos
GM-CSF G-CSF G-CSF
CFU-GMM CFU-GM
IL-3 GM-CSF GM-CSF
CFU-monocítica Monoblasto Monocitos
M-CSF M-CSF
IL-3 IL-4
CFU-Basofílica Mieloblasto Basófilos
G-CSF
basofílico IL-3 IL-4
IL-3
GM-CSF IL-5
CFU-Eosinofílica Mieloblasto Eosinófilos
eosinofílico
1.2. Leucopoyesis
Dentro de este conjunto celular encontraremos dos grandes líneas bien
caracterizadas por su estructura y función. Los linfocitos, principales células
moduladoras y efectoras del sistema inmune, y los granulocitos-monocitos que
son células con función fagocítica, también incluidas dentro de la compleja red
del sistema inmune, y con funciones reguladoras y efectoras.
Los granulocitos se diferencian de acuerdo con los siguientes estadios y pro-
medio de duración:
1. Mieloblasto (M1). De 1 a 1,5 días.
2. Promielocito (M2). 2 días.
3. Mielocito (M3, M4). 4 días.
4. Metamielocito (M5). 2 días.
5. Cayado (M6). 2 días.
6. Segmentado (M7), polimorfonuclear (PMN). 5 días.
El estudio de los diferentes tipos celulares, tanto en los frotis sanguíneos como
en las muestras de médula ósea, tiene gran importancia, puesto que en los procesos
mieloproliferativos permite determinar el tipo anatomo-clínico, en tanto que en los
procesos reactivos (p.e. infecciones), el número de cayados indica la velocidad de
producción de granulocitos. La vida media de los PMN es de cinco días en el com-
partimiento marginal y de unas ocho horas en la circulación periférica. El número
de lobulaciones nucleares de un PMN varía de 2 a 5 y las células con 6 o más lóbu-
los son indicadoras de defecto en la maduración (anemia megaloblástica).
Los monocitos en sus estadios iniciales, tienen una difícil diferenciación de
la serie celular precedente. En el proceso se distinguen las siguientes fases:
1. Monoblasto.
2. Promonocito.
3. Monocito, en sangre periférica.
4. Macrófago, en tejidos periféricos.
1.3. Trombopoyesis
El proceso trombocitopoyético presenta los siguientes estadios:
1. Megacarioblasto.
2. Promegacariocito.
3. Megacariocito, célula grande y con núcleo lobulado que por partición da
lugar a plaquetas circulantes.
2. HEMOGRAMA
Los valores de referencia establecidos por el laboratorio dentro de los lími-
tes normales en individuos sanos se citan en la tabla 2.1.
A continuación se citan otros parámetros hematológicos de interés clínico.
— Fórmula leucocitaria (%):
— Neutrófilos: 40 - 74
— Linfocitos: 19 - 48
— Monocitos: 3-9
— Eosinófilos: 0-5
— Basófilos: 0 - 1,5
— Cayados: 0-3
— Reticulocitos en el adulto. Su valor normal es de < 1%. Aumentan con
la actividad medular en el tratamiento de las anemias hemolíticas, tras
hemorragias, etc. Pueden presentar punteado basófilo, que se detecta
con la tinción de azul de cresilo.
— Velocidad de sedimentación. El resultado se obtiene a la hora, siendo <
15 mm en hombres y < 20 mm en mujeres. En el recién nacido es infe-
rior a 3 mm y tiende a aumentar en la edad avanzada. Se eleva en esta-
dos de desequilibrio humoral de las proteínas plasmáticas tales como
procesos inflamatorios agudos por infecciones, neoplasias, lesiones
traumáticas, infarto, etc. y también si hay anemia o microcitosis. En
general es un parámetro inconstante e inespecífico. Un aumento extre-
mo (más de 100 mm a la primera hora) es frecuente en paraproteine-
mias (mieloma) y en algunas vasculitis (arteritis de células gigantes).
3.1. Anemias
Cuando existe un déficit de hemoglobina, aunque la cifra de hematíes sea nor-
mal. Para la valoración de las anemias se debe ir desde las causas más frecuentes a
3.2. Poliglobulias
Se denominan poliglobulias a aquellas situaciones en las que la cifra de eri-
trocitos circulantes es superior a los límites de la normalidad.
— Poliglobulias primarias. Policitemia vera.
— Poliglobulias secundarias. Pueden clasificarse como debidas a:
a) Aumento fisiológico de eritropoyetina.
b) Aumento no fisiológico de eritropoyetina.
Ante un aumento del hematocrito lo primero que se debe hacer es descartar
una policitemia relativa o espúrea, secundaria a deshidratación, quemaduras
extensas, insuficiencia suprarrenal o estrés (síndrome de Gaisböck).
A continuación hay que descartar causas de elevación de eritropoyetina, ya
sean fisiológicas, como el aumento de carboxihemoglobina que acarrea el taba-
quismo, la hipoxemia de cualquier etiología o la existencia de hemoglobinas con
afinidad elevada por el oxígeno. Si la eritropoyetina está elevada en ausencia de
estas alteraciones hay que descartar una causa no fisiológica de este aumento,
como su producción por tumores (carcinoma renal, tumores del aparato yuxtaglo-
merular, hemangioblastoma cerebeloso, hepatoma, etc) o en el seno de nefropatí-
as no neoplásicas (síndrome de Bartter, trasplante renal).
La policitemia vera se caracteriza por una saturación arterial de oxígeno nor-
mal con eritropoyetina disminuida o indetectable y con una masa eritrocitaria
absoluta aumentada. Es habitual la esplenomegalia y puede haber incrementos en
las series granulocítica y trombocítica. Es característico el aumento de la fosfata-
sa alcalina leucocitaria, lo cual es un dato diferencial en caso de duda con leuce-
mia mieloide crónica, y de la concentración sérica de vitamina B12 (> 900 pg/ml).
4. ALTERACIONES LEUCOCITARIAS
4.1. Leucocitosis
Es un número elevado de leucocitos. Es imprescindible realizar el recuento
diferencial (fórmula de Schilling) para identificar el tipo o tipos celulares respon-
sables. Se denomina reacción leucemoide a una elevación superior a 30 x 109/l
(30.000 leucocitos por mm3).
4.2. Leucopenia
Cuando los leucocitos están por debajo de 4 x 109/l (4.000/mm3). Ante todo
es necesario disponer de un recuento diferencial para establecer cuál es la estir-
pe deficitaria, ya que ello ofrece una primera orientación sobre la etiología.
— Neutropenia ( < 1,5 x 109/l) y agranulocitosis (< 0,5 x 109/l): son gra-
dos diferentes del mismo trastorno, que puede ser idiopático, tóxico,
secundario a fármacos o a radiaciones, en el curso de infecciones gra-
ves, etc.
— Eosinopenia: Aparece en infecciones agudas, en situaciones de estrés y
por tratamiento con glucocorticoides. Carece de significado patológico
— Linfopenia: Puede ser infecciosa, adenopática (enfermedad de
Hodgkin y otros linfomas), tóxica, endocrina, y derivada de otras
hemopatías. También aparece en el SIDA y en las colagenosis (lupus
eritematoso sistémico).
— Monocitopenia: Ocurre en infecciones agudas, en hemopatías como la
leucemia de células peludas o la leucemia mieloide aguda, por trata-
miento con glucocorticoides y en situaciones de estrés.
5. ALTERACIONES PLAQUETARIAS
5.1. Trombocitosis
Consiste en el incremento del número de plaquetas por encima de los valo-
res normales. La forma primaria es la trombocitemia esencial, un síndrome mie-
loproliferativo que generalmente cursa con cifras superiores a 600 x 109 /l. Las
formas secundarias se observan con gran frecuencia en procesos inflamatorios y
neoplásicos ya que se considera un reactante de fase aguda. También hay cierto
grado de trombocitosis en la ferropenia.
5.2. Trombopenia
La disminución del número de plaquetas puede causar defectos del coágulo
y hemorragias. Para el diagnóstico diferencial véase la tabla 2.3.
6. HEMOSTASIA
6.1. Fisiología
Los procesos de hemostasia se pueden dividir en tres fases (Fig. 2.2).
— Vasoconstricción local, por estímulo simpático, que reduce y lentifica
el flujo sanguíneo
— Hemostasia primaria, que consiste en la formación de un trombo pla-
quetario en el sitio de la lesión.
— Hemostasia secundaria: Es el proceso encaminado a la formación de
fibrina. Precisa más tiempo para producirse. Se realiza mediante las
reacciones del sistema plasmático de la coagulación, que está compues-
to por una serie de factores:
Factor I o fibrinógeno
Factor II o protrombina
Factor III o tromboplastina tisular
Factor IV, que es el Ca++
Factor V o proacelerina
Factor VII o proconvertina
Factor VIII o antihemofílico A
Factor IX o Christmas o factor antihemofílico B
Factor X o de Stuart- Prower
Factor XI o antecedente de la tromboplastina del plasma
Factor XII o de Hageman
Factor XIII o estabilizador de la fibrina
Activador de la protrombina o tromboplastina completa
Factor de Fitzgerald o kininógeno de alto peso molecular
1. Adhesividad:
— Enfermedad de Von Willebrand Autosómica dominante T.H. B; actividad de los factores
— Enfermedad de Bernard-Sou- en el cromosoma 12, VIII y vW ?; agregación PQ nor-
llier carencia de factor de vW mal con ADP, trombina y colágeno
2. Agregación: y negativa con ristocetina
2. — Tromboastenia de Glanzman
Agregación: Carencia de proteína Ib y T.H. normal o B débil; PQ gigantes;
no unión al
Carencia defactor de Ib
proteína agregación
vWy T.H. normalnegativa con
o B débil; PQristocetina
gigantes;
3. —Liberación
Tromboastenia de Glanzman
de factores:
3. — Congénita
Liberación de (síndromes
factores: asocia-
no unión al
Carencia defactor de vW
proteínas IIb agregación
Enfermedadnegativa
grave con BB; no
T.H.ristocetina
dos)
— Congénita (síndromes asocia- yCarencia
III y no de
se proteínas
unen entreIIb
sí retracción del coágulo; agregación
Enfermedad grave T.H. BB; no
— Disminución
dos) de la actividad las PQ
y III y no se unen entre sí negativa excepto
retracción con ristocetina.
del coágulo; agregación
de la ciclooxigenasa
— Disminución de la actividad las PQ negativa excepto con ristocetina.
— Por
de lafármacos (ASA y AINEs
ciclooxigenasa
entrefármacos
— Por los más frecuentes)
(ASA y AINEs
entre los más frecuentes)
Tabla 2.4: Trombopatías y pruebas diagnósticas. T.H.: Tiempo de hemorragia, ASA:
Acido acetilsalicílico, AINEs: antiinflamatorios no esteroides.
III) Vía común: FXIIIa Polímero Trombo Trombo Tiempo de trombina (TT)
+ +
estable plaquetario definitivo
Figura 2.2: Resumen del proceso hemostático en sus distintas fases con indicación de
las pruebas diagnósticas para estudiar la funcionalidad del sistema en cada caso.
HEMOSTASIA 2.ª
VIA INTRINSECA VIA EXTRINSECA
Traumatismo hemático o contacto Traumatismo tisular
con colágena
KAPM
Precalicreína
XII XIIa Antitrombina Factor tisular
XI XIa
IX IXa Protrombina
Ca2+
X Xa Xa X
Ca2+, FLP VII, Ca2+, FLT
VIIIa Ca2+, FL
Va Trombina
XIIIa
Proteína S Fibrinógeno Fibrina
Proteína C Proteína C act.
exacta, que consiste en inferir una herida en la cara anterior del antebrazo de 1 cm
de largo y 1 mm de profundidad restañando la sangre a intervalos de 30 segundos
hasta que cesa la hemorragia. Es normal hasta 9 minutos y medio.
Es normal en la hemofilia, aunque luego se libera el trombo y reaparece la
hemorragia.
Está alargado en las alteraciones de la hemostasia primaria, es decir, en los
trastornos plaquetarios cuantitativos (trombopenias) y cualitativos o funcionales.
c) Tiempo de coagulación
Es una prueba poco sensible que indica el estado de los factores plasmáticos
que intervienen en la coagulación como la globulina antihemofílica, la protrom-
bina y el fibrinógeno, o que la dificultan como la antitrombina. Es normal de 5 a
10 minutos.
Se alarga en los déficit de dichos factores, como en la hemofilia y la caren-
cia de vitamina K, por anticoagulantes y en estados de desfibrinación y coagulo-
patías.
INR = PRISI
Los valores de INR que por lo general se deben alcanzar para una correcta
anticoagulación se hallan entre 2,0 y 3,0. Valores superiores supondrían un mayor
riesgo de hemorragia, aunque hay circunstancias con elevada hipercoagulabilidad
en los que son necesarios para reducir el riesgo de trombosis.