Enfermedad Silenciosa

C O R P O R A C I N
A C C I N
V I T A L
La enfermedad silenciosa
Una mirada social a la automedicacin en el Ecuador
Juan Cuvi
Autor Juan Cuvi
Primera edicin. Quito 2010 N de ejemplares: 1000
Diseo gk Proyectos de comunicain Impresin Grficas SILVA
Se autoriza la reproduccin parcial solamente para fines no comerciales. En caso de reproduccin total o adaptaciones, se requiere la autorizacin por escrito de la Corporacin Accin Vital.
Corporacin Accin Vital Toribio Montes N 27-19 y Daniel Hidalgo Telfono: (593) 222-4293 email: accion_vital@andinanet.net Quito
Reconocimiento
La presente investigacin cont con el apoyo y la activa participacin del equipo tcnico de la Corporacin Accin Vital, integrado por Diego Obando y Susana Castillo. Sus aportes fueron fundamentales en la recopilacin de informacin bibliogrfica, realizacin e interpretacin de entrevistas, revisin de textos y anlisis de encuestas. Una mencin especial merece su acuciosidad para aclarar conceptos y mejorar los contenidos del presente trabajo. Esta obra fue posible gracias al apoyo de Medicus Mundi Andaluca.
A Maya y Matas
Tanto ha de saber el mdico para recetar como para no recetar, y a veces consiste el arte en el no aplicar los remedios.
Baltazar Gracin (1601-1658) El Arte de la Prudencia
ndice
13 19 29
Prlogo Introduccin El modelo de desarrollo El modelo cientfico en la salud Medicalizacin y automedicacin

C A P T U L O 3 C A P T U L O 2 C A P T U L O 1
13 Trascendencia de 23 Mercado
La Enfermedad Silenciosa y cambio de hbitos
30 El paradigma industrial 32 El otro paradigma:
la tecnologa
33 La mercantilizacin de la vida 39 La soberbia del conocimiento 41 El conocimiento
37
como fuente de poder
44 La imposicin de un modelo 48 Aculturacin y prdida 56 Definiciones
de hbitos ancestrales sobre automedicacin relativizacin del problema
53
58 Automedicacin responsable: 61 La otra visin: el autocuidado 65 Automedicacin
en la cultura occidental
66 Mdicos y boticarios 69 Industria farmacutica
y marketing 75 Miedo, soledad y pragmatismo 78 Las deficiencias en los servicios de salud 79 Limitaciones econmicas y cultura del inmediatismo
85
Estudio sobre automedicacin en tres zonas del Ecuador
C A P T U L O
87 Diseo metodolgico
y caractersticas de la muestra 89 Resultados generales 92 Anlisis de la muestra

95 Gastos en automedicacin 98 Perfil de la automedicacin 99 Informarse y decidir 106 El laberinto de la publicidad 112 Causas de la automedicacin 115 La feminizacin
de la automedicacin y remedios
119 Valoracin de medicamentos 123 Peligro extremo: los antibiticos 126 Automedicacin en jvenes 129 Lmites y opciones
de las polticas pblicas
132 Repercusiones culturales 136 Aculturacin o sincretismo?
Las combinaciones medicinales
141
Conclusiones
143 El Estado y la sociedad 146 Volatilidad
de la automedicacin
148 El factor cultural 150 Medicinas alternativas
y rol de las mujeres
155
Bibliografa
Prlogo
Trascendencia de La Enfermedad Silenciosa
El medicamento se encuentra hoy en lo que podra llamarse metafricamente el ojo de huracn de la medicina y la salud pblica. Es un insumo de tal importancia, material y simblica, que bien puede aseverarse que la forma como una sociedad maneja su produccin, distribucin y consumo, constituye una indicacin clave no slo de sus polticas de salud, sino de su poltica social general y modelo de desarrollo. Los medicamentos son bienes muy valorados en toda sociedad contempornea, pero su papel en la reproduccin social se modifica radicalmente, segn cambie el carcter de su produccin y consumo, y segn sean las polticas que lo definen como un derecho para la vida, o que por el contrario lo convierten ms all de la consabida retrica en una mercanca de los grandes negocios farmacuticos. Es por eso que La Enfermedad Silenciosa. Una mirada a la automedicacin en el Ecuador constituye una entrega de la mayor oportunidad y trascendencia, no slo porque Juan Cuvi con esta publicacin entrega al pas los resultados de una investigacin comprensiva del fenmeno masivo de la automedicacin, proveyndonos de una herramienta valiosa para el anlisis de la poltica y la cultura de la salud, sino porque, como suele decirse, pone el
LA ENFERMEDAD SILENCIOSA
14
dedo en la llaga de un problema que expresa con claridad la subsuncin del consumo en salud al capital. A las publicaciones cientficas se las juzga no slo por su contenido y sindresis, sino por su enraizamiento social. En el caso de La Enfermedad Silenciosa, eslabn de una serie de publicaciones de la Corporacin Accin Vital, no cabe duda que es un trabajo concebido y curtido en el movimiento social, que se alimenta de una lucha de varios aos por el acceso democrtico a los medicamentos. Por eso, este sencillo comentario, no slo busca reconocer el significado del trabajo de investigacin que Juan Cuvi, con el apoyo de Diego Obando y Susana Castillo nos ha entregado, sino atestiguar la vala de un colectivo que ha trabajado sin descanso por el derecho a la salud desde hace 10 aos. Conoc la produccin de la Corporacin Accin Vital cuando la Universidad Andina convoc a varias organizaciones del pas a constituir una Red por el Derecho a la Salud, para participar en el proceso constituyente y debatir los trminos de la nueva constitucin. Desde entonces he seguido con inters el esfuerzo de investigacin y difusin de dicha entidad, orientada a la lucha por una recuperacin del medicamento como instrumento para la vida, y el cuestionamiento de un sistema social que lo convierte en un simple engranaje mercantil del jugoso negocio transnacional de las medicinas. El objeto de estudio que se plantearon Cuvi y sus colaboradores, es la relacin entre el complejo industrial biomdico y los patrones de autoconsumo de medicinas industriales en tres zonas tpicas del pas, y el argumento central que se configura en sus pginas es que la automedicacin es un producto de la modernidad capitalista, tanto como la medicalizacin, que implica la desviacin de las potencialidades del autocuidado hacia una forma especial de consumismo, favoreciendo la penetracin de la lgica y valores del negocio de los medicamentos en los modos de vivir de nuestra gente. A partir de una clara distincin entre la autorremediacin, como forma ancestral de autocuidado que acompaa la cotidianidad y rituales de todas las culturas, respecto a la automedicacin, que es ms bien un producto de la subsuncin de dicho autocuidado a las
Prlogo
presiones del mercado y propaganda de frmacos, el autor va desgranando la manera en que la iniciativa del paciente consumidor, y el consejo de terceros, van sometindose a las necesidades de circulacin de los medicamentos-mercanca. Las grandes empresas del complejo farmoindustrial-biomdico se han encumbrado en la cspide del poder global, manejando a su favor la construccin de una imagen fetichista de los medicamentos, apoyndose en la funcionalidad acrtica de centros acadmicos que reproducen una lgica y evidencias favorables al consumo de ciertas medicinas de marca, y contando con el poderoso respaldo de los medios, que construyen en el da a da de la informacin, la necesidad de dicho consumo. El podero del farmo-lobbying frente a los gobiernos, a los organismos tcnicos de la cooperacin internacional y sobre el ejercicio profesional es rotundo, y se reconfirma en hechos recientes de resonancia global. Es el caso del giro que finalmente tom el proyecto de reforma del Presidente Obama a favor de la poderosa industria privada de la salud, o tambin el hecho aleccionador de la manipulacin a escala mundial de algunas evidencias de la discreta pandemia, provocada por una cepa viral AH1N1, recombinada en los gigantescos criaderos de porcinos de la transnacional Smithfield Foods en Veracruz, para desencadenar la compra masiva de frmacos antivirales y vacunas. Son dos testimonios fehacientes del grado de influencia de esa industria para torcer a su favor las supuestas decisiones tcnicas de los gobiernos. La Enfermedad Silenciosa hilvana un argumento consistente sobre la determinacin social de la automedicacin y explora sus complejidades. En sus captulos iniciales cuestiona los modelos econmico, cientfico y biomdico que imperan en el pas. Analiza primeramente el paradigma industrial tecnolgico que supedita toda produccin al mercado, determinando que los bienes de la salud pierdan por esa va su carcter de insumos del derecho a la vida, y pasen a ser instrumentos de realizacin del capital industrial. Luego, explica el maridaje que existe entre el complejo industrial de la salud y el modelo biomdico de una prctica privada que se articula a la circulacin mercantil de productos especialmente los de marca, no solamente para forjar una imagen cientfica de los profesionales y su ejercicio, sino, lo que es ms grave, para apoyarse
15
16
en la propaganda de los laboratorios como gua, a veces nica, de orientacin teraputica. Ms adelante la obra analiza el fenmeno en tres zonas tpicas del Ecuador, combinando tcnicas cualitativas y cuantitativas. A diferencia de observaciones anteriores que enfocaron espacios y grupos ms puntuales pero que tambin se comentan en la obra, la investigacin de campo de la Corporacin Accin Vital se realiz en una muestra cuyo diseo integr criterios de representatividad regional y socioeconmica que permiten establecer algunas inferencias al nivel nacional. Se asumieron tres estratos, abarcando zonas urbanas y rurales de la vecindad de tres zonas: Quito, Portoviejo y Orellana. A pesar de que el informe no explicita los niveles de precisin aplicados al diseo, los resultados traducen hallazgos interesantes, que corresponden a un mbito ms amplio y penetran en las desigualdades en el consumo, que otros estudios no pueden reflejar, puesto que se concretan en un nmero reducido de farmacias, o de usuarios, o de estudiantes de medicina. El propio autor llama la atencin sobre el porcentaje nacional de automedicacin de 26,4%, menor que el esperado segn los ndices reportados por investigaciones precedentes que lo ubicaron entre 37% y 94%. Una disminucin que se explicara, segn criterio de Cuvi, como producto de la agresiva campaa meditica oficial que penaliz el dispendio y automedicacin de antivirales durante los picos de influenza AH1N1. A lo largo de su cuarto captulo se exponen resultados de importancia respecto a categoras como el gasto en automedicacin, los perfiles de consumo, las incidencias de la publicidad, el giro creciente hacia el autoconsumo femenino, para desprender de ah reflexiones urgentes sobre tendencias que configuran la dimensin colectiva e individual de esa Enfermedad Silenciosa. De ese valioso espectro de datos y reflexiones, la Corporacin Accin Vital desprende conclusiones que constituyen un reclamo urgente para que el pas ponga por fin en marcha una poltica de salud democrtica, que coloque la vida y la defensa de los ciudadanos consumidores por encima de los intereses privados. La obra seala tres urgencias: la de implementar una poltica pblico-social
Prlogo
de produccin, distribucin y comercializacin de medicamentos que debera ser un rengln prioritario de la soberana en salud, sobre la que ahora trabaja el ejecutivo como parte de la propuesta histrica de una nueva arquitectura financiera; en segundo lugar, la de colocar en el eje de la gestin asistencial del Estado, con sus operaciones y compras, una poltica centrada en los medicamentos genricos; y en tercer lugar, el impulsar un programa participativo pblico-social, no tecno-burocrtico, de construccin y fomento intercultural de sistemas de autocuidado informado, responsable y acompaado de un seguimiento acadmico-social. En definitiva, como se dice en el argot cotidiano, el pas tiene por fin que ponerse las pilas para manejar la fetichizacin del medicamento, con todas sus races premodernas, que Cuvi explica acertadamente como producto de las cualidades sagradas que le han otorgado todas la culturas, para que esa veneracin no siga convertida en una forma de consumo subsumida a las operaciones de acumulacin de capital. La vida en el Ecuador de hoy es el resultado de una tortuosa espiral de derrotas y avances respecto a los derechos. Ms all de cualquier retrica, oficial o ciudadana, la institucionalidad del pas est en profunda deuda con su pueblo, porque muchas veces fue cmplice de esas derrotas y mediatizadora de los avances. Hay que enfrentar esa dialctica perversa desde el redoblado e interdependiente contrapoder de las organizaciones sociales y de un conocimiento cientfico independiente del poder. La metfora de una enfermedad silenciosa no slo se aplica a las distorsiones del autocuidado, tambin podra emplearse para describir la incapacidad de construir intercultural y desprejuiciadamente un bloque histrico que emancipe y defienda una vida dignificante y saludable. Con su reciente publicacin, Juan Cuvi y sus compaeros de Accin Vital ponen una cuota valiosa en esa direccin.
Jaime Breilh* Tumbaco, julio del 2010
*
Md. MSc. PhD, Mdico ecuatoriano, Mster en Medicina Social. Doctor en Epidemiologa. Cofundador de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social. Director del rea de Salud de la Universidad Andina Simn Bolvar. Acadmico de Nmero de la Academia Ecuatoriana de Medicina.
17
Introduccin
Seguramente la medicina tiene tanta historia como la especie humana. Es ms, puede haberla precedido si consideramos que cualquier especie animal aplica su instinto para sanar una simple herida o neutralizar un malestar. El perro que hoy engulle ashcu-mikuna1 para combatir el estreimiento probablemente est aplicando un procedimiento heredado, cuyo origen se remonta a sus antepasados antediluvianos. No viene al caso especular en qu momento de la larga noche de los tiempos ese instinto se entrecruz con la especie que, luego de miles de aos, terminara convertida en lo que conocemos como homo-sapiens. Lo nico cierto es que este ltimo, a lo largo de su evolucin, fue capaz de ordenar y sistematizar la interminable serie de casualidades, intuiciones y coincidencias que fundamentaron el descubrimiento y la utilizacin de los medicamentos. A partir de ese momento, la medicina, tal y como la conocemos hoy, ha experimentado un permanente proceso de complejizacin que parece no tener fin. Se puede concluir que la bsqueda y conservacin de la salud aparece como un impulso vital, constante, empecinado e irrenunciable del ser humano a lo largo de su existencia. Pero esos siglos de complejizacin y de bsqueda no han concluido en lo que probablemente aspir la especie humana desde un inicio.
1 Palabra kichwa que significa comida de perro. Nombre cientfico: bromus catharticus; planta cespinosa anual ingerida por los perros para aliviar el dolor de barriga.
20
Los ideales de una salud a prueba de riesgos (algo parecido a la inmortalidad pero con plazo perentorio), que asegure condiciones ptimas al menos en ese aspecto de la vida individual, se desvanecen frente a las evidencias de un mundo cada vez ms enfermo. Las expectativas que produjo el descubrimiento de la penicilina, que en su momento augur un paraso profilctico y asptico a prueba de innumerables enemigos patgenos, no compensa en lo ms mnimo la catstrofe ecolgica global ni la aparicin de nuevas y extraas enfermedades. Los estilos de vida impuestos por un sistema econmico devastador estn provocando una catstrofe sanitaria de proporciones impredecibles. Es ms, las expectativas de erradicacin de enfermedades infecciosas han decrecido ante la aparicin y diseminacin de organismos resistentes a los antimicrobianos. La opcin de la industria farmacutica y de los sistemas convencionales de salud ha sido la creacin y utilizacin cada vez ms frecuente de nuevos frmacos (llamados de ltima generacin), a su vez ms agresivos y costosos que los anteriores. Esto significa, adems, que en los prximos aos nos veremos enfrentados a la aparicin de nuevos efectos iatrognicos ligados a estos medicamentos, tal como ocurre usualmente con la introduccin masiva de cualquier frmaco. Dentro de este largo proceso el medicamento ha ocupado un espacio preferencial en tanto instrumento fundamental de la medicina. Prcticamente todas las culturas y civilizaciones conocidas lo han utilizado, y en no pocos casos confirindole cualidades sagradas y poderes sobrehumanos. An hoy, pese a la masificacin de la informacin y a la democratizacin del conocimiento, el medicamento conserva un halo de misterio que lo asla del comn de los mortales. Esta relacin poco difana explicara la fetichizacin del medicamento (y de otros recursos de la medicina moderna, como exmenes y procedimientos clnicos sofisticados) que mantiene y profundiza la sociedad moderna, como reaccin ante su incapacidad y desidia para encontrar otras respuestas a sus aspiraciones de salud. Esta veneracin del medicamento, reforzada por nuestra angustia frente a la enfermedad y la muerte, estara detrs de la irracionalidad con que hemos terminado manejndolo. La inmediatez de los
Introduccin
efectos y la impaciencia por los resultados, convertidas por obra y gracia del vrtigo de la modernidad en aspiraciones esenciales de la vida, inducen a una utilizacin desproporcionada y arbitraria de todo tipo de instrumentos de curacin. La promocin de estilos de vida saludables, basada en el enfoque sobre las determinantes de la salud2, que constituye una de las mejores iniciativas mundiales en el campo de la salud, sucumbe ante las urgencias de la vida moderna. No hay tiempo para tratamientos pausados, mucho ms humanizados y saludables aunque menos contundentes e inmediatos. De este modo, el mundo de la medicina se ha especializado en la oferta exorbitante de soluciones rpidas, sin importar su agresividad ni sus consecuencias. En esta lnea, precisamente, se encuentra el uso indiscriminado de medicamentos. La persona enferma exige un diagnstico y un tratamiento concreto y no se va contenta de la consulta sin un remedio rpido y eficaz que le haga posible seguir con su vida normal (). As los medicamentos () se han convertido en un smbolo social de la enfermedad y en un artculo ms de consumo (). Y cada vez ms, en las sociedades occidentales se consumen medicamentos en busca de la felicidad.3 La bsqueda de soluciones instantneas, sumada a los hbitos de consumo generalizados, deriva adems en la incorporacin indiscriminada de opciones curativas. Un estudio realizado por la OPS advierte que la mayor oferta de frmacos en el mercado estimula una percepcin social de que estos constituyen una solucin rpida a los problemas de salud. Para qu gastar tiempo y energa en prevencin se pregunta la gente si tengo a la mano una enorme variedad de respuestas instantneas a mis enfermedades?4 Maldonado coincide con esta visin y seala que la publicidad puede modificar la percepcin social sobre los beneficios de los medicamentos, al extremo de considerarlos una solucin rpida a los problemas de salud.5 El mercado de la salud es cada da ms variado, verstil y mutable, no solo desde la industria con grandes intereses, sino desde las ofertas esotricas ms inslitas. Hacia donde volvamos la mirada encontramos miles de ofertas curativas,
2 3 4 5 Lalonde, 1974 Medicus Mundi, 2003, p. 22-23. Madrid, 1998, p. 71. Maldonado, 2004, p. 5.
21
22
muchas de las cuales pierden su autntico valor al verse envueltas por esa creciente masa de mercancas mdicas de dudosa legitimidad. Este consumo arbitrario y adictivo est facilitado y al mismo tiempo alentado por el acceso a informacin, al extremo absurdo que podemos demandar tratamientos y productos por Internet. Y el mundo de los medicamentos es particularmente prdigo en estas probabilidades. Cada da que pasa la gente comn y corriente se siente con mayor autoridad para diagnosticar, recomendar tratamientos, emitir opiniones mdicas categricas y, por supuesto, prescribir medicamentos a diestra y siniestra, gracias a la infinita oferta que nos proporciona el mercado. Existen personas que creen tener conocimientos suficientes en salud como para no consultar; se trata de los nuevos aprendices de brujos. En un estudio realizado en la ciudad de Cajamarca, Per, se detect que un 41,7% de los encuestados se haba automedicado porque ya saba qu le iban a recetar.6 Del mismo modo, el mayor acceso a informacin relacionada con el funcionamiento del cuerpo, la salud y los medicamentos,7 fenmeno en el cual la Internet cumple un rol determinante, provoca que la gente fundamente su decisin de automedicarse aunque lo haga de manera incorrecta. Esta conducta est profundamente diferenciada dependiendo de condiciones socioeconmicas o geogrficas. Los sectores medios y medio-altos urbanos, en alto porcentaje integrados por profesionales con un elevado nivel educativo y con fcil acceso a informacin, desarrollan ms fcilmente actitudes orientadas a suplantar el papel del mdico, ya sea porque le pierden confianza, porque no les resuelve los problemas de salud como ellos quisieran, o porque objetan su capacidad y formacin. Hay exigencias en trminos acadmicos y profesionales que pueden derivar en una abierta descalificacin. Contrariamente, en las zonas rurales ms pobres, el doctorcito sigue conservando jerarqua profesional y autoridad moral incuestionables, al igual que el farmacutico o el dueo de la botica, quien todava ejerce la mayor influencia en el consumo de medicamentos (porque adicionalmente tiene un inters comercial concreto).
6 7 Llanos Zavalaga. Aguado, 2005.
Introduccin
En un estudio realizado en Buenos Aires, la proporcin de encuestados que reconoci automedicarse por recomendacin del farmacutico fue baja. En cambio, aquellas personas con mayor nivel de educacin estn ms expuestas al uso indebido de frmacos. La educacin formal parece favorecer el creer que se sabe.8 La cultura urbana provee elementos informativos que se traducen en una mayor autosuficiencia de la gente para tomar decisiones en asuntos complejos y especializados, como diagnosticar una enfermedad o seleccionar un tratamiento mdico. Una ciudad grande, o una capital poltico-administrativa, ofrece una innumerable variedad de referentes tcnicos, acadmicos e institucionales que amplan los conocimientos o al menos la informacin de sus habitantes. Nos topamos aqu con una situacin muy particular, que podra prestarse a interpretaciones sesgadas. Supuestamente, la poblacin pobre del campo se automedica porque no sabe nada, mientras que la poblacin pudiente de la ciudad lo hace porque sabe mucho, con lo cual regresamos a la vieja y prejuiciosa dicotoma entre conocimiento citadino e ignorancia campesina (tema que se analiza ampliamente en el captulo II). Pero esta contradiccin, sin lugar a dudas tendenciosa, podra reemplazarse por otra que, aunque necesitada de comprobacin, es al menos ms ecunime: los pobres del campo se automedican por causas objetivas (carencia de recursos, inaccesibilidad a servicios e informacin), en tanto que los ricos de la ciudad lo hacen por causas subjetivas (molestia de someterse al proceso de consulta, precautelar el ritmo acelerado de vida, fastidio frente a las recomendaciones y exigencias del mdico).
Mercado y cambio de hbitos

La fuerza del mercado particularmente de la publicidad es tal que poco a poco va minando la riqueza cultural de nuestros pueblos. Hbitos y saberes ancestrales, que no solo han demostrado una incuestionable eficacia teraputica sino que constituyen un fundamento identitario de las comunidades, agonizan ante la arre-
Franco, s/d, p. 6
23
24
metida del mercado, y tienden a ser desvalorizados bajo el peregrino argumento del atraso, la acientificidad o el primitivismo. En esta contraposicin de visiones, sin embargo, la incorporacin de la llamada medicina moderna por parte de las comunidades rurales se produce en medio de la ms absoluta incoherencia. El mito de la medicalizacin en especial el uso de sueros e inyecciones contradice el ms elemental sentido del cuidado de la salud. Se reemplaza los alimentos nutritivos por sustancias qumicas; se hacen las ms extravagantes combinaciones de medicina casera con medicamentos alopticos; se subordinan los buenos hbitos a la parafernalia tecnolgica y profesional de la medicina. En sntesis, no existe una apropiacin adecuada y fundamentada de un nuevo paradigma mdico, sino que se produce una especie de simbiosis catica, que hace perder parte de lo positivo de un modelo para reemplazarlo por lo negativo del otro. Para quienes trabajamos en el amplio campo de la salud, particularmente en la prestacin de servicios, el uso de medicamentos se presenta como una fuente inagotable de conflictos, debates, incertidumbres y desafos. Si adems cumplimos una misin que se fundamenta en el compromiso moral con los intereses y necesidades de los grupos ms vulnerables de la sociedad, la problemtica se agrava, puesto que a la tica de la salud con que se debe intervenir hay que incorporar un elevado nivel de conciencia sobre las condiciones socioeconmicas de los destinatarios de nuestros servicios. Curar con una visin integral implica atender a las demandas del cuerpo y del espritu del usuario tanto como a las de su bolsillo. Tarea difcil, por cierto, cuando se enfrenta condiciones estructurales adversas. Los factores que inciden en la irracionalidad del uso de medicamentos han sido y son permanentemente analizados por la literatura mdica tica. No obstante, hay uno en particular que carece de estudios profundos en nuestro pas: la automedicacin. Consecuencia y al mismo tiempo causa del problema, acta como la mayor fuente de riesgo para la salud de las personas, y uno de los principales atentados a la economa familiar. Como veremos ms adelante, la bibliografa nacional al respecto sobresale por su escasez; sin embargo, en su exigidad coincide en poner
Introduccin
de relieve la gravedad del problema. En un corto artculo sobre el tema, Carlos Durn admite que en el Ecuador existen muy pocos estudios al respecto9. Nosotros mismos, en nuestro estudio sobre el uso racional de medicamentos en el Ecuador10, concluimos que el Estado tiene una impostergable deuda investigativa sobre la automedicacin en el pas. Es necesario sealar, a propsito de las fuentes bibliogrficas, que la literatura en lengua inglesa, generalmente abundante en todos los campos de la investigacin cientfica, tampoco supli nuestras necesidades de informacin, puesto que la automedicacin tal como nosotros la planteamos es un fenmeno ausente en los pases desarrollados. La mayora de investigaciones sobre automedicacin (self medication en ingls) se refieren fundamentalmente al consumo de opiceos, barbitricos, benzodiacepinas y anfetaminas, y tienen que ver ms con desrdenes psquicos o emocionales de grupos humanos especficos antes que con hbitos colectivos o con problemas socioeconmicos. La presente investigacin nace gracias a una circunstancia favorable. La publicacin sobre el uso racional de medicamentos en el Ecuador, y su aceptacin en diferentes espacios dedicados a la salud, nos motiv a continuar por la misma senda de estudio, buscando darle continuidad a varias inquietudes que quedaron insinuadas en dicha publicacin. Al mismo tiempo, un inters personal por analizar los efectos de la automedicacin en el desarrollo del pas nos motiv a proponer una visin del problema que trasponga los lmites de la medicina y de la farmacologa. No fue difcil; es por dems aceptado el rol que cumple la salud como uno de los pilares para asegurar el desarrollo de los pueblos, ms an si aqu nos referiremos a la incidencia de la automedicacin en los patrones culturales, de consumo y de gasto de las comunidades. El gasto en salud y medicamentos de los hogares pobres ecuatorianos significa uno de sus mayores egresos.11
9 Durn, 2008. 10 Cuvi, 2009. 11 Poltica Nacional de Salud, 2006.
25
26
La investigacin ha sido dividida en cuatro captulos. El primero, muy breve y ms bien con visos aclaratorios, contextualiza la cuestin del modelo de desarrollo en cuanto universo dentro del cual se subsume el terreno ms especfico de la salud y la automedicacin. Es difcil entender el fenmeno analizado sin antes referirnos, aunque sea someramente, a ciertos aspectos esenciales del sistema socioeconmico que regula el funcionamiento de nuestra sociedad. Continuando con esta lgica de jerarquizacin, en el segundo captulo se hace una reflexin sobre el modelo de salud vigente en el Ecuador, as como de sus repercusiones en la prctica de la automedicacin. Para ello hemos recurrido al amplio material bibliogrfico disponible, complementado con la propia experiencia de trabajo en salud de los autores y colaboradores de la investigacin. Hay que adelantar que este tema ha estado sometido, al menos durante las ltimas dos dcadas, a un intenso y prolfico debate desde la academia y desde el sector pblico, sin que haya sido posible pasar a la prctica. Salvo iniciativas espordicas y excesivamente parciales, la mayora de las cuales han terminado en rotundos fracasos, el viejo modelo de salud solo ha conseguido profundizar sus distorsiones y entrampamientos, muchos de los cuales han sido promovidos y defendidos de manera expresa por grupos de poder concretos. En el tercer captulo se podra decir que entramos en materia. Desde una ptica estrictamente terica queremos dejar en claro, y al mismo tiempo ayudarnos a entender de mejor manera, cul es el significado, las manifestaciones, las caractersticas y los efectos de la automedicacin, de manera que podamos explicar los casos de estudio con la mayor rigurosidad posible. En esta parte quedan insinuadas las dos hiptesis que guan la investigacin. La primera hiptesis propone que la automedicacin afecta de manera significativa las economas de los hogares ms pobres del Ecuador mediante la generacin innecesaria de egresos econmicos, repercutiendo negativamente en las posibilidades de desarrollo y de mejoramiento de las condiciones generales de vida de la poblacin afectada. La segunda hiptesis propone que la automedicacin incide de manera decisiva en los procesos de acultura-
Introduccin
cin, debilitando la identidad de las comunidades y, por lo mismo, afectando un elemento indispensable para su desarrollo autnomo. El captulo cuatro est dedicado a la investigacin de campo: entrevistas con informantes clave y encuestas en sectores urbanos, perifricos y rurales de Quito, Portoviejo, Coca y Joya de los Sachas. Para ello se aprovech del financiamiento de la segunda fase del proyecto Acceso y uso racional de medicamentos esenciales y genricos en el Ecuador, que ejecuta el equipo tcnico central de la Corporacin Accin Vital. Los tres universos estudiados reflejan en buena medida la diversidad social, econmica, tnica, cultural y regional del pas, sin alcanzar, obviamente, una dimensin de totalidad nacional. Como ya mencionamos en pginas anteriores, un estudio completo sobre el tema solamente puede llevarse a cabo con el apoyo y la direccin del Estado, o con la participacin decidida de algn centro de enseanza superior. En ese sentido, la presente investigacin proporcionar, a no dudarlo, una serie de conclusiones que tracen el camino por donde podra transitar un estudio ms integral.
27
La relacin de la presente investigacin con el tema de desarrollo, y su incorporacin como captulo introductorio al marco terico, responde al inters, desde la ptica de las ciencias sociales, de tomar a la salud como una de las bases para el desarrollo de cualquier sociedad o pas, ms an si el campo particular de este estudio la automedicacin tiene estrecha vinculacin con la dinmica econmica de las familias y del Estado. Si solo nos atenemos a la magnitud del gasto en salud de los hogares ecuatorianos, y dentro de este el rubro en medicamentos12, entenderemos que acta como un factor determinante de la economa domstica y, en consecuencia, incide de manera directa en las posibilidades de generacin de bienestar familiar. Y si la automedicacin, como ya ha sido demostrado en varios estudios, tiene influencia relevante en el consumo de medicamentos, entonces amerita que se la considere como objeto de estudio. Ahora bien, si adems del elemento sanitario y econmico encontramos que tambin existen aspectos de carcter cultural y pol12 Cuvi, Benavides y Obando, 2009.
C A P T U L O
El modelo de desarrollo
30
tico detrs de la prctica de la automedicacin, su importancia para el desarrollo social se incrementa. No vamos, sin embargo, a conferirle una jerarqua de la que no dispone en el campo del desarrollo; las pretensiones de relevancia de un tema de estudio por mera afinidad restan seriedad a cualquier investigacin. Lo que s podemos asegurar es que el anlisis de esta temtica servir para desnudar algunas circunstancias de carcter ms general, esas s con hondas repercusiones en las condiciones socioeconmicas del pas. No obstante, cabe sealar que dentro del amplio campo de la salud la presente investigacin tiene enorme trascendencia, puesto que afronta un rea especfica importante pero poco estudiada.
El paradigma industrial
Corresponde a Thomas Kuhn la incorporacin del concepto de paradigma en el campo de la Filosofa de la Ciencia o Epistemologa. Segn este pensador, la historia de las ciencias fsicas est caracterizada por una sucesin de paradigmas, que son realizaciones cientficas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad cientfica13. Dicho de otro modo, se trata de modelos tericos que sirven de referencia a una comunidad cientfica y que, por lo mismo, adquieren enorme influencia sobre los dems espacios y procesos de una sociedad. Aunque utilizado fundamentalmente dentro del campo de las ciencias fsicas, el concepto de paradigma ha sido estirado para poder analizar y explicar los fenmenos relativos al campo de las ciencias sociales. Pese a que la flexibilidad, versatilidad y variabilidad de estas ciencias dificulta la posibilidad de establecer modelos tericos universales, s es factible definir modelos predominantes que han terminado marcando tendencias generales, hacia las cuales se han inclinado las sociedades en pocas definidas a travs de sus espacios de reflexin ms representativos (instituciones polticas, acadmicas y tcnicas).
13 Kuhn (citado por Carams Garca)
Dentro del campo de la ciencia econmica, que desde cierto ngulo puede ser considerada precursora y mentora de las teoras del desarrollo, el paradigma de la industrializacin que se impuso hace cuatro siglos contina gozando de excelente salud. No han sido suficientes las innumerables teoras polticas, sociolgicas y antropolgicas muchas de ellas paradigmticas en sus respectivos dominios que se han atravesado en su camino durante este largo trayecto para poder extinguirlo y dar nacimiento a su reemplazo. Es ms, una de sus ms ntimas deformaciones, el capitalismo financiero especulativo, que en algn momento se crey poda desplazar al modelo industrial intensivo, acaba de demostrar, con su estruendoso desplome global, el predominio de su antecesor. Pases capitalistas y socialistas; pases ricos y pobres; pases desarrollados, medio desarrollados y completamente arrollados; repblicas liberales, monarquas y teocracias; naciones recientes y naciones milenarias; todos, indistintamente y a su manera, han fijado sus expectativas, esperanzas y sueos en el paradigma de la industrializacin. Cuando a principios de los aos 70 Ivn Illich14 cifraba sus esperanzas de un modelo alternativo que l denomina autnomo en los pases en vas de desarrollo, y de manera particular en China, jams pudo imaginar que el gigante asitico terminar adoptando el viejo paradigma industrial con fe de carbonero, al extremo de poner en serio riesgo la sostenibilidad del modelo a nivel global. De lo que no cabe duda es que el paradigma industrial est ntimamente ligado al desarrollo y consolidacin del capitalismo; es decir, es un producto de la modernidad. Cuando la doctrina socialista hizo su aparicin, y cuando pudo poner en prctica sus postulados (caso concreto de Rusia y los pases del Este europeo), la industrializacin ya se haba entronizado en el funcionamiento de esas sociedades, ya estaba interiorizada en el imaginario colectivo de pueblos, gobiernos y universidades, ya estaba convertida en fetiche de la felicidad humana. Aunque no sea tema del presente estudio, habra que analizar si la intencin de adaptar ese paradigma a un sistema socioeconmico distinto no estar en la base del fracaso de esas experiencias conocidas como socialismo real. Lo
14 Illich (cap. La medicalizacin del presupuesto)
31
32
nico cierto es que la industrializacin en los pases socialistas ha sido an ms devastadora que en Occidente en trminos culturales y ecolgicos.
El otro paradigma: la tecnologa

No se puede hablar de industrializacin sin echarle un ojo al tema de la tecnologa. Si la industria como nocin se refera, antes del capitalismo, a la habilidad para elaborar objetos, y estuvo presente como sustancia bsica de la vida social desde los albores de la humanidad, la tcnica (teckn en griego) fue concebida como el arte o procedimiento para obtener algn resultado. Imaginacin, destreza y saberes acumulados se conjugaban magistralmente para permitirle al ser humano responder a sus necesidades e inquietudes prcticas y cotidianas. Una persona industriosa y tcnica era, hasta hace poco tiempo (al menos en nuestras sociedades no industrializadas), una persona con ingenio y habilidad para solucionar problemas concretos, con frecuencia fsicos. La propia medicina es vista, hasta bien entrado el siglo XIX, como una tekhn, un ars que combinaba una hermenutica de los escritos de autoridades con un conocimiento emprico sobre salud y enfermedad fruto de la interaccin ms o menos sistemtica con el medio y con las poblaciones tratadas, que preceda de la teora hipocrtica y de la ciencia aristotlica15. La tecnologa como cuerpo estructurado de tcnicas, y que histricamente estuvo relacionada con el desarrollo de inventos fundamentales para el avance de las civilizaciones, alcanza una dinmica delirante al calor de las exigencias del desarrollo industrial. De inventos tecnolgicos trascendentales, que muchas veces marcaban toda una era de la Historia (como el baco, la brjula o la imprenta, por sealar algunos), pasamos al desarrollo tecnolgico sin lmites de la era actual. Producimos ms inventos en un ao que lo que se produjo durante muchos siglos en la antigedad. Las necesidades de la economa as lo exigen, lo cual explica que el desarrollo tecnolgico haya sido ms prolfico en los pases capita15 Comelles, p. 113.
listas que en los socialistas y esto no es un asunto de capacidad ni de tamao, sino de funcionalidad. El sueo de la tecnologa vino a reemplazar al de la industrializacin. Hablamos de tecnologa de punta o de transferencia tecnolgica casi como los pueblos primitivos hablaban de magia. Hemos desarrollado una fe tan ciega en las virtudes de la tecnologa que estamos convencidos de su condicin de panacea universal, al extremo que la utilizamos para curar sus propios efectos secundarios. Para controlar las secuelas de la industria petrolera desarrollamos costossimas tecnologas de remediacin ambiental; igual lo hacemos con la contaminacin provocada por los motores a combustin, o con la industria pesquera que extingue especies marinas, o con el envenenamiento producido por la agroindustria intensiva. En el caso de la medicina, y a propsito de los efectos secundarios de medicamentos, exmenes y procedimientos, la relacin perjuicio-remediacin alcanza niveles esquizoides16, tal vez porque en este campo se est afectando algo tan ntimo y preciado como nuestro cuerpo. Hoy somos prisioneros del desarrollo tecnolgico como antes lo fuimos de la industrializacin.
La mercantilizacin de la vida
Si algo ha logrado este maridaje entre industrializacin y tecnologa es cumplir con el propsito fundamental del capitalismo: generar utilidades permanentes y crecientes. La rentabilidad, ese ingrediente que en varias civilizaciones y en determinados momentos de la historia de la humanidad pudo haber sido observado con recelo, y hasta con cierto prejuicio, es hoy por hoy el referente universal y valor supremo de la economa global y, en consecuencia, norma mxima de convivencia social. Todo se vuelve mercanca. Hasta el simple concepto de favor, que probablemente acompa al ser humano durante milenios como manifestacin de confianza y solidaridad, se ha convertido en una pieza de intercambio bajo la modalidad ya institucionalizada del toma-y-daca.
16 Este punto lo desarrollaremos con mayor amplitud ms adelante.
33
34
Zygmunt Bauman, en su brillante diseccin de la sociedad posmoderna, hace un listado de las principales caractersticas del ser humano actual, donde velocidad, volubilidad, transitoriedad e inmediatez ocupan un lugar predominante. Sobre todo la inmediatez del xito, la misma que se traduce en una relativizacin tan cruel de la satisfaccin humana que deriva en una profunda frustracin17. Las respuestas inmediatas a las necesidades y deseos personales de toda ndole son, en tales circunstancias, el principal referente del hombre posmoderno. Puede tratarse de dinero, bienes materiales, placer o salud; la condicin bsica es que permitan la reproduccin infinita del frenes, el reciclamiento permanente y superficial del xito, la sustentacin de un estilo vertiginoso de vida. En una dinmica tan acelerada como cambiante, la nica forma de asegurar la consecucin de los elementos que permiten sostener este ritmo es convirtindolos en mercancas, en objetos de libre e inmediata disponibilidad. Las restricciones econmicas o geogrficas para su acceso, producto de las desigualdades socioeconmicas o de las limitaciones objetivas de las varias formas de marginalidad global, no importan en la medida en que dichas mercancas ofrezcan la posibilidad de ser alcanzadas. Para lograrlo se podr recurrir a mecanismos no precisamente ticos ni lcitos, pero s efectivos. Lo fundamental es tenerlas. As como las polticas alimentarias mundiales no apuntan a resolver el hambre en la Tierra por ms que sus promotores y gestores se desgaiten por pregonarlo sino a beneficiar a las gigantescas transnacionales de los alimentos, las polticas de salud estn muy lejos de reivindicar ese espritu altruista, sacrificado y profundamente humano que alent el aparecimiento y desarrollo de la medicina. Las ideas de servicio y honestidad personal son vistas como las discapacitadas de la conducta humana. Lo que no es susceptible de ser mercantilizado y, en consecuencia, no produce ninguna utilidad, pasa a engrosar la lista de los adminculos intiles o de los comportamientos esotricos. En la mayora de escuelas y barrios pobres de Amrica Latina los nios aprenden desde pequeos a jugar por apuestas, aditamento sin el cual el propio acto de jugar
17 Bauman, 2004.
(es decir de divertirse) pierde todo sentido e inters. As, todo acto humano futuro termina indefectiblemente encadenado al concepto de utilidad, renta o ganancia. En pases con elevado ndice de emigracin como el nuestro, es fcil constatar los efectos perniciosos de hbitos y valores introducidos en las comunidades rurales por los migrantes que regresan, y que superan ampliamente los efectos alienantes de los medios de comunicacin. Sociedades rurales se ven invadidas por seres mutantes (tuneados sera la palabra idnea), hijos de sus entraas y, por lo mismo, con derecho a cuestionar la vigencia de las antiguas costumbres y tradiciones, en medio de un ostentoso alarde de generosidad y despilfarro. Todo lo consiguen porque todo lo pueden comprar, y hasta se dan el lujo de convidar a todos y financiar festejos y obras. Con frecuencia los hijos de los migrantes se dan el lujo de pagar la multa para no asistir a la minga de la comunidad; es decir, hasta la insolidaridad ha pasado de ser una conducta reprochable a ser una simple mercanca. Si aadimos la cultura del narcotrfico que se expande con peligrosa velocidad, podemos prever un rpido proceso de desestructuracin de las identidades campesinas, en especial en las zonas ms pobres. Esta combinacin de industrializacin, tecnologa y lucro, que en los sistemas capitalistas es considerada una virtud, mientras en los pocos sistemas socialistas que an perduran es considerada una estrategia revestida de un dudoso pragmatismo, ha atropellado sin ningn miramiento derechos, valores y costumbres a lo largo y ancho del planeta, y ha sometido a la naturaleza al ms pedestre utilitarismo. El control sobre nuestro propio cuerpo ha sido escamoteado porque supuestamente ignoramos su estructura y funcionamiento; las prcticas mdicas ancestrales han sido estigmatizadas por acientficas, supersticiosas y sobrenaturales; la solidaridad y el amor se asfixian bajo la avalancha de anti-valores que florecen al calor de los nuevos imaginarios sociales. El consumismo es al mismo tiempo adiccin y utopa: adiccin para los pueblos ricos, y utopa para los pueblos pobres. En el fondo, ha llegado a normar el funcionamiento de la vida humana a nivel global pese a sus evidencias destructivas.
35
El modelo cientfico en la salud

Ms all de que podamos fijar el origen de la actual concepcin de la medicina occidental en la Grecia antigua, lo que interesa para este estudio es el impacto del modelo hegemnico que termin imponindose en nuestras sociedades latinoamericanas, como resultado de un largo proceso de dominacin. El choque cultural provocado por la conquista europea, y por los posteriores siglos de colonizacin, dej abiertas las puertas a procesos que se fueron puliendo despus. En muchos aspectos, la subordinacin cultural actu como un germen en estado latente, que se expresara en el momento en que las condiciones le fueron favorables. Ese puede ser el caso de la salud. Cuando los europeos llegaron al continente americano la medicina del viejo continente todava no se haba desembarazado de su contenido mgico ni de sus manifestaciones empricas. Segn Ivn Illich, hasta fines del siglo XIX la mayora de las familias, incluso en los pases occidentales, proporcionaba casi toda la teraputica que se conoca18, y los mdicos carecan del prestigio del
18 Illich (cap. Mercancas contra valores de uso).
C A P T U L O
38
que gozaban otras profesiones, e incluso eran vistos con recelo y hasta con menosprecio. Ni siquiera los grandes inventos y descubrimientos haban logrado estructurar y apuntalar una disciplina que rivalizara en prestigio con las dems ramas de la ciencia, en especial la Filosofa, la Fsica o la Qumica, o con la misma Teologa. En los inicios de la modernidad, el mdico europeo conservaba una alta dosis del viejo curandero que durante siglos se haba hecho cargo de las dolencias humanas19. Ni siquiera la Revolucin Francesa, con su excesivo culto por la razn, logr desmontar el marco dogmtico de la medicina que se haba desarrollado en la etapa previa, y que se caracteriz por una fuerte concepcin especulativa. El desarrollo de la clnica a partir de la relacin ms directa con el objeto de estudio mantuvo una persistente batalla con las viejas prcticas escolsticas, en una dinmica de avance y retroceso que se prolong hasta bien entrado el siglo XIX.20 La discusin entre institucionalizar la enfermedad o mantener su manejo dentro del mbito familiar atraves todo el perodo de transformaciones revolucionarias, y provoc que se tomaran decisiones que alteraron profundamente el funcionamiento de las instituciones, los contenidos acadmicos y la prctica mdica. Es posible, entonces, suponer que los conocimientos mdicos de los conquistadores y colonizadores espaoles estaban en un nivel de desarrollo muy prximo, y en algunos aspectos incluso en un nivel inferior, al de las civilizaciones americanas; digo inferior porque estas civilizaciones ya haban desarrollado un sistema de salud integral, basado en una slida cosmovisin, con un conocimiento amplio de la herbolaria nativa y en estrecha relacin con la naturaleza y la espiritualidad. Es ms, podramos aventurarnos a suponer que los conocimientos mdicos de los indgenas americanos estaban en mayor capacidad que los de los conquistadores para resolver los principales problemas de salud (exceptuando, obviamente, el manejo de patologas introducidas). Tan eficientes y solventes fueron que han sobrevivido hasta nuestros das, pese a 500 aos de sistemtica descalificacin.
19 Illich, ibid. 20 Pese a la dificultad crnica para la sencillez de la que adolece, es interesante el estudio de Foucault sobre la mirada mdica como punto de quiebre en la historia de la medicina. Ver Foucault, 2006.
Por qu un sistema de conocimientos milenarios (que a diferencia del europeo s ocupaba un sitial predominante en la estructura socio-cultural indgena), que logr resistir y sobreponerse a varios siglos de acoso y dominacin, que renaci infinidad de veces a la persecucin, estigmatizacin y criminalizacin instauradas desde el poder mestizo, que demostr eficacia comprobada en una amplia variedad de mbitos de la salud, la medicina y el cuidado ambiental, termin desplazado por el modelo biomdico occidental? A continuacin ensayaremos una breve respuesta.
La soberbia del conocimiento

Hace varios aos, durante la ejecucin de algunos proyectos de salud comunitaria, visitbamos a las comunidades involucradas con el objeto de establecer un primer acercamiento. Algunos recorridos implicaban largas jornadas a pie o en mula, luego de lo cual llegbamos a la comunidad virtualmente molidos, empapados y con lodo hasta la coronilla. En la mayora de casos se trataba de comunidades que no excedan de 30 o 40 familias, de modo que sala a recibirnos prcticamente la poblacin entera. Apenas observaban nuestro cansancio y nuestro estado calamitoso nos hacan algunas recomendaciones para calmar los sntomas de agotamiento, y nos preparaban alguna agua aromtica con virtudes curativas. Algo deba operar correctamente, porque luego de un corto perodo de descanso podamos mantener reuniones que se prolongaban hasta altas horas de la noche. La gente de la comunidad haba aliviado nuestras dolencias. Lo sorprendente ocurri durante la siguiente visita, cuando acudimos con el equipo mdico del proyecto, que usualmente estaba integrado por un mdico, una enfermera y una educadora para la salud. El recorrido y el maltrato eran del mismo calibre que la vez anterior; sin embargo, cuando la comunidad se enteraba de que entre los visitantes se encontraba un mdico, la fila de enfermos de ocasin se volva interminable. Ya no haba disposicin a aliviarnos del agotamiento; ahora haba demanda de atencin mdica. En
39
40
una ocasin en que llegamos a la comunidad a las tres de la tarde, el compaero mdico pas consulta hasta pasada la media noche. Como por arte de magia, la comunidad de sanadores se haba convertido en una comunidad de enfermos ante la sola presencia de un doctor. Si en alguna de las ciencias modernas la soberbia del conocimiento se manifiesta con tanta crudeza es en la medicina, seguramente porque de por medio est la vida o, ms precisamente, la vida de cada uno de nosotros; mejor dicho, mi vida y la vida de mis seres queridos. Los arquitectos pueden construir edificios colosales, pero no pueden impedir que el campesino menos instruido se construya su vivienda; los ingenieros pueden construir autopistas fabulosas, pero tampoco pueden impedir que la comunidad ms pobre construya una va rudimentaria a base de trabajo colectivo; los magistrados pueden manejar la doctrina jurdica con extrema sagacidad, pero no pueden impedir que un hombre indignado haga justicia por su propia mano. Pero el mdico, llegado el caso, aparece como el nico capaz de impedir que el dolor, la discapacidad o la muerte hagan presa de nosotros. Inclusive el uso de las medicinas casera o indgena llega a sus lmites cuando una patologa se complica. Pocos son los que estn dispuestos a sobrellevar el sufrimiento de una enfermedad o a morir sin echar mano de toda la parafernalia tcnico-cientfica del modelo biomdico. En la vida diaria, la veneracin que profesamos por el mdico solamente se equipara a la que profesamos por el programador informtico (y en este caso nicamente quienes utilizamos computadora). Imbuidos de un conocimiento tan tcnico y especializado que escapa a nuestro ms esforzado entendimiento, nos ofrecen una solucin casi divina a nuestras urgencias cotidianas, sin que tengamos la ms mnima oportunidad de asimilar al menos parcialmente dicho conocimiento. Y si las soluciones mdicas o informticas ofrecidas no son efectivas, siempre terminamos regresando al mismo recinto misterioso de saberes, aunque, decepcionados, previamente hayamos cambiado de brujo. Esta relacin de subordinacin, que con frecuencia raya en franca humillacin, se incrementa de manera inversamente proporcional
al nivel de educacin del usuario. Es por ello que los sectores sociales ms desposedos son las mayores vctimas de esta relacin jerrquica, que con no poca frecuencia es aprovechada por los profesionales mdicos como instrumento de control, dominacin y hasta de abuso. Desde el pedestal de su arrogancia termina convenciendo al paciente de su terrible inferioridad intelectual, tcnica o cultural. No de otra manera se explicara la renuncia voluntaria y a veces vergonzosa de muchas comunidades a sus saberes ancestrales o histricos en beneficio de una propuesta de salud que llega distorsionada, retaceada e incompleta. Frente al paradigma avasallador de la medicina urbana, cientfica y tecnolgica, las prcticas tradicionales aparecen como obsoletas, primitivas, chabacanas, marginales.
El conocimiento como fuente de poder

Quizs quien con mayor agudeza analiza los efectos histricos de esta contradiccin es Anbal Quijano, en su ensayo sobre el concepto de raza como factor de diferenciacin social impuesto a partir de la conquista de Amrica. Con la breve proposicin de la colonialidad del poder define la relacin de dominacin que desde el inicio de la conquista se estableci entre europeos y americanos, y que se perpeta hasta nuestros das. Segn este autor, la idea de raza fue una construccin mental que permiti afirmar la nocin de eurocentrismo a partir de la supuesta superioridad de los sociedad blancas sobre las dems. En Amrica Latina, esta idea defini las distintas identidades, las cuales fueron asociadas a las jerarquas, lugares y roles sociales correspondientes21. Los sectores dominantes terminaron denominndose a s mismos como blancos. Una de las consecuencias ms perniciosas de esta situacin fue la desvalorizacin de la cultura, la calificacin de inferioridad a los descubrimientos y conocimientos de los pueblos dominados
21 Quijano, 2000, p. 202.
41
42
(incluyendo posteriormente a los africanos y asiticos). Al asignarles a los indgenas roles inferiores en la nueva divisin social del trabajo, se les ratific la inferioridad de sus costumbres, hbitos y prcticas culturales, entre ellas las prcticas mdicas. Quijano ampla su anlisis sealando que como parte del nuevo patrn de poder mundial, Europa tambin concentr bajo su hegemona el control de todas las formas de la subjetividad, de la cultura, y en especial del conocimiento, de la produccin del conocimiento22. Los aportes culturales indgenas fueron colocados en una especie de cernidor: aquellos que eran tiles para las necesidades econmicas de la metrpoli, es decir para el desarrollo del capitalismo, fueron incorporados a la lgica de dominacin, mientras se repriman todas las manifestaciones culturales que atentaban contra el nuevo esquema de poder. Es posible que los conocimientos en salud hayan sufrido un cierto tamizaje, para separar aquellos de utilidad prctica de aquellos con fuerte carga simblica, sobre todo porque la medicina en las sociedades prehispnicas era una forma de control social. Desmembrar los conocimientos permita inutilizar el mecanismo de control23. El resultado final fue el establecimiento de una dicotoma, universalmente impuesta desde el poder eurocntrico, entre primitivo-civilizado, mgico/mtico-cientfico, irracional-racional, tradicional-moderno, que funcionalmente calificaba o descalificaba cualquier saber o expresin cultural. Occidente, y por aadidura su concepcin del mundo, se convirti as en el referente de un proceso evolutivo hacia el cual deban enrumbarse las sociedades primitivas. Los colonizados, y por supuesto su cultura, representaban el pasado. Esta imagen de hegemona-subordinacin cultural tranquilamente podra ser extrapolada a nuestros das, en la relacin entre un mdico comn y un campesino. El primero urbano, letrado, informado y, por si fuera poco, ataviado de impecable blanco; el segundo rural, escasamente instruido, poco informado y seguramente os22 Quijano 2002, p. 202. 23 Vase, si no, el caso de la quina, que para efectos de su universalizacin como medicamento para la malaria tuvo que denominarse con el nombre del primer usuario de alcurnia conocido, el conde de Chinchn, y no de su posible descubridor indgena, Pedro Leiva. Por ello el nombre cientfico de la cascarilla es Cinchona. Cfr. Ortiz Crespo, 2002.
curecido por su mestizaje, o simplemente por efecto del sol y del polvo. El mdico representando la modernidad, la ciencia, el avance, la eficacia; el campesino representando todo lo contrario, con la desventaja de que, adems, acude a poner en manos del otro lo ms preciado que tiene: su cuerpo, su vida, su capacidad de trabajo, su supervivencia como individuo y como familia. En ese solo intercambio de smbolos y representaciones ya se configura una relacin de dominacin que luego ser refrendada por la apelacin a un discurso crptico y mistificado, reflejo incuestionable de un conocimiento aparentemente superior. En esta misma lnea de reflexin se desarrollan las crticas epistemolgicas surgidas en las ltimas dcadas desde el campo de la salud, y que bsicamente cuestionan las concepciones asentadas en la supuesta supremaca de la razn instrumental. Desde esta visin unipolar se desconoce o se minimiza la diversidad epistmica del mundo y, en consecuencia, se desconocen los aportes de los saberes que pueden rivalizar con la ciencia moderna occidental.24 Frente a esta unilateralidad del proceso de construccin del conocimiento, ha crecido una corriente de pensamiento que considera fundamental la incorporacin del objeto de estudio a dicho proceso, sobre todo cuando el objeto de estudio es la naturaleza o la sociedad, como ocurre de manera muy particular en la salud pblica. Desde esta perspectiva, el cientfico que observa y concluye debe dar paso al actor que dialoga y consensa con su contexto de investigacin o intervencin, en una relacin dialctica entre sentido comn esclarecido y ciencia prudente, como lo recomienda De Souza Santos.25 La poblacin, entonces, deja de ser un mero objeto de intervencin y se constituye en un generador de propuestas, en un sujeto del proceso, en un aportante de soluciones, puesto que las mayores potencialidades de la salud estn precisamente en las circunstancias particulares de la vida comunitaria. En esta relacin dinmica y creativa los saberes locales son revalorizados, y pueden por fin mantener un dilogo digno e igualitario con los conocimientos cientficos.
24 Un anlisis ms profundo de este aspecto se puede encontrar en Granda Ugalde, 2009, p. 187-222. 25 De Souza Santos, (citado por Granda Ugalde, 2009, p.213).
43
44
La imposicin de un modelo
La hegemona cultural de Occidente, tanto frente a la Amrica colonizada como frente al resto del mundo, fue asentndose en la medida en que el sistema capitalista se desarrollaba y extenda, gracias a las riquezas y a la explotacin de los nuevos pueblos dominados. A partir de entonces, el capitalismo creci en proporciones geomtricas, puesto que el control desde los centros de poder mundial se hizo sobre territorios inmensamente ricos en recursos. A la expansin se aadi la abundancia. Como es sabido, esta riqueza contribuy en Europa al fortalecimiento de otros mbitos adems del poltico y econmico. Nos interesa por ahora resaltar el avance en el campo de la ciencia y del arte, cuyas manifestaciones ms importantes dieron forma y sustento a lo que se conoce como Renacimiento, etapa de la Historia que fue decisiva en la imposicin global de un modelo de sociedad. De modo particular nos interesa el desarrollo de la ciencia en su relacin e influencia sobre la salud. Varios elementos de la cosmovisin humana parecen ser comunes a los orgenes de las civilizaciones, por encima de la evolucin que cada una de ellas haya experimentado. Podramos citar, por ejemplo, la sacralizacin de la madre tierra, la integralidad naturalezasociedad-individuo, o aquella integralidad an ms ntima: cuerpoalma-espritu. A fin de cuentas, somos la misma especie viviendo en el mismo planeta y contemplando el mismo universo. Europa, pese a los antecedentes helnico-romanos, durante el largo perodo medieval reimplant una antigua visin de totalidad, la misma que se encarnaba en la espacialidad de los micromundos feudales. Tierra, sociedad, ser humano y espiritualidad vuelven a fundirse en la dinmica restringida del feudo; objetividad y subjetividad, pese a apuntalar un esquema de dominacin seorial, constituan una unidad que proporcionaba identidad y seguridad al conjunto social. Esta fue la sociedad que lleg a Amrica en el siglo XVI. Es factible, entonces, admitir que los europeos hayan encontrado una serie de similitudes con elementos de la cosmovisin de civilizaciones
que tambin funcionaban de acuerdo con una visin de integralidad. Y estas similitudes pueden haberse dado, entre otros aspectos, en el mundo de la medicina, lo que hizo posible una combinacin de prcticas espaolas y aborgenes que al final estructur lo que Estrella califica como modelo popular de salud26. En un estudio sobre el cuidado domstico de la salud y el rol de las mujeres, se encontr una interaccin profunda con distintos espacios y agentes sociales en la construccin de un modelo de salud que los autores denominan como medicina casera, y que estara caracterizado por la mezcla de conocimientos que se construyen principalmente a travs de dos modelos centrales: el paradigma mdico dominante y el paradigma mdico dominado.27 Esta mezcla de conocimientos se expresa, entre otros aspectos, en la combinacin de recursos teraputicos propios de cada modelo, como son los medicamentos y las hierbas medicinales. Lo sorprendente es que esta constatacin fue realizada en el ao 2001, signo evidente de la perdurabilidad de un modelo innovado en el continente americano. Al respecto, Breilh afirma que el paradigma andino tiene validez no como sustitucin del paradigma cientfico sino como complementacin, y advierte sobre la tentacin de divinizar el saber popular y promoverlo como salida para curar todo. Segn este autor, muchas tcnicas caseras, religiosas y mgicas, que resisten a la cultura dominante, ms que oponerse se complementan con la informacin y los saberes oficiales, y forman una unidad de influencias mutuas.28 Pero el vertiginoso desarrollo del capitalismo a partir del siglo XVI plante necesidades que exigan el rompimiento de determinadas estructuras sociales y mentales. A la liberacin del siervo para convertirlo en asalariado deba corresponder una separacin del cuerpo y la razn, del mundo objetivo y subjetivo, de la naturaleza y la espiritualidad. Desde el campo de la Filosofa fue Descartes el responsable de fundar la primaca de lo racional sobre lo natural, principio con el cual se abrieron las puertas a una relacin jerrquica entre esas dos entidades, lo que posibilit asignarle al sujeto la
26 27 28 Estrella, 2002. Hernndez Tezoquipa, 2001, p. 446. Breilh, 1997, p. 35-36.
45
46
autoridad nica para ejercer el conocimiento, con lo cual la naturaleza, y por extensin el cuerpo humano, quedaron convertidos en objetos de dicho conocimiento29. Pudo entonces plantearse, entre otros objetivos, un modelo de salud basado en el positivismo reinante en las ciencias naturales, que para ese entonces haba alcanzado siguiendo a Kuhn la condicin de paradigma. Tanto el cuerpo humano como la enfermedad necesitaban responder a teoras comprobadas, que permitieran desarrollar nuevas aplicaciones o conceptos con pretensiones universales e incuestionables. De este modo, la perspectiva biolgica desde la cual se asumi el manejo mdico del cuerpo humano estableci una serie de premisas que se han mantenido hasta nuestra poca. La atomizacin del cuerpo, por ejemplo, ha disparado el concepto de especializacin y sub-especializacin a extremos delirantes; la idea de causalidad en las patologas ha reducido al mnimo la visin de integralidad y ha entronizado el manejo individualizado de la enfermedad; el absolutismo biolgico ha anulado los factores sociales y culturales como elementos para el manejo de la salud. Dentro de esta lgica, la mecanizacin del cuerpo humano puede considerarse una de las peores aberraciones de la implantacin de un modelo positivista al mbito de la salud. La idolatra por la industrializacin, vista como panacea de las necesidades sociales del mundo moderno, deriv en una fe ciega en la ingeniera como referente cientfico. Todo requera de inventos ingeniosos y, sobre todo, prcticos: desde la movilidad hasta la vida domstica, desde la educacin hasta las finanzas, desde la obra pblica hasta el sexo. El cuerpo humano no escap a este reduccionismo, donde la ciruga y los medicamentos han cumplido un papel determinante. La ciruga, porque apunta a reparar los mecanismos de funcionamiento interno del organismo, al extremo de llegar a reponer piezas defectuosas como si se tratara de una mquina, muchas veces sin tomar en cuenta los innumerables factores sociales, psicolgicos, ambientales o emocionales que actan detrs de estos desperfectos. Los medicamentos, por su parte, simbolizan el deseo y la capacidad de modificar el curso natural de las enfermedades, y son
29 Quijano, 2000, p. 223-224; ver tambin Illich.
considerados como indicadores del resultado que se espera que obtengan las ciencias biomdicas sobre la enfermedad.30 El modelo cientfico que al final se institucionaliz en Europa y que, por obra y gracia de la colonizacin se extendi a gran parte del planeta a partir del siglo XVII, tuvo su manifestacin correspondiente a travs del modelo biomdico31. No obstante, en Amrica Latina (y probablemente en los continentes africano y asitico donde tambin se dieron procesos de colonizacin europeos) se lograron mantener algunos elementos del modelo aborigen, en especial en las zonas con alta presencia indgena. Como lo seala Estrella, bajo el ropaje catlico y el aparente sincretismo, persisten las antiguas creencias, lo que puede considerarse como una secreta defensa del pensamiento indgena. Por esto se mantiene la antigua clasificacin de las enfermedades de la poca aborigen en sobrenaturales y naturales32. Comelles seala que este proceso no implic una suplantacin completa sino la subalternidad del modelo aborigen al modelo biomdico33. La misma incorporacin de la religin catlica a las prcticas mdicas fue una estrategia de supervivencia que, adems de mantener la salud del pueblo indgena sometido a condiciones de vida tan extremas, posibilit mantener la estructura de saber indgena a lo largo de los perodos colonial y republicano. El modelo biomdico ha sido, desde antes de la Independencia, el modelo oficial del Estado ecuatoriano, con todas las limitaciones, deformaciones y deficiencias conocidas. Recordemos que hemos vivido dos siglos con la idea que la razn (instrumental) y el Estado nos entregaran la solucin a todos nuestros problemas econmicos, sociales, polticos y culturales, conviccin que en el campo de la salud se manifestara por la fe en que el Estado y el conocimiento cientfico seran suficientes para explicar los riesgos, prevenir las enfermedades colectivas y organizar los servicios para la curacin de personas.34 Ni el mismo Eugenio Espejo pudo
30 Laporte y Tognoni, p. 11. 31 Para una profundizacin del tema, vase la excelente sntesis de Carams Garca, p. 34-37. Ver tambin Illich (cap. La invencin y eliminacin de la enfermedad). 32 Estrella, 2002. 33 Comelles, p. 115. El autor hace un interesante anlisis sobre las causas que promovieron este proceso de subalternidad. 34 Granda Ugalde, 2009, p. 114-115.
47
48
escapar a los cantos de sirena de la Ilustracin y su culto a la razn, lo cual es perfectamente entendible, pues el enfrentamiento con el atraso econmico, cultural y cientfico que encarnaba el imperio espaol no podra encontrar mejor referente ideolgico e intelectual que la Revolucin Francesa. Plantearse una doctrina que rescatara la cosmovisin andina de salud habra sido visto como una posicin retrgrada.
Aculturacin y prdida de hbitos ancestrales
35
Aunque de acuerdo con Estrella el modelo aborigen de salud logr mantenerse con pocas modificaciones a lo largo de la Colonia, no se puede dejar de considerar que desde el poder colonial y luego republicano existi y an hoy existe un esfuerzo sistemtico de aculturacin de los pueblos indgenas, tanto desde una perspectiva de integracin forzosa al Estado-nacin como desde las iniciativas que, en cierta medida, podran ser catalogadas de bien intencionadas. Entre las primeras podemos sealar, a breves rasgos, la imposicin de una lengua, una religin, un sistema educativo e innumerables tcnicas productivas; entre las segundas resalta la incorporacin mecnica de dichos pueblos a los servicios pblicos. En ambos casos se percibe la conviccin de que el modelo hegemnico es el ms adecuado para todos los habitantes del pas. En el campo de la salud que es el que nos compete las consecuencias de las acciones bien intencionadas han llegado a ser, en muchos casos, totalmente contraproducentes. La implantacin de dispensarios mdicos en zonas indgenas amaznicas no solo que ha roto con un equilibrio milenario, sino que ha provocado una mezcolanza de prcticas mdicas sin coherencia alguna. La medicalizacin arbitraria, por citar una de ellas, no solo que no guarda racionalidad con las normas bsicas del modelo aloptico, sino que genera efectos iatrognicos indeseables. Hay comunida-
35 Utilizaremos el trmino ancestral en lugar de tradicional por las posibles connotaciones conservadoras que tiene este ltimo.
des indgenas que alternan entre el mdico del Ministerio de Salud y el shamn como si se tratara de una ruleta; con frecuencia renuncian a sus hbitos ancestrales para optar por una alternativa que ni siquiera les ofrece asideros slidos. No se puede olvidar que a las deficiencias estructurales del sistema de salud pblica hay que agregar otras inherentes a los servicios geogrficamente distantes: carencia de recursos tcnicos y humanos, mdicos rurales con poca experiencia, infraestructura deplorable, irregularidad en la atencin, insuficiencia de procedimientos complementarios. Si a esto aadimos los problemas de comunicacin derivados del desconocimiento de la lengua y de la cultura nativas por parte del personal mdico, podemos concluir que la presencia solidaria y responsable de estos servicios del Estado termina siendo perjudicial. En muchos pueblos de Mxico he visto lo que ocurre cuando llega el Seguro Social. Durante una generacin la gente contina con sus creencias tradicionales; saben cmo afrontar la muerte, el morir y el duelo. La nueva enfermera y el mdico, creyendo que saben ms, les hablan acerca de todo un Panten de malignas muertes clnicas, cada una de las cuales puede suprimirse por un precio. En lugar de modernizar las prcticas populares de autoasistencia, predican el ideal de la muerte en el hospital. Con sus servicios inducen a los campesinos a buscar interminablemente la buena muerte que se describe internacionalmente, bsqueda que los har consumidores para siempre36. Por otra parte, el rescate de la medicina ancestral impulsada con mayor empeo en los ltimos aos ha provocado la aparicin de supercheras y charlataneras de todo tipo, que nicamente han servido para crear mayor confusin, generar deformaciones y desprestigiar prcticas serias y fundamentadas. La ausencia de polticas pblicas claras y decididas, que superen el plano meramente declarativo o legalista, ha terminado ratificando ese aire de marginalidad que suele asignarse a las prcticas y modelos de salud alternativos. Hay que tolerar estas opciones esotricas porque se trata de decisiones individuales, pareciera rezar el discurso oficial, pero el modelo oficialmente aceptado y promovido es el convencional.
36 Illich (cap. La muerte escamoteada); una mdica brasilea que trabaj en una investigacin en el Azuay a inicios de los aos 90, cont sobre un estudio en el Brasil que llegaba a conclusiones similares.
49
50
No existe un estudio sobre la cantidad de poblacin ecuatoriana que ha optado por la medicina ancestral incluyendo otras prcticas alternativas como la homeopata, acupuntura, reflexologa, aromaterapia, iridioterapia, etc. y aquella que lo ha hecho por la medicina moderna; pero si consideramos el masivo proceso de incorporacin de las poblaciones rurales e indgenas a los servicios pblicos y privados de salud, es probable que la proporcin se incline favorablemente a esta ltima. Es ms, algo similar ha ocurrido en las ciudades: el mdico familiar, que hasta hace menos de 50 aos todava cumpla un rol fundamental en el cuidado de la salud de los hogares urbanos, hoy parece una simple leyenda, al igual que la medicina casera (las famosas recetas de la abuelita). Los defensores a ultranza del modelo biomdico suelen echar mano del manido argumento de la efectividad de dicho modelo demostrada por la informacin estadstica. Se regocijan difundiendo las virtudes curativas de la tecnologa y de los procedimientos sofisticados sobre aspectos sper puntuales, parciales e individuales de la biologa humana, ajenos por completo a las consideraciones sociales, ambientales y colectivas que tambin son determinantes en la salud. Su razonamiento excluye algunas reflexiones ms profundas. Citar solamente dos: de qu sirve aumentar la esperanza de vida de la poblacin si ello implica condenar a los viejos a una vida indigna y llena de limitaciones, o reducir la mortalidad infantil sin contar con las garantas para evitar que esos nios incrementen el ejrcito de pobres del pas? Y conste que estas reflexiones no se refieren al campo ms especfico de la iatrognesis, ampliamente estudiada por la literatura mdica, y que documenta los efectos negativos originados en la aplicacin incondicional y devota del modelo biomdico. En su anlisis sobre la salud pblica en Amrica Latina, a la cual Edmundo Granda ingeniosamente califica como enfermologa pblica, con lo cual define de antemano su naturaleza y orientacin, el autor sostiene que en la medicina clnica el paciente queda marginado del conocimiento cientfico y del proceso curativo, dado que se supedita al dictamen del mdico como poseedor del conocimiento y del mtodo; lo mismo ocurre con los espacios colectivos, con lo cual ni la cultura local ni la diversidad social jue-
gan un papel sobresaliente frente a la presencia civilizadora de la razn y la moral37. En este proceso de dominacin mental la ciencia y la tcnica cumplen una funcin avasallante, puesto que se han convertido en una suerte de dolos de la modernidad, frente a los cuales es imperativo sacrificar todo aquello que no corresponda con su lgica: herencia cultural, saberes ancestrales, identidad, experiencia acumulada y hasta nuestros propios recuerdos. La verdad de la ideologa positivista, institucionalizada a travs del Estado como responsable de la salud pblica, no solo tiene que prevenir y curar las enfermedades de la poblacin, sino que debe ensearle a esta ltima a olvidar una cultura que no responde al universalismo de la razn38. Pero pese a su imposicin, la incapacidad de gestionar los significados culturales pone de manifiesto los lmites del modelo mdico hegemnico39, no solo en sociedades con una herencia tnica tan diversa como la nuestra, sino inclusive en las sociedades industriales que deben afrontar la nueva diversidad cultural provocada por las diferentes olas migratorias. A estos lmites debemos agregar la inviabilidad intrnseca del modelo biomdico en los pases pobres debida a la carencia crnica de recursos.
37 38 39
Granda Ugalde, 2009, p. 116. Granda Ugalde, 2009, p. 147. Comelles, p. 120.
51
No es sencillo definir a la automedicacin. A la complejidad propia del trmino, tanto por su estructura semntica como por el tortuoso proceso de construccin histrica de su significado, hay que aadir la escasez de aportes tericos y de estudios sobre el tema (tal como se seala en la INTRODUCCIN). El hecho mismo de definirse a partir del aditamento de un prefijo dificulta su descripcin. No obstante estas limitaciones, intentaremos reunir las definiciones que hemos encontrado, desde las ms elementales hasta las ms elaboradas, a fin de establecer un referente terico bsico que nos permita darle coherencia a la investigacin. Pero antes es necesario hacer una aclaracin. En la actualidad, la automedicacin est considerada como una de las prcticas que contradicen las recomendaciones establecidas para el uso racional de medicamentos a nivel mundial, entendido este como el acceso de los pacientes a medicamentos adecuados a sus necesidades clnicas, a las dosis precisas, segn sus requerimientos individuales, durante un perodo de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y para la comunidad.40 Incluimos esta referencia a fin
40 Definicin de la OMS, Nairobi, 1985.
C A P T U L O
Medicalizacin y automedicacin
54
de que el lector no pierda de vista que los anlisis y conclusiones del presente trabajo se enmarcan dentro de una visin ms integral del problema de los derechos a la salud, dentro de los cuales el acceso y uso racional de medicamentos constituyen un elemento indispensable. Primeramente es necesario hacer un ligero acercamiento a la fuente principal del concepto de automedicacin, es decir, al vocablo medicamento y, de paso, a su relacin epistemolgica con el sinnimo remedio. De acuerdo con el trabajo de Roman y Comelles, por remedio se entiende a las terapias tradicionales y al uso de rituales esotricos41 que englobaran a los instrumentos de curacin histricamente ms comunes, as como a los de mayor difusin en trminos civilizatorios. El remedio mantiene estrecha relacin con las prcticas y modelos de salud tradicionales, populares, informales, alternativos, naturales y empricos, aunque continan siendo utilizados tambin como complemento del actual modelo biomdico; el remedio tiene manifestaciones sumamente diversas, pues incluye la ingesta y aplicacin de sustancias, la utilizacin de procedimientos variados y el aprovechamiento de factores subjetivos. Su funcin tambin est determinada por su amplitud y generalidad: sirve para recuperarse tanto de un estado patolgico como de una dolencia de cualquier ndole. El remedio es intrnseco a las pocas o a las circunstancias en que el rol hegemnico del mdico y de la tecnologa mdica estaba o est ausente. Es decir, se trata de un recurso utilizado por la gente comn, en especial por las familias, para manejar y resolver sus necesidades de salud. Por ello tiene una alta connotacin domstica, y se ubica dentro del mbito de la cultura ms que de la ciencia. Por eso nunca se utiliza el trmino autorremediacin, pues la utilizacin de remedios constituye un hbito milenario de la humanidad y parte sustancial de su vida cotidiana (sera ms o menos como debatir sobre autoalimentacin). El medicamento, segn estos mismos autores, es una sustancia farmacolgicamente activa producida en serie. Es decir, contiene
41 Roman y Comelles.
elementos tcnicos y cientficos aceptados y reconocidos universalmente, porque su proceso de creacin y elaboracin se acoge a los parmetros convencionales establecidos por la ciencia moderna (sistematicidad, mtodo, lenguaje unvoco, objetividad, descripcin y explicacin, lgica, empirismo, pretensin de universalidad). Podra afirmarse, entonces, que el medicamento es un producto de la modernidad en su etapa tarda, cuando el desarrollo de la ciencia logr sintonizarse con el desarrollo de la tecnologa y la industria. A la consagracin del paradigma industrial y al avance sin precedentes de la tecnologa, le correspondi una concepcin biologista de la salud, a tono con el positivismo reinante en el mundo cientfico. La vertiginosa industrializacin europea demandaba respuestas concretas y eficaces para los efectos del capitalismo rampante como las graves consecuencias en la salud de los trabajadores sper explotados, y al mismo tiempo creaba, gracias a la capacidad inventiva desplegada, soluciones modernas e innovadoras42. El crculo vicioso desarrollo-efectos iatrognicosnuevas soluciones-invencin-desarrollo se puso en marcha y empez su desenfrenada rotacin. Si la medicacin es decir el uso teraputico de medicamentos es en consecuencia un producto de la modernidad, tambin lo seran sus deformaciones, la medicalizacin y la automedicacin. La primera se refiere a la utilizacin innecesaria o exagerada de frmacos, como resultado de una prescripcin incompetente o malintencionada, cuyo propsito central es el incremento de las ventas y, por ende, la rentabilidad de la industria. No obstante, no existen conclusiones coincidentes sobre su desarrollo ni sobre su relacin con determinados sistemas econmicos en particular. Comelles, por ejemplo, sostiene que se debe tomar dicha relacin como hiptesis antes que como conclusin, puesto que el proceso de la medicalizacin, al menos en los pases ricos, ha tenido diversas manifestaciones y tiempos, a tal punto que la propia nocin de medicalizacin no tiene el mismo significado en unos lugares que en otros43.
42 Roman y Comelles tienen un interesante anlisis sobre la utilizacin de los primeros analgsicos y psicotrpicos por parte de los obreros, como atenuantes de los efectos fsicos y emocionales del trabajo. Comelles tambin realiza una breve descripcin de la relacin entre pensamiento liberal y modelo mdico en Europa. 43 Comelles, p. 117.
55
56
Maldonado se refiere a la medicalizacin como la invasin inapropiada del complejo mdico-industrial en todos los aspectos de la vida de los individuos44, afirmacin que incluye una perspectiva ms poltica y econmica al tema; aade que se trata de un fenmeno propio de las sociedades que hacen de los normal algo extrao, fenmeno detrs del cual acta de manera insistente la industria farmacutica para promover el consumo de sus productos, inclusive recurriendo a la perversa estrategia de inventar enfermedades. Sin mencionarlo abiertamente, este autor coincide con Comelles en que el concepto de medicalizacin vara como resultado de la percepcin que cada poblacin tiene sobre sus problemas de salud y cmo enfrentarlos, y menciona como ejemplo las diferencias entre los pases pobres, marcados por el hambre, la enfermedad y la muerte precoz, de los pases industrializados.45 Este sealamiento nos obliga a una reflexin ms profunda, y que se refiere a la existencia de patrones de consumo del mundo desarrollado totalmente incompatibles e inviables con nuestra realidad, puesto que estn diseados para sociedades con altos ingresos, con elevados niveles de educacin y carentes de los sndromes de la pobreza, la marginacin o la postergacin tan propios de nuestros pases. Con la medicalizacin sucede algo parecido a la adquisicin masiva de vehculos particulares, cuyo incremento exponencial provoca, en determinado momento, un problema inmanejable dado nuestros limitados recursos.
Definiciones sobre automedicacin

De acuerdo con definiciones escuetas, la automedicacin no sera ms que la medicacin sin consejo mdico, o el uso de un producto medicinal bajo la propia responsabilidad del consumidor, para tratar sntomas y signos reconocidos por l mismo y cuando este lo crea necesario46. Definiciones ms amplias incluyen el factor de la recomendacin de terceros, principalmente familiares, amigos,
44 45 46 Maldonado, 2004, p. 82. Maldonado, 2004, p. 6. Durg, 1997.
vecinos, boticario, despachador de farmacia, enfermera o fisioterapeuta, la reutilizacin de prescripciones anteriores y el uso de restos de medicamentos almacenados en el hogar.47 Algunos autores intentan definiciones que, en su afn por lograr cierta rigurosidad a partir de los detalles, no aportan mayores elementos conceptuales para nuestro anlisis. Un estudio realizado en Buenos Aires, en el cual se pretende establecer diferencias entre la automedicacin como la utilizacin de medicamentos de receta libre, la autoprescripcin como el uso de medicamento sin indicacin profesional correspondiente, y la autoadministracin como el consumo de medicamentos prescritos con anterioridad48. Las tres definiciones, sin embargo, se refieren a simples variaciones del mismo fenmeno. Otras definiciones, en cambio, s son dignas de consideracin en funcin de alimentar el debate. Una de ellas se refiere al concepto de autociudado, entendido como el conjunto de actividades realizadas por el paciente para cuidar su salud sin la asistencia de profesionales de la rama49, concepto que, sin embargo, Baos tiende a confundir con el de automedicacin.50 Este autor aboga abiertamente por entregarle mayor autonoma y poder de decisin al paciente, al mismo tiempo que cuestiona la soberbia del conocimiento mdico, pero lo hace desde los mismos parmetros del modelo biomdico; es decir, no pone en duda las deformaciones producidas por un sistema general basado en el consumismo y la rentabilidad. Si bien critica la relacin jerrquica y dependiente entre el mdico y el paciente51, que impide que este ltimo desarrolle su capacidad de decisin inteligente e informada respecto de sus problemas de salud, se inclina ms por la nocin de automedicacin responsable antes que por la racionalizacin del uso de medicamentos basada en la superacin del modelo comercial. Y aqu ingresamos en otro campo interesante de las definiciones mencionadas anteriormente.
47 48 49 50 51
Maldonado, 2004, p. 12; Fresquet Febrer, 2006 (citado por Paris Angulo, 2009). Cargnel y otros, p. 2. Cfr. Kregar 2005, p. 130. Baos, 2000. En este punto coincide plenamente Laporte, 1997, p. 147.
57
58
Automedicacin responsable: relativizacin del problema

En referencia al concepto de automedicacin responsable, la propia OMS ya plante, a inicios de la dcada de los 80, que la automedicacin era una de la mejores opciones del autociudado de la salud.52 La OPS, por su lado, ha propuesto que el paciente pueda acceder a los elementos necesarios para reconocer el sntoma o problema de salud que lo aqueja, de modo que pueda hacer uso de medicamentos para prevenirlos o manejarlos. Lo curioso de estas dos recomendaciones es que la Industria Latinoamericana de Automedicacin Responsable (ILAR) las toma como referente para argumentar a favor del uso informado de los medicamentos autorizados para la prevencin y alivio de sntomas y problemas comunes de la salud, y a continuacin recomendar que los ministerios de salud distingan y clasifiquen aquellos medicamentos que pueden ser utilizados de manera segura por el consumidor, sin la intervencin inicial de un facultativo.53 Ms graves an resultan las iniciativas como el sistema TESEMED (telematics applications in European comunity pharmacies for responsible sel-medication) que, bajo el pretexto de la automedicacin responsable, tiene como nico objetivo facilitar a extremos inaceptables el consumo directo de medicamentos por parte de los usuarios. Estas aplicaciones telemticas para la automedicacin responsable promueven la creacin de kioscos equipados con terminales de computadora, a fin de que el consumidor consulte sobre problemas de salud y escoja el medicamento correspondiente que, por supuesto, jams es un genrico.54 En esta misma lnea existen iniciativas que, bajo el argumento de garantizar la seguridad de los pacientes proporcionndoles mayor informacin, corren el riesgo de incrementar el problema de la automedicacin. Tal es el caso de la propuesta para mejorar el etiquetado
52 53 54
Lowell, 1988, p. 2. ILAR, p. 6. Lomel, 2000, p. 3.
de los medicamentos de venta sin receta, de modo que las personas puedan automedicarse responsablemente.55 En este punto coinciden con ILAR, cuando recomienda que si bien es necesario mantener la vigilancia sobre los medicamentos que se utilizan para automedicarse, el nfasis debiera centrarse inicialmente en la informacin que deben tener dichos productos en sus etiquetados e insertos.56 Las advertencias sobre los riesgos de la automedicacin responsable son mltiples, sobre todo aquellas que sealan su inoperancia en sociedades no desarrolladas. Esta propuesta, cuyos efectos estaran orientados a reducir los costos de la salud pblica reduciendo la demanda innecesaria de servicios, puede resultar catastrfica en pases con un bajo nivel de escolaridad, con sistemas de salud ineficientes, con condiciones socioeconmicas desfavorables, con controles insuficientes, con instituciones endebles y con una marcada cultura de la informalidad. En estos pases, una recomendacin de tal envergadura sirve ms bien para alentar y legitimar el abuso y la irracionalidad en el consumo de medicamentos, adems de favorecer las ventas de la industria farmacutica. El mayor problema radica en la imperceptibilidad de los lmites entre el consumo de medicamentos con receta y los de venta libre, peligro que inclusive se detecta en pases como Espaa, donde la gente traspasa con demasiada facilidad estas fronteras.57 En un estudio realizado en Mxico en zonas pobres se constat que el poco o nulo conocimiento de la poblacin sobre el funcionamiento de su propio cuerpo, as como la diferencia entre un sntoma menor y otro grave que indique la necesidad de atencin mdica confiable resulta discutible si los beneficios que se derivan de la automedicacin sern de mayor peso que el peligro potencial que implica.58 Los argumentos a favor de la automedicacin responsable encubren pese a la buena intencin que pueda animar a ciertos profesionales que la recomiendan una estrategia comercial bien plani55 56 57 58 Gonzlez de Cossio, 2008, p. 454. ILAR, p. 9. Hernndez Noboa, 2001. ngeles Chimal, 1992.
59
60
ficada. El objetivo de optimizar el uso adecuado de medicamentos de venta libre, a travs de medidas como el mejor etiquetado o la mayor informacin proporcionada al usuario, sirve sobre todo para regularizar una mala prctica basada en el consumo irracional de frmacos. Dicho de otro modo, se busca adaptarse a las distorsiones e irregularidades en el uso de medicamentos, admitiendo la imposibilidad de corregir los problemas estructurales y tratando de mitigar las consecuencias, pero sin poner el dedo en la llaga (es decir, en el negocio farmacutico). En este sentido se orienta la propuesta de clasificacin /reclasificacin de medicamentos a fin de convertirlos en productos de venta libre u OTC, con el propsito de reducir los ndices de automedicacin con medicamentos que requieren prescripcin. Maquillar las estadsticas de uso inadecuado de medicamentos mediante estas artimaas constituye un atentado a la tica. En el fondo, se hace todo lo posible por ensearnos a convivir con una amenaza antes que enfrentarla, puesto que de por medio existen poderosos intereses. En el debate sobre la automedicacin responsable se pueden identificar dos tendencias claras. Una que condena abiertamente esta prctica, y que tendra a su vez dos motivaciones: en primer lugar, una visin positiva que alerta sobre el riesgo iatrognico que tiene la automedicacin para la salud en general, y particularmente en los pases pobres; en segundo lugar una visin utilitaria, que quiere preservar el rol del mdico como prescriptor exclusivo, y que ve en la automedicacin una amenaza para su control sobre el paciente a favor de los farmacuticos y usuarios. Este temor se pone de manifiesto sobre todo en los pases ricos, donde los intereses econmicos del gremio de mdicos son fuertes. Una segunda tendencia es aquella que aprueba la automedicacin por considerarla un mecanismo para optimizar y equiparar la atencin de salud para toda la poblacin, reduciendo el costo y el tiempo de los servicios pblicos y ampliando el acceso de la gente a los medicamentos, objetivo que, en la prctica, solamente sera posible en los pases industrializados. Los altsimos costos de los servicios de una profesin que se ha vuelto totalmente elitista, provoca que los gobiernos de estos pases promuevan una mayor
automedicacin, a fin de reducir los astronmicos gastos de la seguridad social. Algunos productores de medicamentos apelan a argumentos respecto de la libertad individual como justificacin para optar por una automedicacin dirigida.59 El argumento resulta tramposo porque se traduce, en la prctica, en una libertad para el comercio y el consumo incontrolables antes que en una reivindicacin de los derechos y opciones individuales. En ambos casos, lo que prima son visiones absolutamente economicistas del problema, que dejan de lado aspectos como la racionalidad en el uso, los derechos de los pacientes y la tica mdica. Lo concreto es que la nocin de autocuidado, que ser analizada a profundidad en las prximas pginas, ha sido hbilmente aprovechada por la industria farmacutica para proponer una alternativa la automedicacin responsable acorde con sus necesidades comerciales.
La otra visin: el autocuidado

Pero desde una ptica ms antropolgica, la automedicacin es un fenmeno que aparece en forma reiterativa a lo largo de la historia, y que se referira fundamentalmente a la capacidad de legos y novicios de emplear y manejar distintas formas de medicina, sobre todo en situaciones histrico-sociales en que las personas comunes y corrientes todava ramos o nos sentamos dueas de nuestro cuerpo. La industrializacin, sin embargo, ha reducido la capacidad del ser humano para enfrentarse a un cuerpo que todava puede curar. En esa condicin, la automedicacin para el hombre industrial sera la ltima oportunidad de afirmar dominio sobre s mismo, no dejar que otros interfieran en el propio cuerpo60. En otras palabras, sera una medida desesperada y absurda de contrarrestar la alienacin a la que nos somete la sociedad moderna. En especial absurda, porque en lugar de recobrar la potestad sobre un elemento sustancial para la vida, como es el cuidado de la propia salud, se centra en una vorgine consumista que contradice inclusive la racionalidad del modelo biomdico.
59 60 Gonzlez Ramn, 1979, p. 103. Illich, (cap. Contramedidas polticas).
61
62
Es importante sealar que las definiciones aqu expuestas nos colocan frente a una apreciacin contradictoria sobre la automedicacin. Por un lado encontramos el aspecto positivo del autociudado de la salud y el control de las personas sobre su cuerpo, factores que hoy en da y luego de casi tres siglos de dominio del modelo biomdico estn siendo rescatados, valorados y potenciados. Desde esta perspectiva se fomentara la recuperacin de las prcticas y modelos alternativos de salud, que en alto porcentaje prescinden del uso de medicamentos y apelan a otros instrumentos y procedimientos de sanacin donde el rol del paciente suele ser destacado. Si nos remitimos a este enfoque, la automedicacin podra considerarse como una necesidad de la sociedad. En este punto es necesario resaltar que la recuperacin de otras prcticas y concepciones culturales de la salud implica no solo poner en tela de juicio la verdad nica de la medicina clnica, basada en presupuestos epistemolgicos positivistas y en la arrogancia del pensamiento occidental, sino incorporar y recuperar otras visiones, algunas incluso anteriores al modelo biomdico moderno. Una de ellas es la reconstruccin de las identidades individuales y colectivas como elemento para potenciar al sujeto social, y convertirlo cada vez ms en actor de las iniciativas, de las soluciones y hasta de la elaboracin terica. Una de las maneras de promover la salud radicara en que la poblacin aprenda a manejar los riesgos61, con lo cual tambin aprendera a desarrollar su capacidad vivencial y prctica para aplicar cuidados e innovar prcticas. En la otra mano, en cambio, tenemos una prctica arbitraria y muchas veces incoherente del uso de medicamentos, que provoca consecuencias funestas no solo en el campo de la salud, sino tambin en la economa global, local y familiar. Algunos autores llaman a la automedicacin la enfermedad silenciosa; quien se automedica, y mal, no solo que no resuelve su problema de salud, sino que puede agravarlo y hasta puede provocar daos colectivos. A la resistencia microbiana y a los efectos iatrognicos podemos sumar el inmanejable gasto pblico en salud de los pases ricos, o el empobrecimiento de los hogares pobres en los pases no desa61 Granda, 2009, p. 121.
rrollados, cuyo gasto en medicamentos cercena una parte considerable de sus ya magros ingresos. Esta contradiccin entre las ventajas y peligros de la automedicacin no tiene respuestas dentro del marco de una economa de mercado, o al menos dentro de una economa de mercado desbocada. El ideal de una poblacin activa y responsable con el manejo de su salud requiere de altos ndices de educacin, informacin masiva y, sobre todo, una slida institucionalidad que garantice el cumplimiento de las normas. Si algo ha distorsionado y pervertido las prcticas mdicas ancestrales, populares y comunitarias ha sido la irrupcin sin lmites ni tica del mercado, y as seguir ocurriendo mientras no existan ni se apliquen polticas claras y efectivas en el terreno del uso de medicamentos, lo cual incluye, como es obvio, la aplicacin de controles. Darle mayor responsabilidad a la poblacin sin contrarrestar sus condiciones de extrema vulnerabilidad contribuir al agravamiento del problema. Sin un estricto control del mercado los vicios del sistema se mantendrn (induccin al consumo irracional, ausencia de tica en la publicidad y la prescripcin, proliferacin innecesaria de productos farmacuticos, preeminencia del lucro sobre el inters pblico, etc.). Ahora bien, dentro de amplio margen del uso descontrolado de medicamentos se puede incorporar tambin la adquisicin frentica de equipos mdicos y la utilizacin de ciertos procedimientos mdicos. La persona que decide hacerse exmenes clnicos o practicarse una ciruga contra la opinin de su mdico, y que siempre encontrar otro galeno que por conveniencia econmica termine solapando este despropsito, est practicando una forma de automedicacin. El sistema termina generando una fuerte dependencia frente a los distintos productos de la salud por parte de la poblacin, que de usuaria se transforma en consumidora. Cuando la gente se da cuenta de su dependencia de la industria mdica, tiende a quedarse atrapada en la creencia de que su adiccin es ya irremediable. Teme una vida de enfermedad sin mdico, igual que se sentira inmovilizada sin un automvil o un autobs62. En estas condiciones, la automedicacin se convierte en un grave problema.
62 Illich (cap. La proteccin al consumidor para adictos).
63
64
Lo que queda en claro es que no existe un acuerdo general sobre el significado el trmino automedicacin. Durn admite la incertidumbre de esta definicin, as como la posibilidad de variaciones conceptuales como resultado de los cambios en el mundo actual63. Pero pese a la diversidad implcita en las explicaciones precedentes, se encuentra un elemento en comn que las identifica: todas se refieren al establecimiento de una relacin directa entre el consumidor y el medicamento, que pasa por alto la intermediacin de un prescriptor calificado. Esta prescindencia nos remite al momento en que el profesional mdico asume un rol determinante en la prescripcin, hecho que ocurre de manera definitiva en el transcurso del siglo XIX. Luego de dcadas de disputa con el gremio de boticarios, y a instancias de las nuevas necesidades polticas de los Estados modernos europeos, se institucionalizan los servicios de salud y se le entrega al mdico la mxima autoridad en este terreno. El control sobre la prescripcin, que antes tambin era patrimonio de curanderos y boticarios, se dio a travs de un mecanismo bastante elemental pero contundente: la escritura.64 Frente a la oralidad que caracterizaba al proceso de atencin mdica, tanto a nivel familiar como en su expresin mgico-religiosa, los mdicos monopolizaron la escritura65. Para efectos de la presente investigacin, y considerando que en el Ecuador el modelo de salud predominante es el aloptico, y que las distorsiones en su aplicacin estn provocando efectos perjudiciales para la salud y la economa de la gente, utilizaremos el trmino automedicacin para significar el uso de medicamentos, tanto ticos como de venta libre, sin la intermediacin de un profesional de la salud autorizado, ya sea por voluntad propia del usuario o por recomendacin de terceros no calificados. Cuando utilicemos el trmino autocuidado, en cambio, nos referiremos al significado ms general de las iniciativas de las personas para manejar y mantener su salud, que, por lo dems, constituye una expresin histrica comn a todas las culturas y pueblos.
63 Durn, 2008. 64 En un informe realizado para la oficina regional europea de la OMS (Levin, 1988), se resalta el cuestionamiento del gremio mdico a la automedicacin, entre otros factores, porque se oponen a que los farmacuticos incrementen su potestad para prescribir. 65 Romani y Comelles.
Automedicacin en la cultura occidental

Como producto de la modernidad, el medicamento y en consecuencia las acciones y hechos relacionados o derivados de su existencia es parte sustancial del modelo de civilizacin occidental. Su funcin en un sistema-mundo estructurado alrededor de la consolidacin del capitalismo y de la centralidad europea no podra entenderse sin vincularlo a la dinmica de un modo de produccin concreto que, por primera vez en la historia, ha logrado imponerse a escala planetaria. Resulta intrascendente tener en cuenta los innumerables espacios socio-geogrficos que, por aislamiento o resistencia, hayan logrado mantenerse al margen de la penetracin de la globalizacin del capital; lo real y concreto es que todos los pases del orbe operan, de una u otra manera, de acuerdo al ritmo impuesto desde los centros del poder econmico mundial. Las distintas estrategias mediante las cuales el sistema capitalista asegura su mantenimiento y reproduccin no excluyen a las polticas de salud, y no solamente desde las perspectivas cultural o crematstica, sino desde una lgica del poder, donde la idea de control social aparece una y otra vez y en todos los niveles y espacios de la sociedad (como lo ha analizado hasta la saciedad Michael Foucault). La hospitalizacin en Europa, as como la hegemona del mdico en el manejo de la salud pblica, aparecen justamente cuando los estragos del capitalismo decimonnico empezaban a ser inmanejables. Las sociedades industriales se enfrentan, entonces, a una dramtica encrucijada: la modernidad no puede manejarse sin productos que mitiguen los efectos sociales, psicolgicos y humanos provocados por el desarrollo acelerado de la economa, pero dichos productos los medicamentos provocan a su vez reacciones adversas que constituyen un serio problema de salud pblica. El vertiginoso avance de la produccin industrial, el crecimiento poblacional y el incremento desenfrenado del consumo generan cada vez nuevas y mayores patologas bio-sociales, frente a las cuales se requiere incrementar el nmero y la variedad de frmacos. En consecuencia, los efectos iatrognicos de estos medicamentos aumentan en forma exponencial, por el simple y
65
66
elemental hecho de que mientras ms personas los consumen hay ms posibilidades de reacciones adversas, de abuso, de uso inadecuado, de falsificacin, de prdida de calidad. Se establece as un crculo vicioso de insalubridad. La ltima respuesta a estas secuelas fue la implementacin de una nueva disciplina farmacutica: la farmacovigilancia, que, de acuerdo con una definicin de la OMS, no es otra cosa que la ciencia y las actividades relativas a la deteccin, evaluacin, comprensin y prevencin de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos.66 Es decir, se desarrolla una autntica ciencia de las externalidades (exactamente como la remediacin ambiental), cuyo principal objetivo sirve para desviar la mirada del verdadero problema. Pero cada da resulta ms difcil aplicar controles al mundo de los medicamentos, debido a factores como la globalizacin, el aumento y ampliacin del libre comercio, la desbordante movilidad humana, el uso indiscriminado de Internet, la infinita demanda de productos o el acceso ilimitado a nuevas formas de comunicacin.
Mdicos y boticarios
La idea de la asistencia, que en cierta forma haba primado en los limitados servicios de salud a lo largo de la Edad Media y de la primera etapa de la Edad Moderna, se transforma en poltica oficial del Estado. Esta concepcin alcanz su total institucionalizacin hacia fines del siglo XIX y principios del XX, cuando logra extender el modelo biomdico al mbito acadmico. La profesin mdica se convierte as en una expresin del poder de clase por parte de los sectores acomodados, mediante la elitizacin de la formacin universitaria. Solo los mdicos saben qu constituye una enfermedad, quin est enfermo y qu habr de hacerse con los enfermos.67 Al mismo tiempo que apuntalaba un modelo de salud cada vez ms comercial y tecnolgico, esta institucionalizacin sirvi para
66 67 OPS, 2004, p. 1. Illich, (cap. Curacin amoral?).
escarmentar todas aquellas prcticas que haban servido de fundamentos y de acumulacin de conocimiento para la medicina desde pocas inmemoriales, sobre todo aquellas que afectaban a la nueva lgica de consumo oficializada. La medicina casera empez a ser ridiculizada, mientras la medicina informal fue abiertamente criminalizada bajo la acusacin de favorecer la automedicacin (es decir el autocuidado). No obstante, mdicos y boticarios tuvieron la precaucin de discernir entre aquellos saberes empricos populares que s podan incorporarse a la biomedicina68 para utilizarlos en la farmacopea que se empezaba a desarrollar como un lucrativo negocio. El nuevo esquema exiga una autoridad profesional incuestionable, suprema e infalible que administrara, recomendara, avalara y prescribiera todos los adelantos tecnolgicos de una disciplina que cada vez ms ingresaba en los ocultos predios de la especializacin. Se establece de esta manera la alianza indisoluble entre mdicos y empresas de la salud, alianza que perdura con excelente lozana hasta nuestros das y que ha sido santificada por la total burocratizacin del sistema general de salud. As, la mitificacin mdica termin ganando su larga batalla contra la herencia cultural, a la par que la mercantilizacin de la salud hizo lo propio frente a la dignidad individual. Esto ltimo permiti estructurar todo un entramado simblico que, entre otros propsitos, se encarg de acuar sentencias descalificadoras para prcticas, procedimientos y recursos que no encajaran con la visin oficial. Muchos de estos discursos inquisitoriales a la postre resultaron patticos por su arbitrariedad y su doble moral, como ocurre con el caso de la automedicacin, cuya condena solamente se aplic mientras no se tratara de medicamentos comerciales, al tiempo que estos iban gozando de una mayor permisividad a medida que las necesidades lucrativas de la industria farmacutica lo demandaban. Esto explica el brutal incremento de los medicamentos de libre adquisicin que ha experimentado el mundo en las ltimas dcadas, y que no parece tener lmites. Hace diez aos slo el 2% de los medicamentos era de venta libre; en la actualidad la cantidad es del 8% y se estima que dentro de los prximos 10 aos ser del 25% la cantidad de medicamentos que podrn
68 Comelles, p. 114.
67
68
obtenerse sin receta mdica.69 Aguado seala que el cambio de numerosas especialidades farmacuticas de la categora venta con receta a venta libre es uno de los factores que ha contribuido a incrementar los ndices de automedicacin en el mundo.70 A partir de la II Guerra Mundial, y como consecuencia del mayor perodo de esplendor del capitalismo contemporneo, el incremento del presupuesto y del gasto social en salud ha sido elevadsimo, en especial en los pases industrializados. Una buena porcin de este incremento est destinado al consumo de medicamentos. La explosin farmacolgica de los aos 50 y 60 se debi, en gran parte, a los impresionantes avances de la bioqumica, la fisiologa y la histologa, que permitieron adquirir muchos conocimientos sobre los mecanismos moleculares, celulares y homeostticos de la salud y la enfermedad. El desarrollo, produccin, comercializacin y uso de frmacos fue consecuencia de una carga creciente de necesidades y demandas en el terreno de la salud, del crecimiento econmico, de ambiciones polticas y profesionales, as como de intereses comerciales.71 En los pases subdesarrollados, en cambio, a menudo los frmacos han tendido a convertirse en una especie de compensacin de una estrategia de salud insuficiente. De ah que en muchos pases los polticos, lo profesionales y el pblico hayan considerado que un flujo ilimitado de productos farmacuticos era un smbolo de la calidad de los cuidados de salud.72 No obstante, un crecimiento tan vertiginoso no poda durar de forma indefinida, tal como lo est demostrando el conflicto por la reforma de la salud impulsada por Obama en los Estados Unidos. Al mayor crecimiento de las ganancias de las transnacionales farmacuticas y de las aseguradoras y clnicas privadas ha correspondido un incremento de los excluidos de los servicios de salud, lo cual evidencia una terrible paradoja: no siempre el mayor gasto o la mayor inversin implica mejoras en las condiciones de vida de la gente ni mayor cobertura. Contrariamente, el aseguramiento en
69 70 71 72 Franco, p. 2. Aguado, 2005. Lunde y Baksaas, p. 26-27. Lunde y Baksaas, p. 26-27.
los pases ricos s implica un incremento de la medicalizacin y del consumo de medicamentos.73 En estas circunstancias, cuando la atencin de la salud fue sometida a una lgica de acumulacin capitalista, la produccin y uso de medicamentos no tena otra salida que la automedicacin, es decir, la induccin al mayor consumo de medicamentos de libre disponibilidad. La alianza entre industria, mdicos y burcratas para la obligatoriedad del uso de determinados productos y servicios de salud tena el lmite propio de las polticas pblicas: no es posible incrementar hasta el infinito el presupuesto del Estado, como tampoco es posible hacerse de la vista gorda con las medidas de control ni con las regulaciones en el mbito social, ambas condiciones indispensables para garantizar el incremento sostenido de las ganancias de las empresas de la salud. Frente a estas limitaciones, la nica alternativa viable fue apuntar directamente al consumo voluntario, al bolsillo de millones de consumidores individuales. Son estas contradicciones del sistema la que hoy tienen en jaque a la iniciativa de Obama, cuya propuesta ha sido ridculamente calificada de socialista por la oposicin empresarial.
Industria farmacutica y marketing

Dentro del eficiente y rentable engranaje de la medicalizacin de la salud, la produccin y consumo de medicamentos constituyen uno de los piones ms importantes. No es casual que en los Estados Unidos se haya acuado el trmino big pharma (gran farmacutica) para denominar al complejo industrial que aglutina a los mayores productores de medicamentos del mundo. Segn ltimas estimaciones, este mercado moviliza cada ao entre 750.000 y 820.000 millones de dlares, cifra que compite palmo a palmo con las que manejan el narcotrfico y las industrias del petrleo y de las armas. De este inmenso y fructfero mercado, el 50% est controlado por una veintena de grandes corporaciones, todas ubicadas en los pases desarrollados, y de las cuales la mayora son norteamericanas.74
73 Illich, (cap. La medicalizacin del presupuesto). 74 IMS Health reporta que solamente en Estados Unidos las ventas de medicamentos ascendieron a 291.000 millones de dlares en 2008.
69
70
A diferencia de las industrias blica y petrolera, cuyo objetivo central e inmediato no es el consumo masivo, la industria farmacutica est concebida precisamente para llegar a la gente comn y corriente. No importa si un buen porcentaje de los negocios se los realiza a gran escala, ya sea con las instituciones pblicas del ramo o con los sistemas de aseguramiento; en ltima instancia, el producto tiene que satisfacer al usuario individual. Es esta lgica, entonces, la que determina sus estrategias de produccin y mercadeo. La propaganda de medicamentos, tanto de aquellos adquiridos mediante prescripcin como los de libre acceso, ha experimentado un crecimiento vertiginoso en las ltimas dcadas. Las polticas de marketing empresarial, como es ampliamente conocido, se fundamentan en varias estrategias. Por un lado estn aquellas que apuntan directamente a los profesionales de la salud y su entorno inmediato: obsequios personales a prescriptores y expendedores, financiamiento de capacitacin y actualizacin profesional, apoyo econmico a diversos tipos de eventos sociales que incluyen viajes de placer, difusin de informacin favorable a la industria, inversin en centros de formacin superior y, por ltimo, participacin accionaria directa en las empresas. Segn Medicus Mundi, la mitad del gasto en publicidad de la industria farmacutica mundial se dirige al profesional de la medicina en concepto de regalos.75 De acuerdo con un estudio realizado por Schut a inicios de los aos 80, la industria farmacutica gasta entre un 15 y un 25% de su presupuesto total en actividades de publicidad; de esta cantidad, por norma general se destina un 60% a la visita mdica, un 12% a la distribucin de muestras, un 7% a los anuncios enviados por correo, un 8% a anuncios en revistas, un 8% a congresos y reuniones, y un 5% a documentacin y material bibliogrfico.76 Una investigacin realizada por ASPEC en el Per enumera las principales estrategias de marketing de los laboratorios: lderes de opinin promocionando productos en programas de TV con alto raiting; alquiler de espacios periodsticos a laboratorios, donde sutilmente se promociona un producto; stands de laboratorios en
75 76 Medicus Mundi, 2003, p. 96. Schut, 1983 (citado por Arnaud y Laporte).
clnicas y hospitales; incentivos comerciales a boticas y farmacias; incentivos comerciales a profesionales de la salud, sobre todo mediante publicaciones exclusivas y visitadores a mdicos; boticas y farmacias realizando campaas mdicas gratuitas; venta de medicamentos con el sistema delivery.77 Por otro lado est el lobbying que opera al ms alto nivel. Y aqu no nos referimos a la inversin que realizan los grandes laboratorios para incidir en la formulacin de leyes, ni a la ubicacin de representantes directos en las altas esferas del poder pblico, sino a la simple influencia en las decisiones para las grandes adquisiciones de frmacos por parte del sector pblico. Finalmente tenemos la propaganda directa al consumidor, que apunta a una fuente inagotable de financiamiento: el bolsillo de los usuarios. Esta ltima es la que tiene relevancia para efectos de esta investigacin. Hay que sealar, no obstante, que las estrategias del marketing no se enfocan nicamente en la promocin del producto sino en la manipulacin de la demanda, lo cual, referido a la salud de la poblacin, no deja de ser un recurso deshonesto. Se inventan enfermedades y se crean necesidades con la misma facilidad con que se estimula el consumo suntuario, sin considerar el impacto psicolgico y emocional que provocan los estados patolgicos en las personas. La decepcin frente a las carestas materiales, de cualquier ndole que estas sean, jams podrn equipararse con la angustia que provoca la enfermedad. Sin embargo, el mercado farmacutico se encarga, sin escrpulo alguno, de utilizar esa angustia como gancho para el consumo de medicamentos, del mismo modo que el sistema de salud empuja a la gente a depender cada vez ms de los servicios mdicos para atender una gama creciente de problemas triviales.78 Son impresionantes las estrategias utilizadas para especular con la enfermedad. En un estudio realizado en el 2002 se sealan las ms frecuentes: transformar problemas comunes en problemas clnicos (por ejemplo, la cada del cabello); mostrar los sntomas
77 78 ASPEC, 2009, p. 17-24 Illich (cap. Las polticas de salud).
71
72
leves como graves (por ejemplo, el cuadro clnico de colon irritable); tratar problemas personales como problemas mdicos (por ejemplo, la timidez llevada a fobia social); utilizar los factores de riesgo como enfermedades (por ejemplo, la hipercolesterolemia y la osteopenia/osteoporosis); y exagerar la magnitud de la prevalencia de un trastorno para revelar un problema mdico (por ejemplo, la impotencia o disfuncin erctil masculina.79 Una de las caractersticas de las enfermedades inventadas es la facilidad de la persona para identificarse con los sntomas anunciados, autodiagnosticarse y llegar, en algunos casos, a la automedicacin.80 La invencin de enfermedades tiene, entre otros efectos, la creacin y consumo de medicamentos del bienestar. Se medicalizan problemas de salud leves, o se alerta sobre sntomas benignos sin que haya necesidad, o se exagera sobre simples malestares de la vida cotidiana. El paciente acude al mdico para exigir explicaciones y, consecuentemente, para recibir tratamiento, de preferencia farmacolgico. Los mecanismos (de promocin de enfermedades) implican la creacin de un grupo de expertos para definir la nueva enfermedad, y una conferencia o reunin para darla a conocer. Despus se trata de convencer a la opinin mdica y a los pacientes, para lo cual se escogen lderes de opinin, se organizan jornadas o simposios dentro de congresos, se edita literatura especfica, se encarga un libro blanco, se realizan estudios o se interpreta a conveniencia los resultados cientficos para informar de que la prevalencia de ese problema es mayor que la real y de que est infradiagnosticado e infratratado.81 A propsito de estas estrategias de posicionamiento de enfermedades y medicamentos correlacionados, Baos seala que la poblacin enferma es una minora de la sociedad, por lo que bajo un punto de vista empresarial es preciso aumentar los nichos teraputicos de los frmacos existentes o por disear. () El hecho de necesitar medicacin preventiva para permanecer sano aparece como el lugar idneo en que un frmaco puede situarse de forma prometedora.82
79 80 81 82 Moynihan, 2002 (citado por Maldonado, 2004, p. 82). Farr M. y otros. Farr M. y otros, p. 1-2. Baos, p. 35.
La invencin de enfermedades va de la mano con otro fenmeno de similar naturaleza: la induccin al uso de medicamentos y productos innecesarios. Las listas de frmacos ms consumidos, que no corresponden con el perfil epidemiolgico de los respectivos pases, es una constante en todo el mundo y, de manera particular, en los pases pobres, situacin que alcanza extremos vergonzosos, como el caso del consumo de vitaminas y suplementos nutricionales por parte de sectores acomodados de la poblacin por lo general bien alimentados, mientras miles de pobres padecen de desnutricin crnica. Este absurdo est complementado, a nivel general, por el consumo desproporcionado de alimentos, que provoca niveles de obesidad sin precedentes. En los Estados Unidos se calcula que la industria de la obesidad genera ingresos superiores a los 315.000 millones de dlares anuales, casi el 3% del PIB. Alimentar estmagos descomunales es un gran negocio, al igual que la venta de remedios para la gordura; el xito de las industrias de comida chatarra y de medicamentos implica una complicidad que depende fundamentalmente de la prevalencia de la obesidad.83 La obesidad tiene su lugar en lo que, dentro de la economa capitalista, se conoce como externalidades, costos externos o simplemente como efectos no deseados. Son aquellas consecuencias negativas de las actividades productivas supuestamente positivas, como la contaminacin por el uso de combustibles fsiles o el agotamiento del agua como resultado de la agroindustria. En este caso, la obesidad es el efecto de la sobreabundancia de alimentos. Sorprende, por lo tanto, que haya sido clasificada con la dudosa denominacin de enfermedad, calificacin que comparte con la vejez. Esta ltima, que durante la historia de la humanidad fue considerada un fenmeno absolutamente natural y sujeto al respeto y la consideracin de la comunidad, resulta hoy un lucrativo negocio. Al incremento de la esperanza de vida de la poblacin mundial hay que aadir la prolongacin artificial y forzosa de la vida, como estrategia para mantener un prolfico e insensato mercado de consumidores pasivos. La misma tecnologa que ayuda a prolongar la vida de los ancianos hasta lmites inhumanos es la misma que les ofrece respuestas para los efectos indeseados de dicha prolon83 Roberts, 2009, p. 194.
73
74
gacin. Desde este punto de vista, la vejez en el mundo actual sera, como la obesidad, una externalidad ms, que genera pingues ganancias por concepto de su remediacin. El costo de los servicios geritricos en el mundo desarrollado alcanza cifras siderales. La consecuencia de esta lgica mercantil se pone de manifiesto en la relacin que existe entre gastos para investigacin y gastos para publicidad por parte del big pharma (esto sin mencionar que el mayor porcentaje de gastos en investigacin est orientado al desarrollo de medicamentos rentables). Estimaciones conservadoras calculan que dicha proporcin es de 20-80, con el agravante de que en las ltimas dcadas la innovacin farmacutica ha sido nfima frente a las modificaciones cosmticas de tantos medicamentos estrella, cuya nica finalidad es continuar lucrando sin generar mayores costos de inversin. Esto, como es obvio, exige el desarrollo de nuevas estrategias de marketing para promocionar una nueva versin del mismo producto. De acuerdo con una investigacin realizada por Medicus Mundi en Espaa, los gastos en investigacin de los laboratorios representan aproximadamente el 13% del total de ventas, cantidad superior a la de otros sectores de la industria. Sin embargo, lo que la mayora de ciudadanos ignora es que los gastos en promocin y publicidad de medicamentos supone un 40-50% del precio, (es decir) entre el doble y el triple del dinero destinado a investigar. Segn el mismo estudio, se constat la utilizacin creciente de Internet y de los mtodos de publicidad directa al consumidor (Direct To Consumer Advertising, DTCA). Los gastos de la industria con (este mtodo) en EE.UU. alcanzaron 2.5 billones de dlares en el ao 2000.84 Este punto ser analizado ms adelante a propsito del marketing en el Ecuador. Las cifras que manejamos respecto del negocio farmacutico resultan inimaginables para el comn de los mortales. Cualquier gran corporacin genera utilidades que exceden fcilmente el presupuesto general de muchos pases del Tercer Mundo. De acuerdo con fuentes oficiales, laboratorios como Johnson & Johnson, Pfi84 Medicus Mundi, 2003, p. 58.
zer, Bayer, Glaxo Smith Kline, Roche, Sanofi-Aventis y Novartis obtienen utilidades anuales cercanas o superiores a los 10.000 millones de dlares, y ventas de alrededor de 50.000 millones de dlares al ao.85 Todas se encuentran entre las 200 empresas ms poderosas del mundo.
Miedo, soledad y pragmatismo

Como digna manifestacin del capitalismo, el consumo de medicamentos termina provocando distintas formas de dependencia, por no decir de abierta adiccin. Pero a diferencia de la ansiedad o la frustracin que alientan al consumismo de la mayora de mercancas, en el caso de la salud hablamos de un miedo profundo. Ni siquiera se trata del instinto de supervivencia, tal como podra ocurrir con la demanda de alimentos; a fin de cuentas estamos conscientes de que podemos sobrevivir si dejamos de comer durante un corto tiempo, o si nos vemos obligados a reducir la ingesta de alimentos. Pero cuando nos enfrentamos a una enfermedad, inevitablemente pensamos en la posibilidad de su agravamiento y, eventualmente, en la muerte. La amenaza que subyace dentro de cualquier estado patolgico, sea real o ficticia, nos coloca en una posicin defensiva, frente a la cual desplegamos todas las estrategias posibles, sean estas agresivas o leves, curativas o preventivas. En el mbito de la prevencin, el por si acaso se ha convertido en un recurso teraputico trascendental. No se puede dejar nada en manos del azar ni del curso natural de un proceso patolgico; todos los escenarios deben ser tomados en cuenta, para lo cual el modelo biomdico dispone de una inagotable batera de tratamientos, exmenes y procedimientos teraputicos. Un siglo de promocin intensiva del xito farmacolgico nos ha convertido en una sociedad devota de los medicamentos, a tal extremo que los efectos secundarios o las consecuencias nocivas de su utilizacin (la iatrognesis) aparecen como eventos marginales justificados, y hasta necesarios, frente a la avasalladora eficacia
85
Revista Fortune, 2008.
75
76
que nos vende la industria farmacutica. Por ltimo, piensa el comn de la gente, la ciencia inventar una respuestas para esos efectos secundarios; lo importante es vencer al terrible enemigo que hoy nos acecha. Y nunca nos perdonaramos por no haber echado mano de cualquier opcin en caso de un desenlace fatal. Pero el temor atvico a la enfermedad y a la muerte, que prcticamente se ha convertido en un credo de la sociedad moderna por efecto de la aparente neutralizacin de los viejos peligros que amenazaban la vida cotidiana, contrasta con la visin rutinaria de la muerte de que hacen gala tantos pueblos y culturas del planeta, incluyendo una buena parte de los nuestros. La enfermedad, la discapacidad y hasta la misma muerte no resultan episodios tan trgicos para los campesinos latinoamericanos, como ocurre con una familia promedio de un pas desarrollado, o con una familia acomodada ecuatoriana. La idea de la prolongacin indefinida de la vida, as como de la supresin del dolor y la enfermedad, que ha sido una de las ms exitosas promesas del desarrollo de la medicina a partir del siglo XIX, ha calado tan hondo en el imaginario de la sociedad moderna que ya es parte de las certezas civilizatorias.86 Creemos en esa idea como en la velocidad de los aviones o en la contundencia de las armas sofisticadas. Pero, obviamente, ms convencidos de esa ilusin estn quienes tienen las condiciones para buscarla. En cambio, para un ser humano que vive en la ms absoluta marginalidad, el sueo de la inmortalidad puede parecerle una autntica maldicin. Algunas sociedades no-occidentales y otras primitivas conservan una relacin ms natural con la muerte, y han logrado mantener alejados el tab y el trauma con que la sociedad occidental moderna ha revestido un hecho cotidiano. Entre los sectores populares y rurales de nuestras sociedades supuestamente atrasadas, todava subsiste una visin de la muerte como parte del ciclo de la vida. Uno de los casos ms sugestivos ocurre en Mxico con el culto a la Santa Muerte. La parca est considerada como un ser sufriente que se encarga de un trabajo penoso; se le concedi un enorme poder,
86 En gran parte de los estudios revisados, una de las primeras y principales causas para decidirse a consumir medicamentos, y no necesariamente analgsicos, es la sensacin de dolor.
pero a la vez se le asign una carga demasiado pesada. En compensacin, a la muerte hay que venerarla y respetarla, y otorgarle un trato alegre y carioso. Tambin en las distintas culturales afroamericanas se despide a los muertos con actos festivos y sin mayor dramatismo. La certeza de la existencia de otra vida, combinada con el pragmatismo de la cotidianidad, forma un combustible vital que impulsa a los deudos a retomar su ritmo de vida de forma inmediata. El clebre adagio popular de el muerto al hoyo y el vivo al poyo resume esta reaccin concreta frente a una adversidad que en ningn instante es vivida como tragedia. Esta visin diferente y a momentos contrapuesta sobre la muerte tambin se extiende al campo de la enfermedad, y est definida por una serie de factores sociales, econmicos, culturales e inclusive estticos. Por ejemplo, la asociacin entre salud y cuerpo atltico, que hoy constituye una suerte de dogma de la cultura urbanoindustrial, es incompatible con la realidad de los sectores pobres o marginados, no solo por impedimentos de carcter econmico sino en muchos casos por conveniencia. Por un lado la gordura puede ser asociada con bonanza econmica, comodidad o buenas condiciones de vida; por otro lado, la caresta crnica no puede fijarse en consideraciones de carcter nutricional cuando el hambre acecha. Esta modificacin en la escala de valores sociales, que se ha operado con el transcurso de los aos de manera particular en el mundo desarrollado, ha derivado en la sacralizacin de la imagen corporal y del estado anmico. El ritmo y las exigencias de la vida moderna producen estrs, trastornos adaptativos e intolerancia al fracaso, lo que a su vez justifica la aparicin de los denominados medicamentos del bienestar, que ms que curar enfermedades solo sirven para aliviar los efectos de ciertos estilos de vida. Estos medicamentos pueden ser considerados simples bienes de consumo, al igual que la fiebre de cirugas estticas que ha invadido nuestra sociedad. La gente busca la felicidad a toda costa, aunque para ello tenga que consumir productos o utilizar recursos agresivos y peligrosos.87
87
Ver el excelente artculo de Farr y otros.
77
78
Para muchos excluidos la enfermedad, la incapacidad fsica y los accidentes son asumidos como meros eventos de la cotidianidad. Resultan un problema solamente cuando les impiden trabajar, porque en la mayora de casos trabajan a pesar de ellas. Sin seguridad social que los proteja, los informales se ven obligados a responder a la enfermedad de manera emprica y expedita, con el fin de ahorrar dinero y ganar tiempo. Aquello que rena estas dos condiciones ser aplicado sin restricciones, y la automedicacin se acopla perfectamente con esta exigencia. Pero la exclusin en la salud no es solamente un asunto de carcter econmico; tambin existen formas emocionales de marginacin social. Tal vez la ms absurda sea la vejez. Las interminables filas de personas de la tercera edad en la consulta mdica de los servicios pblicos de salud, buscando sobre todo un paliativo para su soledad, alimentan uno de los negocios ms rentables de la industria de la salud, a la vez que viabilizan unos de los desperdicios ms infames de la economa moderna. En los pases desarrollados se ha detectado que las personas de la tercera edad poseen en sus hogares verdaderos arsenales de medicamentos no utilizados. Los almacenan con la falsa expectativa de que en algn momento les sern tiles, cuando en realidad no son ms que el cruel reflejo de su abandono afectivo. El adulto mayor que acude al mdico porque necesita que alguien le escuche y le d una muestra de afecto, recibe a cambio una receta: el medicamento convertido en manifestacin de amor. Por eso los ancianos solitarios lo conservan con tanta dedicacin.
Las deficiencias en los servicios de salud

El modelo biomdico occidental, que hasta el momento ha sido analizado como un producto de la evolucin del sistema capitalista, difundido a nivel global como resultado de un patrn de poder impuesto desde el mundo desarrollado del Norte, aade a sus paradojas intrnsecas las deformaciones inevitables de su aplicacin en sociedades desestructuradas por la colonizacin. Al igual que otros productos tecnolgicos introducidos sin beneficio de inven-
tario bajo el nico argumento de la necesidad de modernizarse y superar el atraso, y cuyos efectos a la larga han sido ms perjudiciales que las necesidades que supuestamente deban satisfacer, el modelo biomdico ha terminado generando consecuencias adversas en el campo de la salud. Muestra de ello es la inviabilidad crnica de unos servicios de salud concebidos para sociedades opulentas, altamente tecnificadas, con niveles de educacin e instruccin elevados y con una infraestructura ptima. El trasplante del modelo se manifiesta en situaciones concretas. Ac invertimos en ambulancias cuando no hemos desarrollado una cultura institucional elemental para su cuidado y mantenimiento, o simplemente no contamos con la infraestructura vial indispensable para optimizar su uso; la consecuencia obvia siempre es la subutilizacin y el deterioro de los vehculos. Construimos y equipamos centros y subcentros de salud donde no hemos creado las condiciones bsicas para que el personal de salud se adapte, trabaje a gusto y se proponga un proyecto personal de vida; el resultado son edificaciones desiertas y deterioradas por el abandono, pobladas solamente por equipos y mobiliario enmohecidos. Instalamos tecnologa de punta cuando no hemos desarrollado procedimientos rigurosos de operacin ni mecanismos estrictos de control; la consecuencia son equipos sofisticados y costossimos averiados al poco tiempo de su instalacin. Promovemos un sistema basado en la atencin profesional sin contar con los recursos humanos suficientes, debidamente formados y, sobre todo, motivados para servir a los sectores y en las zonas ms vulnerables del pas; resultado: la cobertura es deplorable en cantidad y calidad. Si el modelo biomdico provoca externalidades en las mismas sociedades donde fue concebido y diseado, en las nuestras produce mayores trastornos. Una de las principales causas de automedicacin detectada en el Ecuador es, precisamente, la deficiencia de los servicios de salud, de manera particular los servicios pblicos (IESS y MSP), que son los que mayor poblacin atienden. La irregularidad en la atencin, el tiempo de espera en la consulta, la frecuente ausencia de personal mdico, las distancias, la carencia de medicamentos e insumos o la falta de calidez son factores que, de manera reiterativa, aparecen como causas de la inasistencia de la poblacin. Por lo general
79
80
la gente asiste en circunstancias extremas e inevitables; en gran parte de los casos prefiere la alternativa ms inmediata y menos engorrosa: curarse por cuenta propia; esto, en buen romance, implica automedicarse. Sobre esta prctica podemos sealar un ejemplo reciente. Frente a la epidemia de gripe porcina del ao 2009, una de las mayores insistencias de la campaa de informacin del gobierno fue alertar sobre los riesgos de la automedicacin, puesto que el tratamiento de los sntomas gripales comunes puede encubrir la existencia de la gripe AH1N1 y, en consecuencia, agravar los cuadros. La campaa parti del reconocimiento de un hecho concreto: la enraizada cultura de la automedicacin se expresa sobre todo en patologas cotidianas y, en principio, poco peligrosas. Es comn que la gente no pierda el tiempo acudiendo al mdico por una simple gripe. La desconfianza y el desencanto con los servicios de salud conducen a prcticas tan utilitarias como peligrosas. Muchas personas acceden al mdico por una enfermedad puntual, y luego se sienten capacitados para manejarla en caso de reincidencia. No solo eso; con frecuencia recomiendan el mismo tratamiento a amigos o parientes cercanos, iniciando una cadena de automedicacin que se propaga como plaga. Como en muchos casos la automedicacin da resultados o aparenta darlos, como cuando se combaten virus que en cualquier caso se autoeliminarn como parte de su ciclo vital, se reafirma la costumbre. Es importante resaltar que cuando hablamos de servicios de salud deficientes tambin incluimos la incompetencia, irresponsabilidad o falta de tica de muchos prescriptores. Ya sea por deformacin, por desconocimiento o por simple inters pecuniario, muchos mdicos alientan la automedicacin en sus pacientes, de manera especial en aquellos que no disponen de una informacin que acte como contrapeso. Curar es prescribir pareciera rezar el lema de estos profesionales de la medicina, aunque en algunos caos el verbo prescribir podra reemplazarse por un contundente vender. Esto ocurre particularmente con aquellos mdicos de barrio o de pueblo que se montan farmacias junto a sus consultorios privados o junto al puesto de salud.
Esta mala prctica ha conseguido implantar en los usuarios la idea de que la calidad de la atencin est directamente asociada a la extensin de la prescripcin. Desde esta visin, la abundancia y diversidad de medicamentos cumplen la funcin de asegurar la curacin de una patologa, como si el cuerpo humano pudiera ser comparado con un sistema mecnico que no acusa daos debidos al uso excesivo de procedimientos o productos de mantenimiento. Limpiar y lubricar un motor con mayor frecuencia que la recomendada por el fabricante no provoca ningn perjuicio (adems del gasto innecesario) e, hipotticamente, podra ayudar a reducir el desgaste del aparato. No ocurre lo mismo con un organismo biolgico. Sin embargo, la medicalizacin de la salud ha creado la absurda costumbre de prevenir con medicamentos, costumbre que ha sido acogida con franca devocin por la gente y que, en no pocos casos, es respaldada por mdicos inescrupulosos. En los talleres realizados por la CAV entre los aos 2007 y 2009, dirigidos a profesionales de la salud, se constat que los mismos mdicos reconocen que los usuarios salen ms tranquilos de la consulta cuando llevan en sus manos una receta, aunque no necesiten los medicamentos. Paralelamente encontramos la prctica de la polifarmacopea, usualmente considerada como factor de prestigio para mdicos y farmacuticos: mientras ms medicamentos se prescribe, o mientras ms amplio es el stock en la farmacia, mejor servicios se estara prestando. No solo eso; como lo seala una de las personas entrevistadas, la gente cree que mientras ms cara la consulta y la receta, es mejor.88 Es decir que se agrede en forma simultnea a la salud y a la economa de la poblacin. De este modo, y como acertadamente lo sealan Arnaud y Laporte, el frmaco-consumo reemplaza al frmaco-necesidad.89
Limitaciones econmicas y cultura del inmediatismo

Ahora bien, la responsabilidad sobre la automedicacin no recae nicamente en las deficiencias de los servicios de salud. Las dif88 89 Entrevista a Mnica Daz. Arnaud y Laporte.
81
82
ciles condiciones econmicas en que se debate la mayor parte de nuestra poblacin conspiran contra la posibilidad de corregir este mal hbito. El gasto que implica el tratamiento razonable de una enfermedad ahuyenta al paciente, inclusive cuando la atencin es gratuita, puesto que siempre existen egresos indirectos e imprevistos. El desplazamiento a la unidad de salud, el tiempo destinado a la espera y la consulta (aun si ambas no son exageradas) o las posibles medidas teraputicas dispuestas por el galeno, pueden afectar seriamente la esculida economa de los pacientes, de manera especial la de aquellos que viven al da y que constituyen la mayora abrumadora de nuestra poblacin. Comprar medicinas en la farmacia de la esquina puede resultar menos gravoso que lo que dejaran de percibir si se atienen a un manejo profesional de la enfermedad. Y el riesgo de que la opcin de automedicarse pueda agravar la situacin y provocar secuelas an ms costosas? Difcil consideracin para una poblacin cuya estrategia de vida se desenvuelve en medio de riesgos permanentes. La ausencia de un seguro de salud que proporcione cobertura universal contribuye a ahondar la problemtica de la automedicacin. Con esta consideracin nos adentramos, sin ms ni ms, en el complejo campo de nuestro sistema social, que se caracteriza, entre otros aspectos, por una marginalidad crnica y progresiva. El crculo vicioso que se inicia con la enfermedad, y que luego continua con la deficiencia de los servicios, la estrechez econmica, las malas prcticas de salud y el posible agravamiento de la enfermedad, afecta de manera particular a la poblacin ms pobre y menos educada, que carece de elementos mediante los cuales romper la cadena en alguno de sus eslabones.90 Si la posmodernidad ha hecho del inmediatismo una suerte de dogma91, la pobreza en los pases pobres abona a su instauracin. Tanto el inters por vivir el instante a plenitud para aquellos que disfrutan de comodidades y fortuna como la simple necesidad de sobrevivir para aquellos que carecen de lo ms bsico, han ge90 Esta reflexin requiere de informacin ms detallada. En necesario realizar encuestas sobre automedicacin por estratos econmicos. No obstante, existe informacin que corrobora esta sospecha: Centeno, 1993, p. 47; Hernndez Tezoquipa, p. 447; ngeles Chimal, 1992; Mestanza, 1992; Tello Vera. 91 Bauman, 2004.
neralizado un comportamiento social frente al cual la enfermedad se convierte en un obstculo intolerable. A lo mucho hay que permitirse una brevsima interrupcin del vrtigo, porque no se puede perder un tiempo indispensable para la diaria supervivencia. La enfermedad, en ese sentido, est considerada como un desperdicio lamentable de tiempo y, por lo mismo, ya no encaja con la vieja concepcin de que la convalecencia poda ser aprovechada en otros sentidos (para la lectura, para ralentizar el ritmo de vida, para descansar y recuperar fuerzas, para reflexionar sobre los problemas personales o familiares, para concluir con calma asuntos pendientes). Cualquier oferta que ayude a superar rpidamente el desafortunado episodio de la enfermedad ser recibida con la mayor apertura.
83

Si las investigaciones sobre automedicacin son escasas en el mbito internacional, tal como lo sealamos en el captulo anterior, la situacin en nuestro pas refleja una mayor carencia. Existen cinco estudios muy sucintos,92 bsicamente descriptivos, que se centran en el procesamiento de encuestas puntuales. La extrema focalizacin de los universos estudiados, as como la diferencia de variables utilizadas, da como resultado una informacin dismil a la hora de analizar los resultados. Prince estudia la venta de medicamentos en dos farmacias de Quito; Samaniego lo hace con consumidores de farmacia en cinco ciudades del pas; Ynez encuest a estudiantes de Filosofa y pobladores rurales; Maldonado y Durn lo hicieron con internos rotativos de la Facultad de Medicina; finalmente, Durn estudi a un pequeo grupo de consumidores en cinco farmacias de Latacunga. Los ndices de automedicacin reportados por estos autores oscilan en un rango que va desde 37.6% hasta 94%.
92 Prince, 1989; Samaniego y otros, 1998; Ynez y otros, 1998; Maldonado y Durn, 2000; Durn y Naranjo, 2007 (citado en Durn).
C A P T U L O
86
Existe un estudio de Maldonado que se adentra en la problemtica con mayor profundidad, pero su objetivo se limita a los efectos de la educacin en estudiantes secundarios de Quito antes que en el fenmeno socioeconmico y cultural de la automedicacin. No obstante, la informacin que proporciona, sus reflexiones y conclusiones fueron muy importantes para el presente trabajo. El otro limitante observado es el reduccionismo mdico-farmacutico de los enfoques aplicados. Se sealan los efectos y las manifestaciones ms comunes de la automedicacin, sin adentrarse ms all de las causas obvias e inmediatas. Se cuestionan las deformaciones del modelo biomdico, sin poner en duda las bases del mismo, y menos an del sistema general que lo sustenta. La automedicacin est vista como un asunto conductual, detrs del cual se perciben intereses econmicos aparentemente corregibles desde la normatividad. No se mencionan los elementos del poder, tanto poltico como simblico, que configuran una prctica cuyas repercusiones trascienden la simple contabilidad empresarial o la fortuna personal de mdicos y farmacuticos. Nuestra intencin, en ese sentido, ha sido internarnos en un fenmeno que no solo tiene hondas races en la historia de pueblos y civilizaciones, sino que rene, en sus manifestaciones y funcionamiento, los elementos ms representativos de la lgica general del capitalismo. As, la automedicacin como expresin de un problema social concreto adems creciente, y de un hbito humano altamente riesgoso, refleja contenidos polticos, econmicos, culturales, ambientales, religiosos, emocionales y psicolgicos de enorme significacin. No se trata de un comportamiento casual, ni de una respuesta pragmtica a las necesidades cotidianas, ni mucho menos de una fatalidad idiosincrsica; es una estrategia de control poltico y cultural concebida, planificada y aplicada por el mundo desarrollado desde hace ms de un siglo. Esta amplitud de expectativas nos oblig a combinar mtodos cuantitativos y cualitativos en la recoleccin de datos. Por un lado, la aplicacin de encuestas en un universo que pudiera reflejar de la mejor manera posible la diversidad geogrfica, social y cultural del pas; por otro lado, la realizacin de entrevistas detalladas a
informantes calificados, seleccionados con los mismos criterios de diversidad que la muestra estadstica. Esta segunda metodologa fue fundamental a la hora de entender los procesos de sincretismo cultural, o de franca aculturacin, en la utilizacin de conocimientos mdicos por parte de la poblacin.
Diseo metodolgico y caractersticas de la muestra

Para la realizacin de la encuesta se contrat al Centro de Poblacin y Desarrollo (CEPAR), por tratarse de una institucin con amplio recorrido y experiencia en estudios sobre la salud. Adems, el CEPAR es miembro integrante de la CAV, lo cual facilit el proceso. Tanto la seleccin de las zonas de estudio como los contenidos de la encuesta fueron definidos por el equipo de investigadores de la CAV. Se tom en cuenta cantones que tuvieran una importante representatividad regional, de modo que se pudiera obtener una muestra con posibilidades de proyeccin nacional. En tal virtud, se escogieron sitios ubicados en la Amazona, la Sierra y la Costa. Tanto en el caso de Quito, Coca y Joya de los Sachas, se trata de zonas objeto de una intervencin de varios aos por parte de la CAV en el tema de acceso y uso racional de medicamentos. El cantn Portoviejo, por su parte, fue seleccionado porque puede reflejar con mayor generalidad las caractersticas socioeconmicas y culturales de la costa ecuatoriana (pese a que la CAV tiene presencia en algunos cantones de Esmeraldas, no se los consider para la muestra debido al fuerte componente cultural afro que tienen no solo en el mbito de la salud, y que les confiere una particularidad que obligara a complicadas extrapolaciones). Otro criterio de seleccin aplicado fue la estratificacin socioeconmica. Se escogieron sectores urbano-marginales, rurales e indgenas, porque uno de los objetivos de la investigacin apunta a detectar las repercusiones de la automedicacin entre la poblacin
87
88
ms pobre del pas. Hubiera sido interesante incluir la variable de niveles econmicos, es decir encuestando a estratos medios y altos al menos en la ciudad de Quito, pero el costo de la encuesta se elevaba ms all de nuestras posibilidades. Queda pendiente esta posibilidad que, a nuestro modo de ver, es fundamental a la hora de profundizar el anlisis de la problemtica.93 El diseo de la encuesta fue de tipo descriptivo, explicativo y transversal; la muestra fue intencional (sistema de cuotas), con representatividad independiente en cada dominio de estudio. La distribucin de la muestra fue la siguiente:
93 Algunos estudios revisados establecen diferencias importantes en los hbitos de automedicacin por estratos econmicos. Cfr., Mestanza, 1992; Centeno, 1993; Tello Vera.
Para la captura y procesamiento de la informacin se utiliz el paquete CsPRO; para el procesamiento se utiliz el SPSS. El 59% de las entrevistas fueron realizadas en reas urbanas, el 28% en la periferia de las ciudades y el 13% en reas rurales. Se entrevist a un 49,9% de hombres y 51,1% de mujeres, logrndose un equilibrio coherente con el conjunto de la poblacin ecuatoriana. El 65% de entrevistados se declar mestizo, el 20% blanco, el 11% afroecuatoriano y el 3,5% indgena. Se incluy esta clasificacin a fin de poder detectar las diferentes respuestas a los problemas de salud desde una ptica cultural, sobre todo en cuanto tiene que ver con la utilizacin de los modelos de salud popular, casero y ancestral (indgena). Sobresale el grupo de blancos en el dominio Portoviejo. En cuanto a la edad de los entrevistados, 31% tiene entre 18 y 29 aos, 50% tiene entre 30 y 59, y 19% son adultos mayores de 60 aos. Por nivel de instruccin, 3,4% respondi carecer por completo de instruccin, 32% tiene aprobado algn ao de primaria, 46% alguno de secundaria y 18% tiene educacin superior. Sobresale con un mejor nivel de instruccin el dominio Portoviejo. Sin mayores diferencias por dominio de estudio, el 30% son trabajadores por cuenta propia, 27% amas de casa, 26% personas con alguna relacin de dependencia, 8% estudiantes y 3% jubilados o personas que no estn trabajando.
Resultados generales
Del total de entrevistados, se hall un porcentaje de automedicacin del 26,4%, considerando tanto aquellas personas que se medicaron por cuenta propia (11,8%) como aquellas que acudieron directamente a la farmacia (14,6%). En el cuestionario se establecieron estas dos categoras a fin de precisar los mecanismos que utiliza la gente para acceder a medicamentos sin la mediacin de un profesional de la salud, condicin que define la esencia del concepto de automedicacin utilizado en la presente investigacin.
89
90
La cifra total (26,4%) tiene relacin con la cantidad de entrevistados que admiti tener medicamentos en casa (28,9%), situacin que est considerada, a nivel general, como uno de los principales factores que inducen y facilitan la automedicacin. Se evidencia, no obstante, una significativa diferencia entre Quito, donde el ndice de automedicacin alcanza un 22,7%, y la provincia de Orellana, donde llega al 32,6%. Esta situacin puede atribuirse al hecho de que la ciudad capital cuenta con una mejor red de servicios de salud, mayor accesibilidad tanto a la oferta pblica como privada, y contacto ms cercano y frecuente con las fuentes de informacin. Tanto Coca como Joya de los Sachas son cantones de reciente formacin, con una serie de deficiencias de carcter estructural. Portoviejo, por su parte, con un 24% de automedicacin, tambin refleja mejores condiciones en los servicios generales de salud (en este caso, hay que resaltar que registr el ms alto porcentaje de consulta a un profesional de la salud: 61,5%). No obstante, el ndice de automedicacin detectado es muy inferior al esperado, de acuerdo con nuestra propia experiencia as como en relacin con los estudios revisados a nivel nacional, regional y mundial.
Como ya sealamos anteriormente a propsito de los estudios realizados en el Ecuador, existen grandes diferencias entre ellos y, obviamente, diferencias con los resultados obtenidos por nosotros. Si tomamos en cuenta los datos obtenidos en estudios en otros pases de Amrica Latina, que para el efecto pueden ser considerados como referentes afines, tambin encontramos diferencias sustanciales. Entre la poblacin urbana de Cuernavaca, Mxico, por ejemplo, se estableci un 53,3% de automedicacin95; en estudiantes universitarios de Caldas, Colombia, el porcentaje alcanza un 47%96; en Lima Metropolitana es del 66,7% en los estratos bajos y del 33,33% en los estratos altos97; entre la poblacin urbana
94 95 96 97
Durn. El cuadro ha sido adaptado por el autor. ngeles Chimal, 1992. Buritica, p. 10. Mestanza, 1992.
91
92
y urbano-marginal de Chiclayo, Per, es del 43,9%98; y en Cusco, Per, el porcentaje alcanz un 52,1%.99 La mayora de los datos referidos se encuentran dentro de un rango de similitud con los obtenidos en una serie de estudios realizados en otros pases no desarrollados. Saeed observ un 58% de automedicacin en Arabia Saudita; Greenhalgh encontr un 64% en la India; Hardon, en Filipinas, hall un 38% en personas menores; Haak, en Brasil, estableci que entre 40% y 43% lo hacen en las farmacias; en Chile, Villegas y otros hallaron un 39,7% de automedicacin. Estos datos tambin coinciden con un pas como Espaa, donde el problema de la automedicacin est registrado como de mayor gravedad que en la mayora de pases europeos. De acuerdo con un estudio realizado en 1992, 42% de los entrevistados se haba automedicado.100 Este porcentaje se increment a 63,2% en menos de quince aos, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud realizada en el ao 2006.101 Es necesario sealar que las variaciones estadsticas en los estudios reseados dependen de elementos como el tipo de poblacin encuestada o el tamao de la muestra. En algunos casos, la tendencia a automedicarse se incrementa con la edad de los pacientes (por ejemplo en enfermedades crnicas o musculoesquelticas); si el estudio analiza enfermedades agudas (IRA y EDA), los porcentajes se incrementan con la poblacin ms joven. No obstante, se puede observar una tasa de automedicacin general que oscila entre 40% y 60%.
Anlisis de la muestra
Dos explicaciones pueden ensayarse frente a los datos obtenidos con el presente trabajo, resultados que, a nuestro modo de entender, reflejan una situacin no habitual (aunque a no dudarlo positiva).
98 99 100 101 Tello Vera. Centeno, 1993, p. 47. Hernndez, p. 358 Tardido Hernndez, p. 649.
En primer lugar habra que mencionar la campaa de prevencin de la gripe AH1N1, que se ha basado tanto en medidas de carcter informativo como restrictivo. Por un lado, se ha hecho un llamado permanente e insistente a la ciudadana para evitar la automedicacin en casos de sndrome gripal de cualquier tipo, porque acarrean riesgos de encubrimiento de la epidemia. Para ello se han realizado grandes esfuerzos tendientes a optimizar los servicios pblicos de salud, a fin de garantizar una oportuna atencin a los usuarios que presenten sntomas. Por otro lado, se ha prohibido el expendio de antigripales y antibiticos en todas las farmacias del pas, para lo cual se han intensificado los controles y las sanciones.102 Pese a que se trata de una situacin de emergencia y, por lo mismo, de carcter transitorio, puede reflejar la efectividad de las campaas masivas de informacin, as como de los controles al expendio de frmacos, dos estrategias que han sido catalogadas como indispensables a la hora de poner en prctica cualquier poltica nacional de medicamentos. Si consideramos que el consumo de antigripales y AINES (como veremos ms adelante) define a los dos mayores rubros de automedicacin en el Ecuador, la emergencia habra provocado una reduccin sustancial de los indicadores. En segundo lugar tenemos la implementacin de la norma que garantiza la atencin gratuita de salud, incorporada en la Constitucin de 2008, que incluye la provisin de medicamentos.103 Aunque se trata de una medida an incompleta, limitada y llena de complicaciones tcnicas, operativas y financieras, puede considerarse que ha incidido favorablemente en los ndices de automedicacin, puesto que un mayor nmero de usuarios tiene acceso a medicamentos a travs de los servicios pblicos de salud, es decir, con la mediacin de un mdico o de otro profesional de la salud. Otra explicacin para la reduccin de la automedicacin puede ser la mayor exigencia de receta en los locales de las grandes cadenas farmacuticas, las mismas que se encuentran ms expuestas al control pblico y a la vigilancia meditica. Una posible sancin por incumplimiento de la norma afecta su imagen y perjudica el
102 Las personas entrevistadas ratificaron esta informacin, y sealaron que fue una de las causas para reducir la compra directa de medicamentos en la farmacia. 103 Artculo 362 de la Constitucin 2008.
93
94
negocio. La reduccin de la automedicacin en Quito, donde existe una mayor concentracin y presencia de estos monopolios farmacuticos, podra tener relacin con este cambio. Segn Carlos Durn104, ya se haba detectado una tendencia a la reduccin de los ndices de automedicacin en la dcada posterior a los estudios sealados, aunque no se la pudo verificar por la ausencia de investigaciones concretas. Esta tendencia todava no estaba influenciada por los dos fenmenos analizados (gripe AH1N1 y gratuidad de la salud). En ese sentido, la presente investigacin, la primera realizada luego de dichos eventos, parece demostrar una tendencia an ms pronunciada a esta reduccin. No obstante, otros autores sealan la existencia de una tendencia al incremento de la automedicacin al menos hasta mediados de la primera dcada del siglo XXI, aunque se trata de informacin referente a otros pases. Aguado atribuye esta tendencia a varias causas: el continuo pasaje de numerosas especialidades farmacuticas de la categora de venta bajo receta a la categora de venta libre; los medios masivos y globales de comunicacin que, en muchas ocasiones, son el vehculo de prcticas de marketing, publicidad y venta irresponsable de medicamentos (); la dispensacin, por parte de los farmacuticos, de medicamentos de venta bajo receta () sin que el paciente cumpla con este requisito para la dispensacin; la desregulacin del expendio de determinadas categoras de medicamentos fuera de la oficina de farmacia; la insuficiencia en los controles de los aspectos legales relacionados con la comercializacin de medicamentos; la transicin de la poblacin hacia una mayor edad promedio; la creciente necesidad de los individuos de mejorar su calidad de vida; el deseo de participar ms directamente en decisiones relacionadas con el cuidado de su salud; un mayor acceso a informacin relacionada con el funcionamiento de su propio cuerpo, la salud y los medicamentos; la problemtica de la accesibilidad al mdico (); los costos generales de salud cada vez ms elevados hacen que gobiernos y aseguradoras en salud promuevan ms el autocuidado (como una forma de acotar el crecimiento del aporte financiero estatal).105 La lista de causas,
104 105
Charla informal mantenida a fines de marzo del 2010. Aguado, 2005.
interesante por su minuciosidad, aunque est pensada para pases desarrollados, no deja de recoger y sealar elementos que pueden aplicarse a la realidad ecuatoriana. Estas discrepancias en torno a las tendencias al incremento o descenso de la automedicacin pueden explicarse porque, tratndose de un hbito caracterizado por una fuerte espontaneidad, sujeto en gran parte a las eventualidades de los problemas de salud, y acosado por una sistemtica induccin meditica, constituye un fenmeno altamente voltil, que puede sufrir modificaciones bruscas y profundas a consecuencia de la influencia de factores de la ms diversa ndole (comunicacionales, econmicos, polticos, acadmicos, culturales, profesionales, etc.). Esto explicara las variaciones reportadas tanto en trminos espaciales como temporales. Nos enfrentamos, entonces, a una necesidad imperativa: el estudio permanente de los cambios que se operan en los hbitos de automedicacin, las formas que adquiere, las particularidades geogrficas y etreas, las modificaciones en las estrategias de promocin, las repercusiones de las medidas polticas, etc. Y esta es una tarea que nicamente puede asumirla el Estado.
Gastos en automedicacin
El gasto en medicamentos representa, a nivel mundial, uno de los mayores egresos del sector pblico. En el caso de los pases no desarrollados, este problema se complejiza porque adems repercute de manera directa y perjudicial sobre las economas de los hogares ms pobres. En los pases de menores ingresos, los medicamentos implican un porcentaje del gasto global en salud mayor que en las economas desarrolladas, porque el costo de los mismos representa una carga exagerada en relacin con los recursos disponibles. Mientras en los pases ricos este gasto se ubica aproximadamente en un 15%, en China, Indonesia y Tailandia puede corresponder a un 35-45%, mientras que en varios pases africanos puede sobrepasar del 50%.106 Eso sin mencionar que el volumen del consumo en los pases desarrollados supera abismalmente al resto de pases.
106
Medicus Mundi, 2003, p. 64.
95
96
Esta inequidad se agrava como consecuencia de la irracionalidad en el uso de medicamentos, que, como ya se seal, tiene condiciones ms propicias gracias a la informalidad jurdica e institucional de nuestras sociedades. El despilfarro de recursos econmicos excede cualquier racionalidad. Dado que en la mayora de pases la venta de medicamentos representa cifras cercanas al 1% del PIB, no resulta desproporcionado estimar que los costos debidos al uso irracional de estos pueden alcanzar una cifra similar, e incluso superior, a la sealada. En este sentido, la automedicacin, como una de las principales manifestaciones del uso inadecuado de medicamentos, representa un impacto negativo notable en la economa global de una nacin.107 De acuerdo con Cuentas Nacionales108, el gasto privado en medicamentos de los hogares del decil ms pobre es de alrededor del 21,72% de sus ingresos, mientras que el del decil ms rico es del 3,48%. Por la informacin obtenida en el presente estudio, el 93% de los encuestados reporta que destina menos de la quinta parte de sus ingresos a la compra de medicamentos sin receta mdica. Considerando que la poblacin encuestada pertenece a estratos socioeconmicos bajos, esa informacin guarda coherencia con la proporcionada por Cuentas Nacionales, y se aproxima a los resultados de otros estudios. Por ejemplo, en una encuesta realizada en el ao 2006 entre los hogares pobres de Quito, se estableci que los quintiles 1 y 2 tienen un gasto promedio mensual en medicamentos y vitaminas que equivale al 28,5% de sus ingresos declarados.109 No obstante, es altamente complejo establecer parmetros precisos del gasto en medicamentos de los hogares, puesto que resulta en extremo difcil obtener informacin minuciosa sobre ingresos y gastos en los hogares ecuatorianos, de manera particular en los hogares de escasos recursos. No existe una cultura de la administracin domstica ordenada, tampoco cuentan con ingresos fijos ni regulares y, finalmente, las personas entrevistadas no suelen proporcionar ese tipo de informacin por desconfianza.
107 108 109
Madrid, 1998, p.73. Citado en MSP-CONASA, 2007. Proyecto Salud de Altura, 2007, p. 41-42.
Esto nos oblig a utilizar una batera de preguntas con una escala de mayor amplitud, a fin de poder establecer el gasto en medicamentos al menos de manera aproximada. Para ello se utiliz la categora parte de sus ingresos (la mitad, la tercera parte, la cuarta parte y la quinta parte), excluyendo la nocin de porcentaje por la dificultad de clculo que entraa. Si relacionamos las cifras globales de automedicacin y gasto podemos suponer que una porcin de ese 21,72% del gasto en medicamentos proveniente de los ingresos de los hogares (que coincide porcentualmente con esa quinta parte extrada de la encuesta), corresponde a gastos por automedicacin (es decir al 26,4% reportado). Sin embargo, cuando vemos que en los ltimos tres meses el 77,4% de los encuestados gast un promedio de 3,33 dlares mensuales en medicamentos sin receta mdica, esta relacin se altera, y puede conducirnos a concluir que el gasto por concepto de automedicacin repercute poco en el gasto general en medicamentos (aunque tambin podra explicarse porque esa quinta parte de gastos ocupa un rango demasiado amplio; por ejemplo, si una familia recibe ingresos mensuales por 150 dlares, dicho rango representa entre 1 y 29 dlares). Esta imprecisin obliga a realizar un estudio ms detallado y sistemtico sobre el gasto de los hogares por concepto de automedicacin.
97
98
Aqu tambin nos topamos con una distorsin producida por el hecho de que las cifras de Cuentas Nacionales corresponden a aos anteriores a la provisin gratuita de medicamentos por la emergencia del 2007, y a la disposicin constitucional del 2008 sobre la gratuidad de la salud. Es obvio que, a partir de estas medidas, el gasto de bolsillo de la poblacin se ha reducido sustancialmente. Un elemento que sobresale en la encuesta es el mayor gasto de la poblacin de la periferia frente a la poblacin urbana en Portoviejo. El 41,1% de los encuestados a nivel perifrico seal haber gastado en los ltimos tres meses ms de 10 dlares en medicamentos sin receta, mientras ninguno del rea urbana lo hizo, lo cual confirma una situacin preocupante: mientras ms pobre y marginada es una poblacin, ms se ve afectada por el gasto de bolsillo en medicamentos (y probablemente en servicios de salud en general). Es decir, las desigualdades tienen a acentuarse.
Perfil de la automedicacin
En general, y de acuerdo con la mayora de estudios revisados, los grupos farmacuticos ms frecuentes en la automedicacin son los AINES (antiinflamatorios no esteroides), antigripales y antibiticos, seguidos muy de lejos por antihistamnicos, sedantes, antidiarreicos y vitaminas. Esta tendencia se ratifica en el presente estudio, con la excepcin de los antibiticos, que alcanzan el exiguo porcentaje de 2,2%, frente al 49,5% de AINES y al 32,1% de antigripales. Una vez ms resulta pertinente la explicacin de la influencia que pudo tener la campaa de prevencin de la gripe AH1N1 en reducir los ndices de automedicacin. En nuestro pas, una de las respuestas ms comunes a los sndromes gripales y a las afecciones respiratorias leves ha sido el uso indiscriminado de antibiticos, tanto mediante prescripcin como por iniciativa del paciente. La insistencia de los mensajes oficiales para evitar la automedicacin en estos casos, sumada a la oferta de atencin y prescripcin de antibiticos en los casos que lo ameritan, puede haber alentado a los usuarios a no incurrir en gastos propios y acudir a la consulta pblica.
Sin embargo, este argumento no es compatible con el elevado consumo de antigripales, de manera especial Comtrex y Lemonflu. Aqu caben algunas explicaciones. Por un lado, estos medicamentos, de uso muy difundido entre nuestra poblacin, no estn disponibles en las entidades pblicas porque se trata de medicamentos comerciales. Por otro lado, no son medicamentos caros en comparacin con los antibiticos, adems de que no requieren de esquema teraputico completo; basta que alivien para suspender su uso. Finalmente, se trata de medicamentos a la mano, tanto en los botiquines caseros como en las tiendas de la esquina o los supermercados. Mucha gente sabe que la gripe no se cura con medicacin, pero busca contrarrestar los sntomas y las molestias. Es sencillo entender que el consumo de antigripales en el dominio Quito sea considerablemente superior que en los otros dominios (44,4% frente a 29,4% en Portoviejo y 22,8% en Orellana). Por tratarse de una regin fra, est ms expuesta a los episodios gripales; adems, la poblacin convive con esta patologa y, por lo mismo, la maneja con mayor frecuencia que en las otras zonas. Podramos afirmar que existe una cultura de la gripe que implica, entre otras cosas, que las familias se provean de antigripales como medida preventiva, y que se automediquen con mayor conocimiento de causa.
Informarse y decidir
Uno de los aspectos de la automedicacin que requiere ser investigado son los procesos mediante los cuales la poblacin accede a informacin que le permite tomar la decisin de consumir un medicamento por cuenta propia. Se han detectado dos mecanismos bsicos, que tienden a complementarse y/o reforzarse mutuamente. El primer mecanismo de informacin se refiere al desarrollo de conocimientos independientes por parte del paciente, que se produce mediante dos modalidades. Por un lado, la informacin adquirida, acumulada y asimilada como efecto de un proceso informativo previo, que puede darse por una consulta anterior, por el conocimiento de una patologa,
99
100
por la experiencia, por el empirismo o por la herencia cultural o familiar. Es la modalidad ms generalizada en los casos en que un paciente decide automedicarse sin consultar a nadie. Por otro lado tenemos la informacin obtenida por iniciativa propia que, hoy por hoy, representa un fenmeno de consecuencias impredecibles y de proporciones impensables a consecuencia del Internet. En el caso de la presente investigacin, esta modalidad no tiene todava mayor repercusin debido a que la poblacin encuestada carece en gran medida del acceso a este recurso tecnolgico. Dentro de este primer mecanismo de automedicacin, el botiqun casero juega un rol fundamental. De acuerdo con estudios realizados en Espaa, el abandono o incumplimiento de tratamientos, especialmente antibiticos, alimentan verdaderos almacenes de medicamentos en los hogares, que luego son utilizados a criterio de los pacientes para otra situacin que les afecte a ellos o a otro miembro de la familia, muchas veces nios. Se crea as un indeseable crculo vicioso automedicacin-almacenamiento-automedicacin que, iniciado en el hogar, deriva luego en la adquisicin de frmacos directamente en la farmacia.110 Una de las entrevistadas relat que en su familia, las madres se comportan como mdicos ambulantes porque administran a sus hijos cualquier medicamento, aprovechando los sobrantes de recetas anteriores. En estos casos, nicamente se basan en la coincidencia de sntomas.111 La dotacin del botiqun casero se complementa con el arsenal de medicamentos preventivos que, muchas veces, exceden las reales y potenciales necesidades en caso de algn problema de salud. De acuerdo con un estudio realizado por Tardido Hernndez en la ciudad de Melilla, Espaa, el 52,4% de los pacientes refiri que prefera buscar en casa algn medicamento para aliviar dolencias leves, para luego ir al farmacutico antes de acudir al mdico.112
110 111 112
Hernndez Noboa, 2001, p. 360. Entrevista a Mnica Daz. Tardido Hernndez, p. 649.
Es indudable que este fenmeno depende en gran medida de condiciones socioeconmicas concretas. El almacenamiento de medicamentos en el domicilio es un hbito que posiblemente se aplique en el mundo desarrollado y entre los estratos medio-altos y altos de los pases pobres. En el caso de los pases ricos se acenta por efecto de la cobertura de los seguros pblicos de salud. Los hogares ecuatorianos de escasos recursos, en cambio, no disponen del dinero suficiente como para aprovisionarse de medicamentos que, eventualmente, pudieran ser desperdiciados por innecesarios, inoportunos o por simple caducidad. No obstante lo sealado, un 28,9% de los entrevistados seal que tiene medicamentos almacenados en su casa, con una ligera relevancia en Quito (36,2%) y un menor porcentaje en Orellana (21,1%). Este margen puede responder a una diferencia de ingresos y de nivel socioeconmico, pero tambin a patrones urbanos de vida.
Un dato relevante seala que en las tres zonas estudiadas el grupo de personas mayores de 60 aos tiene bastantes ms medicamentos almacenados en casa que los otros dos grupos etreos, lo cual coincide con la informacin general obtenida de fuentes secundarias en otros pases. Esta informacin es coherente con la situacin que
101
102
afrontan muchas personas de la tercera edad debido a enfermedades crnicas y degenerativas. El segundo mecanismo de informacin depende de la influencia, induccin o recomendacin de terceros, sean estos familiares, amigos cercanos, conocidos, vecinos o medios de comunicacin. De acuerdo con la literatura revisada para Amrica Latina, el farmacutico o el dependiente de farmacia constituyen la principal y ms representativa fuente de consulta para la adquisicin de medicamentos sin receta mdica. Es ms, en los estudios a los que tuvimos acceso, es el nico elemento en comn a todos, con porcentajes que oscilan entre el 52 y el 6%.113 En aquellas investigaciones que no proporcionan cifras, la recomendacin del farmacutico est mencionada en primer o segundo lugar de prioridad; luego le siguen la recomendacin de un familiar o de un amigo cercano. La costumbre de acudir directamente a la farmacia est bastante enraizada entre nuestra poblacin, y en muchos casos ni siquiera para buscar consejo. Una de las personas entrevistadas reconoce que ella simplemente les dice en la farmacia qu medicamentos necesita y luego los adquiere.114 En nuestro estudio llama la atencin la escasa o nula influencia de los medios de comunicacin, lo cual tiene algunas explicaciones. En primer lugar, la mayora de estudios fueron realizados en zonas rurales y/o urbano-marginales, con serias deficiencias en el acceso general a servicios, adems de niveles socioeconmicos bajos. Se trata de una poblacin no considerada un target para los intereses de las empresas farmacuticas debido a su escaso poder de compra. En segundo lugar, las estrategias de publicidad intensiva de medicamentos en la mayora de pases de Amrica Latina es un fenmeno de reciente data, que se desbord sobre todo a partir de la implementacin del modelo neoliberal y de la consecuente sacralizacin del mercado. En tercer lugar, es probable que la relacin publicidad-ventas no alcance todava, en algunas zonas y regiones, el nivel de equilibrio que justifique la inversin desde la
113 Centeno, 1993; ngeles Chimal; Hernndez Tezoquipa; Buritica; Mestanza y Pamo; Tello Vera. 114 Entrevista a Mara Avils.
lgica econmica de las empresas farmacuticas. En cuarto lugar, los estereotipos utilizados por la TV en la publicidad de medicamentos tienen un sesgo urbano de clases media y alta incompatible con el imaginario rural, lo cual impide la asimilacin del mensaje. Esta situacin, con algunas variaciones, queda reflejada en la presente investigacin. En las tres zonas analizadas, y con porcentajes cercanos, los familiares aparecen como la primera fuente de informacin para automedicarse (31,3%). Lo siguen la farmacia (20,7%), los vecinos (16,8%), el mdico (14,4%) y, finalmente, los medios de comunicacin (10,1% la TV y 2,9% la radio). Respecto de estas ltimas variables s sobresalen algunas diferencias importantes.
Por ejemplo, en Quito la influencia de la TV (16,2%) y de la radio (5,9%) es considerablemente mayor que en Orellana (4,9% y 1,2% respectivamente) y superior a las cifras reportadas en Portoviejo (10,2% y 1,7% respectivamente). Es indudable que la mayor concentracin de medios de comunicacin en Quito, as como la posibilidad de sintonizar los canales de TV con cobertura nacional en esas dos ciudades (situacin que no se da en Orellana), son factores que repercuten en estos resultados.
103
104
Contrariamente, esta relacin se invierte en cuanto a la influencia de la farmacia se refiere. En Quito, esta cifra alcanza el 14,7%, mientras en Orellana es del 22,2% y en Portoviejo es del 25,4%. Un dato interesante corresponde a la informacin obtenida en la tienda: en Orellana representa un 4,9%, en Portoviejo 1,7% y en Quito es nula. Se evidencian, entonces, formas particulares de influencia dependiendo de las zonas geogrficas que, sin embargo, no corresponden tanto a diferencias culturales o estilos de vida cuanto a condiciones socioeconmicas muy concretas. La poblacin encuestada en Orellana es mayoritariamente mestiza, con un elevado porcentaje de migrantes provenientes de prcticamente todas las regiones del Ecuador. No se trata de poblacin indgena, lo cual podra hacernos pensar en un sesgo de carcter cultural. En realidad, la farmacia y la tienda como referentes para la adquisicin de medicamentos responden a formas de relacionamiento social propias de pueblos pequeos, donde ciertos personajes o servicios cumplen un rol preponderante como espacios de informacin y orientacin. La ausencia o la debilidad de los sistemas formales de comunicacin e informacin son compensadas por sistemas informales. Una de las entrevistadas relat que durante muchos aos administr una tienda barrial donde expenda una amplia gama de medicamentos; entre otros, seal los siguientes: Novalgina, Sistalgina, Alka-seltzer, Sal de Andrews, Finaln, Comtrex, Buscapina, Terramicina, Apronax, Aspirina.115
115
Entrevista a Fabiola Guerrero.
La abundancia de servicios y de medios de comunicacin en Quito reduce las posibilidades de que la gente acuda a una tienda a consultar sobre uso de medicamentos, inclusive en aquellos barrios o sectores ms desatendidos; si de adquirirlos se trata, seguramente lo hacen con aquellos medicamentos ms elementales. En sntesis, se puede establecer que el orden de prioridad en cuanto a la decisin de automedicarse mantiene un patrn comn en poblaciones de nivel socioeconmico bajo, sin que la variable regional haga mayor diferencia. Como lo resume un mdico que durante aos trabaj en proyectos de salud comunitaria en la zona nororiental del Azuay, cuando se presentan problemas de salud la primera opcin es la decisin de la jefa del hogar, la segunda es la consulta a un familiar o vecino cercano, la tercera es acudir a la farmacia y la ltima opcin es consultar al mdico.116 Uno de los entrevistados ratifica esta tendencia, cuando admite que en su pueblo la primera opcin siempre es la medicina casera, luego de lo cual se acude al mdico.117 La constatacin de la enorme influencia que se ejerce desde las farmacias en los hbitos de automedicacin obliga al desarrollo de medidas que contrarresten esta anomala. Ms an si se tiene en cuenta que la mayora de farmacias del pas, de manera particular las ubicadas en zonas rurales y urbano-marginales, no son administradas por tcnicos ni profesionales en la rama. Esta situacin justifica la necesidad de emprender un programa nacional de formacin del personal encargado de esta responsabilidad, ya sea mediante un bachillerato con especialidad en farmacia o mediante una formacin tcnica de nivel superior. Vale insistir que la influencia de farmacuticos y dependientes de farmacia se refiere estrictamente al mbito de la automedicacin. Porque cuando analizamos el problema ms integral del uso irracional de medicamentos, el rol que juegan los prescriptores (mdicos, odontlogos y obstetrices) tiene mayor relevancia, pues adems de que facilitan la automedicacin, como lo revela la encuesta
116 117 Conversacin informal mantenida con el doctor Andrs de los Reyes. Testimonio de Ramn Nabn Intriago.
105
106
en el caso de los mdicos, tambin reinciden en malas prcticas como los errores en el diagnstico y la prescripcin, la falta de tica, el inters extra profesional, etc.
El laberinto de la publicidad
Pese a que la influencia de los medios de comunicacin en los procesos de automedicacin representa en conjunto un 13% de la muestra, es decir que ocupa un modesto quinto lugar en la clasificacin, su anlisis requiere de un apartado debido a su significacin, a su impacto y a sus condicionantes ticos. El control de la promocin de medicamentos y la regulacin de la publicidad estn expresamente definidos en la Poltica Nacional de Medicamentos vigente en el Ecuador desde el 2006118, y se orientan fundamentalmente a garantizar el acceso a informacin apropiada tanto a los usuarios como a los profesionales de la salud. Su principal objetivo apunta a evitar todas aquellas formas de propaganda que contengan mensajes equvocos, incompletos, tendenciosos o manipulados que puedan inducir al uso inadecuado de medicamentos. A nivel internacional, es frecuente la violacin a las reglamentaciones sobre publicidad por parte de la industria farmacutica. Una evaluacin realizada por Consumers International determin que 98% de la propaganda no cumpli con las normas de proteccin al consumidor. Esta irregularidad es aun peor en los pases pobres, donde existen deficiencias notorias en las regulaciones; en estos casos, las compaas farmacuticas irrespetan sus propios cdigos de tica.119 El Ecuador no es la excepcin. Segn Mireya Guerra, todos los avisos publicitarios analizados incumplieron con una o ms recomendaciones de los cdigos de conducta de la OMS y/o de la IFI. Los cdigos de tica establecidos por la misma industria no son funcionales al momento de utilizar prcticas promocionales que afectan a los consumidores. No existen en el Ecuador leyes que
118 119 MSP-CONASA, 2007. Medicus Mundi, 2003, p. 58-59.
controlen la promocin de medicamentos ni la obligatoriedad de incluir determinada informacin en anuncios publicitarios.120 A continuacin resumimos algunos puntos de una extensa lista de incumplimientos mencionados por la autora:
32% de anuncios no contienen el nombre comercial. 63% no contienen el nombre genrico. 82% no incluyen el nombre de cada ingrediente activo. 92% no contienen el nombre de otros ingredientes que puedan causar problemas. 97% no incluyen el registro sanitario. 69% no describen los efectos farmacolgicos. 65% no describen la posologa. 96% no mencionan efectos adversos. 89% no mencionan contraindicaciones. 85% no mencionan precauciones en casos especiales (nios, embarazadas, ancianos). 26% de las afirmaciones no son fidedignas, exactas, informativas, equilibradas, actualizadas ni susceptibles de comprobacin. 14% utilizan declaraciones que se prestan a interpretaciones equvocas.
Las compaas farmacuticas se dan formas para influenciar de manera directa e indirecta a los medios de comunicacin, ya sea mediante la propaganda pagada o a travs de mecanismos ms sutiles, como la generacin de noticias mdicas, la presentacin de publirreportajes sobre productos y tecnologa nuevas, el auspicio a programas informativos sobre salud o la imposicin de temas en las agendas mediticas. La bandeja de entrada de informacin del periodista de salud ha crecido espectacularmente en los ltimos aos y hoy est colapsada de comunicados de prensa, que pugnan por abrirse un hueco en la agenda del periodista. () Los numerosos y lucrativos premios de periodismo patrocinados por
120 Guerra, 2009, p. 22.
107
108
la industria farmacutica y avalados por las sociedades cientficas son un ejemplo de hasta qu punto el quehacer del periodista est condicionado por agentes externos.121 Muchas de las noticias relacionadas con el uso de frmacos se originan en las oficinas de relaciones pblicas de los laboratorios farmacuticos y, en la prctica, no son otra cosa que publicidad no pagada.122 Aunque estos mecanismos funcionan preferentemente y de modo ms efectivo en los pases desarrollados, donde existe una articulacin dinmica y una concatenacin de intereses entre industria, centro de investigacin, gobiernos y medios de comunicacin, no se puede minimizar el peso que tienen en nuestro medio, aunque todava no disponemos de estudios o datos que lo reflejen. Se trata, entonces, de un vasto campo para la investigacin. Una apreciacin similar puede aplicarse al tema de Internet que, pese a seguir siendo un recurso marginal en nuestra sociedad (menos del 10% de la poblacin tiene acceso), muestra una clara tendencia a consolidarse y ampliar su presencia. En los pases desarrollados es hoy la fuente de informacin mayoritaria sobre medicamentos, y la ms consultada. Es ms, ha facilitado tremendamente la adquisicin de frmacos, a tal punto que est provocando graves efectos a la salud de los hogares (por ejemplo, alienta la seleccin superficial y aleatoria de un producto por el simple hecho de ser el primero en aparecer en pantalla).123 El potencial de influencia de Internet es tan contundente que el 50% del SPAM a nivel mundial se refiere a medicamentos, seguido de lejos por la pornografa, las apuestas, el software y las hipotecas.124 Esta situacin ha llevado a acuar el trmino cibercondraco, en referencia a las personas que padecen ansiedad por conocer a travs de Internet las enfermedades que amenazan a su salud. Estas personas llegan a la consulta mdica con gran conocimiento de sus dolencias y armados de informacin sobre posibles tratamientos, lo cual indefectiblemente deriva en un consumo directo de
121 122 123 124 Cansino, 2007, p. 70. Ver el artculo completo de Cansino, 2007. Cansino, 2007. Medical Spam, 2004 (citado por Salgado).
medicamentos promocionados en la red. Una noticia publicada en un diario mexicano en el ao 2007 revel que existen unos 160 millones de cibercondriacos en Estados Unidos, 37% ms que dos aos atrs.125 Cabra entonces proponer un estudio sobre la influencia de Internet en la automedicacin de la poblacin ecuatoriana que tiene acceso a este servicio, de modo que puedan anticiparse sus efectos dentro de la posibilidad real de ampliacin de este servicio. No obstante, hay que admitir, por la experiencia vivida en los pases desarrollados, que resulta fsicamente imposible controlar los mecanismos de comercializacin por Internet. El volumen de informacin es tan grande, y las redes tan enmaraadas, que no se puede hacer seguimiento, ni filtraje ni calificacin de los productos ofertados. Las estafas y falsificaciones tienen todo el campo del mundo para medrar. Lo que queda en evidencia es que, ms all de las diferencias obvias entre pases desarrollados y no desarrollados, la publicidad masiva de medicamentos incrementa constantemente su incidencia en la automedicacin. El mayor desafo radica en cmo contrarrestar una prctica que se sustenta en la disposicin astronmica de recursos econmicos, al extremo que excede ampliamente las posibilidades de los Estados para publicitar el consumo adecuado de medicamentos. Desde la propia OMS se sugiere poner en prctica polticas destinadas a controlar la publicidad que alienta el uso irracional de medicamentos y que, por lo mismo, atenta contra las metas fijadas para el sector salud a nivel global.126 Habra que preguntarse si la clave se encuentra nicamente en la regulacin de la publicidad o si es necesario proponer su abolicin, lo cual nos adentra en el terreno ms complejo de la poltica, la racionalidad econmica y los derechos humanos. Porque el uso inadecuado de medicamentos est estrechamente ligado a la mercantilizacin de la salud, fenmeno intrnseco al funcionamiento general del sistema capitalista. Dicho de otro modo, la publicidad es un elemento consustancial a
125 126 Diario El Universal. Madrid, 1978, p. 76.
109
110
la lgica de la rentabilidad que subyace en la industria farmacutica como negocio lder a nivel planetario. Frente a esta dura realidad, Maldonado propone la aplicacin de una estrategia denominada demarketing, cuyo objetivo principal sera estimular al usuario a reducir el consumo de determinados productos o servicios, tal como se hace con las campaas contra el tabaquismo.127 Algo as como curarse la sarna con la lana del mismo perro. La idea pretende modificar los hbitos de las personas echando mano de los mismos instrumentos que los inducen al consumo de medicamentos. El problema es que la publicidad funciona porque genera rditos concretos, mientras que la contra-publicidad tendra que ser subvencionada. En tal caso, ms apropiado sera hablar de educacin a la poblacin como poltica de Estado. La propuesta, adems, dista mucho de ser viable, al menos mientras no se cuente con una decisin poltica global que comprometa a los gobiernos ms fuertes y a las economas ms prsperas del mundo. Inclusive esta opcin es relativa si consideramos que las corporaciones multinacionales se fortalecen a la par que se debilitan los Estados nacionales. Si tal como se ha visto la publicidad de medicamentos traspasa tanto los lmites legales como las consideraciones ticas de cara a la poblacin, es igual de incontrolable aunque con repercusiones ms nocivas en su relacin con los prescriptores, no solamente a travs de la entrega de informacin sesgada, sino mediante mecanismos extra profesionales de influencia. Es conocido el informe del grupo de Ralph Nader entregado al Departamento de Salud de los Estados Unidos en 1992, titulado Promocin de medicamentos a travs de regalos. La investigacin detect que el 83% de los mdicos estudiados recibi ofertas de regalos o pagos de las empresas. A 28% se les ofreci dinero (). Un 27% de los galenos recibieron regalos y actuaron indebidamente, segn la Asociacin Mdica Americana. Al 51% se les ofrecieron muestras mdicas para su uso personal o el de su familia. Al 37% se les ofrecieron comidas y bebidas 8 veces al ao. 6% de ellos recibie127 Maldonado, 2004, p. 16.
ron boletos de avin y estancias en lugares de diversin. Al 94% que prescribieron ms de 50 recetas a la semana, se les ofrecieron regalos y donaciones.128 Velasco Gutirrez public un excelente trabajo en el cual detalla los distintos mecanismos para gratificar a los mdicos en su ejercicio de prescripcin. Entre los datos ms relevantes podemos mencionar algunos. En Estados Unidos existe un visitador por cada once mdicos; la industria gasta entre 8.000 y 13.000 dlares por cada mdico en actividades de promocin de sus productos; en Francia se autoriza realizar regalos de hasta 30 euros; solamente en Estados Unidos las compaas farmacuticas financian alrededor de 300.000 eventos anuales destinados a mdicos; en Portugal, un mdico familiar recibe entre 40 y 60 visitadores cada semana; la media anual de visitas a mdicos en Italia es de 435.129 Es impresionante el extremo al que puede llegar una lgica mercantil que compromete recursos indispensables para la vida humana. Y con esto nos referimos no solo al acceso a medicamentos de gran parte de la poblacin mundial, sino al papel humanitario del mdico. Hoy por hoy, y cada vez con ms fuerza, la formacin y actualizacin acadmica de los mdicos est a cargo de las mismas empresas farmacuticas interesadas en la promocin y venta de sus productos. Son tantas las novedades teraputicas y tan rpida su introduccin en el mercado, que el riesgo de desactualizacin creciente de cualquier profesional sanitario puede considerarse alarmante.130 Este temor de los mdicos a quedar fuera de onda es hbilmente aprovechado por las empresas farmacuticas para ofrecer una actualizacin sesgada, lo cual resulta aun ms perjudicial, porque cuando alguien es consciente de que sus conocimientos pueden estar poco actualizados, se preocupa de corregir el problema buscando informacin; sin embargo cuando alguien se cree actualizado, pero no es consciente del sesgo que tiene su actualizacin, aplica con pleno convencimiento y seguridad la informacin asimilada por induccin. Esto se traduce en un agravamiento del uso irracional de medicamentos.131
128 129 130 131 Lomel, 2000, p. 2. Velasco Gutirrez. Figueras, 2009. Figueras, 2009, p. 552.
111
112
De esta forma, la novedad y la sobreabundancia de medicamentos, que desde ciertas posiciones interesadas son presentadas como logros del desarrollo cientfico e industrial del mundo contemporneo, provocan en la prctica el aniquilamiento de los principios sobre los cuales se erigi la medicina, esto es la mirada panormica del paciente como un ser integrado al entorno social y ambiental, con estilos de vida, relaciones personales y emociones muy particulares.132 El monitoreo de todas las formas de publicidad de medicamentos se convierte as en una necesidad imprescindible para entender el problema y generar respuestas. No es sencillo para un Estado con recursos limitados crear instituciones y destinar recursos a estas actividades de manera sistemtica, como ocurre en otras latitudes.133 Pero bien podra aplicarse la legislacin ecuatoriana, los contenidos registrados en la Poltica Nacional de Medicamentos y los cdigos de tica de la misma industria farmacutica para poner lmites a la propaganda indiscriminada, engaosa y desproporcionada.
Causas de la automedicacin
De acuerdo con la informacin obtenida, el 31,7% de los encuestados se automedic porque conoce de su enfermedad. Hay, no obstante, una diferencia profunda entre Orellana (43,9%) y Quito (19,1%), que puede tener relacin directa con la deficiencia de la calidad de atencin, que representa un 10,5% en Orellana mientras en Quito alcanz solamente al 2,1%. (En Portoviejo ambos ndices se ubican en el promedio). La dificultad para acceder a servicios de salud considerados por los usuarios como de buena calidad, ya sean estos pblicos o privados, condiciona la decisin de la gente para automedicarse con mayor facilidad. No hay dudas de que la oferta de servicios, tanto por diversidad, infraestructura, especialidad o niveles de atencin es mejor en Quito que en las otras dos zonas, especialmente que en Orellana.
132 Ver Figueras, 2009, p. 550. 133 Existen polticas concretas en pases como Estados Unidos, Australia, Canad e Inglaterra.
El criterio del conocimiento de la enfermedad est ligado tanto al manejo de una patologa concreta como a una experiencia anterior de prescripcin. La identificacin de sntomas, en ambos casos, puede resultar de una enfermedad padecida con regularidad por la misma persona que se automedica, o por dolencias comunes generalmente leves a la persona o a su entorno familiar. De acuerdo con la literatura revisada, entre las enfermedades regulares encontramos sobre todo las crnicas, de manera particular en personas mayores; entre las segundas, las ms frecuentes son cefaleas y gripes.134 Esta tendencia se ve reforzada porque la segunda causa de utilizacin de medicamentos sin receta mdica, que corresponde al
134 Riedeman, 2001; Tello Vera; Mestanza, 1992.
113
114
26,1% de los consultados, se origina en que el episodio (enfermedad o accidente) no ameritaba acudir al mdico. Esto significa que la decisin, en estos casos, parte tambin del criterio autnomo de la persona respecto del problema de salud. En ese sentido, podramos concluir que cerca del 60% de las personas que se automedican lo hacen porque creen tener elementos para juzgar sobre sus problemas de salud, ya sean enfermedades conocidas o eventos aparentemente leves. Hay que insistir en que este comportamiento, ms que una aparente autosuficiencia, corresponde a necesidades muy concretas. Segn Hernndez Tezoquipa135, las mujeres persisten en la automedicacin porque deben resolver problemas apremiantes. Para ello, recurren a conocimientos y prcticas acumuladas, entres ellos el uso de medicamentos que alguna vez les recet el mdico. Tambin lo hacen por falta de dinero, por la ineficiencia de los servicios de salud y por los gastos que implica acudir a la consulta para que les receten lo mismo de siempre.136 Estas conclusiones coinciden con las obtenidas por nosotros. La tercera causa de automedicacin son los costos elevados (18,3%), con una mayor tendencia en Quito (27,7%) que en Portoviejo (10,5%). Esta diferencia es compatible con el 17% de quiteos que sealaron no disponer de tiempo para acudir al mdico, frente al 7,9% en Portoviejo y el 7% en Orellana. Tanto el mayor costo de los servicios como la escasez de tiempo para ir al mdico son fenmenos claramente urbanos, que se acentan en una ciudad grande y compleja como Quito (basta solamente revisar las abismales diferencias en las tarifas de atencin mdica privada y en el tiempo utilizado por la gente en desplazarse). En cuanto a la influencia ejercida por el costo de los servicios en la automedicacin, se supone que la gratuidad de la salud (la cual incluye la provisin de una buena porcin de medicamentos) incide directamente en este indicador, porque la poblacin puede acceder a una consulta y, consecuentemente, a medicamentos. Sin embar135 Hernndez Tezoquipa, 2001. 136 La importancia del papel de las mujeres en la automedicacin ser analizado con mayor profundidad ms adelante.
go, la ecuacin, en la prctica, dista de ser tan simple, sobre todo en las grandes ciudades. La gratuidad de la salud ha provocado un incremento exponencial de la demanda de atencin, frente a la cual el MSP no dispone ni de la infraestructura ni del personal suficiente como para responder adecuadamente.137 El hacinamiento y la aglomeracin en los hospitales pblicos ha provocado, en muchos casos, un efecto contrario al deseado, porque se incrementa el tiempo de espera y la incomodidad general de los usuarios, muchos de los cuales retoman la costumbre de resolver sus problemas de salud de manera inmediata y sin la mediacin de un profesional. El problema se agrava porque algunas veces la disponibilidad de medicamentos para cubrir la receta es insuficiente, y el paciente debe acudir a la farmacia privada para completarla, con el consiguiente gasto adicional de tiempo y dinero. Estas molestias terminan desalentando a la poblacin que acude a los servicios pblicos de salud. Estamos hablando, entonces, de una serie de factores que, desde distintos ngulos, inciden en el problema, lo cual requiere de respuestas ms integrales que la simple oferta de medicamentos gratuitos.
La feminizacin de la automedicacin
Tanto el anlisis como el debate sobre la automedicacin adquieren una connotacin especial el momento de abordar el rol de las mujeres en el manejo de la salud a nivel domstico. La mujer en tanto jefa de hogar o madre, conserva todava una serie de potestades y responsabilidades sanitarias en el hogar, sobre todo en poblaciones rurales, urbano-marginales o pobres en general. Las profundas y urgentes necesidades de los grupos ms desposedos de la sociedad han hecho que recaigan sobre las mujeres tareas fundamentales dentro de las estrategias de supervivencia cotidiana, donde la alimentacin y la salud ocupan un puesto relevante. En el caso de la salud se ha desarrollado un modelo de autociudado centrado en la mujer, el cual acta como primer nivel de atencin
137 Al momento, el Ecuador dispone de un promedio de 16,2 mdicos por cada 10.000 habitantes, cuando el World Health Report (2006) plantea una relacin de 25/10.000 para asegurar un mnimo de cobertura.
115
116
real.138 Como sealamos en pginas anteriores respecto de ciertas zonas rurales, la primera opcin frente a los episodios patolgicos se busca en el espacio domstico. Con toda seguridad, esta prctica se reproduce en los sectores urbano-marginales, sobre todo en aquellos con fuertes y recientes races campesinas. Esta respuesta espontnea implica que las mujeres, como principales cohesionadoras del hogar y responsables de la vida cotidiana, son quienes con mayor peso y frecuencia intervienen en las decisiones y acciones destinadas a resolver los problemas de salud de la familia. Este parece ser un comportamiento comn a los pases no desarrollados (que tambin estuvo presente en los pases del Norte antes de la implantacin definitiva del modelo biomdico basado en la tecnologa y la industrializacin). Es que estas responsabilidades femeninas estn fuertemente ligadas a los modelos alternativos de salud, de manera especial a la medicina casera. Se trata de una prctica que por lo general antecede a la decisin de la consulta mdica, es compartida por todo el grupo social y se sostiene en la transmisin generacional de conocimientos. El aprendizaje se lleva a cabo tanto al interior del grupo domstico como de las redes sociales de autoayuda.139 De acuerdo con Hernndez Tezoquipa, la medicina casera se caracteriza por la mezcla de conocimientos, saberes y prcticas provenientes de los dos paradigmas mdicos: el dominante y el dominado o tradicional; en esta relacin se combinan distintos recursos teraputicos, como los medicamentos y las plantas medicinales.140 La informacin recabada en las tres zonas investigadas ratifica esta tendencia. El 31,7% de los encuestados afirm haber consumido remedios que no eran medicamentos en los ltimos tres meses. De ese universo, el 72,1% se inclin por remedios caseros, frente a un 25,6% que opt por remedios naturales, es decir, aquellos obtenidos en un local naturista o recetados por un curandero o por un mdico alternativo. La frecuencia es similar en Portoviejo, Quito y Orellana. Por otro lado, cuando se les pregunt que quin toma las decisiones sobre tratamientos de salud en el hogar, 26,8% res138 139 140 yuyos Hernndez Tezoquipa, 2001, p. 444. Barcala. Hernndez Tezoquipa, 2001, p. 446. Barcala tambin recoge la prctica del uso de por parte de las mujeres para los tratamientos mdicos domsticos.
pondi que la mam, 28,8% respondi que pap y mam, y 28,6% que la persona que se enferma. Es evidente la preeminencia de las mujeres en el cuidado familiar de la salud. Ahora bien, si relacionamos los porcentajes de estas dos variables podemos concluir que existe correlacin entre la utilizacin de remedios caseros y la intervencin de las mujeres en el manejo de los problemas de salud familiar. Este elemento debe ser tomado en cuenta con mucha atencin al momento de disear estrategias y ejecutar acciones tendientes a reducir los hbitos de automedicacin. Una informacin interesante son las profundas diferencias regionales en el uso de remedios que no sean medicamentos. Mientras en Quito representa un 40,4% de encuestados, en Portoviejo no llega sino al 18,4%, y en Orellana al 33,3%. Podra pensarse que la poblacin de Portoviejo manifiesta una mayor adhesin al modelo convencional de salud, como se ha detectado en otros indicadores de la encuesta. En cambio, llama la atencin que en la ciudad de Quito las prcticas de medicina casera sean tan elevadas. Una hiptesis para explicar esta tendencia no debe descartar un posible sesgo machista en estas prcticas. Detrs de la imposicin del modelo biomdico subyace una matriz androcntrica dominante, un discurso masculino, mientras que en la medicina casera juegan un papel preponderante las mujeres. El modelo pblico de salud est socialmente legitimado por los valores oficiales, mientras que las prcticas caseras (al igual que las ancestrales) competen al mbito de lo privado, son parte de la experiencia personal de las mujeres, se refieren a sentimientos, reacciones, percepciones, hbitos y visiones individuales. Optar entonces por los servicios formales de salud es una manera de ratificar una estructura de dominacin masculina que desvaloriza o debilita un conocimiento particularmente femenino. Que los servicios pblicos de salud cuenten con una asistencia predominante de mujeres, o que se priorice la atencin maternoinfantil, no implica necesariamente la feminizacin del modelo, sino todo lo contrario: el rol del cuidado de los nios sigue asignado a las mujeres. Adems, la jefatura de los servicios de salud, as como las principales funciones en la atencin, contina en manos de mdicos varones.
117
118
Nos topamos aqu con una situacin mucho ms compleja de lo que pareca. Si el modelo biomdico occidental se sustenta en una lgica de dominacin basada en la superioridad de un paradigma, es entendible que reproduzca esta lgica en todos los niveles, mecanismos y espacios donde se plasma. De ese modo, el medicamento, que encarna uno de los pilares ms importantes del modelo biomdico, cumple a su vez una funcin de dominacin en varios sentidos: como smbolo, como instrumento y como valor; se identifica perfectamente con el papel que cumple el dinero en el sistema capitalista, con el agravante de que el medicamento es un recurso ms ntimo (porque se funde con nuestro propio organismo), ms imprescindible (porque proyecta la virtud de literalmente salvarnos la vida) y ms concreto (porque su efecto es inmediato y palpable). Si la medicalizacin de la salud es una herramienta eficiente para apuntalar un modelo basado en la jerarquizacin de las relaciones (mdico/paciente, hombre/mujer, urbano/rural, estudiado/ignorante, tecnolgico/emprico, industrializado/natural), la automedicacin vendra a ser la interiorizacin y asimilacin de esta herramienta por parte de la poblacin, efecto que se produce mediante un paulatino proceso de prdida de identidad y de conciencia sobre las capacidades individuales autnomas. No solo se renuncia, por va de la descalificacin vergonzante, a los saberes familiares y comunitarios heredados, sino que se pone en duda el potencial biolgico y fisiolgico del cuerpo humano y de las artes mdicas personales como opciones para superar o curar una enfermedad. El medicamento queda convertido en una especie de amo milagroso y magnnimo de nuestra salud. Y si de paso tenemos la posibilidad de manejarlo a nuestro antojo y buen criterio, qu mejor!, puesto que nos abre las puertas a una cierta forma de poder. No tenemos mayor idea de cmo acta una pastilla cuando ingresa a nuestro organismo; sabemos incluso que tiene el poder de provocarnos efectos indeseables, daos y hasta la muerte. Pero el solo hecho de tenerla en nuestras manos, de sostenerla con los dedos hasta decidir en qu momento le permitimos actuar, nos confiere una cautivante aunque infundada sensacin de poder. Estamos convencidos de que somos nosotros quienes nos curamos, pero no nos damos cuenta de que estamos a merced de ese diminuto demiurgo.
Valoracin de medicamentos y remedios

La percepcin que tiene la gente sobre los medicamentos contribuye a entender ms a fondo el fenmeno de la automedicacin. La forma en que los usuarios conciben y se relacionan con los frmacos tiene importancia no solo porque puede o no inducir a su consumo por decisin propia, sino porque tambin puede influir en las modalidades que asume la automedicacin. Como lo sealan Arnaud y Laporte, la percepcin cultural que tiene el usuario sobre los medicamentos, y en general sobre cualquier teraputica, es un determinante crtico del efecto final del tratamiento.141 Y dado que el propsito central del uso de medicamentos es la obtencin de resultados considerados positivos por el paciente, los efectos que provoquen constituyen la condicin fundamental a la hora de volver a utilizarlos. El 24,2% de los encuestados considera que el aspecto ms positivo de los medicamentos es que son recetados por un mdico, el 20,4% que provocan efectos inmediatos, el 19,4% que curan la enfermedad, el 15% que son cientficamente elaborados y el 14% que son fciles de usar. Es decir que aproximadamente un 40% de los consultados valora los resultados que producen, mientras otro 40% expresa confianza en el respaldo profesional.
141
Aranud, p. 49-50.
119
120
La idea del medicamento como instrumento predilecto y confiable para curar una enfermedad o para recuperar y mantener la salud, est profundamente arraigada en el imaginario colectivo. Laporte y Tognoni recuerdan que pese a los problemas generados por los medicamentos, hasta los aos 60 del siglo pasado la percepcin social los segua considerando como las pldoras de la felicidad, y aaden que aun hoy se utilizan masivamente frmacos que carecen de eficacia teraputica comprobada.142 En ese sentido, y como ya lo sealamos anteriormente, la automedicacin contempornea es una consecuencia (ms apropiado sera decir que es una arista) de la medicalizacin de la salud como discurso hegemnico. Existe, en efecto, un culto al medicamento como solucin universal a todas las enfermedades. No es casualidad que sea precisamente en este mbito donde se acu el trmino panacea, es decir, remedio para todos los males. Pero no se puede olvidar que, desde una ptica ms mundana, operativa y pedestre, la panacea tambin se asocia a conceptos como milagro, ilusin o imposible. La sacralizacin del medicamento es un proceso directamente proporcional al grado de vulnerabilidad de las personas. No tiene nada que ver con el nivel cultural de una poblacin, es decir, de su grado de escolaridad o de acceso a informacin. El campesino que demanda la aplicacin de sueros e inyecciones porque son ms efectivos expresa la misma veneracin por el frmaco que el enfermo de cncer que se aplica quimioterapia, o que el anciano que se administra un arsenal de medicamentos para su enfermedad crnica, o que la madre que le administra antibiticos a su hijo cada vez que manifiesta una molestia respiratoria. Es esa fe ciega en el medicamento, apuntalada por contundentes polticas de marketing y por la difusin de informacin sesgada por parte de la industria, la que dificulta romper desde la conciencia social y ciudadana el enmaraado mundo de la medicalizacin de la salud y la automedicacin. Cuando se averigu sobre los aspectos negativos, 29,7% respondi que son caros, 23,6% que provocan efectos secundarios, 17,3%
142 Laporte y Tognoni, p. 8-9.
que crean dependencia y 12,7% que no curan la enfermedad; nicamente 6,2% respondieron que los medicamentos no tienen ningn aspecto negativo. Si bien la primera respuesta parece universalmente obvia, sobre todo en economas pobres y carentes de proteccin social como la nuestra, las dos siguientes respuestas demandan una atencin particular, puesto que indican que un 40% de los consultados tiene conciencia, o al menos informacin, sobre los riesgos de consumir medicamentos. Este dato es interesante porque existe una ausencia crnica de informacin sobre las reacciones adversas en la mayora de medicamentos. La historia de las catstrofes iatrognicas debidas al consumo de medicamentos es tan impactante como desconocida para la mayora del pblico. Eso explicara que se sigan produciendo episodios graves de manera regular. Por ejemplo, el mal uso de medicamentos en Argentina provoca alrededor de 700 muertes y cien mil internaciones hospitalarias al ao; el 40% de los casos de hemorragia digestiva alta se atribuye a la aspirina, y el resto al ibuprofeno y al paracetamol.143 En los aos 30-40 del siglo pasado, cuando se puede considerar que se inicia la teraputica farmacolgica moderna, ya se saba de la posibilidad de las reacciones adversas. Los casos del jarabe de sulfamilamida, la epidemia de focomelia por consumo de talidomida, el sndrome del proctolol debido a la isoprenalina, o ms recientemente las insuficiencia renales producidas por el benoxaprofeno, son nicamente acontecimientos imposibles de ocultar dentro de una extensa lista de efectos secundarios provocados por el uso de medicamentos, tanto por decisin autnoma de los pacientes como por prescripcin del mdico. Obviamente, este ndice se potencia significativamente por efecto de la automedicacin, del uso irresponsable y de la prescripcin equivocada, lo cual no atena los riesgos inherentes a los medicamentos. Esta informacin debe ser cotejada con la percepcin que tienen los encuestados sobre los remedios que no son medicamentos. A
143 Diario La Nacin, 2007.
121
122
la pregunta de cules son los aspectos positivos de estos, el 26,4% respondi que son naturales, 19,6% que se los puede preparar en casa, 14,3% que son baratos y 13,8% que s curan las enfermedades. Consultados sobre los aspectos negativos, 19,9% respondi que no tienen ningn elemento negativo, 15,6% que son ofrecidos con engaos, 13,9% que no son cientficamente elaborados, 13,9% que no surten efectos inmediatos, 11,6% que exigen tiempo para su preparacin y 9,2% que no curan la enfermedad.
Es importante resaltar la diferencia de visin respecto de los aspectos negativos de ambos elementos: de cara a los medicamentos, solamente un 6,2% seal que no tienen ningn aspecto negativo; frente a los remedios que no son medicamentos, esta apreciacin alcanza un 19,6%, lo que denota una valoracin mucho ms positiva de los remedios frente a los medicamentos. Los defensores a ultranza de la medicalizacin podran argumentar que este indicador es una respuesta lgica a la ineficacia mdica intrnseca a cualquier producto natural, por aquello de que si no acta qumicamente tampoco tiene por qu provocar efectos negativos. Sin embargo, este alegato pierde peso cuando tambin
se observa una diferencia menos desfavorable al remedio en la respuesta sobre eficacia: mientras el 12,7% considera que algunos medicamentos no curan la enfermedad, tan solo el 9,2% tiene ese criterio respecto de los remedios. Los porcentajes de estas variables son similares en las tres zonas estudiadas, lo cual refleja que la valoracin de medicamentos y remedios es homognea en todo el pas, adems de que pone de manifiesto que, pese a la imposicin del modelo biomdico, la gente mantiene vigentes algunos referentes culturales alrededor de la prctica mdica. Existe, por lo mismo, un potencial importante que podra ser reactivado y promovido en funcin de la racionalizacin del uso de medicamentos, de manera especial a travs de la sustitucin de frmacos por alternativas caseras y/o naturales.
Peligro extremo: los antibiticos

Dentro del tema general de los efectos secundarios, particular preocupacin merecen los antibiticos, por la magnitud de los efectos que provoca su uso irracional. Adems, junto con los AINES y los antigripales ocupan el primer lugar de la tabla de preferencias de automedicacin en la mayora de estudios revisados. Ya se explic las posibles causas de modificacin de este indicador en el caso de nuestra encuesta, con resultados que lo proyectan significativamente a la baja, lo cual no significa que el problema deje de subsistir, que no se incremente a futuro o que no sea mayor de lo que pensamos. Esto exige, indudablemente, una vigilancia permanente. Las consecuencias del uso indiscriminado, exagerado e inadecuado de antibiticos estn bastante documentadas por la literatura mdica internacional. Es ms, existen estudios muy puntuales sobre determinados productos, o sobre el rol de ciertos actores especficos en el agravamiento de la problemtica. Citaremos solo a manera de ejemplo uno que describe el nivel de error de mdicos especialistas y generales en el uso de antibiticos en Repblica Dominicana. El estudio, realizado en varias clnicas y hospitales pblicos de Santo Domingo, detect que 95,5% de especialistas usaron inadecuadamente penicilinas, 95,5% cefalosporinas, 94,6% otros -lactmicos y 75,7% aminoglucsicos. En mdicos gene-
123
124
rales los porcentajes respectivos fueron 98,3%, 98,3%, 95% y 68,3%.144 Los resultados son realmente alarmantes, y demuestran que el tratamiento de muchas infecciones est virtualmente fuera de control, no tanto a consecuencia de la automedicacin cuanto por la incompetencia de los mdicos. Pero debe quedar claro que lo que aqu nos interesa analizar son las modalidades que asume el consumo de antibiticos sin consulta, y los impactos que esta prctica produce en los mbitos de la salud y la economa. La resistencia bacteriana constituye hoy en da uno de los peores efectos iatrognicos del modelo biomdico, y tiene relacin directa con lo que algunos autores califican como cultura antibitica145, la cual se manifiesta como una obsesin por la curacin contundente, inmediata y definitiva. El mito del medicamento curalotodo ha provocado tal espiral de irracionalidad en el uso de antibiticos que se ha convertido en una seria amenaza para la colectividad. Alrededor de esta absurda prctica de consumo se ha creado una especie de trama de complicidades, que se basa en la presin de los pacientes y la condescendencia de los prescriptores. Espaa, por ejemplo, es uno de los pases donde ms se abusa de los antibiticos, y una de las causas es el deseo del mdico por satisfacer las demandas desinformadas de sus pacientes.146 Algo similar se constat en Nueva Zelanda frente a la presin de los pacientes que exigen ser medicados con antibiticos antes cualquier afeccin del tracto superior y, en otros casos, por aquellos que deben viajar al exterior y demandan prescripcin para llevar el medicamentos consigo.147 Por otro lado, tambin existen situaciones extremas que obligan a una respuesta pragmtica respecto del uso de antibiticos. En los talleres realizados por el equipo tcnico de la CAV durante la ejecucin del proyecto de acceso y uso racional de medicamentos, se constat que muchos mdicos que trabajan en zonas rurales aparta144 145 146 147 Curiel Gracioano, 2001. Hernndez Noboa y Eiros Bauza. Sanpedro, 2000, p. 27; ver tambin Hernndez Noboa, p. 358. Franco.
das prescriben antibiticos en casos de diarrea, ante la imposibilidad de confirmar el diagnstico mediante exmenes de laboratorio; prescriben directamente amoxocilina o cotrimoxazol para prevenir que el cuadro se complique. Entre las consecuencias derivadas de la automedicacin, otros autores se refieren a la antibioterapia annima, que se produce cuando no existen ni diagnstico preciso ni criterios suficientes de aplicacin y control. Esta prctica contribuye decisivamente a la iatrogenia antibitica, facilitando el hecho de que los antibiticos constituyen uno de los grupos farmacolgicos ms frecuentemente involucrados en la presentacin de efectos secundarios adversos.148 Los tratamientos interrumpidos son otra de las causas no solo de la resistencia bacteriana, sino de la automedicacin. Los saldos no utilizados de antibiticos, muchas veces adquiridos con receta mdica, permanecen almacenados en el botiqun casero y son utilizados a discrecin en el prximo evento patolgico. En Espaa, la mayora de pacientes (90,5% de adultos y 69,7% de nios) no cumplen los tratamientos con antibiticos en posologa y duracin, y almacenan los sobrantes, que son reutilizados en ocasiones posteriores.149 En el Ecuador el riesgo se incrementa debido a que los antibiticos, en la prctica, han funcionado como medicamentos de venta libre. Algunos factores intervienen en el incumplimiento teraputico. En primer lugar el esquema: muchas tomas diarias cansan al paciente; la falta de confianza y empata del paciente con el mdico y las explicaciones confusas por parte de este ltimo; el tipo de enfermedad: por ejemplo, los enfermos psiquitricos son reacios a seguir una pauta; finalmente, el bajo nivel socioeconmico y/o educacional.150 Finalmente podemos sealar una prctica que, aunque no est relacionada en forma directa con el tratamiento de enfermedades humanas, tiene repercusiones impredecibles en el campo de la salud.
148 149 150 Hernndez Noboa y Eiros Bauza. Baos, p. 149-150. Lemus Caldera y otros, 2008.
125
126
Se trata del mal uso de antibiticos en la industria crnica. Desde que a mediados del siglo XX, y por pura coincidencia, se descubri que el uso de antibiticos para el tratamiento de infecciones en aves contribua a su engorde, esta prctica se extendi a la produccin de carnes en general. En Espaa, de las 250 a 300 toneladas de antibiticos consumidos anualmente, el 50% est destinado al ganado y a los animales de granja. Aunque esta prctica es ilegal con excepcin de cuatro frmacos especficos, muchos ganaderos recurren al mercado negro de medicamentos.151 Lo grave de esta situacin es que estas sustancias terminan llegando al organismo humano al igual que las hormonas o los agroqumicos va consumo de carne, en la mayora de los casos sin que la poblacin lo sepa y, mucho menos an, sin que lo apruebe. Pero el mayor peligro radica en que el mal uso de antibiticos en la produccin de carne provoca que los ganaderos y avicultores se vean obligados a recurrir a antibiticos mejores, una curva de demanda a la que ciertas empresas farmacuticas dudan de poder seguir respondiendo.152 Algunos antibiticos comunes ya no sirven para tratar a personas infectadas por agentes patgenos de origen alimentario. Esta situacin puede derivar en lo que Mary Gilchrist, del University Hygienic Laboratory of Iowa, denomina la era post-antibitica, una poca en la que ya no existiran antibiticos capaces de curar un buen nmero de infecciones.153 Al menos en estos casos no se puede descargar la responsabilidad del uso irracional de medicamentos en la informalidad, ignorancia o irresponsabilidad de vacas y pollos, como a menudo se hace con las personas que se automedican.
Automedicacin en jvenes
La importancia de analizar las manifestaciones que presenta la automedicacin en los jvenes radica en que conforman un segmento de la poblacin fundamental a la hora de aplicar estrategias y polticas para superarla. Adems de incurrir en elevados patrones de
151 152 153 Sanpedro, 2000, p. 27. Roberts, 2009, p. 313. Roberts, 2009, p. 313.
consumo (ya sea de manera directa para aquellos que disponen de ingresos, o de manera indirecta para los que recurren al financiamiento paterno) son quienes pueden definir una respuesta colectiva futura a favor o en contra de la automedicacin. No es una casualidad que en los ltimos tiempos la publicidad farmacutica aplique estrategias especficas para los ms jvenes, aprovechando que se trata de personas ms predispuestas a aceptar las enseanzas por la sencilla razn de que se encuentran en una fase biolgica de aprendizaje (), careciendo por lo tanto de posturas arraigadas como resultado de la experiencia de vida.154 Hay que sealar, no obstante, que no solo la publicidad mdica tiene este sesgo generacional. De acuerdo con un estudio realizado en poblacin universitaria de Puebla, Mxico, los jvenes mostraron una fuerte tendencia a consumir medicamentos de venta libre, particularmente los sintomticos.155 En este punto hay que considerar la posibilidad de que la poblacin ms joven, obviamente ms saludable que los adultos, tiene mayor capacidad para procesar un posible abuso de medicamentos y superar los eventuales efectos secundarios, lo que les puede volver menos recelosos frente a las repercusiones de la automedicacin. En efecto, otros estudios revelan esta tendencia, muchas veces acentuada por las condiciones socioeconmicas de los involucrados. En Lima, la proporcin de consumidores menores de 15 aos fue tres veces mayor en los estratos bajos156; en Chiclayo, Per, el grupo que ms se automedic est ubicado entre los 18 y 28 aos de edad157; en Cusco, Per, sucedi lo mismo con las personas entre 11 y 30 aos.158 Mestanza y Pamo descubrieron, adems, ciertas caractersticas que predisponen a la automedicacin y que ratifican la tendencia sealada: ser menor de edad y adulto joven, varn, analfabeto o con escolaridad incompleta, estudiante,
154 Maldonado, p. 17. El autor realiz un interesante estudio con estudiantes mujeres de dos colegios secundarios de Quito. 155 Soto Prez y Roa Nova, 1994, p. 47. 156 Mestanza y Pamo, 1992. 157 Tello Vera. 158 Centeno, 1993, p. 47.
127
128
trabajador independiente159 Coincidencialmente, todas estas son caractersticas que los convierten en sujetos no calificados para ser incluidos en los programas de salud pblica, tanto del MSP como de la seguridad social. En el caso ecuatoriano, la poblacin de entre 18 y 29 aos de Portoviejo y Orellana acude directamente a la farmacia con mayor frecuencia que la poblacin adulta. Algo similar ocurre con la decisin de optar primeramente por medicamentos antes que por otros remedios cuando se presenta un problema de salud, porque segn los consultados obtienen mejores resultados. Esta tendencia est ms acentuada en Portoviejo que en Orellana, mientras que en Quito ocurre todo lo contrario: all, la poblacin mayor de 60 aos es la que incurre con mayor frecuencia en estas dos prcticas. Los estilos de vida estn detrs de los hbitos de automedicacin de los jvenes. La inconveniencia de sacrificar tiempo para manejar una enfermedad, ya sea por razones educativas, laborales, deportivas o recreativas, induce a la bsqueda de soluciones inmediatas. En Quito, por ejemplo, un 27,8% de los encuestados entre 18 y 29 aos de edad que se automedic dijo hacerlo por no disponer de tiempo para acudir al mdico. La ligereza frente a las enfermedades tambin puede explicar este fenmeno. En Portoviejo, el 27,3% de jvenes que se automedic dijo hacerlo porque conoce su enfermedad, mientras el 54,5% lo hizo porque el evento no ameritaba atencin profesional. En Orellana, los datos alcanzan 38,5% y 23,1% respectivamente. Esto significa que entre el 60 y 80% de jvenes que se automedican tienen la certeza de que reconocen sus sntomas, y se aplican los tratamientos correspondientes cuando enfrentan problemas de salud. Pese a que la investigacin de Maldonado se circunscribi a adolescentes escolarizados, sus sealamientos pueden aplicarse a la poblacin joven en general. Respecto de la influencia que pudiera ejercer la publicidad farmacutica, el autor seala que el mayor
159 Mestanza y Pamo, 1992.
riesgo no es inducirles a la compra de medicamentos, sino provocarles un cambio en la estructura mental, lo cual puede derivar en que a mayores edades consideren algo normal y adecuado el consumo de frmacos como la mejor forma de solucionar los problemas.160 Soto Prez y Roa Nova ya observaron que entre la poblacin universitaria de Puebla, Mxico, el enfoque curativo predomina sobre el preventivo; el uso de servicios mdicos est considerado como la ltima opcin, porque la prctica de la automedicacin est fuertemente arraigada.161 Desde una ptica mercantil, con lo jvenes puede aplicarse la misma estrategia que en su momento se aplic con las mujeres. Luego de que, gracias a la mayor insercin femenina en el mercado laboral, se volvieron sujetos autnomos de consumo, empez a florecer el mercado de productos mdicos de todo tipo destinado a ellas. Hoy resulta sencillo percatarse de que, a nivel de medios de comunicacin, existe abundante promocin de productos cuya meta son los jvenes. Basta nicamente citar la abundancia de energetizantes y estimulantes de libre consumo para darse cuenta de la magnitud del problema. Frente a ello, no queda otra alternativa que los poltica pblicas firmes y eficaces.
Lmites y opciones de las polticas pblicas

En este punto en necesario hacer un breve parntesis para referirnos precisamente a la dificultad casi crnica que padece el Ecuador para poner en prctica las medidas contempladas tanto en el marco legal general como en la Poltica Nacional de Medicamentos, aprobada en el 2006. Entre otros puntos, ah constan con absoluta claridad los lmites establecidos tanto para la fijacin de precios como para la publicidad de frmacos. Sin embargo, es lamentable constatar la existencia de muchas anomalas. Luis Sarrazn, ex ministro de salud y un conocedor de la problemtica del acceso y uso de medicamentos, seala a la industria farmacutica como el principal obstculo para una fijacin racional
160 161 Maldonado, p. 50. Soto Prez y Roa Nova, p. 49.
129
130
de precios en el Ecuador, y recuerda el enfrentamiento pblico que se produjo en la dcada del 80 a propsito de los permisos de importacin de materia prima para la elaboracin de medicamentos. El conflicto forz la realizacin de una auditora a funcionarios del MSP y del Banco Central, la misma que demostr la existencia de una evidente sobrefacturacin en dicha importacin.162 Este caso, que tan solo muestra un pequeo episodio de una larga y compleja trama de intereses, influencias y complicidades entre la industria farmacutica y las autoridades polticas, pone en evidencia los distintos mecanismos que se utilizan para asegurar la rentabilidad del negocio. No importa si lo que est en juego son los derechos de los usuarios o los principios ticos de una profesin tan intrnsecamente humana como la medicina. El cabildeo de las corporaciones farmacuticas es clebre a nivel mundial por su eficacia y falta de escrpulos. En la industria farmacutica, una de las claves del xito de una empresa est directamente relacionada con el conocimiento que sta tenga sobre las caractersticas del proceso regulatorio y en las relaciones que mantenga con las autoridades sanitarias. El saber hacer del laboratorio en su relacin con los reguladores va a ser importante en el mantenimiento de sus ventajas comparativas. Generalmente, los laboratorios que ms tiempo llevan en la industria y, por tanto, que tienen ms experiencia, son aquellos que obtienen mejores resultados en el proceso de negociacin poltica con las autoridades sanitarias. La nacionalidad de la empresa farmacutica influye, as mismo, en el conocimiento que tenga sobre los procesos regulatorios y, por tanto, en el tipo de intervencin pblica que obtiene sobre la comercializacin de sus medicamentos.163 La cita, que se refiere a una situacin observada en Espaa, calza a la perfeccin con lo que ocurre en nuestro pas. En concordancia con estas estrategias de negociacin e influencia, contrarias en absoluto al inters pblico y a la nocin de poltica social, estn las respuestas ms frecuentes desde el poder, es de162 163 Sarrazn Dvila, 2007, p. 251. Martn Cruz y otros, 2003, p.164.
cir, desde las autoridades polticas y sanitarias, respuestas que se centran en iniciativas de carcter administrativo, financiero o regulatorio, pero que olvidan lo ms importante en el largo plazo: las polticas educativas. Segn Laporte y Tognoni, esto se debe a que el poltico y el burcrata necesitan que los efectos de sus acciones se puedan constatar de manera inmediata, y no parecen estar muy interesados en las medidas complementarias que puedan dar resultados ms tardos, pero tambin ms slidos.164 En esta misma lnea, Maldonado aboga por las campaas educativas centradas preferentemente en poblacin adolescente, dado que es el grupo ms receptivo para los mensajes comunicacionales y, por lo mismo, el ms vulnerable al marketing farmacutico. En la investigacin que este autor llev a cabo en dos colegios secundarios de Quito constat que algunas regresiones en el aprendizaje se dieron en tpicos frecuentemente empleados por la promocin comercial en medios masivos.165 Obviamente, la industria farmacutica se aprovecha de las debilidades inherentes al sistema general de salud, las cuales tienen relacin directa con la lgica capitalista que rige nuestra convivencia social. El afn de lucro desmedido favorece la proliferacin de prcticas corruptas, que involucran a los responsables de poner lmites a las irregularidades del sector. El mismo Sarrazn enumera algunas de ellas: los estmulos, regalos y prebendas que los laboratorios entregan a los mdicos; la mal entendida autonoma institucional, que todava permite que cada organismo del Estado compre a su conveniencia; los negociados por compras excesivas o sobreprecio, gracias a la venalidad de funcionarios pblicos de alto nivel.166 La respuesta no es simple, sobre todo si se considera el poder inconmensurable de la industria farmacutica mundial. Pero continuar jugando en el mismo terreno administrativo y financiero trazado por estas gigantescas corporaciones constituye un lamentable
164 Laporte y Tognoni, p. 10-11. Ver tambin Maldonado Rivadeneira, 2004, p. 15-15. 165 Maldonado, 2004, p. 52-53. Este punto est ms desarrollado en el pargrafo sobre la publicidad. 166 Sarrazn Dvila, 2007, p. 253-254.
131
132
error. La distribucin de informacin al pblico, y a travs de ella la posibilidad real de distribuir el poder de decisin respecto de las opciones mdicas, aparece como la salida ms democrtica y sostenible al problema del consumo irracional de medicamentos y, consecuentemente, a la automedicacin. La idea de participacin social en el mbito pblico, que por ahora est reducida a una simple declaracin formal en la Constitucin y en la ley, debe expresarse de manera preferencial en temas trascendentales para la cotidianidad de la gente. Las distorsiones econmicas y sanitarias del uso inadecuado de medicamentos estn a la vista, y perjudican de manera directa y permanente a los hogares ecuatorianos, especialmente a los ms pobres. Hoy existe la oportunidad para ampliar la intervencin colectiva organizada, el control social y la exigencia ciudadana individual (la accin de reclamo) en los asuntos pblicos, ms all de la responsabilidad formal y burocrtica del Estado, lo cual requiere de una conviccin democrtica inapelable de los actores polticos. Tratndose de algo tan fundamental como la salud de la poblacin, es un objetivo que no puede esperar.
Repercusiones culturales
La vieja sentencia de que no hay enfermedades sino enfermos tiene fuertes connotaciones culturales. No se refiere nicamente a la subjetividad que entraa la relacin mdico-paciente, ni a la individualizacin que influye en los procesos de enfermedad y curacin; sugiere tambin una visin distinta entre grupos sociales respecto de la salud, visin que est condicionada por la historia particular de estos, por su relacin con el entorno, por su ubicacin espacial, etc. Es ms, puede determinar incluso diferencias radicales entre miembros de un mismo grupo social, dependiendo del rol de cada uno. Maldonado sugiere considerar que la perspectiva del paciente respecto del uso racional de medicamentos, por ejemplo, puede diferir de la del mdico; para aquel, un analgsico que calma el dolor de forma inmediata puede ser ms importante que el antibitico que cura la infeccin.167 Es decir, en un modelo de
167 Maldonado, 2004, p. 7-8.
salud jerarquizado y crptico como el biomdico, la sintona entre actores corre mayores riesgos de entorpecerse y fallar que en un modelo ms interactivo y horizontal. En ese sentido, la medicina casera implica el conocimiento compartido, la comunin de cdigos, el vnculo afectivo, la complicidad entre sanador y sanado, la coherencia evidente entre remedio y enfermedad. Su correspondencia con un modelo de salud definido le confiere al medicamento una inevitable cualidad cultural. Del mismo modo que no puede considerrselo como una sustancia puramente qumica que acta sobre un organismo universalmente similar en su anatoma y fisiologa, tampoco puede ser visto como una respuesta categrica y absoluta a los problemas de salud. La aplicacin de cualquier terapia o tratamiento exige comprender el contexto social, religioso, cultural y econmico en el que se va a trabajar. No existen enfermedades, sino personas enfermas por una serie de determinantes, y conocer a esa persona y esos determinantes es ms importante que disponer de los ltimos medicamentos salidos al mercado.168 En los pases industrializados, receptores de una migracin tremendamente diversa en trminos culturales, el debate sobre la adaptacin de los servicios de salud lleva varias dcadas. La exigencia de calidad y universalidad en la cobertura por parte del sistema pblico demanda el procesamiento sistemtico de las diferencias de cdigos cuando se debe atender a personas o grupos de otras etnias. No solo se trata de superar las barreras de idioma, o las diferencias de hbitos alimenticios, o las restricciones de carcter religioso frente a ciertos tratamientos; tambin es imprescindible precisar y validar los contenidos de los mensajes, desde una consulta hasta una campaa educativa. La universalizacin del modelo occidental de salud ha sufrido varios tropiezos, inclusive en su propia cancha, a consecuencia del fenmeno migratorio. Este ejemplo nos da la pauta sobre la visin que debe alentar a una poltica de medicamentos de cara a la diversidad cultural de cualquier pas. La hegemonizacin de un modelo luce tan equivocada como inviable e intolerante. En un pas como el Ecuador, atrave168 Medicus Mundi, 2003, p. 24.
133
134
sado por innumerables prcticas mdicas y modelos de salud, la pretensin por imponer una sola concepcin mdica basada en la farmacologa no solo refleja una actitud reida con el respeto a los derechos culturales de los dems, sino que provoca graves distorsiones sanitarias; sobre todo anula un potencial mdico basado en la acumulacin de saberes, en la herencia cultural, en la multiplicidad de cosmovisiones, en la riqueza espiritual y en la pluriculturalidad. La resistencia cultural al modelo de salud impuesto durante la colonia, tal como lo analizamos en el captulo II, parece haberse prolongado hasta nuestros das como respuesta al esquema de dominacin urbano-rural impuesto por la modernidad. No solo se trata de la resistencia indgena, sino de la resistencia campesina en general; adems, se traslada al mundo urbano como resultado de los procesos de migracin interna. Por ello no llama la atencin que el 19,4% de la poblacin rural cercana a Quito acudi al curandero, al hierbatero o a los remedios caseros para solucionar su ms reciente problema de salud. Este porcentaje inclusive supera al de la poblacin de la periferia urbana tanto de Orellana (15,8%) como de Portoviejo (8,5%). Considerando el peso, la influencia y la atraccin que ejerce una ciudad como Quito sobre sus zonas aledaas, este indicador tiene enorme importancia en el anlisis sobre patrones culturales. Por otro lado, cuando se les pregunt qu hacan hace diez aos para resolver sus problemas de salud, un 22,9% de los encuestados en Quito respondi que utilizaba remedios caseros y naturales, frente a un 14,7% que lo hace ahora. En Orellana esa diferencia es an ms profunda: 32,3% hace diez aos frente a 11,8% ahora. En Portoviejo la relacin fue de 13,3% frente a 8,5%. A pesar de las diferencias entre zonas, se evidencia una clara tendencia general a ir renunciando a las opciones mdicas alternativas (caseras, ancestrales o naturales) a favor de la automedicacin. Como promedio de las tres zonas se obtuvo que hace diez aos un 6,06% de los encuestados consuma medicamentos por cuenta propia, mientras que hoy lo hace un 11,83%; hace diez aos el 13,36% acuda directamente a la farmacia a proveerse de frmacos, mientras hoy lo hace el 14,6%. En ambos casos, los mayores cambios se registran en Orellana.
Una explicacin sera la transformacin del perfil epidemiolgico, acaecida como consecuencia de los profundos cambios socioeconmicos vividos en la Amazona por la actividad petrolera. Segn el testimonio de una entrevistada, ya no utilizan ciertos remedios porque ahora hay enfermedades diferentes, frente a las cuales resultan inocuos, entre otras razones a causa de la contaminacin y la mala alimentacin. En esos casos, ven como indispensable la intervencin del mdico. No obstante, reconocen que persisten enfermedades que los mdicos no pueden tratar, como el pasmo y el mal de ojo.169 No fue posible realizar una investigacin ms a fondo sobre los cambios en las prcticas mdicas acaecidos en un perodo ms amplio. Sin embargo, es posible deducir que estos fueron bastante ms pronunciados a partir de los aos 70, como producto de dos factores: el proceso de urbanizacin acelerada de la sociedad, con
169 Entrevista a Fabiola Guerrero.
135
136
su efecto directo sobre la migracin campo-ciudad; y la ampliacin de la cobertura de los servicios de salud, operada como resultado del modelo desarrollista aplicado en los primeros aos de la era petrolera. Esta deduccin puede basarse en el ejemplo de Coca y Joya de los Sachas, cantones que han experimentado un proceso de modernizacin similar en estas dos ltimas dcadas, y que se refleja en un acentuado cambio de los patrones culturales. La idea de modernidad asociada a la presencia de servicios de salud ya sean estos pblicos o privados acta como un catalizador de los hbitos mdicos de la poblacin rural. Una de las entrevistadas, quien vivi su infancia en un recinto del cantn Flavio Alfaro, provincia de Manab, relat que muchas de las prcticas mdicas de su familia fueron paulatinamente abandonadas a partir de que tuvieron acceso a los servicios del Seguro Social Campesino. Y aunque ella misma, que reside en Quito desde hace veinte aos, conserve un registro completo y detallado de tales prcticas y de las enfermedades que se trataban, admite que ya no son utilizadas ni siquiera por sus parientes que se quedaron en el campo.170 Por su parte, uno de los entrevistados en Coca relat que sus padres no consuman medicamentos porque prcticamente no padecan enfermedades, y atribuye a la mala alimentacin los problemas actuales de salud.171
Aculturacin o sincretismo? Las combinaciones medicinales

La cultura de la automedicacin alcanza rasgos muy particulares entre los grupos humanos que mantienen y reproducen prcticas mdicas diferentes al modelo convencional. Aunque la hegemona o el dominio de este modelo son incuestionables a nivel general, existen espacios donde la combinacin de prcticas, saberes y conocimientos de distintos modelos constituyen una realidad cotidiana y muy extendida. No es nuestro propsito adentrarnos en el campo especializado de la antropologa mdica; tan solo queremos
170 171 Entrevista a Antonia Ramrez. Entrevista a Ramn Nabn Intriago.
resaltar aquellas situaciones donde se pone de manifiesto el uso de medicamentos en combinacin con recursos que no corresponden al modelo biomdico. Nuestra preocupacin parte del hecho de que esta utilizacin, ms all de estar mediatizada o atenuada por la presencia de prcticas alternativas no alopticas, tiene sin lugar a dudas una fuerte dosis de irracionalidad. En esto coincidimos con la apreciacin hecha por Gonzlez Ramn, en el sentido de que una medicina popular no es compatible con la automedicacin con productos sofisticados como los medicamentos, que si algo tienen de caracterstico es que sus virtudes y peligros estn alejados de la compresin popular.172 Y los ejemplos abundan en los distintos casos que hemos analizado a partir de entrevistas a informantes calificados. El mito del medicamento como smmun de la medicina tiene mayor arraigo entre los sectores sociales menos informados e instruidos. El culto por la modernidad induce a la poblacin rural a una incorporacin de productos tecnolgicos de toda ndole, con una actitud reverencial carente de sentido crtico. Los agroqumicos se imponen a los productos orgnicos con la misma rapidez y contundencia con que el medicamento lo hace con los remedios caseros. Se produce, entonces, una especie de puja permanente entre la resistencia cultural, el pragmatismo de la vida cotidiana y el allanamiento a valores exgenos, lo que frecuentemente deriva en la combinacin explosiva en el uso de productos medicinales. Un botiqun casero en los hogares rurales de la regin amaznica puede contener productos tan variados como manteca de culebra, manteca de tigre, sangre de drago, leche de sandi, acetaminofn, amoxicilina, diclofenaco, omeprazol o Neurobin. En el caso de los medicamentos, son utilizados a base de criterios absolutamente arbitrarios. Por ejemplo, el omeprazol es empleado para preparar al estmago, y la amoxicilina para la extraccin de muelas. Segn un testimonio, la amoxicilina se usa en dosis de 30 pastillas porque esa es la norma de acuerdo a su composicin qumica (?).173 Y pese a que en muchos casos esta prctica ha
172 173 Gonzlez Ramn, 1979, p. 100. Entrevista a Ramn Nabn Intriago.
137
138
provocado severas hemorragias intestinales, se la sigue aplicando. La combinacin explosiva tambin se refiere a las prcticas mdicas. El mismo entrevistado relat que conoci a un shamn que solicitaba pastillas abortivas para realizar curaciones. Lo que s queda claro es que el uso de medicinas alternativas an presenta resistencia frente a la avalancha del mercado y del modelo biomdico, al menos entre las personas adultas de las comunidades rurales. El espanto, el pasmo, el mal aire o el mal de ojo siguen siendo problemas de salud comunes, que se tratan con terapias caseras o ancestrales. Acudir al shamn o al curandero es una prctica frecuente en las distintas zonas investigadas. En la Amazona, por ejemplo, la utilizacin de remedios shuaras o kichwas aprendidos es considerada una opcin importante. Los mestizos terminan por incorporarlos a su teraputica familiar. Del mismo modo, la lista de productos naturales a los que recurre la gente es muy amplia: agua de canela para el clico menstrual, linaza con goma arbiga para las vas urinarias, orina de la maana para las manchas de la piel, agua de eneldo para los clicos, raz de ortiga, chugchuguasa, agua de Zaragoza con trago, sangre de drago, leche de sandi, ruda, flor de mayo A esto debe aadirse la extensa lista de plantas medicinales de uso regular. Pero las distorsiones provocadas por este forcejeo epistemolgico entre modelo biomdico y modelos alternativos son pan de cada da. Segn una de las entrevistadas, quien ha pasado toda su vida en un pueblo rural, los remedios caseros ya no sirven, al igual que las pastillas conocidas; por eso toca recurrir a las inyecciones.174 Un elemento que llama la atencin, y que debe ser mencionado, es la escasa credibilidad que la gente le presta a la medicina callejera o charlatanera. Todos los entrevistados coincidieron en que esta oferta mdica no es ms que una estrategia de supervivencia basada en el engao y en la habilidad retrica del vendedor, y que no se tiene certeza alguna sobre la proveniencia de los productos. Una informante respondi que ella adquiere remedios callejeros con el
174 Entrevista a Fabiola Guerrero.
nico nimo de ayudarle al vendedor, pero que jams los utiliza porque no son efectivos.175 En estos casos no se debe descartar la posibilidad de una respuesta vergonzante que encubre la utilizacin de estos productos, pues dos de los entrevistados admitieron adquirirlos, pero lo justificaron sealando que fue a pedido de un pariente cercano.
175
Entrevista a Carmen Cevallos.
139
Conclusiones
Analizar la automedicacin obliga a pensar en un sistema con actores, propsitos y dinmicas muy bien establecidas. Ms all de que se trata de un fenmeno que se expresa mediante hbitos y prcticas muy concretas por parte de la poblacin, su tratamiento trasciende el campo de la educacin, de la normatividad o de la modificacin conductual. No desconocemos, obviamente, la importancia que estos aspectos tienen a la hora de definir estrategias para dar respuestas al problema; pero en la medida en que no se tenga en cuenta las implicaciones polticas, econmicas y culturales de la automedicacin, cualquier propuesta o iniciativa que se emprenda para combatirla corre el riesgo de no ser efectiva. Como hemos constatado a lo largo del presente trabajo, detrs de la indiferencia y la permisividad frente a la automedicacin existen intereses concretos. Es ms, se puede concluir que existe una clara estrategia para fomentarla, en virtud de que constituye uno de los modelos de consumo ms eficaces y dinmicos de la economa global. La automedicacin aporta con una considerable porcin de los ingresos de la industria farmacutica mundial y, si consideramos que esta representa el tercer mejor negocio lcito del planeta luego de las industrias blica y petrolera, estamos frente a un hecho de enorme relevancia. Es por ello que cualquier abordaje de esta problemtica no puede hacerse sin poner en duda las bases mismas del modelo biomdico,
142
el mismo que responde a una construccin privilegiada del sistema capitalista. La economa del medicamento, al igual que la economa de la salud o de los alimentos, no debera estar sujeta a las mismas leyes del mercado que el resto de actividades productivas. Es decir, no debe depender de la relacin costo-beneficio ni de la maximizacin de las ganancias. Es ms, se hace necesario contar con una rama especfica de la economa encargada de su estudio, interpretacin y manejo, en consideracin a que se trata de campos ntimamente relacionados con la vida y con la supervivencia de la especie humana. Por ello, aquellas sugerencias que apuntan a regularizar la automedicacin, adornndola con calificativos como responsable o dirigida, tienen el claro propsito de esquivar el problema de fondo, y renuncian de antemano a la posibilidad de humanizar el mundo de los medicamentos; no son ms que un maquillaje a las pstulas del sistema. Si esperar a que la poblacin de los pases desarrollados responda positivamente a estas modalidades de automedicacin aparece cada vez ms intil, resulta ingenuo pensar que pueda ocurrir en pases como el nuestro, donde la informalidad, la pobreza y las carencias educativas actan como combustible para el irrespeto de las normas y para la violacin de los controles. El incremento sistemtico y constante de medicamentos con receta que pasan a engrosar la lista de los medicamentos de venta libre (OTC) en los pases industrializados, refleja los lmites de estas polticas. Lo que realmente est sucediendo es que los gobiernos necesitan desentenderse cada vez ms de una responsabilidad que significa cuantiosos gastos fiscales, para lo cual le transfieren a los usuarios la responsabilidad de medicarse por cuenta propia, y evitar, en la medida de lo posible, que acudan a los servicios pblicos de salud. Paralelamente, el negocio de los medicamentos crece en forma desmedida y, simultneamente, genera ms ingresos fiscales por la va de los impuestos. En estas circunstancias, los pases no industrializados sufrimos las consecuencias de medidas y recomendaciones de carcter global, que se toman gracias al peso e influencias que mantienen los pases poderosos en los organismos supranacionales (en este caso la OMS).
Conclusiones
La automedicacin responsable en cualquier pas pobre actuara como un estmulo para desatar el consumo, y equivaldra a una licencia para transgredir los de por s dbiles controles institucionales. Situacin nada novedosa, por si acaso, si nos atenemos a la historia del mundo moderno. A partir de la conquista de Amrica, los pases perifricos hemos sido el equipo de amplificacin de los impactos provocados por las acciones e iniciativas tomadas desde el capitalismo central. Inconvenientes que en el norte son considerados externalidades previsibles, en nuestras sociedades tienden a magnificarse hasta volverse problemas inmanejables.
El Estado y la sociedad
En nuestro pas, el Estado tiene una serie de responsabilidades impostergables e ineludibles. Una de ellas es el monitoreo regular de la forma como evolucionan o se modifican las nuevas estrategias utilizadas por los grupos interesados en promover la automedicacin, las consecuencias que provoca en la salud de la poblacin y en la economa de los hogares, las causas del incremento o de la reduccin del problema, el comportamiento de los grupos sociales, el cambio de patrones de consumo, etc. Hay que involucrar a las instituciones de educacin superior para la realizacin de estudios e investigaciones frecuentes. Las facultades de medicina y de qumica deberan estimular a sus alumnos a que consideren a la automedicacin como un tema relevante de estudios o de elaboracin de tesis de grado. A la necesidad de que el Estado intervenga en la aplicacin de medidas para controlar y reducir la prctica masiva de la automedicacin, tal como se recomienda desde los centros mundiales de fijacin de polticas de salud, nosotros aadimos una participacin activa de la sociedad civil. nicamente en este recurso encontramos la posibilidad de compensar las deficiencias de un Estado que an est lejos de reconstituirse luego de la arremetida neoliberal, y ms lejos an de convertirse en un Estado moderno y eficiente (como los Estados desarrollados para los cuales estn establecidas ciertas polticas).
143
144
Ya sealamos que las regulaciones y controles establecidos en la Poltica Nacional de Medicamentos no es un impedimento para la propaganda ilimitada de medicamentos. En este punto especfico, la iniciativa ciudadana para denunciar la publicidad engaosa, por ejemplo, puede obligar al Estado a cumplir ms responsablemente con su obligacin. Al mismo tiempo se puede generar iniciativas desde la propia sociedad para informar y alertar sobre los riesgos de ciertos productos, sobre los contenidos de ciertos mensajes, sobre las estrategias de promocin Esto requiere de la creacin de instancias que encaucen en el plano jurdico las demandas y exigencias de la sociedad civil, al punto de que tengan posibilidades reales de aplicacin. Pero mayor nfasis requieren las estrategias para posibilitar que la gente recupere el control sobre su propio cuerpo y su propia salud, no en tanto consumidores desenfrenados de medicamentos y productos mdicos, como pretende el mercado, sino en tanto seres conscientes de sus problemas de salud y de sus capacidades y potencialidades curativas. El sujeto social debe involucrarse ms activamente en la generacin de iniciativas y propuestas que eleven la calidad de su salud y, por ende, de sus condiciones generales de vida. Ello implica alcanzar niveles de educacin e informacin suficientes como para tomar decisiones coherentes y fundamentadas respecto del uso de medicamentos y de otras terapias. En este punto cobra enorme importancia el concepto de autociudado, entendido como la prctica que reemplaza al uso indiscriminado de frmacos por las medidas preventivas o por la aplicacin de estilos de vida saludables. Pero tambin para que las personas que necesitan administrarse medicamentos por necesidades ineludibles lo hagan en forma segura, a partir del conocimiento cabal de su enfermedad y del manejo adecuado de la teraputica. En esta perspectiva adquieren enorme significacin las medidas educativas. Existen experiencias que demuestran la mayor eficacia en los procesos de educacin a la colectividad antes que en la aplicacin de medidas represivas o administrativas. Mencionaremos aqu una muy cercana, aplicada en dos colegios secundarios de Quito, de donde salieron algunas recomendaciones:
Conclusiones
Iniciar la educacin sobre uso racional de medicamentos a edad temprana. Incluir dentro del currculo escolar temas sobre autociudado de la salud. Capacitar a profesores para que refuercen la educacin en temas de salud. Realizar estudios sobre conocimientos, actitudes y prcticas a fin de comprender mejor cmo los adultos y los adolescentes perciben a los medicamentos. Investigar la utilidad de las intervenciones educativas destinadas a mejorar el uso de medicamentos en trminos de aplicacin de conocimientos adquiridos.176
Maldonado complementa su apuesta por la educacin sostenida de determinados grupos sociales con la formacin de los mdicos, de modo que dispongan de barreras acadmicas que le hagan menos vulnerable a la influencia externa de la industria farmacutica. Para ello propone lo que denomina teraputica razonada, procedimiento que establece pasos ordenados para el diagnstico y la seleccin de la mejor alternativa teraputica, basada en la evidencia cientfica y el tratamiento individualizado.177 Dada la relevancia que tiene el gremio mdico en el uso de medicamentos, este planteamiento refuerza las estrategias orientadas a reducir las malas prcticas de prescripcin, que en buena medida inducen a la automedicacin. El compromiso tico de los prescriptores especialmente los mdicos es un factor determinante para romper el crculo vicioso de la medicalizacin de la salud. Su influencia sobre los pacientes, utilizada desde una perspectiva educativa, contribuir decididamente a neutralizar las tendencias de los usuarios a la automedicacin. Esta posibilidad se enmarca dentro de lo que seran las polticas educativas impulsadas desde el Estado en el tema de uso racional de medicamentos, que deben ser sistemticas y sostenidas; pero,
176 Maldonado, 2004, p. 61; Laporte y Tognoni cuestionan que, contra toda lgica, los polticos y los responsables de la seguridad social siguen prefiriendo las medidas administrativas a las educativas. 177 Maldonado, 2004, p. 7-8.
145
146
sobre todo, deben contar con el involucramiento de la sociedad. Introducir el tema en los pnsum escolares, o desarrollar programas educativos con las organizaciones sociales de base, o involucrar a los maestros en estas estrategias, son iniciativas que aseguran la permanencia de los mensajes y contenidos a largo plazo, y que generan mayores impactos que las campaas informativas coyunturales. Estas ltimas deben ser consideradas nicamente como un refuerzo dentro de una poltica ms integral.
Volatilidad de la automedicacin
La investigacin revel que la automedicacin es un fenmeno marcado por una fuerte volatilidad y que, por lo mismo, puede ser modificado con cierta facilidad aunque de manera transitoria y parcial. Una campaa meditica nacional, o unas pocas medidas restrictivas para la venta de ciertos productos, han sido suficientes para repercutir significativamente en los indicadores estadsticos. Podramos concluir que se trata de una prctica cultural que, por no ser de larga data, an no logra arraigarse de manera definitiva. A la influencia del mercado y del modelo biomdico se contraponen hbitos ancestrales y modelos de salud alternativos que, desde una posicin ideolgica, cultural o pragmtica, abogan por opciones menos comerciales y menos agresivas. Esta conclusin, no obstante, debe ser confirmada mediante un monitoreo permanente desde el sector pblico. El Estado tiene una responsabilidad impostergable en el anlisis y control de la evolucin de la automedicacin en el pas. La propagacin de esta prctica entre la poblacin, as como los efectos que produce y las manifestaciones que adquiere, requieren de una vigilancia permanente por parte de las instituciones pblicas relacionadas con el ramo. En este punto es importante sentar distancias con la nocin de farmacovigilancia, que, tal como fue analizada en el captulo tres, constituye una disciplina que se limita a controlar la calidad de los productos antes que la irracionalidad del consumo. Adems, la farmacovigilancia enfrenta problemas muy complejos frente a la dinmica del mercado. Llega a ser casi imposible controlar tantas
Conclusiones
nuevas presentaciones y combinaciones de medicamento. Los mdicos se ven entre abrumados y tentados a prescribir las novedades farmacuticas, y no tienen tiempo para reportar eventuales problemas, situacin que se complica en nuestro pas por las limitaciones tecnolgicas y financieras de las que adolecemos. La opcin, entonces, radica en el control del consumo y de las distintas variables que inciden en l. El control sobre la produccin, comercializacin, difusin y uso de medicamentos a nivel mundial se parece a una carrera interminable entre persecutores y evasores, carrera en la cual estos ltimos siempre logran guardar una ventaja considerable. Sistemas pblicos de control reconocidos por su eficiencia, como el de los pases nrdicos, se ven desbordados por las nuevas modalidades de promocin de medicamentos por parte de la industria farmacutica. Llega un momento en que los recursos y las capacidades de un Estado, inclusive en aquellos pases con una institucionalidad slida, resultan insuficientes para ejercer control sobre tantas y tan variadas situaciones. Analizando el caso de Noruega, Lunde y Baksaas concluyen que el control intensivo de la informacin sobre medicamentos dirigida al pblico tiene efectos limitados, y recomiendan ms bien usar esos recursos para proveer informacin independiente. En la actualidad se est prestando menos atencin a la vigilancia de la informacin escrita y de los anuncios, mientras que se est dando mayor importancia al seguimiento de las campaas intensivas realizadas con nuevos mtodos por las compaas farmacuticas internacionales (organizacin de simposios, puesta en marcha de ensayos clnicos, actividad de los visitadores a mdicos, etc).178 El objetivo es lograr el mximo de independencia de los profesionales mdicos frente a la industria farmacutica. Es aqu donde adquiere importancia la farmacologa social, cuyo objetivo apunta a superar los estrechos mrgenes de la visin es178 Lunde y Baksaas, p. 35. Estos autores tienen un excelente anlisis sobre la diferencias de fondo de las iniciativas para el control de medicamentos entre pases industrializados y pases pobres. Cuestionan la pretensin de universalidad de las mismas, pues existen propuestas inviables dadas nuestras condiciones socioeconmicas y nuestra debilidad institucional.
147
148
trictamente clnica, qumica y farmacutica del medicamento. Los enfoques poltico, econmico, ambiental o cultural respecto del manejo y uso de medicamentos no pueden estar ausentes de la formacin de los profesionales de la salud, ni tampoco de la elaboracin y aplicacin de las polticas pblicas. Necesitamos contar con prescriptores, administradores y funcionarios pblicos provistos de una visin ms integral sobre el tema, que tengan presente los efectos del medicamento en todos los rdenes de la vida diaria de las personas y no solamente en sus condiciones fsicas. Mencin aparte amerita el control sobre el uso irracional de antibiticos, debido a los efectos colectivos que est generando. Esta situacin ya ha provocado una alerta mundial, al extremo de que se teme que muy pronto lleguemos a un punto de total indefensin frente a cierto tipo de infecciones a causa del incremento de la resistencia bacteriana, lo cual, entre otros aspectos, tiene profundas repercusiones en trminos generacionales. Qu perfil epidemiolgico vamos a dejar de herencia a las prximas generaciones? He aqu otro asunto con componentes principalmente econmicos, sociales y polticos, que trasciende el campo de la ciencia, la tecnologa o la farmacovigilancia.
El factor cultural
El cambio de modelo mdico es otro elemento que, a nuestro modo de ver, resulta relevante para dar respuestas al fenmeno de la automedicacin. En este punto utilizaremos la nocin de movilidad cultural para designar el proceso por el cual los grupos humanos, tanto colectiva como individualmente, optan por un modelo que difiere profundamente del que han empleado de manera regular. Cuntas personas han optado o estn optando por las denominadas medicinas alternativas a causa de las limitaciones o decepciones experimentadas con el modelo biomdico? A qu sectores sociales pertenecen? Cunta poblacin indgena y campesina transita la ruta inversa? Cunto repercuten estos cambios en los patrones culturales generales de la poblacin ecuatoriana, o cunto pueden repercutir en aspectos como la identidad o la cohesin social?
Conclusiones
La encuesta revel que, durante la ltima dcada, en las comunidades campesinas e indgenas se ha producido un intenso proceso de incorporacin mecnica de prcticas y visiones exgenas, como resultado de la implantacin del modelo oficial de salud, con toda su parafernalia de instrumentos, smbolos y mensajes subliminales. Las consecuencias ms perceptibles se manifiestan en al abandono (brusco o paulatino, dependiendo de cada zona) de hbitos mdicos consuetudinarios, ms acordes con las condiciones econmicas y ambientales de las comunidades, dotados de un enorme simbolismo e infinitamente menos agresivos con el cuerpo. La transmutacin de un modelo a otro no est exenta de aberraciones. No es que se cambia un mtodo de tratar una enfermedad por otro diferente, sino que, con frecuencia, se produce una suerte de amasijo epistemolgico que, desde un punto de vista mdico, resulta perjudicial. Al modelo de salud dominado se superpone el modelo biomdico hegemnico, pero impregnado de distorsiones e incongruencias propias de los modelos transferidos e impuestos desde los pases industrializados. Citemos un ejemplo: la medicalizacin en el Ecuador no solo que constituye un problema de salud pblica al igual que en los pases del norte sino que representa un verdadero escollo para el desarrollo y un atentado contra los derechos de las personas, puesto que genera gastos innecesarios en una economa afectada por la estrechez estructural. En los pases pobres, la medicalizacin de la salud ha abierto las puertas a la automedicacin sin controles, lo cual deriva en un inaceptable incremento en el desperdicio de recursos y el despilfarro en la pobreza puede considerarse un crimen. Si aadimos la desvalorizacin sistemtica de la cultura y el consiguiente debilitamiento de las identidades rural, popular e indgena, las repercusiones de la automedicacin son an ms negativas. Si las comunidades renuncian voluntariamente a su herencia cultural y a los saberes acumulados durante varias generaciones, en algo tan ntimo y trascendental como el cuidado de sus cuerpos, entonces facilitan el proceso integral de desestructuracin socio-cultural que impulsa el capitalismo global. La sustitucin de la planta medicinal o del remedio casero por un medicamento opera como un mecanismo efectivo de dominacin cultural, porque golpea en el
149
150
corazn mismo de las cosmovisiones indgena o popular. Si una comunidad deja su interioridad a merced de un agente extrao, resultar menos traumtico hacerlo con otros elementos de su vida cotidiana, como las tcnicas agrcolas, la educacin o la alimentacin. Cabe resaltar que la automedicacin afecta con mayor dureza a los sectores pobres y marginados de la sociedad, particularmente en el aspecto econmico. En la presente investigacin se concluye, adems, que los factores que inciden en esta prctica son comunes a los estratos socioeconmicos bajos, tanto rurales como urbano-marginales, sin que existan diferencias por regiones. La recuperacin y propagacin de modelos mdicos alternativos (ancestral, casero o popular) tender a beneficiar precisamente a estos sectores, porque les ofrecen opciones concretas para reducir sus gastos en salud y medicamentos; pero tambin porque son grupos humanos tradicionalmente vinculados con estas prcticas y que, por lo mismo, tendran mayores facilidades para reintegrarlas a su vida cotidiana.
Medicinas alternativas y rol de las mujeres

Es por lo sealado que la recuperacin y el fortalecimiento de las prcticas medicinales consuetudinarias se convierten en una necesidad, y al mismo tiempo en una opcin. Necesidad porque permite resistir desde la cultura a la arremetida despiadada del sistema, al mismo tiempo que coadyuva a mantener la identidad como elemento indispensable para la autonoma comunitaria y el desarrollo; opcin porque echa mano de una prctica sanitaria conocida, validada, socializada y acorde con los procesos vitales propios de la gente. Pero las conveniencias de esta alternativa no se reducen nicamente al plano cultural. La hegemona del conocimiento es una forma concreta de poder y, por lo mismo, ingresa al campo de las manifestaciones polticas. La disputa de las decisiones en el mbito de la salud tiene mucho que ver con la revalorizacin de los saberes y prcticas alternativas al modelo convencional, y tambin con la seguridad sobre su pertinencia, viabilidad y aplicabilidad. Y esto opera tanto a nivel individual como colectivo.
Conclusiones
Pongamos un ejemplo. Si una persona est segura de que una alimentacin equilibrada y saludable es suficiente para garantizar un buen estado nutricional, rechazar todo intento por administrarle vitaminas, por ms que sean recomendadas por un profesional de la salud. Sabr, adems, que se trata de un gasto injustificado de dinero y de una innecesaria agresin a su organismo. En el nivel colectivo, un ejemplo podra referirse a la inversin de recursos pblicos. La seguridad sobre los mtodos curativos de ciertos remedios caseros o ancestrales, o sobre la importancia para la salud de un ambiente saludable, conducir a una determinada comunidad a priorizar las obras o acciones de preservacin ambiental antes que la tpica construccin de infraestructura de salud o que la provisin indiscriminada de medicamentos. Pueden tambin exigir del Estado fondos para el mejoramiento de las prcticas y recursos medicinales propios mediante la investigacin, el intercambio y sistematizacin de saberes, o el desarrollo de sistemas de formacin comunitaria especializados en modelos de salud ancestrales o populares. Estas son, sin lugar a dudas, decisiones que afectan intereses concretos ligados al modelo biomdico oficial, a la burocratizacin de las decisiones, a la concentracin de poder y, bsicamente, a la discrecionalidad en el gasto pblico. Las ventajas de carcter econmico son an ms obvias. Como hemos constatado en el presente estudio, los gastos de los hogares pobres por concepto de medicalizacin y automedicacin representan un porcentaje desproporcionado de sus ingresos. Esta lgica recrea un crculo vicioso de empobrecimiento sistemtico de estos sectores sociales. Las deplorables condiciones en que viven provocan mayores riesgos de sufrir accidentes y enfermedades, lo que a su vez se traduce en un mayor gasto en medicamentos y servicios de salud. Cmo sostener una economa domstica que destina hasta un 60% de sus ingresos a gastos de salud, de los cuales entre 20 y 30% corresponde a medicamentos? El aseguramiento universal de salud, as como la gratuidad de los medicamentos, son una solucin a estas deficiencias, es cierto; pero mientras el modelo biomdico imponga sus condiciones, estas medidas pueden convertirse en un arma de doble filo: si por un lado amplan la cobertura y el acceso a la poblacin ms pobre,
151
152
por otro lado afectan a las arcas fiscales a causa del despilfarro de recursos. Al menos eso est ocurriendo con la provisin gratuita de medicamentos, la cual ha incrementado notablemente las ventas de la industria farmacutica a costa de los fondos pblicos, fondos que en buena parte pertenecen a esos mismos sectores marginados que se quiere atender. Sin un sistema que asegure el acceso y la racionalidad en el uso de medicamentos, la gratuidad se vuelve una llave abierta para un jugoso negocio privado. Por ello, la alternativa de desmedicalizar la salud y promover las opciones menos comerciales constituyen propuestas estratgicas ms sostenibles en trminos econmicos, y ms racionales en trminos sanitarios. A las ventajas descritas habra que aadir la relacionada con el tema de gnero. La recuperacin, revalorizacin y potenciacin de las prcticas mdicas caseras y ancestrales inciden de manera directa en la preservacin de un espacio histricamente femenino, tanto para la reproduccin del conocimiento como para el ejercicio de autoridad. Nos referimos aqu a una lnea de continuidad milenaria que se ha manifestado en forma cotidiana y permanente en todas las pocas y civilizaciones. Evidencias de ello se encuentram sin mayor esfuerzo: en la encuesta aplicada para la presente investigacin se encontr que las mujeres consumen muchos ms remedios caseros que los hombres. Lamentablemente, este acumulado histrico corre hoy el riesgo de sufrir fracturas irrecuperables debido a la avalancha tecnolgica e instrumental del modelo biomdico. Sera por tanto interesante realizar estudios generacionales y transversales (por regiones y por etnias) sobre el proceso de prdida de prcticas medicinales caseras y ancestrales, el cual, sin lugar a dudas, debe haber sido ms acentuado en la medida en que ha avanzado un modelo de desarrollo basado en el paradigma tecnolgico-industrial. Hasta antes de la era petrolera, el mdico de familia y el boticario que preparaba recetas magistrales eran parte de nuestra cotidianidad, como lo menciona con cierta nostalgia una de las entrevistadas.179 No obstante, fueron desplazados y rempla179 Entrevista a Mnica Daz.
Conclusiones
zados sin ningn beneficio de inventario, del mismo modo que hoy se reemplazan medicamentos supuestamente obsoletos por los de ltima generacin, o se modifican indicadores clnicos con el nico propsito de incorporar a ms pacientes a los grupos de riesgo. Todo con el objeto de incrementar el consumo de productos mdicos de todo tipo. La industria de la salud echa mano de innumerables argumentos estadsticos o seudo cientficos a fin de justificar muchas de estas innovaciones mdicas, que no son ms que estratgicas comerciales; a fin de cuentas, disponen de recursos ilimitados para financiar encuestas, ensayos clnicos, estudios e investigaciones parcializados. Desde la perspectiva de los pases pobres, los Estados, las universidades, los centros de investigacin cientfica y las organizaciones sociales tienen la obligacin de crear contrapesos tericos no solo desde la objetividad y la honestidad intelectual, sino, sobre todo, desde la solidaridad y la responsabilidad social. A ello apunta el presente trabajo.
153
Bibliografa
AGUADO, Mara Ins, entrevista sobre el artculo Automedicacin en Estudiantes de Farmacia de la Universidad Nacional del Nordeste Argentino, en Acta Farmacutica Bonaerense 24, 2005. NGELES CHIMAL, P MEDINA FLO., RES, M.L. y MOLINA RODRGUEZ, J.F., Automedicacin poblacin urbana de Cuernavaca, Mxico, en Salud Pblica Mexicana 34, 1992. ASPEC, Investigacin para el Grupo Andino de Consumidores. Promocin tica de Medicamentos en el Per, mayo 2009. ARNAUD, J.M. y LAPORTE, J.R., Promocin del uso racional de los medicamentos y preparacin de guas farmacolgicas, s/d. BARCALA, Alejandra y STOLKINER, Alicia, Estrategias de cuidados a la salud en hogares con necesidades bsicas insatisfechas. Estudio de Caso, en Jornadas Gino Germani, IIFCS, Buenos Aires. BAOS, Vicente V., Estrategias para reducir los riesgos de la automeditacin, en Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud, vol. 24, no. 6, Espaa, 2000. BAOS, Vicente V., Medicamentos y estilos de vida: dieta, deportes y estrs, en La proyeccin social del medicamento, Fundacin Antonio Esteve. BAUMAN, Zygmunt, Modernidad Lquida, Fondo de Cultura Econmica, 2004. BREILH, Jaime, Determinantes epidemiolgicos y la reforma del sector salud, en Una nueva salud para un nuevo Ecuador (seminario), Quito, agosto 1997. BURITICA, Olga Clemencia et al., Automedicacin en estudiantes de la Universidad de Caldas, en Biosalud Revista Ciencias Bsicas, s/d. CANSINO, G., Los medicamentos en los medios de comunicacin, en La proyeccin social del medicamento, Fundacin Antonio Esteve, Barcelona 2007. CARAMS GARCA, Ma. Teresa, Proceso socializador en ciencias de la salud. Caracterizacin y crtica del modelo hegemnico vigente, en Salud e interculturalidad en Amrica Latina. Perspectivas antropolgicas, AbyaYala, Quito. CARGNEL, Elda, BALBUENA, Karina y ALONSO, Valeria, Para quines se
156
escriben los prospectos de los medicamentos de venta libre? Una exploracin de la automedicacin en la ciudad de Buenos Aires, Instituto de Investigaciones Gino Garmeni, Argentina, s/d. CENTENO M., Dery, Automedicacion en el Distrito del Cusco (tesis universitaria), en Revista Peruana de Epidemiologa, vol. 6, no. 1, 1993. COMELLES, Josep M., Cultura y salud. De la negacin al regreso de la cultura en medicina, documento electrnico. CONSTITUCIN 2008. Dejemos el pasado atrs, Publicacin oficial de la Asamblea Constituyente. CURIEL GRACIANO, S.C. et al., Uso y abuso de las prescripciones de antibiticos en clnicas y hospitales de la ciudad de Santo Domingo, en Revista Mdica Dominicana, vol. 62, no. 1, 2001. CUVI Juan, BENAVIDES, Patricia y OBANDO, Diego, Medicamentos: entre el derecho y el mercado. Estudio sobre acceso y uso racional de medicamentos en el Ecuador, Corporacin Accin Vital, Quito, 2009. DE SOUZA SANTOS, Boaventura, Introduao a uma cincia posmoderna. DURG (Drug Utilization Research Group), Multicenter study of self-medication and self-prescription en six Latin American countries, en Clinical Pharmacology & Therapeutics, vol. 61, no. 4, 1997.
DURN, Carlos, Automedicacin en Latinoamrica, Universidad Central del Ecuador, 2008. ESTRELLA, Eduardo y CRESPOBURGOS, Antonio, La medicina y la salud pblica durante la Colonia, en El cndor, la serpiente y el colibr, OPS, Quito, 2002. FARR, M., PARDO, R. y ABANADES S., Los frmacos del bienestar, en La proyeccin social del medicamento, Fundacin Antonio Esteve, Barcelona, 2007. FIGUERAS, Albert, Dificultades para el uso racional de medicamentos, en Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica, Per, 2009. FOUCAULT, Michel, El nacimiento de la clnica, Siglo Veintiuno editores, Mxico, 2006. FRANCO, Jorge Alberto, Autoprescripcin farmacolgica. Un nuevo desafo clnico, s/d. GONZLEZ DE COSSIO, Mara, Nuevas etiquetas de medicamentos para apoyar la automedicacin en Mxico. El caso de un analgsico peditrico, en Salud Pblica de Mxico, vol. 50, 2008. GONZALEZ RAMN, Jordi, Oportunas consideraciones sobre la automedicacin, en Anales de Medicina y Ciruga, vol. LIX, no. 256, Barcelona, abril-junio, 1979. GRANDA UGALDE, Edmundo, Salud pblica e identidad, en La salud y la
Bibliografa
vida, MSP-OPS-CONASA, volumen I, Quito, 2009. GUERRA, Mireya, Promocin tica de Medicamentos en el Ecuador, Proyecto SOCICAN, Quito, 2009. HERNNDEZ NOBOA, B. y EIROS BOUZA, J.M., Automedicacin con antibiticos: una realidad vigente, en Sumario, Espaa, junio 2001. HERNNDEZ TEZOQUIPA, Isabel et. al., El cuidado a la salud en el mbito domstico: interaccin social y vida cotidiana, en Revista Sade Pblica 2001, 35 (5). ILAR (Industria Latinoamericana de Automedicacin Responsable), Posicin frente a los acuerdos alcanzados en la IV Conferencia Panamericana para la Armonizacin de la Reglamentacin Farmacutica, Repblica Dominicana, 2005. ILLICH, Ivn, Nmesis Mdica, Joaqun Moritz ed., versin electrnica. KRUGER, Gabriela y FILNIGER, Ester, Qu se entiende por automedicacin?, en Acta Farmacutica Bonaerense, vol. 24, no. 1, 2005. KUHN, Thomas, La estructura de las revoluciones cientficas, Fondo de Cultura Econmica, Mxico. LALONDE, Marc, Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses, 1974, versin electrnica (documento conocido como Informe Lalonde).
LAPORTE, J.R. y TOGNONI, G., Estudios de utilizacin de medicamentos y de farmacovigilancia, s/d. LAPORTE, J.R., Automedicacin: la informacin de los usuarios aumenta al mismo tiempo que el consumo?, Medicina Clnica, Barcelona, 1997. LEMUS CALDERA, M. A. y otros, Incumplimiento del tratamiento y automedicacin: problemas que requieren una intervencin efectiva por parte del farmacutico, en Infrmate, ao 4, no. 21-22, 2008. LEVIN S. Lowell, BESKE Fritz y FRY John, Self-medication in Europe. Report on a study of the role of nonprescription medicines, Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1988. LOMEL, Arturo, La publicidad, la promocin de los medicamentos y la tica mdica, en Frmacos, vol. 3, no. 1, enero 2000. LOND, Arturo, La publicidad, la promocin de medicamentos y la tica mdica, en Frmacos, vol. 3, no. 1, enero 2000. LUNDE, P.K.M. y BAKSAAS, I., Utilizacin de medicamentos, frmacos esenciales y polticas de salud en pases desarrollados y subdesarrollados, en Principios de epidemiologa del medicamento. LLANOS ZAVALAGA, Luis F., Automedicacin en cinco provincias de Cajamarca, en Revista Mdica Herediana, vol. 12, no. 14, Lima, 2001.
157
158
MADRID, Ivette, VELAZQUEZ, Germn y FEFER, Enrique, Pharmaceuticals and Health sector reform in the Americas: an economic perspective, OPS, Washington, 1998. MALDONADO RIVADENEIRA, Juan Carlos, Efectos a corto y largo plazo de una intervencin educativa sobre uso adecuado de medicamentos en estudiantes de colegios fiscales de la ciudad de Quito (Tesis de Investigacin), Barcelona, septiembre 2004. MARTN CRUZ, Natalia et al., Regulacin del comercio de medicamentos en Espaa. Determinanates transacionales e institucionales, en Economa Industrial, no. 351, Espaa, 2003. MEDICAL SPAM, Andrew Robinson Email Systems.com, Press Release, 2004. MEDICUS MUNDI, Medicamentos y desarrollo. La realidad de los medicamentos: un viaje alrededor del mundo, Espaa, 2003. MESTANZA, Francisco y PAMO, scar, Estudio muestral del consumo de medicamentos y automedicacin en Lima Metropolitana, en Revista Mdica Herediana 3 (3), 1992. MOYHIHAN, R., HEATH, I. y HENRY, D., Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering, BMJ 2002, 324: 886-891. MSP-CONASA, Poltica Nacional de Medicamentos, agosto 2007, tercera reimpresin.
OMS, La farmacovigilancia: garanta de seguridad en el uso de medicamentos, en Perspectivas polticas de la OMS sobre medicamentos, Ginebra, octubre 2004. ORTIZ CRESPO, Fernado, El descubrimiento de la corteza milagrosa, en El cndor, la serpiente y el colibr, OPS, 2002 PARIS ANGULO, Sandra, Estudio sobre la automedicacin en la comunidad valenciana, en Universidad de Valencia, Valencia, 2009. PRICE, L.J., In the shadow of biomedicine: selfmedication in two Ecuadorian pharmacies, en Soc Sci Med, 1989. PROYECTO SALUD DE ALTURA, La salud en Quito. Anlisis de acceso y calidad, Quito, septiembre 2007. QUIJANO, Anbal, Colonialidad del poder, eurocentrismo y Amrica Latina, en La colonialidad del saber, CLACSO, Argentina, 2000. RIEDEMANN, J. Pablo, Automedicacin en individuos de la Regin de la Araucana con problemas musculoesquelticos, en Revista Mdica de Chile, vol. 129, no. 6, Santiago, 2001. ROBERTS, Paul, El hambre que viene: la crisis alimentaria y sus consecuencias, Ediciones B, Barcelona, 2009. ROMAN, Oriol y COMELLES, Josep M., Automedicacin y dependencia. Las contradicciones ligadas al uso de
Bibliografa
psicotrpicos en las sociedades contemporneas (primera de dos partes), en LiberAddictus. SALGADO, A., Medicamentos e Internet, en La proyeccin social del medicamento, Fundacin Antonio Esteve, Barcelona, 2007. SAMPEDRO, Javier, Prcticas Cuestionadas en el Uso y Promocin de Medicamentos (diario El Pas, 26 de octubre de 1999), en Frmacos, vol. 3, no. 1, 2000. SARRAZN DVILA, Luis, La poltica de medicamentos, en La equidad en la mira. La salud pblica en Ecuador durante las ltimas dcadas, OPS, 2007. SCHUT, H.M., Role of commercially sponsored information and marketing strategies, en Twelfh European Symposium on Clinical Pharmacological Evaluation in Drug Control: Drug Information, Copenhague, WHO Regional Office for Europe, 1983. SOTO PREZ, Enrique y ROA NAVA, Yolanda, Patrones de autoatencin y automedicacin entre la poblacin estudiantil universitarias de la ciudad de Puebla, en John OLeary, Puebla, 1994. VELASCO GUTIERREZ, Julin, Relaciones entre la industria farmacutica y los mdicos de Atencin Primaria, Salamanca, s/a (versin electrnica). TARDIDO HERNNDEZ, C. et al., Automedicacin y botiqun casero: educacin para la salud desde una oficina de
farmacia. Ver estudio descriptivo en la ciudad autnoma de Melilla, en Enseanza de las Ciencias, Barcelona. TELLO VERA, Stalin y YOVERA PUYCN, ngela, (encuesta realizada en Chiclayo, Per, entre enero y marzo del 2005), s/d.
PERIDICOS Y REVISTAS La Nacin (Argentina), Automedicacin y descontrol, lunes 8 de enero de 2007. Revista Fortune, Global 500, 2008. El Universal (Mxico), agosto del 2007.
ENTREVISTAS Fabiola Guerrero, Los Andes, Carchi Antonia Ramrez Morales, Flavio Alfaro, Manab Mnica Daz, Quito Carmen Cevallos, Los Andes, Carchi Mara Avils, Coca, Orellana Ramn Nabn Intriago, Coca, Orellana
159

Enfermedad Silenciosa

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Enfermedad Silenciosa

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

C O R P O R A C I N

Autor Juan Cuvi

Primera edicin. Quito 2010 N de ejemplares: 1000

Diseo gk Proyectos de comunicain Impresin Grficas SILVA

Prlogo Introduccin El modelo de desarrollo El modelo cientfico en la salud Medicalizacin y automedicacin

La Enfermedad Silenciosa y cambio de hbitos

30 El paradigma industrial 32 El otro paradigma:

33 La mercantilizacin de la vida 39 La soberbia del conocimiento 41 El conocimiento

como fuente de poder

44 La imposicin de un modelo 48 Aculturacin y prdida 56 Definiciones

de hbitos ancestrales sobre automedicacin relativizacin del problema

58 Automedicacin responsable: 61 La otra visin: el autocuidado 65 Automedicacin

66 Mdicos y boticarios 69 Industria farmacutica

Estudio sobre automedicacin en tres zonas del Ecuador

y caractersticas de la muestra 89 Resultados generales 92 Anlisis de la muestra

de las polticas pblicas

132 Repercusiones culturales 136 Aculturacin o sincretismo?

Las combinaciones medicinales

143 El Estado y la sociedad 146 Volatilidad

148 El factor cultural 150 Medicinas alternativas

y rol de las mujeres

Mercado y cambio de hbitos

9 Durn, 2008. 10 Cuvi, 2009. 11 Poltica Nacional de Salud, 2006.

El otro paradigma: la tecnologa

El modelo cientfico en la salud

El modelo cientfico en la salud

La soberbia del conocimiento

El modelo cientfico en la salud

El conocimiento como fuente de poder

El modelo cientfico en la salud

El modelo cientfico en la salud

El modelo cientfico en la salud

Aculturacin y prdida de hbitos ancestrales

El modelo cientfico en la salud

El modelo cientfico en la salud

Definiciones sobre automedicacin

Automedicacin responsable: relativizacin del problema

Lowell, 1988, p. 2. ILAR, p. 6. Lomel, 2000, p. 3.

La otra visin: el autocuidado

Automedicacin en la cultura occidental

Industria farmacutica y marketing

Miedo, soledad y pragmatismo

Revista Fortune, 2008.

Ver el excelente artculo de Farr y otros.

Las deficiencias en los servicios de salud

Limitaciones econmicas y cultura del inmediatismo

Estudio sobre automedicacin en tres zonas del Ecuador

Estudio sobre automedicacin en tres zonas del Ecuador

Diseo metodolgico y caractersticas de la muestra

Estudio sobre automedicacin en tres zonas del Ecuador

Estudio sobre automedicacin en tres zonas del Ecuador

Estudio sobre automedicacin en tres zonas del Ecuador

Charla informal mantenida a fines de marzo del 2010. Aguado, 2005.

Estudio sobre automedicacin en tres zonas del Ecuador

Medicus Mundi, 2003, p. 64.

107 108 109

Estudio sobre automedicacin en tres zonas del Ecuador

Estudio sobre automedicacin en tres zonas del Ecuador

110 111 112

Estudio sobre automedicacin en tres zonas del Ecuador

Estudio sobre automedicacin en tres zonas del Ecuador

Entrevista a Fabiola Guerrero.

Estudio sobre automedicacin en tres zonas del Ecuador