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Rev Sade Pblica 2009;43(1):35-43

Carlos Augusto MonteiroI,II Maria Helena DAquino BenicioI,II Silvia Cristina KonnoI,II Ana Carolina Feldenheimer da SilvaII Ana Lucia Lovadino de LimaII Wolney Lisboa CondeI,II

Causas do declnio da desnutrio infantil no Brasil, 1996-2007


Causes for the decline in child undernutrition in Brazil, 1996-2007

RESUMO
OBJETIVO: Estabelecer a evoluo da prevalncia de desnutrio na populao brasileira de crianas menores de cinco anos de idade entre 1996 e 2007 e identicar os principais fatores responsveis por essa evoluo. MTODOS: Os dados analisados procedem de inquritos Demographic Health Surveys realizados no Brasil em 1996 e 2006/7 em amostras probabilsticas de cerca de 4 mil crianas menores de cinco anos. A identicao dos fatores responsveis pela variao temporal da prevalncia da desnutrio (altura-para-idade inferior a -2 escores z; padro OMS 2006) considerou mudanas na distribuio de quatro determinantes potenciais do estado nutricional. Modelagem estatstica da associao independente entre determinante e risco de desnutrio em cada inqurito e clculo de fraes atribuveis parciais foram utilizados para avaliar a importncia relativa de cada fator na evoluo da desnutrio infantil. RESULTADOS: A prevalncia da desnutrio foi reduzida em cerca de 50%: de 13,5% (IC 95%: 12,1%;14,8%) em 1996 para 6,8% (5,4%;8,3%) em 2006/7. Dois teros dessa reduo poderiam ser atribudos evoluo favorvel dos quatro fatores estudados: 25,7% ao aumento da escolaridade materna; 21,7% ao crescimento do poder aquisitivo das famlias; 11,6% expanso da assistncia sade e 4,3% melhoria nas condies de saneamento. CONCLUSES: A taxa anual de declnio de 6,3% na proporo de crianas com dcits de altura-para-idade indica que em cerca de mais dez anos a desnutrio infantil poderia deixar de ser um problema de sade pblica no Brasil. A conquista desse resultado depender da manuteno das polticas econmicas e sociais que tm favorecido o aumento do poder aquisitivo dos mais pobres e de investimentos pblicos que permitam completar a universalizao do acesso da populao brasileira aos servios essenciais de educao, sade e saneamento. DESCRITORES: Criana. Desnutrio, epidemiologia. Transtornos da Nutrio Infantil. Inquritos Nutricionais. Fatores Socioeconmicos. Sade da Criana.

Departamento de Nutrio. Faculdade de Sade Pblica. Universidade de So Paulo (USP). So Paulo, SP, Brasil Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade. (USP). So Paulo, SP, Brasil

II

Correspondncia | Correspondence: Carlos Augusto Monteiro Departamento de Nutrio Faculdade de Sade Pblica da USP 01246-904 So Paulo, SP, Brasil E-mail: carlosam@usp.br Recebido: 19/8/2008 Aprovado: 1/12/2008

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Declnio da desnutrio infantil no Brasil

Monteiro CA et al

ABSTRACT
OBJECTIVE: To describe the evolution of prevalence of under-nutrition among Brazilian underves between 1996 and 2007, and to identify major factors responsible for this evolution. METHODS: Data analyzed are from two Demographic Health Surveys carried out in Brazil in 1996 and 2006/7 based on probabilistic samples of roughly 4 thousand children under ve years of age. Identication of factors responsible for temporal variation in prevalence of under-nutrition (height-for-age below -2 Z-scores; WHO 2006 standard) took into account changes in the distribution of four potential determinants of nutritional status. Statistical modeling of the independent association between these determinants and risk of under-nutrition, and calculation of partial attributable fractions were used to determine the relative importance of each factor in the evolution of infant under-nutrition. RESULTS: Prevalence of under-nutrition fell by approximately 50%, from 13.5% (95%CI: 12.1%; 14.8%) in 1996 to 6.8% (5.4%; 8.3%) in 2006/7. Twothirds of this reduction could be attributed to favorable evolution in the four factors studied: 25.7% to increased maternal schooling; 21.7% to increased purchasing power of families; 11.6% to expansion of healthcare; and 4.3%to improvements in sanitation. CONCLUSIONS: The 6.3% annual rate of decline in the proportion of children with height-for-age decits indicates that, in another ten years, child malnutrition in Brazil may no longer be a public health issue. Achieving this will depend on the maintenance of economic and social policies that have favored an increase in purchasing power among the poor, and on public investments aimed at completing the universalization of access to essential services such as education, health, and sanitation among the Brazilian population. DESCRIPTORS: Child. Malnutrition, epidemiology. Child Nutrition Disorders. Nutrition Surveys. Socioeconomic Factors. Child Health (Public Health).

INTRODUO A desnutrio nos primeiros anos de vida, reetida por indicadores antropomtricos do estado nutricional, um dos maiores problemas de sade enfrentados por pases em desenvolvimento. H evidncias exaustivas de que dcits de crescimento na infncia esto associados a maior mortalidade, excesso de doenas infecciosas, prejuzo para o desenvolvimento psico-motor, menor aproveitamento escolar e menor capacidade produtiva na idade adulta.3,16 Por essas razes, e por sua ntima relao com a pobreza, a reduo metade da prevalncia de dcits de crescimento em crianas menores de cinco anos uma das metas de desenvolvimento do milnio, assumidas em 2000 pelas Naes Unidas.15 A tendncia secular da desnutrio na populao brasileira de crianas menores de cinco anos tem sido objeto de estudos e anlises graas disponibilidade de inquritos antropomtricos nacionais realizados no Pas desde meados da dcada de 1970. Com base nesses inquritos, tendncias declinantes na prevalncia de desnutrio na infncia foram identicadas entre 1975 e 1989 e entre 1989 e 1996, atribuindo-se tais tendncias mais ao aumento da escolaridade materna e expanso da cobertura de servios de sade e de saneamento do que a variaes no poder aquisitivo da populao.8-10 A realizao de um novo inqurito antropomtrico nacional em 2006/7 permite atualizar a tendncia temporal da desnutrio infantil no Brasil e possibilita um estudo detalhado dos fatores que inuenciaram essa tendncia no perodo 1996-2007, o que se far neste artigo. MTODOS Todos os dados utilizados neste estudo procedem de duas pesquisas, realizadas no Brasil, como parte do programa internacional Demographic Health Surveys (DHS). A primeira dessas pesquisas foi realizada entre maro e junho de 1996 (Pesquisa Nacional sobre Demograa e Sade, doravante denominada PNDS 1996a)

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e a segunda entre novembro de 2006 e maio de 2007 (Pesquisa Nacional de Demograa e Sade da Criana e da Mulher, doravante denominada PNDS 2007).b Amostragem e coleta de dados Os procedimentos empregados pelas duas pesquisas com relao amostragem e coleta de dados so descritos em detalhe em outras publicaes.a,b As duas pesquisas empregaram procedimentos complexos de amostragem envolvendo estraticao do conjunto de setores censitrios do Pas, sorteio de conglomerados de setores dentro de estratos e sorteio de domiclios dentro dos setores. Nas duas pesquisas, dentro dos domiclios sorteados, foram elegveis para estudo todas as mulheres entre 15 e 49 anos de idade e todos os filhos biolgicos dessas mulheres que tivessem idades entre zero e 59 meses. A diferena principal entre os procedimentos de amostragem empregados pelas duas pesquisas foi a excluso, na PNDS 1996, dos escassamente povoados setores rurais da regio Norte. A amostra de crianas entre zero e 59 meses de idade estudadas pelas duas pesquisas, j excludas aquelas residentes no Norte rural, foi de 4.801 crianas em 1996 e de 4.424 crianas em 2007. Cerca de 14% das crianas em 1996 e cerca de 9% em 2007 no foram submetidas ao exame antropomtrico (em geral, por no se encontrarem em casa no dia da entrevista) e, portanto, foram excludas deste estudo. Alm das crianas no examinadas, foram tambm excludas crianas com valores biologicamente implausveis de peso ou altura,7 as quais representaram menos de 1% do total de crianas examinadas. A amostra nal de crianas com valores vlidos de altura (a varivel antropomtrica central deste estudo) foi de 4.132 em 1996 e de 4.034 em 2007. A amostra com valores vlidos de altura e peso correspondeu a 4.061 crianas em 1996 e 4.002 crianas em 2007. Em ambas as pesquisas, o peso e o comprimento (at 23 meses de idade) ou altura (a partir de 24 meses) foram obtidos por duplas de entrevistadores previamente treinados e padronizados, empregando balanas eletrnicas com preciso de 100 g e estadimetros com preciso de 1 mm. As demais informaes de interesse para este estudo foram obtidas por meio de questionrios adaptados do modelo DHS.c
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Anlise de dados Variao temporal da prevalncia da desnutrio O estado nutricional das crianas foi classicado a partir dos ndices antropomtricos altura-para-idade e peso-para-altura.17 Esses ndices, expressos em escores z, foram calculados com o emprego de um padro de referncia que reproduz a distribuio dos ndices quando so timas as condies de alimentao e sade da criana.18 Foram classicadas como desnutridas as crianas com valores do ndice antropomtrico inferiores a 2.17 A variao temporal no risco de desnutrio infantil no Brasil foi estabelecida por meio da comparao de estimativas de prevalncias (e correspondentes intervalo de conana de 95%). Seleo e denio de variveis explanatrias Considerando um modelo tradicional de causalidade da desnutrio na infncia14 e o conjunto de informaes coletadas pelas PNDS 1996 e 2007, selecionamos quatro determinantes do estado nutricional infantil como potenciais variveis explanatrias da variao temporal do risco de desnutrio no perodo 1996-2007: poder aquisitivo familiar, escolaridade materna, acesso assistncia sade e condies do saneamento do meio. O poder aquisitivo familiar foi classicado de acordo com critrios estabelecidos pela Associao Brasileira de Empresas de Pesquisas (ABEP) a partir de levantamento socioeconmico realizado em 2005 com cerca de 11 mil famlias brasileiras.d Tais critrios levam em conta a pontuao total que uma famlia alcana em uma escala de nove itens (tipo e nmero de bens no domiclio, caractersticas da residncia e escolaridade do chefe da famlia), construda para maximizar a correlao da pontuao total com a renda familiar. No caso de ausncia de informao para um ou mais itens da escala, utilizamos valores imputados a partir de regresses dos demais itens sobre o item faltante. A Classicao ABEP prev originalmente oito classes decrescentes de poder aquisitivo (A1, A2, B1, B2, C1, C2, D e E). Para efeito deste estudo, dada a reduzida proporo de crianas nas classes mais altas de poder aquisitivo, as cinco primeiras classes foram agrupadas em uma nica classe. Classicamos a escolaridade materna em quatro categorias correspondentes a 0-3 anos de escolaridade, 4-7 anos, 8-11 anos e 12 ou mais anos. O acesso assistncia sade foi avaliado a partir da assistncia pr-natal e ao parto. Diante da alta

BEMFAM. Pesquisa nacional sobre demograa e sade 1996: relatrio da pesquisa. Rio de Janeiro, 1997. CEBRAP / Ministrio da Sade. Departamento de Cincia e Tecnologia. Pesquisa Nacional de Demograa e Sade da Criana e da Mulher: PNDS 2006. Braslia/DF, 2008. (Relatrio de pesquisa). c Macro International. Measure DHS: Methodology. [citado 2008 nov 30] Disponvel em: http://www.measuredhs.com/aboutsurveys/dhs/ methodology.cfm d Associao Brasileira de Empresas de Pesquisas. Adoo do CCEB 2008: Critrio de Classicao Econmica Brasil. [citado 2008 nov 30] Disponvel em: http://www.abep.org/codigosguias/AdocaoCCEB2008.pdf
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correlao entre esses dois componentes, eles foram combinados em uma nica varivel comportando trs categorias: 6 ou mais consultas de pr-natal e parto em hospital, presena de um desses dois atributos e ausncia dos dois atributos. As condies do saneamento foram avaliadas a partir da conexo do domiclio da criana com a rede pblica de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio. Tambm neste caso, construmos uma nica varivel com trs categorias: conexo do domiclio com as duas redes, conexo com uma das redes (na prtica, conexo com a rede de gua) e ausncia de conexo com as redes de gua e esgoto. Informaes vlidas para poder aquisitivo, escolaridade, assistncia sade e saneamento foram obtidas para cerca de 98% das crianas examinadas em 1996 e para cerca de 93% das crianas examinadas em 2007 (4.052 e 3.741 crianas, respectivamente). Causas da variao temporal da prevalncia da desnutrio Dada a reduzida freqncia de dcits de peso-para-altura encontrada nas duas pesquisas, a anlise das causas da variao temporal na prevalncia da desnutrio restringiu-se aos dcits de altura-para-idade. O estudo dos fatores que inuenciaram a variao temporal da prevalncia de dcit de altura-para-idade (doravante referida como prevalncia de desnutrio) em menores de cinco anos foi realizado em quatro etapas. Na primeira etapa, estudamos a evoluo de cada um dos quatro determinantes da desnutrio, por comparao da sua distribuio em 1996 e em 2007. Na segunda etapa examinamos, ao incio e nal do perodo, a associao existente entre determinantes do estado nutricional e ocorrncia de desnutrio. Esse exame foi feito por meio de modelos de regresso mltipla de Poisson1 para cada pesquisa. Tais modelos, doravante denominados modelo 1996 e modelo 2007, produziram riscos relativos ajustados de desnutrio que estimam, em cada pesquisa, a intensidade e o sentido da associao independente entre cada varivel explanatria do modelo (determinante do estado nutricional) e a presena de desnutrio na criana. Na terceira etapa estimamos o efeito que as mudanas detectadas na distribuio dos quatro determinantes poderiam ter exercido sobre a evoluo da prevalncia da desnutrio no perodo 1996-2007. Em princpio, este efeito poderia ser estimado de modo relativamente simples comparando-se os valores preditos para a

probabilidade mdia de desnutrio quando o modelo de riscos 1996 aplicado, sucessivamente, ao prprio banco de dados da PNDS 1996 e ao banco de dados da PNDS 2007. O resultado da subtrao do primeiro valor pelo segundo estimaria a variao temporal absoluta no risco de desnutrio no perodo 1996-2007 e a diviso desse resultado pelo primeiro valor estimaria a variao relativa. A premissa necessria para a validade dessas estimativas a de que a associao entre as variveis explanatrias e o estado nutricional tenha permanecido constante entre 1996 e 2007. Uma segunda alternativa para se estimar o efeito conjunto das mudanas na distribuio dos determinantes, anloga anterior, seria comparar os valores preditos para a probabilidade mdia de desnutrio quando o modelo de riscos 2007 aplicado, sucessivamente, ao prprio banco de dados da PNDS 2007 e ao banco de dados da PNDS 1996. Haveria aqui tambm a premissa implcita de no-modicao da associao entre as variveis explanatrias e o risco de desnutrio nos dois momentos. H duas opes para se fugir dessa premissa.6 A mais simples e adotada neste trabalho consiste em se adotar a mdia dos efeitos estimados a partir de cada um dos modelos. A outra opo, no considerada por ser mais complexa, consistiria em se estimar o efeito das mudanas na distribuio dos determinantes empregando-se um modelo nico de regresso mltipla construdo a partir da juno dos bancos de dados das duas pesquisas e admitindo-se interaes entre cada determinante e o ano da pesquisa. A quarta e mais complexa etapa do estudo das causas da variao temporal na prevalncia da desnutrio envolveu a decomposio do efeito conjunto em componentes atribuveis evoluo individual de cada determinante, com base no clculo da frao atribuvel generalizada. Esta medida, que corresponde reduo proporcional de uma doena que resultaria da modicao na distribuio de um ou mais dos seus fatores determinantes, consiste, essencialmente, em uma extenso do conceito de frao atribuvel populacional para situaes onde h mudanas na distribuio, e no necessariamente eliminao, do fator ou fatores de risco. Em face de que os determinantes que estudamos so altamente correlacionados entre si, utilizamos estimadores ajustados da frao atribuvel generalizada.2 A equao apresentada a seguir estima a frao atribuvel generalizada (Fag), associada mudana na distribuio de cada um dos determinantes do estado nutricional considerados:

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onde RR96i e RR07i representam, respectivamente, os riscos relativos ajustados de desnutrio estimados para cada i-sima combinao possvel entre as categorias dos quatro determinantes do estado nutricional em 1996 e em 2007 e P96i e P06i representam a proporo de crianas encontradas em cada i-sima combinao, respectivamente, na PNDS 1996 e em uma distribuio hipottica construda xando-se a distribuio marginal do determinante de interesse tal como observada na PNDS 2007 e a distribuio marginal dos demais determinantes tal como observada na PNDS 1996. Note-se que so 144 as combinaes possveis (I) entre as categorias dos quatro determinantes estudados e que a equao acima se vale, novamente, do recurso de considerar a mdia dos efeitos obtidos considerando-se, sucessivamente, os modelos de riscos 1996 e 2007. A frao atribuvel generalizada calculada por essa equao permite estimar o efeito sobre a prevalncia da desnutrio que seria esperado com a mudana na distribuio de cada um dos quatro determinantes considerados. Todavia os efeitos assim calculados para cada determinante no so aditivos, tendendo a somar mais do que o efeito conjunto calculado anteriormente para mudanas simultneas nos quatro determinantes. Essa situao, que impede a decomposio perfeita do efeito conjunto das mudanas nos quatro determinantes, decorre de se assumir, articialmente, que a mudana em cada determinante precede a mudana nos demais. Para contornar essa limitao, necessrio recorrer-se aos conceitos de frao atribuvel seqencial e frao atribuvel parcial.5 O conceito de frao atribuvel seqencial assume que, na vigncia de mltiplos fatores de risco, cada fator comporta 2n-1 diferentes valores de frao atribuvel, sendo n o nmero de variveis de exposio (os diferentes valores da frao atribuvel so funo do nmero possvel de combinaes quanto ordem de remoo de cada fator de risco). A mdia dos 2n-1 valores de frao atribuvel calculados para cada fator de risco fornece a frao atribuvel parcial de cada fator, cuja soma coincidir com a frao atribuvel calculada para o conjunto dos fatores de risco.5 Para cada uma das quatro variveis de exposio desse estudo, calculamos os valores da frao atribuvel seqencial obtidos com a modicao da distribuio marginal da varivel (de 1996 para 2007) feita em quatro situaes: 1) antes da modicao na distribuio das outras trs variveis; 2) aps a modicao, uma a uma, na distribuio das outras trs variveis; 3) aps a modicao em combinaes, duas a duas, das outras trs variveis; e 4) aps a modicao na distribuio marginal das outras trs variveis. A mdia dos valores obtidos nessas quatro situaes para cada varivel fornece a frao atribuvel parcial de cada varivel ou seu efeito parcial sobre a variao temporal na prevalncia da desnutrio.

Todas as anlises estatsticas deste estudo, realizadas com o auxlio do aplicativo Stata, verso 10, levaram em conta os fatores individuais de ponderao de cada pesquisa e o efeito do delineamento complexo da amostragem sobre o erro padro das estimativas. RESULTADOS A Tabela 1 apresenta estimativas para a prevalncia de dcits antropomtricos na populao brasileira de crianas menores de cinco anos em 1996 e em 2007. A prevalncia de dcits de altura-para-idade foi reduzida metade no perodo (de 13,5% para 6,8%), o que corresponderia a uma taxa mdia de declnio de 6,3% ao ano. A proporo de crianas com dcits de pesopara-altura, j bastante reduzida ao incio, teve ligeira reduo no perodo: de 2,1% para 1,6%. A Tabela 2 descreve a evoluo da distribuio da populao infantil segundo quatro potenciais determinantes do estado nutricional. Em todos os casos, as distribuies observadas em 2007 so mais favorveis do que as encontradas em 1996. Por exemplo, as propores de crianas nas classes de maior poder aquisitivo (A, B ou C1) e de lhos de mes com pelo menos oito anos de escolaridade praticamente dobraram no perodo (de 19,1% para 37,4% e de 32% para 61,2%, respectivamente). Ainda que de forma mais modesta, tambm aumentam a proporo de crianas que tiveram acesso assistncia pr-natal e ao parto (de 62,3% para 82,3%) e a proporo de crianas vivendo em domiclios conectados s redes pblicas de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio (de 32% para 43,4%). A Tabela 3 descreve a associao, observada ao incio e nal do perodo 1996-2007, entre desnutrio na criana (dcits de altura-para-idade) e determinantes do estado nutricional infantil. Conforme o esperado, nos dois momentos, a freqncia de crianas desnutridas tendeu a aumentar, tanto com a diminuio do poder aquisitivo e da escolaridade materna, quanto com o menor acesso assistncia sade e ao saneamento.

Tabela 1. Prevalncia (%) de desnutrio entre crianas menores de cinco anos de idade segundo dois indicadores antropomtricos. Brasil,* 1996 e 2006/7. Indicador antropomtrico ZAI < -2 ZPA < -2 n 4.132 4.061 1996 % (IC 95%) 13,5 (12,1;14,8) 2,1 (1,6;2,6) n 4.034 4.002 2006/7 % (IC 95%) 6,8 (5,4;8,3) 1,6 (0,9;2,3)

ZAI e ZPA: Escores z dos ndices, respectivamente, alturapara-idade e peso-para-altura, calculados com base no padro de referncia da Organizao Mundial de Sade.19 * Excludo o Norte rural.

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Tabela 2. Distribuio de crianas menores de cinco anos de idade conforme poder aquisitivo familiar, escolaridade materna, acesso assistncia sade e condies do saneamento do meio. Brasil,* 1996 e 2006/7. Varivel Classes de poder aquisitivo** A, B ou C1 C2 D E Escolaridade materna (anos) 12 ou mais 8 11 47 03 Assistncia sade 6 consultas de pr-natal e parto hospitalar Uma das condies acima Nenhuma das condies acima Saneamento Rede pblica de gua e rede de esgoto Uma das condies acima Nenhuma das condies acima 32,0 42,1 25,9 43,4 38,1 18,6 62,3 32,1 5,6 82,3 17,0 0,7 0,000 4,6 27,4 40,4 27,6 7,4 53,8 27,7 11,0 0,000 19,1 15,1 32,1 33,7 37,4 23,5 28,9 10,3 0,000 1996 (n=4.052) % 2006/7 (n=3.741) % p 0,000

* Excludo o Norte rural. ** Conforme critrio da Associao Brasileira de Empresas de Pesquisas. Adoo do CCEB 2008: Critrio de Classicao Econmica Brasil. [citado 2008 nov 30] Disponvel em: http://www.abep.org/codigosguias/AdocaoCCEB2008.pdf

A anlise ajustada indica, nos dois anos, forte relao inversa, com efeito dose-resposta, entre escolaridade materna e desnutrio infantil. A mesma anlise conrma a relao inversa da desnutrio com o poder aquisitivo familiar e com o acesso a assistncia sade e saneamento em 1996, denotando, entretanto, enfraquecimento da associao em 2007. A Tabela 4 compara valores preditos para a probabilidade mdia de desnutrio quando os modelos de regresso mltipla ajustados para cada uma das pesquisas so aplicados, sucessivamente, ao banco de dados da prpria pesquisa e da outra pesquisa. Como esperado, as probabilidades preditas a partir de modelo de riscos e distribuio considerados para o mesmo ano so muito prximas da prevalncia da desnutrio observada no ano. As pequenas diferenas se devem excluso, nas duas pesquisas, das crianas para as quais no se dispunha de todos os dados necessrios para a modelagem. Por outro lado, e o que de fato importa, que a troca da distribuio (banco de dados) de 1996 pela distribuio (banco de dados) de 2007 determina redues absolutas considerveis na probabilidade mdia de desnutrio: 0,134 0,074 = 0,060, caso se considere o modelo de riscos 1996, ou 0,092 0,065 = 0,027, caso se considere o modelo de riscos 2007. A mdia dessas redues na prevalncia da desnutrio, 0,0435, tomada neste trabalho como indicativa do efeito conjunto da evoluo favorvel dos

quatro determinantes do estado nutricional, representa cerca de um tero (32,4%) da probabilidade mdia de desnutrio em 1996 (0,134) ou quase dois teros (63,0%) da reduo efetivamente observada no perodo 1996-2006 (0,134 0,065 = 0,069).

Poder Aquisitivo 21,7% Outros fatores 36,7%

Saneamento 4,3 Assistncia sade 11,6% * Excludo o Norte rural.

Escolaridade materna 25,7

Figura. Participao relativa (%) de diferentes fatores no declnio da prevalncia da desnutrio infantil entre 1996 e 2007. Brasil.*

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Tabela 3. Prevalncia (%) e risco relativo de desnutrio (dcit de altura-para-idade) em crianas menores de cinco anos de idade segundo classes de poder aquisitivo familiar, escolaridade materna, acesso assistncia sade e condies do saneamento do meio. Brasil,* 1996 e 2006/7. Varivel Classes ABEP de poder aquisitivo A, B ou C1 C2 D E Escolaridade materna (anos) 12 ou mais 8 11 47 03 Assistncia sade 6 consultas de pr-natal e parto hospitalar Uma das condies acima Nenhuma das condies acima Saneamento Rede pblica de gua e rede de esgoto Uma das condies acima Nenhuma das condies acima 923 1.935 1.194 5,6 13,8 22,6 2.303 1.471 278 8,2 19,0 39,7 149 1.052 1.589 1.262 2,2 5,9 12,0 24,9 619 512 1.334 1.587 4,3 6,4 9,5 25,5 1996 n % RR** p=0,000*** 1,00 1,10 1,26 2,24 p=0,000*** 1,00 1,81 2,61 3,47 p=0,000*** 1,00 1,38 2,00 p=0,000*** 1,00 1,56 1,65 1.069 1.564 1.108 4,9 7,9 7,1 2.948 747 46 5,9 8,8 13,8 245 1.807 1.181 508 2,0 5,2 6,8 12,5 1.269 949 1.081 442 3,8 6,1 8,8 10,9 n 2006/7 % RR** p=0,065*** 1,00 1,30 1,66 1,68 p=0,012*** 1,00 2,05 2,27 4,66 p=0,654*** 1,00 1,08 1,29 p=0,666*** 1,00 1,28 1,09

* Excludo o Norte rural. ** RR: Risco relativo de desnutrio ajustado para as demais variveis da tabela por modelo de regresso mltipla de Poisson. *** Tendncia linear no teste de Wald.

A decomposio do efeito conjunto em efeitos parciais, feita com base no clculo de fraes atribuveis parciais, revelou que as melhorias no poder aquisitivo, na escolaridade materna, na assistncia sade e no saneamento, levariam a redues relativas na prevalncia da desnutrio de 11,1%, 13,2%, 5,9% e 2,2%, respectivamente. Note-se que, somadas, essas redues correspondem exatamente aos 32,8% de reduo estimados anteriormente para o efeito conjunto associado evoluo favorvel dos quatro determinantes, ou cerca de dois teros da reduo efetivamente observada no perodo. A Figura descreve a participao relativa de cada determinante no declnio total da prevalncia da desnutrio observado no Brasil entre 1996 e 2007, indicando que a melhoria na escolaridade das mes (25,7%) e no poder aquisitivo das famlias (21,7%) justicariam quase metade do declnio, cabendo outros 15% de reduo expanso da assistncia sade (11,6%) e do saneamento (4,3%). DISCUSSO A partir da comparao de dois inquritos probabilsticos de abrangncia nacional realizados em um intervalo de cerca de 11 anos (1996 e 2006/7), o presente estudo evidenciou reduo de cerca de 50% na prevalncia da

desnutrio infantil no Brasil. Levando em conta a associao existente, em cada momento, entre determinantes do estado nutricional e dcits de altura-para-idade e, ainda, considerando a evoluo daqueles determinantes no perodo, o estudo pde atribuir cerca de dois teros

Tabela 4. Probabilidade de desnutrio (dcit de altura-paraidade) predita a partir de dois modelos de regresso mltipla e de dois cenrios para a distribuio da populao de menores de cinco anos segundo as variveis explanatrias presentes nos modelos.* Brasil,** 1996 e 2006/7. Modelo 1996 1996 2007 2007 Distribuio da populao 1996 2007 2007 1996 Probabilidade de desnutrio (IC 95%) 0,134 (0,128;0,141) 0,074 (0,070;0,078) 0,065 (0,062;0,068) 0,092 (0,090;0,096)

* Modelos de regresso de Poisson tendo como varivel dependente a presena de dcit de altura-para-idade (0=no; 1=sim) e como variveis explanatrias o poder aquisitivo familiar, a escolaridade materna, o acesso assistncia sade e condies do saneamento (tal como expressas nas Tabelas 2 e 3). As denominaes 1996 e 2007 referem-se ao ano do inqurito a partir do qual foram desenvolvidos os modelos e foram extradas as distribuies. ** Excludo o Norte rural.

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Declnio da desnutrio infantil no Brasil

Monteiro CA et al

do declnio da desnutrio a melhorias, por ordem de importncia: na escolaridade das mes, no poder aquisitivo das famlias (sobretudo das mais pobres), no acesso assistncia sade e nas condies do saneamento. A natureza probabilstica dos dois inquritos, sua comparabilidade no que se refere aos procedimentos para coleta e anlise dos dados antropomtricos e o emprego de indicadores abrangentes para a avaliao do estado nutricional (dcits de altura-para-idade e de dcits de peso-para-altura) falam a favor da validade interna e externa dos resultados relativos variao temporal da prevalncia da desnutrio. No que se refere identicao das causas dessa variao, consideramos pontos fortes do estudo: 1) o uso das mesmas bases de dados para quanticar o risco de desnutrio associado aos determinantes estudados e para estabelecer a evoluo da distribuio desses determinantes no tempo; 2) o emprego de modelos de regresso mltipla que quanticam a associao independente entre cada determinante e o estado nutricional ao incio e ao nal do perodo; 3) o uso de estimadores no enviesados da frao do declnio da desnutrio atribuvel ao conjunto dos determinantes estudados e a decomposio perfeita dessa frao em componentes especcos. Declnios substanciais na prevalncia da desnutrio infantil foram documentados anteriormente no Brasil a partir da comparao de inquritos nacionais realizados na segunda metade do sculo XX.8,9 Tais declnios corresponderam a uma taxa mdia de reduo na prevalncia de dcits de altura-para-idade de 5,0% ao ano entre 1975 e 1989 e de 5,7% ao ano entre 1989 e 1996. A reduo de cerca de 6,3% ao ano, evidenciada por este estudo para o perodo 1996-2007, representa, portanto, uma intensicao da tendncia secular de declnio da desnutrio infantil no Brasil. A evoluo recente do crescimento das crianas brasileiras indica que a meta do milnio das Naes Unidas relativa desnutrio infantil (reduo metade no perodo 1990-2015) ser largamente ultrapassada pelo Brasil.15 Os fatores responsveis pelo declnio da desnutrio infantil nos intervalos de tempo delimitados pelos inquritos realizados no Brasil desde 1975 no so imediatamente comparveis em funo das diferentes estratgias analticas empregadas para sua identicao e da desigual disponibilidade de dados nos perodos correspondentes. De qualquer modo, o declnio da desnutrio no perodo 1975-1989 foi atribudo essencialmente a progressos moderados na renda familiar e excepcional expanso da cobertura de servios pblicos de educao, saneamento e sade.8 Melhoria na escolaridade das mes, maior acesso a cuidados bsicos de sade e expanso da rede pblica de abastecimento
a

de gua foram considerados os fatores mais relevantes para o declnio da desnutrio no perodo 1989-1996, cabendo, novamente, papel modesto ao aumento da renda familiar.9 Assim, o declnio da desnutrio infantil observado no perodo 1996-2007 aparenta distinguir-se do declnio observado em perodos anteriores por ter sido o resultado de uma combinao entre um forte aumento do poder aquisitivo das famlias e uma forte expanso do acesso da populao a servios pblicos essenciais. O aumento do poder aquisitivo familiar das crianas brasileiras entre 1996 e 2007, sobretudo nas classes de menor poder aquisitivo, consistente com estimativas baseadas nas Pesquisas Nacionais sobre Amostragem de Domiclios (PNAD) que indicam melhoria na distribuio da renda nacional e reduo da proporo de indivduos vivendo com renda abaixo da linha da pobreza, particularmente a partir de 2003.11 Para estudiosos do assunto, a tendncia recente de melhoria na distribuio da renda e reduo da pobreza no Brasil seria conseqncia da reativao do crescimento econmico e da conseqente diminuio do desemprego, de reajustes do salrio mnimo acima da inao e da forte expanso da cobertura dos programas de transferncia de renda.11 A evoluo favorvel da escolaridade materna entre 1996 e 2007, o fator singular que mais contribuiu para o declnio da desnutrio no perodo encontra correspondncia na virtual universalizao do acesso ao ensino fundamental e na melhoria de indicadores do seu desempenho, observadas no Brasil ao longo da dcada de 1990.4 Note-se que a maioria das mes das crianas estudadas em 2007 cursou ou tinha idade para cursar o ensino fundamental na dcada de 1990 enquanto para a maioria das mes das crianas estudadas em 1996 o perodo de referncia para o ensino fundamental foi a dcada de 1980. A expanso do acesso de mes e crianas assistncia sade, por sua vez, coincide com a expanso no Pas do Programa de Sade da Famlia (PSF), cuja proposta enfatiza a preveno e a educao em sade e a promoo da eqidade na oferta de servios.13 Em 1998, 3.062 equipes do PSF estavam presentes em cerca de um quinto dos municpios brasileiros, cobrindo cerca de dez milhes de pessoas; em 2006, 26.729 equipes do PSF estavam presentes em mais de 90% dos municpios, cobrindo 86 milhes de pessoas.a A melhoria discreta nas condies de saneamento dos domiclios onde vivem as crianas brasileiras consistente com a relativamente lenta expanso da cobertura das redes pblicas de coleta de esgoto e abastecimento de gua no Brasil. Entre 2001 e 2006, a cobertura da rede de esgoto passou de 45,4% para 48,5%. No mesmo perodo, a cobertura da rede de gua passou de 81,1% para 83,2%.b Estudiosos das polticas sociais no Brasil tm chamado a ateno

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Rev Sade Pblica 2009;43(1):35-43

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para a menor visibilidade e menor atrativo poltico dos investimentos em saneamento bsico e para a necessidade de priorizar este tema na agenda brasileira das polticas pblicas.12 Para nalizar, cumpre notar que, mantida a taxa anual de declnio de 6,3% na prevalncia de dficits de crescimento, a proporo de crianas brasileiras com dcits de altura-para-idade chegaria a menos de 3% em pouco mais de dez anos, o que signicaria igualar a proporo (geneticamente) esperada de crianas

de baixa estatura quando so timas as condies de alimentao, sade e nutrio de toda a populao.18 Entretanto, para se chegar a este resultado em mais uma dcada ou, ainda melhor, em menos tempo, ser preciso manter ou intensicar as aes que tm favorecido o aumento do poder aquisitivo dos mais pobres e, no menos importante, assegurar investimentos pblicos que permitam completar a universalizao do acesso da populao brasileira aos servios essenciais de educao, sade e saneamento.

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Pesquisa nanciada pelo Ministrio da Sade (Convnio MS/CEAP n 134/2006). Lima ALL foi apoiada pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP bolsa de ps-doutorado; Processo FAPESP n 06/55316-9).