SALUD INFANTIL Y MEDIO AMBIENTE: PREVENCIN DE LOS EFECTOS DE LA CONTAMINACIN AMBIENTAL SOBRE LA SALUD INFANTIL

XIX Congreso de Estudiantes de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Madrid, 11-05-2006

Autores: Marta Jimnez Rolando, Andrea Kallmeyer Mayor, Laura Lozano Garca-Caro y Clara Villalba Castao. Tutores: Dra. Da. Cristina Linares Gil, Dr. D. Julio Daz Jimnez, Dr. D. ngel Otero Puime.

INTRODUCCIN: Desde hace un par de dcadas son frecuentes los estudios que ponen de manifiesto que las alteraciones del medio ambiente repercuten negativamente sobre la salud. La epidemiologa de este problema es diferente segn el desarrollo econmico de los pases, puesto que si bien en los pases desarrollados el principal factor medioambiental a considerar es la contaminacin atmosfrica y acstica, en los pases en desarrollo lo son los problemas relacionados con el saneamiento de las aguas y de los cultivos. De entre las enfermedades atribuidas a estos factores de riesgo ambientales, ms del 40% se producen en menores de cinco aos de edad (U.N.Reports, 2002). Por ello, se considera que los nios constituyen un subgrupo de la poblacin especialmente vulnerable a la contaminacin ambiental, tanto por una mayor susceptibilidad fisiolgica a los efectos de la misma, como a un mayor nmero de aos potenciales de vida para el desarrollo y manifestacin de sus consecuencias y a un mayor tiempo de exposicin a los contaminantes por el tipo de actividades que realizan. La dimensin del problema se refleja en que al ao mueren en el mundo ms de cinco millones de nios de entre 0 y 14 aos por enfermedades relacionadas con el entorno. En los pases desarrollados se han identificado como principales contaminantes: - Factores qumicos: Gases y partculas voltiles (NO2, SO2, PM 2.5 y PM 10, CO, ozono), metales pesados, pesticidas... - Factores fsicos: Contaminacin acstica y electromagntica (radiaciones ionizantes y no ionizantes). - Factores biolgicos: polen Poaceae, Legionella, otras bacterias, virus Estos contaminantes predominan en las grandes ciudades y reas urbanas y la exposicin mantenida a los mismos se ha relacionado con: alteraciones en el desarrollo normal del aparato respiratorio, mayor incidencia de patologa respiratoria en la infancia (es responsable de ms de 290.000 episodios de bronquitis infantil), aumento del bajo peso al nacer y de la morbimortalidad infantil, aumento de los ingresos hospitalarios peditricos en hospitales de Madrid, y mayor predisposicin al desarrollo de enfermedades cardacas y respiratorias en la edad adulta. En Europa las muertes de menores de cuatro aos atribuibles a la contaminacin ambiental superan las 13.000 anuales. De acuerdo con la magnitud que los efectos de la contaminacin ambiental tienen sobre la salud en general y sobre la salud infantil en particular, existe un creciente inters de la OMS y de otros rganos de gobierno por la prevencin de la misma mediante el desarrollo de planes sobre ambientes saludables para nios e indicadores de salud ambiental infantil, que sirvan de marco de actuacin en poltica sanitaria a nivel internacional y nacional. El principal objetivo de este trabajo es destacar el impacto y relevancia de la prevencin en el abordaje de los problemas de salud relacionados con la contaminacin ambiental. Para ello, describiremos los planes y estrategias establecidos a nivel internacional hasta el momento, as como su grado de traduccin prctica en pases desarrollados de Europa y entre ellos Espaa. Finalmente, destacaremos los temas pendientes que debern abordarse en un futuro cercano. 1

SUJETOS Y MTODOS: Para la realizacin de este trabajo hemos recurrido a la bsqueda de informacin en la base de datos Medline (en la cual encontramos diversas referencias bibliogrficas sobre la contaminacin ambiental y los efectos a medio y largo plazo que condiciona sobre la salud infantil) y en formato papel gracias a la colaboracin prestada por los doctores Julio Daz y Cristina Linares. Junto a ello, consultamos las direcciones electrnicas de las principales organizaciones internacionales, gubernamentales y no gubernamentales (ONU; OMS y sus sedes regionales; U.E; Ministerios de Sanidad nacionales; CCA: Comisin Ambiental de Amrica del Norte; UNICEF; PNUMA: Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente; OCDE: Organizacin de Cooperacin y Desarrollo econmicos; Internacional Network on Childrens Health, Environment and Safety), que abordan este tema, obteniendo de ellas los documentos relativos a planes de accin, estrategias de prevencin y acuerdos de cooperacin establecidos, ms relevantes hasta la fecha. Finalmente, buscamos informacin en la base de datos del Ministerio Nacional de Salud y Consumo espaol y en el Proyecto INMA, para evaluar la puesta en prctica en nuestro pas de las lneas de actuacin y objetivos prioritarios determinados por los organismos internacionales que lideran este movimiento. RESULTADOS Y DISCUSIN: 1) La contaminacin ambiental SE PUEDE y SE DEBE PREVENIR: El primer paso de cualquier plan de prevencin es el conocimiento riguroso del problema objeto de actividades preventivas para valorar el impacto que tendran las mismas. Debido a las evidencias cientficas disponibles acerca de los efectos perjudiciales sobre la salud infantil que la contaminacin ambiental ocasiona, se estableci en la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Sostenible del ao 2002, bajo el liderazgo de la OMS, una Iniciativa Mundial para el establecimiento de los Indicadores de Salud Ambiental Infantil (ISAI) con el objetivo de: - Fomentar la colaboracin entre ONU, gobiernos, ONGs y sectores privados. - Mejorar la evaluacin, a corto y largo plazo, de la salud ambiental infantil mediante la creacin de unos indicadores vlidos y su incorporacin a los distintos Sistemas de Salud. - Establecer un centro coordinador a nivel mundial. El esquema metodolgico de esta Iniciativa de establecimiento de los ISAI est basado en el proyecto MEME (Mltiples Exposiciones, Mltiples Efectos), que pretende evaluar muchos tipos de exposicin a contaminantes ambientales mediante indicadores de exposicin, de resultados sobre la salud, de contextos especficos y de intervenciones posibles, para establecer comparaciones vlidas y fiables entre distintos pases y realizar un seguimiento de las medidas que se establezcan. 2) Transicin DE LA TEORA A LA PRCTICA: 2.1) MARCO DE ACTUACIN INTERNACIONAL: La finalidad de la Iniciativa ISAI es eminentemente prctica. Para facilitar su puesta en marcha se estableci un marco internacional de Proyectos piloto (algunos de los cuales estn an en proceso de configuracin), distribuido segn distintas reas geogrficas y bajo la supervisin de las sedes regionales de la OMS y de otros organismos colaboradores: frica: OMS Sudfrica; Mediterrneo Oriental: OMS Jordania; Europa: OMS Roma y Bonn (Plan de accin en pro de la salud ambiental infantil en Europa, Budapest junio 2004); Amrica del Norte: OMS EEUU y CCA. Conferencia de Otawa, 2004; Las Amricas: OMS Mjico; Asia Sudoriental: OMS Tailandia; Pacfico Occidental: OMS Filipinas. 2

De acuerdo con nuestro objetivo de analizar las medidas preventivas establecidas a nivel de los pases desarrollados, nos centraremos en el estudio de la aplicacin de los ISAI en Europa. 2.2) EL PROCESO EUROPEO: Desde 1989 se han llevado a cabo en Europa una serie de Conferencias Ministeriales convocadas por la OMS, cuyos resultados han servido de referencia para la actual poltica europea sobre medio ambiente y salud: -1989 Frankfurt: Documento Europeo sobre M.A. y Salud: Asunto para la Europa de maana. -1994 Helsinki: EHAPE (Environment and Health Action Plan for Europe), NEHAPs (National Environment and Health Action Plan) y EECH (European Environment Committe). -1999 Londres: Protocolo sobre el agua y salud; Documento sobre transporte, M.A. y Salud; y renovacin de mandatos del EECH. -2004 Budapest: CEHAPE (Childrens Environment and Health Action Plan for Europe): Marco vigente: Declaracin del 23-25 junio 2004. El marco de actuacin vigente en Europa sobre contaminacin medioambiental y salud infantil es el CEHAPE (The Childrens Environment and Health Action Plan for Europe). Se elabor en la ltima Conferencia Ministerial sobre Medio ambiente y Salud, que tuvo lugar en Budapest en Junio del 2004. Se trata de un compromiso poltico basado en la evidencia cientfica (The environmental burden of disease study, en el cual se estudi el efecto de varios contaminantes ambientales sobre la salud de los nios europeos, subclasificndolos en tres grupos segn la mortalidad infantil de los pases participantes (en todos se atribuy a la contaminacin 1/3 de las muertes infantiles); y otros estudios cientficos) que ha sido suscrito por los Estados Miembros para ser usado por los mismos para orientar y dirigir las polticas y acciones prioritarias en este mbito. Con esta Declaracin de Budapest los Ministerios de Salud y de Medio Ambiente de los distintos pases europeos, junto con la Direccin Regional de la OMS, se comprometen a proteger la salud de los nios en Europa de los riesgos medioambientales mediante el cumplimiento de unos objetivos prioritarios o RPGs (Regional Priority Goals) que detallaremos a continuacin y que sern reevaluados en 2007 en una nueva conferencia Ministerial coordinada por la OMS: -RPG 1- Suministros de agua insalubre e higiene inadecuada. -RPG 2- Movilidad y transportes, actividad fsica, edificios insalubres y normas para la construccin y materiales. -RPG 3- Asegurar la pureza del aire en interiores y exteriores. -RPG 4- Asegurar un medio ambiente libre de sustancias qumicas peligrosas, ruido, riesgos ocupacionales, radiaciones ionizantes y radiaciones no-ionizantes (UV y campos electromagnticos). A partir de estos se ha desarrollado una tabla de acciones especficas como herramienta de trabajo para los pases miembros y como gua para el desarrollo de planes nacionales de accin que concreten en la prctica estos objetivos. Para este trabajo nos interesan especialmente las medidas destinadas a los RPGs 3 y 4, dado que abarcan los principales problemas medioambientales de la mayora de los pases europeos por su condicin de pases desarrollados. 2.2.a) Acciones especficas relativas al RPG 3: Es conveniente recordar que existen evidencias cientficas de que la contaminacin del aire por diversos agentes qumicos y biolgicos (NO2, SO2, CO, O3, partculas en suspensin, polen) altera el desarrollo normal de la funcin pulmonar en la infancia y se relaciona con una agudizacin y agravamiento de muchas patologas respiratorias que condicionan en 3

definitiva un aumento de la morbimortalidad infantil y del nmero de ingresos hospitalarios. El RPG 3 propone medidas concretas y diferencia entre: - CONTAMINACIN EN INTERIORES: Propone desarrollar programas para prevenir o reducir la exposicin de los nios a los contaminantes en interiores (alergenos, humo del tabaco, contaminantes de los sistemas de cocina y calefaccin) mediante medidas concretas como: sistemas ms saludables de cocina, calefaccin y gas, con controles de calidad; endurecimiento de la legislacin antitabaco, prohibiendo fumar en zonas pblicas; concienciacin de la poblacin acerca de los riesgos; y definicin de requerimientos mnimos de calidad del aire en interiores de escuelas y lugares pblicos en los que haya nios. - CONTAMINANTES EN EXTERIORES: De igual forma, recalca la importancia de la educacin de padres, profesores y nios sobre los efectos de los contaminantes y el establecimiento de sistemas de monitorizacin y sistemas de alerta en ciudades de altos niveles de contaminacin ambiental, junto con el refuerzo de la legislacin (zonas escolares libres de contaminacin, limitando el acceso de vehculos; restricciones en los lugares que son fuente de emisin de contaminantes). 2.2.b) Acciones especficas relativas al RPG 4: Conviene recordar que la exposicin a radiaciones, a sustancias qumicas peligrosas y al ruido tambin se ha relacionado con un aumento de la morbimortalidad infantil. En nuestro medio es especialmente importante la exposicin al ruido dado que se superan a lo largo de todo el da los niveles establecidos como ptimos para la salud y dado que la puesta en prctica de medidas de control al respecto es escasa. Por el contrario, la prevencin de riesgos debidos a exposicin a agentes qumicos peligrosos y a radiaciones est ms reglamentada y desarrollada. El RPG 4 propone medidas concretas y diferencia entre: - PRODUCTOS QUMICOS y RADIACIONES: Promueve su control mediante el desarrollo de leyes nuevas y el refuerzo de la legislacin vigente para establecer umbrales de seguridad de exposicin a los mismos en los lugares de trabajo, en los materiales de construccin y en los productos usados por los nios como los juguetes. Tambin pretende asegurar la correcta recogida, transporte y destruccin de los desechos txicos, as como fomentar la educacin y concienciacin de los padres, cuidadores y ciudadanos en general, tanto del riesgo como de los modos de disminuir la exposicin. - RUIDO: De forma anloga, insiste en el control del ruido y de la exposicin al mismo, sobre todo en edificios pblicos y zonas en los que haya nios (base cientfica: Noise in children and adolescents environments (Suecia): estudi el efecto sobre la salud de los niveles de ruido de las guarderas, escuelas, discotecas y salas de conciertos). Para ello es necesaria la cooperacin entre los distintos sectores implicados, la intervencin de los medios de comunicacin, la incorporacin de medidas especficas de reduccin de exposicin al ruido en los planes urbansticos, que consideren las necesidades de las escuelas y de sus alrededores y busquen infraestructuras y medidas para la proteccin de los nios frente al ruido (base cientfica: Effects of a noise wall (Dinamarca): propuso la construccin de muros de proteccin de la exposicin al ruido en las guarderas y colegios), y el fomento de la educacin global, tanto de padres y cuidadores (profesores, etc.) como de los propios nios, sobre los riesgos del ruido. En Diciembre de 2005 la reunin de EEHC (Comit Europeo de Medio Ambiente y Salud) revis los progresos logrados desde la anterior reunin de Budapest de Junio 2004 e introdujo la consideracin de las nuevas tcnicas diagnsticas como otra fuente de exposicin a altos niveles de radiacin en los nios y mujeres embarazadas, y una nueva poltica para el control de productos qumicos: REACH (Registration, 4

Evaluation and Autorisation of Chemical), que asegurar mayor nmero de controles de seguridad. 2.3) SITUACIN EN ESPAA: Adems de las medidas establecidas a nivel europeo, nos interesa el reflejo de las mismas en la poltica sanitaria espaola. En el ao 2003 se inici en Espaa la red INMA (Infancia y Medio Ambiente), financiada por el Instituto de Salud Carlos III de Madrid y coordinada por el Institut Municipal dInvestigaci Mdica (IMIM) de Barcelona, la cual rene a grupos de trabajo de Universidades y Centros de Investigacin espaoles para estudiar prospectivamente a 5000 nios, de distintas reas geogrficas del pas, desde la gestacin hasta la adolescencia, con los siguientes objetivos generales: -Describir el nivel de contaminacin ambiental y de exposicin durante la gestacin y la primera infancia, evaluando sus efectos sobre el crecimiento fetal y el desarrollo neuroendocrino e inmunitario. -Compartir metodologas y conocimientos entre diversos grupos de investigacin para proporcionar informacin til para la confeccin de programas concretos de indicadores de salud ambiental y de evaluacin de riesgos. CONCLUSIONES: La contaminacin ambiental supone un importante problema de salud en la infancia puesto que se le atribuyen unos 5 millones de muertes de nios menores de 14 aos a nivel mundial, unas 13.000 muertes anuales de nios menores de 4 aos en Europa y un aumento de la morbimortalidad infantil. Las Organizaciones relacionadas con la Salud consideran imprescindible y urgente el establecimiento de estrategias preventivas a escala nacional y supranacional, orientadas a la resolucin de este problema. Los marcos de actuacin especficos creados como consecuencia del inters y preocupacin de la OMS y de las autoridades competentes en Salud por las repercusiones de este problema, permitirn poner en marcha los objetivos prioritarios determinados, a travs de medidas concretas y polticas sanitarias especficamente elaboradas a partir de evidencias cientficas. Pese a todo ello, an existe una insuficiente traduccin prctica de las medidas adoptadas.

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