Epidemiologa El resfriado comn es una enfermedad de origen viral y la epidemiologa es, por lo tanto, la propia de ese tipo de enfermedades.

Las infecciones del tracto respiratorio superior son muy comunes y constituyen uno de los cinco diagnsticos ms frecuentes en las visitas de atencin mdica ambulatoria. A pesar de tratarse de infecciones leves, autolimitada y de corta duracin, son la principal causa de morbilidad aguda en el absentismo laboral y escolar. Algunos factores que influyen en la gravedad de los sntomas son: el estrs psicolgico y la baja clase social. Adems, una salud dbil en general u otras condiciones preexistentes, como las alergias, pueden agravarse debido a una infeccin. El personal de salud, incluyendo odontolgico tiene un riesgo, al menos potencial, de enfermar de una enfermedad respiratoria como el resfriado comn, la gripe, etc. La mejor forma de evitar los resfriados es mantener el sistema inmunitario en condiciones ptimas: durmiendo lo suficiente para sentirse descansado, reduciendo el estrs, llevando una alimentacin adecuada y evitando el exceso de consumo de alcohol. Factores de riesgo

Nieve en Miln: Se observa un aumento de la incidencia de resfriados durante los meses de invierno en todo el mundo.El pasar tiempo en un lugar cerrado con personas infectadas o en contacto cercano con una persona infectada aumenta el riesgo de contraer un resfriado. El catarro comn es una infeccin transmitida por gotas, lo que significa que se transmite principalmente a travs de la inhalacin de pequeas partculas que emite la persona infectada cuando l o ella tose, estornuda, o exhale. La poca humedad ambiental aumenta las tasas de transmisin viral. Una teora es que el aire seco provoca la evaporacin de agua, lo que permite que pequeas gotitas con virus puedan dispersarse a mayor distancia y permanecer en el aire por un periodo de tiempo ms prolongado. Hbitos psicobiolgicos El hbito de fumar extiende la duracin de la enfermedad aproximadamente tres das de promedio. El dormir menos de siete horas diarias se ha asociado con un riesgo tres veces mayor de desarrollar una infeccin cuando tal sujeto est expuesto a un rinovirus, en comparacin con los que duermen ms de ocho horas por noche Los niveles disminuidos de vitamina D en el plasma sanguneo se asocian con un mayor riesgo de contraer un resfriado comn. An no se ha determinado si esta asociacin es causal. Higiene Con frecuencia el tocarse los ojos, la nariz o la boca con los dedos contaminados transmite el virus. Este comportamiento aumenta un tanto la probabilidad de transferencia de los virus de la superficie de las manos, lugar donde los virus resultan inofensivos, hacia el tracto respiratorio superior, donde pueden infectar los tejidos nasales. Algunos estudios muestran que el lavarse las manos con frecuencia y disminuir el tocar las membranas mucosas puede reducir la probabilidad de contraer un resfriado en adultos. Ambiente fro Un histrico mito, todava comn hoy en da, afirma que se puede contraer un resfriado por una exposicin prolongada al tiempo fro, ya sea refirindose a la lluvia o al invierno Aunque los resfriados comunes son estacionales, con ms casos en invierno, la investigacin no ha podido dar evidencias de que una exposicin corta al fro incremente la susceptibilidad a la infeccin, lo cual implica que la variacin por estaciones viene dada por un cambio en el comportamiento, como por ejemplo el hecho de pasar mayor tiempo en espacios cerrados, en contacto cercano con los dems. Un estudio demostr que la exposicin al fro hacen que aparezcan sntomas del resfriado en un 10% de las personas as expuestas, y que los sujetos que experimentan este efecto reportan con ms frecuencia la aparicin de resfriados en general que aquellos no afectados por exposicin al fro

Con respecto a la causa de los sntomas, las investigaciones en el Centro del Resfriado Comn de la Universidad de Cardiff condujeron a un estudio para "probar las hiptesis de que un enfriamiento agudo de los pies causa el comienzo de los sntomas del resfriado comn". 17 El estudio evidenci que los sujetos tenan ms sntomas de resfriado al cabo de 5 das, probablemente porque la constriccin de los vasos sanguneos de los orificios nasales pueden llevar a reducir la capacidad inmunolgica en el tracto respiratorio superior. Por otro lado, se sabe que en pocas invernales el movimiento rtmico acelerado de los cilios nasales disminuye en presencia del fro del otooinvierno, lo que dara ms tiempo para que los virus y las bacterias pasen a travs del moco y logren infectar clulas corporales. Se suma a que las aves migratorias, importantes vectores de los virus desde el otro hemisferio; dejan una estela de virus en el aire, favoreciendo la aparicin de epidemias. Etiologa

Superficie molecular del rhinovirus, el tipo de virus ms implicado como causante de resfriados Virus El resfriado comn es una infeccin viral del tracto respiratorio superior. En total ms de 200 tipos virales serolgicamente diferentes causan resfriados. El virus ms frecuentemente implicado es un rinovirus (30-50%), un tipo de picornavirus con 99 serotipos conocidos. Otros virus implicados incluyen: los coronavirus (10-15%), virus influenza (5-15%), los virus parainfluenza humano, y los virus sincitial respiratorio, adenovirus, enterovirus, y metapneumovirus. Rinovirus Los rinovirus constituyen la principal causa del resfriado comn. La temperatura ptima para la replicacin del rinovirus es 33-35 C. Los Rinovirus no replican de manera eficiente a la temperatura corporal. Ello puede explicar por qu los Rinovirus replican tan bien en las fosas nasales y el rbol traqueobronquial superior, pero no tan bien en el tracto respiratorio inferior. El perodo de incubacin es de aproximadamente 2-4 das. La viremia con Rinovirus es muy infrecuente. Coronavirus Los coronavirus son los virus ms particularmente implicados en los resfriados de adultos. Del total de ms de 30 coronavirus identificados, 3 o 4 son los que causan infecciones en seres humanos, pero son difciles de cultivar en el laboratorio, de manera que su significado sigue siendo poco comprendido. Los Coronavirus que causan el resfriado comn son de los tipos 229E y OC43; ocasionalmente pueden producir neumona en personas de edad avanzada, neonatos y pacientes inmunocomprometidos. Influenza virus Los virus de la influenza son los prinicpales causantes de la gripe, sin embargo, pueden tambin causar resfriados leves. La infeccin por virus de influenza se produce despus de la transferencia de las secreciones respiratorias de una persona infectada a una persona inmunolgicamente susceptible. Si el virus no es neutralizado por los anticuerpos secretores, el virus invade las clulas del tracto respiratorio. Una vez dentro de las clulas del husped, se produce una disfuncin y degeneracin celular, junto con la replicacin viral y la liberacin de la progenie viral. A diferencia de la gripe, el virus influenza causa resfriado comn cuando no aparecen sntomas sistmicos resultado de mediadores de inflamacin en el organismo. El perodo de incubacin vara desde 18 hasta 72 horas.

Adenovirus Los adenovirus son virus de ADN, aislados por primera vez en los aos 1950 en cultivos de clulas adenoides (de ah el nombre), causan un 5% de los casos de resfriado comn. Los adenovirus son una causa frecuente de infeccin asintomtica del tracto respiratorio. Patologa Causado por numerosos virus (principalmente rhinovirus, coronavirus y tambin ciertos ecovirus y coxsackievirus) que infectan el sistema respiratorio superior. Se han descrito varios cientos de virus causantes del resfriado comn. La variedad de agentes causantes hace muy ineficaz cualquier tipo de vacunacin. Se transmiten de persona a persona a travs de pequeas gotas de saliva que se expelen al toser, hablar o durante los estornudos. Las gotas son inhaladas directamente o, ms frecuentemente, se transmiten de mano en mano mediante apretones de mano u objetos como los pomos de las puertas, y luego se introducen en los conductos nasales cuando la mano toca la nariz, la boca o los ojos. El virus entra en las clulas de las paredes de la nariz y la garganta, y se multiplica rpidamente dentro de ellas. Los sntomas comienzan 1 o 2 das despus de la infeccin. Son el resultado de los mecanismos de defensa del cuerpo: estornudos, goteo de la nariz y tos para expeler al invasor, y la inflamacin para atraer y activar a las clulas inmunitarias. El virus se aprovecha de los estornudos y la tos para infectar a la siguiente persona antes de ser eliminado por el sistema inmunitario del cuerpo. Un enfermo es ms infeccioso dentro de los tres primeros das de la enfermedad. Tras un resfriado comn, el enfermo desarrolla inmunidad al virus particular que le ha afectado. No obstante, debido al gran nmero de virus del resfriado distintos que hay, esta inmunidad es limitada y una persona puede infectarse fcilmente por otro virus del resfriado y comenzar el proceso de nuevo. Complicaciones Las bacterias que normalmente estn presentes en las vas respiratorias se pueden aprovechar de la debilidad del sistema inmunitario durante un resfriado comn y producir una coinfeccin. La infeccin del odo medio (en los nios) y la sinusitis bacteriana son coinfecciones comunes. Una posible explicacin para estas coinfecciones es que sorberse la nariz con fuerza transporta los fluidos nasales a esas zonas. Prevencin La mejor manera de evitar un resfriado es evitar el contacto cercano con los enfermos actuales, lavarse meticulosa y regularmente las manos y evitar tocarse la cara. Los jabones antibacterianos no tienen efecto sobre el virus del resfriado -es la propia accin mecnica de lavarse las manos la que elimina las partculas vricas. Se recomiendan gel con alcohol para manos como mtodo efectivo para reducir la concentracin de los virus infecciosos en las manos. Sin embargo, al igual que al lavarse las manos, los geles con alcohol no proporcionan ninguna proteccin residual contra otra infeccin. En algunos pases como Japn las personas resfriadas se colocan mscaras de cirujano como cortesa hacia los dems. En pases de habla hispana, hay personas que al toser se cubren la boca y nariz con su jersey, camiseta, bufanda o pauelo, para captar las micropartculas emitidas. Debido a la gran variedad de virus causantes del resfriado comn, la vacunacin es inviable. Tratamiento No existe cura para el resfriado comn, es decir, no hay tratamiento que combata directamente al virus. Slo el sistema inmunologico del organismo puede destruir con efectividad al invasor. Un resfriado puede estar compuesto por varios millones de partculas virales, y normalmente en pocos das el organismo comienza a producir en masa un anticuerpo ms adecuado que pueda impedir que el virus infecte ms clulas, adems de glbulos blancos que destruyen el virus mediante la fagocitosis y a las clulas infectadas para impedir ms replicaciones del virus. Por tanto, los tratamientos disponibles se centran en aliviar los sntomas, y tambin en ayudar al cuerpo a desarrollar sus defensas. Para algunas personas, los resfriados son inconveniencias relativamente leves, y pueden continuar con sus actividades cotidianas con una incomodidad tolerable. Se deben ponderar esta incomodidad y el precio y los posibles efectos secundarios de los remedios. Los tratamientos comunes incluyen: analgsicos como el cido acetilsaliclico, el acetaminofn o paracetamol, adems de versiones localizadas para la garganta (recetadas a menudo en forma de pastillas), descongestionantes nasales que reducen la inflamacin de las vas nasales, constriendo los vasos sanguneos locales, supresores de la tos (que funcionan como un narctico, suprimiendo el reflejo cerebral de la tos o diluyendo la mucosidad de los pulmones), y antihistamnicos de primera generacin, como la bromfeniramina, la clorfeniramina y la clemastina (que reducen la segregacin de mucosa en la glndula correspondiente y combaten as el goteo y la congestin nasal, aunque tambin provocan somnolencia como efecto secundario). Los antihistamnicos de segunda generacin no tienen efectos tiles sobre el resfriado.

Procurarse un ambiente clido y seco y beber gran cantidad de fluidos, especialmente lquidos calientes, aliviar los sntomas en cierta manera. Los antibiticos son ineficaces contra el resfriado comn y tambin contra cualquier otra infeccin viral. Son tiles para tratar cualquier infeccin bacteriana secundaria, pero el tratamiento con antibiticos antes de que se desarrollen estas coinfecciones es contraproducente, ya que puede generar una resistencia al medicamento. No hay que olvidar que todos los medicamentos son para el alivio sintomtico y no impiden la propagacin de la infeccin a aquellos que nos rodean y hay que pensar en la cantidad de personas que infectaremos si seguimos con nuestro ritmo diario y por lo tanto, sera recomendable que las personas resfriadas usaran mscaras quirrgicas.cita requerida Slo despus de reaccionar nuestro cuerpo, generar defensas contra la infeccin y eliminar los sntomas de forma natural dejamos de ser portadores de la infeccin.cita requerida Sinusitis aguda La sinusitis aguda generalmente ocurre secundario a una infeccin del tracto respiratorio superior, usualmente de origen viral. Si la infeccin es de origen bacteriano, los tres agentes causales ms comunes son el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.2 En el pasado, el Haemophilus influenzae era el agente bacteriano ms frecuente causante de infecciones de los senos paranasales. Sin embargo desde la introduccin de la vacuna contra Hib ha habido una disminucin dramtica en infecciones causadas por H. influenza tipo B y ahora se ven con ms frecuencia las cepas no-tipables de la bacteria. Otras bacterias patgenas incluyen el Staphylococcus aureus y otras especies de estreptococos, bacterias anaerobias y, con menos frecuencia, bacterias gram negativas.3 La sinusitis viral normalmente dura 7 a 10 das, mientras que la sinusitis bacteriana es ms persistente. Entre aproximadamente 0,5 % y 2 % de las sinusitis virales progresan a sinusitis bacteriana. Una hiptesis postula que la infeccin bacteriana comienza al soplarse continuamente la nariz. Los episodios agudos de sinusitis tambin pueden ser el resultado de infecciones por hongos. Estas infecciones son ms frecuentes en pacientes con diabetes u otras deficiencias inmunitarias, como los pacientes con sida o que estn recibiendo frmacos antirrechazo de trasplantes y puede ser potencialmente mortal. En la diabetes mellitus tipo I, la cetoacidosis conlleva a una sinusitis por mucormicosis.5 La irritacin qumica tambin puede causar una sinusitis o por el humo de cigarrillos. Ocasionalmente, especialmente entre la segunda y tercera dcada de la vida, puede ser causada por una infeccin dental. Sinusitis crnica La sinusitis crnica constituye un complejo espectro de enfermedades que tienen en comn una inflamacin persistente de los senos paranasales. Se divide en aquellos casos que cursan con plipos nasalesa veces denominada sinusitis crnica hiperplsicay los casos sin plipos. Las causas an permanecen desconocidas y pueden incluir alergias, factores ambientales tales como el polvo o la contaminacin, infeccin bacteriana u hongos (alrgica, infecciosa o reactivos). Los factores no alrgicos, tales como la rinitis vasomotora tambin pueden causar sinusitis crnica. Los senos paranasales anormalmente estrechos, pueden impedir el drenaje de las cavidades de seno, por lo que tambin podran ser un factor desencadenante, as como la fibrosis qustica.1 Se observa una combinacin de bacterias anaerobias y aerbicas, incluyendo Staphylococcus aureus y Staphylococci coagulasa negativo. Normalmente los antibiticos ofrecen slo un beneficio temporal, aunque se han propuesto mecanismos en los que se incluyen una hiperreactividad a las bacterias en la sinusitis con plipos. Un desarrollo ms reciente y an debatido, en la etiologa de la sinusitis crnica es el papel que pueden desempear los hongos. Estos pueden encontrarse en las fosas nasales y los senos de la mayora de los pacientes con sinusitis, pero tambin se puede encontrar en personas sanas. No queda claro si el hongo es un factor definitivo en el desarrollo de la sinusitis crnica y si lo es, cual podra ser la diferencia entre quienes desarrollan la enfermedad y los que no lo hacen. Las investigaciones con tratamientos antimicticos han producido resultados variables. Patogenia La fisiopatologa de la afeccin viene determinada por una oclusin de los orificios por donde habitualmente drenan los senos paranasales, lo cual hace que se acumulen secreciones en su interior que actan como caldo de cultivo para los patgenos antes mencionados. La sinusitis bacteriana aguda generalmente ocurre despus de una infeccin de las vas respiratorias altas que resulta en la obstruccin de la cavidad sinusal, depuracin mucociliar deficiente y la sobreproduccin de secreciones. Cuadro clnico Caracterizada por dolor e inflamacin en la zona del seno inflamado, pudiendo o no aparecer fiebre. En cualquier caso se requiere la consulta al mdico, ya que es una enfermedad generalmente benigna, pero pueden aparecer complicaciones graves si no es tratada oportunamente. Puede

evolucionar en un asma o rinitis con su progresivo avance, y puede presentar un cuadro de molestias musculares dando la sensacin de tener esa zona debilitada. La sinusitis crnica est frecuentemente acompaada por un olor ftido. Esto es ms notorio en los casos de sinusitis maxilar crnica de origen dental, donde el mal olor constituye un criterio diagnstico importante. Diagnstico Se realizan exmenes vdeo-endoscpicos, as como un TAC (tomografa axial computarizada). Hay que destacar que la utilizacin exclusiva de los rayos X para el diagnstico de las sinusopatas est desaconsejada, debido a la alta tasa de fallos que este examen presenta para los senos faciales. Amigdalitis aguda Es la inflamacin de las amgdalas palatinas causada por el EBGA. Si no se trata a largo plazo puede producir infecciones generalizadas y amigdalitis bacteriana crnica y permanente. Tratamiento

Antibiticos (como la penicilina o la amoxicilina y la eritromicina o azitromicina en caso de intolerancia a las penicilinas) Antiinflamatorios. Calmantes para la disfagia. Antitermicos Grgaras (una taza de agua y 1/2 cucharadita de sal)

Amigdalitis crnica bacteriana Tiene varias formas de repeticin: hipertrofia de amgdalas palatinas, amigdalitis de repeticin, y amigdalitis caseosa. Los grmenes se acantonan en las criptas y dan lugar a la clnica:

Anorexia Astenia Disfagia discreta Febrcula Ganglios que no disminuyen hasta un tamao normal Posible infeccin a distancia

Tratamiento

Analgsicos Penicilina Exresis con anestesia

La laringitis es una inflamacin de la laringe, con inicio tpicamente por la noche. La laringe es una estructura que se encuentra en la entrada del aparato respiratorio y que permite el paso del aire desde la faringe hasta la trquea. En ella se ubican las cuerdas vocales. La laringitis se considera aguda si dura un par de das. En caso contrario, se considera crnica y puede durar ms de 3 semanas. La laringitis, salvo muy raras excepciones, es causada por virus. Suele haber epidemias anuales entre los meses de noviembre y marzo, (en el hemisferio norte), as como tambin puede haber casos medianamente aislados. Esta enfermedad puede ser causada por:

infeccin vrica (un virus).


Sntomas

un agente patgeno bacteriano o fngico. inflamacin de las cuerdas vocales por estrs (voz muy alta, gritos...) presencia de ndulos Reflujo gastroesofgico

Los sntomas de la laringitis pueden variar dependiendo de la gravedad y de las causas que la provocan. El sntoma ms comn y obvio es el deterioro de la voz, que puede ser desde una ronquera spera a la prdida total de la capacidad de hablar (la voz sale como un susurro). Otros sntomas pueden ser:

Fiebre Garganta seca y dolorida. Dificultad para respirar (sobre todo en nios). Dificultad al tragar. Prdida de apetito. Tos (que puede ser adems de sntoma, tambin la causa). Todos los sntomas de un catarro o una gripe (que tambin pueden ser la causa). Malestar, sensacin de hinchazn en la zona de la laringe. Inflamacin de ganglios linfticos en el cuello, el pecho o la cara. Se marcan las costillas al respirar. Tos constante

Formas de presentacin Un nio presenta durante varios das un cuadro catarral leve (mucosidad nasal, tos escasa, quizs algo de fiebre). De manera progresiva, en unas horas, y tpicamente por la noche, la tos comienza a cambiar, hacindose ms ruda y metlica ("tos de perro") y el nio puede presentar sensacin de agobio y, en ocasiones, "marca" las costillas al respirar (retraccin o "tiraje" intercostal). Asimismo los nios presentan disfona (estn roncos), ya que en la laringe se encuentran las cuerdas vocales. En otras ocasiones, el inicio es ms repentino, tambin de noche y encontrndose el nio previamente bien. El nio presentar tos ms ruda y metlica ("tos de perro"), y en ocasiones, sensacin de agobio y puede "marcar" las costillas al respirar. Esta forma de presentacin puede repetirse varias veces en el mismo nio. Es el llamado "croup espasmdico". No es necesario realizar ninguna prueba complementaria para el diagnstico ya que ste se basa en la exploracin fsica del paciente (diagnstico de tipo clnico). Tratamientos En la mayora de los casos, los sntomas que acompaan la laringitis estn relacionados con el factor causal, como la infeccin respiratoria. En los casos causados por el abuso de la voz, puede que no haya otros sntomas ms que la prdida de voz. La laringitis crnica, o ronquera que dura ms de dos semanas, puede indicar un trastorno de la voz que debera ser observado por un especialista de Foniatra o Logopedia. El tratamiento correcto depende de un tratamiento diagnstico sobre la causa de la laringitis. Para recibir tratamiento o un diagnstico se debe de ir a un otorrinolaringlogo (mdico de oido, nariz y garganta). Este diagnstico tambin puede detectar la presencia de ndulos en la cuerda vocal. La Traqueitis consiste en una infeccin aguda de la trquea, que es la va respiratoria que une la laringe con los bronquios. La traquetis bacteriana afecta con mayor frecuencia a nios en edad escolar (en torno a los 5 aos). El agente causante son unas bacterias, denominadas Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. El nio afectado tiene tos perruna, irritacin de garganta, afona, malestar general y dificultad respiratoria. Tambin se puede presentar una laringitis por infeccin de virus, como ocurre con el resfriado comn. Es de carcter ms leve. Cuando la traquetis se produce por bacterias, hay que administrar un antibitico y, si se complica, resulta fundamental tratar de mantener la va area permeable, por eso, a menudo, el nio enfermo necesita intubacin y antibiticos.

La bronquitis,1 es una inflamacin de las vas areas bajas. Sucede cuando los bronquios, situados entre los pulmones, se inflaman a causa de una infeccin o por alguna otra causa. Segn su duracin y etiologa, se distingue entre bronquitis aguda, de corta duracin, y bronquitis crnica, de larga duracin y con recidivas frecuentes. Sintomatologa Los sntomas incluyen:

Tos con mucosidad, a veces sanguinolenta. Si el moco de la bronquitis es verde amarillento y va acompaada de fiebre, lo ms probable es que haya infeccin bacteriana. Inflamacin de los bronquios (ramificaciones de las vas areas entre la trquea y los pulmones) Inflamacin (edema) de las paredes bronquiales. Obstruccin de los alveolos. Pitidos o sibilancias. Burbujeo (referido al efecto sonoro que se aprecia cuando se ausculta al paciente con un estetoscopio) Dificultad respiratoria. Malestar general

En la bronquitis crnica, tambin pueden presentarse los siguientes sntomas

Inflamacin de tobillos, pies y piernas. Coloracin azulada de los labios provocado por los bajos niveles de oxgeno en la sangre. Propensin a sufrir infecciones respiratorias como resfriados,gripe y fiebre .

Tratamiento Si se considera que la bronquitis es bacteriana, por regla general se trata con antibiticos. Es comn el uso de amoxicilina. En casos de asma, suelen usarse inhaladores para evitar las asfixias broncodilatadores o la inflamacin esteroides. Para los cortes en la respiracin (disnea) debidos al broncoespasmo, suele usarse un inhalador de rescate de salbutamol Ventolin, Salbutomal. Existen otros inhaladores que pueden ser prescritos para un uso diario. Enfermedades relacionadas La inflamacin de las vias areas menores, los bronquiolos, se denomina bronquiolitis, y es una infeccin viral muy comn en nios pequeos. En un 5% de los casos, la bronquiolitis puede estar producida por bacterias.3 La bronquitis crnica es una de las manifestaciones clnicas de la EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Otra de las manifestaciones de la EPOC es el enfisema.4 Epiglotitis La epiglotitis es una franca emergencia mdica, caracterizada por una sbita inflamacin de las estructuras de soporte supraglticas, especficamente la epiglotis y los msculos aritenoideos.1 La resultante hinchazn de estas estructuras resulta en una obstruccin de las vas areas superiores que pone en peligro la vida del paciente, por lo general, nios. Al igual que el crup viral y la traqueitis bacteriana, la epiglotitis se presenta con estridor repentino precedido por fiebre, tiraje inspiratorio y una caracterstica salivacin y babeo. El diagnstico es fundamentalmente clnico, aunque radiografas de cuello lateral pueden ayudar a visualizar la obstruccin de la trquea. El principal causante es una bacteria, el Haemophilus influenzae, aunque otros organismos pueden verse implicados en algunos casos, como lo son el Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y los estafilococos. En la mayora de los casos, la intubacin endotraqueal debe ser realizada de inmediato por un profesional calificado de la salud. Epidemiologa La prevalencia de la epiglotitis vara de una regin geogrfica a otra. Un estudio en Suecia demostr una disminucin importante en la incidencia de esta infeccin, de 21 por cada 100 mil pacientes menores de 5 aos en 1987 hasta 0.9 en 1996. Australia mostr una tasa aumentada de casos adultos en comparacin con pacientes peditricos, 84% vs 17% respectivamente. Un estudio en Israel demostr un aumento en la incidencia de epiglotitis por cada 100 mil adultos, de 0,88 entre 1986 a 1990, 2,1 entre 1991-1995 y 3.1 desde 1996-2000.2 En los Estados Unidos la incidencia fue de aproximadamente 1,8 por cada 10 mil hospitalizaciones despus de el comienzo del uso de la vacuna en 1990.

Etiologa La epiglotitis es una enfermedad potencialmente mortal, poco comn que se presenta en nios entre los 2 y 6 aos de edad. La epiglotitis provoca la inflamacin de la epiglotis, un cartlago ubicado en la parte posterior de la lengua que cierra la trquea durante la deglucin. La causa ms frecuente de inflamacin de la epiglotis son las bacterias Haemophilus influenzae,3 aunque puede ser ocasionada por otras bacterias como el Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y el Staphylococcus aureus y raramente por algunos virus como el Herpes simple y el virus de la parainfluenza.1 En adultos ocurre muy rara vez, y su incidencia general ha disminuido gracias a la vacuna anti-Haemophilus influenzae. La epiglotitis causada por especies de Candida son frecuentes casi exclusivamente en pacientes inmunosuprimidos.2 Patologa La inspeccin de la epiglotis la muestra edematosa, eritematosa y de color rojo cereza,3 as como las zonas circundantes, incluyendo los msculos aritenoideos y los pliegues aritenoepiglticos. Ocasionalmente se ven lceras, abscesos y otras lesiones supraglticas.1 Tratamiento Los nios con epiglotitis son hospitalizados de inmediato, por lo general bajo los cuidados de una Unidad de Cuidados Intensivos donde recibir asistencia ventilatoria, oxgeno hmedo, terapia intravenosa, incluyendo antibiticos como la ceftriaxona, entre otros La gripe, gripa o influenza es una enfermedad infecciosa de aves y mamferos causada por un tipo de virus de ARN de la familia de los Orthomyxoviridae. Las palabras gripe y gripa proceden de la francesa grippe (procedente del suizo-alemn grupi (acurrucarse), mientras que influenza procede del italiano. En los seres humanos afecta a las vas respiratorias, inicialmente puede ser similar a un resfriado y con frecuencia se acompaa de sntomas generales como fiebre, dolor de garganta, debilidad, dolores musculares (mialgias), dolor estomacal, articulares (artralgias), y de cabeza (cefalea), con tos (que generalmente es seca y sin mucosidad) y malestar general. En algunos casos ms graves puede complicarse con pulmona (neumona), que puede resultar mortal, especialmente en nios pequeos y sobre todo en ancianos. Aunque se puede confundir con el resfriado (catarro) comn, la gripe es una enfermedad ms grave y est causada por un tipo diferente de virus. Tambin puede provocar, ms a menudo en nios, nuseas y vmitos,1 que al ser sntomas de gastroenteritis hace que se denomine gripe estomacal o abdominal. La gripe se transmite desde individuos infectados a travs de gotas en aerosol cargadas de virus (procedentes de saliva, secrecin nasal y bronquial), que son emitidas con la tos o los estornudos o slo al hablar. Ya mucho ms raramente, a travs de las heces de pjaros infectados. Tambin es transmisible por la sangre1 y por las superficies u objetos contaminados con el virus, que se denominan fomites. Los virus de la gripe resisten ms en ambiente seco y fro. Pueden conservar su capacidad infectiva durante una semana a la temperatura del cuerpo humano, durante 30 das a 0 C y durante mucho ms tiempo a menores temperaturas. Puede ser fcilmente inactivado mediante detergentes o desinfectantes. La gripe se distribuye en epidemias estacionales que provocan cientos de miles de defunciones, que pasan a ser millones en los aos de pandemia (epidemia global). Durante el siglo XX se produjeron cinco pandemias de gripe debido a la aparicin por mutacin de diferentes cepas del virus. A menudo estas nuevas cepas han surgido a partir del trasvase de cepas tpicas de animales al ser humano, en lo que se denomina salto de especie o heterocontagio. Una variante mortal del virus de la gripe aviar denominada H5N1 pas por ser la principal candidata para la siguiente pandemia de gripe en humanos desde que traspas la barrera de especie en los aos 1990 y provoc decenas de defunciones en Asia, hasta la aparicin de la neogripe A (H1N1) en 2009. Afortunadamente aquella variante aviar no mut y no puede transmitirse de persona a persona, pues slo afect a humanos desde aves contagiadas y ese contagio no es fcil pues requiere unas condiciones muy especiales.9 En los pases desarrollados se han establecido campaas de vacunacin anual frente a la gripe para las personas con mayor riesgo de contraer la enfermedad o que son ms vulnerables a sus complicaciones,10 as como controles estrictos a las aves de corral.11 La vacuna humana habitual es la trivalente, que contiene protenas purificadas e inactivadas de las tres cepas se consideran van a ser ms comunes en la siguiente epidemia: dos subtipos del virus A de la gripe y uno del virus B.12 Una vacuna elaborada un ao puede no ser eficaz al siguiente debido a las frecuentes y rpidas mutaciones (cambios en sus antgenos) que sufre el virus, y a la dominancia variable de las diferentes cepas. El tratamiento es slo sintomtico y en los casos graves y hospitalarios es slo de mantenimiento de constantes, pues los frmacos antivirales tienen una eficacia muy limitada (los ms eficaces son los inhibidores de la neuraminidasa) y no carecen de toxicidad. Los antibiticos slo son tiles si hay infeccin bacteriana asociada. El pronstico es bueno con recuperacin parcial a la semana y total a los quince das, siendo, en las epidemias habituales, los exitus letalis consecuencia de la patologa o del deficiente estado inmunitario, previos a la infeccin gripal. En Espaa la gripe es de declaracin obligatoria, no nominal y no urgente. Todos los viernes ha de remitirse a las autoridades sanitarias el nmero de casos nuevos atendidos durante la semana. Antes de 2009 nunca se requera encuesta epidemiolgica, dada su alta morbilidad (cantidad porcentual de afectados) pero est s debe realizarse actualmente en los casos de neogripe A, incluso antes de la confirmacin por el laboratorio.

Historia

Variante del virus causante de la gripe de Hong Kong (aumentado unas 100,000 veces). Los sntomas de la gripe en humanos fueron descritos por Hipcrates hace unos 2.400 aos. Desde entonces el virus ha causado, adems de la epidemia anual, numerosas pandemias. Los datos histricos sobre la gripe son difciles de interpretar porque los sntomas pueden ser similares a los de otras enfermedades, como la difteria, la neumona, el dengue o el tifus. Desde 1510 se han descrito unas 31 pandemias. El primer registro detallado de una pandemia gripal se produjo en 1850. Comenz en Asia y se extendi a Europa y a frica. Las pandemias se sucedieron durante los siglos XVII y XVIII, siendo la de 18301833 especialmente virulenta y de gran morbilidad, ya que infect aproximadamente una cuarta parte de la poblacin expuesta.15 La pandemia ms letal y conocida fue la denominada gripe espaola (virus A, subtipo H1N1), que dur desde 1918 a 1919. Se denomina as porque Espaa era el pas que publicaba ms datos sobre el desastre sanitario que estaba ocasionando pues muchos los censuraban con motivo de la primera guerra mundial en la cual estaban inmersos. Las estimaciones ms antiguas hablaban de unos 40 50 millones de muertos causados por ella, aunque las aproximaciones ms actuales sitan la cifra entre 50 y 100 millones de personas fallecidas por aquella gripe en todo el mundo. Esta pandemia ha sido descrita como el mayor holocausto mdico de la historia, y caus al menos tantos muertos como la peste negra. Esta gran mortalidad fue debida a la gran tasa de infectividad (hasta el 50% de la poblacin expuesta) y a la gravedad de los sntomas causados por la produccin masiva de citoquinas (tormenta de citoquinas). A esto hay que sumar que los primeros sntomas, en 1918, fueron atribuidos a otras enfermedades como dengue, clera, o la fiebre tifoidea. Un observador escriba que "una de las peores complicaciones es la hemorragia de las mucosas, especialmente la nasal, la del estmago o la intestinal. Tambin son frecuentes el sangrado de odos y las petequias" La mayor parte de las muertes ocurrieron por neumona bacteriana, una infeccin secundaria provocada por la gripe, pero el virus tambin mat, directamente, a consecuencia de las hemorragias masivas y el edema pulmonar. La pandemia de la gripe espaola tuvo un origen geogrfico an dudoso y se extendi por todo el planeta incluso al rtico y a remotas islas del Ocano Pacfico. La gravedad inesperada de la enfermedad produjo la muerte de entre el 2 y el 20% de todos los infectados, (frente a la tasa habitual de mortalidad de la gripe comn, que est en torno al 0,1%). Otra caracterstica diferencial de esta pandemia fue que la mortalidad afect sobre todo a adultos jvenes, con un 99% de las muertes en personas por debajo de los 65 aos, y ms de la mitad en adultos entre los 20 y los 40 aos. La gripe comn tiene sus mayores tasas de mortalidad, por el contrario, en los estratos de poblacin ms joven (menores de dos aos) y sobre todo entre los mayores de 70. La mortalidad total real de la pandemia de gripe de 19181919 no se conoce con certeza pero se estima que en torno al 2.5% al 5% de la poblacin mundial muri por su causa (unos 25 millones de personas slo en las primeras 25 semanas). Fue la pandema ms mortfera de la historia de la humanidad, superando a la de la peste negra. Valga como comparacin que el virus del sida ha causado esa misma cantidad de muertes en sus primeros 25 aos de existencia. Las pandemias posteriores de gripe (la gripe asitica (tipo A, subtipo H2N2) y la de 1968 o gripe de Hong Kong (tipo A, subtipo H3N2) no han sido tan devastadoras pero tambin provocaron millones de defunciones. En las ltimas pandemias, la disponibilidad de antibiticos ha servido para controlar las infecciones oportunistas y esto ayud a reducir la tasa de mortalidad con respecto a la de la gripe espaola del 18. La familia de virus Orthomyxoviridae es la causante (etiologa) de la gripe, y fue descrita por primera vez en cerdos por Richard Schope en 1931. Este descubrimiento fue seguido en breve por el aislamiento del virus en humanos por un grupo de investigacin dirigido por Patrick Laidlaw y el Medical Research Council del Reino Unido en 1933. Sin embargo, hubo que esperar hasta 1935 para que Wendell Stanley estableciera la verdadera naturaleza no celular de los virus. El primer paso significativo hacia la prevencin de la gripe fue el desarrollo de una vacuna de virus muertos por Thomas Francis, Jr en 1944. Posteriormente Frank Macfarlane Burnet demostr que los virus pierden virulencia al ser cultivados en protena de huevo, posibilitndose as las vacunas de virus inactivados, mucho ms eficaces. La aplicacin de esta observacin permiti a un grupo de investigadores de la Universidad de Mchigan desarrollar la primera vacuna empleada en poblacin, con la colaboracin del ejrcito de los Estados Unidos. La decisin del ejrcito de participar en el desarrollo de esta vacuna se debi a su experiencia con la gripe durante la Primera Guerra Mundial, cuando miles de soldados murieron por el virus en cuestin de pocos meses.

Aunque se desataron algunos temores con la gripe del cerdo de New Jersey en 1976, en 1977 con un rebrote de la gripe rusa y en Hong Kong y otros pases asiticos en 1997 (con la variante H5N1 de la gripe aviar), no ha habido ninguna pandemia de importancia desde la gripe de Hong Kong de 1968. La inmunidad adquirida con las pandemias previas y las campaas de vacunacin parecen haber limitado la extensin del virus y pueden ayudar a prevenir futuras pandemias. Tipos de virus de la gripe

Orthomyxoviridae, H5N1. El virus de la gripe es un virus ARN de la familia de los Orthomyxoviridae, que comprende cinco gneros:

Influenzavirus A Influenzavirus B Influenzavirus C Isavirus Thogotovirus

Slo los tres primeros (influenzavirus) son causantes de gripe. La nomenclatura general de los virus de la gripe como tipos A, B o C se basa en caractersticas antignicas de la nucleoprotena (NP) y los antgenos protenicos de la matriz (M) para cada gnero. Cada gnero a su vez, se subtipifica y las cepas o subtipos se designan siguiendo este criterio:

Tipo del virus gripal Lugar de origen Nmero de cepa Ao de aislamiento Subtipo segn estructura H/N (Por ejemplo: A/Hong Kong/5/68 (H3N2))

Influenzavirus A Este gnero posee una especie, el Influenza A virus. Las aves acuticas salvajes son los huspedes naturales de sus muchos subtipos. En ocasiones los virus pueden transmitirse a otras especies lo que puede provocar graves epidemias en la poblacin de aves para consumo humano, o saltar directamente al hombre con la consiguiente pandemia. Los virus de tipo A son los patgenos ms agresivos de los tres gneros que pueden provocar la enfermedad. En funcin del anticuerpo dominante pueden ser divididos en varios serotipos diferentes. Los serotipos que han sido confirmados en humanos, ordenados por el nmero conocido de muertes en pandemia son: Influenzavirus B Este gnero comprende a la especie Influenza B virus. Infecta casi en exclusiva a humanos y es menos frecuente y menos agresivo que el tipo A. Adems del hombre, el nico animal susceptible de ser infectado por este tipo de virus es la foca. Este virus tiene una tasa de mutacin de 2 a 3 veces ms baja que el tipo A por lo que es genticamente menos diverso, conocindose solamente un serotipo del grupo B. A consecuencia de esta carencia de variabilidad antignica un cierto grado de inmunidad frente a este tipo se adquiere normalmente desde la infancia. Sin embargo, presenta el suficiente grado de mutacin como para impedir la inmunidad completa y definitiva. Est reducida tasa de cambios antignicos, en combinacin con su limitado rango de huspedes posibles determina la inexistencia de pandemias de virus tipo B.

Influenzavirus C Este gnero posee una especie: el Influenza C virus, que infecta a humanos y a cerdos, y que puede causar cuadros graves y epidemias locales en animales. El tipo C es menos frecuente que los otros dos tipos, y parece ser responsable con cierta frecuencia de cuadros banales en nios. Estructura y propiedades

Estructura de la neuraminidasa. Los Influenzavirus A, B y C poseen una estructura muy parecida. Las partculas vricas alcanzan un dimetro de entre 80 y 120 nanmetros con una forma ms o menos esfrica, aunque en ocasiones pueden verse algunos ejemplares de tipo filamentoso. Aunque inusual para un virus su genoma no es un fragmento nico de cido nucleico sino que contiene siete u ocho fragmentos de ARN inverso. El genoma del tipo A codifica 11 protenas: Hemaglutinina (HA), Neuraminidasa (NA), Nucleoprotena (NP), M1, M2, NS1, NS2(NEP), PA, PB1, PB1-F2 y PB2. HA y NA son grandes cadenas glicoproteicas que se proyectan del exterior de la partcula vrica. HA es una lectina mediadora de la fijacin del virus a la clula diana y de la entrada del material gentico en ella, mientras que NA est involucrada en la liberacin de la progenie viral desde las clulas infectadas al exterior, mediante la ruptura de azcares que ligan a las partculas virales maduras. Estas protenas son objetivos para los frmacos antivirales. Adems cumplen una funcin de antgeno al que los anticuerpos pueden fijarse. Los influenzavirus A estn clasificados en subtipos basndose en la respuesta antignica a HA y NA, dando lugar a la nomenclatura H y N como se mencion ms arriba. Patogenia Infeccin

Invasin y replicacin del virus de la gripe en una clula husped. Los pasos de este proceso se describen con detalle en el texto. Los virus de la gripe se fijan mediante hemaglutininas a los azcares de cido silico de la membrana celular de las clulas epiteliales mucosas de las fosas nasales, garganta y pulmones (ms en nasofaringe y trquea pues la afectacin bronquiolar y alveolar se da slo en los casos graves), en los mamferos, y del intestino, en las aves. (Paso 1 de la imagen). Replicacin La clula importa el virus mediante endocitosis. Los ciclos de replicacin duran entre 4 y 6 horas. En el endosoma as formado, parte de las protenas de hemaglutinina fusionan la cubierta viral con la membrana vacuolar, liberando las molculas de ARN vrico, protenas accesorias y de ARN polimerasa al citoplasma (Paso 2). Estas protenas y el ARN forman un complejo que es transportado al ncleo celular, donde la ARN polimerasa comienza a transcribir copias complementarias positivas del ARN inverso (antisentido). (Pasos 3a y b). El ARN vrico puede ser devuelto al citoplasma y transcrito (Paso 4), o permanecer en el ncleo. Las protenas vricas recin creadas son tambin secretadas mediante el aparato de Golgi hacia la superficie celular (en el caso de la neuraminidasa y la hemaglutinina, Paso 5b) o transportadas de vuelta al ncleo para fijarse al ARNv y formar nuevas partculas vricas (Paso 5a). Otras protenas vricas tienen mltiples acciones en la clula husped, incluyendo la propia degradacin del ARN celular con el fin de emplear los nucletidos resultantes para la sntesis de ms ARNv e inhibiendo la transcripcin del ARN celular El genoma vrico est compuesto por ochos segmentos de ARN de una sola cadena (monocatenario). El ARN inverso formado dar lugar al genoma de futuros virus, ARN polimerasa y otras protenas virales que se ensamblarn en un nuevo virin con capacidad infectante. Las molculas de hemaglutinina y neuraminidasa se agrupan formando protuberancias en la membrana celular. El ARN vrico y las protenas de la nucleoocpside salen del ncleo y entran en estas protuberancias de la membrana (Paso 6). Los virus maduros se abren al exterior de la clula en una esfera de fosfolpidos de membrana, adquiriendo hemaglutinina y neuraminidasa junto con esta cubierta membranosa. (Paso 7). De nuevo, las partculas vricas as formadas se adherirn a nuevas clulas husped mediante las hemaglutininas transportadas; los virus maduros se liberan entonces una vez que las neuraminidasas rompen los residuos de cido silico de la clula husped.43 Tras la liberacin de la nueva generacin de partculas vricas, la clula husped muere. Mutaciones antignicas Aproximadamente una vez cada diez mil nucletidos (la longitud del ARN del virus), la ARN polimerasa comete un error en la insercin de un nucletido (debido a la ausencia de enzimas de prueba de lectura de ARN) lo que ocasiona que casi cada nuevo virus creado porta al menos una mutacin. Esas mutaciones provocan la variacin antignica de los virus y las dificultades del sistema inmunitario para identificarlos como tales y eliminarlos. La separacin del genoma en ocho fragmentos diferentes permite recombinar los cambios si ms de una estirpe viral infecta a la misma clula. El recambio rpido resultante en el material gentico produce cambios antignicos y permite al virus infectar nuevas especies husped y superar

rpidamente los mecanismos de defensa inmunitaria. Esto tiene trascendencia en la fase de emergencia de las pandemias como se discutir en la seccin de epidemiologa. Dao perifrico La viremia es excepcional y el virus habitualmente slo es localizable en las vas respiratorias, pero en casos graves en la autopsia se han encontrado virus en hgado, bazo, corazn, riones y ganglios linfticos. Los sntomas, distales al aparato respiratorio y habituales de la gripe (como la fiebre, la cefalea o la astenia) tienen su origen en las enormes cantidades de citoquinas y quemoquinas (como el interfern o el factor de necrosis tumoral) producidas y liberadas por las clulas infectadas por el virus. 2 49 Pero en contraste con el rhinovirus, causante del catarro comn, la gripe causa un cierto grado de dao tisular, por lo que los sntomas no son exclusivamente debidos a la respuesta inflamatoria.50 Respuesta inmune En la defensa inmune contra el virus se implican 5 mecanismos:

Inmunidad celular especfica, muy temprana, con multiplicacin de las linfocitos T citotxicos. respuesta inflamatoria inespecfica. Produccin de interfern. Inmunidad humoral con aparicin de anticuerpos circulantes con un mximo hacia la segunda semana que se detectan mediante IHA (inhibicin de la hemoaglutinacin), neutralizacin, fijacin del complemento, ELISA (inmunoabsorcin por enzimas) etc. Inmunidad humoral con aparicin de anticuerpos locales (IgA).

La eliminacin del virus (hacia el 8 da) seguramente es debida a los 3 primeros mecanismos pues los 2 ltimos, con produccin de anticuerpos, son tardos. Anatoma patolgica Las clulas de la mucosa que forma el epitelio respiratorio presentan cambios inflamatorios (tumefaccin) del ncleo y en el espacio intracelular (citoplasma) se forman vacuolas ("burbujas") fruto de dichos cambios. Finalmente la clula se necrosa (muere) y se desprende dejando la capa basal del epitelio expuesta: esta capa es mucho ms sensible, es incapaz de retener el moco y su exposicin es la causa de la mayor parte de los sntomas respiratorios del cuadro. Cinco das despus se inicia la regeneracin que inicialmente tiene aspecto metaplsico (clulas atpicas) pero que a las dos semanas adquiere un aspecto totalmente normal. Si se produce una neumona vrica se puede producir la prdida de epitelio ciliado en la trquea, bronquios y bronquiolos. Los alveolos pulmonares se ven con las paredes engrosadas por edema (lquido en su interior) e infiltracin y con un revestimiento membranoso hialino (de tejido conectivo en respuesta a la inflamacin). Con ello el intercambio de oxgeno entre el pulmn y la sangre se ve comprometido y el dficit de oxigeno en sangre puede ocasionar una disminucin global de oxgeno disponible para los tejidos (hipoxia tisular), con el consiguiente deterioro funcional. Variaciones estacionales La incidencia global se calcula en 10-20% pero la selectiva, en determinados grupos poblacionales, puede llegar al 40-50%. La gripe alcanza sus picos de mayor prevalencia durante el invierno, y debido a que el hemisferio norte y el hemisferio sur atraviesan esta estacin en diferentes momentos existen, de hecho, dos temporadas de gripe cada ao: de octubre a abril en el hemisferio norte y de mayo a septiembre en el hemisferio sur. Este es el motivo por el que la OMS (asesorada por los Centros Nacionales para la Gripe) hace recomendaciones para dos formulaciones vacunales cada ao: una para cada hemisferio. Adems del clima y la humedad, el estilo de vida de las poblaciones y otros factores estn asociados a la aparicin de la gripe No est completamente claro por qu las epidemias de gripe ocurren de esta forma estacional y no de manera ms uniforme a lo largo de todo el ao. Una posible explicacin es que el contacto interpersonal es ms estrecho en invierno debido a un mayor tiempo de vida en el interior de domicilios y edificios, y esto facilitara una transmisin del virus de persona a persona. Otra explicacin es que las temperaturas ms altas de los meses de verano y la mayor sequedad del aire limitara la expulsin del moco por deshidratacin del mismo, dificultando la transmisin a travs del mecanismo de aerosol que se da durante la tos o el estornudo. El virus tambin puede sobrevivir mucho ms tiempo en los fomites (objetos y superficies transmisores como pomos de puertas, encimeras...) cuando el ambiente es ms fro. Los desplazamientos poblacionales durante las vacaciones de Navidad en el hemisferio norte tambin podran jugar algn papel. Un factor que puede contribuir al fenmeno estacional es que la transmisin a travs del aerosol mucoso es mayor en ambientes fros (por debajo de 5 C) y escasa humedad relativa. Sin embargo, los cambios estacionales en las tasas de infeccin se dan tambin en regiones tropicales y estos picos de infeccin pueden verse principalmente durante la temporada de lluvias. Los cambios estacionales en las tasas de contacto durante los perodos escolares parecen jugar un rol ms importante que en otras enfermedades escolares como el sarampin y la tos ferina. Una combinacin de estos pequeos factores estacionales puede verse amplificada por fenmenos de resonancia dinmica con los ciclos endgenos de enfermedades regionales.

Las pandemias tienen caractersticas comunes:

aparicin de un nuevo virus gripal de cepa A (en lo que corresponde a los antgenos hemaglutinina, neuraminidasa o ambos) existencia de poblacin mundial sin inmunidad previa por ser un virus nuevo. alta capacidad infectiva (trasmisin) de la cepa.

La letalidad acumulada de las epidemias supera, en mucho, a la de las pandemias. Sntomas y signos La infeccin con virus de influenza puede ser asintomtica y subclnica sin interferir en la capacidad laboral pero con plena infectividad. Son casos en los que el portador, y tambin transmisor, no es consciente de la enfermedad. Esto es muy frecuente en la gripe por virus C y mucho ms raro en los tipos A y B.

Tos, estornudos, fiebre y mialgias son los sntomas ms habituales. En los humanos los sntomas de la gripe tienen una aparicin ms brusca, y son ms graves y ms duraderos que los sntomas del resfriado comn. La recuperacin completa se logra en una o dos semanas. En ocasiones puede ser mortal, especialmente en pacientes debilitados (por ser ancianos o enfermos crnicos) o con dficiencia inmunolgica.20 La gripe puede agravar patologas crnicas previas: pacientes con enfisema, bronquitis crnica o asma pueden presentar episodios de disnea durante la fase aguda de la gripe y tambin puede agravarse una patologa coronaria previa o descompensarse un cuadro de insuficiencia cardaca.57 El tabaco es otro factor de riesgo que se asocia con cuadros ms graves y un incremento de la mortalidad, pero no por su accin directa en la patogenia sino por las lesiones enfisematosas y bronquticas, previas y subyacentes por l motivadas.58 Los sntomas de la gripe comienzan de manera brusca (por ello se suele recordar incluso la hora exacta de aparicin): entre 18 o 72 horas (visto que poseen periodos de incubacin extremadamente cortos, que es cuando son proclives los contagios) tras el contacto con el virus y la infeccin. Los primeros sntomas suelen ser estornudos con sensacin de resfriado, fiebre alta de hasta 39 C, cansancio intenso (astenia), con dolores musculares y articulares. El malestar general suele provocar el encamamiento del paciente durante dos o tres das, con dolores musculares generalizados (de mayor intensidad en espalda y piernas) y con persistente dolor articular, ms intenso en ambas rodillas. Los sntomas (lo que refiere el paciente en la anamnesis) ms habituales son:

Dolor, especialmente en las articulaciones (de ms a menos en rodillas, codos y hombros), y en la musculatura dorsolumbar y de las extremidades (es el "trancazo"). Odinofaga (dolor farngeo slo con deglutir saliva) con sensacin de sequedad en la garganta. Tos generalmente seca o no productiva. La abundante mucosidad sugiere complicacin traqueal o parenquimatosa. Congestin nasal con estornudos y rinorrea (produccin de mucosidad) transparente. Fiebre con escalofros. Es alta (38 C llegando a 41 C) y dura entre uno y siete das, siendo slo 3 lo habitual (se denomina V gripal a la grfica trmica bifsica en la que tras un brusco descenso vuelve a subir en los das cuarto y quinto en ausencia de complicacin. Cefalea fija, no pulstil, que es slo consecuencia de la fiebre. La epiforia (lagrimeo) es habitual. Dolor retroocular que no suele referir espontneamente el paciente, pero que le aparece al pedirle que lateralice la mirada (este sntoma es muy caracterstico de la gripe). Disnea que slo suele producirse si hay patologa respiratoria previa.

Expectoracin pero generalmente solamente al final del periodo febril y parte de la convalecencia. Dolor retroesternal leve relacionado con la necrosis del epitelio traqueal. Dolor abdominal (ms habitual en nios con infeccin por virus del tipo B).59

Los signos (que se evidencian con los 5 pilares de la exploracin fsica: inspeccin, palpacin, percusin, olfatacin y auscultacin) ms frecuentes son:

Irritacin ocular Congestin de la mucosa orofarngea Enrojecimiento de la piel, especialmente en la cara. Los ganglios linfticos cervicales estn sensibles pero sin agrandamiento. Olor a cetona del aliento por la lipolsis, tras fiebre intensa y mantenida. Auscultacin torcica generalmente normal pero ocasionalmente (8-40%) hay roncus y sibilancias y pocas veces estertores crepitantes. Bradicardia relativa, menos frecuente que en la fiebre tifoidea.

Sensibilidad y especificidad en los sntomas Investigaciones sobre los sntomas y signos de la gripe han demostrado que los mejores indicadores para el diagnstico de gripe son:

Indicadores para el diagnstico de gripe60

Hallazgo:

Sensibilidad Especificidad

Fiebre

86%

25%

Tos

98%

23%

Congestin nasal 7090%

2040%

Notas de la tabla:

La sensibilidad es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo. Por ejemplo, el 86% de los pacientes con gripe presentaban fiebre. La especificidad es la probabilidad de definir de forma correcta a un individuo sano. En otras palabras, la mayora (el 75%) de la gente con fiebre no tena gripe. Todos estos hallazgos, especialmente la fiebre, fueron menos sensibles y especficos en personas por encima de los 60 aos.

Dado que los frmacos antivirales son ms eficaces en los primeros estadios de la enfermedad (primeras 48 horas) es importante el diagnstico precoz de la gripe. La evaluacin combinada de los diferentes sntomas listados ms arriba puede mejorar la eficacia del primer diagnstico.61 No obstante incluso evaluando la aparicin combinada de sntomas se producen errores en el diagnstico, por lo que en ocasiones se recurre al teorema de Bayes como herramienta estadstica para afinar el diagnstico, aunque hay que tener en cuenta que su aplicabilidad vara con la prevalencia de la gripe en el momento de su aplicacin: es decir, durante una epidemia de gripe o en pleno invierno es ms probable que determinada combinacin de sntomas apunten a una gripe que, por ejemplo, en pleno verano y sin casos de gripe en la comunidad. 62 Usando los datos de los CDC (Centros para el Control de Enfermedades-Centers for Disease Control-), la siguiente tabla muestra como la probabilidad de gripe vara con su prevalencia:

Combinaciones de sntomas para el diagnstico de la gripe60

Como se report en el estudio63 Previstos durante y previstos durante las epidemias temporada de gripe locales de gripe Combinaciones de (prevalencia=25%) Sensibilidad Especificidad sntomas y signos (prevalencia=66%) VPP (Valor VPN (Valor Predictivo Predictivo VPP Positivo) Negativo) Fiebre y tos 64% 67% 71 74 79% 79 81 49% 45 48 39% 39 43 VPN 15% 17 16

la Previstos fuera temporada de gripe (prevalencia=2%)

de

VPP 4% 4 4

VPN 1% 2 1

Fiebre, tos y dolor de 56 garganta Fiebre, tos congestin nasal y 59

Dos estudios de anlisis de decisiones han sugerido que durante epidemias locales de gripe, la prevalencia estara en torno al 70%,65 y por lo tanto, los pacientes con alguna de las combinaciones de sntomas mencionadas ms arriba deberan, (si estuviesen inmunodeprimidos, que es muy improbable), ser tratados con inhibidores de la neuraminidasa sin necesidad de la aplicacin del test. Incluso en ausencia de una epidemia local, el tratamiento estara justificado (segn algunos pocos pues el tratamiento sintomtico y de sostn suele preferirse dada la escasa eficacia y la toxicidad de los antivirales actuales, salvo en la neogripe A de 2009), en la poblacin anciana durante la temporada "alta" de gripe ya que la prevalencia estara por encima del 15%. Diagnstico diferencial

Resfriado comn: puede ser difcil diferenciarlo en sus primeras fases, pero normalmente los sntomas de la gripe son de presentacin ms brusca (es caracterstico que el paciente recuerde incluso la hora exacta en que aparecieron) y son ms intensos y duraderos que sus equivalentes en el cuadro catarral. Faringitis estreptoccica: su clnica inicial puede ser similar pero pronto aparecen los exudados purulentos tpicos. Adenovirus: sus procesos tienen un inicio progresivo y el dolor farngeo es mayor

La mayor dificultad diagnstica, si la epidemia an no est establecida, puede darse con:

Enterovirus y arbovirus: tienen un cuadro clnico apenas distinguible pero por el contrario sin tos. Ambos tipos de virus son, con frecuencia, responsables de la llamada gripe abdominal. Dengue: tiene una clnica (conjunto de sntomas y de signos) muy similar a la de la gripe.

Tratamiento Los consejos generales para una persona afectada de gripe son reposo, ingesta abundante de lquidos, evitar el consumo de alcohol (licor) y tabaco (en el caso improbable de que le apetezca al paciente, al menos los primeros das) y un frmaco que alivie los sntomas, como el paracetamol, que siendo antitrmico y tambin analgsico alivia simultneamente la fiebre y el dolor. Se puede asociar con codena (salvo en pacientes respiratorios crnicos pues deprime el centro respiratorio) para as evitar la tos pues es improductiva y por lo tanto su supresin no es problemtica ya que no provoca acumulo de secreciones. La asociacin comercial de paracetamol con codena no sirve pues la dosis de esta slo tiene efecto analgsico y no antitusgeno. La aspirina no est indicada en nios y adolescentes (y el tratamiento previo parece aumentar la susceptibilidad de padecerla) con sntomas de gripe (y tampoco en cualquier otra situacin febril) para evitar la aparicin del sndrome de Reye, una complicacin infrecuente pero grave del hgado y del cerebro que puede afectarles cuando toman este antiinflamatorio en el contexto de algunas enfermedades vricas (especialmente la infeccin por Influenzavirus B).67 La neumona vrica en su fase grave suele requerir ingreso en cuidados intensivos y requerir medidas de mantenimiento como oxigenoterapia, fluidoterapia, fisioterapia y neumoterapia.

Antibiticos Dado que la gripe es una infeccin vrica los antibiticos (frmacos antibacterianos, pero inactivos frente a virus) no mejoran el cuadro, salvo que se prescriban por la aparicin de una infeccin bacteriana secundaria, situacin en la que suele ser til la tincin de Gram y un antibiograma para elegir el antibitico adecuado. No se deben administrar con fines profilcticos (preventivos), pues adems de su inutilidad, as se seleccionan cepas microbianas multiresistentes. Antivirales

Oseltamivir.

Amantadina. Los frmacos antivirales tienen una eficacia limitada, tienen toxicidad y los virus pueden desarrollar resistencias a las drogas antivirales ms empleadas. Son especialmente tiles en pacientes de alto riesgo cuando la epidemia ya est presente y no hay tiempo para vacunar, as como en brotes nosocomiales. Los dos tipos principales de antivirales son los inhibidores de la neuraminidasa y los inhibidores M2 (derivados del adamantano). [editar] Inhibidores de la neuraminidasa Son de primera eleccin en la infeccin por el virus de la gripe, aunque el CDC estadounidense recomend el uso de inhibidores M2 durante la temporada de gripe 200506.68 Lamentablemente un estudio demostr que la administracin del tratamiento antiviral en pacientes con gripe provoca la aparicin de resistencia durante la terapia, alterando el pronstico de la enfermedad. Ello tiene importancia en el impacto que lleva el tratar masivamente a una comunidad (~20% de la poblacin) durante una pandemia, lo cual puede provocar la desastrosa aparicin de cepas resistentes durante el perodo de administracin del tratamiento.69 El oseltamivir (de nombre comercial Tamiflu) y el zanamivir (Relenza) son inhibidores de la neuraminidasa que han sido diseados para detener la propagacin del virus en el organismo humano.70 Tienen un rango alto de efectividad tanto frente a Influenzavirus A como B. 71 El grupo colaborativo Cochrane para la gripe ha realizado estudios sobre estos frmacos concluyendo que ayudan a reducir los sntomas y las complicaciones derivadas de la infeccin.72 Las diferentes cepas de virus de la gripe presentan resistencias variables a su accin por lo que es imposible predecir qu grado de resistencia se encontrar en una futura pandemia.73 Se sabe que el oseltamivir es mucho ms vulnerable al desarrollo de resistencias que lo es el zanamivir, debido a la diferencia en su modo de accin.69 Sin embargo, el zanamivir es un medicamento inhalado, de modo que puede no ser adecuado para el tratamiento de una infeccin sistmica puesto que las concentraciones del zanamivir, aunque muy buenas en el tracto respiratorio, no alcanzan un efecto sistmico adecuado.69 El oseltamivir (de nombre comercial Tamiflu) se usa a dosis profilactica en los casos sospechosos de neogripe A pra pasar a dosis terapeutica cuando el laboratorio confirma el diagnstico.

[editar] Inhibidores M2 (adamantanos) Los antivirales amantadina y rimantadina han sido diseados para bloquear un canal inico (protena M2) y prevenir as la entrada del virus a las clulas husped. Estos frmacos son en ocasiones eficaces frente a Influenzavirus A si se administran precozmente, pero son siempre ineficaces frente al grupo B. La resistencia medida a amantadina y rimantadina en cepas americanas aisladas de H3N2 se ha incrementado hasta un 91% en el 2005. La actividad de los admantanos parece ser poco eficaz contra las cepas H5N1. Complicaciones Las complicaciones de la gripe ocurren ms a menudo en pacientes mayores de 64 aos de edad, as como en aquellos con ciertos trastornos crnicos, como enfermedades cardacas y pulmonares, diabetes mellitus, hemoglobinopatas, disfuncin renal e inmunodepresin. La pulmona es la complicacin ms grave de la gripe y puede presentarse como neumona gripal "primaria", neumona bacteriana secundaria o neumona mixta, vrica y bacteriana. Neumona vrica

Artculo principal: Neumona

Es la menos frecuente pero la ms grave de todas las complicaciones neumnicas. Actualmente slo aparece en pacientes con bronquitis crnica, enfisema, cardipatasgeneralmente con estenosis mitral, en deficiencias inmunolgicascomo en la diabetes mellitus, sida, etc.y ya ms raramente en el embarazo, frecuente en la pandemia de 1918. Aparece como cuadro gripal que no se resuelve y en el que hay aumento de la fiebre, expectoracin escasa pero sanguinolenta, taquipnea con dificultad respiratoria intensa y, finalmente, cianosis central. El paciente tiende a sentarse en la cama por la aparicin de ortopnea, pues respira mejor sentado que estando incorporado. Como en todas las neumonas atpicas virales no hay consolidacin pulmonar completa, los alveolos siguen ventilando y por ello la exploracin auscultatoria puede ser anodina, con murmullo vesicular normal. Contrastando con lo anterior las radiografas de trax muestran infiltrados muy difusos que son generalmente bilaterales y centrales (perihiliares). Es conveniente pedir la radiografa anteroposterior y tambin la lateral izquierda para as evaluar mejor la extensin neumnica. La gasometra arterial muestra intensa hipoxia. El curso suele ser muy grave y el exitus letalis, a pesar de todas las terapias, suele sobrevenir a los 7 das. Neumona bacteriana

Artculo principal: Neumona bacteriana

Las bacterias patgenas ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae, que probablemente estn previamente en la faringe y causan la infeccin por disminuir las defensas broncopulmonares durante el cuadro gripal. La neumona bacteriana suele comenzar cuando ya hay franca mejora del cuadro gripal, unos 2-3 das tras el inicio de la enfermedad.26 El esputo se hace purulento, la auscultacin es de evidente consolidacin pulmonar y las radiografas de trax muestran los signos habituales de la neumona. Las bacterias pueden identificar por hemocultivo y menos frecuentemente por cultivo de esputo, pero el virus gripal ya no se puede identificar por haber transcurrido ms de una semana desde el inicio de la enfermedad. El pronstico es mucho mejor que el de la neumona vrica dada la habitual eficacia de los antibiticos si se aplican rpidamente, salvo que el germen responsable sea resistente a ellos. Neumona mixta Es un cuadro clnico mezcla de los dos anteriores pues hay empeoramiento en la fase aguda y posteriormente los sntomas son los tpicos de la neumona bacteriana y, quizs, la ms frecuente de las complicaciones neumnicas.

La extensin suele ser menor que la habitual en la neumona vrica y responde bien a los antibiticos, lo que induce a pensar que las bacterias son el agente patgeno predominante. Sndrome de Reye

Artculo principal: Sndrome de Reye

En este sndrome hay encefalopata y degeneracin grasa del hgado. Aparece ocasionalmente en la infeccin por el virus B de la gripe y menos en la infeccin por el A.26 Tambin aparece a veces con el virus varicela zoster (VVZ). Al parecer est relacionado con la administracin de aspirina en nios y adolescentes prepuberales (hasta 16-18 aos) para el tratamiento de algunas viriasis. Hay nuseas y vmitos durante uno o dos das, seguidos de trastornos mentales, desde letargia a coma, con hepatomegalia (aumento del tamao del hgado) y elevacin de los niveles en el suero sanguneo de las enzimas aspartato aminotransferasa (GOT), alanina aminotransferasa (GPT) y LDH en sangre, pero permaneciendo la bilirrubina normal y sin presentar ictericia. La mortalidad, que antes era del 40%, actualmente ha descendido al 10%. En las autopsias de pacientes fallecidos del sndrome de Reye no se suele encontrar el virus ni en cerebro ni en hgado. Pronstico La mayora de las personas que contraen la gripe se recuperan en una o dos semanas (una de enfermedad y otra de convalecencia), pero algunas desarrollan complicaciones graves como neumona. Segn la OMS: "Cada invierno, diez millones de personas contraen la gripe. La mayora slo enferman y se ausentan del trabajo durante una semana, pero la poblacin anciana presenta un mayor riesgo de complicaciones mortales. Sabemos que la cantidad de fallecimientos anuales es de unos cientos de miles de individuos, pero incluso en los pases desarrollados las cifras son inciertas porque las autoridades mdicas no suelen verificar quin muere realmente a consecuencia de la gripe y no de otros cuadros parecidos".Incluso la poblacin sana puede verse afectada y a cualquier edad pueden producirse complicaciones graves. El grupo de poblacin de personas por encima de los 50 aos, los nios pequeos y la poblacin de cualquier edad con patologa crnica tienen mayor riesgo de padecer esas complicaciones, como neumona, bronquitis, sinusitis u otitis. Prevencin Los suplementos vitamnicos se han demostrado intiles tanto los de vitamina C (inocua pues la sobrante se suele eliminar por orina) como de vitamina D, con la que hay que llevar ms cuidado pues al ser liposoluble y no hidrosoluble puede acumularse y provocar intoxicacin si se dan dosis altas. Vacunacin Se han realizado varios estudios con el objetivo de demostrar la inmunogenicidad de la vacuna inactivada contra la gripe. En 1976 se encontr que dicha inmunidad persista al cabo de tres aos posterior a la vacunacin del tipo monovalente A. Un ao despus se report que los individuos vacunados durante una epidemia de influenza tipo A presentaban inmunidad a partir del octavo o noveno da despus de la vacunacin y persista al cabo de un ao. En 1982 se comprob la eficacia de la vacuna trivalente en 75 reclutas del ejrcito italiano y cientos de otros voluntarios de otros pases.

Vacunacin de personal militar. Higiene y asepsia en el control de la infeccin

Unos adecuados hbitos personales de higiene son eficaces tambin para la prevencin de la infeccin. Las personas que han contrado la gripe son ms infectivas durante el segundo y tercer da tras haberla contrado y su capacidad infectiva se prolonga durante unos diez das. Los nios son especialmente infectivos (ms que los adultos) y pueden propagar partculas vricas desde antes incluso de la aparicin de sus sntomas, y hasta dos semanas despus. Dado que la gripe se contagia a travs de las gotas emitidas en aerosol con la tos, el estornudo e incluso con el habla, y a travs del contacto con superficies contaminadas, es de especial importancia recomendar a la poblacin que se cubra la cara cuando tosan o estornuden, as como el lavado frecuente de manos. La desinfeccin de superficies est recomendada en las zonas en las que pueda depositarse el virus El alcohol es un eficaz desinfectante del virus de la gripe y si se usa junto con sales cuaternarias de amonio se incrementa notablemente su eficacia. En los hospitales las sales cuaternarias de amonio y diversos compuestos halogenados, como el hipoclorito de sodio son habitualmente empleados para la desinfeccin de zonas sanitarias y equipamiento mdico que han sido ocupados o usados por pacientes con sntomas de gripe. En anteriores pandemias el cierre de colegios, iglesias y teatros ralentiz la propagacin del virus pero no parece haber tenido una influencia significativa en la disminucin de la tasa de mortalidad. La neumona, pneumona o pulmona es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infeccin de los espacios alveolares de los pulmones.1 La neumona puede afectar a un lbulo pulmonar completo (neumona lobular), a un segmento de lbulo, a los alvolos prximos a los bronquios (bronconeumona) o al tejido intersticial (neumona intersticial). La neumona hace que el tejido que forma los pulmones se vea enrojecido, hinchado y se torne doloroso. Muchos pacientes con neumona son tratados por mdicos de cabecera y no ingresan en los hospitales. La Neumona adquirida en la comunidad (NAC) o Extrahospitalaria es la que se adquiere fuera de los hospitales, mientras que la Neumona nosocomial (NN) es la que se adquiere durante la estancia hospitalaria despus de las 48 horas del ingreso del paciente por otra causa. La neumona puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo y puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada y entre los inmunodeprimidos. En particular los pacientes de sida contraen frecuentemente la neumona por Pneumocystis. Las personas con fibrosis qustica tienen tambin un alto riesgo de padecer neumona debido a que continuamente se acumula fluido en sus pulmones. Fisiopatologa Los enfermos de neumona infecciosa a menudo presentan una tos que produce un esputo verdoso o amarillo, o flema y una fiebre alta que puede ir acompaada de escalofros febriles. La disnea tambin es habitual, al igual que un dolor torcico pleurtico, un dolor agudo o punzante, que aparece o empeora cuando se respira hondo. Los enfermos de neumona pueden toser sangre, sufrir dolores de cabeza o presentar una piel sudorosa y hmeda. Otros sntomas posibles son falta de apetito, cansancio, cianosis, nuseas, vmitos, cambios de humor y dolores articulares o musculares. Las formas menos comunes de neumona pueden causar otros sntomas, por ejemplo, la neumona causada por Legionella puede causar dolores abdominales y diarrea, mientras que la neumona provocada por tuberculosis o Pneumocystis puede causar nicamente prdida de peso y sudores nocturnos. En las personas mayores, la manifestacin de la neumona puede no ser tpica. Pueden desarrollar una confusin nueva o ms grave, o experimentar desequilibrios, provocando cadas. Los nios con neumona pueden presentar muchos de los sntomas mencionados, pero en muchos casos simplemente estn adormecidos o pierden el apetito. Los sntomas de la neumona requieren una evaluacin mdica inmediata. La exploracin fsica por parte de un asistente sanitario puede revelar fiebre o a veces una temperatura corporal baja, una velocidad de respiracin elevada, una presin sangunea baja, un ritmo cardaco elevado, o una baja saturacin de oxgeno, que es la cantidad de oxgeno en la sangre revelada o bien por pulsioximetra o bien por gasometra arterial. Los enfermos que tienen dificultades para respirar, estn confundidos o presentan cianosis (piel azulada) necesitan atencin inmediata. Neumonas causadas por agentes infecciosos o no infecciosos

Neumona aspirativa Neumona lipoidea Neumona eosinfila Bronquiolitis obliterante con

neumona organizativa Neumonas no infecciosas

Neumona qumica

La exploracin fsica de los pulmones puede ser normal, pero a menudo presenta una expansin mermada del trax en el lado afectado, respiracin bronquial auscultada con fonendoscopio (sonidos ms speros provenientes de las vas respiratorias ms grandes, transmitidos a travs del pulmn inflamado y consolidado) y estertores perceptibles en el rea afectada durante la inspiracin. La percusin puede ser apagada sobre el pulmn afectado, pero con una resonancia aumentada y no mermada (lo que la distingue de un embalse pleural). Aunque estos signos son relevantes, resultan insuficientes para diagnosticar o descartar una neumona; de hecho, en estudios se ha demostrado que dos mdicos pueden llegar a diferentes conclusiones sobre el mismo paciente. Virus Los virus necesitan invadir las clulas para su reproduccin. Normalmente los virus llegan al pulmn a travs del aire siendo inhalados por la boca o la nariz o al ingerir un alimento. Una vez en el pulmn, los virus invaden las clulas de revestimiento de las vas areas y los alvolos. Esta invasin a menudo conduce a la muerte celular, ya sea directamente o por medio de apoptosis. Cuando el sistema inmune responde a la infeccin viral provoca

ms dao pulmonar. Las clulas blancas, principalmente los linfocitos, activan una variedad de mediadores qumicos de inflamacin como son las citoquinas que aumentan la permeabilidad de la pared bronquio alveolar permitiendo el paso de fluidos. La combinacin de destruccin celular y el paso de fluidos al alvolo empeora el intercambio gaseoso. Adems del dao pulmonar, muchos virus favorecen a otros rganos y pueden interferir mltiples funciones. La infeccin viral tambin puede hacer ms susceptible al husped a la infeccin bacteriana. Las neumonas virales son causadas principalmente por el virus de la gripe, virus sincitial respiratorio, adenovirus. El Paola es una causa rara de neumona excepto en recin nacidos. El citomegalovirus puede causar neumona en inmunodeprimidos. Clasificacin Las neumonas puede clasificarse:

En funcin del agente casual: neumocccica, neumona estafiloccica, neumona por Klebsiella, por Legionella, entre otros. Se trata de una clasificacin poco operativa desde el punto de vista clnico. Por el tipo de afectacin anatomopatolgica: neumona lobar, neumona multifocal, neumona necrotizante (absceso pulmonar) y neumona intersticial. Las clasificaciones ms importantes se hacen en o Funcin del husped: Neumonas en pacientes inmunocompetentes. Neumonas en pacientes inmunodeprimidos. o Funcin del mbito de adquisicin: Adquiridas en la comunidad (o extra-hospitalarias). Las ms tpicas son la neumona neumocccica, la neumona por Mycoplasma y la neumona por Chlamydia. Se da en 3-5 adultos por 1.000/ao con una mortalidad entre 5-15%. Neumonas hospitalarias o nosocomiales. Presentan mayor mortalidad que la neumona adquirida en la comunidad. En el hospital se da la conjuncin de una poblacin con alteracin de los mecanismos de defensas, junto a la existencia de unos grmenes muy resistentes a los antibiticos, lo que crea dificultades en el tratamiento de la infeccin.

1. 2.

Clasificacin pronstica Existen dos clasificaciones pronsticas de la neumona o pulmona:

Causas

Clasificacin de Fine (pneumonia severity index o PSI). Clasificacin FALTA.

La neumona puede ser causada por varios agentes etiolgicos:

Mltiples bacterias, como Neumococo (Streptococcus pneumoniae), Mycoplasmas y Chlamydias. Distintos Virus. Hongos, como Pneumocystis jiroveci.

En recin nacidos las neumonas suelen ser causadas por: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y ocasionalmente bacilos gram negativos. En lactantes (nios de 1 mes a 2 aos) y preescolares (nios de 2 aos a 5 aos): el principal patgeno bacteriano es el Streptococcus pneumoniae, adems ocasionalmente es causada por la Chlamydia trachomatis y por el Mycoplasma pneumoniae. En nios mayores de 5 aos: Streptococcus pneumoniae y Mycloplasma pneumoniae. En inmunocomprometidos: bacterias gram negativas, Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus (CMV), hongos, y Micobacterium tuberculosis. En ocasiones se puede presentar neumonas por bacterias anaerbicas, en el caso de personas que tienen factores de riesgo para aspirar contenido gstrico a los pulmones, existe un riesgo significativo de aparicin de abscesos pulmonares. En las neumonas nosocomiales: Pseudomonas aeruginosa, hongos y Staphylococcus aureus. En personas adultas: Streptococcus pneumoniae y virus influenza. en los Casos de neumona atpica: virus, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Diversos agentes infecciosos virus, bacterias y hongos causan neumona, siendo los ms comunes los siguientes: Streptococcus pneumoniae: la causa ms comn de neumona bacteriana en nios; Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa ms comn de neumona bacteriana; El virus sincitial respiratorio es la causa ms frecuente de neumoma vrica. Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumona en nios menores de seis meses con VIH/SIDA, responsable de al menos uno de cada cuatro fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH.

Signos y sntomas Los siguientes sntomas pueden estar relacionados con la enfermedad:

Generalmente, es precedida por una enfermedad como la gripe o el catarro comn. Fiebre prolongada por ms de tres das, en particular si es elevada. La frecuencia respiratoria aumentada: recin nacidos hasta menos de 3 meses >60 por minuto, lactantes >50 por minuto, preescolares y escolares >40 por minuto, adultos >20 por minuto. Se produce un hundimiento o retraccin de las costillas con la respiracin que se puede observar fcilmente con el pecho descubierto. Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rpido con la respiracin. (principalmente se da en nios). Quejido en el pecho como asmtico al respirar. Las personas afectas de neumona a menudo tienen tos que puede producir una expectoracin de tipo muco-purulento (amarillenta), fiebre alta que puede estar acompaada de escalofros. Limitacin respiratoria tambin es frecuente as como dolor torcico de caractersticas pleurticas (aumenta con la respiracin profunda y con la tos). Tambin pueden tener hemoptisis (expectoracin de sangre por la boca durante episodios de tos) y disnea. Suele acompaarse de compromiso del estado general (anorexia, astenia y adinamia). Al examen fsico general es probable encontrar taquicardia, taquipnea y baja presin arterial, ya sea sistlica o diastlica. Al examen fsico segmentario, el sndrome de condensacin pulmonar es a menudo claro; a la palpacin: disminucin de la expansin y de la elasticidad torcica y aumento de las vibraciones vocales. A la percusin: matidez. A la auscultacin: disminucin del murmullo pulmonar, crepitaciones y/o soplo tubario. El paciente infantil tiene la piel fra, tose intensamente, parece decado, apenas puede llorar y puede tener convulsiones, se pone morado cuando tose, no quiere comer (afagia), apenas reacciona a los estmulos. El cuadro clnico es similar en el paciente adulto. En adultos sobre 65 aos es probable una manifestacin sintomtica muchsimo ms sutil que la encontrada en personas jvenes.

Tratamiento

Principal antibitico por agente bacteriano

Subtipo histolgico

Frecuencia (%)

Antibitico

En adultos sanos:

Streptococcus pneumoniae2
31.1

Azitromicina o Doxiciclina.

Comorbilidades:

Levofloxacina o Moxifloxacina o Amoxicilina.

Oxacilina o

Staphylococcus aureus

0.4

Cefuroxima o Cefazolina o Amoxicilina y Acido clavulnico o Cefuroxima o

Moraxella catarrhalis

0.4

Trimetoprim-sulfametoxazol Cefotaxima Ceftriaxone Ceftazidima Ciprofloxacino Levofloxacina Azitromicina Clindamicina o

o o o o o o

Streptococcus pyogenes

0.4

Penicilina Vancomicina o Penicilina G o Ceftriaxone Cefotaxima Ceftriaxone Cloranfenicol Ciprofloxacino Rifampina Eritromicina o Cefotaxima o

Neisseria meningitidis

0.4

o o o o o o

Klebsiella pneumoniae

0.4

Ceftriaxone Gentamicina Amikacina Piperacilina Imipenem Ciprofloxacino Trimetoprim-sulfametoxazol o * Azitromicina o

o o o o o o

Haemophilus influenzae
0.4

Doxiciclina. o o o o

Cefotaxima Ceftriaxone Amoxicilina Ampicilina Cloranfenicol o

Neumona atpica

Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

23.2 3.0 1.2 10.7 0.4

Pneumocystis jiroveci
Tuberculosis

La mayora de los casos de neumona puede ser tratada sin hospitalizacin. Normalmente, los antibiticos orales, reposo, lquidos, y cuidados en el hogar son suficientes para completar la resolucin. Sin embargo, las personas con neumona que estn teniendo dificultad para respirar, las personas con otros problemas mdicos, y las personas mayores pueden necesitar un tratamiento ms avanzado. Si los sntomas empeoran, la neumona no mejora con tratamiento en el hogar, o se producen complicaciones, la persona a menudo tiene que ser hospitalizada.

Los antibiticos se utilizan para tratar la neumona bacteriana. En contraste, los antibiticos no son tiles para la neumona viral, aunque a veces se utilizan para tratar o prevenir las infecciones bacterianas que pueden ocurrir en los pulmones daados por una neumona viral. La eleccin de tratamiento antibitico depende de la naturaleza de la neumona, los microorganismos ms comunes que causan neumona en el rea geogrfica local, y el estado inmune subyacente y la salud del individuo. El tratamiento de la neumona debe estar basada en el conocimiento del microorganismo causal y su sensibilidad a los antibiticos conocidos. Sin embargo, una causa especfica para la neumona se identifica en solo el 50% de las personas, incluso despus de una amplia evaluacin. En el Reino Unido, amoxicilina y claritromicina o eritromicina son los antibiticos seleccionados para la mayora de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad; a los pacientes alrgicos a penicilinas se les administra la eritromicina en vez de amoxicilina. En Amrica del Norte, donde la atpica formas de neumona adquirida en la comunidad son cada vez ms comn, azitromicina, claritromicina, y las fluoroquinolonas han desplazado a amoxicilina como tratamiento de primera lnea. La duracin del tratamiento ha sido tradicionalmente de siete a diez das, pero cada vez hay ms pruebas de que los cursos ms cortos (tan corto como tres das) son suficientes.[cita requerida] Entre los antibiticos para la Neumona adquirida en el hospital se pueden incluir la vancomicina, tercera y cuarta generacin de cefalosporinas, carbapenemas, fluoroquinolonas y aminoglucsidos. Estos antibiticos se suelen administrar por va intravenosa. Mltiples antibiticos pueden ser administrados en combinacin, en un intento de tratar todos los posibles microorganismos causales. La eleccin de antibiticos vara de un hospital a otro, debido a las diferencias regionales en los microorganismos ms probables, y debido a las diferencias en la capacidad de los microorganismos a resistir a diversos tratamientos antibiticos. Las personas que tienen dificultad para respirar debido a la neumona puede requerir oxgeno extra. Individuos extremadamente enfermos pueden requerir de cuidados intensivos de tratamiento, a menudo incluyendo intubacin y ventilacin artificial. La neumona viral causada por la influenza A pueden ser tratados con amantadina o rimantadina, mientras que la neumona viral causada por la influenza A o B puede ser tratado con oseltamivir o zanamivir. Estos tratamientos son beneficiosos slo si se inici un plazo de 48 horas de la aparicin de los sntomas. Muchas cepas de influenza A H5N1, tambin conocida como influenza aviar o gripe aviar, han mostrado resistencia a la amantadina y la rimantadina. No se conocen tratamientos eficaces para las neumonas viral causada por el coronavirus del SRAS, adenovirus, el hantavirus, o parainfluenza virus. Diagnstico

Neumona apical derecha. El diagnstico de neumona se fundamenta tanto en la clnica del paciente como en resultado de Rx. Generalmente se usan la Rx de trax (posteroanterior y lateral), analtica sangunea y cultivos microbiolgicos de esputo y sangre. La Rx de trax es el diagnstico estndar en hospitales y clnicas con acceso a Rx. En personas afectadas de otras enfermedades (como sida o Enfisema) que desarrollan neumona, la Rx de trax puede ser difcil de interpretar. Un TAC u otros test son a menudo necesarios en estos pacientes para realizar un diagnstico diferencial de neumona. La bronquitis, es una inflamacin de las vas areas bajas. Sucede cuando los bronquios, situados entre los pulmones, se inflaman a causa de una infeccin o por alguna otra causa. Segn su duracin y etiologa, se distingue entre bronquitis aguda, de corta duracin, y bronquitis crnica, de larga duracin y con recidivas frecuentes. Sintomatologa Los sntomas incluyen:

Tos con mucosidad, a veces sanguinolenta. Si el moco de la bronquitis es verde amarillento y va acompaada de fiebre, lo ms probable es que haya infeccin bacteriana. Inflamacin de los bronquios (ramificaciones de las vas areas entre la trquea y los pulmones)

Inflamacin (edema) de las paredes bronquiales. Obstruccin de los alveolos. Pitidos o sibilancias. Burbujeo (referido al efecto sonoro que se aprecia cuando se ausculta al paciente con un estetoscopio) Dificultad respiratoria. Malestar general

En la bronquitis crnica, tambin pueden presentarse los siguientes sntomas

Inflamacin de tobillos, pies y piernas. Coloracin azulada de los labios provocado por los bajos niveles de oxgeno en la sangre. Propensin a sufrir infecciones respiratorias como resfriados,gripe y fiebre .

Tratamiento Si se considera que la bronquitis es bacteriana, por regla general se trata con antibiticos. Es comn el uso de amoxicilina. En casos de asma, suelen usarse inhaladores para evitar las asfixias broncodilatadores o la inflamacin esteroides. Para los cortes en la respiracin (disnea) debidos al broncoespasmo, suele usarse un inhalador de rescate de salbutamol Ventolin, Salbutomal. Existen otros inhaladores que pueden ser prescritos para un uso diario. Enfermedades relacionadas La inflamacin de las vias areas menores, los bronquiolos, se denomina bronquiolitis, y es una infeccin viral muy comn en nios pequeos. En un 5% de los casos, la bronquiolitis puede estar producida por bacterias. La bronquitis crnica es una de las manifestaciones clnicas de la EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Otra de las manifestaciones de la EPOC es el enfisema La faringitis es la inflamacin de la mucosa que reviste la faringe, generalmente le acompaan sntomas como deglucin difcil, amgdalas inflamadas y fiebre ms o menos elevada. Las posibles causas de la faringitis son las infecciones vricas, infecciones bacterianas o reacciones alrgicas. Los principales agentes causantes bacterianos son Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, entre otros. Faringitis aguda difusa farigitis hipotetica Es la inflamacin de la mucosa farngea que se caracteriza por presentar la siguiente clnica:

Etiologa

Disfagia y/u odinofagia Hiperemia de la mucosa Distermia (desde febrcula a hipertermia). Astenia Anorexia Adenomegalias, sobre todo subangulomandibular. Aftas bucales Amigdalas rojas

Virus: Rinovirus, adenovirus, y parainfluenza. Bacterias, que causan el enrojecimiento de la mucosa. Suelen ser en faringitis localizadas, no en las difusas. Hongos: Frecuentemente cndidas por tratamiento con antibiticos, lo que da lugar a "plaquitas blancas".

Tratamiento Es sintomtico:

Administracin de lquidos y reposo. Analgsicos para la disfagia, antiinflamatorios para la inflamacin y antitrmicos para la fiebre. En general se da paracetamol o ibuprofeno si no existen trastornos digestivos. Gargarismos con antispticos de accin tpica. Antispticos chupados con lizipana. Antibiticos si es por bacterias. Si hay candidiasis, antifngicos (en gel). Si hay aftas bucales vricas tratamiento y preparados especiales, si son bacterianas penicilina.

Faringitis crnica difusa (faringitis atrfica) Pacientes con molestias farngeas recurrentes producidas por el uso y/o abuso de txicos. Clnica

Evolucin

Sensacin de cuerpo extrao, por lo que hay un carraspeo por la mayor produccin de moco. Dolor farngeo. Prurito farngeo. Trastornos en la deglucin.

A-(sin tratamiento) Comienza con edema, contina con hipertrofia de la mucosa y finalmente aparece faringitis con costras. B-(con tratamiento) Si pasamos a la fase atrfica se observa una mucosa brillante, con moco seco y brillante. Palidez. Tratamiento

Hidratacin Administracin de sustancias que produzcan saliva. Vitamina A y E No dar antibiticos.

Faringitis localizadas Afectacin de las vegetaciones adenoideas (adenoiditis). Frecuente en lactantes. Clinica

Dolor basal (nuca) Nunca aparece disfagia dolorosa.

Tratamiento

Antipirticos Antiinflamatorios Analgesia Lavar con suero fisiolgico antes de la deglucin. Antibiticos de amplio espectro sinptico.

El asma es una enfermedad crnica del sistema respiratorio caracterizada por vas areas hiperreactivas (es decir, un incremento en la respuesta broncoconstrictora del rbol bronquial). Las vas areas ms finas disminuyen ocasional y reversiblemente por contraerse su musculatura lisa o por ensanchamiento de su mucosa al inflamarse y producir mucosidad por lo general en respuesta a uno o ms factores desencadenantes como la

exposicin a un medio ambiente inadecuado (fro, hmedo o alergnico), el ejercicio o esfuerzo en pacientes hiper-reactivos, o el estrs emocional. En los nios los desencadenantes ms frecuentes son las enfermedades comunes como aquellas que causan el resfriado comn. Ese estrechamiento causa obstruccin y por tanto dificultad para pasar el aire que es en gran parte reversible, a diferencia de la bronquitis crnica donde hay escasa reversibilidad. Cuando los sntomas del asma empeoran, se produce una crisis de asma. Por lo general son crisis respiratorias de corta duracin, aunque puede haber perodos con ataques asmticos diarios que pueden persistir por varias semanas. En una crisis severa, las vas respiratorias pueden cerrarse tanto que los rganos vitales no reciben suficiente oxgeno. En esos casos, la crisis asmtica puede provocar la muerte.4 El asma provoca sntomas tales como respiracin sibilante, falta de aire (polipnea y taquipnea), opresin en el pecho y tos improductiva durante la noche o temprano en la maana.5 Entre las exacerbaciones se intercalan perodos asintomticos donde la mayora de los pacientes se sienten bien, pero pueden tener sntomas leves, como permanecer sin aliento -despus de hacer ejercicio- durante perodos ms largos de tiempo que un individuo no afectado, que se recupera antes. Los sntomas del asma, que pueden variar desde algo leve hasta poner en peligro la vida, normalmente pueden ser controlados con una combinacin de frmacos y cambios ambientales pues la constriccin de las vas areas suele responder bien a los modernos broncodilatadores. Clasificacin

Asma producido por esfuerzo. Entre 40% y 80% de la poblacin asmtica infantil, presenta broncoconstriccin durante el ejercicio, de breve duracin. Asma nocturna. Es otra presentacin, ms frecuente en pacientes mal controlados cuya mortalidad (70%) alcanza pico en la madrugada. Asma ocupacional Asma alrgica Asma estacional Asma inestable o catica

Basada en los patrones de obstruccin bronquial medida a travs de aparatos de registro tipo flujometra o espirometra:

Asma intermitente: el sntoma aparece menos de una vez por semanas con sntomas nocturnos menos de 2 veces cada mes. Las exacerbaciones tienden a ser breves y entre una crisis y la prxima, el paciente est asintomtico. En las pruebas de respiracin pulmonar, la PEF o FEV1 son mayores de 80% Asma persistente: tiene tres variedades, la persistente leve con sntomas ms de una vez por semana y PEF o FEV 1 >80%, la persistente moderada con sntomas diarios y PEF o FEV1 entre 50%-80% y la persistente grave con sntomas continuos, limitacin de las actividades fsicas y un PEF o FEV1 <50%.

Como fundamento en los niveles de control del paciente ya diagnosticado con asma:

Controlado: sin sntomas diarios o nocturnos, no necesita medicamentos de rescate, sin exacerbaciones y un PEF normal. Parcialmente controlado: sntomas diurnos o ms de dos veces por semana, algn sntoma nocturno, a menudo amerita uso de medicamento de rescate > de 2 veces por semana, con 1 o ms crisis por ao. No controlado: 3 o ms caractersticas del asma, con exacerbaciones semanales.

Epidemiologa El asma es una enfermedad frecuente que vara mucho de un pas a otro. Afecta alrededor del 3 al 7% de la poblacin adulta, siendo ms frecuente en edades infantiles. Es una de las ms importantes enfermedades crnicas, es decir, de duracin prolongada, en nios. 5 Es ms frecuente en el sexo masculino en una relacin de 2:1, pero al llegar a la pubertad, esta relacin tiende a igualarse. 6 En los ltimos veinte aos se ha registrado un aumento en su incidencia debido en parte a la contaminacin ambiental y las consecuencias de esta, y en parte al aumento de la poblacin mundial. Por ejemplo, la Organizacin Mundial de la Salud report que un 8% de la poblacin suiza padeca de asma, comparado con solo 2% hace 25-30 aos atrs.7 La enfermedad tiene un fuerte componente hereditario, expresado como un antecedente familiar de rinitis, urticaria y eccema, por ejemplo. Sin embargo, muchos asmticos no tienen antecedentes familiares que indiquen una asociacin atpica. Hasta el momento no se ha demostrado ninguna de las hiptesis infecciosas propuestas como origen del cuadro. Los niveles ms elevados de asma mudial, de acuerdo con el Global INitiative for Asthma (GINA) en febrero de 20048 ocurrieron en aproximadamente 30% de los nios en el Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia o 20% de los nios en el Per, Nueva Zelanda y Austalia (vara dependiendo del mtodo de investigacin usado para los clculos) y aproximadamente 25% de los adultos en Gran Bretaa, Australia y Canad. Hay un mayor porcentaje de fumadores y de enfermedades concomitantes alrgicas tales como rinitis, conjuntivitis y dermatitis entre los pacientes diagnosticados de asma alrgica que en otros pacientes.9

Etiologa El asma bronquial es comn en personas jvenes con una historia clnica de catarros recurrentes, o con antecedentes familiares asmticos. Las crisis de asma se relacionan con el consumo de ciertos alimentos o la presencia de determinados agentes alrgenos. Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los mecanismos principalmente inmunolgicos se clasifican en:1

Extrnsecas. Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos para alergias y se asocia con una hipersensibilidad tipo 1 y otras manifestaciones alrgicas (IgE), inducidas por agentes alrgenos como el polen, lana, polvo, etc., o contaminacin atmosfrica, materias irritantes, variaciones meteorolgicas, aspergilosis y otros. En aproximadamente 50% de los nios con asma y un porcentaje menor de adultos, la exposicin a alrgenos es responsable parcial o sustancialmente de la inflamacin asmtica por medio de reacciones de hipersensibilidad.10 Las crisis son sbitas, autolimitadas y breves en duracin. Cursan con buen pronstico, responden a la inmunoterapia y a esteroides a largo plazo por va inhalada con absorcin sistmica minscula, de modo que los efectos sobre el resto del cuerpo son virtualmente inexistentes. Intrnsecas o idioptica. Por lo general comienza en mayores de 35 aos y sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estmulos no inmunolgicos, sin elevar IgE, representados por microbios, hongos, tos, trastornos psquicos, estrs, etc. Mixtas. Combinacin con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores intrnsecos y extrnsecos.

Ambientales Existen varios factores de riesgo ambientales que estn asociados al asma, sin embargo pocos han sido replicados de manera consistente o que contengan metaanlisis de varios estudios para poner en evidente una asociacin directa. Algunos de estos factores ambientales incluyen:

Aire de pobre calidad, producido por contaminacin automovilstica o niveles elevados de ozono, tiende a estar repetidamente asociado a un aumento en la morbilidad asmtica y se ha sugerido una asociacin con la aparicin por primera vez de asma en un individuo.11 12 Humo de cigarrillo ambiental, en especial por fumadoras maternas, se asocia a un mayor riesgo de prevalencia y morbilidad asmtica incluyendo infecciones respiratorias.11 Infecciones virales a una edad temprana, junto con exposicin a otros nios en guarderas puede resultar protector en contra del asma, aunque los resultados son controversiales y puede que esta proteccin aparezca en el contexto de una predisposicin gentica. 11 13 14 El uso de antibiticos temprano en la vida puede causar la aparicin de asma al modificar la flora microbiana normal de un individuo, predisponindolo a una modificacin del sistema inmune.15 Las cesreas tienden a asociarse con el asma con ms frecuencia que el parto vaginal, aparentemente por razones similares a los antibiticos, es decir, una modificacin del componente microbiano e inmunitario del individuo nacido por una cesrea.16 Estrs psicolgico.11 Infecciones virales. Varias infecciones virales como HSV, VSV, CSV, han sido correlacionadas con diversos tipos de asma15

[editar] Gentica Se ha asociado a ms de 100 genes con el asma, por lo menos en un estudio gentico.17 Aunque en el estudio an se necesita aadir un componente de replicacin gentica, para el 2005, unos 25 genes se haban asociado con el asma en seis o ms poblaciones diferentes, entre ellos GSTM1, IL-10, IL4, IL-13, CTLA4, CD14, TNF y el receptor -2 adrenrgico ADRB2. Muchos de estos genes se relacionan con el sistema inmune o modulan los procesos de la inflamacin. Sin embargo, a pesar de esta lista de genes y su posible asociacin con el asma, los resultados no son del todo consistentes entre las diferentes poblaciones, 17 es decir, estos genes no se asocian al asma bajo todas las condiciones, sino que la causa gentica del asma es una interaccin compleja de diversos factores adicionales. Patogenia

Vas areas inflamadas y broncoconstriccin en el asma. Aunque se conoce que el asma es una condicin causada por una inflamacin (del latn, inflammatio, encender , hacer fuego) persistente o crnica de las vas areas, los componentes precisos de esta inflamacin estn todava por dilucidar y las causas de esta inflamacin son inciertas. Muchas clulas inflamatorias pueden estar implicadas e interactuar con otras de alguna manera compleja. La activacin de estas clulas y la subsecuente produccin de mediadores inflamatorios puede que sean de mayor relevancia que la sola presencia de estas clulas en las vas areas. Este proceso de inflamacin crnica puede que conduzca a cambios estructurales, tales como la fibrosis, el engrosamiento o hipertrofia del msculo liso bronquial, hipertrofia de las glndulas y la angiognesis lo que puede dar lugar a una obstruccin irreversible de la va area. Desde el punto de vista emocional, si bien no se ha precisado su causa, est bien definido que las emociones del paciente toman un papel muy importante en el desarrollo de la enfermedad. En un nivel subconsciente el asma puede desarrollarse ms en infantes que provienen de hogares conflictivos, evidenciando de esta manera que el estrs es el principal factor desencadenante. Es fundamental, para el enfermo de asma, llevar una vida no solo llena de cuidados en relacin a los agentes patgenos desencadenantes, sino tambin cuidados en cuanto a su ambiente emocional para que su vida transcurra sin estrs. Inmunidad celular Estudios iniciales en pacientes que fallecan de status asmaticus revel una marcada inflamacin del rbol bronquial con estudios histolgicos de las vas afectadas confirman la presencia de clulas inflamatorias de larga data. El uso del lavado bronquioalveolar ha demostrado que los mastocitos juegan un importante papel como mediadores de la respuesta inmediata al alrgeno, la inflamacin de las vas areas y la hiperreactividad inducida por el esfuerzo y el relacionado con alimentos. Otras clulas responsables de la inflamacin crnica que provocan la hiperreactividad bronquial son los macrfagos, los eosinfilos y linfocitos T, todos ellos aparecen activados en el asma, incluso en pacientes asintomticos. Una lnea de linfocitos T, las clulas T H2, estn programadas para producir ciertas citoquinas que conducen a la caracterstica inflamacin eosinoflica Esta programacin comprende a clulas presentadoras de antgeno, tales como las clulas dendrticas en el epitelio de las vas areas. Otros mediadores de la inflamacin producen reacciones tales como congestin vascular, edema, aumento de la produccin de moco, etc. Sobre el epitelio bronquial se demuestra una expresin aumentada del complejo mayor de histocompatibilidad tipo II y otras clulas infiltrantes como los monocitos. La severidad clnica del asma tiene una cercana correlacin con la severidad de la respuesta inflamatoria, lo que sugiere una complicada interaccin entre estas clulas y los mediadores que generan, como la IL-3, IL-5 y el GM-CSF. Por ejemplo, los macrfagos alveolares de pacientes asmticos producen dos veces ms GM-CSF que en sujetos no asmticos. La IL-4 y el Interfern gamma son elementales en la biosntesis de IgE. Anatoma patolgica Los cambios morfolgicos vistos en el asma han sido descritos principalmente a partir de muestras de pacientes fallecidos por status asmaticus, es decir, un sndrome agudo de asma, sin embargo, parece que la histopatologa en casos no mortales es muy similar.1 Macroscpicamente, los pulmones se ven distendidos debido a una sobreinflacin y pueden aparecer zonas con atelectasia. El hallazgo ms notorio es la oclusin de los bronquios y bronquiolos por gruesos tapones de moco. Bajo el microscopio, los tapones mucosos contienen espirales de clulas epiteliales formando los llamados espirales de Curschmann, que pueden habitualmente ser observados en el esputo de pacientes asmticos. 20 Adems, el moco contiene cristales de Charcot-Leyden y eosinfilos. Otra caracterstica histolgica del asma incluye un engrosamiento de la membrana basal del epitelio bronquial, edema y un infiltrado sobre las paredes bronquiales con prominencia de eosinfilos e hipertrofia del msculo de la pared bronquial as como de las glndulas submucosas, reflejando una broncoconstriccin prolongada. En el lavado bronquial de pacientes asmticos, se observan un nmero incrementado de clulas inflamatorias, incluyendo eosinfilos, macrfagos y linfocitos en comparacin con pacientes no asmticos, an en pacientes asmticos con funciones pulmonares normales y asintomticos incluyendo pacientes con asma alrgica como con asma no alrgica. Cuadro clnico Los sntomas ms caractersticos del asma bronquial son la disnea o dificultad respiratoria de intensidad y duracin variable y con la presencia de espasmos bronquiales, habitualmente acompaados de tos, secreciones mucosas y respiracin sibilante. En algunos pacientes estos sntomas persisten a un nivel bajo, mientras que en otros, los sntomas pueden ser severos y durar varios das o semanas. Bajo condiciones ms severas, las funciones ventilatorias pulmonares pueden verse alteradas y causar cianosis e incluso la muerte.1

Evolucin La evolucin de la reaccin asmtica constituye un proceso cuyas principales fases son:

Fase temprana. Tiene lugar como reaccin de los mecanismos inmunolgicos o no inmunolgicos frente a agentes alergenos, microbianos, etc. y se caracteriza por constriccin de la luz (abertura en el conducto) de los bronquiolos. Fase tarda. Sobreviene al persistir el estado de crisis y constituye una acentuacin de la misma caracterizada por edema e hiperreactividad bronquial, es decir, una fcil predisposicin a la broncoconstriccin. Fase crnica. Tiene lugar cuando el estado anterior no disminuye despus del tratamiento habitual y, con frecuencia, la tos, acenta la irritacin bronquial. Ello conlleva a dao del revestimiento epitelial del bronquio, persistencia de la hiperreactividad bronquial y de moco bloqueante de las vas areas.

Cuando el asma o sus sntomas, como la tos, no mejoran, es posible que se deba a:

Diagnstico

Algn desencadenante en el entorno del paciente, como en la casa, colegio o trabajo: polvo, animales, cucarachas, moho y el polen, aire fro, humo de tabaco, entre otros. Algn desencadenante ocupacional, en el cual es caracterstico que el paciente mejore durante los fines de semana o cuando est en vacaciones. El paciente no est tomando algn medicamento, incluyendo el inhalador, de la manera correcta. En algunos casos ser necesario cambiar de medicamento por alguno ms efectivo para el control a largo plazo. Puede que el asma sea ms grave de lo que se piensa, por lo que los casos de asma recurrentes deben ser consultados con especialistas en asma. Es posible que no sea asma, sino otra enfermedad la que afecte al paciente.

El diagnstico del asma comienza con una evaluacin del cuadro clnico, la historia familiar y antecedentes de riesgo o crisis anteriores tomando en consideracin el tiempo de evolucin del cuadro y las crisis. La mayora de los casos de asma estn asociados a condiciones alrgicas, de modo que diagnosticar trastornos como rinitis y eczema conllevan a una sospecha de asma en pacientes con la sintomatologa correcta: tos, asfixia y presin en el pecho.22 El examen fsico por lo general revela las sibilancias que caracterizan al asma. Es importante evaluar si el paciente ya recibi algn tratamiento antes de la consulta mdica, as como los eventos desencadenantes de la crisis. El examen fsico es vital, a veces no da tiempo examinar con detalle, sin embargo se perciben las caractersticas sibilancias a la auscultacin. En algunos casos severos, la broncoobstruccin es tal que se presenta un silencio auscultatorio, sin embargo, el resto de la clnica es tan florida por la incapacidad respiratoria que el diagnstico no amerita la percepcin de sibilancias para el tratamiento de estas crisis severa de asma. Esa angustia y sed de aire puede indicar una crisis severa que amerita tratamiento de rescate inmediato para revertir el broncoespasmo antes de continuar con el examen fsico detallado. La inspeccin del trax puede mostrar tiraje o retraccin subcostal o intercostal. Las dimensiones del trax en pacientes asmticos crnicos varan en comparacin con nios no asmticos, caracterstico el aplanamiento costal. La inspeccin puede revelar detalles al diagnstico, como el descubrimiento de dermatitis alrgicas, conjuntivitis, etc. Existen varios exmenes que ayudan al diagnstico del asma, entre ellas pruebas de funcin pulmonar, pruebas de alergia, exmenes de sangre, radiografa del pecho y senos paranasales. Funcin pulmonar Los exmenes de la funcin pulmonar incluyen:

Radiografa

Espirometra: mide la capacidad respiratoria y velocidad de espiracin y es usada para determinar la cantidad de obstruccin pulmonar. La espirometra puede ser medida despus del inicio del tratamiento para evaluar la efectividad de este. Prueba de metacolina: usada mayormente en adultos, se hace inhalar metacolina, el cual causa que las vas respiratorias se vuelvan angostas en presencia de asma, haciendo caer los valores de funcin pulmonar. Los efectos de la metacolina se revierten con un broncodilatador al final de la prueba. Saturacin de oxgeno y gasometra en casos ms severos.

La rayos X de trax puede ser usada para visualizar los pulmones, el corazn y los huesos del trax. El asma produce ciertas caractersticas que pueden ser visualizadas en una radiografa de trax. El estudio radiolgico se indica cuando el paciente debuta; a todo nio asmtico conocido que tenga sntomas sbitos para descartar la posibilidad de un cuerpo extrao, laringotraqueobronquitis, neumona u otras patologas; cuando la

respuesta al tratamiento sea mala; cuando se ausculten sonidos agregantes adems de los sibilantes y cuando el paciente tenga un cambio en el comportamiento de sus crisis de asma. Las imgenes de atrapamiento de aire tienden hacia los espacios intercostales lo que horizontaliza las costillas en la radiografa. Como hay edema, se puede apreciar un infiltrado rodeando los hilios pulmonares bilaterales que no es ms que edema peribronquial con tal contenido mucoso que se visualiza en la radiografa como aumento de la trama bronquiovascular. Tratamiento El tratamiento convencional del asma bronquial puede ser:4

Sintomtico. Tiene por objeto interrumpir la crisis mediante medicamentos de accin rpida, como la adrenalina, corticoides, oxigenoterapia, etc. Preventivo. Indica el uso regular de broncodilatadores, antihistamnicos, corticosteroides, terapia respiratoria, inmunoterapia especfica, etc.

El tratamiento debe incluir la identificacin de los elementos que inicien la crisis, tales como polenes, acaros, pelos de mascotas o la aspirina y limitando o, de ser posible, eliminando la exposicin a dichos factores. Si resulta insuficiente evitar los factores estimulantes, entonces se puede recurrir al tratamiento mdico. La desensitizacin es, por el momento, la nica cura disponible para esta enfermedad.23 Otras formas de tratamiento incluyen el alivio farmacolgico, los medicamentos de prevencin, los agonistas de larga accin de los receptores 2, y el tratamiento de emergencia. Tratamiento mdico El tratamiento farmacolgico especfico recomendado para pacientes con asma depende en la severidad de su enfermedad y la frecuencia en la aparicin de los sntomas. Los tratamientos especficos para el asma se clasifican grosso modo en medicinas preventivas y de emergencia. El reporte EPR-2 (por sus siglas en ingls Expert Panel Report 2), un protocolo para el diagnstico y manejo del asma, as como el reporte de otras sociedades internacionales son usados y apoyados por muchos mdicos. La Kinesiologa Respiratoria KTR se indica como Pilar Central en el tratamiento. Los broncodilatadores se recomiendan para el alivio a corto plazo en prcticamente todos los pacientes con asma. Para quienes tienen solo ataques ocasionales, no se necesita otro tipo de medicamento. Para quienes tienen una persistencia de los sntomas de manera moderada, es decir, ms de dos crisis por semana, se sugieren glucocorticoides inhalados de baja concentracin o, alternativamente, se puede administrar un modificador de leucotrienos oral, un estabilizador de la membrana de los mastocitos o la teofilina.24 Para los individuos que presenten crisis diarias, se sugiere una dosis ms elevada de glucocorticoide en conjunto con agonistas -2 de larga accin inhalados o bien un modificador de los leucotrienos o la teofilina, pueden sustituir al agonista -2. En los ataques asmticos severos, se puede aadir glucocorticoides orales a estos tratamientos durante las crisis severas. El descubrimiento en el ao 2006 de que el asma puede ser causado por la sobreproliferacin de un tipo especial de linfocito NK puede conllevar ltimamente al desarrollo de un mejor y ms especfico grupo de medicamentos. Los linfocitos T del grupo NK parece ser resistente a los corticosteroides, una de las principales lneas de tratamiento actual.25 Otras prometedoras opciones en estadios de investigacin incluyen el uso de estatinas, que son medicamentos que disminuyen el nivel de colesterol en el plasma sanguneo y el uso de suplementos con aceite de pescado, para reducir la inflamacin en las vas respiratorias. Nebulizadores

Inhalador clsico de salmeterol, un broncodilatador.

Los nebulizadores proveen una dosis ms continua y duradera al vaporizar la medicina diluida en solucin salina, el cual el paciente inhala hasta que se administra la dosis completa. No hay evidencias de que sean ms efectivas que un spacer. El alivio de crisis asmticas incluye medicamentos:

Agonistas de los receptores adrenrgicos beta2 de corta duracin, tales como el salbutamol, levalbuterol, terbutalina y bitolterol. Los efectos secundarios que inclua la aparicin de temblores, se han reducido grandemente con los tratamientos inhalados, que permite que el medicamento haga blanco especficamente en los pulmones. Los medicamentos que son administrados por va oral o inyectados tienden a ser distribuidos por el resto del cuerpo, aumentando la posibilidad de la aparicin de los efectos adversos, incluyendo efectos cardacos por actividad agonista de los receptores beta1 que causan hipertensin arterial y trastornos del ritmo cardaco. Con la salida al mercado de frmacos ms selectivos, estos efectos secundarios se han vuelto menos frecuentes. Los agonistas de los receptores adrenrgicos beta2 suelen producir desensitacin en el paciente, por lo que su eficacia puede disminuir con su uso crnico, resultando en la aparicin de asma refractaria y muerte sbita. Los agonistas adrenrgicos menos selectivos como la adrenalina inhalada y las tabletas de efedrina tambin han sido usados. Estos medicamentos tienen efectos adversos cardacos a frecuencias similares o menores que el albuterol.27 28 Al ser usados como medicina de alivio sintomtico y no de uso prolongado, la adrenalina inhalada ha demostrado ser un agente efectivo en la culminacin de una crisis asmtica.27 En situaciones de emergencia, estas drogas se pueden administrar de manera inyectada, aunque dicha prctica ha disminuido por razn de los efectos secundarios. Medicamentos anticolinrgicos, tales como el bromuro de ipratropio pueden ser usados y no tienen los efectos cardacos, de modo que pueden ser administrados en pacientes con cardiopatas, sin embargo, toman aproximadamente una hora para surtir efecto y no son tan poderosos como los agonistas de los receptores adrenrgicos 2. Los glucocorticoides inhalados por lo general son considerados medicamentos preventivos, sin embargo, se ha desmostrado el beneficio de 250 g de beclometasona cuando se toma en una combinacin con 100 g de albuterol.29

] Agonistas 2 de accin prolongada Los broncodilatadores de accin prolongada tienen una estructura molecular muy similar a los agonistas 2 de corta duracin, pero tienen cadenas laterales ms largas lo que resulta en un efecto de 12 horas de duracin, de modo que son usados para el alivio sintomtico durante la noche, o durante las horas de trabajo laboral. A pesar de que los individuos que usan estos medicamentos reportan una mejora en el control de los sntomas, no son medicamentos que sustituyen el requerimiento de preventivos rutinarios, adems que por tardar en surtir efecto se puede hacer necesario el uso de dilatadores de accin corta. En 2005, la Administracin de Drogas y Alimentos estadounidense escribi un reporte alertando al pblico que se ha notado que el uso de agonistas 2 de accin prolongada puede producir un empeoramiento de los sntomas asmticos y algunos casos de muerte sbita.30 Algunos de los agonistas 2 de larga duracin disponibles en el mercado incluyen el salmeterol, formoterol, babmuterol y una preparacin oral de albuterol. Las combinaciones de estos agonistas 2 de accin prolongada junto con esteroides inhalados se han vuelto ms comunes, la ms frecuente de ellas es la combinacin de salmeterol y fluticasona. Farmacutica El control de los sntomas durante las crisis de asma incluye la reduccin de las sibilancias y la dificultad respiratoria, lo cual, por lo general ocurre eficazmente con el uso de broncodilatadores de accin rpida. Se acostumbra proveer estos medicamentos en la forma de inhaladores porttiles de dosis medida. En pacientes ms jvenes, para quienes les resulte difcil la coordinacin de los inhaladores, o quienes encuentren difcil sostener su respiracin por los 10 segundos despus de la inhalacin, como las personas ancianas, se puede recomendar el uso de un spacer, que es un cilindro plstico que mezcla el medicamento con el aire en un solo tubo, haciendo que sea ms fcil para el paciente recibir una dosis completa de la medicina y permite que el agente activo se disperse en porciones ms reducidas e inhalables. Estadio I Estos son casos relativamente leves e intermitentes con sntomas o crisis ocurriendo menos de 1 vez por semana o con sntomas nocturnos unas 2 veces por mes, una presin parcial de CO2 de 35 a 45 mmHg, una presin parcial de O2 de 80 mmHg y una FEV de 800 ml y con un pico de flujo >50% del valor estipulado. Son casos que, durante una crisis, se recomienda nebulizar con 3-5 ml de solucin fisiolgica con uno de los siguientes broncodilatadores, con una frecuencia de cada 4 a 6 horas:

Bromuro de ipratropio ms fenoterol Salbutamol o terbutalina Clembuterol o metaproterenol

Si no mejora se puede administrar terbutalina subcutnea cada hora por 2 dosis o en infusin intravenosa. Estadio II

Estos son casos relativamente leves pero persistentes con sntomas o crisis ocurriendo ms de 1 vez por semana pero menos que 1 vez por da o con sntomas nocturnos ms de 2 veces por mes, una presin parcial de CO 2 de 35 mmHg, una presin parcial de O2 entre 60 y 80 mmHg y una FEV entre 300-800 ml y con un pico de flujo <50% del valor estipulado. Son casos que, durante una crisis, se recomienda nebulizar igual que el estadio I y si no mejora se utiliza:

Estadio III

Aminofilina diluida en solucin fisiolgica por va intravenosa cada 4 a 6 horas o por infusin continua, a juicio del profesional de salud tratante. Los casos de intoxicacin por aminofilina son frecuentes en pacientes que reciben teofilina oral extrahospitalaria, en pacientes con EPOC, cardiopatas, ancianos y pacientes con enfermedad del hgado crnico. Se puede utilizar 3 o 4 dosis de adrenalina.

Estos son casos moderados que requieren el uso de beta-mimticos a diario o con alteracin de su actividad fsica a diario y sntomas nocturnos ms de 1 vez por semana, una presin parcial de CO2 de 40-45 mmHg, una presin parcial de O2 menor de 60 mmHg y con un pico de flujo <30% del valor estipulado. Son casos que, durante una crisis, se recomienda nebulizacin y aminofilina igual que el estadio II y si no mejora se utiliza:

Estadio IV

Esteroides parenterales, como la hidrocortisona o metilprednisolona Esteroides inhalados como el dipropionato de beclometasona o budesonida Esteroides por va oral, como la prednisona.

Estos son pacientes en franca insuficiencia respiratoria, cianosis, trax silencioso a la auscultacin y un esfuerzo inspiratorio dbil. El tratamiento suele ser similar al estadio III con intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.